董月青主任的昏迷促醒中心

昏迷促醒第三步：神经调控昏迷促醒技术 董月青主任的昏迷促醒中心 前面我们写过昏迷促醒三部曲的第一步和第二步分别是抢救生命和稳定颅脑内结构，很多患者在经过神经重症监护室的抢救，生命得以存活；通过颅骨修补和/或脑积水分流术，以及控制癫痫，颅内继发性慢性损伤的因素已经消除，如果依然不能清醒，这时候就走到了昏迷促醒的第三步，也就是神经调控昏迷治疗。 图1：这是基于意识障碍的中央环路模型，而发展起来的对慢性意识障的药物、无创刺激和有创神经调控治疗。 在整个昏迷促醒的整个过程中，患者都需要进行康复，也就是说康复治疗贯穿了昏迷促醒的全过程，这里说的康复包括：患者的肢体康复，肢体的被动活动和简单的蹬踏器械等。 我们这时候的昏迷促醒分为三个阶梯，第一阶梯，在很多的县级医院，或者在家里也可以完成，就是我们通过药物、肢体活动、针灸、一些个情感刺激和音乐刺激等，这些简单的治疗对患者都能起到一定的促醒作用，一部分病人会清醒。 如果仍然不能清醒，我们促醒中心会进行第二阶梯的治疗，就是无创的神经调控技术，如经颅磁刺激、经颅电刺激或经颅超声刺激等等这些个刺激，经过上两方面的刺激，如果患者仍然不能清醒的，我们就会进入第三阶梯，也就是昏迷促醒的最终的治疗方法，神经调控昏迷促醒手术，包括脑深部电刺激，脊髓电刺激和迷走神经刺激等等，我们下面呢就分别对这些内容进行一一的阐述。 尽管让患者恢复意识是世界性的难题，但是国内外的学者一直在探索促进患者尽快恢复意识的方法。下面主要介绍一下神经调控技术在这方面的进展。 第一、脑深部电刺激（DBS）：又称为“脑起搏器”，通过植入大脑中的电极发放不同频率的电刺激到控制大脑中的相关神经核团，促进患者清醒。 图2：我们应用神经外科机器人ROSA进行精准的脑深部电刺激昏迷促醒手术。 国外自上个世纪80年代即尝试应用 DBS 促醒最小意识状态（MCS）以及持续性植物状态患者的临床研究。刺激的靶点多选择脑干网状结构，基底节和丘脑的板内核（丘脑中央中核-束旁核复合体），这些结构能够弥漫性的兴奋大脑，促进患者恢复意识。 第二、脊髓电刺激（SCS）: 作为神经调控治疗方式的一种，近来，对于脊髓电刺激（spinal cord stimulation, SCS）治疗意识障碍的关注逐渐升温。脊髓电刺激（SCS）通过手术放置刺激电极在颈髓C2-C4水平硬膜外正中部，电刺激通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统传达到大脑皮层。有报告认为SCS可以调节局部脑血流量，从而引发作为意识相关神经环路的功能变化。目前较为明确的看法是，SCS可调节增加脑血流量，对于缺血性脑病有益。截至目前，发表的文献和数据共通过SCS治疗了308例PVS患者，51.6%有临床改进。作为国内率先开展此项技术的医院，我们昏迷促醒-康复中心总计治疗植物状态和最小意识状态患者约92例，促醒率：62.5%。 图3：脊髓电刺激示意图。 图4：手术后复查显示电极位于颈椎2-4椎管内。 第三、迷走神经刺激（VNS）: 通过刺激迷走神经可能改善患者目前的生存状态。迷走神经刺激（VNS），已被用于癫痫症和抑郁症的治疗。另外迷走神经将大脑和身体的其他部位连接，其在清醒、警觉和认知等许多方面都起着重要作用. 图5：迷走神经刺激示意图。 法国的一个研究意识障碍的团队选择了一例植物状态已经超过15年，没有任何好转迹象的患者来测试VNS恢复意识的能力，这样就排除了患者自身修补的能力。经过一个月的迷走神经刺激，病人的注意力、运动和大脑活动明显改善。患者开始对简单命令做出回应。例如，他可以用眼睛跟踪物体，并按要求转动头部。他的母亲说，当治疗师读书时，他能保持一定的注意力。刺激后，研究人员还观察到了病人对“威胁”的反应。例如，当研究人员的头突然靠近病人的脸时，他会睁大眼睛，反应惊讶。 研究人员认为经过VNS治疗，患者已经从多年的的植物状态，进入最小意识状态。脑电图记录了大脑在运动、感觉和意识方面的主要变化，同时显示大脑功能连接增加。PET-CT扫描显示大脑皮层和皮层下区域的代谢活动也增加。 总而言之，“植物人”昏迷促醒治疗在以前的确叫人望而却步，只能应用一些常规保守的治疗，而今随着脑科学和神经调控技术的发展，即使脑损伤严重的患者经正确的干预治疗也能产生意识上的变化。即使希望渺茫，大脑的可塑性和脑修复能力依然存在。同时我们也要认识到目前治疗的局限性，对意识产生机制认识的不足，限制了我们实施更为有效的治疗。 每当面对患者家属充满信任的目光，不远千里来寻医治疗时，我10余年昏迷促醒治疗的初心没有变化“促醒一个病人，挽救一个家庭”。尽管困难重重，尽管前路坎坷，窗户已经打开，阳光总会照进来！希望广大的昏迷患者能够冲出意识障碍的迷雾，重现意识的曙光。同时与我国广大从事昏迷促醒事业的同事共勉。