西安市中医医院脊柱外科科普号

颈椎失稳症又称颈椎不稳症。颈椎失稳是指颈椎在生理载荷下，解剖上超出其生理限度的位移范围，且出现相应的临床症状引起的一种综合征。随着现代生活的日益紧张，其发病率呈上升趋势，并成为颈肩痛、头晕痛、胸闷，甚至双上肢麻胀痛更为常见的原因。一、发病机理人体颈椎的稳定性系由两大部分来维持：一是内原性稳定，包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构，为静力性平衡；二是外原性稳定，主要为颈部肌肉的调节与控制，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。上述任何一个环节遭受破坏，均可能引起或诱发颈椎正常结构及平衡功能的丧失，从而导致颈椎不稳。颈椎的稳定性在力学范围内用刚度来衡量；当颈椎因各种原因导致其结构功能减退时，活动节段的刚度就会降低，于是在生理载荷下便会出现过度活动和（或）异常活动，这就是颈椎失稳；若由此引起一系列相应的临床表现，并且存在潜在的进行性畸形和神经损害的危害，就称为颈椎失稳症。在诸多病因中，退行性变最为常见。椎间盘是人体组织中发生退行性变最早的部位。主要表现为蛋白多糖和水分含量的减少以及非胶原蛋白成分的增加。Wirkaldy - wiujs等将脊柱退行性变分为3个阶段：①早退变期：此期椎间盘退行性变较轻，小关节囊稍松弛，关节软骨纤维化，临床症状一般比较轻。②不稳定期：此期椎间盘退行性变进一步加重，纤维环松弛膨出，关节软骨退行性变明显，小关节囊松弛加重，椎体及小关节突可轻度增生，此期最容易发生椎间盘突出，并出现相应临床症状。③重退变期也称固定畸形期，此时椎间盘退行性变呈3～4级，椎间盘高度明显降低，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，小关节突软骨退变、纤维化。由于关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成，可使得脊柱重新获得稳定。从某种意义上说，可视为保护性反应。但由于骨赘形成，可能导致或加剧椎管或神经根管的狭窄，造成脊髓和神经根受压，或由于椎体发生相对移位和旋转，刺激和（或）压迫椎动脉，导致椎动脉痉挛或折曲变形，引起椎基底动脉缺血发作。退变是颈椎失稳的发生原因，同时颈椎失稳又促进了退变的发生和发展，形成恶性循环。由此可见，阻止或延缓颈椎失稳的发生发展有可能会阻止整个颈椎病发展的全过程，从而产生积极影响。退变性颈椎失稳是颈椎退变过程中的失稳期，随年龄增长而出现，预防失稳是一个复杂的抗衰老问题，假如能适当进行颈部运动，避免单一体位，特别是过久低头屈颈体位，对防止失稳可能有一定意义。二、影像学检查（一）颈椎X线摄片目前最常用的颈椎X线摄片为颈椎侧位片，其次为前后位片、齿状突开口位片、屈伸动力位片以及左右斜位平片。颈椎常规放射学检查主要是指颈椎侧位片。常见征象有：(1)颈椎生理曲线折断，提示曲线折断处对应的颈椎节段活动度增大。(2)椎体移位，如向前、后或侧方水平移位>3.5 mm（也有学者指出以3 mm为标准），相邻两椎间隙成角相差>11（图14 -1）。颈椎退变性不稳的评估中除水平位移和成角位移外，椎管矢状径及A值、B值的测量（图14 -2）也有重要意义，即矢状径和A、B值大者即使退变和不稳较严重，也不一定造成脊髓受压；而椎管矢状径及A值、B值小者，则可能随着不稳的加剧或病变节段的进一步退变，演变为颈椎不稳症或颈椎病。(3)椎板间或棘突间间距增宽，以椎板或棘突间隙较相邻节段增宽2 mm为标准。(4)椎间隙异常增宽或变窄。(5)关节突关节间隙增宽或狭窄。(6)椎体后缘连线不连续。(7)椎管增宽或狭窄。椎管增宽指X线前后位片显示椎弓根间距超过相邻节段2 mm以上。X线屈伸动力侧位X线片对退变性颈椎失稳的诊断具有重要意义，可以观察到颈椎椎体间相对位移、成角的异常增大和脊柱的异常活动度。通常认为当相邻椎体间水平位移>3.5 mm或成角增大至>11时，即可诊断为颈椎失稳。（二）颈椎CT颈椎CT可提供轴位椎体、椎弓、关节突损伤和椎管容积改变情况。CT横断面图像无重叠，尤其对C↓1～C↓2骨环显示尤佳。颈椎不稳定性损伤中，小关节脱位、半脱位较常见，多伴骨折且常为双侧。CT横断面对关节间隙的宽度及关节绞锁显示清楚，可由此判断脱位与否；而对于关节面的对合，尤其是上下对合，CT横断面诊断则很困难，故需行薄层扫描三维重建图像，方可多层面、多角度显示小关节脱位和骨折。当X线片显示不清，或急性创伤时X线摄片体位受限时，可考虑做颈椎CT。（三）颈椎MRIMRI被认为是最好的影像检查手段，因为它不仅能显示髓内异常改变，而且可以直观显示脊髓与椎管的关系、脊髓在椎管内的走行，以及为适应变形的椎管而发生的位置改变。MRI对颈椎损伤的稳定性评估有独具特色的作用，即对因颈椎损伤引起的脊髓和神经损伤、组织受压变性有较明显的诊断作用，可了解椎骨、椎间盘对脊髓的挤压情况，神经和脊髓组织的血肿、液化、变性，以及椎间盘和韧带结构的软组织损伤等，并藉此评估颈椎的稳定性。Jinkins等率先报道用专门设计的MRI扫描机评估颈椎退变患者不同体位及动态运动时的表现。该扫描机采用超开放设计，让受检者在正常直立位、负重（头部本身重量）及动态情况下完成检查，从而保证受检时与日常生理状态的一致性，获得比常规仰卧位检查更多的信息，如椎间盘滑动性疝出、脊柱活动性异常增大、椎管及神经根管的狭窄等。这些均为潜在性的病理状态并与颈椎负重及运动有关。在该状态下检查获得的颈椎曲度更加准确，反映了真实生理状态，并可区别曲度异常是由患者体位原因，还是肌肉痛挛所致。三、临床表现失稳是导致肩痛的常见病因，退变性颈椎失稳的临床表现较多。1．颈肩痛或上肢痛 尤其长期低头坐姿者，常感低头久时颈肩部疼痛加重，颈与上背发板及疲劳感，双上肢有沉重的胀感，早期如适当后仰活动可减轻症状。2．感觉障碍常有四肢（尤其上肢手指）麻刺感、烧灼感、麻木或疼痛、发板发硬，四肢凉感，感觉减退。以双上肢、双手痛觉减退为主。3．活动障碍 自感四肢肌力减退，以手握力差、手指活动不灵活为多见，手不能做细小动作。4．其他可牵扯头皮麻痛、头痛头晕、恶心呕吐、耳鸣、视力模糊、眩晕、步态不隐等。检查时，颈后有局限性压痛，以C↓4～C↓7段较多，项肌痉挛。颈屈伸运动因疼痛而受限，但神经检查常无改变，肩部被动活动范围正常。四、治疗主要有三个目的：①使颈椎被破坏的节段在理想的功能位充分愈合；②防止对颈椎其他组成部分及脊神经组织的进一步损伤，并使原已损伤的神经组织尽可能恢复功能；③防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新的畸形。（一）牵引治疗牵引被认为是最有效的保守治疗方法，牵引可解除颈部肌肉韧带的痉挛与疲劳，可调节小关节位置，纠正颈椎的生理曲度及异常的椎体序列，拉宽椎间隙，扩大椎间孔。同时，还起到制动休息的作用，解除失稳的颈椎对神经根、椎动脉、脊髓、交感神经的刺激和压迫，从而达到治愈的目的。(1)采用颈椎枕颌带吊带牵引：根据颈椎X线侧位片曲度改变情况，选取最佳牵引角度。可分别采用直立位、后伸位、前屈5、10、15、20、30位牵引。牵引重量2～12 kg，时间10～30分钟，1次/d，10次为1个疗程。(2)采用微机控制间歇牵引床：患者取坐位，颈前屈15～ 20牵引重量从5 kg开始，逐渐缓慢增加（最大重量：男性12 kg，女性10 kg）。若患者出现头晕、恶心症状，则调整牵引角度和时间，使患者慢慢适应。间歇牵引，牵引时间与间歇时间之比为4：2，每次30分钟，1次/d，10次为1个疗程。牵引的重量与时间应根据患者的年龄、病情及身体状况等有所不同。如牵引量过小不能有效地伸展肌肉，拉宽椎间隙，矫正曲度及位移；牵引量过大则导致机体保护性反应而加重肌肉痉挛。（二）手法治疗手法通过支点的力偶作用，纠正颈椎生理弧度及小关节错位，解除机械性卡压。缓解内源性稳定的不利因素，使脊椎内外源性平衡的稳定和协调得到恢复或重建一个代偿性的内外平衡关系，从而让颈椎的内外应力变化达到最优值。手法的效能还在于松解颈肩背痉挛僵硬的肌群，增强衰弱肌群的兴奋性，调整颈椎结构性紊乱，恢复其正常生理顺应性和其稳定性，进而缓解对颈部神经和血管的激惹。韦贵康主张定点旋转复位手法，要求患者取矮凳端坐位，医者站于患者背后，左手拇指触到偏移的棘突固定之，右手拇指与其余四指相对置于下颌部，使颈略前屈，右手拇指与其余四指同时用力向上方旋转，同时左手拇指稍用力向左下推按棘突，常听到“咯”的一声，拇指下有轻度移动感，偏移的棘突平复或有改善，手法告毕。复位后拇指在局部行分筋理筋手法，并点按风池、风府、太阳、睛明穴，松解肌紧张。手法隔天1次，10次为1个疗程。（三）药物治疗其主要作用是症状性治疗。目的是减轻或解除疼痛，从而使紧张或痉挛的肌肉松弛，以减轻肌肉对局部病灶处的牵拉，有利于局部损伤病灶的修复及改善生理功能的紊乱状态。如非甾体类消炎镇痛药：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生等；COX -2抑制剂：尼美舒利、美洛昔康、西乐葆等；肌肉松弛剂：氯唑沙宗等。（四）固定与运动颈椎由于椎体小，小关节圆形、近水平位，活动度大，关节囊松弛，又位于头与固定的胸椎间，受应力作用大。平日靠强大的项肌和项韧带保护，在受到突然外力、肌肉保护失调时，可因半脱位而造成脊髓损伤。即使未造成损伤，也会因软组织损伤而失稳。因此，在治疗颈椎失稳的过程中，经常要使用颈部围领，保持局部稳定，防止损伤继续加重，维持正常的生理曲度，减少不稳定因素，支撑头部重量，减轻其对颈椎的压力。可明显地促进炎症水肿的吸收，减少关节面间的相互刺激和摩擦，有利于炎症反应的恢复。早期的功能锻炼可促进全身血液循环，加速新陈代谢，提高机体抵抗力，以防止多种并发症。功能锻炼需强调在治疗师的指导下，在保持脊柱稳定性的前提下循序渐进、持之以恒。一般在急性疼痛活动期应制动休息，症状缓解后去除颈围，每天早、中、晚各做1次，每次10～15分钟。主要动作及顺序：前俯后仰、左右侧屈、左视右盼、伸颈旋肩。对未受累躯体，要求进行主动的生理性的功能锻炼；对已受累的躯体宜由治疗师帮助进行被动的生理范围内的功能锻炼。

摘要：目的探讨前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病的方法和效果。方法采用前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病21例。结果平均随访5.5个月，按JOA评分评价手术效果，术前平均13.4分，术后平均15.5分。结论前路手术治疗神经根型颈椎病疗效好，安全，可靠。关键词：神经根 颈椎病 前路手术颈椎病以神经根型多见，症状重，保守治疗疗效欠佳者须手术治疗。我院自2004年5月至2008年3月，采用前路减压融合内固定手术治疗神经根型颈椎病21例，效果良好，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:男11例，女10例，年龄30-68岁，平均49.2岁。病变累及单一节段18例，其中C4、5 2例，C5、6 10例，C6、7 3例；累及两个节段3例，分别为C4、5及C5、6 1例，C6、7及C5、6 2例。发病时间20d-13个月，平均7.2个月。合并脊髓型颈椎病2例。1.2 临床表现:21例均累及单侧上肢，其中左11例，右10例。主诉肩部不适疼痛9例，上肢疼痛12例，上肢无力1例，合并眩晕2例，合并上肢麻木感觉改变2例。查体：颈椎棘突或棘突旁压痛8例，臂丛牵拉试验阳性16例，受累区域感觉减退11例，感觉过敏2例，三角肌和肱二头肌肌力减退各1例，肱三头肌肌力正常。肱二头肌和肱三头肌腱反射异常4例，Hoffman征阳性1例，Babinski征阳性2例，踝阵挛2例。1.3 影像学检查:21例均行X线片及MRI检查。正位X线片可见椎间隙减小，钩椎关节增生；侧位X线片见颈椎生理曲度改变，病变椎间隙变窄，骨质增生；斜位X线片见椎间孔变窄。MRI可见颈椎间盘突出，偏向患侧压迫神经根出口处。1.4 手术方法及手术后处理1.4.1全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。1.4.2 沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方，用1.5cm长金属针头插入椎间隙，c形臂定位。1.4.3 前路减压:病变间隙间盘前方用尖头刀切除部分椎间盘髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,椎板咬骨钳及刮匙去除病变患侧方潜行减压，去除增生的钩椎关节，侧方减压的范围为钩椎关节向外5-6mm，这样既保证了神经根管彻底减压，又可以防止损伤椎动脉，潜行减压过程沿骨面进行，具有较高安全性。1.4.4植骨块制备和嵌入或cage植骨：1)暴露髂骨内外板后，根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块，修剪成楔形。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下，在椎间隙撑开状态下，将cage放入骨槽中。1.4.5固定带锁钢板：将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上，并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查颈椎正侧位X线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度。1.5 结果肩部及上肢疼痛者，手术后症状立即缓解。本组均获随访，随访时间30d-10个月，平均5.5个月。按JOA17分评分法评价手术效果。本组术前评分12-15分，平均13.5分；术后评分14-17分，平均15.6分，手术前后评分有明显差异（tE1.922，P<0.05），表明手术有效。2 讨论神经根型颈椎病占颈椎病60%~70%［1］，由于颈椎退行性变、髓核的突出与脱出，后方小关节的骨质增生，钩椎关节的骨赘形成，以及其相邻的3个关节（椎间关节、钩椎关节与后方小关节）的松动与移位，均可以对颈神经根造成刺激与压迫。此外，根管的狭窄，根袖处的粘连性蛛网膜炎和周邻部位的炎症也可引起［2］。大多数神经根型颈椎病可通过保守治疗得到较好疗效。当保守治疗无效时，手术治疗成为必要的选择。手术指征：国内专家认为神经根型颈椎病原则上以非手术治疗为主，以下情况可考虑手术治疗：（1）系统非手术治疗6个月以上无效或反复发作；（2）临床症状、体征与X线、MRI神经定位一致，疼痛剧烈，有急性进行性肌萎缩；（3）有多神经根刺激症状，急性剧烈疼痛，影响正常生活者［3］。发病椎间隙的定位诊断：颈神经受压，可有颈后、头的一侧、双肩、肩胛间、上臂、整个上肢或前上胸等不同部位的疼痛、皮肤感觉减退及肌力减弱。各神经有特定的支配范围，根据症状和体征，大致能推断出发病的椎间隙，但颈神经感觉支的分布常有重迭。由于解剖变异，上一节段的神经纤维往往随下一节段的神经纤维发出，因而单凭感觉的改变进行定位，仍会有误差［3］。影像学检查可显示椎节不稳定、椎间隙变窄、椎管狭窄及椎间盘突出等。经验证明，影像学的异常并不能完全反映临床真实情况必须将临床与影像学两者相结合，才能定位准确。一般说，颈椎不稳有较大定位价值，多符合临床定位。椎间隙狭窄常提示该间隙神经根受压，而部分患者表现为上一间隙神经根损害，需详细追问病史。定位无把握者，同时减压融合两个间隙较稳妥。CT和MRI往往显示多间隙的椎间盘突出。前路手术的优越性：传统的后路全椎板切除术，使脊髓整体后移而获得相对减压，症状缓解。但由于钩锥关节未能直接切除，直接的神经压迫得不到有效减除而效果不满意。有学者提出采用后路直视下切除部分椎板及关节突，行神经根减压，手术风险较大。前路减压将神经根的致压物直接刮除，使神经根彻底减压，并且植骨融合内固定。椎间植骨的优越性:颈椎后凸可成为椎体后方的致压因素,不论是分间隙植骨还是cage植骨,均能有效恢复颈椎椎间高度及生理弧度,撑开状态下植骨或cage植骨,使其接受压应力,利于愈合。颈椎前路分间隙植骨或cage植骨需达到椎体的后1/3,以使椎间隙的后高得到恢复或增高且增加神经根管高度,同时纠正黄韧带的松弛内皱,至脊髓背侧及神经根的一次性减压,但增高量在原有高度上有1-2mm的增加，增高过多会出现颈部曲度过伸,脊神经过牵的情况。消除了椎间不稳，神经根性症状即可消失，而且远期疗效确切。但术后颈椎生理曲度改变，上、下相邻节段是否容易退变，有待于大样本及长期观察。参考文献：［1］ 王旭，许建华，陈飞雁，等.前路减压治疗神经根型颈椎病疗效分析［J］.中国临床医学，2003，10（4）：511-513.［2］NabilA ,HowardS, Rongming XU ,etal.The quantiataive anatomy of the cervival nerver boot groove and theinterver tebral foramen［J］.Spine，1996，21（14）：1619-1623.［3］ 曾湘穗，林庆光，赵新建，等.神经根型颈椎病44例手术治疗分析［J］.中国矫形外科杂志，2002，9（4）：344-345.

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。 本病属中医学“痹证”范畴。临床辨证主要分为肝肾亏虚、风寒湿痹两种类型。颈椎位于头部、胸部与上肢之间、又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段，由于承受各种负荷、劳损，甚至外伤，所以极易发生退变。大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。生物力学角度来看，第5—6、第6—7颈椎受力最大，因此，颈椎病的发生部位在这些节段较为多见。有统计表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，可见此病是中、老年人的常见病和多发病。 【病理改变】 颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸口之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。 其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。 【临床症状】 颈椎病的症状非常丰富，多样而复杂，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。这是与所患颈椎病的类型有关，但往往单纯的类型少，以一个类型为主暨有一个到几个类型混合在一起，称为混合型颈椎病，所以说症状是非常丰富，多样而复杂的。 它的主要症状是头、颈、肩、背、手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢，有的伴有头晕，房屋旋转，重者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。有的一侧面部发热，有时出汗异常。肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地。另一些病人下肢无力，行走不稳，二脚麻木，行走时如踏棉花的感觉。当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊，二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳堵、平衡失调、心动过速、心慌，胸部紧朿感，有的甚至出现胃肠胀气等症状。有少数人出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。也有吞咽困难，发音困难等症状。这些症状与发病程度，发病时间长短，个人的体质有一定关系。多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。如果疾病久治不愈，会引起心理伤害，产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。 颈椎病与腰椎间盘突出症以及腰椎管狭窄症等腰椎病同属脊柱的退行性改变，二者都容易引起神经痛。但二者更有明显的不同点，一般来说，颈椎病比腰椎病的症状和体征更加复杂多变，更容易被患者忽视和医生漏诊、误诊。颈椎病引起的症状体征，较腰椎病范围更广泛而严重。 【临床检查】 包括以下几个方面。 （1）压痛点椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致。 （2）颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。 （3）椎间孔挤压试验：让患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌轻叩击左手臂背侧，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木表现或加剧。 （4）椎间孔分离试验：对疑有根性症状者，患者坐位，双手托住头部并向上牵引，如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性。 （5）神经根牵拉试验．又称臂丛牵拉试验，患者坐位，头转向健侧，检查者一手抵住耳后部，一手握住手腕向相反方向牵拉，如出现肢体麻木或放射痛即为阳性 （6）霍夫曼民征检查右手轻托患者之前臂，一手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，若出现阳性即四指屈曲反射，则说明预部脊髓、神经损伤。 （7）旋颈试验又称椎动脉扭曲试验：病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次。若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。 （8）感觉障碍检查对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段；疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。 （9）肌力的检查颈椎病损伤神经根或脊髓者，肌力均下降，若失去神经支配则肌力可为零。根据各肌肉支配的神经不同可判断神经损伤的部位及节段。 【颈椎病的分类及临床表现】 根据受损组织和结构的不同，颈椎病分为如下五类。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。 一、颈肌型 病变：颈肩肌群软组织损伤、气血郁滞； 高发年龄段：30－40岁 主要症状： .颈部强直、疼痛，或有整个肩背疼痛发僵; .点头、仰头及转头活动受限； .也可出现头晕的症状。 二、 神经根型 病 变：椎间孔变窄致颈脊神经受压、多见于 4-7颈椎； 高发年龄段：30-50岁 主要症状： .早期症状为颈痛和颈部发僵； .上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿着受压神经根的走向和支配区放射，有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系； .患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。 三、 椎动脉型 病变：由于骨刺、血管变异或病变导致供血不足； 高发年龄段：30－40岁 主要症状： .发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关； .下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 .偶有肢体麻木、感觉异常。 四、 交感神经型 病变：各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢； 高发年龄段：30－45岁 主要症状： .头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中； .眼胀、视物不清；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等； .恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等； .心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等； .面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。 五、 脊髓型 病变：颈部病变导致脊髓受压、炎症、水肿等； 高发年龄段：40-60岁 主要症状：下肢麻木、沉重，行走困难，双脚有踩棉感；上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落；躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感； 【颈椎病的特殊检查】 颈椎病的诊断主要依靠临床表现及影象检查，但在条件许可时，借用一些辅助方法，可对确定病变的性质、部位及鉴别诊断有一定帮助，如奎根氏试验、脊髓造影、椎动脉造影、选择性脊髓动脉造影、颈椎静脉造影等。 奎根氏试验即通过腰4～5穿刺达椎管内珠网膜下腔而测定脑脊液的压力来断定有无梗阻。也可以从脑脊液生化检查中根据其蛋白量的升高来推断其梗阻程度，了解脊髓受压情况，从而有助于颈椎病的诊断和鉴别诊断。 脊髓造影，是向椎管内注入碘制剂或空气来进行脊髓造影。它有助于对椎管及椎管内各种疾患的诊断和鉴别诊断，如脊髓本身疾病、肿瘤、颈椎病所致的脊髓受压及椎管测量等；还可以明确脊髓受压部位与范围。但由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，使用造影剂可出现各种反应，具有一定危险性，临床要从严掌握。 椎动脉造影是通过椎动脉、锁骨下动脉，进行穿刺造影，或者切开肱动脉或股动脉进行插管造影。主要用于椎动脉型颈椎病的诊断和鉴别诊断。同时也是减压术前的常规检查，可确定施术部位及范围。 【诊治存在五大误区】 颈椎病是颈椎间盘因多种原因发生了改变，从而剌激或压迫邻近组织，并引起人们身体发生一系列的症状的综合征。颈椎病由于发病机制复杂，症状繁多，一般分为软组织型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型五种。类型不同，治疗方法也有所不同，目前在颈椎病的诊治上仍存在五大误区： 1、不恰当的反复牵引。 颈部牵引是目前治疗颈椎病较有效的方法之一，但不恰当的反复牵引可导致颈椎附着的韧带松弛，加快退行性病变，降低了颈椎的稳定性。 2、反复盲目按摩、复位。 颈椎病发病机理复杂，在做按摩复位治疗前必须要排除椎管狭窄、严重的椎间盘突出、颈椎不稳定等等，脊髓型颈椎病绝对禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫。 3、在治疗过程中不注意颈椎生理弯曲的恢复。 盲目牵引，使颈部的肌肉韧带等长期处于非生理状态，会造成慢性损害，所以在治疗过程中应注意颈椎生理弯曲的恢复和保持。 4、过于单方面夸大手术或非手术治疗方法的效果。 5、轻视颈椎病的预防。 长期固定一个姿势，容易造成颈部软组织劳损，渐发展为颈椎病。 【颈椎病的预防】 (1)不可以在颈部过于劳累的状态下工作、看书、上网等，如果长期在颈部劳累的状态下工作只会导致颈部劳损更重严。 (2)必须要有充足的睡眠，睡眠充足才可以根本地消除颈部疲劳。 (3)如果您的眼睛也累的话，建议多做些眼保健操等等的眼部按摩，因为眼睛劳累也会导致颈部劳累的。 (4)如果您是必须长期工作没有多余的时间做颈部运动的话，也可以借助一些在网上的颈椎病预防和治疗的功能来减轻你颈部的劳累程度，避免长期颈部做重复的动作。 (5)防止颈椎的损伤 做好劳动、运动、演出前的准备活动，防止颈椎和其它部位的损伤 (6)保证良好的坐姿 (7)纠正不适当的睡势 调整合理的睡眠姿势，选用合适的枕头高低。 (8)防止颈部受风受寒 防止颈部受风受寒，积极治疗颈部的外伤、感染、结核、淋巴结炎和椎间盘炎等疾病，也是预防颈椎病的重要一环。 (9)加强锻炼，增强体质：我国古代有“流水不腐，户枢不矗”的成语，《内经》有“导引按跃”，华伯有“五禽戏”，均说明全身性锻炼，可以强身防病。 (10)合理用膳 (11)防止颈椎的损伤 做好劳动、运动、演出前的准备活动，防止颈椎和其它部位的损伤 【治疗措施】 颈、腰椎病的传统治疗方法 1、药物治疗：内服药物通过肠胃吸收、消化、分解，最后通过血液循环，才可将药物输入送给局部，整个过程需要通过层层屏障才能到达病灶部位，然药效已所剩无几，因此效果极为缓慢且低效，且临床应用这些方法只能缓解疼痛症状，功能康复是无法逆转的，骨质修复更是无从谈起。而且口服药对肝、肾、胃肠损伤极大。因此选择外用的中药贴剂，效果会更好，从外皮渗透，药物渗入骨质，也没有副作用。还有一种外用叠加敷剂，藏药立正消痛贴，比普通贴膏的渗透力和药效都要强很多，效果和口碑目前反映还不错。 2、牵引法：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症患者；且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重；牵引期活动受限。 3、理疗法：理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。 4、推拿法：推拿法是祖国医学的重要组成部分。治疗时不用吃药和打针，仅凭推拿医生的双手和简单器械在身体的一定部位或穴位，沿经络循行的路线，气血运行的方向，施以不同的手法，达到治疗目的。但在急性期或急性发作期禁止推拿，否则会使神经根部炎症、水肿加重，疼痛加剧。颈椎病伴有骨折、骨关节结构紊乱、骨关节炎、严重的老年性骨质疏松症等，推拿可使骨质破坏，感染扩散，应禁此疗法。 5、水 针 刀微创法：无痛苦，松解局部软组织结节，结合注射松解液和三氧消融术，针刀、药、氧并用，三位一体，一步到位。可以软化结节，改善内循环。对颈椎病，所引起的头疼、头晕立竿见影。远期疗效突出，具有抗粘连抗复发的作用。安全范围广，减少了闭合性手术的盲目性。 6、手术法：手术法的原理主要是减轻压迫，消除刺激、增进稳定，防止进行性损害。但手术并发症与禁忌症较多， 危险高，痛苦大，全身或局部的情况不适宜手术的患者，如年龄偏大、身体欠佳者，合并心脑血管病变或糖尿病，或者有麻醉禁忌症的患者不宜手术治疗。 ７、矿泉疗法：简便、易行，病人在治疗中无痛苦，疗效好。矿泉水中的化学成分及各种微量元素可加速血液循环，有利于增加受损组织修复；矿泉水的温热作用，可解疼、止痛、消炎、消肿，改善由于椎动脉引起的脑供血不足症状。 8、用贴剂!一般市场上比较好的贴剂有很多,比如振山牌颈敷安，韩氏第七代传人韩振山博士研制，纯中药效果不错，要选的话最好就是纯中药的! 瑞莱宝(脖乐)颈椎保健枕9、现在医学上新一种治疗方法——介入治疗，能有效的治疗颈椎病和腰椎病，不过手术都有风险，万不得已不要尝试哦！ 10、酒瓶治疗法：晚上睡觉时，颈部枕一啤酒瓶，一定要仰睡，效果不错哦！ 11、“含硬枕芯高度可调颈椎枕”疗法：这种枕头颈枕位置较硬，用于放置颈部，强力纠正变形的颈椎曲度；中间低且高度可调，用于仰卧，使用时根据颈椎情况调节好后放置头部；两端高且松软用于侧卧。由于该枕可同时用于仰卧和侧卧，科学无痛苦，所以很适合睡觉治疗，效果也很好。 【颈椎病需与哪些疾病鉴别】 1.须与上颈段椎间盘综合征鉴别的病症：枕寰关节和寰枢关节扭伤或半脱位常可引起与上颈段椎间盘综合征相同的临床表现。患者年龄较小，或有或无损伤史，常诉严重颈痛，向一侧头皮放射，可至额部。颈项僵硬，椎旁肌痉挛，不能点头转颈，常呈斜颈畸形。椎旁肌和“风池穴”处有压痛，但无上肢疼痛和体征。X线摄片正常，或从张口位中见到寰枢关节半脱位。这些征象常见于“落枕”，在儿童则为颈椎自发性半脱位。所谓“落枕”是上颈段因睡眠姿势不佳，而发生的半脱位或关节扭伤所引起的椎旁肌痉挛。但在中年以后，尤其对累发性“落枕”，应怀疑上颈段椎间盘退变。 2.须与根型颈椎病鉴别的病症：由于根型颈椎病多见于下颈段，表现为臂丛神经痛，故须与胸廓出口处、肩、肘部的病症，以及神经根炎等鉴别。 (1)前斜角肌综合征或“胸廓出口综合征”：臂丛的远侧几根神经根，尤其T1神经根，可在胸廓出口处被挤压在前斜角肌和中斜角肌与第一肋之间。如有颈肋或纤维束带从颈椎，发出，则胸；神经根和锁骨下动脉将被提起而遭压迫。病人有前臂内侧疼痛和感觉消失(颈8或胸1皮区)，手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失等。从X线正位片可以见到颈，横突较长，或有颈肋。 (2)锁骨上肿物或Pancoast肿瘤：少见，多起源于锁骨上窝肺尖部肺癌。病人一 侧上肢有根性病，以及颈5、6神经分布区的感觉异常或消失。颈8，胸1有时也累及，引起手的内在肌的萎缩和Horner综合征。从X线片上可见到肺尖部有一不透光的区域。以及胸椎2的破坏。 (3)肩痛和肩部疾患：下颈段椎间盘综合征常有肩痛、肩部肌肉痉挛、肩的外展活动受限等征象，因此须与肩部疾患鉴别，如肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并无颈痛和阳性X线征象。如仍难于鉴别，可作颈交感神经节阻滞。如“凝肩”由颈椎病引起，则神经节阻滞后，肩即可活动自如。 (4)神经根炎：在病毒性神经根炎，疼痛沿神经根的分布放射，发病后肌肉迅速萎缩，沿着肌肉和神经有严重压痛。另一情况为神经痛性肌萎缩症(Spillian病)，上肢严重疼痛而无力，但在数月内即逐渐恢复。仔细检查常是某一特殊神经受累，尤其支配前锯肌的神经。 (5)心绞痛：颈椎病有左侧上肢尺侧疼痛和胸大肌区疼痛者，常可设为心绞痛，但在压病区注射普鲁卡因后，疼痛即消失。心绞痛者胸廓无压痛点，心电图有改变。服用硝酸甘油脂可止痛。 (6)风湿病：常可有颈肩痛、颈部活动受限等症状，但为多发，无放射性疼痛，应用肾上腺皮质激素有明显疗效。 3.须与脊髓型颈椎病鉴别的病症：需要鉴别的病症很多，有的可从X线摄片上鉴别，例如颈椎或枕骨部的先天性畸形、颈椎骨折脱位、自发性襄枢关节半脱位、颈椎结核或肿瘤；有的可从腰穿中蛛网膜下腔的畅通情况来鉴别，如原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症等均无蛛网膜下腔梗阻现象。须要鉴别的有； (1)脊髓肿瘤：可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛或感觉障碍，同侧上肢为下运动神经元损害，下肢为上运动神经元损害。鉴别点：①从X线平片上可以看椎间孔增大，椎体或椎弓有破坏。②脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状。 (2)枕骨大孔区肿瘤：鉴别点：①脊髓造影的梗阻较高，造影剂不能进入颅腔。②晚期可有脑压升高，出现眼底水肿等症状。 (3)粘连性脊髓蛛网膜炎：可有脊神经前根、后根或脊髓传导束症状。鉴别点：①腰椎穿刺检查中可有完全或不完全梗阻现象。②脊髓造影时，造影剂难于通过蛛网膜下腔，并呈蜡泪状。 (4)脊髓空洞症：鉴别点：①好发于年轻人，20～30岁。颈胸段多见。②有明显的、典型的痛觉和其他深浅感觉分离，温度觉的减退或消失，尤为突出。③CT和核磁共振成像可以清楚地看到脊髓病变。 4.须与椎动脉型颈椎病鉴别的病症：在各型颈椎病中，椎动脉型相当多见，其发病率仅次于根型。一侧或双侧椎动脉第一、二、三段都可扭曲、被压，并且受到颈交感神经的影响，发生痉挛，引起不同程度的椎动脉供血不足，而椎动脉所供应的组织有除额顶二叶以外的整个大脑，以及小脑、间脑、脑干、脊髓等中枢神经系统，又供给内耳和眼，因此它的症状和体征千变万化，不能一概而论，它所需要鉴别的病症也很多。本节所述只是一些简单的病症。 (1)内耳疾患：可以是内听动脉栓塞，突发耳鸣、耳聋、眩晕，症状严重而不减。也可为美尼尔综合征，有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。鉴别点：常与过度疲劳等因素有关，而非由颈的活动所诱发。 (2)眼源性眩晕：由屈光不正等因所致。鉴别点：闭目时眩晕消失，有屈光不正，眼源性眼震阳性等。 (3)动脉硬化症：鉴别点：①高血压病史。②椎动脉造影。 (4)胸骨后甲状腺肿：压迫椎动脉第一段。鉴别点：椎动脉造影。 (5)其他：如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。 ★体针 (一)取穴 主穴：分2组。1、夹脊颈4～7；2、哑1～4、风池、天柱、大椎。 配穴：神经根型加肩井、胛缝、曲池、合谷、后溪、养老；椎动脉型加百会、四神聪、太阳、头维、三阴交、太溪、行间；交感型加百会、四神聪、心俞、肝俞、胆俞、太冲；脊髓型加足三里、太阳、外关、委中、阳陵泉、环跳。 哑1～4位置：哑1与哑2、哑4均位于督脉上，哑1为第2、3颈椎棘突间(哑门下1寸)、哑2为第3、4颈椎棘突间，哑4为第6、7颈椎棘突间(大椎上1寸)。哑3在哑2旁开05.寸(双侧)。 胛缝穴位置：肩胛骨内缘压痛点。 (二)治法 主穴每次选1组，可轮流选用。其中第1组穴，一般取夹脊颈5～6，如颈肩痛麻至腕指，可均取；第2组穴每次仅选哑(1～4)中之1穴，余穴选1～2穴。配穴据不同症型，取2～4穴。 夹脊穴操作：取28～30号1.5～2寸之毫针，向脊椎方向成75度角刺入或旁开夹脊穴成45度角刺入，至针尖有抵触感即退针5分。采用提插结合小幅度捻转，促使针感传导。疼痛重者紧提慢插，肢体麻凉甚者紧插慢提。一般则用平补平泻法。哑1、2、4穴，均为直刺1～2寸，反覆提插不捻转，哑3进针法同夹脊穴。要求取穴准确，得气后轻提插3～5分钟或捣针2～3分钟，要求哑3针感为上肢触电感余穴应达到四肢触电感。针感宜由弱到强，逐步获得，不可乱捣猛刺。如针感不满意，可调整方向，如仍无上述针感，则不必强求。缓慢出针，出针后揉按穴孔片刻。大椎穴，快速进针，缓慢送针至1.5寸深。进针时针尖略朝上，得气后针尖略朝下，然后以拇食指夹持针柄作快速小幅度捻转，使病人有酸麻感循督脉下行，继而改为自上而下有节奏捻转(即拇指向上、食指向下捻针)，运针半分钟。退针至皮下，复将针尖指向患侧，提插捻转1分钟，使酸麻达到肩臂，不留针。风池向鼻尖方向进针1.5寸左右，使针感向头颈部放射，天柱穴略向脊椎斜刺，针感向颈部放散为宜，均用平补平泻之法。配穴，进针得气后亦用平补平泻法，其中，胛缝穴进针3～5分，有局部酸胀为宜；养老穴取穴时手掌朝胸前，针尖向内关方向刺入，针感应向肩、肘、腕放射。以上穴位，除不留针者外，均留针20分钟。每日或隔日1次，10～12次为一疗程，疗程间隔3～5天。 (三)疗效评价 疗效判别标准：临床痊愈：症状完全消失，颈椎活动度正常，但颈部X片显示退行性病变未见明显改善；显效：临床症状明显减轻，劳累后颈部稍有不适，余同上；有效：临床症状减轻，可做轻工作，余同上；无效：症状、体征均未见改善。 共治1991例。其中1741例，按上述标准评定，临床痊愈778例(44.7％)，显效566例(29.6％)，有效401例(23.1％)，无效46例(2.6％)，总有效率为97.4％[2～7]。 另250例，颈肩部疼痛改善率为91.6％，指麻及颈肩关节活动障碍有效率分别为89.5％和94.2％[8]。从总的治疗情况看，以神经根型针刺效果最好，而以脊髓型最差。 ★电针 (一)取穴 主穴：夹脊颈2～7。 配穴：养老、天柱、大椎、肾俞、大肠俞、曲池、外关、合谷、阳陵泉、秩边。 (二)治法 主穴，根据增生部位，选择相应夹脊穴。配穴，每次取4～5穴。主穴以2寸毫针作45度角向脊椎方向刺入，运针至针感出现传导，配穴进针得气。平补平泻1分钟，然后接通电针仪，负极接主穴，正极接配穴，连续波，频率120～250次/分，电流强度以病人感到舒适为宜，一般在1～1.5毫安。每日1次，每次30分钟，15次为一疗程，疗程间隔4～5天。 (三)疗效评价 共治疗168例，部分配合中、西药物，总有效率为93.3～96.4％。 ★拔罐 (一)取穴 主穴：分2组。1、阿是穴或大椎；2、大杼、风门。 配穴：天宗、肩井、肩贞。 阿是穴位置：颈部压痛点。 (二)治法 主穴第一组为刺络拔罐法，第二组为竹罐法。每次一组，可交替选用。如仅用主穴疗效不显，改用或加用1～2个配穴。 刺络拔罐法操作：可先以铍针刺，直入直出，深至骨膜，出针后有少量血液流出(一般不超过5毫升)，亦可以皮肤针局部叩刺至皮肤微出血。针后加火罐，留罐15分钟，去罐后作局部按摩及头部作旋转运动，3～5天1次，3次为一疗程。疗程间隔1周。 竹罐法：将大小不同之竹罐在煮沸的药水锅内煮2～3分钟，取出并甩尽药水，然后迅速置于穴位上使吸住皮肤，7～10分钟后取下，以出现瘀斑或充血为度。每日或隔日1次，10次为一疗程。疗程间隔3～5日。 药液制备：艾叶、杜仲、防风、麻黄、木瓜、川椒、穿山甲、土鳖虫、羌活、苍术、独活、苏木、红花、桃仁、透骨草、千年健、海桐皮各10克，乳香、没药各5克，布包加水煎煮而成。 (三)疗效评价 共治疗300例，结果临床痊愈54例，显效及有效215例，无效31例，总有效率为86。7％[15，16，18]。 ★穴位注射 (一)取穴 主穴：新设、阿是穴、大椎、天宗。 配穴：神经根型加天鼎，椎动脉型及交感型加风池。 新设穴位置：风池穴直下方，后发际下1.5寸。 阿是穴位置：颈部压痛点。 (二)治法 药液：混合注射液(丹参注射液2毫升+10％葡萄糖注射液5～10毫升)；野木瓜注射液、复方丹参注射液。 主穴每次选1穴，据症选1配穴。阿是穴多在颈椎周围，须仔细探找，如能发现条索状或结节性痛点更佳。在注入药液之前，应略作提插，使得气感明显，天鼎穴应使针感到达病臂及手指为佳，然后缓缓注入，每穴任选上述药液一种，注入1毫升(阿是穴可注入药液2毫升)。隔日1次，12次为一疗程。 (三)疗效评价 共治489例，临床痊愈184例(，显效247例，有效45例，无效13例，总有效率为97.3％。如把颈椎病分为3期，第1期为颈椎失稳期，第2期为骨赘刺激期，第3期为骨赘压迫期，以第1、2期穴位注射效果最好。 ★挑治 (一)取穴 主穴：阿是穴。 阿是穴位置：即反应点。多出现在颈、背部，为党参花样的皮损改变。一般为圆形或椭圆形，豆粒或花生米粒大，边缘整齐，边的颜色稍深于正常皮肤，且反光弱。以大椎及颈椎增生部位更为多见。 (二)治法 每次选3～4个阿是穴。常规消毒后用2％普鲁卡因局麻，以细三棱针先破表皮，再挑断浅表皮肤纤维丝。挑纤维丝时，针尖宜贴皮平刺，先平行向前滑动，再轻轻把针向上抬起，将纤维丝挑断，挑净。下一次挑时，将上一次挑过露在表皮外的纤维丝头剪去。每隔5天挑治1次，5次为一个疗程。注意每次选挑治点时，其中一定要有一个点在颈椎上。 (三)疗效评价 共治560例，结果临床痊愈504例，显效38例，有效18例，总有效率100％[17]。 ★拔罐加穴位注射。埋线疗法 (一)取穴 主穴：颈部夹脊穴。 配穴：风池、天宗、肩井、肩Yi、合谷、外关、中渚。 (二)治法 先取主穴，针刺得气后，用架火法或抽吸法拔罐，一般每次取1～2对夹脊穴。另选2～3对配穴针刺，得气后施平补平泻手法。留罐时间，以局部皮肤红紫为度。留针15分钟。次日，可交叉取2对夹脊穴，分别注入维生素B12250微克/1毫升(每穴0.5毫升)和当归寄生注射液2毫升(每穴1毫升)。上法每日一次，交替进行，两个月为一疗程。疗程间隔1月。 (三)疗效评价 用上述方法治疗312例，结果临床痊愈62例，显效235例，有效32例，无效3例。总有效率93.1％。随访60例，随访期为6月～4年，仅1例复发。 埋线疗法取穴；大椎 曲池 外关 阿是穴 ★穴位激光照射 (一)取穴 主穴：阿是穴. 配穴：风池、肩yi、合谷、曲池、肩Liao。 阿是穴位置：病灶区夹脊穴。 (二)治法 主穴必取，配穴酌加。可采用以下二法照射。 1、氦氖激光照射：用氦氖激光照射器，输出功率25毫瓦，照射距离100厘米，光斑直径2厘米，直接照射阿是穴，配穴则用光纤末端贴近皮肤照射。阿是穴亦可以连接光纤的特别针灸针垂直刺入3～5厘米，至有强烈的胀麻感后，再行照射。阿是穴照射，每次10～15分钟；配穴照射5分钟。 2、二氧化碳激光照射：用二氧化碳治疗机，在与穴区距离25～30厘米处照射，光斑直径4厘米，散焦垂直照射每穴15～20分钟，以有温热感为度。 上述方法均每日1次，10次为一疗程，疗程5～7日。 (三)疗效评价 以上法共治282例，结果治愈111例，显效112例，有效44例，无效15例，其总有效率94.7％[20～23]。 【颈椎病的非手术治疗】 颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。目前对于颈椎病的治疗，大多数的医学专家主张非手术治疗，只有少数病例需手术治疗。非手术疗法是中西医结合的综合疗法，可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法，同时施行。现分别介绍如下： ▲手法按摩推拿疗法 这是中医治疗颈椎病的主要方法，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状，脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫，即使早期症状不明显，一般也推荐手术治疗。 ▲颈椎牵引疗法 这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法，此疗法适用于除脊髓型外各类颈椎病，对早期病例更为有效。 ▲理疗 在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。一般认为，急性期可行普长因离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗。 ▲温热敷 此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，最好是用中药熏洗方来热敷。急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。 ▲药物治疗 西药在本病的治疗中可起到辅助的对症治疗作用，可选择应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），血管扩张剂及中草药等，对症状的缓解有一定的效果。中药对本病的治疗可起到对因治疗作用，但是口服中药，副作用也比较大，而外用中药敷剂就要好得多，如立正消痛贴，通过表皮渗透骨质，效果好而且没有副作用。 另外颈椎病在手法治疗的同时，对患者进行中医辨证分型论治，可以提高疗效，缩短疗程，减轻患者的痛苦。现将临床常见的类型及经验处方介绍如下。 （一）中医辨证类：寒湿阻络型 （本型常见于颈椎病颈型和神经根型）：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以温经活血，祛寒除湿，通络止痛。 方药：川桂枝、羌活、威灵仙、秦艽、川芎、当归尾、葛根、天麻、炮甲珠、炒神曲、赤芍。 方中羌活、灵仙、天麻、秦艽，祛寒除湿止痛；川芎、天麻疗头痛。桂枝、川芎、归尾、赤芍、炮甲珠温经活血，通络；葛根解痉，神曲健脾和胃，甘草调和诸药。 （二）中医辨证类：气血两虚夹瘀型 （本型常见于椎动脉型颈椎病）：头昏，眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润。脉沉细无力。治以益气养血，醒脑宁神，活血通络。 方药：天麻、炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术、熟地、砂仁、当归、白芍、鸡血藤。 方中炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术补气；熟地、川芎、白芍、当归养血；天麻、川芎、鸡血藤安神健脑，活血通络，砂仁理气和胃导滞。 （三）中医辨证类：气阴两虚夹瘀型 （本型常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病）：眩晕反复发作，甚者一日数十次，即使卧床亦视物旋转，伴恶心，呕吐，身软乏力，行走失稳，或心悸，气短，烦躁易怒，咽干口苦，眠差多梦等。舌红、苔薄白或微黄而干，或舌面光剥无苔，舌下静脉胀大。脉沉细而数，或弦数。治以益气养阴、安神醒脑，调和气血。 方药：天麻、川芎、杭菊花、枸杞子、沙参、炙甘草、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、白芍、丹参、地龙、夜交藤。 方中炙甘草、沙参、白芍、枸杞子益气滋阴；天麻、杭菊花、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、夜交藤醒脑益智，养心安神；川芎、丹参、地龙活血通络止痛。 （四）中医辨证类：脾肾阳虚夹瘀型 （本型常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者）；四肢不完全瘫（硬瘫或软瘫），大小便失禁，畏寒喜暖，饮食正常或纳差。舌淡红，苔薄白或微腻，脉沉细弦，或沉细弱。治以补肾健脾，温经和阳，强筋健骨。 方药：熟地、枣皮、炮干姜、龟板胶、鹿角胶、炮甲珠、白芥子、炒杜仲、牛膝、淮山药、炒神曲、白芍、川桂枝、肉桂、炙甘草。 方中熟地、炒杜仲、牛膝补肾养血；鹿角胶、龟板胶填精益髓，强筋健骨；枣皮补肝肾，收涩止遗；川桂枝、肉桂温经和阳；炮干姜、淮山药、炙甘草、炒神曲健脾和胃，温阳益气；白芥子祛痰散结；炮甲珠软坚散结，通经活络。 （五） 生化药物治疗 采用从猪的四肢骨或牛的胎骨提取出的骨肽制剂骨肽片、骨肽注射液等治疗颈椎病，有临床研究表明，口服骨肽片3周（2片，tid），对神经根型、脊椎型、椎动脉型、交感神经型颈椎病的总有效率为分别为74%、68%、90%和75%。 ▲代替疗法 对于退行性变引起的颈椎病，理疗和服用止痛药等方法固然能暂时缓解疼痛，但是并不能改变软骨缺失的根本问题。最根本的治疗方法无疑是软骨再生，彻底恢复关节软骨的机能。因此，利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉恢复人体关节软骨再生，成为80年代之后，各先进国家相继开始的全新的医学尝试。在欧洲，锯峰齿鲛的萃取物已经被认定为药品，在美国，OAM(替代医疗事务局)也把鲨鱼软骨当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本更是直接采用纯天然锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于临床，并且因为天然无副作用而深得人心。7.5g/天的用量就是日本鲨鱼软骨普及协会十几年来的一个统计数据。十几年的临床结果，证实了锯峰齿鲛软骨粉的人体软骨再生的作用，为人类彻底攻克颈椎病带来了明亮的曙光。 颈椎病术前后配合注意事项 术前： 术前练习去枕平卧，以适应术后卧位要求。 训练床上使用大小便器，以免术后因取平卧位，大小便排泄不习惯。 完成相关检验项目，了解手术的目的、效果及可能出现的情况，以及治疗和护理配合。 术后： 术后每 2 小时翻身一次（早期由医护人员帮助进行），翻身是应保持头颈、脊柱成一直线不可扭转，轮换平卧及左右侧卧位。 术后垫枕头高低要适宜，仰卧时不宜过高，侧卧时枕头可略高，使颈部与躯干保持一直线，而不偏向一侧。 术后肢体麻木、疼痛症状加重或感觉丧失、出现大小便失禁时，及时向医护人员反映。 术后 1~2 周行四肢肌力舒缩及各关节的活动，如握拳、松拳动作、踝泵锻炼、股四头肌锻炼等。 离床活动时颈部予颈围固定，并避免颈部剧烈转动。 给予颈围固定 2~4 周或遵医嘱，卧床休息时可取出颈围。 加强颈部功能锻炼，如前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等运动，以增强颈部肌力。 防止意外损伤的发生，如过度屈颈、过度旋转、颈部的超负荷积压和头颈部剧烈抖动 遵医嘱定期复查。 【预防措施】 一、颈椎病的预防 （一）阅读有关颈椎病的书，掌握用科学的手段防治疾病。 （二）保持乐观精神，树立与疾病艰苦抗衡的思想，配合医生治疗，减少复发。 （三）加强颈肩部肌肉的锻炼，在工间或工余时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力 （四）避免高枕睡眠的不良习惯，高枕使头部前屈，增大下位颈椎的应力，有加速颈椎退变的可能。 （五）注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。 （六）及早，彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。 （七）劳动或走路时要防止闪、挫伤。 （八）长期伏案工作者，应定时改变头部体位，按时做颈肩部肌肉的锻炼。 （九）注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。 （十）中医认为胡桃、山萸肉、生地，黑芝麻等具有补肾髓之功，合理地少量服用可起到强壮筋骨，推迟肾与关节退变的作用。 二、颈椎病患者的床 各种床铺各有其优缺点，而且与个人居住地、气候、生活习惯、经济状况有关。但单从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。因此，选择一个放在床板上有弹性的席梦思床垫为好。它可以随着脊柱的生理曲线变化起调节作用。 三、颈椎病患者的枕头 枕头是维持头颈正常位置的主要工具。这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线。这种重量曲线既保证了颈椎外在的肌肉平衡，又保持了椎管内的生理解剖状态。因此一个理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的，质地柔软，透气性好的，以中间低，两端高的元宝形为佳。因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度，也可以对头颈部起到相对制动与固定作用，可减少在睡眠中头颈部的异常活动。 其次，对枕蕊内容物选择也很重要，常用的有： ①荞麦皮：价廉，透气性好，可随时调节枕头的高低。②蒲绒：质地柔软，透气性好，可随时调节高低。③绿豆壳：不仅通气性好，而且清凉解暑，如果加上适量的茶叶或薄荷则更好，但主要用于夏天。其他如鸭毛等也不错，但价格较高。 枕头不宜过高或过低，切忌"高枕无忧"以生理位为佳，一般讲，枕头高以8～15cm为宜，或按公式计算： （肩宽-头宽）÷2。 颈椎枕亦可起预防或治疗作用。 长期从事财会、写作、打字、办公室等职业的工作人员，由于长期低头伏案工作，使颈椎长时间处于屈曲位或某些特定体位，不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈后部肌肉和韧带易受牵拉劳损，椎体前缘相互磨损、增生,再加上扭转、侧屈过度，更进一步导致损伤，易于发生颈椎病。 办公室工作人员首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。 1. 坐姿正确 : 要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势。办公室工作者，还应不时站起来走动，活动一下颈肩部，使颈肩部的肌肉得到松弛。 2. 活动颈部： 应在工作1～2小时左右，有目的地让头颈部向前后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。 3. 抬头望远： 当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因此，每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。 4. 睡眠方式：睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高、过硬或过低。枕头：中央应 略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空。习惯侧卧位者，应使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书。不要对着头颈部吹冷风。 5. 避免损伤：避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车等。 6. 防寒防湿：防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。 7. 预防感染：积极治疗颈部感染和其他颈部疾病。 预防颈椎病自我按摩操 1.按摩百会 ： 用中指或食指按于头顶最高处正中的百会穴，用力由轻到重按揉20～30次。功效：健脑宁神，益气固脱。 2.对按头部 : 双手拇指分别放在额部两侧的太阳穴处，其余四指分开，放在两侧头部，双手同时用力做对按揉动20～30次。功效：清脑明目，振奋精神。 3.按揉风池 : 用两手拇指分别按在同侧风池穴（颈后两侧凹陷处），其余手指附在头的两侧，由轻到重地按揉20～30次。功效：疏风散寒，开窍镇痛。 4.拿捏颈肌 : 将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎穴20～30次。功效：解痉止痛，调和气血。 5. 按压肩井 : 以左（右）手中指指腹按于对侧肩井穴(在大椎与肩峰连线中点，肩部筋肉处)，然后由轻到重按压10～20次，两侧交替进行。功效：通经活络，散寒定痛。 6.按摩大椎 : 用左（右）手四指并拢放于上背部，用力反复按摩大椎穴(位于后颈部颈椎中最大椎体下方的空隙处)各20～30次，至局部发热为佳，两侧交替进行。功效：疏风散寒，活血通络。 7.对按内、外关 : 用左（右）手拇指尖放在右（左）手内关穴(掌横纹以上2寸，两肌腱之间），中指放在对侧的外关穴（内关穴对面），同时对合用力按揉0.5～1分钟，双手交替进行。功效：宁心通络，宽胸行气。 8.掐揉合谷 : 将左（右）手拇指指尖放在另一手的合谷穴（即虎口处），拇指用力掐揉10～20次，双手交替进行。功效：疏风解表，开窍醒神。 9.梳摩头顶 : 双手五指微曲分别放在头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后做“梳头”状动作20～30次。功效：提神醒目，清脑镇痛。 康复操可改善患者颈部的血液循环，松解粘连和痉挛的软组织。无颈椎病者可起到预防作用。姿势：两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放 松,两眼平视，均匀呼吸，站坐均可。1. 左顾右盼: 头先向左后向右转动，幅度宜大，以自觉酸胀为好， 30次。2. 前后点头: 头先前再后，前俯时颈项尽量前伸拉长，30次。 3. 旋肩舒颈: 双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋转20—30次，再由前向后旋转20—30次。 4. 摇头晃脑: 头向左一前一右一后旋转5次，再反方向旋转5次. 5.头手相抗: 双手交叉紧贴后颈部，用力顶头颈，头颈则向后用力，互相抵抗5次。6. 双手托天: 双手上举过头，掌心向上，仰视手背5秒钟。 腰椎要注意不要用力,每天轻微活动数下,可以买一把按摩椅每天做腰脊按摩两次,每次20分钟.会有收效的 1、彻底纠正“高枕无忧”的错误观点。人一生至少有1／4－1／3的时间在床上度过，选择通透性强，符合生理弯曲，高度适中的枕头十分重要。建议采用根据生理弯曲设计的药枕，既可帮助恢复和保持生理弯曲，又可将治疗保健带入到休息时间，做到治疗、休息两不误； 2、避免用太软的床垫，防止长时间使颈椎处于非生理弯曲； 3、工作中定期改变头颈部体位，头颈部可向相反方向作半分钟至数分钟的活动，及时消除疲劳； 4、定期抬头远视，每当低头或伏案工作时间过长，应抬头远视数分钟，并按摩头颈十分钟。 【饮食疗法】 治疗颈椎病的食疗方： 1、将胡桃肉3个及鲜荷蒂8个捣碎，水剪服。 2、苏子6克，伏龙肝10克煎激发去渣取汁，与粳米50克粥服。 痉症型：肝肾亏虚、筋脉失养则为痉症型，以手足拘挛为特征。 食疗法：牛肉50克切成肉丁，同糯米100克放入沙锅内煮粥，待肉烂粥熟后，加入姜、葱、油、盐等调味品服。 颈椎病饮食调理应遵循的原则 1、合理搭配，不可单一偏食。 2、应以富含钙、蛋白质、维生素B、维生素C和维生素E的饮食为主。 3、饮食有度，不要做到饥饱失常。 4、不要经常吃生冷和过热的食物。 5、应戒烟、酒。 【颈椎病并发症】 颈椎病手术经医生细心操作，患者良好配合，并发症是很少发生的。 常见的并发症有迷走神经损伤、喉返神经损伤及喉上神经损伤。 ①呛水和吞咽困难、声音嘶哑、发音不清等。 ②可出现甲状腺中动脉及甲状腺上动脉的损伤，此二者常与喉返神经及喉上神经相伴而行供应甲状腺血液，同时也参与颈椎脊髓血液的供应，故其损伤后可能引起甲状腺及脊髓功能的不正常，进而产生一系列临床表现。 ③椎动脉的损伤，特别在切除骨刺时，常造成大出血及脑部血液供应的减少，有时也影响颈椎脊髓的血液循环。 ④神经根和脊髓的损伤，在环锯切取椎间盘及刮取椎体后部骨赘时容易出现。 若手术后出现呛水、吞咽困难或声音嘶哑、发音困难时，不要着急，也不必害怕，因为此种机能是由双侧神经共同支配的。对侧的神经功能是正常的，况且一般此种神经损伤都是一些牵拉性损伤，神经并没有断裂，尚有恢复的可能。随着适当的训练，吞咽困难会逐渐好转，声音嘶哑也会逐渐消失的。椎动脉损伤若出现大出血而不能修补者，则可行结扎性手术，虽然对大脑及脊髓的血运有暂时性的影响，但对侧会逐渐代偿的，最终一切损害的功能也会逐渐恢复。至于脊髓损伤的机会也是非常少，术中及时大剂量激素的应用会减少脊髓的损伤。避免术后神经症状的进一步加重。 【颈椎病临床分型】 1.颈型： ①主诉头颈肩疼痛等异常感觉并伴有相应的压痛点 ②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现 ③应除外颈部其他疾患(落枕肩周炎风湿性肌纤维组织炎神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛) 2.神经根型： ①具有较典型的根性症状(麻木疼痛)且范围与颈脊神经所支配的区域相一致 ②压头试验或臂丛牵拉试验阳性 ③影象学所见与临床表现相符合 ④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验) ⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征网球肘腕管综合征肘管综合征肩周炎肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患 3脊髓型： ①临床上出现颈脊强损害的表现 ②X线片上显示椎体后缘骨质增生椎管狭窄影象学证实存在脊髓压迫 ③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症脊髓肿瘤脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎多发性末梢神经炎 4椎动脉型： 关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题 ①曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕 ②旋颈试验阳性 ③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生 ④多伴有交感症状 ⑤除外眼源性耳源性眩晕 ⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全 ⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA) 5交感神经型： 临床表现为头晕眼花耳鸣手麻心动过速心前区疼痛等一系列交感神经症状x线片有失稳或退变.椎动脉造影阴性 6其他型： 颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等 颈椎病与颈椎骨质增生的异同点： (1)相同点：颈椎病和颈椎骨质增生都属于颈部疾患，二者有着密切的关系，当颈椎骨质增生的部分刺激或压迫神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起一系列症状时，即为颈椎病。而当各种因素使颈脊柱内力和外力的平衡失调，颈椎因力学代偿也可发生增生。 (2)不同点：颈椎病又叫颈椎关节综合征，是由于颈椎间盘退行性变性，周围骨质、小关节及软组织发生一系列病理改变，压迫或刺激颈神经根、脊髓、椎动脉等组织而产生的一组临床综合病症。轻者头、颈、肩臂麻木痛，重者可致肢体酸软乏力，甚至二便失禁、瘫痪。 颈椎骨质增生是一种状态，表现为颈椎在生长、发育及其完成功能的过程中，某些部分失去正常的形态，出现异常。骨质增生的形式多种多样，因所在部位不同而各有其不同表现。增生程度轻或骨质增生不在关键部位时可没有症状或症状轻微。 总之，颈椎病是一个大概念，它包括颈部椎间盘病变、小关节紊乱、软组织损伤、骨质增生等一系列病变。而颈椎骨质增生只是颈椎病变的一种状态，当骨质增生轻微或不在关键部位时可不出现症状。但颈椎病和颈椎骨质增生二者关系又是密切的，有着相互包容相互影响的关系，所以临床上一些治疗颈椎病和颈椎骨质增生的方法可以互相通用。 神经阻滞疗法治疗颈椎病 椎间孔阻滞(硬膜外腔阻滞)和椎旁交感神经阻滞术，是有效的治疗方法，反复单次阻滞或置管连续注药，都能收到很好的效果。单次阻滞每周两次，5次为一疗程。硬膜外腔置管者可每日注药一次，每5次为一疗程。 星状神经节阻滞术，对治疗交感型颈椎病有特效(一般配合椎间孔、颈部痛点阻滞)。常于第一次阻滞治疗后即可收到立竿见影的效果，但多不能维持长久的疗效，故须反复施术以巩固效果，至少须连续治疗2～4个疗程。 椎动脉型颈椎病的诊断要点 椎动脉型颈椎病临床表现有：①眩晕：为本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。②头痛。是椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。多为发作性胀痛，常伴植物神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。 椎-基底动脉血供不足的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。 什么时候治疗颈椎病最好 夏天天气炎热，颈部血液循环加快、颈椎关节韧带肌肉变舒展、神经复苏变活跃，正是治疗颈椎病的最佳时机。由于血液循环加快，有利于带走颈部“垃圾”，消除骨刺、水肿与炎症。关节、韧带、肌肉变舒展，有利于椎间盘的复位；神经复苏变活跃，有利于疼痛、发麻的消除。 颈椎病“黄豆枕头”疗法 睡眠时头枕用2公斤黄豆，晒后装入薄布袋里。做成了一尺长、半尺宽的枕头，晚上入睡前用手把黄豆枕中间拍个凹，高度低于自己一个拳头，仰睡时，以两肩顶住枕头两边鼓起的黄豆，可以缓解不适症状，7-15天，症状会有改善。 头颈转动也可恢复自如。 颈椎病日常活动指导 1. 枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12~16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，也不要长时间将双手放在头上方。 2. 避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免颈部过伸过屈活动。 3. 某些日常活动应该停止：在患病期间，应停止做某些过度活动颈椎的活动，如擦高处的玻璃。 颈椎病自我运动治疗方法 1、颈部运动：头向前倾十次，向后仰十次，向左倾十次，向右倾十次。然后缓慢摇头，左转十次，右转十次。 2、摇动上肢：左臂摇动二十次，再右臂摇动二十次。 3、抓空练指；两臂平伸，双手五指作屈伸运动，可作五十次。 4、局部按摩：可于颈部、大椎穴、风池穴附近寻找压痛点、硬结点或肌肉绷紧处，在这些反应点上进行揉按、推掐。 5、远道点穴：在手背、足背、小臀前外侧、小腿外侧寻找压痛点。于此反应点施点穴按摩。 6、擦掌摩腰：将两手掌合并擦热，随即双手磨擦腰部，可上下方向擦动，作五十次。 7、掐捏踝筋：两手变替掐捏足踝后大筋。 8、用拇、食指掐揉人中穴。 9、提揉两耳；用手提拉双耳，然后搓揉，待耳发热为止。 每日可自行施术一次。手法由轻渐重，以能忍耐为度。依法施术，一般1-2月即可见效。 椎动脉型颈椎病的诊断要点 椎动脉型颈椎病临床表现有：①眩晕：为本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。②头痛。是椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。多为发作性胀痛，常伴植物神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。 椎-基底动脉血供不足的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。

苏小强 西安市中医医院脊柱外科（西安710001）【摘要】目的：探讨腰椎间盘突出症二次手术的临床治疗进行探讨。［方法］对25例手术疗效不佳的腰椎间盘突出症行二次手术治疗，其中开窗减压18例，半椎板切除5例，全椎板2例，其中22例均行腰椎植骨融合内固定术治疗。［结果］25例获得随访，平均随访时间24个月，根据Macnab疗效评定标准，优良率为84.0%，本组未出现硬脊膜破裂及神经根损伤等情况。［结论］导致腰椎间盘突出症二次手术原因很多。精确的定性、定位，正确的诊断和彻底的减压是获得满意疗效的根本保证。再次手术因局部存在瘢痕组织，影响正常的解剖结构，给手术增加了难度。并且再次手术进一步破坏了脊柱的稳定性，应行植骨融合内固定术。 【关键词】 腰椎间盘突出症 二次手术 随着脊柱手术技术的不断进步和普及，因腰椎间盘突出症需要手术治疗的患者也日渐增多。术后大多数患者取得满意的疗效，但也有部分患者因疗效欠佳需要再次手术治疗。国内目前尚无确切的统计数据，Malter等一组腰椎间盘突出症术后经5年随访的病例研究表明，约15%的患者初次手术疗效欠佳，接受了再次手术治疗。作者自2001～2007年共收治25例腰椎间盘突出症手术失败再次手术治疗病例。现就有关问题总结分析报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组25例，男15例，女10例；年龄30~65岁，平均47.5岁。再次手术间隔时间：11月~37月，平均24月。初次手术方式：采用椎板开窗法切除椎间盘18例，半椎板切除减压椎间盘切除6例，椎间盘镜1例。 1.2 二次手术原因 节段定位错误2例；减压不彻底20例；同节段复发突出14例；相邻节段的椎间盘突出4例；腰椎术后不稳定3例。 1.3 再手术的方式 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者均取俯卧位；开窗减压18例，半椎板切除5例，全椎板2例（其中22例均行腰椎植骨融合内固定术，其他3例因经济条件限制，行关节突植骨融合）；术中见原手术部位均存在有不同程度的硬膜或神经根与周围组织间的粘连；从邻近的手术间隙的上下正常组织进入，向中央会和，剥离椎旁肌，扩大切除椎板和部分关节突进入椎管，常规行神经根管扩大，仔细分离切除陈旧的瘢痕组织，确保硬膜囊和神经根不受到损伤。对术前已存在腰椎不稳定或因扩大切除椎板、关节突导致医源性不稳定者皆行短节段脊柱椎弓根钉内固定加椎间植骨融合术。2 结 果 本组25例患者中均获得术后随访。平均随访时间24个月（11~37个月）。术后疗效评定标准按Macnab法分为：优：症状体征消失，恢复正常工作；良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，可工作；差：症状无改善或加重，括约肌功能障碍，不能坚持工作。本组优15例、良6例、可4例，优良率84.0%。本组未出现硬脊膜破裂及神经根损伤等情况。3 讨 论腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见原因，自1934年报道首例采用手术方法治疗腰椎间盘突出症以来，此法已逐渐成为治疗该病的常规方法，而因为种种原因少数患者出现症状，需再次手术治疗。现就二次手术所涉及的情况讨论如下：3.1 腰椎间盘突出症二次手术的原因及处理3.1.1 突出节段定位错误 正确的定位是手术成功的基础。错误定位病变节段将直接导致治疗的失败。由于术者对腰椎解剖结构不熟悉，尤其对存在腰骶部变异、畸形，腰骶部神经根畸形缺乏了解，常造成定位错误。作者的经验是术前应详细读片，做到术前和术中定位相结合。如术中没有找到或病变与影像表现差距较大时，可再次X线定位，必要时探查上下椎间隙，避免错摘椎间盘，遗漏病灶。3.1.2 减压不彻底 神经根管狭窄可对神经根造成直接压迫，产生类似椎间盘突出症状。在行椎间盘手术时，若忽略或遗漏神经根管狭窄，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的常见原因。作者的经验是常规探查侧隐窝，若有狭窄则彻底减压，使神经根无致压物，并有0.5~1 cm左右的活动范围。3.1.3 椎间盘切除后再突出有文献报道下腰椎间盘切除术后复发的发生率约为5%~11%[1]。大多发生在同侧，少数发生在对侧。有关复发原因尚不清楚，多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术后椎间盘复发的原因。作者发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除，也仍有复发病例。Fountas[2]的一项长期随访研究发现，椎间盘切除量的多少与复发率没有明显相关性。申勇等[3]认为腰椎间盘突出症的手术效果与椎间盘突出类型及纤维环的完整性有密切联系，髓核突出小或纤维环破损大者复发率高。此外亦有报道术后椎间盘复发病例中42%有明确相关的腰部外伤史。故腰椎间盘切除术后，尤其在术后早期应注意腰椎的保护，避免过早、过多负重以及剧烈运动。3.1.4 继发性椎管、侧隐窝、神经根管狭窄 Burton认为髓核摘除后，病变间隙高度丧失，前后纵韧带松弛, 椎管及神经根管容积减小，并加速退变，神经根通道继发狭窄，是椎间盘突出术后复发的原因之一，并统计腰椎间盘突出再次手术者侧隐窝狭窄占 56. 0% 。若术前术中对此认识不足，在行椎间盘手术时，忽略或遗漏神经根通道潜在狭窄，尤其是忽略侧隐窝狭窄，是导致手术失败的常见原因。术中应常规探查侧隐窝，预防性侧隐窝扩大可以有效提高腰椎间盘突出手术的远期疗效，减压至神经根松弛，横向移动lcm为宜。我们认为对年龄大、病程长、怀疑椎管、侧隐窝狭窄的患者，应行预防性椎管侧隐窝扩大，但减压时应尽可能保证脊柱稳定性，一般对40岁以上腰椎间盘突出症复发者直接采取短节段椎弓根钉内固定术。3.1.5 术后硬脊膜、神经根粘连硬膜外、神经根周围纤维化瘢痕形成是腰椎间盘突出术后常见的并发症，有报道达 75. 0%，但广泛粘连引起椎管症状者占6%～8%。瘢痕组织牵拉、压迫硬脊膜及神经根，甚至纤维束带卡压神经根，也导致症状复发。瘢痕粘连限制了神经根的活动，可使小的椎间盘突出引起较严重的症状。一般情况瘢痕形成不需要手术，通过非手术治疗可取得满意疗效。增强 CT和MRI可鉴别瘢痕形成与椎间盘再突出。为避免椎管内粘连，我们使用医用透明质酸钠或纤维蛋白胶放入椎管内预防椎管内粘连，取得较好的疗效。3.1.6 术后腰椎节段性不稳定 腰椎术后不稳定大多为医源性。预防的关键是术中尽量减少对腰椎解剖结构特别是双侧关节突的破坏。若术中减压范围广，双侧关节突切除1/2以上，破坏了脊柱赖以稳定的三关节复合体或术前常规拍摄的腰椎过伸、过屈侧位片发现存在腰椎不稳定者，则在切除椎间盘后同时行脊柱短节段椎弓根钉内固定和植骨融合术，达到稳定腰椎目的。3.2 腰椎间盘突出症二次手术时机二次手术时机应根据具体情况而定。若为病变节段定位错误，应及时二次手术。而复发性椎间盘突出、术中腰椎节段性不稳定、腰椎融合术后邻近节段退变等，再手术必须慎重，因为腰椎间盘突出症初次手术失败后，患者通常有失望心理，而且二次手术进一步破坏脊柱的正常结构，疗效也可能不尽如人意，并且可能发生马尾、神经根损伤、脑脊液漏、椎间盘炎等严重并发症。因此首先应考虑采用非手术方法，即卧床休息、药物治疗、理疗、封闭等，对症状重，经非手术治疗效果不佳，且患者强烈要求手术治疗的，在经严格检查、手术指征明确的情况下，严格掌握手术适应症，谨慎制定手术方案。3.3腰椎间盘突出症二次手术适应症、禁忌症：二次手术适应症：①术后2周内症状加重，有明确的血肿或其他原因压迫神经，需尽早手术清除致压物减压；②严格、系统的保守治疗无效，伴有肌萎缩、运动障碍、二便障碍等神经症状；③影像学检查证实有椎管狭窄或初次手术定位错误，伴有腰椎不稳；④无法忍受的下肢疼痛。禁忌症：①不能肯定椎间盘突出复发；②只有瘢痕，无复发的椎间盘突出或椎管狭窄；③由于内科情况不能忍受手术治疗。3.4腰椎间盘突出症二次手术目的、难点、手术方式：通常认为腰椎间盘突出症二次手术的目的是：解除症状，恢复功能，重建脊柱稳定性。而此项手术的难点是：上次手术形成的瘢痕使正常解剖结构不清，给暴露和解剖结构的确认增加了难度，容易出现损伤神经及硬脊膜等情况。二次手术方式多种多样，原则上以尽可能小的创伤有效地解除症状。然而再次手术时常需从正常部位进入椎管切除瘢痕组织，扩大切除椎板和部分关节突，有时甚至是全部关节突。然而有学者提出对于有腰椎不稳、有滑脱倾向及多阶段突出需行内固定和融合，而单纯的椎间盘再次突出不伴有明显脊柱不稳，不需行内固定和融合[4]，但经我科二次手术患者长期观察，上述患者短期效果可以，但长远看效果不佳，出现复发或滑脱的可能性较大，即使因各种原因（如经济情况）不做固定，也至少先行关节突或椎间融合。因此考虑二次手术均将破坏脊柱的稳定性，影响脊柱后柱生物力学结构，导致腰椎不稳定或使原有不稳定进一步加重。就二次手术近期及远期效果，认为二次手术开窗减压同时需行短节段脊柱椎弓根钉内固定加植骨融合术。【参考文献】[1]Cinotti G,Gumina S,Giannicola,et al.Contralateral recurent lumbar disc herniation:results of discectomy compared with hose in primary herniation［J］.Spine,1999，24（8）:800806.[2]Fountas KN,Kapsalaki EZ,Feltes CH,et al.Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with longterm outcome［J］.Spine,2004，29（22）:25212524.[3]申勇，陈百成，丁文元，等.腰椎间盘突出症手术疗效与突出类型及纤维环完整性的关系［J］.中华骨科杂志,2002，22（12）:723726.[4]杨书丰，赵红军，高苏宁。腰椎间盘突出症再次手术［J］.颈腰痛杂志,2005，2：134-135.

腰部疼痛患者中，腰椎间盘突出占1/2，其中社会中有80%人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题，甚至形成一些误区，为了进一步提高诊治效果，请网友参考： 1、椎间盘突出症目的重在有症状或征状，没有症状的突出去诊疗是错误的。临床中有一些腰痛的患者，其实是简单的腰部软组织疼痛，在查不清病因的情况下去做CT或MRL，而并不具备突出的体征，结果检查，提示有突出存在，这样就属误诊，造成不必要的时间金钱的浪费； 2、膨出与突出是不同概念，膨出是椎间盘纤维环向椎管内膨 而未破裂，突出则是纤维环破裂，髓核组织物被挤出而产生症状，椎间盘膨出一般无须治疗，自行保健锻炼就可自愈。 3、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果，只有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作椎间盘脱出患者，才考虑手术治疗。有“突出”就“开刀”的做法不可取，手术也不是万能的，并不是一做就好，而具有一定的风险性。 4、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病，只重突出，轻视其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的关键所在，也是突出反复发作的原因，临床中要全面细致检查彻底诊断病情，方可药到病除。

孙晴 孙义军 龚福太 （西安市中医医院脊柱外科 710001）摘要：目的：观察椎弓根钉内固定、取髂骨、椎体间植骨融合治疗单纯下腰椎失稳（I度以内滑脱）椎间盘突出症的手术效果。方法：采用后路减压椎弓根系统内固定、椎体间植骨融合治疗91例。并对术后植骨融合手术效果进行评价。结果：优60例，良31例。术后随访1-3年，脊柱无失稳，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年87%，第二年全部骨性融合，椎间隙高度无丢失。结论：采用椎管减压，髓核摘除椎弓根内固定、椎体间植骨融合，可达到脊柱稳定、解除症状的目的。关键词：腰椎失稳 椎体间植骨椎弓根钉 本组患者共91例（ 2004年-2008年5月针对腰椎失稳并椎间盘突出症行椎弓根钉棒加椎体间植骨治疗）。经3---26个月的随访，疗效总优良率95%，无一例失误及并发症发生。1 临床资料1.1 一般资料：本组91例，男43例，女48例，年龄35--77岁，平均56岁，术前临床表现均有明确下肢放射痛，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动而诱发症状加重，休息后可减轻，有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。1.2 影像检查：所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查，提示腰椎间盘突出，椎体不稳、I度以内滑脱，其中单节段55例多节段36例。2 手术方法2.1 显露与定位俯卧位，充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴，用C臂透视，确定病变间隙。2.2 手术步骤充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处，植入4-6枚椎弓根钉。在失稳椎体间隙单侧开窗或双侧开窗，尖刀切开黄韧带，用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板，暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带，将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝，尖刀切开后纵韧带，用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核，彻底松解硬脊膜及神经根。同时处理椎体间隙，彻底清除椎体间隙椎间盘，并打掉部分椎体间隙上下软骨终板，直至骨质。将一侧髂后上棘充分暴露4cm，骨刀取厚度约1-1.2cm的骨块（随行），长宽各约为1cm、1.5CM左右，三面皮质骨2块，钉棒系统撑开椎间隙将两枚骨块由一侧打入椎间隙并推向对侧，使两骨块对称平行，并保持在椎体间隙内居中。一侧或双侧开窗均从一侧置入骨块，给椎间隙加压保证骨块与椎体间紧密接触且稳固。2.3术后处理常规抗生素脱水剂应用，引流管24小时拔出，术后二天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻练10--12天，行腰背肌锻炼（卧床五点支撑），2--3周后戴腰围下床活动。2.4 结果根据改良MACMAB疗效评定标准。优：疼痛消失无运动功能障碍，恢复工作和活动。良：偶有疼痛主要症状消失肌力正常，直腿抬高试验（-），可轻体力工作，症状有改善但仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。本组优60例、良31例，术后随访1--3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失，椎弓根螺钉无松动，临床症状基本消失，植骨融合率为：第一年87%，第二年全部骨性融合。3 讨论腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因，但椎间盘突出和腰椎不稳之间关系密切，忽视合并下腰椎不稳的存在，是术后远期疗效欠佳的原因之一[1]。目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症，仍缺乏一个统一的比较完整的标准，在临床上我们遵循以下的原则：临床症状：有明确单侧的下肢放射痛、麻、木、发凉，有反复发作的腰痛史，有反复发作的腰部活动可诱发症状加重，休息后可减轻。影象学改变：CT示有椎间盘突出，椎间隙变窄、小关节重叠加大、模糊或肥大。X线：椎间隙变窄，小关节间隙增大，椎体边缘牵张性骨刺，侧位可见下位椎体上关节突向内上移位，椎间孔变小。动力拍片有椎体位移的现象：过伸过屈位的影象学检查，术前应仔细测量椎体滑移的范围，及上下椎体的夹角。如滑移范围大于3mm上下椎体缘夹角>10度[2]，则提示下腰椎失稳。腰椎的稳定性是指腰椎在载体的作用下维持自身结构正常改变的能力，即腰椎刚度的大小[3] 。腰椎的肿瘤、创伤、感染及先天性的畸形，或峡部断裂及椎间关节的退行性改变均可造成下腰椎的不稳[4]，由于手术破坏了腰椎赖以维持的平衡的解剖结构，引起手术后刚度的减小，亦可造成下腰椎不稳。目前我们在腰椎失稳并椎间盘突出症的治疗中，对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例，术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏，一般均采取椎板扩大开窗手术（避免半椎扳、全椎扳及整个关节突切除）并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法，在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法，医生可能会有不同选择，我们在临床中有几点体会：椎间盘突出并腰椎失稳的，可采用一侧或双侧椎体间开窗，椎间隙植骨，椎弓根钉棒固定系统治疗。腰椎管、神经根管减压后，保持阶段稳定性是影响疗效的关键因素。临床和试验研究已证实脊柱运动单位在承受压缩,剪切和旋转时，前柱和中柱起主要作用，因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。因此椎体间植骨融合是修复维护前中柱的理想方法。椎板扩大开窗和椎管减压后，后路椎体间植骨融合具有了良好的窗口，椎体间植骨，骨块主要承受应力且骨床面积较广，故去除软骨终板后植骨，椎体间有较大接触面，提供了较为理想的植骨床，我们认为良好植骨的准备以及植骨块的质与量，是椎间融合的重要条，而自体骼骨被认为是目前最理想的植骨材料，其局部供血较好，有利于椎体间融合。在骨块的选择上，我们借鉴对Cage的力学分析，选择了两枚骨块植入，且将有症状一侧的关节突和半椎板部分切除，自后外侧入路植入双枚骨块。另，保留骼骨内板取骨可减少患者术后疼痛，本组病例出现一例因骼骨取骨区剧烈疼痛，取骨区疼痛于术后2-5周缓解。此种手术方式的优点：1、该术保留患者棘突健侧小关节，尽可能减少了对脊柱稳定再次破坏。2、选择自体骨的植入，自体骨植入由于其骨传导性，骨诱导性和骨再生性，成为矫形外科骨移植的“金标准”，椎间植骨其骨床面积较广，局部供血较好更有利于椎体间融合。3、自体骨块在双枚的选择上较单枚稳定性更高：两枚骨块承担了椎间的轴向压力载荷，维持了椎间隙高度。椎弓根螺钉有效控制了阶段间的屈伸活动，使界面间骨块无伸屈牵引力的干扰，骨块的承载功能又充分分担了椎弓根螺钉的压应力。4、经济费用相对较低，减轻患者负担。作者认为，仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱，稳定只是暂时的，随着时间得到推移，内固定可发生松动、断裂，椎体可再次失稳，而只有植骨本身的骨性融合才能达到生物学意义上的持久稳定，故椎体间取髂骨植骨融合具有强大长久稳定性，是防止再次脊柱失稳的关键。此种手术方式不足：获得自体骨有其局限性，做上位椎间盘时会增加手术切口，取骨处可出现疼痛和血肿等并发症。参考文献：1.李旭明，王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J].临床骨科杂志，2002，5（1）：74-76.2. Vostreis M,ozuna R.The role of instrumentation in the degenerative lumbar spine[J].Curr orthop,1999,10:148-153.3. Lu WW, Iuk KDK, Ruan DK etal. Stability of the lumbar spine after multilevel fenestration and disectomy[J].Spien,1999,24(4):1277-1282.4.杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].第二版，北京：北京出版社，1994.622.

腰椎间盘突出症一、腰椎间盘突出者的发病因素、症状表现、高危人群1、发病因素：一、腹压增加:临床上有 1/3的病人有此诱因,如:剧烈的咳嗽喷嚏、屏气、大便秘结等；二、姿势不正:无论是睡眠时或日常生活、工作中,当腰部处于屈曲位时 ,如突然加以旋转则易诱发本病；三、突然负重；四、腰部外伤 ,尤其是暴力较轻,不足以引起骨折脱位的外伤有可能使已退变的髓核突出；五、腰部受寒,本诱因使腰部肌肉痉挛,小血管收缩,影响局部血液供应,使椎间盘营养障碍,加重椎间盘的负担,使已变性的纤维环损伤加重,而致髓核突出；六、脊柱畸形：先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化。2、腰突症的症状：腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。主要表现：（1）.腰背部疼痛，下肢放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。（2）.一切使腹部压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和下肢放射痛。（3）.活动时疼痛加剧，休息后减轻。3、高危人群：从事重体力劳动和举重运动的人群；汽车和拖拉机驾驶人员；因工作需要不良体位人群。统计表明腰痛在轻劳动者有53% ,重劳动者为64% ,患腰腿痛者35%发展为本病。本病多见于男性青壮年,可见于各行各业,除劳动强度过大的工人及运动员多见外,一般办公室工作人员亦非少见,往往好发于腰4-5、腰5-骶1。二、目前的治疗方法：（治疗方法、原则，国际先进技术，因人因病适合人群）西安市中医医院脊柱外科在龚福太主任带领下，经过十年的努力奋斗，椎间盘科已拥有保守、切溶术、切吸术、椎间盘镜术、小切口髓核摘除术、颈、腰椎内固定术等一整套系统化治疗方法，开展了经皮穿剌腰椎间盘切吸术、胶原酶溶解术、腰椎间盘切溶术、后路椎间盘镜术、硬膜外填充术、硬膜外冲击术、颈前筋膜扩张术、小开窗腰椎间盘科突出髓核摘除术等十大微创技术，同时可开展颈前路内固定术，胸、腰椎椎弓根钉内固定术，十年来我科收治病人约万余例，培训进修人员约300余人，已成为西北地区享有盛誉的信得过医院及椎间盘疾病专病治疗中心。目前椎间盘病的治疗以置换手术和细胞及基因治疗是近两年的热门话题，但是不管是人工髓核（PDN）或人工椎间盘置换（ADR）在国内开展时间太短，没有客观的长期的临床评价，所以国内开展较少。而细胞和基因水平的治疗虽有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向，当然也有学者尝试培养髓核细胞，还有学者在寻找决定腰椎退变的基因。但目前仍然处于实验阶段。所以传统的治疗方法仍然是临床医师及患者的主要选择。我科根据每一位病人的具体情况，专业的利用先进的设备，丰富的临床经验，精湛的治疗技术，统一的诊断标准，进行分析研究，给您一个明确的科学诊断，量身制定一个人性化的，有针对性的治疗方案，真正做到少花钱，多办事；能简单、不复杂，能保守，不手术，最大限度的保护患者的劳动能力和切身利益。三、腰椎间盘突出症预防及腰椎间盘突出症病人的自我保健1、预防：腰椎间盘突出症的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，使每一个工作人员了解正常的脊柱生理，正确的劳动姿势，注意劳动保护，避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起：①应定时对于青少年或工作人员的健康检查，同时应广泛开展预防腰椎间盘突出症知识宣传教育。②劳动部门应规定从事劳动的最大负荷量，避免脊柱过载促使和加速退变。③正确的劳动姿势和劳逸结合。④加强肌肉锻炼强有力的背部肌肉，使脊柱力量平衡可防止腰背部软组织损伤，减少腰椎间盘突出症的发生。2、自我保健：首先腰椎间盘突出症的病人应该注意的几个要点：（1）、急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。（2）、避免咳嗽、打喷嚏、防止便秘。（3）、症状明显好转后，逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。（4）、预防腰椎间盘突出症复发，腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后，可使病情缓解或痊愈，但该病的复发率相当高。其次是锻炼方法：腰部的绕环运动以及倒步走，对治疗和预防腰椎疼痛疗效非常明显。（1）、绕环运动： 两腿略微分开，两手叉在后腰部，以腰为轴心绕圈转动身体，若疼得厉害的话，可以动作缓慢一点，先往左边转，再往右边转。这个方法虽然简单，但是很管用，建议大家试一下。（2）、倒步走：倒步走应每天早、晚各1次，每次20～30分钟，要循序渐进。腰椎疼得厉害时若能立即进行倒步走锻炼，可起到良好的止痛作用，慢性腰椎患者若能长期坚持倒步走，两个月便可见到良好效果。

西安市中医医院（西安710001）王向阳 龚福太 苏小强2004年5月至2006年5月我科采用椎弓根螺钉内固定及椎间植骨关节突关节融合治疗腰椎滑脱患者72例，报告如下。临床资料1 一般资料 本组72例中，男38例，女34例。年龄32~78岁。病变部位：L4/5 28例；L5/S1 44例。病程1~20年。滑脱程度按Meyerding法分级，I度34例,II度36例，III度2例。手术平均用时1~2h，出血200~800ml，切口约8~10cm，所有病例均有不同程度的腰痛，一侧或双下肢麻木疼痛，间歇性跛行等。38例男性患者中标14例有不同程度的性功能障碍，女性患者不明显。2 方法2．1 显露与定位：俯卧位，充分显露病变椎棘突，椎板，双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处，植入4枚椎弓根钉[1]。腰椎进钉点为腰椎小关节突外缘纵向切线（垂直线）与平分横突的水平线的焦点，螺钉、向中线向下倾斜10o～15o。2．2 双开窗椎管减压：在滑脱椎体间隙双侧开窗，尖刀切开黄韧带，用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板，暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带，将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大双侧侧隐窝，尖刀切开后纵韧带，用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核，彻底松解硬脊膜及双侧神经根。2．3复位：椎弓根钉螺纹要深，定位要准确，深度足够，具有较强的提拉，支撑力。L5/S1滑脱时由于上下螺钉距离较近，复位，安装器械较困难，应在相对撑开下安装器械。使用RF-Ⅱ，GSS等系统时，应熟练掌握其特点及使用方法。只有这样才能发挥椎弓根螺钉设计的最大提拉力，保证滑脱椎体可靠复位。2．4植骨融合：复位后，再次用髓核钳、刮匙及绞刀刮除残余的髓核及椎体上下软骨板，显露上下椎体的松质骨面。用cage攻丝攻好丝道，取少许松质骨（注：松质骨为开窗时咬下的）填充到椎间隙底部，避开神经根及硬脊膜后再将同等大小装有松质骨块的cage植入椎间隙，用加压器加压使cage和上下椎体紧密结合并拧紧螺帽。术后探查硬脊膜及神经根活动良好，无活动性出血，常规缝合。伤口内常规放置引流管24～48h；若术中撕破硬脊膜，一定要修补，此时放置引流管要谨慎，并根据具体情况拔管。术后第2天开始直腿抬高锻炼，防止神经根粘连；卧床1周后开始腰背肌锻炼，并根据腰背肌锻炼情况3～4周带腰围下床活动。3 结果 本组织均获临床随访，随访时间1个月至2年，平均1年3个月。参照翁习生等的评价标准，将手术后患者的腰痛，下肢疼痛，麻木，间歇性跛行，男性性功能改善，按完全消失，无变化，加重4个等级评价[2]，结果见附表。附表 72例椎弓根内固定并椎间植骨融合术后疗效评价（%）n完全消失改善无变化加重腰痛7262（86.1）6（8.3）2（2.8）2（2.8）下肢疼痛麻木7256（77.8）4（5.6）8（11.1）4（5.6）间歇性跛行7260（83.3）10（13.9）2（2.8）——性功能障碍3814（36.8）12（31.6）12（31.6）——术后X线复查示72例RF-Ⅱ钉固定者滑脱椎体完全复位68例，占94.4%，4例GSS固定者滑脱椎体完全复位。术中撕破硬膜1例，修补后严格止血，术后未放引流管，未发生脑脊液漏。本组无定位错误。72例患者均良好，椎间cage无移位，融合良好。讨论腰椎滑脱是临床上多见的脊柱疾患，其症状主要是椎体滑脱引起椎间孔狭窄、黄韧带及关节囊肥厚，神经根及脊髓受压所产生。因此手术的目的就很明确，必须解决椎体的稳定性及神经根的受压问题。随着对腰椎滑脱病因，分类，病理和生物力学的深入研究及新型内固定材料的层出不穷，治疗方法越来越多，日趋合理完善。虽然在腰椎滑脱椎体复位和内固定方法上仍存在分歧；但彻底侧隐窝，神经根管减压，良好的复位，坚强的内固定及充分可靠的植骨融合等观点，已基本达成共识[3]。内固定固定滑脱椎体只是暂时的，随着时间的推移，内固定可发生松动，断裂，椎体可再次滑脱。而椎间融合及上下关节突关节融合才是防止再次滑脱的关键。我们采用的cage及植骨块的方法，使植骨与上下椎体面接触面积大，融合率高；关节突关节凿开直接融合使椎骨坚强稳定。在此基础上我们做双侧开窗植骨融合有更好的优点：术中双开窗不损伤棘间和棘上韧带，最大限度减少了脊柱后柱稳定性的破坏程度，保持后柱张力，最大限度保持神经根的张力弹性通道，保持双侧竖脊肌分隔，保护脊髓减少粘连，椎间植骨关节突关节融合进一步加强了椎体的稳定性，而且手术减小了损伤，出血少，时间短。有报道采用后路腰椎体间植骨融合时有4%的病例发生马尾神经损伤而导致足下垂[4]。本组病例无一例发生马尾神经损伤。但本组病例数不多，不能完全说明问题，还需要进一步研究。参考文献1 杜心如，赵玲秀，张一模，等。腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究.中国临床解剖学杂志，2002;20（2）：862 翁习生，邱贵兴,状嘉，等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价.中华骨科杂志，2001;21（11）：6623 刘振华，周建生，丁海.椎弓根内固定加植骨融合术治疗峡部不连性腰椎滑脱.解剖与临床，2003;8（3）：1594 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：3064~3065

冲击波是能量的突然释放而产生的高能量压力波，具有压力瞬间增高和高速传导的特性。冲击波作用于人体后，通过力---化学信号转导产生生物学效应，促进细胞因子释放，引起微血管新生及组织再生与修复反应冲击波治疗适应证1.骨组织疾病： 骨折延迟愈合、骨折不连接、成人股骨头缺血性坏死（中早期） 2.软组织慢性损伤性疾病： 肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、钙化性冈上肌腱炎、肱骨内上髁炎、网球肘、弹响髋、跳跃膝、跟痛症、髌骨腱炎、冈上肌腱损伤等v 足底筋膜炎，腱鞘炎，棘上韧带炎，髂嵴炎v 肩周炎，颈椎病，椎间盘突出症v 骨膜炎，骨性关节炎v 盆腔炎，前列腺炎