吉林大学中日联谊医院核医学科科普号

在准备放射碘治疗的期间，由于没有服用优甲乐，故身体往往处于“甲低”状态，各系统代谢均减慢，尿酸作为嘌呤代谢的产物可能会一过性的在体内堆积。如果既往没有高尿酸血症，在服用优甲乐2-3周后，尿酸一般会减低至正常；如果既往有高尿酸血症或痛风，请按以下要求控制饮食，必要时服用降低尿酸的相关药物（请咨询肾内科医师）。痛风病人的饮食：禁食食品：1、肉类：动物内脏。2、水产类：鱼虾、贝壳类、海带等。3、豆制品：黄豆、绿豆、红豆、黑豆，以及豆腐、豆奶、豆浆、豆干等。4、蔬菜类：菠菜、菜花、蘑菇、豆角。5、酒类：白酒、啤酒等。6、干果：腰果、芝麻、栗子等。可进食品，不必严格控制。1、主食：米、面类、马铃薯等。2、副食：蛋类、桂鱼。牛奶、黄油、奶油、奶酪、脱脂奶粉、糖、蜂蜜、酱类、冰淇淋等。由于 辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，尽量少用。 少食油炸食品。3、蔬菜、水果类：随意。其中香蕉、西兰花、西芹等，钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。多食碱性食物，如白菜、油菜、胡萝卜、瓜类等黄绿色蔬菜，可促进尿液中尿酸溶解。有赞“黄瓜日”、“苹果日”、“西瓜日”、“生菜日”。4、饮料：大量饮水，每日2000毫升。苏打水最佳，减少尿酸结石的形成。过去曾禁用咖啡、茶叶和可可，因它们分别含有咖啡碱、茶碱和可可碱等甲基嘌呤，但现在认为它们在体内代谢后并不产生尿酸盐，也不在痛风石里沉积，故可适量选用。此外，碱性药物（碳酸氢钠片），可使尿液碱性化，使肾脏免遭损害。如出现足局部皮肤红肿痛，可外涂扶他林软膏。

1、什么样的患者需要“低碘饮食”？答：常常为甲状腺疾病的患者，如毒性弥漫性甲状腺肿（Graves甲亢）、桥本氏甲状腺炎、甲状腺癌术后需碘治疗患者需要“低碘饮食”。2、“低碘饮食”是“终身制”吗？答：因病而异。甲亢在没有治愈前必须低碘饮食；甲状腺癌术后需碘131治疗患者需要在治疗前3-4周及治疗后3个月尽量保持低碘饮食状态。终身的“高碘”及“低碘”饮食对人体都是有害的，甚至会提高甲状腺肿瘤发生的几率。3、“低碘饮食”不能吃什么？答：（1）碘盐。无碘盐需要有诊断书或医生开具的证明可以在当地的盐业公司及药店能买到。（可以来我科开具证明，吉林大药房就有销售）（2）海产品：海带、海藻、紫菜含量很大，海虾、海鱼等海产品，包括一种用海产品制作的零食等。（淡水鱼可以吃）（3）腌制食物，比如酸菜、雪里红、香椿、霉干菜、竹笋、香肠等等。（尽量少吃，我们强调的是低碘饮食，而非绝对化的无碘饮食，像瘦肉、鸡蛋、豆制品、牛奶等食物只是相对含碘量高于蔬菜等，并非在禁忌范围）（4）造影剂：如做增强CT、核磁加强等检查需要显影时辅助造影剂，而造影剂中多为碘制剂，一般行上述检查后需测定尿碘合格后方可进行碘131治疗。

临床上的“甲亢”以"弥漫性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进"和"结节性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进"多见,其主要表现为神经兴奋性增高，呈高代谢状态。甲亢症状复杂，可导致心慌、心动过速、怕热、多汗、多食、消瘦、情绪易激动、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿大等复杂症状。女性甲亢的症状还会表现为月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育。 目前甲亢的发病率已由10年前的1%上升到2%，其中80%患者为中青年女性。甲亢多"钟情"于上班族的白领丽人，这和她们的生理结构及面临工作、生活双重压力有关。女性甲亢的早期症状还有容易疲乏，肌肉软弱无力，少数可发生周期性麻痹，营养不良，还有月经不规则，经量减少，周期延长，甚至闭经。 现有的甲亢治疗方法概括起来一共有三种，它们是内科药物口服治疗、外科手术切除治疗和放射性碘-131口服治疗，简单来说就是“吃（内科）药、手术、喝（碘-131）水”。由于内科药物是甲亢的基础治疗方法，但由于治疗时间长、复发率高，常常有许多患者无法耐受长期服药的痛苦。部分患者出现药物过敏及肝损伤，无法继续治疗。外科手术的方法效果与碘-131治疗相近，但其造成的手术伤疤及手术的风险使许多患者望而却步，据统计全世界手术治疗甲亢的比例不到5%。放射碘-131治疗甲亢的情况又是如何呢？什么是放射性药物呢？碘-131治疗到底安全不安全呢？下面我会针对这些问题详细地向大家介绍下碘-131治疗甲亢的有关问题。 放射性药物是指含有放射性核素用于临床诊断和治疗的药物。随着核技术的进步,核医学作为一门新兴的边缘学科得到迅速发展,属于核医学领域的放射性药物的使用也相应增多。那么,放射性药物对人体有害吗?使用安全吗?这一点不光是病人不清楚,就连很多医生也不知晓。于是,很多情况下放射性药品的危害被过分夸大,造成使用者不必要的心理负担。其实,放射性药物的使用是十分安全的,131碘治疗甲亢同样也不会给人带来辐射损伤,并不可怕。 放射性碘-131进入人体后,由胃肠道吸收,在随血液循环流经甲状腺时被甲状腺所摄取,并停留在腺细胞内。碘-131释放β射线,集中在腺体内进行照射,通过辐射生物效应使甲状腺细胞损伤、破坏,部分细胞坏死、溶解,从而达到治疗目的。由于碘进入人体后只集中在甲状腺,甲状腺含碘总量占全身碘量的90%,同样,放射性碘-131也只在甲状腺聚集,未被甲状腺吸收的很快由大小便排出体外,因而对其他脏器不会造成损伤,仅在由胃肠道向甲状腺输送的血循环过程中对全身产生微量辐射。据实验研究,当甲状腺吸碘-131率为55%、按治疗剂量给予131碘时,甲状腺对射线的吸收剂量分别是肾脏的1.5万倍、肝脏的1.8万倍、骨髓的0.7万倍、卵巢的1.9万倍、睾丸的3万倍;若吸碘-131率更高,则上述器官的吸收剂量更少,大大低于放射防护剂量限值。另据专门调查显示,碘-131治疗甲亢之后的甲状腺癌、白血病等发病率与普通人群无明显差异。自1942年世界上首次用碘-131治疗甲亢以来,迄今为止国外已治疗100万例,国内已数10万例。对于未成年人患有甲亢的,过去也是不敢采用131碘治疗,而现在碘-131治疗的适应症在逐渐扩大,国外对儿童型甲亢患者同样采用大剂量碘-131治疗。近年来在国内的核医学教科书中关于碘-131治疗的适应症中也不再提年龄的限值。如同任何药物都会有副作用一样,碘-131治疗甲亢也有不足,而这一点只集中在甲状腺的辐射损伤上,即出现甲状腺功能减低,这是碘-131治疗要克服的主要障碍,而其他脏器的辐射损伤很少在考虑之列,因为实践中很少见,理论上也不可能。总之,放射性药物的使用是安全的,而碘-131治疗甲亢,疗效确切,治愈率高,安全可靠,简便易行,是一种深受欢迎的治疗方法。需要提及的是,放射性药物不能在一般药店买到,治疗只能在正规医院的核医学科进行。甲亢患者无论采取哪一种治疗方法,都要去正规医院,一定不要盲从于广告或轻信游医和医托,以免贻误治疗。

注射治疗是血管瘤诸多治疗方法里最常用的一个治疗。虽然很多医院都有开展注射治疗，但相同的血管瘤病情，治疗的效果却有很大差别，有的人打一两次就好了，有的人打七八次还没好。而治疗效果的快慢主要取决于两个因素——不同的药物选择，不同的注射技巧。首先，谈谈药物的选择。打针常用的分三种，一，人体代谢产物，主要有激素，尿素。虽然是人体代谢产物，但激素是所有打针药物里副作用最多的，而尿素则是效果最差，打的时候最痛的。但这两个药也有优点，那就是是所有药物里最便宜的，药费加上注射费，一次两百差不多了。激素一般一个月打一次，尿素则要天天打，一个疗程连着打七天，然后每个月都打七天，要打好几个疗程。二，平阳霉素，博来霉素，效果不错，是用的时间最久，打的医院最多的药物，但就是毕竟是化疗药，很多人会害怕，价格中等，药费加上注射费，一次三四百，一个月打一次就够了。三，聚桂醇，植物提取物，新型血管瘤治疗药物，最早由德国的医生发现，并用于血管瘤的治疗，风险最小，效果也不错，但就是价格比较贵些，药费加上注射费，一次要七百，一个月打一次就可以了。 药物没有绝对的哪个药最好，好不好要看每个人的实际情况，比如有的确实经济不好的，当然还是打激素或尿素比较经济实惠。但如果经济许可的，更多的是选择更加安全，快速的聚桂醇。其次，谈谈药物的注射技巧。激素，尿素因为效果很慢，要打很多很多次，因此注射时主要在于人性化方面的注重，注射过程尽可能做到快进快出，力求几秒内结束注射，减少患儿的注射痛苦，一次尽可能只在一个部位进针，不要多部位反复进针，反正一次效果也好不到哪里去，少扎几个针眼，患儿就少几分痛苦。平阳霉素，博来霉素打的时候可以打的深些，打得太表浅了，有的容易破溃。第一次打针时都还比较好打，第二次打针时，由于血管瘤内部在药物的作用下，常常出现纤维化，所以推药时的压力经常会明显增大，患儿又都不会配合，难度常常会增加，尽可能捏住针头，以免针头抖动给患儿造成损伤。聚桂醇是个很特别的药物，效果好坏与打针的技巧有非常大的关系。前面提到的那些药，即使没有掌握注射技巧，无非就是打针时患儿的痛苦增加，但对效果还是影响不大的。而如果是打聚桂醇，相同的药，不同的注射技巧，效果却会差别很大，有的人打一两次就好，有的人打了好几次还是收效甚微。而聚桂醇又是比较贵的药物，每多打一次，不但给患儿增加不必要的痛苦，还会给家长多增加几百块的经济负担。聚桂醇注射时，我个人这么多年的经验是打得越表浅，打在血管瘤越表层的部位，效果就会越快越好，而不是像前面那些药那样是打到血管瘤内部。因此我在打聚桂醇时的秘诀在于，常常用弯的针头来注射，而不用直的针头。当然弯的针头市场上是买不到的，这个要自己现场动手制作，就是先将直的针头自己拗弯，然后再注射。因为针头弯曲后，注射出来的药水是向上推注的，就有可能打到很表浅的层次，而直的针头是很难办到的。而针头弯曲的程度，则是根据血管瘤的不同病情来判断分析的，所以很难确切的说一定要拗的多弯，要看具体情况，自己根据经验来判断。一般通过弯针打，通常一两次，两三多数都已达到不错的效果。

血管瘤的治疗方法很多，各种方法我院都有开展，包括外科手术切除、激光治疗、局部注射药物治疗、口服药物治疗、铜针治疗、微创介入治疗、射频消融治疗、放射（同位素锶90）治疗及冷冻治疗。各种治疗方法各具有优缺点及一定的适应症（而非各种广告上常宣传的某种方法最好，可以包治各种血管瘤），须视血管病变的不同发展阶段，血管病变的类型、大小和部位，患者的年龄、健康情况、有无并发症等来客观辩证的选择最合适的治疗方法，有时需采用综合治疗方能获得比较满意的治疗效果。 外用药物治疗：常用的有咪喹莫特，噻吗心安，但咪喹莫特效果比噻吗心安好，而且噻吗心安对心脏有一定影响，所以用咪喹莫特的医院比较多，这两个都是老药新用，你要看说明书，都不是治疗血管瘤的，只是这几年发现对血管瘤也有作用，而且毕竟是外用药，没发现有什么副作用，所以开始逐渐用于血管瘤的治疗。外用药物没什么副作用，也不会疼痛，疤痕也比别的治疗方法轻微，理论上是不错的血管瘤治疗方法，但不足的就是效果不是很可靠，只有70%的患者有效。 局部注射药物治疗：源于上世纪60年代，其原理是将药物注入到血管瘤瘤体组织中，引起无菌性炎症，肿胀消失后出现局部纤维化反应，使血管瘤、血管腔缩小或闭塞。打针常用的分三种，一，人体代谢产物，是最古老的血管瘤治疗药物，主要有激素，尿素。虽然是人体代谢产物，但激素是所有打针药物里副作用最多的，而尿素治疗则是所有的注射药物里打的次数最多的。激素一般一个月打一次，一般总共要打七八次，尿素则要天天打，一个疗程连着打七天，然后每个月都打七天，要打好几个疗程，相当于总的要打二三十次。但这两个药也有优点，那就是是所有药物里最便宜的，不管是激素还是尿素，一支药差不多也就十几块到几十块钱。二，化疗药物，一度被多数医院作为人体代谢产物的替换产品，主要有平阳霉素，博来霉素。效果不错，是用的时间最久，打的医院最多的药物，但就是毕竟是化疗药，很多人会害怕，价格中等，药费加上注射费，一次三四百，一个月打一次就够了。三，植物提取物，主要有聚桂醇，聚卡多醇。是现在最新型血管瘤治疗药物，最早由德国的医生发现，并用于血管瘤的治疗，风险最小，效果最好，但就是价格比较贵些，一支聚桂醇就要六百，一个月打一次就够了。 激光治疗：源于上世纪90年代，激光是高能量，聚焦精确，具有一定穿透力的单色光。与前面说的放射性治疗不同，激光在物理性质上属于光线，不是射线，不具有放射性。用于医学的激光很多，但不是所有激光都能用来治疗血管瘤，只有少数几款是专门用来治疗血管瘤的。其治疗原理是利用含氧血红蛋白对特定波长的光选择性的吸收，使血管内的血红蛋白瞬间凝固，使血管管腔闭塞，进而退化消失，达到治疗血管瘤目的。早期的血管瘤激光有VP激光，光动力激光及E光，而LP激光则是新款激光。VP激光（包括KTP532，染料585，染料595三种型号），系最早用于血管瘤治疗的激光，由于其波长及脉宽较短，故而与冷冻和放射治疗相同，对较小的表浅的血管病变效果好，对较大的深的血管病变效不佳。LP激光（1064nm激光）系近两年新上市的新款激光，与VP激光相比，由于波长更长，脉宽更宽，对草莓状血管瘤无论大小深浅效果均较理想，同时对严重的鲜红斑痣及葡萄酒色斑亦有较好的疗效，使激光的治疗范围得到了更大的扩展，在血管瘤的治疗方面有了新的突破，但其缺点是操作起来对技术的要求比较高，所以敢用1064nm激光做的医院毕竟比较少，多数医院还是停留在以前的VP染料激光，毕竟用的久，熟悉。光动力激光疗法（又称光敏激光疗法），基本治疗原理大同小异，只是在激光治疗的基础上加用光敏剂来增加激光的疗效。需先将光敏剂注入患者血管中，然后再用黑光灯或长波段激光照射血管瘤区域，光敏剂激活后产生光化学反应并导致血管瘤部血管内膜及间质出现光敏损伤，激活内源性凝血系统，进而引起血管内凝血和血栓形成导致血管壁进一步损伤与破坏，使血管管腔闭塞，以达到治疗目的。主要用于葡萄酒色斑及鲜红斑痣的治疗，但此疗法在治疗过程中及治疗后一个月必须严格避光，否则将出现严重的光敏反应，具有风险性。E光，主要用于葡萄酒色斑，鲜红斑痣的治疗，只是用E能而非用光敏剂来促进光的吸收，故而无需避光。 放射（同位素锶90）治疗：就是通常说的药片敷贴治疗，源于上世纪70年代，最常用的是同位素锶90敷贴，当然还有P32胶体注射，以及浅层X线直接照射，其治疗的共同原理是利用放射元素所产生的核辐射射线对病损区组织细胞核进行轰击，使其中的DNA链、RNA链断裂，终止核蛋白的合成造成细胞死亡和解体，在治疗部位造成放射性损伤，以达到治疗效果。仅能用于草莓状血管瘤的治疗，而且主要对轻微表浅的血管病变效果较好。 冷冻治疗：源于上世纪50年代，主要是利用液氮的挥发造成的强低温（-96℃），将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝，使其细胞内形成冰晶，并导致细胞破裂、解体、死亡，达到治疗作用。仅适用于较小的表浅的草莓状血管瘤，且效果不是十分可靠，副作用较多，现综合性大医院已基本不用。 射频消融治疗：就是很多私人医院说的微创超导治疗，利用射频电流作用于瘤体，使瘤体内产生高频电凝，直接作用于瘤体细胞膜及血管周围组织中的弹力纤维和胶原纤维，使血管壁乳化、凝固、收缩，瘤体迅速缩小，直到消失，使畸形血管失去再扩张的环境，达到治疗作用。该方法理论上可以用于多种血管瘤的治疗，但临床实践证明主要对含有淋巴成分的血管瘤效果好，现主要用于淋巴性毛细血管瘤及多发性淋巴-血管-脂肪瘤的治疗。对于以血管为主的血管瘤，效果不是很好，而且治疗后的疤痕很明显。 微创介入治疗：属于近代外科微创手术，是指在“X”射线的导引下，由大腿根部插入动静脉导管导入，并一路穿行到达血管瘤部位，然后通过导管将药物注入瘤体，让其产生无菌性炎症，以期达到使瘤体血管闭塞作用，所谓微创其实只是指相对于传统的外科手术而言创伤小些。绝大多数医院主要用于肢体深部的蔓状血管瘤和内脏的血管瘤，但在使用介入治疗时应严格控制适应征和避免栓塞剂流入其它器官组织，基本很少用于浅表的（如草莓状。海绵状或混合型）血管瘤，浅表的多数直接打针更简单，而且如果只是以微创的标准来衡量的话，那打针都可以算无创了。 铜针治疗：其原理是铜针置入瘤体后，电荷的作用使血液中的固体成分凝集于铜针四周诱发血栓形成，闭塞血管瘤内血窦和与之相通的血管，瘤体消退。主要用于海绵状血管瘤和血管畸形的治疗，对有多条较大血管与之相通的海绵状血管瘤可采用铜针留置治疗。 手术治疗：很早以前的血管瘤治疗方法，现在有条件开展别的血管瘤治疗方法的医院或科室，基本都很少再用，手术没什么特别的治疗原理，无非就是采用外科手术方法将病损组织切除，以达到治疗目的。一般情况下，因为是血管瘤，所以病损区血管丰富，血量大，手术时出血量极大，手术难度大，危险程度高。故手术治疗应严格掌握适应症，权衡手术价值，然后方可确定是否选择手术治疗。 口服药物治疗：传统的口服药物是激素，激素可能是通过抑制血管瘤毛细血管内皮细胞异常增殖，使增殖过程尽早尽快停止，达到对增生期血管瘤的治疗，主要用于治疗面积特别广泛的血管瘤，因为谁都知道吃激素的副作用比较多，所以这几年还在用吃激素治疗的医院越来越少了，这两年多数医院都赶时髦的改用口服心得安治疗血管瘤了。口服心得安主要是由一个法国医生在治疗心脏疾病时无意发现对血管瘤也有较好的效果，经报道后，近来应用于血管瘤治疗的临床应用上，其治疗原理不明，和激素治疗的适应证相同，因为大家都怕激素，所以相对来说，心得安听起来没有激素那么让人可怕，所以现在大家都时髦吃这个，但是心得安吃多了也有引起肝功，心脏副作用的风险，毕竟不管吃激素也好，吃心得安也好，口服药物的效果确实都比较慢，很多都要吃好久，毕竟任何药吃多了肯定都是没有什么好处的，所以一般比较少有医院用吃药治疗来做首选的治疗方法，一般主要都是用来治疗特别广泛的，别的方法都不好用的血管瘤。 血管瘤的治疗方法虽然很多，但任何治疗其实都是有风险或副作用的，如果我特意强调说有哪个方法是最好的，没有任何风险或副作用的，你们还是别相信我，连我自己都不信有这么好的方法，如果我这么说，肯定不切实际的，只是报喜不报忧而已。其实大家也都知道，看病最讲究的是辨证论治，所以合理的方案是根据病情的具体情况，选择相对合适的治疗方法。一般的原则是，血管瘤比较轻微的，根据病情，选择其中最合适的一个治疗方法，越简单，治疗的次数越少越好，次数越少，副作用越少，而不是哪个方法副作用少。如果是复杂的，病情比较严重的血管瘤，一般有条件，治疗方法开展的比较齐全的，如果能用多个方法联合的综合治疗会更好些，以期充分发挥各个方法的综合作用，尽可能减少治疗次数，减少副作用。

文献综述分化型甲状腺癌治疗的临床研究杨继文 综述 赵 劼 校审在过去的十年里，甲状腺癌的诊治发生很大变化。主要是因为我们对这一类肿瘤有了深入的认识和新的诊断、治疗方法的出现。甲状腺癌的诊治需要多学科的协助完成，没有多学科的共识，出现诊疗方面的分歧，这将对患者的远期治疗效果极为不利，其中131I是治疗分化型甲癌的重要环节，131I治疗DTC可以降低复发率和转移率。为了使大家了解131I在分化型甲状腺癌中的作用，本文将对131I治疗分化型甲状腺癌的治疗和副作用方面进行综述。关键词: 甲状腺癌 放射性治疗 碘放射性同位素 甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，在所有的恶性肿瘤中占0.5%-1.5%不等，甲状腺癌的患病率有地区差异，大多数国家的年发病率为1-4/10万。美国的甲状腺癌的年发病率为4.5/10万（男性2.5/10万，女性6.4/10万）65岁以上人群为9.4/10万，发病高峰女性为30-39岁，男性为70-79岁[1]。统计分析1981-2001年12月天津市区甲状腺癌21年新发病例共1318 例，病理类型构成以乳头状癌最为常见，男性中位发病年龄为55岁，女性为49岁，女性明显早于男性， 甲状腺癌男性平均发病率为0.938 /10 万，女性为2.615/10 万，女性高于男性，21年来甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，女性的发病增长幅度高于男性 [2] 。其发病率最高为分化型甲状腺癌（DTC）占89%。根据肿瘤细胞的起源分为两类。起源于甲状腺滤泡细胞的包括甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡状癌和未分化癌，甲状腺乳头状癌和滤泡癌又称为分化型甲状腺癌。本文主要综述分化型甲状腺癌（DTC）。一、病因多种因素被认为与甲状腺癌发病有关。目前，只有颈部儿童时期外照射被认为是甲状腺癌发生相关的危险因素。碘与甲状腺癌的关系目前仍存在争论。多数学者认为碘摄入量增加不能引起甲状腺癌总发病率的增加，但可以导致甲状腺癌组织类型的变化，即乳头状甲状腺癌发病率增加，滤泡状甲状腺癌发病率减少。TSH的异常升高，各种抗甲状腺组织的自身抗体的产生，都可能导致甲状腺癌的发生。有研究表明,甲状腺癌是目前唯一可由特异性染色体易位、嵌合、融合基因而引致的上皮细胞恶性肿瘤。RET 和PPARγ基因重排、杂交产生的融合蛋白可能在甲状腺癌的发生、发展中起关键性作用 [3] 。还有的研究结果表明 , 甲状腺癌病因是PAX8-PPARγ融合基因的形成,BRAF 基因、P53基因和ras 基因的突变。[4]。 还有文献报道，发现在不同组织学特点的11个不同分化型甲状腺癌有TSH-R体细胞突变 [5] ，这些肿瘤可分为滤泡状，乳头状，或孤立性甲状腺癌，很多病例肿瘤模拟高功能甲状腺腺瘤或毒性多结节甲状腺的临床表型，只有在甲状腺切除术或常规组织学检查后才能明确诊断。尽管活性TSH-R突变可以过度刺激甲状腺生长，但是这种转变的分子机制还不清楚，有待于进一步的研究。 二、DTC的病理学特点1、甲状腺乳头状癌肿瘤形成乳头，乳头多分支多；轴心为纤维组织和血管；外被以肿瘤性上皮细胞；一般为单层，间有多层；癌细胞多为立方形，胞浆均匀；核较大，核染色质细小，故染色很淡，称毛玻璃样核；间质可有钙化及沙粒体。2、滤泡性甲状腺癌1）高分化：有滤泡，有胶质，诊断主要看薄膜浸润。2）中度分化：滤泡大小及含胶质差别较大，细胞有不同程度的间变，通常胶质较少。3）低分化：癌细胞排列成实性梁索状，实性片状，较少或不形成滤泡，无胶质。三、DTC的临床介绍分化型甲状腺癌多数患者以无任何临床症状的颈部肿块来就诊，体征包括颈部结节、颈部增粗、偶伴声音嘶哑等，通过体检颈部超声、甲状腺核素显像提示可疑的恶性组织后，进一步行病理学检查，细胞学穿刺检查来明确诊断。问诊时应该包括是否有家族史，儿童时期放射线接触史。在普通人群中调查发现，单发结节有5%-12%的恶性可能，多发结节有3%的恶性可能[6] 。在女性、老人、儿童甲状腺中单发结节恶性可能要大，放射性核素99mTc 、99mTc-MIBI显像两者联合应用时,甲状腺癌诊断的敏感度、特异度、准确率分别达到90. 6 %、95. 3 %、94. 0 %[7]。大部分病人能得到治愈或带瘤生存多年，被认为是恶性程度较低的肿瘤，大多数有较好的预后。但是其中一部分患者在多年后可再发。甲状腺癌的恶性潜能比其它任何人类肿瘤都要复杂。各型甲状腺癌的临床表现和预后差别很大，并受治疗方法、患者的性别、年龄、治疗是否及时影响。四、DTC的治疗1、DTC的手术治疗根据患者甲状腺针刺细胞学检查，甲状腺癌转移情况，采用局限性一侧甲状腺叶切除、甲状腺近全切（切除肉眼可见的所有甲状腺组织，仅留下喉返神经进入环甲肌的甲状腺组织）、甲状腺全切术（切除肉眼可见的所有甲状腺组织）、颈部淋巴结清扫术[8]。2、DTC的手术后治疗分化型甲状腺癌术后治疗包括放射性131I治疗和甲状腺素替代治疗，国外文献报道术后131治疗辅以甲状腺素替代治疗可降低复发率，提高生存率[9]，具体治疗方法的选择应根据不同的年龄、分期、转移部位等其他因素，选择最佳的个体化治疗方案。对于术后无残留甲状腺组织及转移灶、复发可能性极低的患者行甲状腺素替代治疗。对于原发肿瘤小于1厘米的、没有周围侵润的、淋巴转移的，未生长到甲状腺外，近全切除术后患者行131I 1.11-3.7G-Bq治疗。对于有复发和有转移灶者要加大剂量。局部淋巴结转移性病灶应行口服131I 3.7-4.44GBq辅以甲状腺素替代或抑制治疗。对于有肺转移性病灶应行加大口服131I剂量，给予131I 5.5-7.4GBq辅以甲状腺素替代或抑制治疗。对于有骨转移性病灶应行口服131I 7.4-9.25GBq辅以甲状腺素替代或抑制治疗。对于体内缺乏TSH受体，对TSH调节反映不敏感者，应行甲状腺素替代治疗。治疗期后，定期常规检查hTg 、TgAb、131I-WBS、99mTc-MIBI显像、颈部超声。若上述检查提示复发或转移灶存在，应根据实际情况，给予再次口服放射性碘治疗等处置。通过多中心的临床研究发现，放射性碘治疗也应该是有选择的，对于复发危险可能性大的、AJCC分期III 和 IV期的患者将明显受益[10] 。对于AJCC分期I和II的低复发组的患者将有大部分受益[11]。现在多数学者认为对有侵袭性生物学行为的DTC患者采用“手术+131I治疗+甲状腺激素抑制”的综合治疗方案，并取得令人满意的疗效。目前，越来越多的医生认识到甲癌放射性碘治疗的重要性，采用放射性碘清除残存甲状腺组织在临床应用越来越多。放射性碘消融治疗或清甲治疗指的是破坏术后肉眼可见的残留甲状腺组织，也包括清除剩余的残留于甲状腺组织的微小病灶。放射性碘消融治疗的机制是通过甲状腺滤泡选择性的摄取放射性碘，一旦聚集碘以后，放射性经β衰变放出高能的电子，发生电离辐射生物效应，有效的破坏病灶，从而达到治疗的目的。核素治疗指征: ①远处转移; ②肿瘤未完全切除; ③肿瘤完全切除但是有以下几种：年龄> 45岁,高柱状乳头状癌伴弥漫性结节、广泛浸润的滤泡状癌,肿瘤超出包膜或有淋巴转移; ④手术后Tg持续升高3个月以上。而肿瘤1. 5 cm以下的低危患者、甲状腺残留较多的患者不适合核素治疗 [12] 。 理论上残余甲状腺清除的好处为: 1、清除残留体内的微病灶,减少复发率和降低死亡率。分化型甲状腺癌仅行手术治疗复发率为32%，手术加碘清除残留甲状腺加甲状腺素治疗复发率为2.7%，乳头状癌死亡率由11.7%降至3.1%。滤泡状癌死亡率由12.5%降至2.7%[56]。2、Tg( thyroglobulin)作为随访指标更敏感。 3、术后核素扫描更有效。4、治疗剂量扫描效果更好,可以发现诊断剂量不能发现的病灶 [13] 。5、这样做以便于通过hTg或131I-WBS早期发现复发和转移病灶，有利于随访。6、放射性碘还将会放出γ射线，体外通过使用γ相机探测放射性分布，了解碘的摄取情况[14]。131I清除残余甲状腺组织的治疗需要较高的TSH水平，许多文献[15.16]提示TSH大于30mu/L有助于残余甲状腺对放射性碘的摄取。单次外源性TSH刺激实验提示TSH水平在50-80mu/L时，可以对甲状腺细胞达到最大的刺激。停止使用甲状腺素片LT43周可以使90%患者TSH达到30mu/L以上。因此，对进行放射碘治疗需要停止LT43-4周。对于不能耐受甲低的患者，可以改用口服T3治疗2-3周后再停用T32周，然后测定TSH以确定是否可以行放射性碘治疗。为了促进放射性碘进入甲状腺滤泡，通常建议患者低碘饮食最少2周。患者甲状腺激素治疗，目的防止出现甲低症状，最小化TSH对甲状腺癌的刺激。高水平的TSH容易导致甲状腺癌的复发。在甲状腺癌内分泌治疗中，需要使TSH保持在低水平。复发低危险性的需要使TSH保持在0.1-0.5mU/L；然而，对复发危险性高的患者需要保持在0.1以下[17]。有些学者推荐TSH抑制在0.1mU/L以下可以改善预后，但是会导致加速骨质流失，也会导致心率失常、心功能不全[18]。对于甲状腺微小乳头状癌术后是否需要131I治疗现在还存在争议，对于甲状腺乳头状微小癌（PTMC papillary thyroid microcarcinoma） 大部分学者认为131I不宜常规应用，因为他既不能降低肿瘤的复发率，也不能提高生存率，Dietlein[19]等一些学者认为甲状腺乳头状微小癌术后口服131I可以缩小外科手术范围，降低手术危险性。Dietlein对22例多发原发癌灶甲状腺乳头状微小癌患者进行双侧甲状腺次全切术后加术后131I治疗，平均随访65个月，无一例死于甲状腺病灶。因此，认为对于微小癌患者术后进行131I治疗可以减少手术的创伤和并发症。对甲状腺几乎完全切除，未行淋巴结清扫者甲状腺乳头状癌，易复法的多中心微小癌术后，放射性核素清甲治疗残余甲状腺是一个可选择的方法。总之，甲状腺癌预后较佳，治疗的关键是正确根据其病理类型和病情选择合适的手术方式及术后治疗，对已有颈淋巴结或肺转移的仍须予以积极的手术治疗为主的综合治疗。甲状腺疾病的诊治往往涉及多学科领域,术前鉴别其良、恶性,判断其危险度,术后如何正确应用放射性碘治疗都是临床医生解决的问题。五、如何治疗摄131I功能差的甲状腺癌 约有30%的病例其癌肿会发生去分化而丧失摄131I的功能，最终不能接受常规治疗，这种131I摄取能力的丧失至少部分的被后来观察到的NIS表达降低所解释，这使131I治疗成为不可能。这种患者后期局部肿瘤广泛性生长和转移，常常阻碍了外科手术的进一步实施，当去分化发展到无分化阶段，大多预后相当差，恶性程度高，病死率增高[20]。分化型甲状腺癌对131I的摄取是治疗甲状腺癌的基本原理。过去认为甲状腺滤泡细胞膜上存在“钠-碘泵”他能使细胞外的碘进入细胞内，现已经证实，该过程是由甲状腺滤泡细胞基底细胞膜上的钠/碘同向转运体介导完成的，钠碘转运体(NIS)是甲状腺滤泡细胞膜上的一类特殊糖蛋白,其主要功能是摄取和浓集碘[21]。对维持甲状腺稳态,维护人体健康具有重要的意义。NIS及基因的确认，为进一步进行放射131I治疗甲状腺癌提供了新的方法和治疗方向。在甲状腺肿瘤中，腺瘤、分化癌均表现为不同程度NIS表达下降，而在未分化癌中，几乎没有NIS表达，因而其摄碘明显减少或根本不摄131I；在转移灶131I显像阴性的甲状腺分化癌，患者部分原发灶的甲状腺癌细胞表达为NIS基因的缺乏，说明这些病人中，转移灶不摄碘也与原发灶本身NIS表达下降有关。NIS基因的成功克隆研究，促进了甲状腺癌及其转移灶碘摄取降低的分子机制研究。 Franco A [22]等通过RT-PCR测定了一系列甲状腺癌(19例乳头状，5例滤泡状和2例未分化癌)样本，发现19例乳头状癌中5例NIS mRNA不表达，5例滤泡状癌中I例不表达，2例未分化癌均不表达。8例全身131I扫描阴性的分化型甲状腺癌病例中，4例原发肿瘤无NIS mRNA表达。Smanik PA等[23]。用Northen印记法检测了甲状腺癌和正常甲状腺组织中的NIS mRNA的表达量，发现前者比后者低的多。在这些甲状腺癌组织中， 131I的摄取量与NIS表达量呈正相关，NIS基因表达是不一样的程度与放射性碘治疗效果是一致的，这提示NIS的表达水平可作为预测甲状腺癌131I治疗疗效的指标。维甲酸(RA)是维生素A 的生物活性代谢物,对多种肿瘤,如急性早幼粒细胞性白血病、皮肤鳞癌及头颈部肿瘤等有抑制细胞增生和诱导细胞分化的作用。利用维甲酸的诱导分化作用，诱导甲状腺癌细胞分化逆转，使其逐渐向正常细胞分化，从而恢复或增强其吸碘能力，将有利于提高放射性碘治疗的疗效，RA 能使甲状腺滤泡癌细胞的5’-脱碘酶(5’-DI) 表达增加。5’-DI 是影响甲状腺碘代谢的主要酶, 5’-DI的表达水平与甲癌细胞的分化程度相关。表现为抑制甲状腺滤泡癌细胞的增殖和增进碘摄取 [24] 。有文献报道[25] 15例失分化甲状腺癌,其中滤泡状癌5例,乳头状癌8例,滤泡乳头混合性癌2例。口服ATRA（全反式维甲酸） 1～1.5 mg·kg- 1·d-1 ,持续治疗30天或60天,分别测定ATRA诱导分化治疗前后转移灶的摄碘变化、转移灶的大小及血清甲状腺球蛋白( Tg)水平,并进行比较。结果15例患者经ATRA诱导分化治疗, 7例病灶的131 I摄取增高; 7例转移灶缩小；在12例测定Tg的患者中,同时具有Tg降低、病灶摄碘增高和病灶缩小或无变化的4例,占33%。Simon D等使用13-顺维甲酸(13-cRA)诱导失分化甲状腺癌的临床研究，给予患者口服1.5 mg·kg- 1·d-1 六星期治疗，随访显示10位患者中的4位患者重新摄取放射性碘[26]。Koerber C介绍1例乳头状甲状腺癌局部复法、远处转移的患者，维甲酸二次治疗治疗前后对比研究，发现使用维甲酸二次治疗后增加131I的摄取，并通过细胞学检查、分子生物学检查证实肿瘤明显再分化 [27] 。甲状腺细胞的生长、和转移潜力可受到维甲酸的影响，诱导甲状腺再分化。所有有关NIS和碘摄取的研究数据都说明，RA可诱导NIS恢复表达，甲状腺肿瘤可能再分化，至少可以达到建立治疗方法的程度，从而恢复或提高肿瘤摄碘，尤其是可以再次进行131I治疗。这些研究结果显示维甲酸（RA）为分化差的甲状腺癌诱导其分化并行放射性131I治疗提供了一种全新的手段。六、131I治疗的副作用1、放射性甲状腺炎术后20%的DTC患者残存的甲状腺较大，对这类患者给予照射剂量为500rad的131I将导致甲状腺炎发生[28]，但是，给予30mCi不会产生放射性甲状腺炎[29]，症状主要为咽喉、颈部疼痛，甲状腺功能亢进，症状持续时间少于一周，一般不需要处理。2、放射性涎腺炎经过131I治疗后，大约有1/3的患者发展成为急性和或慢性涎腺炎[30]。症状多在口服131I治疗24小时内发生，特别容易发生在残存甲状腺较小的患者给予大剂量131I治疗的情况下[30]。服用131I24小时后咀嚼口香糖、喝柠檬汁可以有效的预防放射性涎腺炎。很多患者出现无痛性的腮腺肿胀，常发生于131I治疗后几个月里，导致的原因是腮腺管的堵塞；用手压迫腮腺或自然流出唾液时，通常感觉口腔内有咸味，易被误诊为传染性腮腺炎，通常不需要治疗，一年内可自行改善。有些患者还可以出现症状持续几周内味觉减低和偶发的舌头疼痛[30]。3、眼干和泪腺阻塞最近研究发现，结膜炎和泪腺堵塞发生于口服131I(6.66-5.55MBq)的患者，发生在口服131I后3-16个月里[31]。有文献报道，在 563例患者中，3.4%患者出现上述症状[32]。因为没有系统的诊断和随访，所以实际比例应该比3.4%高，这可能是最严重的副作用，常常需要外科手术治疗 [32] 。4、放射病 给于200mCi或200mCi以上的剂量，2/3的患者可能出现轻微的放射病，包括头痛、恶心、偶发的呕吐，常发生于服药后的4小时，24小时后症状缓解。很少发生在小剂量131I治疗的患者[33]。5、急性肿瘤肿胀或出血这是最严重的急性并发证，这由于131I治疗或TSH刺激。若转移发生在脑、脊髓、肺部，将会不断导致其他重症出现 [34.35]。若转移发生在骨，剧烈的疼痛也可能发生。虽然给予皮质类固醇类药物可以预防这些副作用，但是，对单发脑转移、脊髓转移者，在服131I之前，应该考虑给予外科手术[36]。残存大量的功能性的甲状腺组织且离声带较近时，服131I后，容易发生声带麻痹[36]。6、血液学改变常规剂量131I治疗后，血小板和白细胞减少是轻微可逆的，且不会出现临床症状[37]。特别大的剂量给药后，全血细胞可能会减少，这时需要输血治疗，但这也是可逆的[38]。七、DTC清甲后的随访和检测1、血清甲状腺球蛋白（hTg）1.1、血清hTg意义甲状腺球蛋白是人体内唯一由甲状腺合成的特异性蛋白质，是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的660kD的糖蛋白，hTg不仅是构成细胞的滤泡胶体的主要成分，还提供了甲状腺激素合成的基质及储存库。所有正常人血清均可以检测到hTg,是甲状腺分泌的正常产物。在生理状态下，甲状腺大小是决定hTg水平的主要因素，甲状腺的体积与血清hTg的水平呈现明显正相关的关系,即甲状腺体积越大,血清hTg 水平越高 [39] 。甲状腺球蛋白测定标准推荐的hTg正常值为15ng/ml[40]。当甲状腺组织受到损害时，会游离出甲状腺泡，出现在外周血中。hTg的生物半衰期为3-4天，手术后6-8周血清hTg值水平较低及稳定。某些学者认为检测外周血hTgmRNA水平，对某些甲状腺疾病的诊断有一定的参考价值[41]。 血清中的hTg来源于功能性甲状腺组织，受多种因素影响。DTC病人经手术切除和131I完全清除甲状腺后，血清中的应该没有hTg的存在。如果hTg升高达到正常值以上，则提示甲状腺癌复发或远处转移。 hTg可以作为肿瘤标志物适用于甲状腺切除术后的患者随访外，还适用于其他患者，例如：一旦发现转移病灶但没有发现原发病灶，而高度怀疑甲状腺来源的患者，这时hTg也是有用的检测指标，高含量的hTg提示是甲状腺来源的肿瘤。含量正常除外来源于甲状腺滤泡细胞的高分化的甲状腺癌。还有，Spencer 等人提出DTC术前也应该检测hTg水平，目的是获得肿瘤分泌hTg的功能情况 [42] 。 hTg虽然不是诊断DTC复发或远处转移的“金标准”，但是在分化型甲状腺癌(DTC)的预后诊断和监测疗效中仍有最重要的意义，血清hTg 水平的升高是DTC 术后复发或转移的确定性标志,定期随访血清hTg有助于DTC病人的预后判断和监测治疗效果，甲状腺球蛋白显著增高往往提示甲状腺癌的复发 [43] 。甲状腺球蛋白的分泌需要TSH的刺激，所以在检测时需要暂停L-T4治疗，使TSH升高后再测定，以排除假阴性结果。目前已经清楚,人类的hTg基因位于8号染色体的长臂。TSH 能够刺激hTg基因的转录,增加hTg的合成 [44] 。临床上DTC病人的随访和复查中发现，hTg的灵敏度为88-97%，特异性达到100%。血清甲状腺球蛋白自身抗体TgAb(一)时，若术前血清hTg值不升高，可能肿瘤细胞分化程度低，分泌hTg的能力低，术后监测当hTg(一)时也不能确定肿瘤无复发;而hTg值略有升高提示肿瘤复发。若术前DTC病人血清hTg浓度升高，提示肿瘤组织分泌甲状腺球蛋白的能力强，术后用hTg监测的灵敏度高。甲状腺球蛋白可以作为甲状腺肿瘤诊断、预后、复发、和转移的一项指标 [45] 。对于分化型甲状腺术后（病人已行全甲状腺切除或已经用放射性碘消融治疗）来讲 。L-T4 替代治疗期间，随访hTg可受到残留甲状腺组织和TSH浓度的综合影响。当TSH水平正常(或低于正常)时，血清hTg的浓度一般小于2μg/ml可以排除体内存在功能性复发或转移病灶的可能，若hTg的浓度大于2μg/ml，多次随访发现血hTg持续升高提示体内存在功能性复发或转移病灶的可能；或者停用L-T4后刺激TSH逐渐升高，血hTg随之升高也提示肿瘤复发或残留甲状腺组织存在；若hTg的浓度在大于2ng/ml， hTg升高不明显，这可能与一些 DTC肿瘤细胞分泌的hTg具有独特的表位，导致其生化特征发生改变，产生无免疫活性hTg有关。测定方法中的抗体只能识别数量有限的表位，可能引起hTg假阴性。或者与肿瘤分泌功能有关，导致分泌HhTg量少，也可以导致假阴性。Brendel 报告在血清hTg＜3μg/ L 的患者中, 有8.5 %治疗剂量131 I - WBS 发现转移灶[46]。部分学者发现hTg 在淋巴转移时阳性率不高[47 ]。由于难于确定剩余甲状腺被清除后何种水平为正常hTg 的水平,有些单位仍然以15ug/ L 视为正常, 这可能使一些低水平hTg 肿瘤被漏检。Heemstra, Karen A.研究发现，在DTC随访观察过程中，分别在消融治疗前、术后6个月TSH抑制、术后6个月TSH刺激、术后2年TSH抑制、5年TSH抑制，通过测量5个时间点上hTg值检测肿瘤存在，hTg的最高的诊断精确度是在TSH刺激情况下治疗后6个月的测量的测量结果（hTg 值的分界点是 10μg/l; 灵敏度是100%, 准确度是93%）。在131I消融治疗前，和术后六个月，TSH刺激状态下的 hTg 值是独立死亡预测指标 [48] 。他们发现hTg的参考值分界点依赖于随访中的时间点，这也是一个重要发现。另有研究发现，在分化型甲癌治疗后的患者随访中，hTg是一有用的诊断工具，提高hTg结果的临床价值，能早期发现复发的病灶,建议优化使用rh-TSH刺激实验 [49] 。 1.2 hTg的测定影响因素以下因素是血hTg 水平的监测会受几个因素的影响: 1、不同的检测方法; 2、TSH 水平; 3、TgAb水平。4、hTg异质性.1）不同的检测方法对hTg测定的影响测量hTg的方法主要有放射免疫分析法(RIA)、免疫放射分析法 (IRMA)、发光免疫分析法(CLIA)、电化学发光免疫分析法(ECLIA)等。CL IA 和RIA 两种方法的批内变异(CV %) 分别为3. 0 %和10. 0 % ,其批间变异(CV %) 分别为3. 9 %和15. 0 %。但是两种方法相关性较好 [50] 。电化学发光免疫分析法(ECLIA)它具有检测灵敏度高、检测线性宽、标本用量少、检测时间短等优点。还具有操作自动化、测定时间短、测量范围更宽、试剂有效使用期更长等优点，是体外分析发展的方向。是目前发展和推广应用最快的免疫分析方法之一。另外，在DTC随访过程中，实验室改变检测hTg/TgAb方法也可以破坏系列的连续检测结果 [51] 。2）TSH对hTg测定的影响因为甲状腺组织合成hTg 的能力呈TSH 依赖性,尽管有观点认为甲状腺癌组织分泌hTg 并不受TSH 控制,但是更多的观点仍然认为TSH ≥30 mIU/ L 时未检测到hTg 即认为无病状态。接受外源性甲状腺素替代治疗患者，再用免疫方法检测外周血甲状腺球蛋白浓度。检出的敏感性可能降低40%左右。为了达到较高的检出敏感性，需要停用甲状腺激素，以激活TSH [52] 。3）TgAb对hTg测定的影响大约会有20%左右的患者有高滴度hTg抗体的存在,并可能会干扰血hTg监测结果的分析,使hTg 监测呈现假阴性结果 [53] 。DTC 患者术后的血TgAb 水平> 100 IU/ ml 时,会明显影响血hTg 的监测结果,使hTg 检测结果偏低,此时需要将患者血hTg 抗体的存在纳入随访的考虑因素 [54]。4）hTg异质性 由于异质性等原因，不同患者体内甲状腺球蛋白的蛋白形式会有不同，可能无法完全被传统的抗原-抗体结合的免疫检测方法所识别。导致产生异常检测结果。总之，目前的检测方法受很多因素影响，如何发展出能完全排除干扰的hTg的随访检测方法,是近年来研究的热点问题。2、血清甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 对于hTg测不到的DTC复发或带瘤生存的病人，血TgAb持续增高也可作为一有用的肿瘤复发标志，所以定期检测TgAb对这部分病人有很高的价值[55]。对于DTC病人，有20%患者血清中存在TgAb，甲状腺手术前TgAb(+)的病人，术后TgAb浓度逐渐降低(L-T4替代中)，是预后良好的表现;相反，病人血清TgAb浓度无明显变化或持续升高，预示病灶持续存在或复发。我们观察发现34例TgAb（+）的甲状腺癌患者中,26例在随访过程TgAb转阴者，无转移灶或残留癌;5例抗体滴度增高者被证实出现转移癌;另3例抗体滴度无明显变化者被发现残存肿瘤。3 治疗剂量下的全身131I扫描（RxWBS）众所周知，诊断剂量下的全身131I扫描可以发现残余甲状腺和体内的功能性转移病灶。RxWBS比诊断剂量的全身131I扫描能多发现20%的病灶，改变肿瘤的分期。有利于进一步的治疗。

简要病史： 患者女性，66岁，主诉“腹胀、腹痛、排便困难1个月余”。 该患于1个月前出现阵发性腹痛、腹胀，伴排便困难，无发热、畏冷，无呕血、便血、黑便，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。2周前在当地医院就诊，行腹部CT示腹、盆腔大量积液。病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲欠佳，体重下降5kg。 实验室检查：肿瘤标志物：CA125:814.9U/ml（0-35U/ml）；CA199:2.07U/ml（0-37）；CEA:1.23ng/ml（0-5）；CA153:11.0U/ml（0-31.3）。 多次腹水脱落细胞病理学检查未见异型细胞。 18F-FDG PET/CT显像见下图：右侧膈脚、大网膜、肝包膜、腹膜多发增厚，伴糖代谢增高，糖代谢较高处SUVmax 11.94；肠系膜脂肪间隙模糊，呈弥漫样及条片样增厚，伴糖代谢增高，糖代谢较高处SUVmax 19.38；贲门旁、横膈前、肝胃间隙、腹膜后见多枚伴糖代谢增高的淋巴结，较大且糖代谢较高者位于腹膜后腹主动脉旁，SUVmax 5.01，大小约为10.6×8.6mm；左侧附件区见伴糖代谢增高的斑片影，SUVmax 9.12；盆脏腹膜、肠系膜增厚，伴糖代谢增高，SUVmax 10.77。 上述改变不除外为左侧附件区MT伴腹膜广泛种植、淋巴结转移所致可能。 我们需要思考的问题（一） 腹水脱落细胞多次行细胞学检查均为阴性，一定能排除肿瘤吗？ 很显然答案是否定的，因为腹水细胞学阳性率仅有40-60%，常因标本取材方法，送检时间，组织送检量、染色等多种外界因素的干扰导致假阴性结果。 因此,单纯依赖细胞学检查往往造成一些漏诊，即便是多次细胞学检查呈阴性，也无法排除肿瘤性病变。 我们需要思考的问题（二） 肿瘤标志物中CA125水平增高，能不能确定是卵巢来源的恶性肿瘤？ CA125来源于胚胎发育期体腔上皮，在正常卵巢组织中不存在。目前CA125是预测卵巢癌最常用的标志物，相关研究证实 CA125 可作为卵巢癌疗效评估及有无复发情况的敏感指标，其诊断卵巢癌的敏感性较高。 但CA125诊断卵巢癌特异性较差。CA125在其他非卵巢恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌、胰腺癌、淋巴瘤等）也有一定的阳性率。在非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、自身免疫病、慢性心脏衰竭、胸或腹膜炎、心包炎、结核性疾病、伴腹水的肾病综合症等疾病等也有不同程度升高。 因此，单纯依靠CA125水平增高，不能确定是卵巢来源的恶性肿瘤。 我们需要思考的问题（三） PET/CT能否确定是卵巢来源肿瘤？ 在PET/CT图像中我们看到病灶多发摄取，那么有没有可能是结核呢，一般在结核中腹膜、大网膜及肠系膜大部分情况下是均匀增厚的，腹水密度多高于癌性腹水。再来看CA125水平，本病例患者CA125水平升高近30倍，虽然在腹、盆腔结核中也会数倍升高，但一般情况下不会升高这么多，本病例患者无结核中毒症状，既往无结核病史，全身扫描也未见陈旧性结核改变。 因此，结合临床病史、影像学特点及CA125水平，所以我们最终考虑还是卵巢来源恶性肿瘤可能性大。 我们需要思考的问题（四） PET/CT对穿刺活检的意义有哪些？ 为了进一步明确诊断，以及指导下一步治疗方案，应对可疑病灶活检。PET/CT可以最大限度的保证穿刺活检取材成功率。在保证相对安全的前提下，应选取PET/CT最高临床分期及高代谢病灶。同时应避开PET/CT提示该病灶周围大血管、肠道及坏死组织。 因此，本病例我们选取肠系膜高代谢病灶，行PET/CT引导下穿刺活检。 PET/CT引导下肠系膜高代谢病灶活检 选择肠系膜高代谢病灶作为穿刺活检靶点行病理学检查 病理诊断 病理诊断：（肠系膜肿物穿刺）穿刺纤维及脂肪组织内见分化差的癌伴砂砾体形成，考虑浆液性腺癌。免疫组化结果，考虑为卵巢来源恶性肿瘤。 小结 1. PET/CT实现了PET功能代谢影像与CT解剖形态影像的融合。与传统影像学相比， PET/CT对于肿瘤的良恶性鉴别、临床分期、疗效评价、监测复发及转移、寻找肿瘤原发灶等方面有着不可替代的临床价值。 2. 介入核医学具有广阔的应用前景。在多模态影像设备的引导下，选择最高临床分期及高代谢病灶进行活检，安全性更高，并发症更少，活检成功率更高。 3.诊断核医学与介入核医学的联合，为识别肿瘤的异质性，真正做到精准诊断、精准治疗，为患者个体化治疗注入新动力。 吉林大学中日联谊医院核医学介入平台 核医学介入平台是继常规显像组、体外分析实验室、核素治疗疗区、PET/CT分子影像中心的核医学科第五个医疗组。建设目标是将其打造成国内领先的规范化核医学介入诊疗中心和人才培养基地。 核医学介入平台已配备高端多普勒彩色超声、微波消融治疗仪等大型设备，设有防护标准介入治疗室一间。治疗室内无影灯、治疗床、TPS系统、防护铅衣、监护仪、急救车、消毒机、氧气带等设施一应俱全。核医学介入平台拥有观察床位4张，治疗床位6张，其内除常规病房配置以外还配备有红外线摄像监控装置、区域剂量监测、智能衰变系统及体内活度测量系统等最新型放射性防护设备，充分保障医疗、辐射安全。 核医学介入平台人员年龄梯队合理，技术储备充足。组内人员均已完成肿瘤消融规范化培训与放射性粒子植入治疗技术人员岗位规范化培训。 平台以服务患者与临床为宗旨，定位为院内开放平台，与超声介入、放射介入等学科形成优势互补，得到临床广泛认可，试运行一年来核医学介入平台诊疗患者近千例。 吉林大学中日联谊医院核医学科作为省内最早开展125I放射性粒子植入术的单位，拥有术前TPS计划、术中精确引导、术后剂量验证等一系列完备的配套技术。介入平台经过一年多的稳步发展，与胃结直肠外科、胸外科、肝胆外科及口腔科等临床科室的合作日益成熟，尤其是在防护标准介入治疗室内进行125I放射性粒子介入治疗得到临床广泛好评。 利用PET/CT，SPECT/CT等功能影像设备引导下，对具有关键临床意义的高代谢病灶（生物靶区）活检或微波消融治疗为核医学介入平台又一大特色。功能影像设备引导下针对病灶代谢最活跃处活检具有高敏感性和高诊断成功率的特点，可避开坏死组织，大大提高取材成功率。功能影像设备引导下的微波消融治疗，肿瘤定位更加精确，大大减少周围组织损伤，在多种实体肿瘤治疗中取得了满意的临床疗效。 核医学介入平台竭诚为全院临床科室服务。 咨询电话：0431—84995196

这些开始很小，在孩子1-2个月时突然长得很快，或是形似草莓，或是长成包块的疾病名为婴儿血管瘤，家长们不要被“瘤”字吓到，这种病是婴幼儿的一种良性肿瘤，不会恶变，常在新生儿期出现，2-3个月后进入快速增殖期，瘤体迅速增大，8个月到1岁左右停止生长，并在几年内逐渐消退。临床上可分为浅表型血管瘤、深部血管瘤及混合型血管瘤。 如果宝宝得了血管瘤，家长可以先根据风险级别初步做出判断，如果是高、中风险等级的血管瘤，一定要尽早到医院就诊。对于低风险等级的血管瘤，则不用着急，可选择等待观察、外用药物等治疗。如果家长无法判断宝宝血管瘤的风险等级，那就尽早到医院就诊，以免耽误最佳治疗时机。 高风险等级血管瘤包括：1、面部、腰骶部及会阴区节段型血管瘤＞5cm；2、明显隆起皮肤表面的面部非节段型大面积血管瘤；3、早期有白色色素减退的血管瘤；4、面中部血管瘤；5、眼周、鼻周及口周血管瘤；6、累及乳腺（尤其是女婴）；7、头皮血管瘤＞2cm。 中风险等级血管瘤包括：1、面部两侧、头皮、手、足血管瘤；2、躯干皱褶部位血管瘤（颈、会阴、腋下）；3、位于躯干、四肢的节段型血管瘤＞5cm。 低风险等级血管瘤包括：位于躯干、四肢部位的局限性血管瘤或节段型血管瘤＜5cm。

锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP）注射液，商品名云克，是我国自主研制成功的新药，最早应用于类风湿关节炎的治疗。目前已经广泛用于强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨关节炎、骨质疏松症、Graves眼病、骨转移瘤等病的治疗，并取得了较好的疗效。在药物的使用中，患者常常提出一些问题，现将有代表性的，常提到的问题做一个汇总，以便解疑。1、“云克”这个药物有没有射线？答：“云克”中的99Tc是地球上的失落微量元素，自然界中不存在，是通过反应堆的高科技手段制得，其半衰期为2.14×105年，通过发射β射线（能量为0.292MeV）而衰变成稳定的99Tc。由于99Tc的半衰期级长而β射线的能量很低，可以看做相对稳定的同位素，在药品中是不具有放射性的微量元素，对患者无辐射。2、“云克”药物治疗效果怎么样？答：上述提到的强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨关节炎、骨质疏松症、Graves眼病、骨转移瘤等疾病治疗都有较大样本的治疗效果对比，在百度及其他搜索引擎上也能够查到该药物与其他药物在治疗各种疾病上的效果对比。总的疗效上看，“云克”是安全有效的治疗药物，尤其是对骨质疏松症、Graves眼病、风湿性疾病等方面效果更是显著。3、待续