耿红全医生的科普号

上海交通大学医学院附属新华医院儿外科耿红全 方晓亮腹股沟疝是最常见的外科疾病之一。在成人，腹股沟疝以斜疝为主，也有部分直疝，而儿童腹股沟疝几乎都是斜疝，且其发病因素以先天性因素——鞘状突未能闭合所致。在胚胎发育过程中，位于后腹壁的睾丸逐渐向下移降，在接近腹股沟内环处，将腹膜向前推移，形成鞘状突，睾丸紧贴在腹膜鞘状突的后面，渐移降至阴囊。在正常发育下, 鞘状突在出生不久,开始萎缩,除在睾丸附近处形成固有鞘膜外,其余部分完全闭合成条索状组织。如果腹膜鞘状突不能闭合而继续开放,即形成所谓的鞘状突未闭,它是儿童腹股沟疝和鞘膜积液发生的主要原因。此外，腹内斜肌、腹横肌薄弱，儿童腹股沟管短等其它因素也在儿童腹股沟斜疝的发生中起到一定作用。如果整个鞘状突管未闭合，腹腔内容物可以沿鞘状突（疝囊）到达阴囊部位，这种情况为绝大多数。另一种是鞘状突管近睾丸部分闭塞而精索部分未闭，疝囊止于精索部，腹股沟肿块较小且不到达阴囊，有人称其为精索疝。但在治疗原则上，这两者并无区别。最常见进入疝囊的腹腔脏器是小肠，这大概是腹股沟斜疝俗称为小肠气、疝气的原因。如果小肠长时间的脱出、小肠卡在疝囊环口部位不能回纳即为腹股沟斜疝嵌顿。进入疝囊的小肠被嵌顿后,小肠血液循环受障碍，可引起患儿剧烈痛疼，严重时还伴有恶心、呕吐、腹胀、便血和发烧症状。此外婴幼儿的嵌顿性疝中，由于精索长时间受压可以导致睾丸缺血，引起睾丸梗死。虽然没有男孩发病率高，但女孩也有腹股沟斜疝，由于内环口与卵巢、输卵管相距近，所以女孩的疝内容物除了小肠外，卵巢、输卵管也是很常见的，在卵巢下降到疝囊的过程中，可以合并卵巢血管蒂的扭转，所以在女孩，即便没有环口部位的压迫，也可能出现卵巢坏死的情况。另外，在女孩，输卵管、卵巢系膜甚至子宫可以随鞘状突一起下移，作为疝囊壁的一部分，即形成所谓滑疝，手术处理时就相对复杂一些。尽管腹膜鞘状突管在出生后可继续闭塞，临床上也偶有小儿腹股沟疝自愈的现象，但毋庸置疑的是：腹股沟疝自愈的可能性极小，等待自愈的代价可能是疝嵌顿的发生。腹股沟疝的治疗以手术为主，我们不建议采用疝气带、反对注射治疗。疝气带的目的在于减少腹腔内容物进入疝囊的机会，并不能提高鞘状突闭合的机会，使用疝气带还可以造成疝囊的瘢痕形成、增加手术难度，另外如果在使用疝气带的同时有小肠掉入疝囊，小肠缺血的风险显然会增加。注射治疗是通过局部注射硬化剂，增加疝囊闭合的机会，但其成功率低，更主要的是注射后局部形成严重的瘢痕，可能影响睾丸血供和输精管通畅性，再次手术难度也明显增加。请各位家长在选择治疗方法时慎重考虑。疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟疝的经典方法，就是将鞘状突在接近腹腔的位置分离出并将靠近腹腔的一侧结扎，使腹腔与鞘状突不再相通。此手术技术非常成熟及安全，手术过程简单、切口小、创伤小、复发率极低。由于疝囊紧贴输精管，有很多家长担心腹股沟疝是否会影响生育，从实践情况来看，只要仔细分离疝囊，完全可以避免对输精管的损伤。疝囊高位结扎术创伤小，理论上新生儿期就可以进行，但考虑到6个月内的小儿腹股沟疝嵌顿机会相对小、疝囊也很薄，国内很少常规在6月内进行手术。但对于嵌顿性疝不能手法复位者、有嵌顿史者、巨大疝等情况，应该尽早手术，从笔者和同行的经验来看，也是安全的。季节、气候等不影响手术时间的选择。对于患有严重疾病的小儿，如紫绀型先天性心脏病、营养不良、肝肾疾病或其它疾病急性期的儿童等宜暂缓手术。 祝患儿们早日康复！

本科普文章由李艳华女士提出文章概要并撰写，耿红全医生做部分补充。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 在两三个月大刚发现时，能自行缩回，快一周岁时，基本都需要轻推缩回，并伴有呕吐，而且发病间隔也缩短。 当地医院让在家等候手术治疗 想得到怎样的帮助: 我想了解一下，除了手术还有其他什么治疗方法。上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：手术治疗。禁用注射治疗、一般也不要采用疝气带。谢谢！患者：耿大夫，首先非常感谢您的回复。我还想咨询一下手术治疗过程中使用的麻醉对孩子影响大吗？患者：耿大夫，请再帮我分析一下注射治疗的不宜之处，谢谢！上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：成功率很低，易影响精索血管和输精管。谢谢！患者：耿大夫，手术过程中的麻醉对孩子影响大吗？多大的孩子是疝气手术的最佳时期？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：麻醉应该没有影响，更专业的麻醉方面问题请咨询麻醉医生。您孩子这么大可以手术了。谢谢！

患者：12月19日B超月 右肾外形状大小正常，表面光滑。右肾盂分离0.6cm;左肾外形增大，表面光滑，左肾盂扩张范围约5.39×4.03cm.肾盂外输尿管0.95cm梗阻部位无法显示。双肾盂内昀可见大小不等的强光点。右侧最大约0.34cm.膀胱充盈佳，壁光滑。孩子这种情况是不是特别严重？我们应该怎么办啊？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：可能由于描述习惯的不同，我不能从您提供的超声结果中做出初步判断。需要做利尿性肾图等检查。患者：利尿性肾图是什么？和静脉肾盂造影是一回事吗？准备去做肾盂静脉造影时大夫建议做MRU，需要做MRU吗？哪种检查更能说明问题？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：利尿性肾图是通过同位素示踪剂了解肾摄取、排泄功能的一项检查，同时也可以得到一些形态学上的信息。由于它可以定量了解分肾功能、了解排泄情况、放射剂量小于静脉肾盂造影、没有使用碘剂导致的过敏风险等优点，利尿性肾图是目前了解积水肾肾功能的首选检查方法。它的缺点是需要大型检查设备、难以普及。一些医院采用静脉肾盂造影也可以半定量地了解一些信息，但孩子越小，受肠道气体影响越明显、效果也差一些。MRU是磁共振泌尿路水显像，它很少提供功能的信息，仅仅在医生认为需要的一些情况下采用。

患者：儿子现在两岁，先天性隐睾 今年 10月份到医院看过，B超未确切检测出一侧睾丸的具体位置，只说在腹股沟处看到很小的一个疑似睾丸组织的东西。 我想再问问大夫，当时医生说估计位于肚子里的这个睾丸是发育不良，没必要拿下来了，切除就可以了。如果这样的话，我们可以不用手术哇，既然发育不好，为什么还要切除呢。另外，不手术，这种癌变的可能性有多大呢？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：首先，需要明确的是超声没有发现睾丸不等于不存在发育尚可的睾丸，也就是说不等于睾丸缺如或发育不良，到目前为止腹腔镜探查仍是诊断不可触及隐睾的金标准，超声并不能替代腹腔镜探查。接下来才是关于发育不良睾丸处理的问题。发育不良睾丸继发肿瘤发病率是不是较正常睾丸高？发病率增高和与无明显差别的报道都有。但位于腹腔或腹股沟的发育不良睾丸一旦继发肿瘤均无法早期发现，从这个角度将，切除不位于阴囊的发育不良睾丸是有好处的。我建议手术。腹腔镜探查。

患者：右侧隐睾并合尿道下裂化验、06年又在苏州儿童医院做了右侧隐睾定形术，现在只有尿道下裂还没有做，但还有小儿现有3岁，有先天心脏也需手术，先天心脏不是很严重，是室间缺损。因为考虑到小孩就要上幼儿园，很快就会发现自己和正常小孩尿尿，所以想问一下医生，能不能先做尿道下裂手术？做这样手术手术时间为多长，还有要多少钱？能不能一次性做好？手术后要留院多长时间？做好后是不是和正常人一样，不会影响以后生活？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：道理上，尿道下裂能否在心脏手术前做关键取决于心功能，如果心功能没问题，应该可以。但，往往麻醉医生希望心脏手术先做，有时即使心功能正常，麻醉也可能要求先做心脏手术。尿道下裂手术效果、成功几率等和阴茎本身情况有很大关系。还是给医生看下再讲。

患者：小孩2岁九个月,出生时患有尿道下裂,于今年六月做了手术,结果术后一个月小蛋开始肿胀,排尿困难,做前列腺B超发现患有先天性前列腺囊肿,医生建议保守治疗,(就是输头饱类的消炎药,插尿管).或是做手术切除.但是切除后会影响生育功能.在保守治疗过程中,几次输液,插尿管都消肿了,但停药后,拔尿管后不到一星期的时间又复发.现在又在输液,小孩子非常痛苦,家里老人也是备受煎熬.急切的希望得到您的帮助. 请问在不影响生育的情况下,有没有别的治疗方法.上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：部分尿道下裂（特别是严重尿道下裂）可能合并前列腺囊畸形，的确是一个很棘手问题。主要就是你孩子医生讲的，输精管很可能开口在前列腺囊，切除前列腺囊可能损伤输精管，而只切除一部分的话，还是可能反复发作睾丸炎。我曾经遇到一个病例，最后只能切断一侧输精管。挺难选择的。不知你孩子尿线粗细如何？是否有力？谢谢信任！患者：非常感谢您的回复。先将有关情况叙述如下： 一、小孩七个月大时左侧睾丸出现睾丸炎后治愈。 二、2.5岁做尿道下裂手术，尿道下裂系二度。做完尿道下裂一个月后出现睾丸肿大，后就诊于北京儿童医院，通过前列腺B超检查结果如下： B超显示前列腺区可见一个混杂回声团范围约1.5*1.3*2.7CM，其内 性部分范围约0.4*0.7*0.9CM。诊断结果为前列腺囊。 北京儿童医院医生建议保守治疗。用药顶，但总是复发。 三、第一次发病时有排尿困难现象，现在无此现象，尿线粗，有力。 四、目前孩子又出现肿大，正在输液治疗，左侧睾丸硬。今日做睾丸B超结果如下：双侧睾丸对比探察：大小约左：1.7*1.2CM，右：1.9*1.2CM，回声尚均匀。双侧附睾大小约为：左侧附睾尾：2.0*1.9CM，附睾头：1.4*0.9CM，左侧附睾尾、附睾体、附睾头均见明显肿胀，附睾尾可见小片状不规则无回声区。右侧附睾：1.2*1.3CM。右侧附睾头明显肿大，右侧睾丸周围可见少量液体包绕，双侧附睾以左侧为著。阴囊壁明显增厚，厚约：0.4CM。双侧复股沟区目前未见异常。CDFI：双侧附睾血运丰富。 五、没有做其他检查，只做过前列腺B超，定性为先天性前列腺囊肿。 请问大夫有没有好的治疗办法。昨天打电话问贵院，答复让带孩子去，目前孩子正在输液治疗实在不能去，希望得到您的帮助，非常感谢！上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：先天性前列腺囊的诊断应该成立的。你孩子的前列腺囊不大，即使切除部分也不会有效果，而全部切除则几乎肯定要同时切断双侧输精管。治疗选择极其困难。就现在的情况而言，我个人意见也是保守治疗，睾丸炎实在反复发作，可能只有切断睾丸炎侧的输精管，但这个手术前的程序非常复杂。从你第一个提问中提到的医生的意见，我觉得你应该是在一流的专科医院就诊过。在这方面，北京儿童医院是国内最权威的医院了，你在医院选择方面绝对没有问题，应该听他们的意见。没能给你新的、好的信息，抱歉！感谢！

患者：宝宝现在二个月了，经当地医生诊断可能是双侧隐睾 化验、没有 没有 很想知道如何确诊？如何治疗？在网上看到需进行hcg的注射，不知几个月开始治疗？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：隐睾的诊断主要依靠医生体检，个别不能触及的隐睾需要超声、甚至腹腔镜进行辅助诊断。确诊为双侧隐睾需要手术，手术时机以1岁左右为宜，2岁以前必须完成。 HCG（包括其它药物如LHRH等）对位置低的睾丸可能会有帮助，但从我个人经验来看，除非位置很低，药物很难将睾丸恢复到正常位置。所以，我个人只在极个别的病例中建议使用HCG。！

患者：耿大夫你好，我在怀孕37周查出胎儿右肾积水1.4,现在满月后去儿童医院检查右肾积水1.6,B超结果：双肾大小及形态正常，右侧肾脏肾窦回声分离1.6cm.彩色多普勒显示：双侧肾实质内血流显示清楚，呈树枝状。双侧输尿管未见扩张。常州的儿童医院大夫建议我去做磁共振后再手术治疗，我想请问一下耿大夫，像我宝宝这种情况应该怎么样进行下一步治疗，磁共振好象对宝宝不大好啊？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：从你提供的资料中未发现手术指征。相反，如果单单从超声结果和病程来看，该类肾积水自行恢复或保持目前状况的可能性很大。你现在需要做的是同位素检查了解目前肾脏功能，有利于以后的随访。根据我的习惯，绝大多数胎儿期检出的肾积水只需要超声和同位素就能充分了解患儿状况，只有小部分患儿需要做MRU或者CTU进一步明确诊断。患者：谢谢耿医生的耐心回复，听了你的诊断，心里总算好过一些了。怀孕的时候查出肾积水以后，医生也是说有可能会自行恢复，可是这次检查完了不但没有恢复反而长了0.2CM,所以我才着急得要死，不知道是不是病情加重了。宝宝平时非常爱伸懒腰，总是很使劲的憋红了小脸把身子曲得跟虾米一样，频率比较高，我在想她是不是腰酸或者腰疼呢？但她撒尿又很正常，一天能撒十几几十次，喝次奶两小时下来能撒五六次尿，看起来好象又蛮好。还有宝宝有时候能睡六个小时，让她喝奶也不喝嘴抿得紧紧的，可是醒的时候有时候也能醒六个小时，这时候她隔一会就要喝奶，有时候一小时不到就在吵着要吃了，这正常吗？会不会也是肾不好的原因呢？急盼回复，谢谢耿医生。PS：超声是不是就是B超检查？同位素检查是不是每个医院都有呢？还是必须大医院才有？我现在不不相信我们常州的儿童医院了，那医生啥也不管就让我准备做手术，如果我到上海来就诊，能不能找到您呢？可否告知您的门诊时间或者联系方式？上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：你讲的情况和肾积水没有关系。另外，B超随访时有5以内的变化也很难说明什么问题。同位素（利尿性肾图）检查要到大一点的医院才有。我门诊时间是周五下午。不同医院、不同医生对同一个病人提出不同的处理意见这非常常见，在这里我不希望看到对其它医疗单位、医生这样的批评、牢骚等（特别是像您这样的具名）。谁对谁不对、或者都对、或者都不对，这里不是评判地点，这里仅仅是我就您提出的问题发表个人看法的地方。谢谢您！患者：耿医生您好，又来麻烦你了。1、我想问一下的就是，您说我的宝宝没有发现手术指针，有可能不需要手术，可能保持现状或者自行消失。我想请问，如果保持现状的话，那等孩子长大以后，肾里一直积水是不是非常容易造成肾炎肾病的产生？是不是还是做手术比较彻底呢？肾炎似乎会转化成尿毒症吧。如果是这样的话，是不是还是做手术一次到位，或者您能不能说说手术有什么危险？ 2、我看了这里几位患者的留言，好象病情都在加重。这种肾积水是不是自行恢复的可能非常小呢？我宝宝的肾积水有1。6好象是蛮严重的，我看其它人都在个位数，我们这种的估计自行恢复的可能是不是更小了？3、我的宝宝有枕秃现象，是不是有点缺钙？那他可不可以吃点医生配的鱼肝油和钙粉冲剂呢？会不会对肾增加负担？4、如果来上海求诊，当天正常挂号能不能挂到您的专家号呢？还是需要很早去排队呢？可否预约？5、我宝宝这种情况能否正常接种疫苗，第一个月已经打了卡介苗和乙肝疫苗，现在快满二个月又要接种了，刚听说有肾病的不能打疫苗，很急！盼回复，谢谢。上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：肾积水并不影响预防接种。至于第一个问题，应该和肾病、尿毒症关系不大，尿路感染（包括肾盂肾炎）是可能的，但手术并不能是肾积水完全消失。就我目前的认识来看，你孩子需要做利尿性肾图检查，手术指针我没有发现。谢谢信任！

上海新华医院小儿泌尿外科耿红全：一般来讲，尿瘘的修补比尿道成形手术的成功率高一些，道理很简单：补一个点比补长段尿道方便。但一些特殊情况下尿瘘修补也常常不成功，比如，尿瘘远端有狭窄、尿瘘处瘢痕严重、长段的尿道裂开（有的医生叫尿瘘）等等。另外，冠状沟处尿瘘相对较难修补、尿瘘修补时要特别注意感染情况（往往尿瘘远端尿道里会有较多细菌存在，特别是较大的尿瘘远端尿道尿液冲刷不够）。总体来讲，专科医院、专科医生的尿道手术成功率应该会高一些。