保定市第一中心医院内分泌科科普号

从甲状腺结节手术病例看多学科诊治中心的价值---帮你精准选择手术治疗。案例一：患者女性，53岁，7年发现“甲状腺结节”2.5×1.8cm，患者高度紧张，担心自己得了癌症，某医院医生考虑结节较大，为解除患者的“痛苦”，当时行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现"甲状腺功能减退症"（与切除部分甲状腺有关），长期口服"左甲状腺素钠片"治疗。3年前自己发现颈前一肿物，约红枣大小，未在意（自认为仍然是良性结节）。因肿物逐渐增大于2017年12月19日就诊于我院。颈部查体：颈部右侧隆起，颈前区可见一长约6cm陈旧性手术瘢痕，甲状腺右叶可触及一结节，大小约3.0×2.0cm，质地韧，无压痛，随吞咽上下活动；甲状腺未闻及血管杂音。因患者甲状腺二次手术，术中发现甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺癌根治术（甲状腺右叶全切）。病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显高于正常(说明癌细胞仍存在)，考虑甲状腺癌病灶残存。小编注解：本例第一次手术必要性不大，有的患者担心甲状腺癌的发生，盲目要求医生手术，导致手术以后甲状腺组织粘连，给今年诊断甲状腺癌后的手术造成困难。因此甲状腺的手术不要草率去做。案列二：患者女性，48岁；发现颈部增粗38天2018年05月02日就诊。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，左叶可触及3.0×1.0cm结节，质地韧，无触痛。甲状腺彩超见左叶实性占位性病变伴钙化（甲状腺左叶中下极可见一不均质回声结节，大小约3.2×1.2cm，形态尚规整，边界欠清晰，其内可见片状无回声及多个点状强回声）。超声造影：甲状腺左叶考虑富血供病变。核医学显像：甲状腺左叶"冷"结节；亲肿瘤显像显示左叶甲状腺中下极局部亲肿瘤显像阳性。超声引导下行甲状腺穿刺活检术，病理：（甲状腺）细针:查见滤泡上皮细胞，部分滤泡上皮细胞嗜酸性变；粗针：送检甲状腺组织呈腺瘤样增生；同时进行免疫组化和基因分析。上述结果虽然怀疑甲状腺癌的可能，但是不能确定诊断。启动“甲状腺多学科诊疗中心（MDT）讨论”，经由内分泌科、普通外科、肿瘤科、病理科、超声医学科、核医学科等多学科专家讨论，考虑诊断：甲状腺滤泡癌，建议行甲状腺癌根治术，同时清扫中央区淋巴结。转普通外科手术治疗，术中所见：探查见甲状腺左叶中下极一肿物，约3.0×2.0×2.0㎝，占据左叶大部，形态欠规则，边界欠清，质地硬，与周围肌肉粘连，甲状腺右叶未触及明确肿物，余甲状腺组织未见明显异常，未见明显肿大淋巴结。术中快速病理示：（甲状腺左叶）滤泡状肿瘤，滤泡癌可能，术后病理：（甲状腺左叶）滤泡癌，包膜广泛浸润，未见淋巴结转移。术后长期口服左甲状腺素钠片治疗。小编注解：在疑难的甲状腺疾病出现的时候，多学科的讨论帮了大忙。甲状腺疾病为内分泌疾病的第二大疾病，其中甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，2013年，中华医学会发布了社区居民甲状腺疾病流行病学调查报告。这项调查结果显示，中国甲状腺疾病患者众多：甲状腺功能亢进（“甲亢”）患病率1.3%，甲状腺功能减退（“甲减”）患病率6.5%，甲状腺结节患病率更高达18.6%，但其中只有5~15%的结节属于恶性。与发病率高相对应，如今的甲状腺疾病诊疗存在着“过度”的倾向，尤其是结节患者，有些患者“求放心”，对于一些可以免于手术的患者选择了手术治疗。甲状腺疾病的过度诊疗不仅使医患双方都承担了风险，更消耗了有限的医疗资源。因此，亟需建立一个科学、精准、规范的甲状腺疾病诊疗模式，体现以患者和疾病为中心，避免过度诊疗所带来的无谓消耗与医疗风险。2017年12月16日我院建立了省内首家甲状腺疾病多学科诊疗中心，此中心是由我院院长、内分泌科学术带头人郭淑芹院长的带领下，由张云良主任具体执行，集内分泌科、普通外科、超声医学科、核医学科、放疗科、病理科等优势力量，集各学科于一体、患者诊疗一步到位的真正意义上的一体化的诊疗与基础协同发展的中心。它包括了我院两个省级重点专科，多个市级重点专科，打破了传统的学科框架，实现了多学科协同合作、共同发展，通过多学科密切配合，最主要的是大大缩短了甲状腺疾病诊断时间，并做到准确诊断，为精准治疗提供了重要保证。现在患者不需要分别就诊于各个科室，多次挂号，多次候诊预约，而是将涉及到的各学科专家集中起来诊治患者，采用从而达到用最短的时间即可获得最佳的个体化诊治方案的目地。比如说一个患者体检查出有甲状腺结节直径只有0.3cm，这放在以前我们可能建议随诊观察，或者建议到相关科室分别会诊明确诊断。现在通过我们诊疗中心专家会诊后，建议此患者穿刺送检病理明确诊断。在超声引导下细针穿刺的病理组织在送检病理科细胞学分析后，明确结节性质，使患者尽早的得以手术治疗，达到了更好的治疗效果。如果没有我们多学科会诊的专家意见，没有我们精准的彩超穿刺技术，没有高层次的病理科诊断水平的支持，都是实现不了的。目前我院将甲状腺疾病患者从就医到诊断明确最后接受治疗消耗的7-14天的时间，大大缩短到7天以内，而且大大减少了盲目手术治疗甲状腺疾病的发生率实现了真正的精准医疗。

甲状腺结节如果增长的较快，比原来增长50%以上，并且除外结节内出血（出血后超声会报告是囊性结节），需要尽快做甲状腺穿刺明确性质，然后决定是否手术。如果甲状腺结节增长迅速并且压迫气管，可以咳嗽，应该是干咳，也可以出现声音嘶哑。

保定市第一中心医院内分泌科张云良回复：关于妊娠糖尿病血糖控制目标，中国2型糖尿病防治指南如下说：（4） 鼓励尽量通过血糖自我监测抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L； HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

看到这篇文章，觉得不错，与大家分享。方法一：1 先用清水把中药洗一遍，将水倒掉；2 重新加水，泡半个小时到一个小时，以把草药泡透为准。水量可根据草药的多少来定；3 把药放到火上煮，先用大火煮开，再改用小火煮半个小时即可。4 最后把药液滤出来，分为两次口服。方法二：1 同上：先用清水把中药洗一遍，将水倒掉；2 同上：重新加水，泡半个小时到一个小时，以把草药泡透为准。水量可根据草药的多少来定；3 同上：把药放到火上煮，先用大火煮开，再改用小火煮半个小时即可。4 最后把药液滤出来。5 再加水，同上次一样大火煮开再改用小火煮半个小时。将药液滤出。（即一副药煮两遍）6 将两次滤出的药液混在一起，分两次服用。煮出的药量一般有两个纸杯那么多就可以了，不用太多。很多人每次喝一大碗，喝得胃都不舒服，这样不太好。

甲减一旦确诊，患者可以使用左旋甲状腺素(优甲乐)，国产的有雷替斯。患者服药，要有耐心，因为这是长期的。这个治疗是非常简单，有效的，不用去吃其他的药物，只要补充合适的以上药物就可以了，因为你自身很难再造出来。 一般甲减诊断后需要终身服药，一旦停药，甲减又会严重起来。像你饿了要吃饭一样，你每天总该吃饭吧。甲减患者不能自己生产甲状腺激素，所以需要每天补充这种激素。大多数患者 应该长期服药，但也有会恢复的。年纪越小，恢复的几率就越大。甲减的;治疗是简单的，费用是低廉的。 中药治疗甲减往往效果不好，也不能长期持续有效。

糖尿病诊断标准（不含妊娠糖尿病）1、具有典型症状，空腹血糖 ≥7.0 mmol/l 或餐后血糖 ≥11.1 mmol/，可以确诊糖尿病。2、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/l 或餐后血糖 ≥11mmol/L,应再重复一次，仍达以上 者，可以确诊。3、没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/l 或餐后血糖≥11.1 mmol/l 糖耐量实验2小时血糖≥11.1mmol/l者可以确诊。

甲亢对胎儿的影响是由于母亲患有甲亢后,由于高水平甲状腺激素对胎儿有害,并且TSAB可通过胎盘屏障而影响胎儿的甲状腺肿,甲亢对胎儿的影响最重要之处就是能引起早产、死胎、围产儿死亡及胎儿畸形等。有一研究指出,妊娠合并甲亢的妇女,新生儿期有35%甲亢情况超过3个月,27%的新生儿发生精神运动性异常,有42%的胎儿有生长发育迟缓。因此,甲亢一经确诊,应及时进行治疗,不仅是为了母体,还为了胎儿潜在的甲亢(尤其是母体TSAB阳性者)。 一般不建议甲亢患者妊娠，如果必须要怀孕的，也必须先到医院把甲亢调平稳后再怀孕。

保定市第一中心医院内分泌科张云良：你目前的情况是有甲减的嫌疑，这在甲亢治疗过程中很常见，不必担心，一般通过减少抗甲亢的药物即可，必要时可以配合口服左旋甲状腺片，剂量根据具体情况定。另外有些“甲亢”药物治疗效果特别的好，并且很快出现甲减的情况，要小心开始时患的并不是甲亢，而是桥本氏甲状腺炎，也就是甲减的一种。但是这个时候要想分清是哪种，我们也很难。 请问你吃的中药是中成药吗？还是按照处方自己抓药自己煎的？其中有无海藻、昆布之类的？

综合中国营养学会临床营养分会的2020年最新指导建议，对轻症感染、恢复期的患者，以及普通人群做出以下建议，通过合理膳食、均衡营养提高自身抵抗力。 （一）谷薯类食物要保证，每天应摄入250～400g，粗细搭配，包括大米、小麦、玉米、荞麦、红薯、马铃薯等。 （二）优质蛋白质类食物要充足，包括瘦肉类、鱼、虾、蛋等，每日150～200g蛋白质食物，奶类、大豆类食物要多选，坚持每天一个鸡蛋。 （三）多吃新鲜蔬菜和水果，每天超过5种，总量500克以上。其中一半为深色蔬果类。 （四）适量增加优质脂肪摄入,包括烹调用富含n-9脂肪酸的植物油和硬果类多油性食品如花生,核桃等，总脂肪供能比达到膳食总能量25～30%。 （五）保证充足饮水量，每天1500～2000ml，多次少量、有效饮水；可以饮温开水或淡茶水。饭前饭后菜汤、鱼汤、鸡汤等也是不错选择。 （六） 不要接触购买和食用野生动物；注意厨房食物处理生熟分开，动物食物要烧熟、煮透；家庭用餐，实行分餐制或使用公勺公筷等措施，避免与家人相互传染。禁烟酒，避免辛辣刺激食物。 （七）新鲜蔬菜、水果以及坚果等植物作物中富含B族维生素、维生素C、维生素E等，具有较强的抗氧化、调节免疫作用，应注意补充。也可适量添加营养素补充剂。 （八）大豆类制品、蘑菇类食物、枸杞、黄芪等食物中含有黄酮、甜菜碱等抗氧化物质，瘦牛、羊肉中含有丰富的蛋白质、左旋肉碱都有助于增强抵抗力。 （九）食欲较差进食不足者，应注意补充B族维生素和维生素C、维生素A、维生素D等微量营养素。 （十）保持适量户外活动（以个人类型体育锻炼为宜，不参加集体活动），增加光照时间。

现在的家长对孩子各种关注，希望自家的孩子什么都不要输在起跑线上，其中包括身高。12岁的XX，聪明伶俐，成绩又好，儿童早期身高一直高于同龄儿童，但孩子7岁就来了月经，此后身高增长极其缓慢，现才141cm；上周，XX的爸妈带她来我科咨询，完善骨龄监测，发现其骨龄相当于16岁，骨垢已经闭合，所以XX成年后升高基本定格在141cm。这是XX的父母后悔已晚矣。结果一检查， 孩子是得了性早熟。一般来说，女孩子发育从8岁开始，男孩子从9岁开始，发育后的第二年也是身高快速增高的时间。如果孩子提前发育了，提前进入身高快速增长期， 从短时间来看，孩子的身高确实比同龄人高，但这种高是提前透支，而且由于青春期提前，孩子总体长高的年限短了，成年后的最终身高反而不高。“所以，小孩子长得太快太高未必是好事情。我们经常提醒，如果孩子的生长速度明显比同龄人快了，还应该来医院看看排除病理性因素。”性早熟是其中最常见的原因。医学上的性早熟是指没到发育年龄就出现生长加速和性发育。性早熟有真性的和假性的，真性性早熟是中枢性的，是孩子自身因素所致；假性性早熟是外源性的，主要是外界的环境、食物等影响所致。一般情况下，外因多于自身因素。性早熟对儿童身心发育有很大的不利影响：由于发育成熟过早，使骨骼生长时期缩短，骨骺会过早闭合，而影响其最终身高；患儿虽然性发育开始成熟，但其实际年龄，心理 成熟程度却与此不相一致，很容易造成孩子的心理障碍；由于性早熟可产生与年龄不相符的性冲动，容易误入歧途而引起一些社会问题。性早熟的元凶： 1、人工养殖的动物类食品：现在市场上所出售的一些动物类肉制品，很多是使用了含有催熟剂的饲料喂养的，如肉鸡、鹌鹑、养殖的鱼虾、黄鳝等。激素会残留在特定的部位，例如禽肉中的激素残留主要集中在家禽头颈部分的腺体中和动物的内脏；2、反季节蔬菜和水果：冬季的草莓、西瓜、西红柿等，过于鲜艳的水果，常常是催熟剂诱发而成，所以这些水果蔬菜中会残留激素造成性早熟；3、补品：冬虫夏草、人参、桂圆干、荔枝干、黄芪、沙参、蚕蛹、鸡胚、胎盘、蜂王浆、雪蛤、牛初乳、蛋白质粉、花粉制剂等营养滋补品常常含有较高的性激素类似物，是诱发性早熟的常见原因；4、饮料：饮料多含有添加剂，长期摄入过多既可能引发“性早熟”，也会导致孩子肠胃不适、肾脏负担加重、引发肥胖等；5、误服了避孕药和接触了含有雌激素的丰乳美容产品或成人化妆品而引起的；6、其他因素：如：光照过度，特别是夜间长时间光照会影响大脑中的松果体的正常工作，可能导致促性腺激素的提前分泌，从而导致性早熟；过早接触不良传媒信息（包括成人影视、纸质传媒、色情网站等）；环境污染等也是造成性早熟增加的原因。如何避免性早熟：预防性早熟应从多方面着手，包括家庭、父母、社会等都应该提高认识。不要给儿童滥用滋补药品，饮食要注意营养均衡，不要偏食或过食，避免接触不健康的书刊影视，以免影响孩子的身心健康，这都是预防性早熟的综合措施。至于某些遗传性因素或基因突变等的诱因则难以预测及预防。此外，先天性肾上腺皮质增生症，也可导致身高早期增长过快，但最终身高偏低。先天性肾上腺皮质增生症是由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常，雄性激素过多。男孩子患了这种毛病，在出生时阴茎会比正常人长一些，而女婴的阴蒂肥大，看起来像男性生殖器官，有些家长会误以为是男孩。雄性激素过多的影响还不仅限于此。由于雄性激素过多，先天性肾上腺皮质增生症儿童的生长速度比一般孩子快得多，也是因为雄性激素过多，激素会促使骨垢线提前闭合。而女孩子如果得了这个毛病，长大后还会出现多囊卵巢综合征、闭经等，影响生育。好在，先天性肾上腺皮质增生症发病率并不高，还可以通过新生儿筛查及早发现、及早干预。