前言及注意事项1.本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。2.功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。3.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。4.除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。5.早期关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行1-2次,力求角度有所改善即可,避免反复屈伸,多次练习。如屈曲角度长时间(>2周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,坚持完成练习。6.活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。7.关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。康复程序一、早期:水肿炎性反应期(0~2周)目的:减轻疼痛、肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。㈠ 手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡ 术后1天:术后24小时可扶双拐患肢不着地行走(仅限去洗手间!)1. 踝泵:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,尽可能多做。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2. 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习:即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/每日。3. 大腿后侧肌群等长练习:患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松,大于500次/每日。4. 正确体位摆放:患腿抬高放于枕头上,足尖向正上方,不能歪向一边,膝关节下方应空出,不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受,则在医生指导下摆放于舒适体位。5. 开始尝试直抬腿:完全伸直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。10次/组,2~3组/日。㈢ 术后2天:拔除引流管,拆除棉花腿,安装卡盘支具(0°位固定),注意必须在支具胫骨前加垫,以使胫骨向后推移减少重建的韧带的张力。但须防止胫骨上后的腓总神经受压。1. 继续直抬腿练习,20次/组,2~3组/日。2. 踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。3. 开始侧抬腿练习:20次/组,2~4组/日,组间休息30秒。4. 开始后抬腿练习:俯卧位,患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次,20次/组,2~3组/日,组间休息30秒。㈣ 术后3天:1. 继续以上练习,各个方向抬腿次数每天以5~10次递增。2. 负重练习:保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心,争取可达到单腿完全负重站立,5分钟/次,2次/日。3. 平衡练习:双足前后分离,移动重心,争取可达到单腿完全负重站立。㈤ 术后4天:根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1. 继续以上练习。2. 加强负重及平衡练习,逐渐至可用患腿单足站立。3. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边,膝以下悬于床外,在0°~60°范围内最大限度屈曲1次。但不超过60°。4. 伸展练习:伸展练习:去除支具,于足跟处垫枕,使患腿腘窝处完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸直。(非常重要,防止跛行)3次/天㈥ 术后5天:1. 继续加强以上负重、平衡、屈伸腿练习。2. 继续在0°~60°范围内最大限度屈曲每天练习一次。㈦ 术后1~2周:(根据个体差异的不同,屈曲角度的进度各不相同)1. 继续加强以上负重、平衡、屈伸腿练习。2. 继续在0°~60°范围内最大限度屈曲每天练习一次,到2周后力争主动屈曲达90°。3. 膝关节功能支具2周内保持伸直位固定(即0°),每周加15°。二、初期:保护性康复训练期(3~8周)目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力及稳定性;逐步改善步态。㈠ 术后3周:1. 被动屈曲至90°~110°。2. 加强主动屈伸练习,强化肌力练习。(直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷)。3. 如可单足站立1分钟,即可用单拐行走,并于室内可脱拐行走。㈡ 术后4~5周:(睡眠时可不带支具)1. 被动屈曲练习达110°~120°。2. 调整支具至可在0°~30°范围行走,力求达到正常步态行走。3. 开始前后、侧向跨步练习,患腿在前及跨出一侧负重。㈢ 术后6~8周:此期为重建韧带较为薄弱时期,以保护性康复训练为主,屈曲范围维持在120°以内,所有运动停量滞在5周前水平。三、中期:强化肌力训练期(9周~12周)目的:强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。㈠ 术后9~11周:1. 被动屈曲达120°~130°。2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动,支具保护下进行静蹲练习。㈡ 术后12~14周:1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后,开始逐渐保护下全蹲。3. 强化肌力,但不加大负荷,只增加练习的角度、次数及时间。㈢ 术后15周~3个月:1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同,且无明显疼痛。2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸10分钟/次。3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后,开始跪坐练习。4. 开始蹬踏练习。四、后期:(3个月~6个月)(可去除支具)目的:全面恢复日常生活各项活动,强化肌力及关节稳定。后期提高最大力量,选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量),8-12次/组,2-4组连续练习,组间休息90秒,至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳(早期禁止蛙泳)。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习(以利于本体感觉恢复)五、恢复运动期:(7个月~ 1年)目的:强化运动中的肌力练习,及跑跳中关节的稳定性。 逐渐恢复一般体育活动。六、全面恢复体育运动:(1年后)本康复计划主要参考于北医三院运动医学研究所制定的相关康复计划,特此感谢!膝关节前交叉韧带重建术后康复注意事项ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》,上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上,即便有这个康复计划,患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中,我发现了不少问题,现将此类问题做一总结并提出注意事项,以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起,表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右,也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察,若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血,轻度压痛,没有明显肿胀,就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高,在38℃以内,持续不过4天,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀,因软骨等损伤的程度不同,肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转,一般在术后3个月内可以消肿,如果软骨损伤较重,术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起,若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高),应看门诊,由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀,若正在进行膝关节屈膝等角度康复,可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复,可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎,同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血,出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留,慢慢渗出,在皮下形成青紫等淤血的表现,按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现,持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等,可局部热敷、加强踝泵练习,促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧,其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤,有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤,但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响,但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复,恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉,不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限,术后早期有些患者往往注重于屈膝练习,伸直往往差3-5°,这样患者在行走时患膝会“拖后腿”,造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生,由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习,不能耽误。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩,解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术,负重行走较一般重建手术延后,解决方法是适当增加行走时间,找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够,这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显,与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转,术后5个月左右时,膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到过度牵拉;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩,这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者:用一折叠毛巾包绕内踝上方一周,然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧,依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。严格按照康复程序练习的患者,一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到既定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留10分钟,停留时即可开始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急,屈膝进程太快,尤其是术后6周左右时,易使重建韧带发生松弛。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留2-3层纱布(代替前述“毛巾”)即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。⑷关节内响膝关节活动度练习顺利后期,开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅,此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。⑸肌肉挛缩术后6周左右,少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声,随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后,肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗,半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低,此前有记忆的大概2-3例,但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道,23例患者中有2例发生半腱肌挛缩,其余半腱肌腱可再生,术后的屈膝肌力有差异,但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后,建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧,同时获得及时有效的应对措施
前两天刚好看了一集《养生堂》谈肿瘤的饮食调护,正好也想谈一谈骨折后的饮食注意。骨折后饮食的重要性一般来讲,骨折发生后患者都会积极的求医治疗,相对患者,因为涉及到专业的问题,患者和家属都会依赖医生并且配合医生的治疗的。那么对于家属,做得最多的就是照顾患者饮食起居了,开始操心或者变着花样弄好吃的。不管是生病的是老人还是小孩,生病期间的饮食绝对是家属最忙乎的事。我见过很多的家属分班倒,一个在医院照顾,一个在家里弄吃的。这一点当然是无可厚非的,也是我说的饮食重要性的一个主要方面,姑且叫做“饮食关怀”,饮食照顾好了心里才踏实。那么另外一个方面,饮食的平衡也是骨折或者伤口愈合的重要因素,营养跟不上,当然影响愈合了。饮食中的问题虽然说道营养很重要,但实际上,现在因为经济问题导致的营养跟不上已经越来越少了。上学的时候听老师讲过早些年的事。一位严重骨折的患者,受伤之前生活就很困难,手术之后真的是连吃饭的钱都没有了,一日三餐馒头为主,更别说肉了。术后恢复的很慢,后来科里的医生开始想办法,轮流给他带饭,骨折和伤口的恢复才有明显起色。但是现在,这个问题确实少了,更主要的吃什么的问题。骨折饮食宜忌几乎所有的骨折患者都会反复问到一个问题,哪些可以吃,哪些不能吃,需不需要忌口?我的回答很简单,“不抽烟、不喝酒、不吃辣椒”,其他的不作特殊要求。如果要叙述得再详细一点,可以补充几点。第一、上述三点是饮食中的禁忌,尤其是抽烟。有明确的研究资料和临床教训告诉我们,抽烟严重影响骨折和伤口的愈合。至于喝酒,我认为如果平常好喝两口,骨折后少量喝一点也无妨。曾经有一个老太太髋部骨折,几十年喝酒的习惯,术后食欲一直不好,因为不让喝酒。因为老太太平常也喝黄酒,然后我就跟她讲,我说我退一步,只要你喝点酒能多吃饭,我就让你每餐喝点,但是只能是黄酒。结果老太太很乐意,也开始索食了。第二、应该吃什么呢?这就是我给别人限制比较少的原因,吃了烟酒辛辣,别的想吃什么就吃什么。因为骨折病人加之卧床,食欲本来就不好,你还跟他讲这不能吃,那个吃了不好,他就什么都顾忌了,那才是被动的营养不良呢。我认为,只要你有胃口,骨折之前能吃的,你现在都可以吃。中医讲“得胃气则生”。为什么要讲骨折只能吃的呢,因为至少能知道你不会吃这类食物过敏。第三、合并内科疾病时需要注意一些,比方糖尿病就得注意低糖,注意监测血糖情况。这个得特殊交代。第四、是否需要喝骨头汤、是否需要补钙?我只能说没有证据支持这两者对骨折愈合有帮助,甚至是报道说他们不利的一方面。事实上,骨折的病人,骨折断端会释放钙离子,血清钙会增加,导致肾脏负担增大,所以理论上是不需要补钙的。至于病理性骨折或骨折后期,可以适当的补充钙剂。对于骨头汤,我的观点是只要你胃口好,适量吃一点也不反对,但是不要大量。我想到了另外一个病例,行膝关节置换的一个老太太,术后胃口开始恢复,平常也喜欢吃肉,家里人连续几天炖萝卜排骨汤,一餐喝了几大碗,后来晚上出现心衰了。内科医生分析是平素心功能差,我们补液又较多诱发的。但是我想这个跟饮食有没有关系呢,因为中医讲萝卜是下气的,另外排骨汤又是大量的脂肪摄入,同样会加重基础代谢的负担。所谓我认为饮食还是要符合“均衡、适量”的原则。第五、多饮水,练习床上排便。骨折的病人有时候不可避免的要卧床,很多老年人因为害怕疼痛,不想麻烦家里人,所以选择少吃少喝水能减少大小便。我是坚决反对这一点的。摄入减少肯定不行,喝水少了也会导致大便干燥、排便困难,小便减少也会增加老年人卧床期间泌尿系感染的几率。所以我们鼓励帮助病人练习床上排便的基础上,鼓励患者多饮水。第六、关于“发物”。发物是指富于营养或有刺激性特别容易诱发某些疾病或加重已发疾病的食物。有人多人过分的强调了发物的危害,加重患者心理负担。其实,发物大部分首先是食物,对于大部分人是没有什么禁忌的,骨折属于这“大部分人”。很多患者并不知道骨折饮食该注意哪些,一味强调忌口往往导致营养失衡,相反不利于骨折愈合。所以,以上这些并不一定完全准确,可以参考,临床还是根据具体情况作出相应调整。总结一下,按照“均衡、适量”的原则,做到“不抽烟、不喝酒、不吃辛辣”,其他的想吃什么都可以吃。这一点,符合大多数骨折病人。
早上醒来,窗外的世界又白了,今冬的第二场雪,在人们快要放弃的时候,不期而至。把儿子从被窝里拽起来,让他选择堆雪人还是再钻被窝。我则找出运动鞋和冲锋衣,准备上副班。南方的雪,抬头化雨,落地成泥,路上的行人熙熙攘攘,花花绿绿的伞,花花绿绿的围巾。这样的天,不适合上班,适合赏雪,适合红泥小火炉。路上滑了几次,还好没摔跤,可是一路上不少老年人,跌跌撞撞,看的我心惊肉跳。黄涛向我交班,上午收治了一位老年股骨颈骨折的患者,院子中摔伤的,已行牵引对症治疗。果不其然!我们能做什么?我每年都会写好几篇关于预防摔跤预防骨折的小文章,却挡不住大家冲出家门走向苍茫大地的决心。难以保持沉默了!在PACS上找几张这两天的片子(多图,谨慎打开),要让爹爹婆婆们明白几件事。第一:您的热情像冬天的一把火,能燃烧沙漠融化冬雪,但是您的骨骼像冬天枯树枝,绝对是宁折不弯。如果可以儿童青少年的骨头比作春天的柳树枝,那么老年人的骨骼就像上冬天的树枝一样。儿童骨折中有一种类型叫青枝骨折,稍微弯一点不会断,同样的力量老龄人的骨骼多半会折断的。骨密度降低骨质疏松脆性增加,是内在因素,需要针对性的骨质疏松筛查和治疗,补充钙剂补充维D。那么骨折的外在因素则是摔跤!摔跤的原因主要是肌力下降、平衡失调、反应变慢、协调性减弱。平常就应该注意预防,注意适当锻炼,遇到今天这样的天气,最好的建议是闭门煮茶,谈古论今。上图列出的主要是桡骨远端(手腕)骨折和髋部骨折,这两处部位是摔倒时最容易骨折,大多由直接着地导致。手腕骨折功能影响稍微小一些,但也是无妄之灾吧。而髋部骨折呢,除了疼痛外,不能行走,延迟卧床时间,引起肺部感染、压疮等并发症,而对于高龄患者,自此卧床不起并不少见,骨科教材中将之称为“人生中最后一次骨折”,其严重性可见一斑。第二:加强与老龄人的沟通。之前的文章中我完全忽视了这一点,后来与家属与患者的交流中,发现了一个普遍现象-------老年人的“固执”。家属抱怨,说了多少遍了,让老人家少做事,少活动,就是不听,这次一不留神就摔了。而这些老龄人怎么想的,他们并没有直接说。他们都年轻过,而我们终将老去。他们理解我们,我们未必理解他们。老年人并不是不需要活动,并不希望这不做那不做,不希望被安排,他们需要的仍然是一种存在感和认同感,他们的固执也许只是他们表达存在的坚持。第三:菜价远比钛合金便宜。这是一个大数据的时代,我们可以很容易获得老年人口占比,髋部骨折占比,平均住院费占比。我只告诉你一件事实:多少老龄人只是想出门买个菜,结果却被推到了骨科病房!髋部骨折,无论是保守治疗、内固定治疗、还是关节置换治疗,后期将要付出的成本不是简单的用住院费能计算的!这个雪天,原应该很美!这是2年前在病区写在公众号上的,2年后的今天,因下雪摔跤导致骨折一点都没减少,不知道是重视还是心存侥幸太过。我们经常会注意一些友情提醒下雪天应该怎么走路不容易摔跤,或者摔跤后怎么怎么保护自己。这是“术”的问题。但实际上,针对老年患者,我们要讲的的“道”,雪天路滑加上骨质疏松,老年人便是骨折的高危人群了,不要将行走技巧,只讲一点:不要轻易出门!
MPFL重建术后,患者需要佩戴支具进行保护(通常不需要进行石膏固定)。支具佩戴的时间为6周,支具要固定在伸直位。使用铰链式支具,设定初始角度为完全伸直到30o。术后第2~3天可以开始进行屈膝锻炼,使用CPM或在康复治疗师的辅助下进行。一般术后3~4周内就可以屈膝到90o。术后使用CPM进行屈膝锻炼,起始角度设置为0o~40o,每天可以逐渐增加,如果患者术后4~6周仍不能屈膝到90o,就必须加强物理治疗;如果出现膝关节僵直不能通过理疗解决,在术后9~12周的时候,可以进行麻醉下推拿或进一步治疗;术后第2天开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、轻度推动髌骨和轻度主动屈膝的锻炼。术后第2~3天,患者可以扶双拐进行部分负重,负重量以患者能够耐受为限,但不要超过50%体重(一般为25%体重左右)。患者进行负重或步行锻炼时,必须佩戴支具。完全负重的时间一般在术后4周。术后2周(拆线后),患者在洗澡或在室内移动时允许摘掉支具。但是,在术后6周内,在行走和睡觉的时候都要求患者佩戴支具。术后3月后,允许患者开始进行慢跑和轻度的体育活动。在开始恢复体育活动的时候,患者可以佩戴简单的护膝、髌骨稳定支具等进行保护。如果患者膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常,可以开始进行完全的体育活动,这一般需要6个月的时间。
踝关节扭伤,如果这算是医学术语的话,应该是我们最容易懂的名词之一,而且一提到踝扭伤,大家立刻就能脑补到自己崴脚的画面。所以,崴脚,是我们成长过程中的必经之路,扭伤并不可怕,重要的是学会重新站起来。而我恰恰又不愿意看到的是,我们总是急于站起来,让我们的踝关节得到不足够的恢复。于是,习惯性踝扭伤便和你如影随影。 作为足踝外科医生,经常会被咨询到踝关节扭伤的问题。而真正的医疗决策中,医生只是那个希望用自己的经验引导患者做出最可能是正确决定的人。最后做出决定的,只能是患者本人。这个过程中其实我很捉急,无论咨询的是本院的小护士,还是接诊时遇到的各种原因的踝扭伤。如果是踝关节骨折,患者得知只需要打石膏不用开刀,他是很乐意接受的。而如果拍片子上显示骨头没问题,我仍然坚持要求患者石膏固定,刚开始得到的答复多半是两种,一种是直接的:“医生你都说了骨头没问题,我不打石膏”,另一种委婉点:“医生我要上班,请不了假,能不能不打石膏”。其实只能说明一点,对于没有骨折的踝扭伤,人们往往在心里长吁一口气:踝扭伤,没多大事,休息两天就好了。虽然表示无奈,但简单粗暴不是我的作风,于是我会将踝关节的前世今生一一道来,也许会讲踝关节的大体解剖构造、韧带作用、损伤机制,也许会谈什么是筋,筋跟韧带是什么关系,也许会举几个身边的例子,又或者拿拉伸过的橡皮筋打个比方,因为显然不同患者理解的着眼点不一样,我没有指望患者真能记住哪个韧带较什么名字有什么作用,我希望的是有过这样的就诊体验后,患者能够知道:1、踝关节骨折和踝关节扭伤应该被同等重视,不管是对于医生还是对于患者;2、即便没有特殊处理,轻微的踝扭伤往往也能慢慢消肿,慢慢没那么痛,但肯定没有“恢复”;3、“习惯性踝扭伤”和“踝关节不稳”是处理不当最常见的后遗症,表现为穿高跟鞋或者走不平道路的恐惧感,轻微外力就会崴脚,久行后踝关节容易肿胀,等等;4、踝扭伤早期的积极治疗是可以将损伤降到最低程度的。记住,踝关节扭伤一定要重视要重视要重视(重要的事情讲三遍)。这几点,不仅患者得知道,还得让他们自觉科普到他们周围去。有了这样的基本认识后,我才能开始谈治疗了,也就是急性损伤的RICE原则:R-REST,制动休息;I-ICE,冰敷;C-COMPRESSION,加压包扎;E-ELEVASION,抬高患肢。这是基本原则,应该像心肺复苏术一样被大家掌握。至于具体的治疗,中医理论提出的个体化永远具有指导意义,下回详解。
中老年人群中,常听到一些人说,“哎呀,我的膝关节长骨刺了”。其实这类患者朋友们大可不必惊慌,“骨刺”就是指骨质增生了,是因为随着年龄增长,膝关节诸骨由于长年磨损,造成病变引起相应部位骨质增生。此种增生是人体衰老的现象,是一种退变性疾病。40多岁以后,大多数人都有骨质增生,只是发生部位和增生程度不同,有的有症状,有的无症状罢了。那么为什么说有的骨刺无症状呢?其实骨刺本身并不会疼痛,只是因为骨刺周围的组织长期受到刺激,在骨刺周围产生了无菌性炎症,才会引起疼痛等症状的,所以骨刺在医学上的名称被成为“膝关节骨性关节炎”。既然明白了这种疾病发生的原因,我们所要做的就是怎样预防和治疗它了。明白了骨刺引起膝关节疼痛的原因是因为膝关节累积性磨损引起的,患者朋友们就应该走出增加锻炼,将骨刺磨去的误区。首先应该避免频繁蹲站和长时间行走,另外更要避免过度的爬山、反复上下楼梯等加重磨损膝关节的锻炼,同时注意保暖,避免寒冷刺激而加重病情。对于肥胖的患者应该节制饮食,减少体重,减轻膝关节的负荷。经过合理的预防,膝关节疼痛的发展就会大大减轻了。那么对于已经发生膝关节疼痛的骨刺患者应该怎样治疗呢?襄阳市中医医院下肢骨科经过多年的探索和研究,已经形成了一套成熟有效的治疗方案。早期的“骨刺”可以采取中药熏洗、热敷,膏药外贴,局部物理治疗,还可以配合关节腔内药物注射,口服自制药品“壮骨胶囊”及关节软骨保护剂等以减轻膝关节肿痛等症状。中期的“骨刺”治疗可以在早期治疗方法的基础上,应用微创的“膝关节镜”手术进行关节腔内清理。清除关节内长期磨损所产生的碎屑及致炎物质,从而有效的减轻膝关节肿痛。而且这种“膝关节镜”手术仅需要开2个约0.5CM的小创口就能完成,手术的风险及副作用微乎其微。对于晚期的“骨刺”,因为膝关节出现广泛的增生,并已经出现变形,就需要进行“膝关节表面置换手术”来解决问题了。顾名思义,这个手术就是在广泛增生的膝关节面上安装2个人工的罩子,好比在受损的牙齿上安装“牙套”一样。通过这个手术可以明显提高患者的生活及生存质量。总之膝关节的“骨刺”并不可怕,只要通过正规的预防和治疗,均能取得比较好的治疗效果。
术后1天-4周:(1) 术后患肢加压包扎,并注意抬高。(2) 术后即刻给予患肢膝可调支具伸直位固定。(3) 负重:如果损伤是在半月板体部,术后4周才开始部分负重,负重体重的三分之一到二分之一。但是,如果损伤在半月板的前、后角,术后带膝可调支具伸直位固定的前提下可以尽早负重。(4) 膝关节的被动活动度:只能进行被动屈膝活动。术后1周,被动屈膝到90°,术后2周被动屈膝到100°,术后3周被动屈膝到110°,术后4周,被动屈膝到120°。(5) 膝关节的主动活动度:术后4周内,即使膝关节的被动活动度在术后4周已到120°,但是,膝关节的主动活动还应该在90度以内。(6)术后4周之内,应该避免股骨和胫骨之间撞击的活动以及可以引起膝关节剪力的动作。(7)肌力联系:a.股四头肌(大腿前群侧肌群)等长收缩练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/日)。b. 腘绳肌(大腿后侧肌群)等长收缩练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上,大于500次/日。c. 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,尽可能多做。下地后,可进行抗重力下踝泵练习。半月板损伤常常发生在半月板后角,在术后4-6周的时间内膝关节的过度屈曲都是要避免的。术后5-7周(1) 对于半月板体部损伤的患者,患肢从部分负重逐渐过渡到完全负重(术后六周),在此期间也可以用一个弹力带辅助负重。(2) 膝关节的活动度练习:继续膝关节的被动活动,术后5周到术后7周,被动活动角度继续维持在术后4周的120°。(3) 肌力练习:此期继续行股四头肌的等长收缩、腘绳肌等长收缩及踝泵的练习,可加强屈伸膝0-30度的练习;然后是屈膝30°的半蹲(即屈膝30°的蹲马步)练习。术后8周以后:(1) 术后8周患膝可以完全负重。(2) 术后8周患膝可以屈膝超过120°,并可以自己联系屈膝。(3) 运动员术后3个月可以开始训练。
拇外翻的认识还算比较直观的,上几幅图大家就可以看到了。由于这样的外观畸形,除了影响美观,在穿鞋活动时会造成很大的障碍。先说一下外观,不知道古人为什么会觉得三寸金莲美,我想那也是在鞋子品种比较单调的年代,包裹在绣花鞋里的一种畸形审美观吧。如果大家见过老太太的裹脚,一定不会认为那是一种美。基本上,拇外翻不会发展成小裹脚的那种样子,但放之任之却可以无限接近。对于中青年女性来说,夏天穿凉鞋成了一件纠结的事。外观的畸形往往伴随疼痛。首先是拇囊与鞋帮鞋面挤压的疼痛,高跟鞋与尖头鞋影响明显。拇囊那里开始会出现红肿,慢慢的会磨出厚厚的茧子,有时需要“修脚”。外翻的进一步增加,这种拇囊形成的包以及磨鞋子的疼痛逐渐加重。其次,当拇趾越来越偏向第2足趾时,会占了第2趾的位置,于是,第2趾会弓起来,摞在拇趾上面。对于第2趾偏长的患者来说,更容易出现这种情况。这时候会出现什么症状?第2趾弓起来地方会顶着鞋面,疼痛是必然的。第2趾的下面,脚底的地方会出现脚垫,也是厚厚的茧子,走多了会疼。当然,脚垫,也就是前脚掌的茧子很多人在早期就会出现,并且常常作为拇外翻的伴随表现。诸位,这个应该很通俗吧?就是两点:畸形和疼痛,但是二者之间并非直接相关,畸形是逐渐加重的,疼痛可能是轻---重---中----重 这样一个过程。没患上拇外翻的人可能无法理解这种疼痛,觉得就是脚长的丑点。真正患上了,那种举步维艰的感觉是相当难受的。门诊很多患者膝关节炎,可以有许多保守治疗的方法,而且,减少爬山、上下楼梯等,疼痛会明显减轻的,但是拇外翻恐怕不行,疼痛从你穿鞋开始。下一节,准备聊聊拇外翻的病因和早期预防。
最近拇外翻患者又开始增多,包括之前就诊的选择这一时段做手术的患者,应该这种疾病有所认识,但是发现很多患者对这种疾病还是糊里糊涂,不明所以,大有一副交给医生了事的架势。殊不知,医患合作是康复的一条重要原则。 实际上网上可以找到很多拇外翻的资料,专业的、学术的、科普的都有,图文并茂,可以供大家参考,年轻的患者一般愿意在网上寻找疾病信息并且会反复比较,最终能自我诊断,并且选择就诊的医院和医生。但是年岁稍微大些的患者第一诉求可能就不是上网了,往往是疼痛已经开始经常发生,影响穿鞋和日常活动了,他们首先想到的还是忍,改变穿鞋习惯,最后才会就医。而且就医对很多患者来说都很困难,为何?第一、没有把这种拇趾外翻畸形当做疾病,不够重视。“不就是大脚骨吗,周围很多人都有啊。”第二、不知道这种毛病可以治疗,耽误病情。“这个大脚骨都有十多年了,最近一两年才开始疼的。”第三、对治疗方式不了解,害怕手术。“两只脚都做了,哪就得躺床上了,得麻烦孩子们照顾啊。” 这些是我想在瀚如烟海的信息中接着啰嗦一下的原因,不谈专业、不讲学术,就谈谈个人的诊疗体会吧,当然还有治疗后的一些问题,也一并说道说道。
骨科复查有必要吗?这句话看起来象废话,不管是医生还是患者,都会认为骨科复查很有必要,但是到底有多必要呢,什么时候该复查呢,恐怕没有很好的认识,所以“有必要”只是停留在口头上而没有落实到实际行动中。2011年的时候,写了一篇论文,专门讨论拇外翻患者门诊随访依从性及失访原因和对策,现在看来,这个问题仍然在各个医院存在。发达国家慢性疾病患者平均依从率只有50%,而我国已经有调查的疾病显示依从性更低。 先谈谈骨科复查的重要性吧。第一,复诊是住院治疗的一种延续,是医生最直观了解病情的途径。通过复查,可以发现在康复过程出现的问题,甚至是之前遗漏的问题,伤口愈合的情况、骨折的愈合程度、功能恢复过程,从而巩固疗效,促进恢复。第二,骨折或骨病的不同阶段,需要的侧重点不同。因此,按规定的时间段复查,明确下一阶段治疗和康复的重点,才能达到最佳的医患配合,取到事半功倍的效果。第三,医患交流能够消除一下治疗和康复的疑虑,也能够及时纠正错误的观点。 那么,没有定期复查或者不及时复查可能会出现哪些后果呢?不同的疾病复查要求不同,后果也不尽相同。比如骨折,肢体肿胀疼痛、静脉血栓、感染、关节粘粘,后期的内固定松动断裂等,都有可能出现、根据骨折愈合周期,什么时候拆石膏、什么时候下地、什么时候练习关节活动度、什么时候完全负重、什么时候取内固定等等,都是在复查时才能做出最佳选择的,常规的术后2周、6周、3个月、半年、1年复查是非常有必要的。跨关节的功能锻炼更需要医患配合,有时病人术后个月突然出现在你面前,膝关节屈曲才60度,会很头疼的。还有些术后感觉良好,结果骨折延迟愈合。关节置换的病人,假体脱位也不少见,往往是出院时交代的注意事项临时全忘了。韧带损伤的病人包括十字韧带、侧副韧带、跟腱等,更应有根据恢复的情况循序渐进,既不因为过分担心而影响康复进程,也不至于冒进而造成二次损伤。再有些功能锻炼的方式,比如膝关节炎或者股四头肌的练习,电话中患者说每天都在按照医生交代的坚持练习,结果门诊复查一看,全走样了。这些都是不利于治疗和康复的。复查方式的选择可以多种多样,门诊为主,电话、网络为辅,当然最好是自己的主管医生,因为他是最了解你病情的。因为骨科工作的特殊性,很多时间在手术室,因此,留一个主治医师的电话是明智的选择,这样你可以预约到比较充足的复诊时间。最后祝朋友们永享健康。网站开通一年了,立此存照。