秦庆亮医生的科普号

秦庆亮教授简介主任医师,教授，研究生导师同济大学附属东方医院（上海市东方医院）肿瘤放射治疗科原主任中华放射肿瘤学会（热疗学组）第七、八届委员上海放射肿瘤学会（第七、八届）委员上海放射肿瘤学会立体定向放射治疗学组（首届）委员山东省肿瘤学会（第五届）委员上海市浦东新区肿瘤放疗专委会（首届）主任委员西门子瓦里安公司高级顾问曾在美国亨利福特医疗中心学习立体定向（SBRT）放疗技术和速锋刀（EDGE）操控技能。从事临床工作40余年，临床经验丰富。熟练使用高端放疗设备速锋刀（EDGE），利用立体定向放疗(SBRT)技术，精准治疗早期肺癌、肺内转移癌、脑寡转移瘤、复发鼻咽癌、脊椎骨肿瘤和颅内良性肿瘤等具有国内领先水平。治疗效果好、毒副作用小、实际花费少、患者无痛苦、家属少烦恼。曾主持省部级科研课题三项，获省部级科研成果二等奖两项，发表论文四十余篇，获专利权一项。

原创： 《肿瘤》杂志 肿瘤杂志 2018-03-30本文发表于《肿瘤》杂志2018年3月，38卷第3期（TUMOR , 2018, 38 (3): 264-269）。 文献基本信息 [文题] 立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌：进展与挑战 [作者] 董 林1，秦庆亮1，李钦传2 [单位] 同济大学附属上海市东方医院 1. 放疗科；2. 胸外科，上海 200120 [基金] 国家自然科学基金资助项目（编号：81372299） 肺癌仍是人类因恶性肿瘤死亡的主要原因，每年全球有超过180 万人被诊断为肺癌[1]。随着人们健康意识的提高以及高分辨率薄层CT 的广泛应用，临床上越来越多的直径＜ 2 cm 的早期肺癌得到诊断。对于可手术治疗的早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者而言，其治疗的金标准是肺叶切除加区域淋巴结清扫[2]。之后的一些研究发现，经过严格选择的早期周围型肺癌患者接受亚肺叶切除可获得与同肺叶切除类似的疗效[3-5]。近几年，对于立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）治疗可手术的早期NSCLC 患者的争论始终不断。作为治疗方式的一种，SBRT 相较于外科手术而言，具有非常多的优势。然而，最终还须考虑患者的获益情况及相关不良反应，从而选择最精确的个体化治疗方案。 1 SBRT 概述 在过去数十年内，放疗主要是作为肺癌术后的辅助治疗手段，或是应用于无法耐受手术的肺癌患者，采用的是1 次/d、5 d/ 周、总剂量为60～70 Gy 的常规分割方式。既往研究指出，早期NSCLC 患者接受常规分割放疗的5 年生存率为10%～30%（接受放疗的患者往往年龄较大或合并严重的慢性内科疾病等），与手术组5 年生存率（60%～70%）相比，存在很大差距[6-9]。结合过去数十年的常规分割放疗经验，20 世纪末学者们开始探索减少分割次数、增加单次剂量的SBRT[10]。随着放疗技术的发展，SBRT 的特点逐渐明显[11]：（1）具备高级成像定位技术联合靶区验证，可以在考虑器官运动的前提下进行定位和复位，同时需要对患者进行体位固定；（2）靶区接受高剂量照射，多束射线空间聚焦合成的剂量集中在肿瘤局部，而靶区之外的组织接受照射剂量急剧减少，可最高效率地避免不良反应；（3）放疗次数少、单次放疗剂量增加，可最大程度减少肿瘤细胞增殖对疗效的影响，通过更高的处方剂量来取得更好的疗效。立体定向消融放射治疗（stereotactic ablative radiotherapy，SABR）是SBRT 中更高级的治疗方式，其放疗分割次数应不多于5 次，生物有效剂量（biologically effective dose，BED）大于100 Gy，且对靶区勾画要求更加严格。SBRT 的放疗分割次数在10 次以内，且对剂量无明确要求，一般大于常规放疗分割剂量[12]。 2 早期NSCLC的诊断以及SBRT/SABR治疗应用现状2.1 早期NSCLC的诊断主要依靠CT 筛查及判读 目前，早期NSCLC 的初次诊断主要源于胸部低剂量CT（low-dose CT，LDCT） 肺癌筛查结果。LDCT发现异常者前往胸外科或呼吸内科医师处就诊，此时接诊医师结合患者每年随访情况等决定是否再行高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT） 检查。通过阅读患者的HRCT 片，临床医师将肺部结节分为实性或非实性结节，并根据2016 年亚洲肺部结节诊疗指南[13] 和Fleischner 指南[14] 进行处理。（1）对于直径＞ 8 mm 且有明显的恶性影像学征象的实性结节，或无明显的恶性影像学特征但随访发现结节持续生长者，推荐手术切除；有条件者可行PET-CT 检查以明确结节代谢情况后，再进行外科活检，然后决定处理方式。（2）对于直径＞ 8 mm 的部分实性结节（实性成分＞ 50%），可考虑给予抗生素治疗3 个月后再复查CT，如果结节未缩小或反而增大，则进行外科活检或直接行外科手术切除。除影像学检查以外，支气管镜技术已较以往更加成熟，可用于早期诊断NSCLC；血清学肿瘤标志物，诸如癌胚抗原和神经元特异烯醇化酶等，可用于辅助诊断；近年来，循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）和循环肿瘤核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）检测也逐渐进入临床应用，可辅助早期NSCLC 的诊断[15-17]。 2.2 早期NSCLC 放疗的研究 手术切除高度怀疑为恶性的肺部结节，可起到同时切除病灶以及明确病理诊断这2 种作用，因此即使是2017年更新的Fleischner 指南[14] 也仍未将SBRT/SABR 作为早期NSCLC 的处理方案。目前，对于合并严重慢性内科疾病、高龄或因其他原因无法耐受手术的早期NSCLC患者，SBRT/SABR 是国际上公认的标准治疗手段[18-24]。2014 年美国放射肿瘤治疗小组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）发布报告指出，其0236 试验发现无法手术的早期NSCLC 患者接受SBRT/SABR 治疗后的2 年和5 年局部控制率分别为97.6% 和93%，3 年生存率为55%，5 年生存率为40%[19, 21]。SOLDA等[25] 对45 份报告进行了系统分析，其中包括3 771 例接受SBRT/SABR 的早期肺癌患者，其2 年生存率及局部控制率分别为70% 和91%，而手术组的2 年生存率为68%。2017 年2 月加拿大安大略省等地的专家学者发表一份指南，明确指出SBRT/SABR 是无法手术切除的早期NSCLC 患者的第一选择，并且根据病灶位置和大小等不同因素给出了指导性的放疗方案[26]。然而，这些循证证据普遍存在如下问题：（1）存在较多混杂因素，如年龄和原有疾病等；（2）所使用的放疗设备较为落后[27]。因此，目前尚无法完全客观地评价SBRT/SABR 与手术治疗究竟孰优孰劣，而临床上对于一些处于手术临界状态的患者，也只能主观地遵从患者意愿来选择SBRT/SABR或手术治疗，而无法明确地给出最优治疗方案。国外学者也意识到了这一问题，并进行了相关研究。ONISHI等[18] 回顾性分析了1995—2004 年87 例可耐受但拒绝手术的NSCLC 患者（中位年龄为74 岁；65 例临床分期为T1N0M0，22 例临床分期为T2N0M0），结果显示SBRT 后5 年T1 和T2 期肿瘤局部控制率分别为92% 和73%；但遗憾的是，这项研究缺乏同期手术对比，并且是非前瞻性研究，且其使用的放疗设备中无呼吸门控等功能。因此，近年来随着放疗技术的不断发展，多项关于SBRT/SABR应用于可手术的早期NSCLC 患者治疗的前瞻性研究正在进行之中，其中一些研究已发布了报告。 3 SBRT/SABR应用于可手术的早期NSCLC的治疗 在进行临床决策时，大多数临床医师试图将患者分入2 组，一组是手术治疗组，另一组是SBRT/SABR 组；一组是一般情况良好的年轻患者，一组是伴有多种慢性疾病的高龄患者。事实上，随着放疗技术的不断进步，分组“界线”逐渐模糊。因此，近年来对于可手术治疗的早期NSCLC 患者进行SBRT/SABR 治疗的对比研究成为热点，多项研究[28-32] 均得出了相对积极的结果。研究结果显示，SBRT/SABR 的疗效与手术相当。另有2 项Meta 分析直接比较了SBRT/SABR 与手术治疗的疗效，其中一项是SOLDA 等[25] 对2006—2013年发表的45 项研究进行的系统评价，结果显示3 201 例接受SABR 治疗的患者与2 038 例接受手术治疗的患者的2 年生存率和局部控制率均无显著差异；值得注意的是，这3 201 例患者是经过调整后假设可接受手术的早期NSCLC 患者。ZHENG 等[22] 对2000—2012 年发表的相关研究进行了分析，其中包括40 项SBRT 研究（4 850例患者）和23 项手术研究（7 071 例患者），SABR 组5年总生存率为41.2%，肺叶切除术率为66.1%；经年龄和手术患者比例调整后，SABR 组与手术组具有相似的生存率和无病生存率。加拿大学者汇总了12 项比较SABR 与手术疗效的研究的结果，发现在调整了与高龄相关的死亡风险以及合并症带来的危险因素之后，可得到类似的治疗结果[33]。基于越来越多的显示出积极结果的回顾性研究的发表，3 项前瞻性随机对照试验也相继得以开展，分别是ACOSOG Z4099、ROSEL 和STARS 研究；但由于经费不足和入组缓慢等原因，这3 项研究目前已关闭[34]。2015 年，CHANG 等[35] 汇总了ROSEL 和STARS 这2 项研究的数据，发现手术组与SBRT/SABR 组患者一般情况的差异无统计学意义；手术组接受肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫，SBRT/SABR 组接受外周肿瘤病灶放疗54 Gy/3 次、中央肿瘤病灶50 Gy/4 次（STARS 研究） 或60 Gy/5 次（ROSEL 研究）； 手术组与SBRT/SABR 组中位随访时间分别为40.2 和35.4 个月，3 年生存率分别为95% 和79%，3 年无复发生存率分别为86% 和80%。这项研究的结果首次证实，对于可手术的早期NSCLC 患者，SABR 优于手术治疗[35]。2017 年，SUN 等[34] 发表了Ⅱ期前瞻性随机对照试验的7 年随访结果，这是目前关于手术与SABR 对比的随访时间最长的随机对照试验；研究也得出了积极的结论，支持对Ⅰ期NSCLC 患者首选SABR，而导致治疗失败的主要原因是局部复发（3 年和5 年局部复发率分别为12.3% 和17.4%），但仍低于手术组的局部复发率。 综上所述，并结合同济大学附属上海市东方医院的经验，本课题组认为具有如下特点的患者或许可以首选SBRT/SABR：（1）对于周围型单发结节直径≤ 3 cm 的Ⅰ期NSCLC 患者，推荐采用50 Gy/4 次的放疗分割方法；（2）对于中央型单发结节直径≤ 3 cm 的Ⅰ期NSCLC 患者，推荐采用70 Gy/10 次的放疗分割方法；（3）表现为多发的混合型磨玻璃结节（mixed round-grass opacity，mGGO）且影像学提示可能为早期多原发肺腺癌；（4）根据2016 年亚洲肺部结节诊疗指南[13] 和Fleischner 指南[14]，需要行穿刺活检或外科治疗中偶然发现的肺部单发或多发结节。 4 SBRT/SABR后生活质量及相关卫生经济学 由于SBRT/SABR 的BED 一般较高， 因此与其他放疗手段一样，其治疗相关不良反应也同样引起了关注。SBRT/SABR 对患者生活质量无明显影响，不良反应较少（常见的不良反应包括乏力、咳嗽、胸壁疼痛、放射性肺炎等），且大多临床可控[36-37]。多项研究报道，放射性肺炎是SBRT/SABR 后最常见的不良反应。大多数放射性肺炎为1 或2 级（根据RTOG 急性放射反应评价标准）且无明显的临床症状。既往的大型回顾性研究指出，≥ 2 级放射性肺炎的发生率低于8%[38-39]。近年来的研究大多关注于心肺功能较差的高龄NSCLC 患者（中位年龄为75 岁），即使是在此类患者中，≥ 3 级放射性肺炎的发生率也仅为8.35%[40-41]。APPEL 等[42] 对122 例Ⅰ期NSCLC 患者（中位年龄为76 岁）进行了回顾性研究，结果显示胸壁疼痛发生率为8.4%，肋骨骨折发生率为0.9%，1 ～ 2 级放射性肺炎发生率为12%，3 级放射性肺炎发生率为12%，5 级放射性肺炎（死亡）发生率为0.9%；但是，此研究中患者在接受SBRT/SABR 时都处于无法耐受手术的状态，甚至有的患者同时患有肺气肿或肺纤维化，这一发现与既往研究的发现相似，即严重的放射性肺炎主要发生在先前合并肺纤维化的患者中[43]。其他不良反应，如肋骨骨折、臂丛神经痛、气管和食管损伤等也有相关报道，但并不常见，其发生率均＜ 1%[44-45]。KIM 等[46] 认为，放射性肺炎发生的相关因素主要是内在大体肿瘤体积（internal gross tumor volume，iGTV）和计划靶体积（planning target volume，PTV）的照射剂量，所以在进行早期NSCLC 患者的SBRT/SABR时，应尽量使用带有成像定位和呼吸门控等功能的放疗器械，如EDGE 系统等。 此外，基于公共卫生方面的考量，SBRT/SABR 带来的相关卫生经济学优势也日益凸显。美国的公共卫生体系较为发达，也较早开展了手术治疗与SBRT/SABR 的卫生经济学比较研究。与手术治疗相比，SBRT/SABR 的直接成本和间接成本均低于手术治疗[33, 47]。对于恶性肿瘤患者而言，围手术期高质量护理带来的成本较高，ROSEL 研究中的一项小型调查也验证了这一观点[48-49]。基于患者立场，美国的另一项研究显示，直接成本最低的是SBRT，其次是亚肺叶切除和肺叶切除[50]。中国目前尚无相关调查结果发布。尽管国情不同，但上述调查研究的结果仍具有较为重要的指导价值。 5 展望与挑战 随着体检筛查CT 的应用日益普遍，相信会有更多疑似早期NSCLC 的肺结节会被发现，而首先处理方案仍是活检或手术切除；但已有越来越多的证据证实SBRT/SABR 也可以稳定地控制病情，且具有无创和廉价的优势。不过，国外也有部分学者对这一“积极”的结论表达了保留意见。BRADA 等[51] 认为，其他一些新方法，诸如电视辅助胸腔镜手术以及射频或热消融等，在肿瘤控制方面的疗效与SBRT/SABR 相等；但同时也强调了SBRT/SABR对局部肿瘤的控制能力可能被高估了，并且远期不良反应也可能被低估了。此外，也对SBRT/SABR 会给患者合并的其他疾病带来不良影响持质疑态度。因此，今后需要开展更多的研究以明确上述问题，诸如呼吸和心血管相关并发症、最佳剂量以及远期不良反应等。LI 等[52] 总结了15项关于早期NSCLC 的研究，其中包括7 810 例无转移的T1 ～ T3 期NSCLC 患者（SBRT/SABR 组2 986 例， 手术治疗组4 824 例）；结果显示，手术治疗的总生存、无复发生存率和局部/ 远期复发率均优于SBRT/SABR。今后需要开展更多的高质量前瞻性随机对照试验并延长随访时间，以探讨不同患者的最佳治疗方案。目前，数项SBRT/SABR 与手术治疗的随机对照试验正在进行之中，例如POSTILV 研究NCT01753414）、SABRTooth 研究（NCT02629458）、STABLE-MATES 研究（NCT02468024；2 项后续研究，包括可手术的早期NSCLC 患者）和退伍军人医院VALOR 研究（NCT02984761；尚未招募研究对象）。期望在未来可以根据患者的具体情况，制定最适合、最精准的治疗方案，并且相信SBRT/SABR 可能成为其中某些患者的首选治疗方案。 [参考文献] 略 注：本文为《肿瘤》杂志刊发的原创文章，转载请注明作者和来源。

速锋刀治愈早期肺癌

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董林1秦庆亮*李钦传*【摘要】随着诊断技术的不断发展，越来越多的早期非小细胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer,NSCLC)被发现。一直以来治疗早期肺癌的标准是肺叶切除联合淋巴结清扫或者亚肺叶切除。立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy,SBRT)出现后，始终作为无耐受手术或者因其他原因不能手术的早期NSCLC患者的首选替代方案。近年来的研究表明，对于可手术的早期NSCLC患者来说，使用SBRT治疗可以取得与手术相同甚至更优的疗效。但是业内对使用SBRT治疗早期NSCLC的看法存在很大争议。如何选择使用SBRT治疗的早期NSCLC的最大获益人群，是目前研究的热点。相信正在进行的几项前瞻性随机对照研究可以给出答案。【关键词】早期肺癌；立体定向放疗；手术治疗Treatment of early stage non-small cell lung cancer with stereotactic ablation radiotherapy:progress and challengeLin Dong1Qingliang Qin*Qinchuan Li*【Abstract】With the continuous development of diagnostic techniques,more and more early stage non-small cell lung cancer(NSCLC)was found.The standard for the treatment of early stage lung cancer has been treated with lobectomy combined with lymphadenectomy or sub-lobectomy.After stereotactic body radiotherapy(SBRT),it is always the preferred alternative for patients with early stage NSCLC who are unable to undergo surgery or for other reasons.Recent studies have shown that the use of SBRT treatment can achieve the same or even better efficacy as surgery for operable early stage lung cancer patients.However,there is considerable controversy regarding the use of SBRT for treatment ofearly stage NSCLC.How to choose the largest beneficiaries of early stage NSCLC using SBRT is the focus of the present study.I believe that several prospective randomized controlled studies are under way to give an answer.【Key words】Earlystage lung cancer;Stereotactic body radiotherapy;Surgery肺癌仍是人类因恶性肿瘤死亡的主要原因，每年全球有超过180万人被诊断为肺癌[1]。随着人们健康意识的提高与高分辨率薄层CT的广泛使用，临床上越来越多直径＜2 cm的早期肺癌被诊断。对于可手术治疗的早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者来说，其治疗的金标准为肺叶切除加区域淋巴结清扫[2]。后来的一些研究发现，对于经过严格选择的早期周围型肺癌患者，亚肺叶切除获得了同肺叶切除类似的效果[3-5]。近几年，对于使用立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy,SBRT）治疗可手术的早期NSCLC的争论一直存在。作为治疗方式的一种，SBRT相对于外科手术来说有非常多的优势。但最终还是要考虑患者的获益情况及相关不良反应，来选择最精确的个体化治疗方案。1.立体定向放疗的基本内容在过去的数十年里，放疗主要是作为手术后辅助治疗手段或者应用于无法耐受手术的肺癌患者，采用的是每天1次，每周5天，总剂量为60-70Gy的常规分割方式。从之前的文献中我们可以看出，常规分割放疗应用于早期NSCLC的患者5年生存率为10%-30%，当然其中的因素包括患者通常合并其他严重慢性内科疾病、临床分期较晚等，但与手术组五年––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––基金项目：国家自然科学基金（No.81372299）作者单位：上海市东方医院(上海200120)通讯作者:李钦传，E-mail：li.qinchuan@163.com；秦庆亮，E-mail：生存率60%-70%相比有很大差距[6-9]。结合过去数十年的常规分割放疗经验，20世纪末人们开始探索减少分割次数、增加单次剂量的立体定向放疗技术（SBRT）[10]。随着工业技术的发展，SBRT的特点逐渐明显[11]：①具有高级成像定位技术（Advanced ImagingPackage）联合靶区验证，可以考虑到器官的运动进行定位和复位，同时需要患者体位固定；②靶区接受照射剂量高，多束射线空间聚焦，其合成的剂量集中在肿瘤局部，而靶区之外组织接受照射剂量急剧减少，最大效率避免不良反应；③照射次数少、单次照射剂量增加，最大程度的减少肿瘤细胞增殖对疗效的影响，使用更大的处方剂量来取得更高的疗效[12]。立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy,SABR）是SBRT中更高级的治疗方式，其放疗分割次数应不多于5次，总剂量（biologically effective dose,BED）大于100Gy，对靶区勾画的要求更严格[13]。而SBRT分割次数为10次以内，剂量无明确要求，一般大于常规分割剂量[14]。2.早期NSCLC的诊疗现况2.1诊断主要依靠CT的筛查及判读目前，早期非小细胞肺癌的初次诊断主要来源于各大医院及医疗机构开展的胸部低剂量CT（low-dose computed tomography,LDCT）的肺癌筛查。LDCT显示有异常的患者至医院胸外科或呼吸内科医师处就诊，接诊医师结合患者每年随访情况等具体病情决定是否予以高分辨率CT（high-resolution CT,HRCT）检查。通过阅读患者的HRCT，医师将肺部结节分为实性或非实性。根据最新的亚洲肺部结节诊疗指南和Fleischner指南[15,16]：⑴对于直径＞8mm的实性结节且有明显的恶性影像学征象或者无明显恶性影像学特征但是随访明确结节有生长情况者推荐手术切除；有条件者可行PET/CT明确高代谢后行外科活检，再决定处理方式；⑵对于直径＞8mm的部分实性结节（实性成分＞50%）可考虑抗生素治疗3个月后复查CT，未减小或增大者予以外科活检或直接外科手术切除。除影像学检查以外，支气管镜技术比以往更加成熟，可以用来早期诊断NSCLC；血清学肿瘤标志物，例如CEA、NSE等可以用来辅助诊断；近几年循环肿瘤细胞(circulating tumor cell,CTC)检测、循环肿瘤核酸（circulating tumor DNA,ctDNA）也逐渐进入临床应用，辅助于早期NSCLC的诊断[17-19]。2.2放疗是辅助手术的治疗方式手术切除高度怀疑为恶性的肺部结节可同时具有切除病灶和明确病理两种作用，所以即使是2017年更新后的Fleischner指南依然没有将SBRT/SABR作为处理早期NSCLC的方案[20]。目前对于合并有严重慢性内科疾病、高龄或者其他无法耐受手术的早期NSCLC患者，SBRT/SABR是国际上公认的的标准治疗[20-26]。2014年美国放射肿瘤治疗小组(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)发布报告，其0236试验发现无法手术的早期NSCLC患者使用SBRT/SABR治疗后的2年和5年局部控制率分别为97.6%和93%，3年生存率为55%，5年生存率为40%[23,27]。Solda等[28]对45份报告进行了系统分析，其中包括3771名接受了SBRT/SABR的早期肺癌患者，2年生存率及局部控制率分别为70%和91%，手术组的2年生存率为68%。2017年2月份加拿大安大略省等地的专家学者发表指南，明确的指出SBRT/SABR为无法手术治疗的早期NSCLC患者的第一选择，并且根据病灶位置、大小等不同因素给出了指导放疗方案[29]。但是这些可依据的询证医学证据普遍存在如下问题：⑴混杂因素较多，例如年龄、原有疾病等；⑵所使用的放疗设备较落后[30]。所以无法完全客观的评价SBRT/SABR与手术孰优孰劣，而临床上我们对一些处于手术临界状态的患者也只能主观遵从患者意愿予以SBRT/SABR或者手术治疗，无法明确的给出患者最优的精准治疗方案。国外学者也意识到这个问题并做相关研究，Hiroshi Onishi等[31]回顾了1995-2004的87例可耐受但拒绝手术的NSCLC患者（中位年龄74岁;T1N0M0,n=65;T2N0M0,n=22），SBRT后5年T1和T2期肿瘤的局部控制率分别为92%和73%，遗憾的是无同期手术对比而且是非前瞻性研究，而且其使用的放疗设备无呼吸门控等功能。因此，近年来随着放疗技术的不断更新，多项关于SBRT/SABR用于治疗可手术的早期NSCLC患者的前瞻性研究正在进行，其中一些已发布报告。3.SBRT/SABR用于治疗可手术的早期NSCLC在临床决策时，大部分医生试图将病人分布两个无形的区域内，一边是手术治疗，一边是SBRT/SABR；一边是年轻的、身体情况良好的病人，一边是伴有多种慢性疾病的高龄患者。实际上随着放疗技术的不断进步，这条“分界线”逐渐模糊，因此近几年对可手术治疗的早期NSCLC患者行SBRT/SABR治疗的对比研究比较热门，国际上争论不断。近几年的多项研究均得出了相对积极的结果,相关研究结果如表1所示[32-35]。结果显示SBRT/SABR的疗效与手术相当。另外两项荟萃分析直接比较了SBRT/SABR和手术。其中一项为上文所诉Solda等[36]对2006年至2013年期间45份研究做的系统评估，结果是3201例SABR治疗和2038例手术治疗的患者中2年生存率和局部控制率均无明显差异，注意这个3201名患者是经过调整后的假拟可手术操作的早期NSCLC患者。Zheng等[37]对2000年至2012年的研究进行分析，其中包括40项SABR研究的4,850例和23项手术研究的7,071例患者，SABR组5年平均总生存率为41.2%，肺叶切除术为66.1%。经过调整患者年龄和手术患者的比例，SABR和手术具有相似的生存率和无病生存率。加拿大学者汇总了12项比较成效研究的主要结论是在比较SABR和手术时，特别是考虑到与高龄相关的死亡风险和合并症带来的危险因素之后，有类似的治疗结果[38]。随着越来越多结果积极的回顾性研究的发表，三项前瞻性的随机对照实验相继开展，分别是ACOSOG Z4099，ROSEL和STARS研究，但是由于经费不足、入组缓慢等原因这三项研究已经关闭。2015年Chang等[39]汇总了ROSEL和STARS两项研究数据，手术组与SBRT/SABR组的患者的基本情况在统计学上无差别。手术组采用的术式为肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫；SBRT/SABR组采用分割方式为外周病灶54Gy/3次，中央病灶50 Gy/4次（STARS研究）和60 Gy/5次（ROSEL研究）。手术组与SBRT/SABR组的中位随访时间分别为40.2个月和35.4个月，3年生存率分别为95%和79%，3年无复发生存率分别为86%和80%。这项研究结果首次证明对于可手术的早期NSCLC来说，SABR要优于手术治疗。2017年Chang等[40]发布了II期前瞻性随机对照试验的7年随访研究结果，是目前关于对手术与SABR相对照的前瞻性临床实验随访时间最长的临床研究。研究结果依然得出积极结论，支持对I期NSCLC的患者首选SABR治疗，而治疗失败的主原因是局部复发（3年和5年的局部复发率分别为12.3%和17.4%），但仍小于手术组的局部复发率。综上所述，结合上海市东方医院经验，我们认为具有以下特点的患者，也许可以首选SBRT/SABR治疗：⑴结节位置位于周围型、大小≤3cm的单发结节的I期NSCLC的患者，推荐使用50 Gy/4次的分割方法；⑵结节位置位于周围型、大小≤3cm的单发结节的I期NSCLC的患者，推荐使用70 Gy/10次的分割方法；⑶多发的混合型磨玻璃结节（mixedround-grass opacity，mGGO）、影像学提示可能为早期多原发肺腺癌；⑷其他的根据最新的亚洲肺部结节诊疗指南和Fleischner指南，需要穿刺活检或外科治疗的偶然发现的肺部单发或多发结节的情况[15,16]。4.SBRT/SABR后生活质量及相关卫生经济学由于使用SBRT/SABR治疗的生物学剂量一般较高，同其他放射治疗一样，其治疗的相关不良反应也同样得到人们的关注。SBRT/SABR对患者的生活质量无明显的影响，不良反应较少，比较常见的为乏力、咳嗽、胸壁疼痛、放射性肺炎等，大多临床可控[41,42]。有多项研究报道，放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）是SBRT/SABR后最常见的不良反应，多数RP为1级或2级（根据RTOG急性放射反应评价标准）且没有明显的临床症状。在之前的大型回顾性研究中，≥2级RP的发生率低于8%[43,44]。近两年的研究，多关注于心肺功能较差的高龄NSCLC患者（中位年龄75岁），即使是在此类患者中≥3级RP的发生率约为8.35%[45,46]。Appel等[47]对122例I期NSCLC的患者进行回顾性研究，中位年龄76岁，其中胸壁疼痛8.4%，肋骨骨折0.9%，1-2级肺炎12%，3级12%，5级（死亡）0.9%。但是此研究中患者在接受SBRT/SABR治疗时都是无法耐受手术的状态，甚至有的患者当时已经有肺气肿或者肺纤维化，这与之前的研究相同，即严重的RP主要发生在先前合并肺纤维化的患者[48]。其他不良反应如肋骨骨折、臂丛神经痛、气管与食管损伤等也有相关报道，但这些反应并不常见，发生率均＜1%[49,50]。Kim等[51]认为出现RP的相关因素主要是内在肿瘤靶区（internalGross Tumor Volume,iGTV）和计划靶区（Planning Target Volume,PTV），所以对早期NSCLC的SBRT/SABR治疗应尽量使用带有成像定位、呼吸门控等功能的放疗器械，如EDGE系统等。另外，站在公共卫生角度考虑，SBRT/SABR治疗带来的相关卫生经济学优势也凸显出来。美国的公共卫生体系比较发达，较早就开展了对手术治疗和SBRT/SABR治疗的对比研究。与手术相比，SBRT/SABR治疗的直接成本和间接成本均降低[52,53]。因为对于恶性肿瘤的患者来说，围术期的高质量护理所带来的成本比较突出，ROSEL随机对照试验的一份小型调查也验证了这个观点[54,55]。而在患者立场考虑的话，美国的另一份研究显示患者直接花费最少的是SBRT，其次是亚肺叶切除术和肺叶切除术[56]。我国目前还没有相关的调查结果发布，但虽然国情不同，但以上几个调查研究对我们依然有相对重要的指导作用。5.展望与挑战随着体检筛查CT越来越普遍，相信会有更多的疑似早期NSCLC的肺部结节会被发现。目前治疗的首选方案依旧是活检或手术切除，但是越来越多的证据证实SBRT/SABR可以稳定的控制病情而且无创、廉价。当然也有国外学者对“如此积极”的结论表达了一些保留意见，Brada等[57]认为其他的新方法例如VATS、射频或热消融等对肿瘤控制方面的效果与SBRT/SABR是等效的，同时还强调SBRT/SABR治疗后的局部肿瘤控制能力可能被高估，而且长期毒性可能被低估。他们质疑SBRT/SABR会对患者其他伴有疾病会产生负面的影响，需要更多地研究来明确一些问题，例如呼吸和心血管相关并发症，最佳剂量及长期毒性等。国内学者Li等[58]汇总了15项关于早期NSCLC的研究，其中包括7810例T1-3N0M0的NSCLC患者，SBRT/SABR组2986例，手术组4824例。得出的结论为手术组在生存率（OS）、无复发生存率（RFS）和局部/远程复发率方面均优于BRT/SABR组。我们需要更多、更长时间的的高质量前瞻性随机对照研究来寻找对不同患者的最佳治疗方案。几个新的比较随机研究正在进行中，例如POSTILV(NCT01753414)，SABRTooth(NCT02629458)，STABLE-MATES（NCT02468024;两个后续研究，包括可手术早期NSCLC的患者）和退伍军人医院的VALOR（NCT02984761，但尚未招募）。我们期望可以在未来可以根据病人的情况提出最适合最精准的治疗方案，而SBRT/SABR将会是其中某些患者首选的治疗方案。参考文献：[1]Torre 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meta-analysis[J].Oncotargets&Therapy,2017,10:2885-2892.

立体定向体部放射治疗(SBRT)概念立体定向体部放疗（StereotacticBodyRadiationTherapy）的缩写为SBRT，是利用高度精准的放疗技术，将根治性的放射剂量通过外照射方式聚焦到肿瘤部位，达到消灭根治肿瘤的目的。过去几十年，头部的立体定向放疗（如伽马刀、X刀等）技术取得了快速发展，在头部肿瘤治疗中取得了较好的疗效并积累了大量经验，将其原理和技术用于体部肿瘤的精确外放疗技术，即SBRT。SBRT利用每次高剂量的放疗，短短几次照射即能达到根治性剂量以消灭肿瘤，所以也被称为立体定向消融体部放疗（StereotacticAblativeBodyRadiotherapy，SABR）。同头部立体放疗类似，都要求对肿瘤进行精准定位照射，同时尽量保护周围正常组织和器官。因此，病人的体位固定、放疗计划的验证、每次放疗时的质量保证等显得极为重要。随着图像引导（IGRT）等技术的出现，目前SBRT在体部的多种肿瘤的治疗中已经取得很好的疗效，尤其是小肺癌SBRT治疗具有疗效好副作用小的大量临床经验。小肺癌的SBRT治疗肺癌中80％为非小细胞肺癌，确诊时不到20％病人属于I期，手术是此期患者的首选治疗方法，术后5年总生存率达到60-70％。肺叶切除术伴随着一定的手术并发症和死亡率，另外，约25％病人因为肺功能或其他伴随疾病而无法手术，如果不给予治疗而只是等待观察，这些早期肺癌患者的中位生存期也只有9个月左右。SBRT为不可手术的早期患者提供了机会，已有的数据已经证明SBRT治疗早期肺癌效果好、副作用小，不仅可用来治疗不可手术的患者，目前正在向可手术的早期肺癌患者中推广，大有替代手术之势。（1）肺癌SBRT治疗的回顾性研究：日本Onishi发表的一个多中心研究结果，245例患者中有158例（65％）是不可手术者，放疗剂量选用18-75Gy/1-22次，平均生物等效剂量（biologicalequivalentdose,BED）>108Gy，平均随访2年，结果总有效率达到84.8％，3年生存率56％，5年生存率47％。Lagerwaard（2008年）发表了一篇来自荷兰的多中心回顾性研究，206例病人中包括中心型和周围型肺癌，放疗剂量根据肿瘤部位和大小而调整，分别是小肿瘤：20Gy×3次；大肿瘤和靠近胸壁的肿瘤:12Gy×5次；肺门部位肿瘤：7.5Gy×8次，结果3年局部控制率高达93％，总生存率64％，3级晚期放疗副反应≤6％。回顾性研究证明，SBRT具有很好的疗效。（2）肺癌SBRT治疗的前瞻性研究：印第安纳大学McGarry是首个进行早期肺癌SBRT治疗前瞻性研究者之一。他进行的是I期试验，47例不可手术的I期(T1-T2)患者，放疗剂量选用60-66GY/3次，随访15个月，局部控制率是79％。在此基础上，Timmermann进行了II试验，70例病人，T1期放疗剂量是20Gy×3次，T2期剂量选用22Gy×3次，结果2年控制率达到95％，总生存率55％。美国MDAnderson张玉蛟教授于2015年5月，《柳叶刀·肿瘤学》发表的一项随机对照研究发现，对于临床T1~2a(＜4cm)、N0M0，可手术治疗的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，立体导向放射外科（SABR）与手术相比，预估的3年总生存（OS）率SABR组高于手术组（95%对79%，P＝0.037）,3年无复发生存率类似（86%对80%，P＝0.54），不良事件方面，SABR组3级以上不良事件发生率显著小于手术组（10%对44%，SABR组无患者死亡，手术组死亡1例）。在肿瘤的远处转移率及局部转移率方面，两组均无显著差别。据此，研究提示，SABR或可作为可手术的Ⅰ期患者的临床选择。除了Cancer发布的这项研究，张教授团队在今年3月，还在《胸部肿瘤学杂志》（JThoracOncol，JTO）发表了另一项关于SABR的研究。该研究纳入59例局部复发或单个转移（＜3cm，适用SABR治疗）的NSCLC患者，使用SABR（50Gy，4f）治疗，中位随访58.3个月。结果发现，19例（32%）患者在针对复发行SABR后再次复发。预估的5年局部复发率、区域复发率及远处转移率分别为5.2%、10.3%、22.4%；预估的3年和5年PFS率分别为46.2%及41.1%；3年及5年OS率分别为63.5%及56.5%。3例（5%）患者出现3级治疗相关的毒性事件，未观察到4~5级毒性事件发生。前瞻性研究证明，SBRT治疗早期小肺癌疗效与手术相当，副作用小于手术。SBRT能否替代手术SBRT在不可手术早期肺癌显示出如此好的疗效，那么它治疗可手术的早期肺癌的效果又怎么样呢？RTOG0618是一个前瞻性II期研究，入组的是可手术的周围型T1-T3,N0,M0肺癌，给予放疗剂量54Gy(18Gy×3次BED150Gy），2年局部控制率92.3％，总生存率84.4％。效果同样很好。日本临床肿瘤组织（JCOG）也正在进行可手术的早期肺癌SBRT的II期研究（JCOG0403试验）。不可手术的和可手术的早期肺癌，SBRT治疗的局部控制率和总生存率可以和手术相媲美，甚至有资料显示，SBRT后病人的纵膈淋巴结转移率也低于手术患者（原因目前解释为SBRT后激活了机体免疫反应）；SBRT后病人的生活质量高于手术组。如此好的效果，能否替代手术？在荷兰进行的2项手术与SBRT治疗早期肺癌的前瞻性III期研究，都由于医生和病人的认识（对手术的笃信）问题而使入组病人遇到困难，使2个试验被迫关闭。所以目前结论是：SBRT治疗早期肺癌的局部控制率和总生存率与手术效果相当，尚需进一步的随机对照临床研究比较SBRT和手术的优缺点。对SBRT治疗的一点建议（1）由于SBRT的每次分割剂量大，在很好地控制肿瘤的同时，对肿瘤周围的正常组织的损伤也增大，所以建议SBRT治疗周围型肺癌，且离纵膈和胸壁有一定的安全距离。（2）适合直径≤5cm的肿瘤,瘤体较大者会造成过多的正常肺组织受损。（3）RTOG的试验正在探索中心型肺癌SBRT的最佳安全剂量，目前建议每次分割剂量7-12Gy，离食管近的肿瘤不要应用SBRT，以控制放疗的毒副作用。（4）SBRT也可以应用于肺寡转移灶。作者介绍：秦庆亮，男，研究生导师。中国共产党党员。现任同济大学附属东方医院放疗科主任，主任医师。中华医学会放射肿瘤治疗学分会（热疗组）第七、八届委员，上海市放射肿瘤治疗学分会委员.上海市浦东新区肿瘤放疗分会主任委员。曾任泰山医学院附属医院肿瘤科主任，主任医师,泰山医学院教授，硕士生导师，山东省肿瘤学会委员。曾主持山东省级课题一项、省教委课题一项、省卫生厅课题一项、泰安市课题一项、自选课题多项。获省教委自然科学类二等奖一项、获山东省高等学校优秀科研成果（自然科学2004）二等奖、山东医学科技创新成果三等奖、泰安市科技进步二等奖一项，获泰山医学院一、二、三等奖多项。发表医学论文48篇，在中华系列医学杂志上发表8篇。论文被引用80余次。编写肿瘤学教材一部，副主编肿瘤专业参考书一部。国家专利一项。

作为一名智慧多金的“成功人士”，57岁的上海张先生无论体检还是就医都喜欢去发达国家。2016年末查出早期肺癌之后，他立即求助多家专业医疗中介公司，详细咨询并初步确定治疗方案，飞赴美国底特律亨利福特医院，接受世界最新肿瘤治疗设备－－－EDGE速锋刀系统的放疗。 当他来到心目中的医学圣殿，却被那里的美国医生告知：你的选择是正确的，但根本没必要来美国。 早在2016年6月，在浦东新区政府全额资助下，上海市东方医院斥资4500余万元引进速锋刀（EDGE）放疗系统。同样的治疗、同样的技术，费用不仅远远低于美国，还可以计入上海医保。目前东方医院放疗科速锋刀（EDGE）系统已经接受500余名各类肿瘤患者的治疗，患者来自国内外。 经过5天的回国治疗后，目前，张先生的早期肺癌已经在东方医院放疗科得到治愈,他感慨的说，东方速锋刀治疗肺癌就像治感冒一样轻松。图片注释：秦庆亮主任医师在美国亨利福特医院学习考察速锋刀关键技术速锋刀(EDGE)是什么？ 速锋刀(EDGE)属于放射肿瘤学的范畴，是最新一代精确放疗技术，利用高能放射线来杀灭病灶。 与传统放疗术不同，速锋刀以多角度的照射方式，以及更薄的"刀刃"，大大降低对人体组织的伤害，通过其立体定向放疗技术（SBRT）有效提高治疗精准度，保护靶区外正常组织和重要器官免受伤害，在临床应用中，速锋刀（EDGE）系统已经部分取代外科开刀，因此被称作放射外科设备。 对于肿瘤患者来说，接受速锋刀(EDGE)治疗无痛、无创，费用很低。治疗早期肺癌5天完成，如同治疗感冒一样轻松。在一定程度上，意味着肿瘤“精准治疗”的“平民”时代已经到来。图片注释：3月10日，2017小肺癌精确治疗（陆家嘴）沙龙在东方医院本部举办。美国MD安德森癌症中心胸部放疗临床主任、立体定向放疗中心主任张玉蛟教授演讲。肺科医院、仁济医院等同行们以及本院相关科室同行对现今的肿瘤治疗及发展前景进行了热烈讨论。想了解更多速锋刀(EDGE)信息，请点击“阅读原文”（链接上海电视台新闻）

热点·2017小肺癌精确放射治疗沙龙（陆家嘴）2017-03-15zll阅读 4152017年3月10日上海市东方医院放疗科在学术报告厅成功举办了2017小肺癌精确治疗（陆家嘴）沙龙。我们邀请了美国MD安德森癌症中心（美国排名第一癌症中心）胸部放疗临床主任、立体定向放疗中心主任张玉蛟教授为我们授课，以及东方医院放疗科熊海健副主任医师介绍我院引进"速锋刀（EDGE)"后的工作情况。上海市东方医院刘中民院长，李钦传副院长为座谈会致辞。放疗科主任秦庆亮教授主持会议。张玉蛟教授介绍了放射治疗的发展以及小肺癌精确治疗的进展。通过立体定向放疗技术（SBRT）可以针对肺内的原发及寡转移小病灶进行快速、高效、无创的治疗，甚至可以做到像治疗感冒一样轻松治疗肿瘤，是广大肿瘤患者的福音，也是目前肿瘤精确治疗发展的方向。大家从张玉蛟教授的授课中获益匪浅。熊海健副主任医师介绍东方医院放疗科自2016年8月引进瓦里安公司的先进加速器"速锋刀（EDGE）"以来的治疗情况，并具体介绍了开展SBRT的治疗情况，并得到了张玉蛟教授的亲切指导及肯定。张玉蛟教授作为上海市东方医院放疗科顾问接收我院聘书。我院放疗科将在张教授的指导和带领下更好的发展惠及广大群众。上海市胸科医院、肺科医院、仁济医院等兄弟单位的同行们以及本院的相关科室同行对现今的肿瘤治疗及发展前景进行了热烈讨论。本次沙龙会议取得圆满成功。未来我们将在肿瘤的放射治疗发展上取得更大的进步！张玉蛟教授简介：美国MD安德森癌症中心（美国排名第一癌症中心）胸部放疗临床主任、立体定向放疗中心主任美国放射科学院（ACR）肺癌专家委员会主任国际放疗学杂志（RED J）资深副主编国际质子重离子治疗协会（PTCOG）胸部专家委员会主任中美放疗协会（SANTRO）主席名列美国最杰出医师

得了肺癌怎么办发表者：朱广迎221人已访问最近收到美国张玉蛟教授的微信，美国的肿瘤放疗学会对早期非小细胞肺癌精准放疗优于手术的研究结果给与高度赞誉，并授予参加的外科医生金质奖章。美国报纸也做了大量报道。非小细胞肺癌是肺癌的大部分，占80%。我个人认为，虽然例数少，但研究方法科学，能够说明问题，它是随机研究，又有统计学结果，好过例数多的一般研究，按照现代医学的核心循证医学的观点，前瞻随机对照研究是高级证据，1级或2级，而回顾性研究只是低级别证据，5级，有高级证据就应当遵从。而且无论是生存率、安全性、费用，精准放疗都优于手术。早期非小细胞肺癌患者应当大胆采用精准放疗。

最近，一名病人咨询，血透病人患鼻咽癌，由于病情复杂，我立即打电话过去，详细了解肾功能情况等，本来评估下来，可以做三维适形调强放疗，预计透析维持病人生存10年，精确放疗鼻咽癌生存5-10年。无奈的是病人认为自己心态好，不怕癌症，放弃根治性放疗，太可惜了。她鼻咽癌颈部有肿块，可能一年也过不去，谁又能救救她？多数癌症病人，患病后求生心切，积极配合治疗，极个别的不听劝告，大家都知道著名演员陈旭，患乳腺癌后放弃治疗而出家，消极对抗，英年早逝，无比惋惜。本来乳腺癌正规治疗，可以生存几十年，并且生活质量很好的。鼻咽癌是放疗效果最好的，为什么放弃？无奈啊！