王玉光医生的科普号

误区1：间质性肺疾病=肺纤维化=3年寿命，畏肺间质病如虎。目前，我们认为间质性肺疾病是涉及200多种疾病的一组异质性肺疾病，不同类型的肺间质疾病的病因、病情发展过程、疾病严重程度和预后都存着较大的差异，只有部分肺间质病发展成为肺纤维化型肺间质病。即使发展到肺纤维化阶段，大部分肺间质疾病的预后也比IPF（特发性肺间质纤维化）好的多。所以建议大家要认真听取肺间质疾病专科医生意见，不要轻易给自己判无期徒刑，如果因诊断了间质性肺疾病就给自己判了三年的寿命而消极颓废，这种做法是非常不恰当的。误区2：“间质性肺疾病”比“肿瘤”还难于治疗。随着我们对肺间质疾病认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗对间质性肺疾病的转归及预后非常重要，大部分间质性肺疾病在很长一段时间内能保持稳定。即使是IPF，10余年前认为无药可治、平均寿命只有三年的特发性肺纤维化，目前的临床研究结果也证明，尼达尼布和吡非尼酮都可以延缓IPF病变的进展！相信，会有越来越多的有效药物应用于肺间质病临床。因此大家要对疾病、对自身有信心，大部分肺间质病是可防可治的。误区3：间质性肺疾病会家族遗传。肺间质病医生在问诊患者的时候，经常会问到患者的爷爷奶奶、父母、兄弟姐妹有没有间质性肺疾病，所以大家会觉得间质性肺病是可以遗传的。实际上，绝大部分肺间质病都是不遗传的，只有很少部分间质性肺疾病（IPF）存在遗传易感性，意思是指上下三代里面如果有间质性肺疾病的，尤其是发生肺纤维化的，得间质性肺疾病的概率远比家族里面没有间质性疾病的概率更高一些。误区4：间质性肺病不能感冒，一感冒，就没命了。间质性肺疾病患者确实应尽量避免急性加重，临床监测发现，肺间质病急性加重会导致病情急剧进展、病死率显著增加，而肺部感染是间质病急性加重最常见的诱因。很多患者发现，每感冒一次，间质性肺疾病就有可能加重一次，因此，大家可能会觉得间质性肺疾病患者感冒了就会有生命危险。实际情况不是这样的，其实普通感冒对于肺间质病影响不是太大，但如果发生下呼吸道感染，就极有可能导致肺间质性疾病本身的加重，如果没有及时处理就有可能发生呼吸衰竭，预后会非常差。目前认为，即使发生了病毒性感冒，早期积极服用针对性的抗流感病毒药物、抗新冠药物，对肺间质病的加重也是有预防作用的。

问：肺间质样病变、间质性肺疾病、肺纤维化、特发性肺纤维化是一回事吗？答；间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，共由200多种不同的疾病组成。因此当看到肺部CT报告里出现肺间质病变，我们就要引起重视，一定要到呼吸专科具体看一下，您需要明确以下几个问题：（1）首先，您的肺间质病变是不是间质性肺疾病？如果只是稍微有点肺间质样病变，比如条索样改变，或者少量局限的网格影，我们称之为肺间质样改变或肺间质异常（ILA），这种病变不用特别担心，既不用看病，也不用吃药，但是需要首先排查间质性肺疾病的潜在风险因素，并进行适当的临床和影像学随访。（2）其次，要明确您肺间质病的病因和精准诊断。肺间质病非常复杂，涉及到200多种疾病，主要分为发病病因清楚的、病因不清楚的和原发、继发的肺间质病。各种肺间质病病因和发生、发展过程、预后、危害也各自不同，且因大部分肺间质病临床表现不特异、影像表现多样、病理特征不突出，所以患者一旦疑诊肺间质病，请务必到富有一定经验的具备肺间质病专病“临床、影像、病理”多专业会诊能力的三甲医院呼吸专科就诊，才能得到精准诊断。而肺间质病的病因及精准诊断对于判断疾病病情轻重、预后、指导治疗至关重要！幸运的是，200种肺间质病中的大部分疾病如果早期诊断、早期干预是可以逆转和延缓进展的。（3）初步判断您的肺间质病是否存在肺纤维化？肺纤维化型间质病是一类特殊的肺间质病，患者和家属可能最常用肺纤维化来描述自己的疾病，但对于医生来讲，我们特别小心或者泛泛地下肺纤维化的诊断，因为肺纤维化指的是在既往的间质性疾病基础上肺部影像学出现了纤维化样病变（蜂窝影、牵拉性支气管扩张、网格样改变）。200多种间质性肺疾病出现肺纤维化的比例有所不同，比如职业相关的（煤工粉尘、焊工肺）、药物相关的、风湿免疫病继发的、感染相关的（新冠、病毒）、吸烟相关的、结节病、外源性过敏性肺泡炎等间质病，部分病人病情持续进展，可发展成为肺纤维化型间质性肺疾病，而一旦出现肺纤维化类的病变，就意味着肺部病变将不可逆转。（4）最后，需要确定肺间质纤维化是否为特发性肺纤维化？在肺纤维化疾病中，首先要除外特发性肺纤维化（简称IPF），这个病很特殊，多发生在50岁以上的男性吸烟者，它起病之初影像学就表现为蜂窝影、牵拉性支气管扩张，特发性肺间质病病情会持续进展，平均寿命、或者叫中位生存寿命大约只有三年，所以必须引起足够重视。因此，对于弥漫性肺间质疾病这种复杂疑难疾病的诊断，我们再三强调的是肺间质病变未必就是间质性肺疾病；间质性肺疾病未必都是肺纤维化；纤维化性间质性疾病平均寿命也不是只有三年（IPF除外）。精准诊断、规范治疗、定期随访和保持良好的心态对肺纤维化疾病患者的好转、稳定和康复至关重要。

客观评价肺间质病患者肺功能可通过一个“吹气”的检查测定，也就是肺功能测定。肺功能是诊断肺间质疾病、反应病情轻重、反应病情进展和治疗效果的比较客观、敏感的指标。肺间质病患者建议3个月评估一次肺功能，肺功能报告里肺间质病最需要关注的是FVC、TLC、DLCO这三个指标，代表着肺的通气功能与弥散功能，肺间质病如果进展，这三项指标会持续下降。对于病情较重，无法完成肺功能检查的患者，大家可以留意患者的活动耐力情况（如不歇息情况下的活动距离）、日常生活是否可以自理（去卫生间、晨起穿衣刷牙）。建议所有患者在家监测指脉氧，以随时监测血氧饱和度，尽可能保证指氧在93%以上的情况下开展日常活动。

得了间质性肺疾病，大家最关心的是疾病结局将怎么样？疾病的结局用我们的术语来讲叫做疾病的预后或者转归。首先，间质性肺疾病的类型决定着预后。请大家注意所有的肺间质病大致可分为五类转归:即肺间质病变完全可逆的；病变可逆、也可进展的；病变不可逆，也不进展的；病变多不可逆，但少进展的；经积极治疗，病变仍不可逆且持续进展者。所以大家一定要首先明了自己所患肺间质病是已知因素还是未知因素的，是原发的还是继发的，要向呼吸间质病专科医生问询，尽可能明确您肺间质病的精准诊断。可以这样说，您的肺间质病种类决定着病情的预后和转归。第二，规范精准的治疗对疾病的结局也是非常重要的。规范精准的治疗包括两方面，即治疗方案对不对和治疗是否及时。我们越来越认识到，大多数的肺间质性疾病早期干预治疗是有可能完全治好、治愈的，但到了纤维化期就很难能完全逆转了，只能启动抗纤维化治疗，所以治疗的时机和治疗的方案都很重要。第三，影响预后和结局的其他因素。比如说肺间质疾病合并了糖尿病、冠心病，愈后会差一些；在治疗过程当中出现了一些并发症，比如说肺部感染、肺癌，预后就不会太好。第四，还有就是间质病的急性加重会导致病情急剧进展。国内外对肺间质病的长期动态监测发现，常见一些病人病情保持平稳，但突然出现了病情的急性加重，而每一次间质性肺疾病的急性加重会导致病情明显进展、发生不可逆的改变并导致病死率显著增加！所以，一旦出现了病情的加重，比如咳嗽、喘息症状加重，一定要尽早就医！虽然尽早就医并不一定会有很好的结果，但是尽早就医会及时评估病情，使你得到积极的针对性治疗。第五，出现纤维化的肺间质病病人，我们建议要定期的做CT，一般建议至少半年做一次，即便很稳定，我们也建议半年复查，以及时启动抗纤维化治疗，延缓疾病持续进展。肺间质病经治疗后病情明显改善或接近治愈，还有一些治疗后病情长期保持平稳的，是我们追求的肺间质病干预后的两种理想结局，治疗后只能延缓病变进展的，结局也不错。所以说早期精准诊断、及时启动规范治疗、定期随访并动态监测病情调整治疗方案对于改善肺间质病的结局都是必须的、必要的。

肺间质病与肺纤维化60问1．什么是肺间质？肺间质病累及的肺脏组织结构有哪些？肺脏分为肺实质和肺间质，肺实质主要指支气管和肺泡，肺间质是指连接和支撑肺内支气管和肺泡的组织，主要指肺泡间隔。2．什么是间质性肺疾病、间质性肺炎和肺纤维化？既往认为间质性肺疾病（ILD）是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜间隙发生的非肿瘤、非感染性肺部病变，认为病位在肺间质，为了与肺泡腔内实质性病变相区别，由此提出了间质性肺疾病的命名。目前认为，ILD病变起始部位与肺泡上皮细胞和肺泡炎有关，其病变不仅累及位于肺泡毛细血管基膜之间的肺间质，同时也累及细支气管、肺泡实质、血管、淋巴管和胸膜等。因此，先后有学者建议，用“弥漫性肺炎症疾病”，“弥漫性浸润型肺疾病”和“弥漫性实质性肺疾病”等多个术语来替代ILD。而弥漫性实质性肺疾病(DPLD)逐渐地成为描述间质性肺疾病更流行的医学术语，目前发现它包括200多种不同的疾病。间质性肺炎是间质性肺疾病早期、起病阶段，主要是指肺泡间发生了炎症，根据发病原因主要分为特发性（不明原因）、继发性肺间质肺炎（其他疾病导致）。肺纤维化大多由间质性肺炎发展而来。通俗地讲，肺纤维化就是正常肺泡逐渐被纤维性物质取代，导致肺组织变硬变厚，肺脏交换氧气进入血液的能力逐步丧失，导致患者不同程度缺氧而出现呼吸困难，最后因呼吸衰竭而死亡。值得注意的是，并非所有的弥漫性实质性肺疾病都导致肺间质纤维化，大部分弥漫性实质性肺疾病如果早期发现，早期干预、早期治疗可以阻断和延缓肺间质疾病纤维化病程的进展。 3．弥漫性实质性肺疾病如何分类？辨别肺间质病的类型对治疗和判断预后有何重要意义？弥漫性实质性肺疾病是一大类疾病，病因超过200余种，其肺部病理生理改变、临床症状、胸部影像学、肺功能非常类似。目前呼吸学界将本病分为已知原因（包括药物、结缔组织病、粉尘、放射等）、特发性间质性肺炎 (包括IPF、NSIP、COP等)、肉芽肿性疾病（结节病、外源性过敏性肺炎等）、其他（LAM、PLCH等）四大类。也可以分为原发性和继发性肺间质疾病两大类。大部分继发性肺间质疾病，组织学上以活动性炎症为主、纤维化程度很轻（即早期病变）者，对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好；而某些特发性、原发性肺间质疾病则以纤维化明显，而炎症表现较少者，治疗反应差，预后也差（如特发性肺间质纤维化）。4．弥漫性实质性肺疾病的早期临床表现是什么？如何早期诊断？弥漫性实质性肺疾病多是慢性病程，隐匿起病，早期常无症状，很多病人在疾病进展时仍无明显症状，而在体检拍X线胸片或胸部CT时发现。弥漫性实质性肺疾病的进展变化因病种和个体原因而异，过程较难预测。有些人疾病进展缓慢，持续数月或数年；而有些人则进展迅速；有些人则较长时期保持稳定不发展。弥漫性实质性肺疾病的主要症状是呼吸困难或气促，患者常描述为“上气不接下气”的感受。许多患者会忽视偶尔或活动时的气短，认为这仅是因为上年纪或体形发胖的缘故，随着病情发展、肺破坏严重时，轻微活动（如洗澡、穿衣、打电话等）后也会发生气短，其他症状包括频发干咳、体重减轻、肌肉关节疼痛。弥漫性实质性肺疾病早期诊断：寻找已知原因（1）详细的病史：重视气短和咳嗽等不适感觉，及时就诊，请呼吸专科医生详细了解发病情况和相关病史。（2）体格检查：如结缔组织病特征性表现、肺部爆裂音等。（3） 理化检查：①胸部X线片：两肺纹理增粗, 以基底部和外带最为明显，诊断敏感性差，只可以作为常规筛查，但只有显著纤维化的患者会被发现。②胸部高分辨率CT：主要以毛玻璃样改变、蜂窝影、网格影、实变影等表现为主，敏感性高于普通胸片,对准确评估肺损害 程度、 观察疗效和判断预后有重要意义。③肺功能检查：用于评价肺脏的通气和气体交换功能，肺脏纤维化肺脏体积缩小，肺活量降低，表现为限制性通气功能障碍，肺泡间隔增厚导致肺脏弥散功能下降。（4）支气管镜BALF：该检查可发现部分无临床症状, 且胸片和肺功能检查未见异常的肺病患者。（5）外科肺活检：:包括经纤支镜肺活检 (TBLB)及开胸肺活检。若未找到明确病因，则需判断是否为特发性间质性肺炎（尤其IPF）？5．什么是特发性间质性肺炎（IIP）? 主要分为几大类？“特发”的意思是“病因不明”，因此特发性间质性肺炎是指—组原因不明的间质性肺炎。目前国际最新分类将IIP分为主要IIP、罕见lIP和未能分类的IIP。2013年美国胸科学会／欧洲呼吸病学会(ATS／ERS)对于特发性间质性肺炎(IIP)进行重新分类，其中主要的IIP包括特发性肺纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎(NSIP)、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病(RBILD）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）；罕见的IIP包括淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和胸膜肺弹力纤维增生症以及不能分类的间质性肺炎。其中最常见的是特发性肺纤维化。6.什么是特发性肺纤维化（IPF）？IPF主要特点是什么？特发性肺纤维化（IPF）是指病因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，是不明原因肺间质纤维化最常见的一种疾病。特发性肺纤维化发病多发生于中老年人群，50岁以上者多见，吸烟者多见，中年人及老年人更容易患此病。病变主要局限于肺部。特发性肺纤维化通常有很长一段（数月到数年）无症状期。患者在肺损伤到足够引起症状时才被患者所关注，主要临床特点是顽固的干咳，活动后的呼吸困难，很多病人会出现杵状指。胸部X光平片及HRCT异常发现。肺功能提示限制性通气功能障碍，弥散功能下降。绝大数IPF为慢性型，平均生存时间也只有3.2年。7.IPF（特发性肺间质纤维化）可能的病因及发病机制是什么？IPF病因不明，发病机制亦未完全阐明，但已有足够证据表明与免疫炎症损伤有关，慢性炎症导致了纤维化。各种不同的环境刺激如吸烟，胃食管返流的慢性误吸，金属粉尘、木材粉尘吸入，以及其他慢性隐形微量误吸，病原体慢性感染如疱疹病毒、EB病毒、腺病毒等均可能为IPF的致病因子。致病因子与肺内固有免疫细胞相互作用，引起炎症及免疫反应，直接损失肺泡上皮细胞，释放多种细胞因子，导致成纤维细胞的增殖失调，细胞外基质聚集，形成肺纤维化。8.IPF的临床表现及体征有哪些？特发性肺纤维化的主要症状是咳嗽少痰或干咳无痰和活动后气短。大多数患者呈缓慢起病，最初可能都意识不到。一些老年患者常以为是自己岁数大了，活动能力有所下降。随着时间的推移，可能在数月里症状逐渐出现，而后更加明显。特发性肺纤维化的咳嗽常为干咳，少痰或无痰，刺激或活动后干咳更加明显。患者更加突出的症状是气短，尤其在活动后如上楼、跑步、长时间行走后更加明显，患者常形容“气不够用”。因此，特发性肺纤维化患者常因咳嗽和活动后气短就诊。此外，患者常伴有乏力厌食消瘦，合并感染时可出现发热。IPF常见体征：①紫绀；口唇和指甲发紫，②两肺中下部Velcro罗音，具有一定特征性；④杵状指趾；⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。约15％的IPF病例呈急性经过，常因上呼吸道感染就诊而发现，进行性呼吸困难加重，多于6个月内死于呼吸循环衰竭。9.IPF临床诊断方法？（1）需要进行的相关检查影像学检查：高分辨CT（HRCT）可显示细微病变，全面了解肺内病变分布，对于IPF的早期发现极有帮助。 肺功能检查：对病情估价很有帮助，可作动态观察，用于考核疗效。支气管镜检查及肺泡灌洗检测：对本病的鉴别诊断有帮助，目前仍主要用于研究。肺活检：对于本病确诊和活动性的评价有意义。（2）诊断的建立据典型临床表现和上述检查，IPF诊断能够成立。10.特发性肺纤维化如何治疗？目前特发性肺纤维化的病因仍不清楚，故缺乏确确切有效的治疗药物。过去常认为糖皮质激素对其有效，但经过大量的临床试验研究发现其疗效不尽如人意，其他如环磷酰胺、硫唑嘌呤等也不作为常规推荐的药物。有证据表明一些新的治疗方法可使IPF患者获益。一种氧化剂—N-乙酰半胱氨酸，与泼尼松和硫唑嘌呤联合应用12个月，可以降低用力肺活量和一氧化碳弥散力的下降速度。新型的体外TGF-β抑制剂——吡非尼酮，应用52周后，可以延缓肺活量的下降速度并增加无进展存活时间。对于合并肺动脉高压、胃食管反流者需要相应针对性的治疗。2014年，尼达尼布被FDA批准为美国首个特发性肺纤维化治疗药物，该药物可使绝大多数IPF患者人群获益，表现为疾病进展的减缓，肺功能降幅减少50%，还可显著降低IPF急性加重的发生风险。其他的非药物治疗包括氧疗、肺康复治疗。终末期肺纤维化可考虑肺移植，改善生活质量。（附表1为2015版与2013版特发性肺间质纤维化关于用药推荐部分的对比）。 另外，如有机会参加新的研究，尝试新药不失为一种更好的选择。11.特发性肺纤维化激素应用有效么？2011年IPF指南对IPF急性加重应用激素的治疗方法为弱推荐。目前研究表明应用激素不能延长患者生存期。本病尚无特异性治疗药物，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果十分有限，因此应当权衡多种因素，特别是影响预后的危险因素。目前缺少预测药物治疗效果和预后的绝对指标。在临床诊断的本病中可能存在为数不少、难以严格区分的对激素有良好治疗反应的其他类型特发性间质性肺炎。故临床诊断本病，患者只要没有禁忌症，且肺部尚未形成蜂窝状病变，在取得患者知情同意后可以试用糖皮质激素或免疫抑制剂2-3个月，如有效则继续治疗无效停药。糖皮质激素40多年曾一直作为主要治疗手段，但临床研究发现，仅有10%-30%患者病情改善或稳定，因此目前激素治疗基本上是被否定的。激素治疗只有在本病急性加重时，才根据情况酌情使用。12.如何评估特发性肺纤维化患者的生存预后？总体来说，特发性肺纤维化是慢性疾病，呈现两种过程：一种是缓慢的发展，另外一种是在感染或其他原因的促使下病情急剧恶化。近年的研究已明确了一些与特发性肺纤维化预后有关的预测指标，如呼吸困难的程度、肺功能弥散指标的下降、六分钟步行试验、血氧饱和度胸部高分辨率CT中病变的范围和严重程度、是否合并肺动脉高压和肺气肿等。对于特发性肺纤维化患者，建议积极配合医生完成病情的评估从而得到合适的治疗方案，并在治疗的过程中做好自我管理和监测，最大限度地延缓病情的进展。13．什么叫继发性肺间质肺病？继发性肺纤维化的常见原因是什么？肺间质纤维化根据病因可分为原发性（特发性）和继发性两类，继发性肺纤维化远比特发性肺间质纤维化多见，常见的疾病或病因有：（1）结缔组织疾病：如类风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征、系统性硬化症等。各类结缔组织疾病均可有明显的肺外脏器损害。 （2）药物所致肺间质纤维化：①抗生素：两性霉素B、呋喃妥因等；②抗炎药：如阿司匹林、青霉胺；③治疗心血管疾病药物：如如胺碘酮、他汀类药等；④细胞毒类药物：如甲氨蝶呤、博来霉素等；⑤生物制剂：如美罗华、益赛普、吉非替尼等；⑥其他：治疗甲亢的药物丙硫氧嘧啶。（3）石棉、矿物、粉尘等职业病。（4）接触鸽粪、动物皮毛等，接触蘑菇、发霉枯草等，或接触染发剂，或经常使用加湿器，通过气道吸入途径导致肺脏的过敏变态反应性疾病，如外源性过敏性肺泡炎或嗜酸细胞性肺炎等，这些疾病可导致肺纤维化。（5）结节病等肺肉芽组织增生性疾病。（6）肺部病毒感染等导致的肺间质纤维化。（7）其他：肺泡细胞癌、肺泡蛋白沉积症等。14. 结缔组织病肺间质疾病的分类、诊断、治疗及预后如何？ 结缔组织病(CTD)是一组临床上常见的自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化征(SSc)、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、混合性结缔组织病(MCTD)、强直性脊柱炎、系统血管炎等多种疾病。这些疾病可累及全身各个组织和器官,由于肺和胸膜由丰富的胶原、血管等结缔组织构成，具有调节免疫、代谢和内分泌等非呼吸功能，CTD患者的肺脏常常是自身免疫调节的靶器官，肺和胸膜病变的病理基础是间质炎症、肺泡间隔炎症、肺泡渗出、肉芽肿形成等，其呼吸系统并发症主要包括肺间质病变、弥漫性肺出血、细支气管炎、肺胸膜病变等,临床表现常以咳嗽、咳痰、气短等为首发症状。CTD继发ILD是一种严重威胁生命的、高发病率、高致死率的并发症,有研究表明，CTD-ILD的预后比没有ILD的CTD患者预后差，肺疾病占全部CTD全部死因的21,5%，其中ILD占46.7%，在死亡的系统性硬化症患者中，33%并发ILD，故CTD继发ILD的早期诊断、早期治疗成为关注的焦点。 CTD-ILD诊断：明确的CTD病史，详细的体格检查；实验室检查（自身抗体等）、理化检查（普通胸片、HRCT、肺功能）（1）类风湿性关节炎（RA）：RA患者ILD发生率为58%(综合应用HRCT、BAL、肺功能等检查),多数患者在胸部X线出现异常之前往往已有症状，除类风湿关节炎表现外，多以进行性呼吸困难、咳嗽、胸痛为主要表现。RA-ILD的治疗需综合考虑患者年龄、间质性肺病的病理类型、严重程度和疾病的进展速度及合并症等因素，对治疗有反应、且没有肺部感染的患者，建议口服激素治疗，对于初始全身糖皮质激素用药治疗失败的患者，需增加免疫抑制剂，如硫坐嘌呤、环磷酰胺，对于严重快速进展的患者初始可给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，若治疗有效，糖皮质激素逐渐减量。RA-ILD患者预后与病理组织学类型/放射学表现有关，而弥散能力小于55%预测值是预后欠佳的指标之一。（2）系统性硬化症（SSc）：SSc是一种原因不明的以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的炎症-纤维性病变，70%-100%的SSc患者死亡尸检可见肺脏受累。SSc并发间质性肺病时可有很长时间无症状，临床症状主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽，两肺底可闻及爆裂音，杵状指少见。ILD 病理类型多为 NSIP，故预后相对较好。但SSc-ILD患者治疗方案尚不完善，可供选择的有效方法很少，激素被推荐用于治疗肺泡炎，环磷酰胺对 SSc-ILD 有适度但重要的作用。（3）多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）：PM/DM肺病变的发生率约为40%，多见于平均年龄50岁的女性，可先于肌肉和皮肤表现，激素仍是基础治疗药物，常用的免疫抑制剂有硫坐嘌呤、吗替麦考酚酯、 他克莫司、环抱素、环磷酞胺等。目前推荐开始即两联治疗，对于包括激素在内的联合免疫抑制治疗无效或难治的病例可以考虑三联治疗，当免疫抑制治疗无效时可 以考虑应用生物治疗。（4）干燥综合征（pSS）：是一种主要累积外分泌腺（唾液腺、泪腺等）以眼干、口干为主要临床特征的慢性炎症性疾病，发病隐匿，在原发性SS患者中，间质性肺病发生率为8%-38%，临床以气短、咳嗽、反复呼吸道感染为主要表现。SS的治疗定位在于干燥症状的控制。而对于SS-ILD患者，无临床症状，肺功能正常或轻度异常的患者，以定期监测理化检查为主，对有症状且肺功能损害的患者，应口服糖皮质激素治疗，随后的治疗管理依据患者对激素的治疗反应15.哪些药物可导致肺纤维化？（1）抗生素类药物：如两性霉素B呋喃妥因等；（2）抗炎类药物：如阿司匹林、青霉胺等；（3）治疗心血管疾病的药物：如胺碘酮、他汀类药等；（4）细胞毒类药物免疫抑制剂、化疗药物：如甲氨蝶呤、博来霉素等；（5）生物制剂：如美罗华、益赛普、吉非替尼等；（6）其他：如丙硫氧嘧啶、滑石粉等。16.什么是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、机化性肺炎、隐源性机化性肺炎？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）是一种远端气腔内异常肉芽组织机化组织填塞造成的疾病。通俗地说，即正常干净通畅的气腔里“长肉肉”了，且这些“肉肉”主要生长并存在于外周细小的肺泡腔，呈“肉芽状”突入细支气管，造成小气道管腔不同程度的狭窄甚至完全闭塞。由于机化性肺炎为主要病变，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎常被简称为“机化性肺炎”。这种简称―方面更方便交流，另一方面也简单明了地传达了此“肺炎”非彼“肺炎”，区别于大家都熟悉的由淋雨、劳累、受凉等原因引起的“感染性肺炎”。临床上找不到致病原因的，称之为隐源性机化性肺炎（COP）。17.哪些因素可以引起机化性肺炎？引起机化性肺炎的原因很多，常见原因包括：各种感染（如细菌、病毒、支原体等的感染），某些药物及免疫抑制剂的使用（如甲氨蝶呤、胺碘酮、博来霉素等），胸部放疗，结缔组织疾病，某些慢性病，以及恶性肿瘤、器官移植等这些因素均可引起机化性肺炎或类似机化性肺炎的肺部损害。18.隐源性机化性肺炎（COP）有哪些临床表现？机化性肺炎可发生于成年后的任何年龄，以50-60岁较多见，男女无明显差异，与吸烟的关系不大。大多数机化性肺炎呈亚急性，起病前通常有发热、乏力等流感样症状，常见表现包括发热干咳、呼吸困难等，伴有周身不适、厌食和体重下降，偶有咳痰、咯血、胸痛、关节痛等。肺部听诊常可听到类似尼龙丝绸撕裂样的“爆裂音”，杵状指比较少见。血常规检查见白细胞可正常亦可轻度增加，血沉增快和C反应蛋白增加相对较常见机化性肺炎的常见影像学改变按分布情况通常可分为弥漫和局限两种类型其中局限的肿块型病变常因为影像表现难与肺癌鉴别而在明确诊断前就已行外科手术切除。机化性肺炎的肺功能检查可正常或提示轻至中度的限制型通气功能障碍。几乎全部病例均伴有弥散功能障碍，静态低氧血症较为常见，有时低氧血症程度与临床表现不符。19. 隐源性机化性肺炎（COP）如何诊断？因部分机化性肺炎的临床及影像表现类似常见的“感染性肺炎”，可见不同程度的干咳和呼吸困难，间断发热和乏力。通常大部分的患者在确诊前均经过了广谱的抗感染，甚至抗真菌、抗结核治疗，但临床无明显好转或影像学提示肺内内病变无明显吸收，甚至继续进展。当除外感染相关性疾病后，根据病史特点、临床症状化验检查、肺功能检查及CT影像学等可作出初步诊断，但确定诊断仍需活检病理。如经支气管肺活检、经皮肺穿刺以及外科肺活检等。20. 隐源性机化性肺炎（COP）如何治疗？除少部分机化性肺炎有自愈倾向外，大部分机化性肺炎均需治疗治疗药物首选糖皮质激素简称激素为激素治疗的疗程通常需要6-12个月。激素减量过快，在减量的过程中疾病容易复发。因此激素治疗及剂量的调整需要在医生指导下进行。21. 隐源性机化性肺炎（COP）的预后如何评估？机化性肺炎预后通常良好，90%以上患者经糖皮质激素治疗，效果显著，临床症状、肺功能及影像学表现等均可明显改善。即使激素减量过程中出现疾病复发，仍不影响预后。由疾病进行性进展引起死亡者较少见。预后不良通常见于起病即引起迅速进展的呼吸衰竭、间质广泛纤维化、蜂窝肺以及合并其他疾病等。22.什么是吸烟相关性肺间质病？呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病有什么特点？ 吸烟相关性肺间质病主要指呼吸性支气管炎细支气管炎伴间质性肺疾病和脱屑型间质性肺炎。主要与吸烟有直接关系。呼吸性细支气管炎在吸烟者中普遍存在。显微镜下能够观察到吸烟者肺内大量吞噬烟尘颗粒的巨噬细胞聚集在呼吸性细支气管腔内。部分吸烟者的临床症状较重，胸部高分辨率CT提示细支气管炎和肺间质改变称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病。1987年首次报道了6例呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病病例，2002年其被列为特发性间质性肺炎的一种类型.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病患者的肺脏既有细支气管炎，也有间质性肺炎。显微镜下可见肺组织的病灶呈片状分布，呼吸性细支气管及其周围气腔内含有大量吞噬烟尘颗粒的巨噬细胞,有明显的呼吸性细支气管炎和肺泡间隔增宽，通常没有纤维化和蜂窝肺。23.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病如何诊断？吸烟是患病的罪魁祸首特别是大量吸烟危害尤其显著。绝大多数呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病患者都有吸烟史，吸烟量多在30包年以上（每日吸烟包数×吸烟年数）。患者临床表现为干咳、呼吸困难，活动时加重。支气管镜检查，显微镜下可以发现支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞吞噬了大量的烟尘颗粒。胸部高分辨率CT对诊断具有重要的诊断价值，表现为弥漫分布的支气管管壁增厚、小叶中心性结节影或弥漫性磨玻璃影。在排除其他可能疾病，如尘肺、过敏性肺炎、药物性肺损伤肺泡出血等后，可考虑诊断本病为了进一步确诊，有些患者还需要进行外科肺活检，作出组织病理学诊断。24.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病如何治疗，其预后如何？戒烟是首要的治疗措施。戒烟后多数患者的病情可得到不同程度的改善胸部高分辨率CT的磨玻璃影和小叶中心性结节减轻或消失。肺功能明显受损和病情进展的患者，需要接受糖皮质激素治疗，病情大多能够控制，胸部影像和肺功能指标改善。疗程视疗效而定病情改善或稳定后可以减量、维持用药或停药多数患者预后良好。约22%患者未经任何治疗可部分或完全缓解，但也有少数患者在戒烟和应用糖皮质激素后，症状和肺功能仍然可能加重。25.什么是脱屑性间质性肺炎DIP？是吸烟相关性间质性肺炎的一种慢性肺疾病。发病与吸烟密切相关，累及30～40岁的吸烟者。其组织病理表现为肺巨噬细胞弥漫均匀分布在肺泡腔。肺泡腔内聚集的巨噬细胞曾经被误认为是脱落的上皮细胞，故得名。26.是脱屑性间质性肺炎如何治疗，其预后如何？戒烟有助于病情缓解，大多数患者需要接受糖皮质激素治疗，特别是症状显著、肺功能障碍者。本病5年和10年生存率分别为95％和70％。病情会缓慢进展，少数患者预后较差。病情恶化、预后较差的患者多发生于继续吸烟或被动吸烟者因此，脱屑性间质性肺炎的患者应避免烟草暴露（包括吸烟或被动吸烟）。27.什么是放射性肺炎？放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤接受放射治疗（简称放疗）过程中，正常肺组织受到到射线照射，出现的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。放射性肺炎是非感染性肺炎的―种类型，与平时常说说的感染造成的感染性疾病不是一回事。28.什么是慢性嗜酸粒细胞肺炎？慢性嗜酸粒细胞肺炎是嗜酸粒细胞肺炎的一种，病因不明，缓慢起病在患者的肺组织中可发现嗜酸粒细胞增多，同时伴有血液的嗜酸粒细胞升高。患者可出现咳嗽、喘息、呼吸困难的症状。29.什么是过敏性肺炎？过敏性肺炎又称为外源性过敏性肺泡炎，是因吸入各种物质，通常是有机物或低分子化学物质后，机体对这些外来物质产生免疫性反应导致肺部损伤，这种损伤累及肺间质后就会出现间质性肺炎的改变。30.哪些人容易发生过敏性肺炎？此病与外来有机物吸入（医学称为暴露因素）有关，这种有机物可能是鸟类、猫狗等宠物皮毛蛋白，也可能是发霉的物质如干草甘蔗、蘑菇、受污染的空调加湿器内隐藏的真菌，接触暴露因素多的人容易发病。因此此病曾被称为“宠物鸟肺”、“饲鸽者肺”、“农民肺”、“蘑菇工人肺”、“空调肺”等。31.过敏性肺炎有哪些临床表现？过敏性肺炎可以分为急性、亚急性或慢性。典型的急性过敏性肺炎表现为接触暴露因素后2-9小时出现短暂的发热、低氧、肌痛、关节疼痛、呼吸困难、咳嗽等症状，不经治疗可在12～72小时内缓解，特别是在接触暴露程度较强、持续时间较长，患者还可出现呼吸急促、肺基底部哕音。偶有发绀反复接触暴露因素可表现为亚急性或疾病间歇出现，表现为咳嗽、呼吸困难、疲乏、体重下降等症状。慢性过敏性肺炎起病更加隐匿，患者可能并没有急性过程，但有逐渐出现的咳嗽呼吸困难、疲乏、体重减轻，肺部影像通常伴有不同程度的肺间质纤维化表现。32.过敏性肺炎可以治愈吗？急性或亚急性过敏性肺炎患者如果在出现影像学和生理学永久性改变之前脱离暴露原，几乎不会遗留长期不良影响。伴肺纤维化的慢性患者脱离暴露因素后仅有部分可逆改变，会留有不可逆肺功能损害。33.过敏性肺炎如何预防治疗？脱离暴露因素是最重要的预防和治疗方法脱离暴露原后，就足以去除症状及生理功能的异常。使用防护设备减少少微生物污染家庭或工作环境，清除多余的水分降低空气湿度，修复水损坏的材料；定期清理加湿器、通风和空调设备。这些措施都有助于减少霉菌和其他微生物的定植，这些定植可能易致过敏。糖皮质激素适用于症状较重的病例。34.什么是结节病？结节病是一种原因不明的、以肉芽肿为基本病理特征的良性系统性疾病.自1877年由英国医生首次报道以来，世界各地均有发现本病常侵犯肺双侧肺门及纵隔淋巴结，临床上90％以上的患者有肺部改变其次为皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝脾肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官都可累及及发病。35.结节病有哪些临床表现？结节病多见于青、中年人，以20-45岁占多数，儿童及老年人也有发病一般来说，男女差别不大，但也有报道称女性稍多。结节病的临床表现多种多样，可以无明显临床症状，也可以有发热胸痛咳嗽咳痰和（或）其他器官受累及出现相应的临床症状。部分结节病患者活动期可出现外周血淋巴细胞减少，或全血细胞减少，血沉多增快，2～10％合并有高钙血症和高尿钙。75％～90％结节病患者的x线胸片显示合并胸部淋巴结肿大，可伴有肺内网状、结节状或片状阴影。病理检查则提示为肉芽肿改变，但无干酪样坏死。36.结节病如何诊断和治疗？结节病的诊断需结合临床表现、影像学、血清生化及免疫学指标、支气管肺泡灌洗液以及病理等综合分析。结节病有自愈倾向，早期或轻症结节病无需特殊治疗。进展期结节病或合并全身其他脏器病变时需干预治疗治疗药物首选糖皮质激素。激素的用法用量及服药时间应根据患者具体情况具体分析即所谓的“个体化治疗”。对于部分难治性结节病或不能耐受糖皮质激素治疗副作用的患者可考虑加用免疫抑制剂，如环磷酰胺硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等药物。37.结节病的预后如何？结节病是一种自限性疾病，有自然缓解的趋势，大多预后良好。进展期结节病经激素或免疫抑制剂治疗后多数预后亦较好。仅少数例病例呈进行性进展，晚期可呈现多器官受累和功能衰竭或合并心律失常等并发症，预后不佳。38.重度肺纤维化患者为什么要高度重视心脏问题？肺部组织遭受损害，后期肺循环阻力增加，导致肺动脉压力增高，严重者最终可导致右心功能不全，进展后可出现全心功能不全。此外，机体的长期低氧状态导致心脏缺氧，出现心功能异常，进而诱发心律失常等心脏疾患。出现此类症状时预后不佳，严重者可危及生命。39.间质性肺病能治愈吗？间质性肺疾病种类繁多，大多数疾病如果早期被发现并正确诊断，给予合理有效的治疗可以减轻症状，阻止或减慢肺纤维化形成，缓解并控制病情发展。甚至很多疾病如果早期或减慢肺纤维化形成，缓解并控制可以治愈的。期被正确诊断并给以合理有效的治疗是各种间质性肺疾病如如果没有在早期被发现，而发展到晚期期形成两肺广泛的纤维化（蜂窝肺）目前为止除了肺移植外，还没有更好的方法可以治愈。但是，合理的治疗措施可以帮助缓解症状，防止并发症，改善生活质量。40.间质性肺病的治疗如何选择？不同的肺间质疾病预后截然不同，如特发性肺纤维化（IPF）进展快、死亡率高，预后不良，早期病例即使对激素治疗有反应，中位生存期一般也仅有2-3年。而继发性肺纤维化病情发展慢，疗效较好，生存期长。继发性肺纤维化治疗的重点针对原发病，经治疗很多肺间质病变可随之好转。而一些环境因素或吸烟因素引起的肺纤维化，在脱离相应的环境、戒烟后，病情可以较长时间处于相对稳定状态。另外还有一些类型的肺间质病，例如结节病等，经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后可明显好转，甚至痊愈。所以，在您被确诊为弥漫性肺间质疾病时，一定要首先鉴别您的肺间质纤维化的病因，在明确诊断的基础上，遴选最适合患者的个体化的治疗方案。41.间质性肺病如何合理应用氧疗方法？肺间质病患者出现缺氧就需要接受氧疗，具体包括：①血氧分压（PaO2）≤55毫米汞柱或氧饱和度（SaO2）≤88％；②PaO255-60毫米汞柱或SaO2≤89％。吸氧浓度的调节以脉氧饱和度达到93％以上并减轻呼吸困难症状为目标，故应监测脉氧饱和度并据此选择合适的氧疗装置及调节吸氧浓度。此外，如果存在肺动脉高压、肺心病以及夜间缺氧即使日间休息时血氧正常，也应进行氧疗。每日吸氧至少15小时。常用的家庭氧疗装置主要是制氧机和压缩氧气瓶，两者各有利弊。制氧机适合长期应用，其缺点是提供的氧气流量有限，一般为3-5升／分；氧气瓶提供氧气流量范围较大（0.5-10升／分）可满足吸氧需求，缺点易需要厂家灌装和更换。家庭吸氧器具主要是鼻导管，较少使用面罩。鼻导管的特点是廉价、舒适，吸氧同时可以吃饭、谈话和咳嗽，但其氧浓度受患者呼吸深度和频率的影响，提供氧浓度有限并且在患者呼气时氧气被浪费。氧疗的主要注意事项有：①观察氧疗效果，如呼吸困难等症状减轻或缓解，心跳正常或接近正常，表明氧疗有效。表明氧疗有效。否则应寻找原因，及时进行处理。②注意氧中毒：高浓度供氧时间不宜过长，吸氧浓度＞60%，持续24小时以上，可能发生氧中毒。③加温和湿化，呼吸道内保持37℃温度和95%～100%湿度是气道粘液纤毛系统正常清除功能的必要条件。吸氧应通过湿化瓶和必要的加温装置，以防止吸入干冷的氧气刺激损伤气道粘膜，致痰干结和影响纤毛的“清道夫”功能④防止污染和导管堵塞，对鼻塞、输氧导管、湿化加温装置，呼吸机管道系统等应经常定时更换和清洗消毒，以防止交叉感染。吸氧导管、鼻塞应随时注意检查有无分泌物堵塞，并及时更换。以保证有效和安全的氧疗。42.目前的西医药物治疗有哪些？（1）糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙等）（2）免疫抑制剂或细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）（3）抗氧化剂（如乙酸半胱氨酸、阿奇霉素、氨溴索、牛磺酸等）（4）抗纤维化药物（如吡非尼酮、IT_受体拮抗剂、单克隆抗体等）（5）受体抑制剂（如白三烯受体拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂等）（6）免疫调节剂（如卡介菌多糖核酸、左旋咪唑等）（7）基因治疗方法（8）靶向药物（如尼达尼布）应注意的是，间质性肺疾病是一个复杂的疾病群体，有经验的医生制订的具体治疗措施建立在病因、疾病类型型、严重程度，还有患者的年龄、健康及医疗史、其他合并存在的健康问题等多因素考虑的基础上，而且这种治疗措施还会因治疗反应、药物的耐受性和病情变变化而调整。因此，针对每个患者的治疗措施是不同的。43.肺间质纤维化的激素使用指征是什么？糖皮质激素是传统的治疗肺纤维化的主要药物之一，临床应用较多的是泼尼松。糖皮质激素可以抑制炎症反应和免疫过程，减轻肺泡炎症，从而延缓肺纤维化的进程。对于处于肺泡炎阶段的患者疗效显著。疗效明显的肺纤维化，主要是胶原血管疾病的肺部表现和以肺血管炎为主要表现的血管炎，且效果明显的患者多为50岁以下的女性。对于已经处于肺纤维化阶段的患者，应用糖皮质激素效果不明显。是否需要应用激素治疗，还需要根据患者的个体情况综合分析。44.糖皮质激素副作用常见哪些？（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱出现如浮肿、低血钾、高血压、糖尿病、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状等。（2）诱发或加重感染：尤其应注意结核感染、真菌感染等。（3）类固醇性糖尿病或原有糖尿病加重。（4）诱发或加重消化性溃疡：由于糖皮质激素刺激胃壁细胞增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，减少胃粘液的产生，阻碍组织修复，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至出血或穿孔。（5）神经症状：兴奋、焦虑、抑郁或自杀倾向。（6）肌肉骨骼并发症：骨质疏松、骨坏死、骨软化；肌肉萎缩、肌痛、肌病等。（7）停药综合征：长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重，这是激素的严重的反跳现象，其原因可能是病人对激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。45.糖皮质激素使用的禁忌症有哪些？ 绝对禁忌症：严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡病，严重未控制的糖尿病，抗生素未能控制的感染，严重肾上腺皮质功能亢进，单纯疱疹性角膜炎。 相对禁忌症：一般精神障碍，新近胃肠吻合手术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，孕妇，未经控制的结核。46.如何评价激素对肺间质纤维化的敏感性？ 肺间质纤维化对激素的敏感度不同，并不是所有的患者都适合使用激素治疗。2011年IPF指南，对IPF急性加重应用激素为弱推荐。激素主要用于肺间质纤维化早期的肺泡炎阶段，当不能明确是否应该使用激素时，应根据病情需要，试用激素治疗，再根据疗效决定是否继续使用激素。原则上，激素治疗3个月或以上时进行疗效评价，疗效判定标准为：（1）治疗良好或改善：指经3～6个月后出现下列两项或以上者：①症状减少，运动能力增强，咳嗽程度和严重性下降；②HRCT上异常影像减少；③肺功能改善。（2）治疗稳定（良好）（3）治疗失败：指经3～6个月后出现下列两项或以上者：①症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽；②胸片或HRCT异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压的迹象；③肺功能恶化。47.中医对间质性肺病是如何认识的？中医认为本病属于“肺痿、”“肺痹”等范畴，“痿”，萎也，是萎弱，萎废的意思。肺痿，首见于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”“痹”有痹阻之义，肺痹一病，其病名始见于《黄帝内经》，《素问·痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“肺痹者，烦满，喘而呕。”“淫气喘息，痹聚在肺”。中医认为在本病的病机为肺虚气闭、癥瘕瘀血。临床上气短、呼吸困难，干咳，是肺之气阴两虚的表现，而肺为华盖，是水之上源，功能上主气，其基础为阴，加之干咳不止，故其虚多以肺之阴虚为主，补肺注意补肺阴；气闭，一是肺虚无力宣通，二是癥瘕瘀血阻滞，气闭于里，开合不利，宣降失司，则应宣肺开闭；癥瘕积聚，宜消宜散，瘀阻于里，宜通宜活，故应消癥散结，活血化瘀，但肺纤维化患者多是病程日久，且病本为虚，攻散时且忌过猛，综合分析其治疗方法应为“补肺通气、活血散结”。肺纤维化的病变过程中由于肺功能的降低及应用免疫抑制剂治疗，使抵抗力降低，常常合并感染，其感染常归属于中医的复感的范围，一般分为外感风寒和外感风热等。外感风寒常表现为在疾病过程中突然加重，咳逆喘满，不能平卧，背寒怕冷，身紧无汗，咳吐稀白痰涎，舌淡苔薄白，脉紧迟或疾数无力。治疗上应注意宣散风寒，可选药物有：紫苏子、麻黄、细辛、紫菀、黄芩、半夏等。其中麻黄、细、紫菀宣肺散寒以通痹，半夏、紫苏子化痰降气以肃肺，反佐黄芩以制燥热之弊。咳甚者还可加用前胡、杏仁，喘甚或还可加用杏仁、厚朴，痰涎涌者可加用干姜、茯苓，呕恶甚者可加用生姜、代赭石。另外也可选用中成药同时服用，可选用小青龙冲剂、麻黄止嗽丸、寒喘丸、痰喘半夏丸等。外感风热，或感风寒化热者，可出现咳嗽气急，胸满喘促，咳痰黄粘腥臭，烦燥出汗，口苦咽干，舌红降，苔黄厚，脉滑疾数等。些时应特别注意清热化痰，宣痹肃肺，可选用桑白皮、地骨皮、黄芩、黄连、生石膏、芦根、葶苈子等。其中桑白皮、黄芩、黄连、生石膏清肺热化痰肃肺，芦根、葶苈子肃肺降气，咳甚者加用前胡，喘促甚者，加麻黄、白果，痰稠不利者加胆星、瓜蒌，发热者加银花、柴胡等。另外也可选用中成药同时服用，可选用清气化痰丸、羚羊清肺丸、泻白丸、竹沥化痰丸、竹沥膏、祛痰灵等。肺纤维化日久，或本病失治误治，病情发展，形成肺虚病久入肾，肾不纳气之态，临床上见喘促气不接续，呼多吸少，动则喘甚，汗出肢冷，小便失禁，舌质淡，脉沉细弱等，此为病变后期邪少虚多，治宜急顾正气，只须补肺益肾，严重者肺肾欲竭，阳气将散，还当急救回阳，以复生机。治法为补肾纳气，益肺宣痹。可参以参蛤散合七味都气丸加减治疗，选用药物为人参、蛤蚧、熟地黄、山萸肉、生山药、泽泻、五味子、牡丹皮、茯苓等。方用人参大补元气，蛤蚧补肺纳气平喘，熟地黄、山萸肉、生山药、五味子补肾纳气，茯苓、泽泻健脾泻水益肾，丹皮清肝活血通络。全方共奏补肾纳气、益肺宣痹之功效。若喘促甚，吸气不下者，加紫石英、胡桃肉以加重纳气之力；若喘促不继，大汗不止，肢冷脉微者，为肺肾欲竭，应送服黑锡丹以急救之。可选用的中药有蛤蚧定喘丸、补肾防喘片、固肾定喘丸、参蛤补肺胶囊、黑锡丹等。48.中医治疗间质性肺病的原理和特点是什么？中医古代文献中无此病的记载，有关本病症状的描述可参可参见于“肺痿”、 “肺痹”，病理机制是“虚、痰、瘀、毒”。间质性肺病的治疗目前无良好方法，而中医药却有着很丰富的理论和实践经验，从整体观念入手，调节和体免疫系统，减轻单用激素的不良反应，促进痰液排出，改善肺部的通气与换气功能，改善肺组织的血液循环，辅助炎症的吸收及延延缓肺组织纤维化进展，可提高间质性肺病的治疗效果。49.补益肺肾在治疗中的应用和意义是什么？本病属于中医“肺痿”范畴，肺肾两虚，反复外感，邪气稽留，宣降失司，痰浊瘀滞而发为肺痿。其病位在肺，与脾肾密切相关，病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺脾肾，实在痰热瘀浊。现代药理研究证实：太子参、仙灵脾、吴茱萸、生地、麦冬、五味子等药物有增强垂体一肾上腺功能的作用，提高T淋巴细胞在体液中的含量，促进淋巴细胞的转化，参与细胞免疫，具有“类激素”样作用。太子参还可降低中性粒细胞活性，抑制其释放毒素，以减少对肺间质细胞内胶原和基底膜的破坏。具体方药的应用，还应遵循中医辨证体系，结合病人自身情况，量身定制治疗方案。中医肺与肾的关系：1）肺为水之上源，肾为主水之脏：肺主一身之气，水液只有经过肺气的宣发和肃降，才能达到全身各个组织器官并下输膀胱，故称“肺为水之上源”。而肾阳为人体诸阳之本，其气化作用有升降水液的功能，肺肾相互合作，共同完成正常的水液代谢。肺肾两脏在调节水液代谢中，肾主水液的功能居于重要地位，所以有“其本在肾，其标在肺”之说。 2）肺为气之主，肾为气之根：肺司呼吸，肾主纳气，呼吸虽为肺主，但需要肾主纳气作用来协助。只有肾的精气充沛，吸入之气，经过肺的肃降，才能使之下归于肾，肺肾互相配合共同完成呼吸的生理活动。50.益气活血化瘀法在治疗间质性肺病中是如何应用的？肺间质纤维化临床以气阴两虚、肺肾亏虚之证多见，因难治不愈久病入络，又可见气滞血瘀之实证。瘀血不仅是肺纤维化的病理产物，反过来又将进一步加重肺纤维化，因此活血化瘀药的使用是非常重要的。现代研究表明活血化瘀药可以改善微循环，破坏致敏细胞的酶激化系统，抑制过敏介质的释放，从而缓解支气管痉挛，促进炎症吸收，减少巨噬细胞释放纤维连接蛋白，保证肺细胞与组织间血液的气体交换，改善临床缺氧状态，缓解呼吸困难症状，延缓或阻断肺纤维化进程。当归、川芎、丹参等活血化瘀药有调控免疫、提高机体抗氧化系统的抗氧化功能，清除氧自由基、抗炎的作用；活血化瘀药还能改善肺部微循环，改善血流变，抑制血小板聚集，其中丹参、当归、川芎具有抗纤维化形成作用。在临床应用活血法时，应重视与以下治法相结合:（1）化痰活血与宣降肺气相结合：肺系久病，导致肺脏气机失调，肺气不宣，肺气不降，并出现相关症状，或以咳嗽为主症，或以气喘为主症，故应结合宣降肺气；（2）活血与扶正补虚相结合：肺系病久，多为虚实夹杂为患，正虚是其病变的主要方面。肺之虚证或气虚，或阴虚，或气阴两虚，故应结合益气、养阴之法治疗。临证应详辨虚实之主次，补通并行，或补而兼通，或通而兼补，合理调整补虚与活血的关系；（3）活血与整体调治相结合：肺系疑难病常与其他脏腑病变联系，如心、脾、肾、大肠等，应注意从整体观念出发，处理好局部与整体的辨证关系，综合舌象、脉象及具体状态，在运用活血法的同时，注意整体调理。（4）晚期重度者，临床上以“肺肾气虚，痰瘀互阻”、“阴阳俱虚、血脉瘀阻”为主。“阳虚水泛血瘀”者多见合并右心衰者，根据虚实症候之异而辨证用药。51.间质性肺病缓解期中医治疗的意义有哪些？目前尚缺乏现代医学安全、有效的治疗方法，只有少数几种疾病可以采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，但临床副作用也较大。中医治疗分缓解期和急性期，发病期以清热解表、化痰润肺为主要治疗原则。缓解期则主要以滋补肺肾、祛瘀化痰为基本治法。由于肺纤维化的病机复杂、变化多端，中医中药在缓解期能综合辨证，针对症状及病人体质不同辩证施治，能有效控制病情，提高病人生活质量，延长生命。52.中西医结合治疗弥漫性肺间质疾病有哪些临床效果？实践证明，中西医结合诊治弥漫性肺间质疾病具有一定的优势。主要表现在中医药可改善咳嗽，尤其是干咳的症状，其次中医药可以起到提高患者免疫状态，防止本病反复加重，延缓肺间质纤维化的进展。中西医结合治疗肺间质纤维化疗效最好，不仅能够缓解患者咳嗽、呼吸困难的症状，还能延长改善患者运动耐力，延长患者急性加重的时间间隔，减少激素用量和相关的毒副作用。53.间质性肺病患者如何进行自我调理？（1）注意休息，注意保暖，预防感染，避免外感后加重病情。（2）居室安静，空气清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。房间里不宜铺设地毯，不放置花草。居室要经常打扫，但要避免干扫，以免尘土飞扬。被褥、枕头不宜用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充，而且要经常晒、勤换洗。（3）远离外源性过敏原，如鸟类、宠物、加湿器、染发剂，桑拿浴以及杀虫剂等。（4）适当锻炼，提高抗病能力，如做深呼吸、散步、练太极拳等。（5）饮食上要清淡、易消化，多吃瓜果蔬菜，多饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。54.间质性肺病患者如何进行食疗？中医认为，肺为娇脏，不耐寒热，更怕燥邪，因此，平时应注意养肺阴，护肺气。（1）冰糖炖百合：百合、冰糖各60g，款冬花15g。功效：润燥清火，清心养肺，对于肺纤维化病人有干咳、心烦口渴等症状的适合。（2）百合煎剂：百合30g，麦冬9g，桑叶12g，杏9g，蜜炙批杷叶10g，加水同煮。功效：养阴解表、润肺止咳，能用来治疗肺纤维化患者因感冒而引起的咳嗽频作、干咳无痰、口干咽燥者。（3）百合炖雪梨：雪梨1个，百合100g，冰糖150g。制法：雪梨去核，连皮切片；冰糖加水4杯慢火煲滚；百合用清水浸三十分钟，入滚水中煮三分钟，取出沥干水；把雪梨、百合、冰糖放入炖盅内，炖1小时。功效：滋阴止咳治，燥热咳嗽。（4）百合粥：百合30g、粳米60g，银耳20g，先将百合与米、银耳分别淘洗干净，放入锅内，加水，用小火煨煮。功效：滋阴润肺，对老年人及久病后身体虚弱而有心烦失眠、低热易怒者万为适宜。（5）珠玉二宝粥：生山药60克生,生薏米60克,柿霜饼24克。将山药、薏米捣成粗粒，放入锅内，加水适量，置灶上，用火煮至烂熟，再将柿霜饼切碎，调入煮好的粥内，搅匀溶化即成。功效：滋养脾肺，止咳祛痰。适用于脾肺阴亏、饮食懒进、虚劳咳嗽， 并治一切阴虚之症。（6）川贝酿梨：川贝母12克、雪梨6个、糯米100克、冬瓜条100克、冰糖180克。将糯米淘洗干净，蒸成米饭；冬瓜切成黄豆大颗粒；川贝母打碎； 白矾溶化成水。功效：润肺消痰，降火除热。适用于肺痨咳嗽、干咳、咯血等症。（7）鲜莲银耳汤：干银耳10克、鲜莲子30克、鸡清汤1500克、料酒、食盐、白糖、味精各适量。将发好的银耳放一大盆内，加清汤150克蒸1小时左右，至银耳完全蒸透后取出，装入碗内。功效：滋阴润肺，健脾，安神。适用于心烦失眠、干咳痰少、口干咽干、食少、乏力。健康人食用能消除疲劳、增进食欲、增强体质。（8）其他：蔬菜及肉类：如白菜、茼蒿菜、青菜、油麦菜、丝瓜、萝卜、鸡蛋、猪肉（瘦肉）、牛肉、淡水鱼（如鲤鱼、鲫鱼等）。作用：补脾缓急，润肺止咳，润肠通便。宜于脾胃虚弱胃痛，津亏肠燥便秘，近代用于消化性溃疡。湿证、湿热证、胃胀腹胀、呕吐、便稀者忌食；不宜与葱、莴苣同食。55.间质性肺病的家庭护理间质性肺病病情比较容易反复，迁延不愈，痛苦不堪。临床治疗有一定的难度。患者生活质量下降。故该病的家庭护理，预防保健尤为重要。（1）饮食护理：肺纤维化患者多数伴有气道高反应状态，少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食品，对某些已知会引起过敏、诱发哮喘的食物，应避免食用，忌烟酒、忌过咸食物：烟、酒和过咸食物的刺激，加重咳嗽、气喘等症状。（2）生活护理：保持室内空气新鲜，注意保暖，避免受寒，预防感染，特别是冬春季节，气温变化剧烈及时增减衣物，需佩戴口罩，避免冷空气直接刺激呼吸道，而引起刺激性咳嗽。避免外源性过敏原刺激。56.肺纤维化日常护理8字方针包括哪些？八个字：衣、食、住、行、氧、心、戒烟。（1）衣：注意保暖，避免受寒，避免感染。感染后会加重特发性肺纤维化症状和您的病情，每年注射流感疫苗，能降低因流感引发的并发症的发生率及住院次数。另外，肺炎疫苗也可以用于预防特定细菌引起的肺炎。（2）食：保持良好的营养和适当的体重。良好的营养对保持理想体重很有帮助。（3）住：房间要安静，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。远离外源性过敏原，诸如：鸟类、动物（宠物或实验饲养者）、木材（红杉尘、软木加工）、蔗糖加工、蘑菇养殖、奶酪、酿酒加工、发霉稻草暴露、水源（热水管道、空调，湿化器，桑那浴）以及农业杀虫剂或除莠剂等。（4）行：规律运动，保持体型。肺疾病和气短使患者活动力下降，易疲劳，缺氧使特发性肺纤维化患者产生了恐惧和心理压力，因此有时为了避免气短而限制活动，然而，缺乏运动会你的肌肉不能像以前那样有力和有效率，甚至发展到即使轻微的日常活动也变得困难；相反通过规律运动如简单的散步等，你的肌肉会变得更有力，更能对抗疲劳。总之，通过规律训练你能学会使用更有效的方法去完成工作，结果完成同样的工作需氧就会减少，气短也减轻了。如做深呼吸、散步、练太极拳、练气功等。（5）氧：氧疗。许多人担心氧疗后会离不开氧，而自行停止，这是完全错误的。如果氧不充足，肺脏血管会收缩变窄，导致肺动脉高压和肺心病。补充氧能减少血管和右心的张力，减轻气短感受，改善睡眠，等。（6）心：学习和练习放松。焦虑和悲观情绪常见于慢性肺疾病患者，气短、活动力下降及悲观情绪可能会使患者脱离家人和朋友。学会放松有助于控制因气短而产生的恐惧；身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气。（7）戒烟；戒烟困难者应该向医生寻求帮助。此外，应注意定期随诊：可以使医生了解治疗效果，及时发现病情变化和药物的不良反应，调整治疗方案。您最好准备一个病情记录本，把身体的不适和服药情况记录下来；别忘了门诊携带您所有的医疗记录和医疗资料，包括化验、影像资料等。57.生活中如何注意预防肺纤维化？肺纤维化被医学界称为“不是癌症的癌症”。肺纤维化目前还是一个世界性的难题，因为它的发病原因非常复杂。科学家王选，美国著名作家、小说《大白鲨》的作者本奇利，香港著名演员董骠，还有《西游记》沙僧扮演者闫怀礼，全都是被肺纤维化夺去生命的。目前国内外都在探讨该病的发病机理和治疗方案，但都未能确定具体的发病因素和有针对性的治疗药物，只能以控制病情为主。环境污染是病人激增的重要原因。（1）房室装修：新装修好的房子，尤其是气味刺眼的新房，需通风闲置2至3个月以上才能入住。（2）饮用水：常用的桶装水，在装水过程中容易带进空气中的杂菌，在温度、湿度都比较适宜的季节，如春夏，极易造成孢子、真菌等快速繁殖，而且目前许多饮水机的过滤装置不够先进，细菌可能通过饮用水入侵人体。因此，桶装水最好开封后3至5天就喝完，并且饮用前被煮沸过。（3）继发性因素：目前临床上发现的肺纤维化主要有两类，一类叫做继发性肺纤维化，一般多为其他疾病引发的，如风湿免疫系统疾病；另一类为特发性肺纤维化，发病原因目前尚不明确。故应注意原发疾病相关诊治及早就医。（4）戒烟：肺纤维化是很多疾病导致的表现，很多肺疾病患者晚期都有肺纤维化。虽还无明确证据表明吸烟和肺纤维化之间有直接关系，但长期吸烟导致肺功能的下降，诱发多种肺部疾病的发生，可能造成肺纤维化。（5）不要忽视喘咳和感冒：气喘是肺纤维化患者最主要的症状之一，这主要由缺氧引起。患者容易咳嗽，一般为干咳，早期无痰。这样的情况易被人认为是运动后的体力不支而被忽视。如果出现进行性的呼吸困难，喘憋加重，则应及时就诊。定期检查帮助病情及早发现。（6）家族史：因为肺纤维化有一定家族遗传史，因此家族中有肺检测阳性的人，较可能对该病存在应激反应。（7）环境暴露的高危人群：交通警察、环卫工人、农民等常在灰尘密布场合工作的属于该病的高危人群。出现容易劳累、喘气、不明干咳时，需引起警惕，及早诊治。58、中西医结合治疗弥漫性肺间质疾病有哪些临床效果？实践证明，中西医结合诊治弥漫性肺间质疾病具有一定的优势。主要表现在中医药可改善咳嗽，尤其是干咳的症状，其次中医药可以起到提高患者免疫状态，防止本病反复加重，延缓肺间质纤维化的进展。中西医结合治疗肺间质纤维化疗效最好，不仅能够缓解患者咳嗽、呼吸困难的症状，还能延长改善患者运动耐力，延长患者急性加重的时间间隔，减少激素用量和相关的毒副作用。59.北京地区肺间质病专病专科有哪些？由于肺间质疾病病因复杂，诊断困难，需要临床、病理、放射多学科参加进行讨论，因此目前具有弥漫性肺间质疾病诊疗的专病专科较少。北京地区以北京协和医院呼吸科、卫生部中日医院呼吸科实力较为强大，是中华医学会呼吸分会肺间质病学组的牵头单位。近15年来，首都医科大学附属北京中医医院以弥漫性肺间质疾病作为主要的优势病种开展了中西医结合研究，诊治了大量来自港澳和全国各地的患者，积累了比较丰富的临床诊治经验。我院发挥北京地区中西医专家荟萃的优势，在我院呼吸科开设了肺间质病专病专台,开展了目前国际通行的临床、放射、病理多学科会诊查房模式，定期邀请北京协和医院和北京医院、北京大学第一医院的肺间质病权威专家来我院会诊，在明确肺间质病的诊断后,为每位患者拟定个体化的中西医结合治疗方案。该院以王玉光教授为核心的团队，传承名老中医许公岩、周平安、王莒生治疗肺痿、肺痹病学术理念,从虚、痰、瘀三方面入手,以益气活血，通络开痹为治则，在急性期以补气血、清热毒、化痰瘀为主要治疗法则，采用中药静点与口服联用的方法,缓解期使用益气、活血、化痰中药配合离子导入外治法,可以促进肺泡炎症吸收,延缓肺纤维化的形成的效果。60、北京中医医院呼吸肺间质病挂专家号困难，怎么办？北京中医医院呼吸科设立了肺间质纤维化专病专台，您可以通过好大夫网站预约的方式，也可以通过京医通、微信关注北京中医医院微信公众号等预约方式预约门诊。联系电话：010-52176632；010-5217肺间质病专病专台专家出诊时间：王玉光主任医师，周一、四上午，二下午

肺痹病名肇始于《内经》。《内经》中共有五篇论及本病,有病因病机研究,有诊断探讨,有脉证罗列,侧重各有不同。《素问·痹论》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”又云:“凡痹之客五脏者,肺痹者烦满喘而呕。……淫气喘息,痹聚在肺。”《素问·玉机真脏论》:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也,或痹不仁肿痛,当是之时,可汤熨及火灸刺而去之,弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”《素问·五脏生成》:“白,脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热,得之醉而使内也。”《素问·四时刺逆从论》:“少阴有余,病皮痹隐疹,不足,病肺痹。”《灵枢·邪气脏腑病形》:“微大,为肺痹,引胸背,起恶见日光。”纵观上述,肺痹为脏腑痹之一,为痹证中重症,其发病之因有二:皮痹为秋感邪气,其“逆荣卫之气而病”。继而“荣卫之行涩,经络时疏不通,皮肤不营,故为不仁。(《素问·痹论》) ”表现为皮肤不仁,肿痛,隐疹,肺主皮毛,皮痹不已,重感于风寒湿三气,内舍于肺,发为肺痹,也可以因本脏自虚及少阴不足为内伤致病。其证候为:烦满喘而呕,喘息,发喘上气,引胸背,起恶见日光,其脉浮、微大。其病机则强调为积气在胸中,其病性为虚,除本脏自病外,与少阴肾脏虚损有关。后世对《内经》肺痹论述病因病机做了很多阐释。王冰注曰:“足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中,故……不足病肺痹也。”《类经》认为“其因醉以入房……肾虚子盗母气。”皆是随文注经。而大部分临床医家则从临床实际出发,对肺痹进行了新的诠释。《症因脉治》言:“肺痹之成因,或形寒肢冷,或形热饮热,肺为华盖,恶热恶寒,或悲哀动中,肺气受损,而肺痹之症作矣。”《中藏经》则曰:“痹者,风寒暑湿之气中于人之脏腑之为也。……风寒暑湿之邪入于肺,则名气痹。气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上,久而不消则伤肺,肺伤则生气渐衰,则邪气日胜。”补充了肺痹发病病因,并认为肺痹病机重点在于气。《辨证录》进一步指出:“肺痹之成于气虚尽人而不知也,夫肺为相傅之官,治节出焉,统辖一身之气, ……是气乃肺之充,而非肺乃气之主也,肺病则气病, ……然肺痹即气痹也。……肺气受伤,而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”道出了《素问·痹论》“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”之蕴意。罗美补充云:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入舍于其合也。所以然者,阴气静则神藏,躁则消亡,故气不养而上逆喘息,则痹聚在肺。”沈金鳌曰:“痹既入肺,则脏器痹而不通。”认为脏腑气机痹而不通为肺痹病机之主。在查找古人有关肺痹论述基础上,笔者搜集了疗则因“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”,故“一切药品总皆乎轻浮,不用重浊气味,……适有合乎轻清娇脏之治也”。强调微辛以开之、微苦以降之,认为肺痹之闭、肺气之不通宜苦辛以宣通,开其闭塞,善用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散治疗肺痹危苛,并指出千金苇茎汤两通太阴气血颇验。综上所述,可见中医古今肺痹证治之大略,肺痹为痹证之重症,六淫邪气、饮食失节、七情所伤皆可致病,可由皮痹不已内舍于脏,也可本脏自虚、肾气亏虚而病,其证候特点为虚实夹杂,其病本为虚,标为肺气闭郁不行,气郁于上焦。但各家临床描述之症状不一,与肺系其他疾病证候易于混淆。徐灵胎就曾对叶氏单列肺痹一门提出了否定意见“所列诸症,不过喘咳气逆耳,另立肺痹一门,甚属无谓”。但本文认为《内经》首倡肺痹,并明言痹入脏者死,说明肺痹预后不良,并非一般的外感咳喘,亦与哮喘、喘证、肺胀、支饮等以咳喘为主证的其他肺病不同,其病因病机、发展预后等方面必然有其自身规律。《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻而不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹。”痹者,闭也,风寒湿三气杂至,壅闭经络,气血不行而病为痹。因此,脏腑痹证之病理本质也应为气血运行凝滞。脏痹病机应为因虚致痹,虚为其外之所合痹久,致脏气亏虚,或本脏自虚,在外感六淫、饮食及七情等致病因素作用下功能失调,气机郁滞,血络凝涩而成痹。就肺痹而言,肺气亏虚,为其病之根本,气虚气滞(虚气留滞) ,气虚血瘀,气滞血瘀,脉络闭塞,痰浊湿热阻滞,致脏痹持续发展。笔者回顾了胸中大气及宗气虚衰的有关文献,认为胸中大气或宗气虚衰是肺痹发病的始动和中心环节。气聚胸中谓之宗气,胸中又称膻中,亦名气海,宗气主要由自然界清气和水谷清气所组成,而肺气则是宗气的主要成分之一。宗气推动肺的呼吸功能,并上走于息道、喉咙和鼻,肺的呼吸功能以及语言、声音、呼吸的强弱,均与宗气的盛衰有关。《读医随笔》言:“宗气者,动气也,凡呼吸言语声音,以及肢体运动,筋力强弱者,宗气之功用也。”《医门法律明·辨息之法》也说:“息出于鼻,其气布于膻中,膻中宗气主上焦气道……或清或徐,或短或促,咸足以占宗气之盛衰。”因此气短、呼吸浅促,尤其是动则气短正治疗肺痹方药近20 首,药味达70 左右,药物以出现次数多少排序分别是:人参、白术、甘草、半夏、枇杷叶、肉桂、陈皮、茯苓。其中有7 方使用当归、川芎、郁金等活血药。古人在治疗肺痹中注意益气的同时,也注意到活血法的使用。在上述医家中,对于肺痹症状体征方面,均未超出《内经》范畴,而且均附录在痹证范围内,分述于脏腑痹论治中。《临证指南医案》对本病论述最详,且将肺痹另立一门,与哮、喘、咳嗽、肺痿毗邻与并列。叶氏肺痹案16 则,其病因分外感内伤两端:“六淫之气,一有所著,即能治病, ……最畏风火,邪著则失其清肃降令,遂痹塞不通爽矣”;也可因“得之忧愁思虑,辛热酒毒,所以肺脏受病,上焦不行、下脘不通,周身气机皆阻”,而成肺痹。在症状学方面则有胸痞、咳嗽、咯痰、寒热等轻症,又述及卧则喘急、鼻窍干焦、呻吟呼吸不爽,上下交阻而厥,气滞声音不出等险笃急症,还可见痹痛、肌肉着席而痛转加之外候。值得注意的是除了肺系证候之外,病案中还详载了伴随的胃肠症状,如脘中痞胀、纳谷 胀、腹膨、嗳气不展、呃逆等,与《内经》烦满喘而呕相应。其治反映了宗气之虚衰。宗气贯心脉而行气血,即《灵枢·邪客》言:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”是连接肺的呼吸和心主血脉之间的中心环节,可协助心脏推动血液运行。宗气不足,不能助心行血,则血行瘀滞。如《灵枢·刺节真邪》所言:“宗气不下,脉中之血凝而留止。”表现为心悸气短,面色灰暗、紫绀,舌质瘀斑青紫,脉浮细微大。《衷中参西录》明言胸中大气即宗气,胸中大气下陷证:“气短不足以息,或气息将停,未在顷刻,其兼证……或满闷怔忡……其脉象沉迟微弱。”与《临证指南医案》肺痹危证极为相似。宗气虚则肺之主气、主治节功用失职,不得宣发肃降,肺气郁痹,水液不能通调,痰浊瘀血内贮于肺,肺络闭塞更剧,久则肺体受损,肺用失司,浊毒内停,肺之脏真衰败,发为喘脱、厥证。本文认为,肺痹可能主要包括现代医学的肺间质纤维化。肺间质纤维化为限制型通气功能障碍疾病,这组疾病与阻塞性通气功能障碍疾病如慢阻肺的流行病学、病理学、症状、体征和预后明显不同,临床以运动性呼吸困难,呼吸浅快,动则气短、干咳、喘憋、紫绀为主要特征,括特发性肺间质纤维化和继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等,预后不良,尤以特发性肺间质纤维化为甚。继发于硬皮病之肺间质纤维化类似于皮痹久舍于肺之肺痹,而特发性肺间质纤维化则与本脏自痹相当。肺间质纤维化动则气短、呼吸浅快,以及限制性通气功能障碍肺功能检查中肺总量、肺活量及功能残气量下降即应是肺痹气虚之本质,其喘憋、紫绀和血氧分压下降、弥散功能降低、通气P灌流比值失衡则彰示肺痹气血失和。肺间质中主要成分———肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉的病理变化也从另一方面昭示出,其与肺络痹阻病机的内在联系。从中医角度分析肺间质纤维化,从西医角度看肺痹,在病因病机学、证候学特点、预后等方面有显著的一致性。因此,肺痹作为一独立疾病,本文认为可与肺间质纤维化基本相当。至于其治疗,又当与普通咳喘有别。笔者认为治病当求其本,宗气虚、胸中大气下陷则重补其大气,脉络痹阻则活血通络,益气活血通络贯穿其治疗始终。至于气机阻滞,宜从叶天士微苦宣降、微辛开达入手,而标实中之湿热痰浊等,均宜在宣通气机基础上随证施治。方选《衷中参西录》升陷汤与《温病条辨》之宣痹汤及《千金》苇茎汤加味。

弥漫性肺间质纤维化的中医辨病辨证论治王玉光 周平安弥漫性肺间质纤维化以运动性呼吸困难，动则气短、干咳、喘憋为主要特征。致病原因复杂，现代医学认为其原因与吸人各种粉尘、有毒气体、环境污染物有关，还可以继发于免疫系统的疾病以及过量使用某些药物等。主要包括特发性肺问质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等。根据患者的临床症状以及病理改变，我们从“肺痹”论治本病。弥漫性肺间质纤维化大多数呈慢性进展，临床表现为缓解期和急性发作期。感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现以气虚血瘀、肺失宣降为特点；急性发作期以痰热瘀阻、肺失宣降为特点。中医治则为益气活血通络开痹。组方选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化及具有调节免疫功能的的药物。基本方药：生黄芪、金银花、当归、丹参。其中生黄芪能“补五脏诸虚”，在这里还取其“通调血脉，流行经络”。生黄芪与金银花相合，药性甘凉，气味平和，两者相合可加强通利血脉的作用。气为血之帅，黄芪补气行血；血为气之母，当归养血行气，两者合用既补气血，又通肺络。现代药理研究表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能，生黄芪与丹参并有逆转肺、肝纤维化的作用。随证加减：气虚者加用太子参、白术等；阴虚者加用阿胶珠、玄参、沙参等；痰湿盛者加用葶苈子、莱菔子、枳壳、生薏仁等；血瘀明显者加用旋覆花、茜草、三七等；气滞者加用香椽皮、佛手、香附等；合并感染伴发热者加用柴胡、青蒿、黄芩等；汗出多者加用煅牡蛎、炒白术、防风等。肺痹的常见证候类型有：气虚肺痹证、阴虚肺痹证、络阻肺痹证、痰热肺痹证、精亏肺痹证。1、气虚肺痹证临床症状：呼吸困难，喘息气短，活动加重，阵发呛咳，干咳无痰，自汗易于外感，精神倦怠，疲乏无力，纳呆，眠差。舌脉：舌质淡暗，可有齿痕，舌苔薄白，脉细无力。治以补益肺气，活血宣痹。生黄芪、当归、丹参、太子参白术、茯苓、银花、石韦。2、阴虚肺痹证临床症状：刺激性干咳，无痰或咳吐少量白色泡沫样痰，乏力气短，口干喜饮，不思饮食，消瘦。舌脉：舌质暗红，苔少或花剥，脉细弦或细数。治法：补肺养阴，通络开痹。处方：生黄芪、当归、丹参、银花、黄精、阿胶珠、玄参、沙参炙紫苑、炙冬花、赤白芍等。3、络阻肺痹证临床症状：喘息气短，干咳无痰，关节肿胀、痹痛、畸形，或皮肤色黑、变厚、发紧、粗糙。舌脉：舌质淡暗，舌苔白腻或黄，脉弦细或弦滑。治法：益气活血，通络止痛。处方：生黄芪、当归、丹参、忍冬藤、赤白芍穿山龙、鸡血藤、秦艽、羌活独活、防风、桂枝、威灵仙等。4、痰热肺痹证临床症状：由于外感邪气或过度疲劳引起肺部感染，病情急性加重，发热，咳嗽，咯痰，痰黄黏或白黏，喘息胸闷，大便不畅。‘ 舌脉：舌质暗红，苔黄或白腻，脉弦滑或滑数。治法：清肺化痰，扶正祛邪。处方：柴胡、青蒿、黄芩、生黄芪当归、丹参、银花、连翘、苏叶浙贝母、全栝楼、清半夏、薄荷等。5、精亏肺痹证临床症状：喘息气短，干咳无痰，呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，甚则端坐不能平卧，动则张口抬肩，心悸不安，饮食无味，眠差多梦，口咽干燥，面色晦暗，极度消瘦。舌脉：舌质淡暗，或胖大有齿痕，舌苔少或腻，脉细无力。治法：益气补肺，固肾纳气。处方：生黄芪、当归、丹参、银花党参、山萸肉、灵芝、五味子银杏肉等。本病需长期治疗，注意扶助正气，增强免疫功能以提高生存质量。近10年来，大部分病人经过3～6月的中医药治疗，患者的临床症状大多有明显改善。高分辨CT及肺功能检查证明，部分患者肺间质纤维化程度较治疗前有一定的好转。肺痹需要坚持长期治疗，注意扶助正气，扶正以驱邪，益气宣痹通络。临床实践表明，中医药治疗能够明显延缓疾病进展，提高患者的生存质量。

很多病人不远千里来京求医，尤其是肺间质纤维化和不明原因发热等疑难病症的患者，常常应为携带病例资料不全，导致重复做很多检查，甚至因需要回原地把原病例资料带来，导致反复挂号就诊。如何保障本次就诊不虚此行呢？一、详细梳理来诊前的诊疗经过，携带所有曾经做过的检查资料。1、一定要详细梳理就诊前的就诊经历，把自发病以来的所有肺部检查资料：主要包括肺功能、胸片、CT、自身免疫检查、血沉、血常规等等统统带过来。2、务必要详细梳理曾经经过的治疗过程：把所有用药经历誊写在本上，其中糖皮质激素、免疫抑制剂、支气管扩张剂、抗生素等药物治疗经过最重要。如：2010年8月，因为“反复气短胸闷5年”，到协和医院就诊，查胸部CT，考虑是“间质性肺病”，曾用激素治疗……，现激素已减为每天1片。常见疾病谱：慢阻肺（慢支、肺气肿）、哮喘、冠心病（是否患过心梗，是否做过支架手术）、高血压、糖尿病、风湿类疾病（如类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等）、肿瘤、器官移植、反复的呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻窦炎等。用药情况：主要是吸入药物和激素使用情况，抗生素使用情况。如果曾经进行过相关检查，请准备好胸片、肺CT、肺功能等，以便查阅。如果咳、痰、喘情况超过2个月，应该提前进行胸部影像学和肺功能检查。 二、总结您的症状要点，并在就诊时尽量按照下列顺序进行表述。 咳嗽：1、 咳嗽多久了？（是近几天咳嗽？还是反复咳嗽很多年？几年？）2、 什么时候咳嗽？（与四个季节是否相关？夜间咳？白天咳？早上起床咳？饭后咳？平卧后咳嗽？）；3、 什么会诱发咳嗽发作？（遇冷风咳？遇热咳？嗅到烟草味道？遇到厨房油烟？还是接触其他东西后？）4、 咳嗽伴发症状？（有痰/无痰？近期有无发热？有无胸痛？有无咳血？咳嗽厉害时喉咙里是否有丝丝的声音？）5、 您的咽喉部有何不适？（干；痛；堵；痒？） 咯痰：1、咳痰时间：（春秋？冬季？夜间？白天？早上起床？饭后？）2、痰的特点？（白痰？黄痰？稀还是粘？是否容易咯出？痰里有没有血？）3、痰量多少？（大概每天多少口？） 呼吸困难：1、气不够用有多久了？最近加重多少天了？ 2、什么样的气短？（气吸不进去？还是呼不出来？活动后加重还是减轻？） 3、气短的程度？（平地步行能走多远？不歇息能上几层楼？平时穿衣等能自理吗？） 胸痛：胸痛的部位？胸痛的特点（刺痛？闷痛？窜痛？烧灼样痛？压榨样痛？阵发的？持续的？持续时间？）

这样预约门诊及就诊省时！省力！方便！1、诊治病种：肺间质纤维化（特发性肺间质肺炎，肺结节病，结缔组织病合并肺间质疾病等）；难治性感染（耐药菌感染，肝脓肿，肺脓肿等）；不明原因发热。2、 周三、周四上午出诊：但周三无医院窗口号，以接诊预约病人为主。周四有窗口号，以接诊新病人为主，窗口限12号。3、预约的方式：好大夫网站，我院微信预约平台（具体事宜请咨询门诊大厅服务台），或者现场预约。4、就诊前一天请上网关注好大夫网站和本人的新浪微博和本院官网，如临时停诊，我将及时发布信息，并有专人打电话通知已经预约的患者，以免耽搁您的时间。5、门诊就诊时间宝贵，就诊前请您详细阅读文章“如何保障本次就诊不虚此行”，以便您更全面表述您的病情和不适，以帮助医生更易切中您的病情。6、在门诊候诊期间，请您按呼叫顺序进入诊室，请勿频频问询就诊次序、咨询加号事宜。以保护患者隐私，保障医生集中精力，确保诊治质量。 7、医生将按照您的实际情况决定您是否继续预约就诊。注：好大夫网站联系：wangyuguang.haodf.com；或者好大夫王玉光主任医师 新浪微博：王玉光主任医师新浪微博

俗称诸病易治，咳嗽难医，徐灵胎曾感叹：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷，余以此证考求四十余年，而后始能措手。”周平安教授认为咳嗽是呼吸道的一种保护性生理反射，涉及到鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜和肺等多个器官，《黄帝内经素问咳论》“五脏六腑令人咳，非独肺也”即言咳嗽病因众多且涉及的多种疾病临床表现各异。因此，初学者面对中医累积不下千首咳嗽方药感到难于适从；张景岳虽将咳嗽分辨为外感、内伤两端，而临症时常见外邪内伤夹杂，寒热虚实错杂，认证施治难于识其真要。在学习继承古人治疗咳嗽经验的基础上，周平安教授主张咳嗽证治应辨病与辨证相结合，汲取现代医学近20年来对咳嗽病因及相关病理的最新研究成果，在做出咳嗽的主要疾病诊断、把握不同疾病的病机规律的基础上，治疗更有针对性，可以更好地指导辨证论治，提高疗效。一、辨病、辨证要点：国内外咳嗽指南按照咳嗽的病程长短将咳嗽分为急性（三周以内），亚急性咳嗽（3到8周），慢性咳嗽（8周以上）。其中急性咳嗽的病因主要是普通感冒和急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎，此类咳嗽相当于外感咳嗽，外邪犯肺，肺气壅遏不畅，以邪实为主；亚急性咳嗽临床最常见的是感冒后咳嗽，乃外感邪气留恋，咳嗽迁延；慢性咳嗽临床最常见的是“不明原因”咳嗽，多见于鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽等，相当于中医内伤咳嗽范畴，病位主要在肺，除咳嗽之外兼夹证较多，与脾、胃、肝脏关系密切，为脏腑间功能失调，邪实与正虚并见。咳嗽总的病机是肺失宣肃，肺气上逆，有声无痰称为咳，有痰无声谓之嗽，辨咳与辨痰是咳嗽的辨证要点。周平安教授在长期实践中认识到干咳要注意咽喉部的局部辨证，急性咳嗽外邪袭肺常伴见咽喉不适，而70-85%的亚急性咳嗽、慢性咳嗽均以咽喉部症状突出，顽固迁延的干咳咳声较为轻浅，咽喉部痒、干、痛、咽喉滴流感、口咽黏液附着感及其他异物感常是咳嗽的主要诱发因素，咽喉部种种异常刺激迫使患者频繁清喉，吭、咔、咯、吐，咳至十声、数十声者，呈阵发性顿咳或痉咳。在油烟、灰尘、异味或冷空气刺激下，或在反复感冒时，咽喉部的干痒等感觉加剧，诱发咳嗽反复加重，形成恶性循环。中医认为咽主地气，喉主天气，为肺胃之门户，咽喉部的异常感觉本身即肺气机宣畅、脏腑功能失调突出表现，咽喉干、痒多属于风寒或肺燥，其中风寒外袭咽喉部无红肿，或虽肿胀但局部颜色较暗；而肺燥证临床除见于阴虚津亏内燥，咽喉部充血局部可见滤泡外，最常见者为凉燥束肺，津液不布，虽干咳而咽喉部不红赤，舌苔薄不燥不腻。咽喉部红赤疼痛，音哑者多属风热。在治疗咳嗽时的失治误治，滥用清热、凉润、镇咳药物，是导致咽喉部症状难于根除、咳嗽迁延的医源性因素。对于辨痰，周老认为首当辨真痰假痰，痰是喉以下气道黏膜杯状细胞或腺体分泌亢进与支气管-肺内炎症渗出的产物，通过气道纤毛-粘液运动向喉部运送而咳嗽咯出，干咳为主，咯出的口咽部分泌物及从后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物并不是真正的痰。其次详细观察咯痰时的咳嗽声音以及痰的色、质、量有助于辨别咳嗽病性和病位。咳而少痰者，多属外感咳嗽，或者燥热、气火、阴虚；痰多多为湿痰、痰热、痰饮；痰白而稀薄者多属寒饮；痰白稠厚易出着多属于湿浊；痰白质粘难咯多属痰热、阴虚、燥热；痰白清稀量多呈泡沫状易咯者，多属寒、属饮，但痰呈稀薄泡沫状，量少难咯者当属燥热。辨干咳或者咯痰的声音有助于分辨病位和病性，判断肺气失畅的程度，咳声轻浅者病位多在咽喉部，多为风寒和肺燥；咳呈串状，顿咳、痉咳为主，为肝肺不和；咳声粗浊者病位较深，性属风热或者痰热、痰浊；夜间咳嗽剧烈者多为阴血亏虚；夜间平卧后咽喉、胸部闷胀，咳嗽频繁，坐起、站立位方缓解者，性属痰气郁阻，肺胃不和；晨起咳嗽，咳声重浊，痰出咳减者，多为脾虚痰湿。周平安教授在临症治疗咳嗽时，还特别注重患者的体质因素和宿疾，如糖尿病患者感受邪气之后易化燥伤阴，阴虚燥咳常见；高血压病患者咳嗽则多表现为气火；肿瘤患者的咳嗽特点气阴两虚常见；肥胖患者痰湿突出；慢性胃病患者在外感邪气袭肺致咳嗽的同时，胃肠症状加重，肺胃失和较著；冠心病患者发生咳嗽之后胸部闷胀、夜间咳重等气滞血瘀特点也较明显；儿童咳嗽肺气虚，易感外邪为一类人群，另外一类则以食积易化火者多见。总之，咳嗽认证难的主要原因在于病因繁杂，病机复杂，辨病辨证相结合，抓住主症特点，参照患者宿疾、体质特点，推寻病机，才能把握病证之本。二、证治用药心得肺主气，司呼吸，其性轻虚，咳嗽病机为肺失宣肃，肺气上逆，故用药宜以调瀹气机为主；肺居上焦，其位最高，用药宜轻，令药力轻清上行易达病所，不宜重浊；肺为娇脏，不耐寒热，用药宜平，不宜大寒大热、偏过偏峻。急性咳嗽强调祛邪利肺，重在解表，兼顾调肺。由于人们生活水平的提高，生存环境的变化，空调和冬季取暖设备的普及，导致室内外温差变化较大，急性咳嗽在四季均有发病，各季节的病因属性常有变数，应根据季节气候变化、居住环境的差别以及舌脉来探求病因，审因论治；亚急性咳嗽则以通调肺气为主，兼顾驱邪；慢性咳嗽则注意疏调五脏，调补结合。干咳难治的关键因素是咽喉部的异常感觉，解除、缓解咽喉部的不适，消除咳嗽的诱因是干咳治疗的关键环节。加强咽喉部的局部辨证治疗后，常见干咳逐渐转化，小块状痰状物顺利咯出，乃肺气畅达之佳兆，咳嗽也随即迅速缓解。局部咽喉辨证主要辨寒热虚实，咽喉红赤，风热上攻者，选用银花，连翘，射干，僵蚕，热毒较重，咽部疼痛较剧者多属热毒，药选板蓝根，草河车，元参；肺胃实火伴便干者，酒大黄、牛蒡子、虎杖。性属外寒，咽痒，痛不剧，充血不重，常以荆芥、桔梗、苏叶，见凉风咳剧者加细辛、半夏，咽喉局部色暗者加桂枝，甚则炮附子。咽痒为主，寒热不著，选用平药，旋复花、桔梗、玉蝴蝶、锦灯笼。因咽痒致顿咳、痉咳者加用蝉衣、白芍、防风。咽部若有物阻取半夏厚朴汤之苏叶、半夏、厚朴、茯苓。咽喉上颚局部干燥津液较少者为阴虚肺燥，加用沙参、麦冬、阿胶珠。咽喉壁有鹅卵石状样观者，加用山慈菇、蛰虫、莪术。夜间咳剧，咽喉痒甚者加用当归、白芍。咽喉干痒在寒热虚实证候中均可出现，切不可概以津亏肺燥而概投凉润，必查舌之色质以辨真伪，临床多见病机为外邪束肺或气机不畅，肺不布津。痰咯吐不爽也易引起咳嗽迁延难愈，对于痰咳的治疗应以祛痰为核心，祛痰药物为主体，用药一定要注意理气药的配伍，注意调肺，开宣和肃降多选用辛苦药味，辛味能行能散，有助于肺之宣发，苦味能降能泻，利于肺之肃降，应用燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰法时，根据痰位置的深浅，选择桔梗、枳壳、苏子、陈皮、莱菔子、厚朴、枳实、旋复花、香附、前胡、杏仁等宣降肺之气机。祛痰尚应注意调理脾胃，除脾虚生痰外，临床常见食滞于脾、湿困于脾、脾胃不和等脾实也可生痰。慢性咳嗽患者常有肺气亏虚，虚处留邪，鼻、咽、喉部易受外邪侵袭，咳嗽反复迁延，故在治疗过程中宜注意散敛、补散结合，并在直接补肺之外，应用补土生金法等间接补肺。结合患者的体质，周教授对于糖尿病患者宜随症选用麦冬、花粉，高血压患者佐用桑叶、菊花、黄芩，肿瘤患者加用当归、白芍，冠心病配用旋复花、郁金，慢性胃病者加用厚朴、莱菔子，儿童患者选药时避免择用苦寒性味者，并酌加生麦芽、生山楂、莱菔子等，加强消导化食的治疗。总之，咳嗽治疗宜辨病辨证相结合，因病、因人、因时、因地制宜，顺乎肺脏物性，以恢复肺之宣降为根本，抓住各种咳嗽病证特点，把握论治的关键环节。另外，咳嗽的选药必当深究数十味止咳化痰药的四气五味，宣降特性，精求每味药止咳化痰药的现代药理的作用机制，精熟药物配伍应用的方法，随证配伍，组合成方。周老关于咳嗽药物选用经验可参照本章第十节咳喘药物应用析微部分。组合成方。三、分证论治一）急性咳嗽1、感冒咳嗽1）、风寒型风寒咳嗽多在气候转凉时发生，以咳嗽为主症，咽喉痒，痰少色白，伴外感风寒表症。选用三拗汤加减。 炙麻黄6 杏仁10 射干10 蝉衣10紫菀10 冬花15 桔梗10 荆芥10防风10 苏叶10 薄荷6 甘草52）、风热型风热咳嗽多发生在春夏天气转暖时，咽喉肿痛，痰少色黄，伴外感风热表症，多以银翘散加减。银花15 连翘10 牛蒡子10 薄荷6元参15 桔梗6 射干10 前胡10僵蚕10 黄芩15 荆芥10 甘草33）、寒包火型北方冬季室内外气温差较大，或者夏季炎热，居于空调低温处室，外寒内热，表邪透解不彻，热邪壅滞于内，常见咽痒或痛，痰少色白或黄，而舌红苔黄。冬季宜用麻杏石甘汤加减。炙麻黄6 杏仁 10 石膏 30 甘草5柴胡10 黄芩10 苏叶10 桔梗6射干10 蝉衣10 白前15 薄荷6夏季空调外受寒邪，内蕴暑湿者者，自拟方加减：藿佩各10 香薷6 银花15 连翘10射干10 羌活6 杏仁10 天竺黄10生苡仁15 桔梗6 苏叶10 甘草54）、风燥型燥邪犯肺，多见于秋凉肃杀，肺失宣肃，或者冬季室内空气温燥而又外受寒邪，干咳少痰，咽部燥痒，并见津液不布的症状，北方温燥症少见。多选用杏苏饮和清燥救肺汤加减。炙杷叶10 杏仁10 紫菀10 冬花15旋复花10 桔梗6 沙参15 射干10蝉衣10 苏叶10 阿胶珠10 炙甘草52、急性支气管炎急性支气管炎初起多见表证，继而痰量较多，痰出咳减，大多痰咯不利。临床大致两种证候常见。1）、痰热壅肺，痰白质稠粘难咯，或痰黄粘稠，胸部胀痛，便秘溲赤，舌红苔黄或白腻夹黄，脉滑数。以麻杏石甘汤合清气化痰汤汤加减。炙麻黄5 杏仁10 生石膏30 生苡仁30 黄芩10 瓜蒌20 桔梗6 黛蛤散15紫菀10 半夏10 胆南星6 天竺黄10甘草52）、痰湿（饮）蕴肺，痰白质稀，量多难咯，晨起咳嗽较重，胸部闷胀，舌苔白腻或白滑。以导痰汤合三子养亲汤加减。半夏10 陈皮10 茯苓15 苏子10枳壳10 桔梗6 厚朴10 莱菔子15紫菀10 冬花15 车前子15 葶苈子153、过敏性鼻炎过敏性鼻炎的急性咳嗽与感冒密切相关，患者易感外邪，鼻流清涕，喷嚏连连，鼻后滴症状突出，咽部不适，舌淡红，苔白者，以玉屏风散合桂枝汤加减：生黄芪20 苍术10 防风10 桂枝10白芍15 辛夷10 苍耳子10 五味子10冬花10 生苡仁15 白芷10 炙甘草5若涕浊，舌红，苔薄黄者，治从少阳：柴胡10 黄芩10 防风10 白芍10杏仁10 生苡仁15 沙参10 紫菀10辛夷10 苍耳子10 白前10 生甘草54、急性鼻窦炎鼻窦炎咳嗽急性咳嗽痰量较少，但以鼻咽喉热症常见，鼻流浊涕，头痛，烦热，舌红苔黄，脉数，自拟谷精草汤加减。炙麻黄5 杏仁10 生苡仁15 甘草5谷精草10 黄连5 败酱草15 鱼腥草15苍耳子10 辛夷花10 川芎10 白芷10二）、亚急性咳嗽（感冒后咳嗽）感冒后咳嗽多由外感治疗失当，表证虽解，但由于凉润、清泻、镇咳、兜涩药物滥用，肺气宣降失于常度，痰气郁滞于咽喉，多表现为咽部燥痒、异物感，刺激性干咳或痰白量少难咯,舌红苔白，脉正。治当宣肃气机，敛散结合。通治方：炙杷叶10 杏仁10 紫菀10 冬花10旋复花10 桔梗6 射干10 蝉衣10苏叶10 炙百部10 白芍10 诃子10炙甘草5三）、慢性咳嗽慢性咳嗽检查X线胸片无明显异常，常因外感或其他因素诱发，迁延不愈，主要包括、鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽。1、鼻后滴综合征发作性或持续性咳嗽,夜轻白天重，咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,咽后壁有黏液附着，局部呈鹅卵石样观。舌暗红，苔白，脉弦滑。选用以四逆散合半夏厚朴汤加减。柴胡10 枳壳10 白芍10 炙甘草5半夏10 苏梗10 厚朴10 茯苓10桔梗10 冬花10 蛰虫6 辛夷15２、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽此类慢性咳嗽临床最多见，均以阵发性刺激性干咳为突出表现，通常咳嗽剧烈，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咽痒、咳嗽，偶咳少许黏痰，无气喘、呼吸困难等症状,部分患者夜间咳嗽频仍，甚至不能入眠。其中见凉风则咳，夜间咳剧，舌暗，脉大多正常者，治疗以自拟柴胡脱敏煎合三拗汤加减。麻黄6 杏仁10 柴胡10 黄芩10当归10 白芍15 防风10 石韦15细辛6 冬花15 五味子10 甘草5病性偏热，咳嗽音粗亢，咽痒、干、痛，有汗，痰及分泌物量少色稍黄，舌红苔薄黄者，以下方加减：桑叶15 杏仁10 柴胡10 黄芩10赤芍15 防风10 射干10 桔梗6广地龙10 天竺黄10 蝉衣10 甘草5若夏季闻潮湿霉味，咽痒咳嗽者，上方加土茯苓20 萆薢15克。３、胃-食管反流性咳嗽本病多:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。典型反流症状表现为，干咳或咯少量白色黏痰，咽部至胸骨中下段具有滞塞感，或伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，进食后或者平卧后症状加重。如舌红苔白微腻，脉弦滑。以三香汤合旋复代赭汤加减。炙杷叶10 杏仁10 旋复花10 郁金10代赭石30 炒栀子10 豆豉15 枳壳10瓜蒌皮15 煅瓦楞15 桔梗10 浙贝10若晨起咳嗽痰白量多，或进食后咳嗽加剧，咽部不适，胃脘胀满，嗳气不舒，舌红苔白，脉弦细者，以香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减。党参15 白术10 陈皮10 木香10半夏10 苏子10 厚朴10 枳壳10紫菀10 莱菔子15 浙贝10 甘草5