下面介绍一下常用的抗癫痫药物的适应证、常用剂量、主要不良反应和主要优点及缺点。患者和家庭成员通过了解这部分内容可以对所服用的药物有个初步的认识,同时能有效地监测药物的不良反应,对患者积极配合医生治疗及完善服药的自我管理非常有益。常用药物包括卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、氯硝西泮(氯硝安定)、西地泮(安定);新型抗癫痫药有氨已烯酸、拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁、非氨酯、奥卡西平、噻加宾、唑尼沙胺。现将常用抗癫痫药物的适应症、常用剂量、不良反应等做一简单介绍。一、卡马西平(carbamazepine,CBZ)卡马西平国内商品名有痛痉宁、痛可宁等,国外商品名为Tegretol(得理多)。70年代临床用于抗癫痫治疗。1.适应证:主要用于部分性发作,亦可用于全面性强直-阵挛发作。2.剂量:(1)每日维持剂量:成年人为300-1200mg;儿童为10-20mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:成人100mg-200mg。3.主要不良反应(1) 与剂量有关的不良反应:在开始服药时会出现复视、头痛、眩晕、共济失调、胃肠道不适、震颤、疲劳、困倦等。但随着服药时间的延长,这些副作用逐渐减弱或消失。(2)加重肌阵挛发作、失神发作、失张力发作。(3)特异性反应:5%-15%的患者会出现皮疹, Stevens-Johnson综合征、狼疮、肝损害及骨髓抑制罕见。(4)慢性不良反应:少数患者有认知障碍、行为障碍及运动障碍。(5)致畸性卡马西平本身致畸性很小,但其代谢产物环氧化物有致畸性,特别在联合治疗中环氧化物积蓄,使胎儿有较高的先天异常率。从轻度的异常到严重的畸形都能见到,其中脊柱裂的发生率为0.5%。4.优点选择性疗效好;有效范围相对无镇静作用;对认知功能影响小;致畸性小;相对花费少。5. 缺点适应症谱较小;应用之初可能有胃肠反应;有自身酶诱导作用;少数有肝脏及骨髓抑制作用;皮疹等特异性反应比较常见;有毒性代谢产物环氧化物。二、丙戊酸(Vaiproic acid,VPA)有丙戊酸钠及丙戊酸镁。国外商品名德巴金(Deoakine)。1.适应证:为广谱抗癫痫药物。是全面性强直-阵挛发作、失神发作、肌阵挛的首选药物,对部分性发作也有效。2.剂量(1)每日维持剂量:成年人为600-1800 mg;儿童为20-30 mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:成人为400 mg;儿童为10-15mg/ kg。3.主要不良反应(1)与剂量有关的不良反应:胃肠道反应,如食欲不好、恶心、呕吐、消化不良、腹泻或便秘等;乏力、脱发、震颤、行为异常、高血氨症、脑病。(2)特异性反应:血小板减少和肝酶升高。骨髓抑制、胰腺炎少见。,年龄小于2岁的患者应用多药联合治疗时,致命性肝功能障碍的危险性为1/500,其危险性随着年龄增大而下降。(3)慢性不良反应:体重增加、多囊卵巢、月经不规律、脑病和脑萎缩罕见。(4)致畸性:在妊娠前三个月孕妇服用丙戊酸,胎儿脊柱裂的发生率为1-2%。也可见到其他畸形。4.优点适应范围广;特异反应少;认知功能影响小;无肝酶诱导作用;容易加量;有缓释剂、糖浆、注射剂等多种剂型。5.缺点有肝毒性;有体重增加、脱发及震颤反应;可导致胰腺炎、多囊卵巢;致畸性。三、苯妥英(phenytoin,PHT)1.适应证:苯妥英曾经是全面性强直-阵挛发作、强直发作及部分性发作的一线药物,也可用于失张力发作,但对典型失神及肌阵挛发作无效。近年来,由于不良反应发生率较高、有效剂量与中毒剂量接近等原因,在大多数发达国家已成为二线抗癫痫的药物。2.剂量(1)每日维持剂量:成年人:200-400mg;儿童:4 -8mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:成人200-300mg。3.主要不良反应(1)与剂量有关的不良反应:困倦、乏力、注意力不集中、构音障碍、眼震、震颤、共济失调、脑病等。(2)特异性反应:5%-10%发生皮疹,血管炎、骨髓抑制、淋巴结病及其他免疫疾病罕见。(3)慢性不良反应:可有多系统受损。结缔组织病变包括面部粗糙、齿龈增生、肺纤维化;皮肤症状包括 多毛、痤疮等;神经系统出现无症状的周围神经病、可逆性小脑综合征;内分泌代谢系统的症状包括叶酸缺乏、代谢性骨病、高血糖、甲状腺功能障碍等。(4)致畸性:“胎儿苯妥英综合征”表现为各种颅面及肢体远端异常、发育迟缓及精神障碍。认为先天性芳烃氧化作用缺陷可能是导致苯妥英诱发胎儿畸形的原因之一。但对此存在争议。4.优点选择性疗效好;有效范围内无嗜睡作用;半衰期长,一天服用1次或2次;可给予负荷剂量,快速达到稳态;价格便宜。5.缺点作用谱较窄;酶诱导剂;超过有效范围有神经毒性;有影响容貌的副作用;有致畸作用。四、苯巴比妥(phenobarbital,PB)1.适应证:全面强直-阵挛性发作、部分性发作,亦可用于新生儿发作;对失神发作无效。由于苯巴比妥存在较多的不良反应,如对认知功能有比较明显的影响等。在发达国家已经被列入第二线抗癫痫药物。2.剂量:(1)每日维持剂量:成年人为60-180mg;儿童为2-6mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:成人30-60mg。3. 主要不良反应(1)与剂量有关的不良反应:在有效浓度范围内可以有困倦、情绪变化、乏力、头晕、抑郁及行为和认知功能障碍。血浓度过高出现眼球震颤、构音障碍、头晕、恶心呕吐及共济失调。(2)特异性反应:5-10%的病人出现皮疹。(3)慢性不良反应:认知损害、行为异常、注意力不集中;影响维生素D和钙离子代谢可引起骨质疏松症、骨软化;血液系统可出现巨红细胞贫血;结缔组织病变可出现肌肉痛、凝肩、Dupuytren综合征(掌挛缩症)、Peyronie综合征(阴茎纤维化)、Ledderhose综合征(足底纤维瘤);服用苯巴比妥的孕妇可导致婴儿缺乏与维生素K相关的凝血因子出现凝血障碍。(4)致畸性:严重的畸形少于其他抗癫痫药物。可以出现头围小、出生体重低。4.优点相对广谱,小儿可用;半衰期长,可一天服用1-2次;价格便宜。5.缺点有嗜睡作用;长期服用可影响认知功能;小儿有相反的动作增多;为酶诱导剂;有致畸作用。五、氯硝西泮(氯哨安定,clonazepam,CZP)1.适应证:最常用于原发性全面性和部分性发作的辅助性治疗。包括Lennox-Gastaut综合征。2.剂量(1)每日维持剂量:成年人为2-8mg;儿童:1岁以下0.5-1 mg;1-5岁1-3 mg;6-12岁3-6 mg。(2)初始治疗每日剂量:成人在开始剂量为0.5mg。3.主要不良反应(1)与剂量有关的不良反应:困倦、乏力、共济失调、行为及人格改变。可产生耐药性及依赖性。少数患者发作增加。(2)特异性反应:白细胞减少,但少见。(3)慢性不良反应:镇静,周围性水肿,认知功能障碍。(4)致畸性:不明显。六、 乙琥胺(ethosuximide,ESM)1.适应证:主要用于治疗典型失神发作。2.剂量:(1) 每日维持剂量:成年人为500-1500mg;儿童为10-30mg/kg。(2) 初始治疗每日剂量:成人在开始时为250mg,渐渐增加剂量,每次增加250mg。3 主要不良反应(1)与剂量有关的副作用:疲劳、嗜睡、头痛、恶心、腹部不适、共济失调等。(2)特异反应:比较少见,可见皮疹、全血细胞减少、狼疮样综合征等。(3)慢性不良反应:很少见。(4)致畸性:资料很少,目前不清。4.优点对失神发作特别有效;半衰期长,可每日用1-2次;耐受性好;药物相互作用少。5.缺点:治疗谱窄,有可能加重其他类型发作。七、扑米酮(primidone,PRM)1.适应证:全面强直-阵挛性发作、部分性发作。2.剂量:(1)每日维持剂量:成年人为500-1000mg。(2)初始治疗每日剂量:成人开始剂量为125mg,睡前顿服,服用数天后加量,每次加量125mg。3.主要不良反应:与苯巴比妥相似,一般耐受性较差。(1) 与剂量有关的不良反应:嗜睡、视物模糊、共济失调、肌阵挛、眩晕、疲倦、抑郁。(2) 特异反应:皮疹的发生率为5-10%。(3) 慢性不良反应:认知损害;性功能障碍;结缔组织病变;对维生素D和钙代谢有影响等。(4)致畸性:与苯巴比妥相似。八、托吡酯(topiramate,TGB)商品名妥泰(Topamax)。1.适应证:主要用于难治性部分性发作、部分性发作继发全面性发作、Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛及全面性发作的加用治疗。近年来已用于各种发作类型的单药治疗,但对典型失神发作的疗效尚不确定。2.剂量(1)每日维持剂量:成年人为200-400mg;儿童为3-6mg/kg,用于婴儿痉挛及Lennox-Gastaut综合征时剂量可较大,达9-15mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:开始剂量为25mg,每周增加25mg/d,直到维持剂量。儿童从0.5-1mg/kg开始,每周增加0.5-1mg/kg。3.主要不良反应:(1)与剂量有关的不良反应:困倦、嗜睡、头痛、共济失调、疲倦、思维缓慢、找词困难、感觉异常、认知障碍、震颤、胃肠道不适、厌食。儿童少汗或无汗仅见于国内病儿,发生率3%左右。(2)特异反应:罕见。(3)慢性不良反应:10%的患者体重下降;1.5%的患者出现肾结石。(4)致畸性:目前不清楚。4.优点治疗谱广;选择性疗效好;药物相互作用少;良好的药代动力学;无肝酶诱导作用;不需要监测血清药物浓度水平;对肝和血液系统无毒性作用。5.缺点需要经过一个较长的加量期才能达到治疗剂量;认知障碍和其他神经毒性作用发生率相对高;肾结石的发生率较高;相对价格较昂贵。九、拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)1.适应症:为广谱抗癫痫药,用于强直阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作、失张力发作、强直发作及部分性发作的加药治疗;也可用于Lennox-Gastaut 综合征;部分国家已将拉莫三嗪作为部分性发作、继发全面性发作以及全面性强直-阵挛发作的一线用药。的患者单药治疗有良好的效果。2.剂量(1) 成人用量:若与丙戊酸钠合用,则以每次25mg,隔日1次开始,第3-4周增加到每日25mg,以后每1-2周加量50mg,至每日100mg,最大量为每日200mg。若与苯妥英钠或卡马西平合用则剂量加倍。(2) 儿童用量:儿童开始每天2mg/kg,分早晚2次服,第3-4周增为每天5mg/kg,最大剂量不超过每天15mg/kg。如与丙戊酸钠合用,开始剂量每天为0.2mg/kg,晚间服;第3-4周每晚服0.5mg/kg;第5周每晚服1mg/kg。必要时每周增加1mg/kg,最大剂量不超过5mg/kg,每天1次或分2次服。3.主要不良反应:(1)与剂量有关的不良反应:疲乏、困倦、复视、头痛、失眠、共济失调、眼震。(2)特异反应:皮疹的发生率为5-10%,儿童皮疹更常见; Stevens-Johnson综合征儿童中的发生率1%,成人中的发生率1‰;与丙戊酸钠联合用药时皮疹发生率增加。(3)慢性不良反应:尚无报道。(4)致畸性:尚无报道。4.优点治疗谱广泛;良好的药代动力学,1天服药1次或2次;非肝酶诱导;可单药进行治疗;无嗜睡作用;无长期组织损害和认知障碍的不良反应;不需要监测血清药物浓度水平;药物之间的相互作用少;要抗抑郁的作用。5. 缺点需要经过一个较长的加量期才能达到治疗剂量;有变态反应;皮疹发生率5-10%,偶见严重皮疹;相对价格较昂贵。十、加巴喷丁(gabapentin,GBP)1.适应症:主要用于治疗难治性部分性和继发性全面性发作。2.剂量(1)每日维持剂量:成年人为1200-2400mg;儿童为100mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:成人开始剂量为第1天300mg;第2天300mg,日2次;第3天300mg/天,日3次;然后加至400 mg,日3次,具体增加剂量可根据患者情况而定,每1-2周增加1次剂量。3.主要不良反应(1)与剂量有关的不良反应:复视、眼震、头晕、头痛、震颤、共济失调、恶心、呕吐。(2)特异反应:少见。(3)慢性不良反应:体重增加,一些患者发作增加。(4) 致畸性:目前不清楚。4. 优点耐受性好;良好的药代动力学;无药物相互作用;安全性和耐受性好;毒性反应少。5. 缺点会加重肌阵挛发作和失神发作;相对价格较昂贵。十一、奥卡西平(oxcarbazepine,OXC)1.适应症:原发性全面性强直-阵挛发作、部分性发作伴或不伴继发全面性发作。2.剂量:(1)每日维持剂量:成年人为600-2400mg;5岁以上儿童为8-46mg/kg。(2)初始治疗每日剂量:开始剂量为300mg,晚上服,然后增加到每天2次,以后每周增加日剂量300mg。3.主要不良反应(1)与剂量有关的不良反应:眩晕、构音障碍、复视、疲劳、嗜睡、恶心、呕吐、头痛、震颤。(2)特异反应:变态反应性皮疹罕见,对卡马西平过敏者25%有交叉过敏反应。(3)慢性不良反应:低钠血症比卡马西平更常见,系统性不良反应少见。(4)致畸性:目前不清楚。4.优点选择性疗效好;耐受性好;相互作用少。5。缺点:低钠血症的发生率高于卡马西平,与卡马西平有25%的交叉过敏反应。十二、左乙拉西坦(L-evetiracetam)美国FDA于1999年正式批准使用。国外商品名 Keppra。1.适应症:部分性发作伴或不伴继发全面性发作的添加治疗。2.剂量:(1)每日维持剂量:1000-3000mg。(2)初始治疗每日剂量:开始剂量为1000mg,每两周增加日剂量1000mg。3.主要不良反应:无力、嗜睡、头痛、头晕、共济失调、失眠、震颤、抑郁、厌食、恶心、消化不良、腹泻、皮疹、复视等。4。优点:作用机制不同于其他抗癫痫药物,因此可能对难治性癫痫有效;优良的药动学;与其他药物相互作用少。5.缺点:价格较贵。十三、唑尼沙胺(zonisamide)1.适应症:全面性强直-阵挛发作、强直发作、阵挛发作、部分性或部分继发全身性发作、失神发作等。2.剂量:(1)每日维持剂量: 300mg。(2)初始治疗每日剂量:开始剂量为100mg,每周增加日剂量100mg。3.主要不良反应困倦、头痛、头晕、共济失调、食欲不振、、肝酶升高、皮疹等。
19世纪中叶以前,癫痫的治疗笼罩在巫术阴影之下,毫无科学性可言。1857年开始应用溴剂治疗癫痫,取得了一定效果,但副作用明显。20世纪初苯巴比妥、苯妥英钠先后应用于临床,开辟了癫痫药物治疗的新时代。此后,卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药物陆续问世,进一步提高了癫痫的治疗水平。20世纪90年代,又有一批新型的抗癫痫药物如托吡脂(妥泰)、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平等应用于临床。目前,经过正规治疗约有80%的患者癫痫发作得到完全控制。患者及家属了解抗癫痫药物治疗的目标和基本原则,有助于理解医生的治疗方案,提高治疗的依从性。一、癫痫药物治疗的目标药物治疗的目标主要有以下三点:(一)、最大程度地控制癫痫发作:这是癫痫治疗的首要目标。有许多患者及家属希望寻求“根除”癫痫的方法,这是一种非常理想化的想法。实际上除了很少一部分有明确病因,并且病因可以完全去除的癫痫患者有可能在进行病因治疗后不再发作外,绝大多数的癫痫患者需要长期用药物治疗。目前的抗癫痫药物的作用主要是控制发作的症状,一般需完全控制发作3年以上,才能根据患者的具体情况考虑减药与停药的问题。有的患者则需要长时间的用药来控制发作。(二)、最轻微的不良反应:抗癫痫药物都有不同程度的不良反应,如对大脑功能可能有一定影响,出现头晕、乏力、困倦、记忆力减退症状,同时可能对肝功能、血液系统有不两影响。不良反应的发生情况也存在个体的差异,也与患者的用药情况有关。有许多患者在治疗时对抗癫痫药物不良反应十分恐惧,甚至为此不愿意用药治疗。其实,没有任何不良反应的药物是不存在的。不仅抗癫抗癫痫药物药物如此,其他任何药物都是这样的。目前,通过定期进行必要的检查,可以有效地监测不良反应的发生情况,避免给患者带来伤害的。如果一味地害怕不良反应而不去治疗,发作本身也会给大脑功能带来损伤,而且发作有可能造成意外的伤害。(三)、提高患者的生活质量。这是癫痫治疗的最高目标,也是以前两个目标为基础的。癫痫患者不但要忍受疾病的折磨,时刻处于对发作的恐惧之中,而且还会受到来自社会的压力、歧视、甚至不公平的待遇,无法享有正常的生活、婚姻、家庭和工作。有效控制发作是提高患者生活质量的重要方面。二、癫痫药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则涉及何时开始治疗、选药原则、用药原则等多方面的问题。(一)是否需要开始抗癫痫药物治疗?明确诊断是用药的前提。对于根据临床病史、结合脑电图等多种检查方法,一时还不能确诊的患者,有计划地进行“随诊”是最佳的选择。仅凭患者服用抗癫痫药物后发作减少作为诊断癫痫的标准是不合适的。对于确诊为癫痫的患者首次发作后和多次发作后药物治疗原则又有所不同。1.首次发作及其处理:(1)一次发作是什麽概念?一次发作是指在24小时内有一次、多次发作或成簇样发作,甚至其间有癫痫持续状态都归为一次发作。(2)是否是真正的首次发作?确定是否为首次发作对于制定治疗方案是十分重要的。由于患者缺乏专业知识,有些同时合并非惊厥性发作的患者,在没出现全面性强直-阵挛发作之前,不知道自己患病,而未就医。如合并“愣神”等复杂部分性发作的患者由于症状不明显,直到出现了全面性强直-阵挛发作才去就医,经医生反复询问,才发现以前有过其他形式的发作,这种情况下就不能算做首次发作。有的孩子,最初家长没有察觉,学校老师反映孩子上课“走神”。另外,有的患者一直是在夜间发作而未发现,第一次白天发作才来就诊,只有通过仔细回顾病史,才知道这并非是首次发作。(3)有无复发的危险因素?多达5%的人群在一生当中至少有一次发作,但在这些人群中,最后发展为癫痫的病人小于3.5%。因此,对于首次发作的患者是否需要治疗是要综合考虑才能作出决定的。主要考虑的因素包括癫痫发作的类型、脑电图特征和引起发作的原因。(4)再次发作可能会出现的风险?常见的风险如脑外伤、癫痫放电导致的脑损伤、猝死、发作对患者造成的社会心理因素影响等。(5)是否应用抗癫痫药物可以预防再发?临床实验观察显示抗癫痫药物对防止癫痫发作是有效的,但对于一次无诱因的癎性发作的作用不确切。(6)什麽情况下可以暂不用药?首次发作后是否用药,需要医生综合考虑,一般在下列情况下可以考虑随诊观察。a.第一次发作较轻,不引起躯体及精神不适者;b.儿童多有人照管,再发后外伤等伤害发生的几率相对较小;c.对孕妇必须权衡复发的危险与药物致畸性之间的利弊;d.老人应用抗癫痫药物,对药物不良反应更为敏感,且老人的第一次发作往往有基础疾病,应该考虑先治疗原发病;e.考虑为某种疾病的临床症状之一的,如高血糖,应该先治疗引起发作的原发病;f.仅有先兆、前驱症状或单一的部分性发作;g.仅在夜间或凌晨有一次发作。2.多次(两次或两次以上)发作的处理:一般来讲,如果患者确诊为癫痫,有多次发作,发作间隔>24小时,应该考虑抗癫痫药物治疗,但要综合考虑以下情况:(1)发作的特征:通常情况下,如果患者的发作间隔时间较长或症状轻微,可暂不用药治疗。发作间隔的具体时间没有特别明确的规定,一般认为间隔一年或以上时间,但也要综合考虑其他因素。另外,对于诱发因素所致的反射性癫痫,如能去除诱发因素,也可以考虑不用药。需要强调的是,发作时的异常放电对脑细胞有明显损伤,即使是没有发作仅有脑电图上所见的异常放电(这种情况称为临床下发作)也会对脑细胞造成损伤。因此,对于绝大多数癫痫患者来说还是要进行抗癫痫药物治疗。(2)患者的个人因素:这是在决定是否治疗时需要患者与医生进行充分沟通的方面。有的患者因为职业的需要,即使是偶然的一次发作也会对他的职业生涯造成不可弥补的影响,在这种情况下药物治疗就显得尤为重要了。另外,每个人的生活环境、心理承受能力都是不一样的,对待发作的态度也不同,建议患者在就医时除了向医生介绍自己的病情外,还应该充分将这些社会和心理的因素与医生做交流,以获得最佳的疗效以及最高的生活质量。 (3)抗癫痫药物的不良反应:抗癫痫药物都不可避免地有不良反应,有效控制发作的同时,尽量选择不良反应少的药物是选择药物的原则之一。对于患者要正确地理解和对待药物不良反应。(4)患者用药的依从性:是指患者在药物治疗过程中对医生的各种服药要求配合和完成的情况。依从性的好坏直接关系到药物的疗效。举个最简单的例子,有的患者经常忘记吃药,对于这些患者在保证疗效的前提下,选择每日服药次数少的缓释剂型是提高依从性和疗效的好办法。(5)开始治疗前的各项检查:在开始治疗前,应该常规进行脑电图、神经影像学、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查及必要的生化、代谢、免疫、病理学检查。有的患者认为诊断了癫痫就用药治疗就可以了,对进行许多检查不理解,有时也不配合。实际上,医生要求患者进行检查都不是盲目的。目的主要有两个,一是进行寻找病因;二是对患者身体的基本情况进行了解,以便选择抗癫痫治疗。如有的患者肝功能不好,在选择药物时就要尽量选择对肝脏损伤小的药物。(一)药物的选择一旦决定了开始药物治疗,选择哪种抗癫痫药物是患者和家属都很关心的问题。了解了选药的原则,可能会解除好多疑虑。选择抗癫痫药物的主要依据是发作类型和癫痫综合征的类型,同时医生也要综合考虑到患者的个体化差异以及药物不良反应等。1.各种类型发作的药物选择下面表列出了不同发作类型所选择的药物,目的是让患者和家属有所了解,但特别需要强调的是癫痫的诊断、分类和选药治疗是专业性很强的工作,需要专科医生完成,患者和家属千万不要自行选药。 表各种发作类型抗癫痫药物选择发作类型首选治疗其它对发作有效的药物全面性发作强直-阵挛性发作VPA,CBZ,PHTCLB,GBP,LTG,PB,PRM,TGB,TPM,VGB失神发作VPA,EMSAZM,CLB,FBM,LTG,TPM肌阵挛发作VPAAZM,CLB,CZP,FBM,LTG,TPM生酮食物(儿童),类固醇(婴儿痉挛)失张力发作VPACLB,FBM,LTG,TMP,生酮食物(儿童)部分性发作单纯或复杂部分性发作伴有或不伴有继发全身性发作CBZ,PHT ,VPACLB,GBP,LTG,PB,PRM,TGB,TPM,VGB,良性中央性癫痫CBZCLB,GBP,PHT青少年肌阵挛癫痫VPACLB,LTG,TPM,CBZ或PHT(全面性强直阵挛发作)Lennox-Gastant综合征VPACLB,CZP,FBM,LTG,TPM,VGB,生酮食物(儿童)West综合征(婴儿痉挛)VGB,ACTHCLB,CZP,LTG,VAP,类固醇注:ACTH=肾上腺皮质激素;AZM=acetazolamide;CBZ=卡马西平;CLB=氯巴占;CZP=氯哨安定;ESM=乙琥胺;FBM=非氨酯;GBP=加巴喷丁;LTG=拉莫三嗪;PB=苯巴比妥;PHT=苯妥英钠;PRM=扑米酮;TGB=噻加宾;TPM=妥泰;VGB=氨烯己酸。 2.其他需要考虑和说明的问题(1)选择药物时要综合考虑多种因素依据癫痫发作类型选择抗癫痫药物是药物治疗的基本原则,同时还要考虑药物及患者的个体因素。下面就简单介绍一下相关的因素。a.药物因素:主要包括:药物的临床疗效、不良反应(与剂量相关的不良反应,特异性反应、过敏反应、对器官和认知方面的慢性不良反应)、致畸作用、方便性(如剂量、药物之间的相互作用、药代动力学、血药浓度检测等)和药物的价格。b.个体化因素:这些因素对患者的治疗效果和生活质量有很大影响,需要患者、家属与医生进行充分沟通。主要包括几个方面:(a)完全控制发作对患者的重要性;(b)患者对不良反应作用的敏感性,如苯妥英钠的面部的副作用明显,故在年轻的女性少用;(c)是否合并其他疾病存在,如白细胞低的患者要避免应用对血液系统有明显影响的药物;(d)患者的神经系统状态;(e)患者服药的依从性,如容易漏服药物的患者尽量选用一天服1-2次即可的药物;(f)对于儿童、妇女、老年人有各自的生理特点,在选药过程中要特别予以考虑。(h)患者经济承受能力等。 (2)开始用药时,患者应该充分理解的几个问题。a.目前抗癫痫药物治疗是控制发作的症状。b.服用药物后可能不能马上控制发作。一般需要5-7个药物的半衰期的时间才能达到稳态浓度,因此要经过一段时间才能观察药物的治疗效果。c.患者按照医生开的处方服药,身体出现异常反应要及时到医院就医,查明原因。d.无论药物治疗是否有效,都要在医生的指导下进行加量、加药、减量、换药等,总而言之,不能自己随便改变医生的用药方案。e.由于其他疾病需要加用非抗癫痫药物治疗时,也要向医生咨询这些药物之间的相互作用。g.按照医生的要求及时到医院复诊,进行必要的检查。(3)单药治疗是癫痫治疗的最佳选择。开始治疗时一般首选单药治疗。单药治疗有如下优点: a.较少的副作用;b.无药物相互作用; c.减少治疗花费; d.减少致畸性; e.依从性较好; f.能较好的改善生活质量。(4)如何调整药量?通常在开始服用药物都是从低剂量开始,然后逐渐增加剂量。采用这种服药方法,目的是使患者身体对药物有个逐步适应的过程,同时使药物不良反应持在最小程度。然后根据患者不良反应情况、发作情况,再逐步加量至有效维持剂量。(5)合理的联合用药是控制癫痫发作的有效方法。对于单独应用两种一线药物后仍未成功控制发作的患者可以考虑联合治疗。一般是在一种有效但又未能达到治疗目标的药物基础上加用第二种抗癫痫药物。多药治疗时要考虑以下原则:a.联合应用的药物应该是化学结构和作用机制不同的药物,如卡马西平和丙戊酸联合应用;b.药物之间没有相互作用或较少相互作用;c.联合用药不良反应少或能抵消部分不良反应,但是不良反应相似或可能产生特殊反应者不宜搭配。(6)在治疗过程中需要及时与医生沟通的事情。服药中一旦出现下面的情况,患者应该及时告诉医生,获得帮助、建议,以利于控制病情,提高生活质量。a.发作次数突然增加;b.出现了新的发作性症状;c.出现不能服用抗癫痫药物的情况如胃痛、呕吐等;d.出现身体其他方面的不适;e.考虑组建自己的家庭或准备生育孩子。
周围性面瘫,又称为面神经麻痹,任何年龄均可发病,高峰在20至40岁,急性起病,几小时或数天达到顶峰。由于面神经管发育迟缓及免疫力相对低下,起病于小儿的面瘫并不少见,且牵动着爸爸妈妈的心。由于部分家长及一线医生对疾病发展及预后认识不清,在用药时往往存在投鼠忌器的情况,不仅耽误了治疗还增加了后遗症的发生。临床表现:病初可有下颌角或耳后疼痛,病后1天或数天内症状迅速达到高峰,多见一侧面肌受累,双侧受累少见。患侧由上至下可表现有额纹消失,眼睑闭合不全,多有流泪现象,鼻唇沟变浅或消失,口角下垂,哭或笑时口角偏向健侧。治疗:原则为立即采取措施改善局部血液循环,促使局部水肿消除、炎症消退,以免面神经进一步受损,并促使面神经功能恢复。1.具有明显病毒感染者,需要口服抗病毒药物(儿童最好选择利巴韦林颗粒)。2.以下楼梯的用药方式给予患儿泼尼松龙口服,2mg/kg起始,逐渐减量至2周后停药。(具体剂量需结合患儿病情)3.补充B组维生素,以B1和B12为主。4.按摩患侧面肌,并于患侧茎乳孔处给予热敷。5.若患侧眼睑不能闭合,需保护暴露的角膜免受损害及感染。预后:本病的预后取决于病情的严重程度及治疗是否及时有效。约80%的患儿治疗效果良好,在发病后1至3个月内恢复;另有20%的患儿因为疾病本身因素、诊断不及时、用药不足等原因而难以恢复,并遗留有面肌痉挛、联动等一系列难以补救的后遗症。另外,据报道约60%的患儿未经特殊治疗,也能痊愈。因此,有人主张轻症患儿无需应用激素治疗。然而,笔者认为,虽然激素类药物对于骨骼发育、钙磷代谢等有一定影响,但所有的小儿面瘫均应接受积极的药物治疗以免更为严重的后遗症的发生而耽误孩子的一生。
2014年起ALS冰桶挑战风靡全球,ALS(肌萎缩侧索硬化症)或更广义的讲“上下运动单位同时受累的运动神经元病”为人们所知。在目前的医学水平下,ALS是一类预后不良的疾病,多数患者诊断后平均存活12~23个月,起病后平均存活23~36个月,3年和5年的平均生存率仅为48%和24%,超过10年者不到10%。绝大多数患者是在起病1年后就诊的,典型的表现包括:逐渐加重的肢体肌肉萎缩和无力,吞咽、言语、呼吸困难,肌束震颤、痉挛发僵。所谓肌束震颤就是我们要讲的“肉跳”。那么问题来了,“肉跳”是否提示ALS,二者又有多大的相关性呢?肌束震颤其实是一群肌肉细胞产生收缩所引起的一种常见症状。假如肌肉跳动并没有伴随著肌肉的无力与萎缩的话,这种“肉跳”通常是良性的。这种良性的肌肉跳动我们称之为“良性肌束颤综合征”。这是一种与遗传因素密切相关的良性疾病,它往往在疲劳、紧张时出现,休息、睡眠后缓解或消失。大多数人一生中都经历过一定程度上“肉跳”,然而并没有过分的关注这种症状,只有当这种肉跳广泛而持续时才会引起人们的注意。而往往当人们越是关注这一症状,便越是发作频繁难以控制。在临床工作中,我们常发现许多患者存着在这样一个恶性循环,轻微的微肉跳引起焦虑紧张,焦虑又加重了肉跳,加重了的肉跳进一步引起了患者的恐慌和焦虑。从流行病学上来讲,“肉跳”几乎发作于全部人群,而ALS全球平均患病率仅为5/10万~7/10万。也就是在我们天津接近1000万人口来讲,大约会有600名ALS患者。另外一点,50~70岁时该病的高发年龄(近几年来在临床工作中只见到一名年龄小于50岁的ALS患者)。因此如果您只有间断的“肉跳”,大可不必惊慌。治疗方面,严重的“良性肌束颤综合征”是需要药物治疗的,包括黛力新、心得安等药物均能起到良好效果。但是,需要注意的是。如果除了“肉跳”还有肌肉萎缩和无力的话,您就要多多注意并且到神经内科门诊就诊了。需要规范的神经电生理检查以及专业的神经内科医生进行疾病的诊断与鉴别。
脑神经元细胞就像一个个辛勤的蜜蜂一样不停地工作,但在细胞体内很少储存能量,所以在突然出现脑血管闭塞,血流中断的时候,就很快出现脑缺血缺氧,神经功能缺损,肢体偏瘫或者昏迷。卒中(中风)就是这样发展形成的,其致残率、致死率很高,目前在中国已经上升至各种疾病死亡的首位。动脉硬化,包括脑动脉硬化,在青少年时代就存在着发病的萌芽。血管内皮的损伤在20岁之前就开始了,由于营养过剩、肥胖、抽烟、酗酒、情绪紧张、高血压等等不良因素的叠加,导致血管内皮损伤后氧化修饰的低密度脂蛋白形成的泡沫细胞侵及至血管内皮,逐渐形成脂质条纹和脂质斑块,脂质斑块由被包裹的脂质核和外面的纤维帽组成,早期纤维帽坚固不易破裂,随着斑块的演变,纤维帽变薄,脂质核增大,形成“皮薄馅大”的易损斑块,在应激或机体虚弱时,循环血液内炎性改变,血液粘稠度增加,血小板聚集率增加,就会导致斑块破裂,血栓形成,导致脑梗死的发生,出现严重局面。了解了脑动脉硬化及血栓形成的机理,我们应该从不同的环节入手,在不同的年龄阶段针对不同的体质采取相应的预防措施。但卒中的发生多发生于中老年人,所以,对高危人群来讲,预防尤为重要。我们一般把预防分为一级预防和二级预防。所谓一级预防,旨在没有出现卒中、没有症状的时候就去预防。如果已经有高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、不良生活习惯如不爱运动、高同型半胱氨酸血症等严重的危险因素之二,就应高度重视,给予药物预防如阿司匹林、他汀类药物积极预防,另外注意低盐低脂饮食,适当运动锻炼,控制危险因素,如高血压、高血糖、高血脂症、戒烟等。所谓二级预防,指在已经出现卒中后防止再次出现脑梗死等病症的复发。有报道脑梗死的复发率达30-40%,因此,罹患脑梗死后,在急性期或超急性期应立即住院治疗,专家指导,积极康复已经损失的神经功能,另一方面,采取强化措施,积极进行二级预防,主要指的是双抗血小板、强化降脂、适度降压、控制血糖、戒烟限酒、适当锻炼,综合调理。这是我们强调的防止原则,具体操作应选择个体化强化方案。
概念:年龄大于1个月的患儿出现的与热性疾病相关的惊厥,排除了中枢神经系统感染和电介质紊乱及代谢性疾病。热性疾病是指患者的体温高于38.4度。发病率:热性惊厥(februke seuzurs,FS)为小儿常见病,我国儿童的发病率为3.9%,男性略高于女性。最常见的发病年龄为6个月-3岁,高峰年龄为18个月。7岁以后常不发热。高危因素:部分患儿具有高危性1.一级或二级亲属中有热性惊厥史2. 新生儿时期监护超过30天3.发育迟缓4.正在观察治疗的患儿复发:第一次发生热性惊厥的患儿将有1/3的会再次发作,10%以上的有3次或更多的发作。复发的高危因素包括:热性惊厥家族史,首次发作年龄小于18个月,以及发作时体温的高度。与癫痫的关系:研究资料显示:2%-10%的热性惊厥患儿继发为癫痫。另外,15%的癫痫患者(儿童和成人)有热性惊厥病史。近年的研究发现热性惊厥在导致海马硬化和成年颞叶癫痫的发病机制中有病因意义。40%的难治性颞叶癫痫的成年人中,在幼年时有过多次热性惊厥史,热性惊厥后颞叶癫痫的发生率大约为25%,颞叶内侧癫痫伴海马硬化的发生率为32%-67%,这些数据均提示,延长的热性惊厥与颞叶癫痫的发生有很大的关联性。海马是脑中对缺氧最敏感的组织,惊厥可导致海马缺血缺氧性改变,神经元坏死,胶质增生,导致海马硬化,萎缩,成为癫叶癫痫的病因。治疗:大多数的热性惊厥发作短暂,数分钟内停止,不需要应用药物治疗。但对持续时间长的或正在发作中的惊厥,应立即给予处理。热性惊厥和惊厥伴发热是不同的概念,诊断时必须排除颅内感染。需腰穿CFS检查鉴别。
失眠症的治疗方法有哪些? 在制订相应治疗方案前应该对失眠患者进行评估。系统的了解病人的病因、失眠的程度及对失眠后的自我认识。可以利用一些已有的睡眠自评量表,或由病人自我完成1~2周的记录,如果能询问到与患者同住一屋的人有关患者睡眠的情况,则可了解其有无打鼾和其他异常行为,对睡眠呼吸障碍综合征的诊断有利。正确的评估之后,医生的主要任务就是帮助病人根除或减轻导致失眠的相关因素,防止失眠程度的加重直至治愈失眠。对于慢性失眠,长期系统的治疗方案时必须的,这需要病人和医生良好的配合。目前将失眠的治疗分为认知-行为治疗,药物治疗和继发于器质性疾病和精神疾患的失眠治疗(病因治疗)。1.认知-行为治疗 认知-行为治疗认知-行为治疗包括了刺激控制治疗,睡眠限制,放松治疗和各种行为教育策略。近来的临床研究已表明合理的应用这些非药物治疗的方法能明显的改善失眠症状和失眠药物的用量,减少其不良反应。刺激控制训练:包括:只在有睡意时才上床;若上床10~20min不能入睡,则应起床,仅在由睡意时才上床;无论夜间睡多久,清晨应准时起床,保持良好的睡眠习惯,睡眠时间适度并保持节律;减少不睡眠时在床上的时间(如在床上看电视、读书),要把床和卧室作为睡眠时才需要的地方;减少日间午睡的时间。研究发现,此法对老年人睡眠潜伏期延长和睡眠持续障碍两种失眠类型均有疗效。睡眠约束:主要是通过限制睡眠的方法来提高睡眠的有效率。要求失眠者减少花在床上的非睡眠时间。可以按以下标准进行调整:当睡眠效率超过90%时,允许增加15~20min卧床时间,睡眠效率低于80%,应减少15~20min卧床时间,睡眠效率80%~90%之间则保持卧床时间不变。在对老年患者治疗时应将标准降低5%。调整一般按周进行,但不要少于每晚5小时,避免诱发不良事件和白日嗜睡。睡眠约束治疗时可以允许有少量的午睡,以缓解初期调整时的不适应。时相治疗:也是一种调整睡眠时间重建正常睡眠治疗的方法,主要用于DSPS的治疗。每天将DSPS患者上床和起床时间各推迟3小时或提前0.5~1.0小时直至常规时间。放松治疗:放松治疗适于那些因过度警醒而失眠的患者。通常单独使用放松疗法对于慢性的失眠患者疗效不佳。常用的放松方法有肌肉放松训练,生物反馈,沉思,瑜珈,气功和太极拳等。认知疗法:目前认为一部分失眠患者的病因是因为对睡眠存在不正确的认知方式,包括对睡眠的期望值过高,对睡眠中梦的出现认识不足和对已用的治疗方法信心不足等。医师要有针对性的对患者的误解做出解释,使其打消疑虑,配合治疗。本方法应属心理治疗的范畴。睡眠卫生教育:避免在睡前饮用干扰睡眠的饮料如咖啡、茶等药物等;也不能饮用含酒精的饮料,它使人睡眠表浅,并产生较多的睡眠碎片。避免睡前过量饮食;避免入睡前兴奋性的活动;选择舒适的睡眠环境,避免声音、光线和温度等不利与睡眠的外界因素。2.药物治疗 目前用于失眠的药物较多,但在治疗中要遵守以下原则:(1)应用最小有效剂量;(2)间断用药,每周2~4次;(3)短期用药,常规用药不宜超过3~4周;(4)停药时要逐步停药;(5)防止停药后反弹。特别是对于苯二氮卓类(benzodiazapines, BZD)应注意其撤药时症状反复,应该了解到长期和/或过量的应用苯二氮卓类治疗失眠是无益的。 苯二氮卓类:是常用的安眠药,主要作用机制是其能够阻断边缘系统向大脑皮层传递的兴奋性冲动而导致睡眠。BZD的应用能够缩短入睡时间、减少觉醒次数和时间,增加了睡眠总时间。BZD分短效、中效和长效三类。短效的主要用于入睡困难。常见的有:米哒唑仑(midazolam),三唑仑(trizolam),去甲羟安定(oxazepam),溴替唑仑(brotizolam);中效BZD(半衰期10~20小时),主要用于睡眠不实、多醒见有入睡困难的患者。常见的有:羟基安定(temazepam),氯羟安定(lorezepam),舒乐安定(surazepam),阿普唑仑(aprazolam),氯氮卓(chlordia-zepoxide,又名利眠宁);长效BZD(半衰期20~50小时),主要用于睡眠易醒不实或早醒,因半衰期长,易于在体内蓄积。常用的有:安定(diazepam),硝基安定(nitrazepam),氯硝安定(cloxepam),氟硝安定(flunitrazepam),氟基安定(flurazepam)。临床应用BZD适应注意倒塌的成因性和撤药时反应,这在短效BZD的应用中最易发生,有的人甚至服药数天停药就会发生反跳。使用半衰期长的BZD治疗成瘾性和反跳要小,但显效慢,有呼吸抑制现象和白日残留作用。 抗抑郁药:用于治疗心理性失眠或抑郁症的失眠,如多虑平,小剂量开始应用(1mg),只有小为止,连用数月。另有研究发现无镇静作用的赛乐特(paroxetin)也可用于非抑郁的心理生理性失眠。 唑吡旦(zopidem):作用机制是选择性作用于脑部BZD的某些亚型受体上,有与BZD类似的作用,但不抑制REM合深睡眠,也无肌肉松弛作用,后者使用药者不会有乏力的感觉。目前国内已有上市,商品名为思诺思(stilnox)。 吡嗪哌酯(zopiclone):疗效与BZD类似,可以缩短入睡时间,减少觉醒次数及时间,增加NREM睡眠,但较BZD的延续效应少,能更好的改善白日状态。 松果体素(melatonin):也称腿黑素,属于内源性促眠物质(endogenous sleep substance)。松果体素是由松果体分泌的含有色胺酸成分的激素,主要与机体的觉醒-睡眠节律的调节和提问调节有关。本药对睡眠延迟等觉醒-睡眠节律失调有很好疗效。 治疗失眠的其他药物还有:巴比妥类(barbitals)、甲苯氨酯(meprobamate)副醛(paradehyde)、水合氯醛(chloral hydrate)等西药以及中药制剂。3.其他治疗 目前还有一些非药物的物理治疗如光疗(light therapy)。光疗是指定时暴露于强光(7000~12000Lux)下2~3日,可以改善睡眠-觉醒节律。对治疗睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟或提前综合征特别有效。另外,适当的体育锻炼(physical exercise)可以使睡眠深化。 研究表明,规律性的锻炼,如快速行走,对改善老年人睡眠指标和质量有明显效果。4.失眠的病因治疗如果失眠有明确的病因,在治疗失眠的同时要积极治疗病因。 总之,如果您出现失眠,应在医生的指导下选择合理的药物积极治疗。
脑电图检查的目的是为了明确诊断和治疗。因此,对正在服用抗癫痫药物的病人进行常规脑电图检查时,一般不应减药、停药,避免导致病情反复及可能出现的癫痫持续状态。特殊的情况如进行外科手术前的癫痫源定位时,需要减药甚至停药以获得发作期脑电图为目的,并不是常规检查。因此,在做脑电图检查前一定要向医生详细介绍患者目前的用药情况,并咨询医生是否需要停药,千万不要自己随便停药。
癫痫是儿童时期的常见病和多发病,具有发作突然、发作时间无法预测、需要长期治疗等特点。同时,儿童正处在心身发育、学习知识的关键时期,加上社会上对于癫痫还存在着一些偏见和误解,患儿父母往往在心理、体力、经济等方面面临较大的压力。因此,患儿父母正确了解癫痫的诊疗程序及注意事项、以积极乐观的态度配合治疗是十分必要的。一、儿童期是癫痫的发病高峰儿童期是癫痫发病的高峰期,出生后1岁内发病率最高,10岁以后发病率逐渐下降。癫痫是儿童时期的常见病和多发病之一。1.儿童癫痫的病因?前面的章节中已经提到关于癫痫的病因。与成年人一样,儿童癫痫按照病因分类可以分为特发性、症状性和隐源性。儿童癫痫常见的病因包括:围产期损伤、先天性代谢或发育异常、特发性或遗传综合征、中枢神经系统感染、脑发育畸形、神经系统变性疾病、颅脑外伤、脑肿瘤等。2.孩子为什麽会得癫痫? 这是所有患儿的父母都关注的问题。癫痫的发病机制本身就是一个十分复杂的问题,有许多问题至今仍不清楚。尽管病因诊断对治疗、预后的判断十分重要,但迄今为止,仍有一些患者的病因不明确。患儿父母应该接受这一事实。相信随着科学进步,癫痫发病机制会越来越明确。3.孩子得癫痫是父母的错吗?孩子患病后,父母自责是一个很普遍的现象。许多患儿的父母都希望为孩子找到癫痫的病因,首先考虑是否因为自身的问题导致孩子患病。包括遗传的原因或其他问题,如孕期用药等。事实上,癫痫是多因素共同作用的结果,癫痫遗传也是一个复杂的问题。因此,家长正确面对现实是最为理智和可行的方法,而自责或互相指责对孩子病情的控制实际没有任何好处的。二、即早正规就医,避免延误病情随着科学的普及,大众对癫痫都有了一些了解。孩子一旦出现了发作症状,家长往往会联想到“癫痫”的可能。需要注意的是,发作性疾病不一定都是癫痫;而癫痫发作也有多种表现形式,除了大家比较熟悉的“抽风”之外,像愣神、自动症等都是癫痫发作。社会上有一些游医打着“根治癫痫、绝无副作用”的幌子,用“中医祖传秘方”的招牌欺骗患者,甚至只要打个电话讲一下病情就可以“寄药”包治。实际上,癫痫的诊断是建立在系统分析患者病史、结合必要检查结果的基础上的。建议家长一定要到正规医院的癫痫专科就诊,在明确诊断的前提下再进行正规治疗。1.发作性症状一定是癫痫吗?儿童的发作性症状不一定都是癫痫,有些是正常的“发作”,有些是其他发性疾病。如果把这些非痫性发作误诊为癫痫,癫痫的诊断就会“扩大化”,给患儿及家长造成不必要身心损害和经济负担。通过视频脑电图监测孩子的“发作”过程,发作期脑电图没有异常放电,就可以排除癫痫。在儿童成长的各个时期,许多疾病或者生理现象,都以发作性的形式表现。(1)新生儿期:约有50%的未成熟儿会出现“周期性呼吸”,发作时呼吸快慢不一,并有短暂的停止,但它与癫痫发作明显不同,没有心率、肤色的改变。分娩中有轻度窒息的新生儿,还容易出现一种“过度警觉状态”发作,会把父母吓一跳。孩子先是不吃不喝地嗜睡几个小时,随后转向过度兴奋,眼睛睁得大大的,醒的时候长,睡觉时间短,多被误诊为癫痫失神发作。可在新生儿时期,根本没有失神发作的类型。(2)婴儿期:孩子到了几个月时,一种被称为“颤动”的抽搐常被误诊为癫痫。孩子的下颌或肢体出现细小的抖动或抽动,而且有节律。这是熟睡中的新生儿对突然唤醒的刺激如换尿布等正常的过度反应。除颤抖外,其他无异常,用手轻轻按住抖动的肢体,抽搐明显减轻或停止,这点与癫痫发作明显不同。 婴幼儿时期的非痫性发作还包括屏气发作、非癫痫性强直样发作、情感性交叉擦腿运动发作等。(3)学龄前期和学龄期:非痫性发作的形式会更多,需要与癫痫进行鉴别,如睡眠肌阵挛、发作性睡病、梦魇、夜游、多发性抽动症以及晕厥、偏头痛、癔病等。本文系赵永青医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有些癫痫的临床特征与后代中发生癫痫的危险性有明显的关系。20岁以前发病的癫痫患者其下一代发生癫痫的危险性为9%,明显高于20岁以后发病的癫痫患者的下一代(3%)。有失神发作的患者其下一代出现癫痫的危险性为9%,高于其它类型的全面性发作(3%)或部分性发作(5%)的患者。原发性癫痫的遗传可能性也较高。