邓宏医生的科普号

转于网络：http://hospitalize.news.sina.com/doctor/articledetail/900996018.htm 对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。以下的手术适应证，供大家参考：一、甲状腺结节的手术适应证（1）甲状腺结节不除外恶性：下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性：① 实性结节，直径大于1.5厘米。或超声可疑（低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等）的实性结节，直径大于1厘米。②混合性囊实性结节，直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节，直径大于1.5厘米。③颈部淋巴结有可疑征象。如病人有高危临床特征（童年或青春期放射线接触史，一级亲属甲状腺癌病史，PET扫描阳性，个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多发性错构瘤、多发性内分泌肿瘤2型、嗜铬细胞瘤等，个人既往甲状腺癌病史），肿块小于上述大小也建议病理检查。超声显示结节低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性不规则边缘，结节高度超过宽度等同时出现3项或3项以上，尤其是含微小钙化，可以不做FNA，直接手术。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌（FNA为准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域。对细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上)，可再行穿刺或考虑手术治疗。（2）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（3）有气管食管压迫症状者。（4）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。（5）胸骨后甲状腺肿。（6）囊性结节合并囊内出血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等。二、甲状腺功能亢进症手术适应证（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；（5）甲状腺功能亢进症并发心脏病者；（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；三、甲状腺炎的手术适应证（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观，患者本人要求手术者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。背景知识大多数甲状腺结节不需要手术治疗结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%～8%, B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中，0.45～13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示，虽然经过了内分泌科严密筛选，甲状腺结节施行手术的患者中，恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变，应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(<1 cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时，于超声导向下行FNAC，对于多发性结节性甲状腺肿，超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识，都明确界定了甲状腺结节的处理原则，强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段，由此减少不必要的治疗举措。三、甲状腺结节的自然转归良好1、良性结节性甲状腺疾病一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。2、甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现，甲状腺乳头状癌以良性方式切除，仅有3例在10年后左右复发。3、甲状腺隐匿性癌尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但甲状腺隐匿癌预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。4、甲状腺偶发瘤甲状腺偶发瘤十分多见，但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢，恶性程度最低。四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，抑制TSH抑制到0.1以下,可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，治疗后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其副作用，不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，此法仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致美国甲状腺学会建议，假如甲状腺结节小于1cm，如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者，则首先实施FNAC，只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例，才考虑手术治疗，对于良性病灶，只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。

转于医脉通近几年，甲状腺超声检查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分类逐渐被超声界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。一、TI-RADS分类背景1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确，被多个学会推荐位为最重要的检查。2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。Park JY和Horvath E于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(American College of Radiology，ACR)针对乳腺检查做出的规范，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分类。Horvath将甲状腺结节分为1～6类， 1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类是经病理学确诊的恶性病变。这一分类与BI-RADS相似，得到大多数学者的认同，国内外最新论文基本采用这种分类方法。对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果。该研究包括3414个患者的3674个甲状腺结节，在超声引导下作了穿刺活检（FNAB），其中1638个结节得到病理证实。TI-RADS分为1～5类，1类是阴性，恶性风险为0；2类是良性，恶性风险为0；3类可能良性，恶性风险1.7%；4类是可疑恶性，分成4a,4b和4c三种亚型，恶性风险分别是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5类是高度提示恶性，恶性风险87.5%。甲状腺恶性结节的超声征象包括：实质性、低回声、显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化和结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象，就判为4类，仅有一种恶性征象为4a，有两种征象为4b,有三种和四种征象为4c，有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象，但又不是典型的良性结节，这种不确定的结节归为3类。此研究完全基于二维声像图表现，没纳入彩色多普勒血流信号，也未涉及弹性成像和超声造影，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类，使超声医师更容易掌握。Kwak等又于2013年报道了多中心研究成果，包括2000个甲状腺结节, 其中1268个良性结节，732个恶性结节，对二维声像图的恶性征象评分：最高为极低回声6分、边缘微分叶和毛刺5分，低回声和微钙化各为2分，纵横比和边界不清各为1分，内部结构和结节形态为0分（表1）。IJ. Fernández Sánchez 2014年发表他们的研究，追踪2003～2013年的7960个甲状腺结节，由具有5年～30年甲状腺诊断经验的超声医师评判。其中6127个结节经FNA、外科手术病理证实，部分病例至少追踪观察1年以上，依据Horvath的标准，得出的结果：TI-RADS分类的阳性预测值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根据自己的研究，制出TI-RADS分类表并给出处理建议（见表2）。3.国内现状 目前，国内超声界对甲状腺结节的分类仅在5类上统一，因为5类是典型的恶性结节，在1～4类上都不统一，尤其在TI-RADS 3类和4类的认识上。甲状腺的TI-RADS分类是源于乳腺的BI-RADS分类,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分为0～6类，0类为评估不完整，需结合其他检查；1类阴性；2类良性；3类可能良性；4类可疑恶性，4类又分成4a、4b和4c三个亚型；5类高度怀疑恶性；6类是经病理证实的恶性病变。近三年国内外大多数作者采用此方法对乳腺和甲状腺病变进行分类。二、TI-RADS分类的问题分类不统一①各家报道侧重点不同，但主要是用TI-RADS 2~5类鉴别甲状腺结节的良恶性，误以为TI-RADS仅是对甲状腺结节的分类；②目前各家只在5、6类上统一，其他各类都有分歧，如1类，Park将囊性为主的结节归为1类，Horvath将桥本甲状腺炎归为1类，甚至将桥本甲状腺炎伴结节也列入1类，这是不恰当的。有文献报道，桥本甲状腺炎伴恶变高于正常甲状腺的6～10倍。③2类，Park将腺瘤样良性结节归入2类，Horvath和后期的多位作者将囊性和实性的典型良性结节也列入2类；④3类结节的共识是，倾向良性结节但是表现不特别典型，仅马步云等将3类分成3a和3b亚型；⑤可疑恶性结节进入4类成为共识，但是分类较乱，有单独4类，有4a和4b两个亚型，有4a、4b和4c三个亚型，目前比较认同的是将4类分成4a、4b和4c三个亚型。2.对声像图判断的偏差①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；④形态不规则 恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。3.新技术的评价①彩色多普勒血流信号不建议纳入评判标准，因为甲状腺结节血流信号的多少与结节的良恶性关系不大，甚至干扰对结节的判断；②甲状腺乳头状癌伴发纤维组织增生和钙化，干扰超声弹性成像对恶性结节的判断；③超声血管造影是显示组织微血管的血供，甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性病变的95%左右，乳头状癌80%左右为乏血供表现低增强，有10%为高增强，髓样癌、低分化癌等都表现为等增强和高增强，良性增生性结节也是高增强。所以超声造影必须是在二维的基础上综合判断。4.甲状腺乳头状癌约50%发生引流淋巴结转移，转移淋巴结具有超声特征性，即等回声、微钙化、囊性变和血流信号丰富，是甲状腺癌的有力证据，但是多数作者未将淋巴结纳入TI-RADS分类评估，其原因是超声鉴别淋巴结性质困难，仅在最近Sánchez才将甲状腺癌伴淋巴结转移纳入5类。5. TI-RADS分类应该考虑以下因素①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；②不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；③增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；④增生结节伴恶变，等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类，等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。三、新的TI-RADS分类笔者认为，甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一，避免学术上的一些无谓争论，影响超声结果的准确性。甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法，BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论，2003年成为指南，经历大约30多年时间已基本成熟，被临床和影像广泛采用。在2013年的BI-RADS新版中，对超声声像图进行了详细阐述，特别列出0类的异常程度高于3类，各类的恶性风险分层见（表3）。甲状腺超声与乳腺超声的表现和解释类似，尤其是近3年文献TI-RADS和BI-RADS的分类几近雷同见（表4）。结合最近几年国内外各家文献和临床运用实际情况，以二维声像图表现为主提出新的分类，便于实际运用并与临床沟通。基于如下观点：①TI-RADS是甲状腺病变的超声声像图分类，而不是单指对结节的分类；②只针对二维声像图，对良性和恶性结节超声特征进行归类，便于超声医师掌握；③不纳入血流信号、弹性成像和超声造影等信息，避免干扰TI-RADS分类的准确性，待成熟以后再进入评价。④影像学医师应注意，BI和TI-RADS分类仅是根据影像学的表现进行分类，在影像学的报告中不应出现0、1、6的分类。0类是有异常但影像学无异常发现，需要临床和病理证实；1类正常；6类是经病理已经证实为恶性，不要因为有了病理结果，就出6类的影像报告。新的TI-RADS分类解释如下：需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变，无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见（表5），转于医脉通：http://news.medlive.cn/xctmr/info-progress/show-118110_241.html

培元固本散由人胎盘、鹿茸片、红参、灵脂、三七、琥珀组成基础方。余从60年代未开始试用，以参茸胎盘治大病后久损不复得效。唯有的病人，用后有滞闷感。盖虚必夹瘀，虚甚反不受补，蛮补反致气机滞寒，欲速则不达。遂加三七，补中有通、有化，虚证用之，可以平稳收功。经30年反复实验，随病证加味，治一切久损不复之大虚证，先天不足，衰老退化，免疫缺陷，及虚中夹瘀、夹痰、夹积等症，都取得了泛应曲当的疗效。妇科培元固本散组成:红参、灵脂、三七、琥珀、土元、水蛭、全蝎、蜈蚣、川贝、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁各30g。上药以夏枯草、漂海藻、甘草各500克。熬膏:加炼蜜为丸10克，日服3次，每次1丸，肾虚畏寒者，加油桂。方解:方中人胎盘古名紫河车，是古方补天丸、大造丸主约。本品为“血肉有情之品”，有一般草木药难以达到的补益功效，是中医学最早使用的脏器疗法之一。本品味甘咸，略有腥气，性温，归心肺脾经。从疗效推断，尤能入肾而大补先天，应烘烤至深黄色，则有香气，亦易于消化吸收(胎盘附着之脐带，古名“坎气”，对肾虚喘咳有殊效，民间试用于晚期宫颈癌各型白血病，疗效亦好。)功能温肾补精，益气养血，用于虚劳羸瘦，骨蒸盗汗，气短喘嗽，食少，阳痿遗精，不孕少乳等诸虚百损，有再造人体免疫力之功。近代大量科学实验，证实本品含有丙种胎盘球蛋白、干扰素、多糖、多种氨基酸、卵巢激素、黄体激素等。有增强人体免疫力，促进生长发育，抗感染，抗过敏，抗癌，升高白细胞，对再生障碍性贫血、白细胞减少症、女性生殖系统发育不良等症，均有较好疗效。鹿茸味甘咸，性温而柔润，入肝肾经。功能补肾气，强督脉，生精髓，强筋骨，调冲任，止崩带，托疮毒，主治一切虚寒证。适用于精血衰少，阳痿遗精，精冷无子，畏寒肢冷，羸瘦神倦，宫冷不孕，崩漏带下，小儿发育不良，骨软行迟；老人衰老退化，耳聋目暗，健忘眩晕，筋骨痿软，骨质增生，“久服固齿，令人不老”(《东医宝鉴》)。现代药理研究证实，“本品含25种氨基酸，具有促进生长，刺激血细胞、蛋白质和核酸合成，增强机体免疫系统功能，增强非特异抵抗力作用，还有增强性腺功能和生精效用。鹿茸精有明显强心作用，口服可使血压上升，心脏搏动有力。对再障贫血、血小板减少、白细胞减少等血液病有治疗作用”(王辉武《中医百家药论荟萃》)。本品药源丰富，普通混片即有治疗作用，且价廉易得。正头、茸尖，高效价昂，普通人群难以承受。中段实惠，功效满意。下段及底座多骨化，但价更廉，多用亦有效。红参味甘微苦，性微温，入脾肺经。功能大补元气，补脾益肺，生津止渴，安神益智。久病虚羸不思食，用之有殊功。肺肾两虚之喘，小量打碎，细嚼慢咽，立刻生效。吐血崩漏，气虚暴脱，一味独参30克，煎浓汁可立挽危亡，故为补虚扶止救脱要药。红参与五灵脂等分末服，益气化瘀，可治肝脾肿大，消除心绞痛，并能促进胃溃疡愈合。糖尿病之三多重症，白虎加人参汤极效。虚热甚者，用西洋参。久病气血耗伤过甚，虚化者，仍用红参。现代药理研究证实：“本品为抗衰延寿佳品。具有适应原样作用，能显著增强机体对多种物理的、化学的、生物学的以及精神性伤害性刺激的抵抗力，能抗休克，抗衰老，抗严寒酷暑、缺氧、放射性物质、四氯化碳等有害刺激对人体的影响。还具有抗疲劳、抗癌、抗炎，调节神经系统功能，调节心血管、物质代谢、内分泌系统，促性腺功能，兴奋造血系统，提高人体免疫力，保护肝脏等功能。还具有祛痰，强心，抗过敏、抗利尿，降低血糖，改善肠胃消化吸收功能，增进食欲，以及促进蛋白质合成，降低血清胆固醇，提高大脑分析能力等作用。大量的临床研究证实，以人参为主的制剂，治疗多种恶性肿瘤、急性呼吸功能不全、重型肝炎及激素所致不良反应、哮喘，危重症的急救、性功能障碍、高血压、动脉硬化症、神经衰弱、糖尿病、肝炎、贫血、胃溃疡等症确有良效”(同上，王氏药论)三七，味甘微苦，性温，入肝胃经。功能止血化瘀，通络定痛。治吐衄，便血，崩漏，胸腹刺痛，跌扑肿痛。外伤出血，制粉涂之立止。血证用之，止血而不留瘀，推陈致新，妙用无穷。“以单味三七治重症肝炎、高血脂症、冠心病、上消化道出血、颅脑外伤和眼前房出血、前列腺肥大症，复方治多种结石皆获良效。药理研究表明，有对增加冠脉流量、降低心肌耗氧量、促进冠脉梗塞区侧枝循环的形成、增加心输出量、抗心律失常等功用；并有抗炎、镇痛、镇静作用以及抗衰老、抗肿瘤作用”(《中华临床中药学》)琥珀，主要作用有三：镇惊安神，可止小儿高热惊痫，失眠心悸，心律失常；利水通淋，治砂石淋，血淋，癃闭；活血化瘀，古代用治妇科痛经，经闭，月经不凋，产后血瘀腹痛。本方中与三七、人参、灵脂合用，对心血瘀阻，胸痹胸痛有奇效。本品尚能明目退翳，内服对老年白内障有确效，其化腐生肌之作用可治胃溃疡。上述各点，有历代医家千年以上的经验结晶，有现代大量科学实验、临床应用的成果，结合个人30年反复验证的体会，组成培元固本散后，更发挥了诸药的综合效用。本方服用方法，采取小量缓补，每服l～1.5克，日2～3次，一周后渐加至每服3克，日2次于饭前服为好。切忌贪图速效而用大量。最早出现的效验为增进食欲，促进消化吸收，从而增强整体功能，使各种症状逐日减轻，符合中医学“脾胃为后大之本，万物生化之母；补中土以灌溉四旁，健后天以助先天”之理。从健脾养胃、补气生血、补肺定喘、养心安神、添精益髓、强筋壮骨，而使先天肾气旺盛，从而有改善体质、重建人体免疫力、促进生长发育、健脑益智、延缓衰老、却病延年之效。本方补中有通，活血化瘀，流通气血，有推陈致新之功。可修复重要脏器病理损伤，促进脑细胞、肝细胞新陈代谢及再生。肾为先天之本，久病必损及于肾，则生命根基动摇。万病不治，求之于肾，本固则枝荣，此即本方“培元固本”之义。兹将临证应用要点简介如下：子宫肌瘤、卵巢囊肿，二症共经治70余例，均于2个月内治愈，具中瘤体最大者15公分。组方如下：大三七、血琥珀、红参、灵脂、土元、生水蛭、清全虫、大蜈蚣、川尖贝、丹皮、桃仁、桂枝、茯苓。上药以夏枯草、漂海藻、甘草各500克，熬膏，加炼蜜为丸15克，日服3次，每次1丸，肾虚畏寒著者，加油桂。李可老中医急危重症疑难病经验专辑妇科培元固本散组成：红参、灵脂、三七、琥珀、土元、水蛭、全蝎、蜈蚣、川贝、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁各30g。上药以夏枯草、漂海藻、甘草各500克，熬膏，加炼蜜为丸10克，日服3次，每次1丸，肾虚畏寒者，加油桂。主治：子宫肌瘤、卵巢囊肿。用本方治二症70余例，均于2个月内治愈。

李可 原山西灵石县中医院院长 1930-2013年，著名老中医。曾任山西灵石县中医院院长，中华全国中医学会山西分会会员，《中医药研究》特邀编委，香港《中华医药报》医事顾问，世界华人交流协会特邀研究员。著有《李可老中医急危重症疑难病经验专集》，又通过四十多年的搜集、整理，校注了清末民初著名医家彭子益的《圆运动的古中医学》。晚年多次到广东带徒传艺，分别在南方医院、广东省中医院开辟传承基地和经典病房，轰动全国。 摘要 治肾虚，金匮肾气丸"每次五粒，把它煮成糊状喝下去，早晚各一次，有十天半月就可以把好些个属于肾虚的证候啊，都扭转过来。 1 通治一切肥胖之并发症【温氏奔豚汤】 温氏就是我读函授时的老师温碧泉先生。方子呢，是这样的：附子45克，油桂10克（后5分），上沉香10克（后5分），砂仁10克（后5分），生山药60克，茯苓45克，泽泻30克，怀牛膝30克，生晒参30克（捣碎入煎），灵脂30克，车前子30克（包），炙甘草30克，生姜45克，大枣25枚。上药因痛经、巅顶痛加入厥阴主药吴茱萸45克，方中附子逐日叠加10克，加至200克为度，服药30剂后修养半月，至10月22日，共减重22公斤，全部衣裤都不能穿了。灰暗面色转为红润，人也变得轻灵活泼，痛经也好了。 此案足以证明，一切肥胖皆寒湿瘀浊堆积三阴，阳光一照，阴霾尽消！此方稍事加减，可通治一切肥胖之并发症，为高血压（清阳不升，浊阴窃踞阳位）、高血脂、糖尿病（从三阴论治，三阴又统于太阴，而太阴之根在少阴）及冠心病心衰等等一系列现代医学难题提供了解决之道。 2 肾虚 金匮肾气丸"每次五粒，把它煮成糊状喝下去，早晚各一次，有十天半月就可以把好些个属于肾虚的证候啊，都扭转过来。 3 老年人保健 六十岁以上的老年人，都可以用"四逆汤"作为保健的东西，《伤寒论》里面，最能够对阳气提供帮助的就是"四逆汤"，少量的长期服用，这样可以消除你长期积累的"六淫外邪"，以及内生的一些个寒邪；可以调整你的元阳，使其不受损伤；可以延年益寿。 4 筋骨疼痛，肌肉麻木疼痛拘挛 加止痉散，就是全蝎6g、蜈蚣3条打粉冲服，坚持一段，就可以把风心治过来，而且二尖瓣，三尖瓣闭锁不全，顽固的心衰，脑危象这个方法都可以救过来。另外吃中药的同时，配合培元固本散效果更好。 5 风心病 生北芪120-250g 制附片45g 制川乌30g 黑小豆30g 防风30g 桂枝45g 赤芍45g 炙甘草60g 麻黄10-45g 辽细辛45g（后下十分钟）红参30g 蜂蜜150g 生姜45g 大枣12枚 九节菖蒲10g 6 肺心病 肺心病实际上就是小青龙汤证虚化，所以就用小青龙汤加味，因为寒邪深入少阴。所以要用附子细辛。麻黄10g-45g 制附片45-200g 辽细辛45g 高丽参15g（研粉冲服） 生半夏45g 。 我一辈子用的生半夏，书上写的是1克，实际我每月平均剂量30到50公斤，和附子情况差不多，比生南星多一点，绝对不会出问题，这是张仲景告诉我们的，我们要相信医圣是不会错的，所有《伤寒论》的方子半夏都是生半夏。生半夏后面有个洗字，就是用开水冲一回，为什么制半夏治不了病？很多人不知道制半夏的制作过程，清水泡15天，泡到发酵，再加水加白矾，又15天，然后拿姜、甘草和到一块，再泡15天，共45天，制出来的半夏纯粹是药渣子，治不了病。 7 肺间质纤维化 干姜30g 五味子30g 制紫苑15g 制款冬花15g 柯白果打20g 肾四味各30g 炙甘草60g 桂枝 赤芍各45g 这就是我常用的小青龙加味的方子，这个方子曾经治过几个肺间质纤维化，现在还有一个，在北京住协和医院发了病危通知，他儿子着了慌到山西找我去了，他吃到7服药时，就把氧气摘掉了。这两种病发展到重危急症阶段时，就用大破格救心汤！ 8 冠心病 基础方就是破格救心汤的中剂再加生半夏45g 生南星30g，如果出现痰堵得厉害胸憋得厉害就合瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌45g 薤白30g 加白酒2两，薤白要事先浸泡；雪丹参120g 檀香、降香、沉香各10g 砂仁泥30g 桂枝45g 桃仁泥30g 麝香0.5g 冲服；北京同仁堂苏合香丸，一天1-2丸，这方子里有十八反，半蒌贝蔹及攻乌，乌头附子这一类，这是斩关夺隘的方子，力量大的方子，控制心绞痛，治疗冠心病晚期频发心衰，见效很快。治疗冠心病的培元固本散，要加藏红花和生水蛭。 9 心肌炎 有一个病人，是个高大的农民，没钱，吃饭都够呛，得了心肌炎也没有钱治，心脏巨大，压迫了整个胸腔。住进我弟子开的医院，病人嘴唇黑，脸上有雾气，脉搏快，喘，根本不能动。住进来以后，200克附子加麝香，隔一个小时加200克，加到750克附子， 4天后醒了。医药费一千多元，我告诉弟子免了他的药费，如果他有钱长期吃培元固本，是可以带病延年的。 10 湿气 人身上的湿气很重，一到夏天发一些很痒的小包。这个东西湿气很重，一到夏天总是要发一些很痒的小包。到夏天的时候阳气就发，再一个阳气外发的过程，体内积存的那些垃圾，由内向外发这是一个好事，你不要管它，如果你要想治就吃"桂附理中丸"。这是一个问题。再有一个问题就是夏天能不能用西洋参来代替洋参，完全不能。你在任何时候不要吃西洋参，有害无益 11 破格救心汤 方剂组成：附子30-200-300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（加煎浓汁兑服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。 12 胆总管结石 大叶金钱草，每天用120克，熬成水喝就可以了；另外用鱼脑石，每天6克左右，碾成粉。如果这个病人非常的虚弱，一幅药之内能不能软化，那无疑肯定是阳虚，就把这个偏方加到四逆汤里面去用。煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。 13 中风 孙思邈“续命煮散”（千金方.治诸风篇） 组成：麻黄 川芎 独活 防已 甘草 杏仁 各90克紫油桂（不可用普通肉桂代替） 生附子 茯苓 升麻 辽细辛 高丽参 防风 各60克透明生石膏150克 生白术120克上药一并捣粗末，混匀备用。 用法： 每次4克，绢包（细密之白布亦可），加水800毫升，文火煮至400毫升，分作4次饮，3小时1次，重症24小时用28克，不可间断。连饮7-10日。 加减法： 1、口眼歪斜。加清全蝎９０克，大蜈蚣１００条，僵蚕９０克。 ２、失语。加麝香0.３克/日，另冲服。 主治： 1、中风急重症 2、高血压、脑动脉硬化，出现中风先兆者 3、风痱（原因不明之瘫痪） 我要特别说明一下： 1、此方为大小续命汤类方，为唐代孙思邈自拟自治方，孙真人方后注云：“吾尝中风，言语蹇涩，四肢痑曳，处此方，日服四，十日十夜服之不绝，得愈。”我用此方治愈了自己的中风急症。大小续命汤也是我十几年来治疗中风的常用方，没有任何副作用。 2、方中生附子所占比例极小，绝无中毒之虞！方用绢包，意在但取火气。 3、方中有大量生石膏反佐，对高血压无碍。 （小续命汤 辩证 风寒外袭 中于经络 桂支10 川芎 10 麻黄10 附子15（先煎30分中） 人参10 防风10 黄芩10 防己 12 甘草10 杏仁10 生姜10 一副 ， 水煎30分钟温服，每天2次口服 金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，潞党参9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁12g。上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。《千金》卷八（注文)引《小品方》。 药物组成：麻黄1两，防己1两，人参1两，黄芩1两，桂心1两，甘草1两，芍药1两，芎?1两，杏仁1两，附子1枚，防风1两半，生姜5两。 加减: 恍惚者，加茯神、远志；如骨节烦疼，本有热者，去附子，倍芍药。 功效：扶正祛风。 主治 正气内虚，风邪外袭。中风卒起，不省人事，神气溃乱，半身不遂，筋急拘挛，口眼喎斜，语言謇涩，牙关紧闭，厥冷；或顽痹不仁，风湿腰痛。卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱。中风不省人事，涎鸣，反张，失音，厥冷。八风五痹，痿厥。产后中风。风湿腰痛；痰火并多，六经中风，及刚柔二痉。 制备方法：用法用量 以水1斗2升，先煮麻黄3沸，去沫，纳诸药，煮取3升，分3服，良；不愈，更合3-4剂，必佳。取汗随人风轻重虚实也。诸风服之皆验，不令人虚。 ） 李可说：大小续命汤中间差不多，大续命汤多了一个生石膏。我这次6月份在深圳中风以后，当时右侧麻木，舌头发硬，讲话困难，回去就开始吃这个药，半个月就基本恢复，恢复到目前程度，最近有点累，昨天又冬至，冬至阳生，古人讲交节病作，伏邪外出，有点不舒服。休息了一晚，就度过去了，吃了点儿苏合香丸。 介绍这两个方子：续命煮散《千金卷八诸风门》，这个方子是在孙思邈老人家近100岁时写的，他自己中风了，整天被病人包围，劳累了。然后就病倒了，这个病有些什么表现呢？吾尝中风，言语强涩，四肢朵颐，出此方，（他自己开的，让她弟子给他煎好）日服四服，十日十夜服之不绝，得愈。古代写书的，还没有谁自己得了病以后写出来，所以这个病，孙思邈最有发言权。主治诸风无分轻重，节至则发，比大小续命汤更广泛，可以治急中风，慢中风，中风后遗症。麻黄川芎独活防己甘草杏仁各三两肉桂（紫油桂较好）附子（生附子比较好，我这次就用的生附子）茯苓升麻辽细辛（原来只有细辛，我感觉辽细辛还是比普通的细辛效果好）人参防风各二两透明生石膏五两，白术四两（一两等于十五克） 打成粉，一天14g，绢包，煮出来的汤如白开水，药出不来，我就改成两层纱布，我考虑绢包，是但取其气，不让药末漏到汤里，但是我感觉漏出一点来问题不大。加生姜45g，1000ml水煮到500左右，一天分四次服。３小时一次，如果病很重，就可以加倍。24小时不断药。 对于出现中风的预兆，或手指麻木，或肌肉跳动抽搐，比较重的麻木，就可以用它预防。急性期用此方也有效，需要加减，先用三生饮生南星生半夏生川乌，用150ｇ蜂蜜，适量水煮好后加九节菖蒲30ｇ，麝香0.5ｇ把病人救醒以后再用这个方子来纠正四肢偏瘫。还有一个大续命散：主八风十二痹。（包括类风关，甘肃流拐子病，最后人完全不能动。）偏枯不仁，手足拘挛，疼痛不得伸屈，头眩不能自举，或卧，苦惊如堕地状。盗汗，临事不起（阳痿），妇人带下无子，风入五脏，甚则恐怖，见鬼来收录，或与鬼神交通等等的这些毛病。麻黄乌头防风油桂甘草川椒杏仁石膏人参芍药当归川芎黄芩茯苓干姜等分，研末，酒服方寸匕，（2.7g）3g，bid，不知稍加，加到以知为度。出现一些轻微反应为度，口舌麻木，不至于引起其他问题。） 14 糖尿病 处方：生黄芪90g，升麻6g升津补脾，桃仁10g，红花10g，血竭3g（为末冲服），郁金10g活血化瘀；苍术10g燥湿引入脾经，川萆薢10g利湿而固小便。此药连服两剂，血糖减少，尿量亦减。后每诊皆加黄芪30g，余药不变，渐加黄芪至每剂240g时，小便已近常人，尿中已无烂苹果味与糖气，化验尿中已无糖，血糖亦恢复正常，遂又将黄芪逐渐减少而服之，以善其后，到减至90g时停药观察，一年后亦未反复，此病治疗1个多月，服黄芪5000g多，始收全功。 15 全身疼痛 40来岁男子，很瘦，全身疼痛，吃什么药都没效。诊其脉大而空（血少），《金匮要略》说：“男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳”，此为劳病，我令其每天用生地120g，煎水服之，服了近半个月才不疼了。瘦人多火，此人是血不足的“痹证”。 16 通宵不眠 20多岁妇女，产后失眠已3个月，严重到通宵不眠，遍服中西药无效，疲惫不堪，痛苦异常，奶水也没有了。我诊其脾胃脉沉弱，显然是脾虚胃弱所致。前医根据《内经》“胃不和则卧不安”用半夏秫米汤也没效。我开了白术60g令其煎服，当天即能睡3～4个小时，连服10天后，已能睡7～8个小时，饮食也增加了，奶水也有了。 17 心跳心慌 60岁男性患者，一连好几天心跳心慌，头上出汗，身上无汗，严重时甚至突然晕倒在地，诊其寸脉大而实，余脉皆正常。此为脱症，时间长了也危险。我用甘草60g，先熬了喝，又再泡着喝，一剂即愈。 18 小儿尿血 10来岁小儿患尿血1年多，瘦弱不堪，尿黄赤疼痛，尿到石地板上都染上黄赤色，难以清洗掉。前医开的都是导赤散、八正散等利尿止血药均无效。我给他开了120g甘草梢，让分四五次煎服，服了第一煎尿就变白色了，药尽病愈。 19 肺癌咯血 肺癌晚期病人一口一口地咯血，我常在辨证方中加入仙鹤草120g，三五剂药就能止住咯血，不咯血了。 20 梅核气 “梅核气”，即咽喉有异物感，咯之不出，咽之不下。我按书本上学来的半夏厚朴汤很少取得疗效，而用白芥子1.5g，桔梗2g，甘草1.5g，硼砂1g，陈皮6g，乌梅9g，利咽豁痰，剂量虽小，每每取效。 21 春天感冒 春天感冒，头微痛、鼻塞、咳嗽、微热、恶风，此为风伤卫之轻证，需用《时病论》的微辛轻解法，即用苏梗5g，薄荷3g以轻宣肺气；牛蒡子5g，桔梗5g，以解太阴之表；栝楼壳6g，橘红3g，以畅肺经之气，常是一二剂收功。 22 风湿性心脏病 生芪250 当归45 制附片45 制川乌30 干姜45 黑小豆30 防风30 桂枝45 杭芍45 党参45 炙草60 麻黄（10～45得汗则止，不汗叠加）辽细辛45 止痉散（全蝎6克蜈蚣3条）冲服 生山萸肉60 蜂蜜150ml 生姜45 大枣12枚 麻木重者加黑木耳45 白芥子（炒研）10 下肢肿者加茯苓45 泽泻30 紫油桂10 车前子（包）10 肺源性心脏病：小青龙汤证虚化，托透伏邪法 高丽参15冲 麻黄5～10 制附片45 干姜45 生半夏45 五味子30 桂枝45 杭芍45 炙草60 炙紫菀15 炙冬花15 壳白果20 生山萸肉60 肾四味各30 生姜45 大枣12枚 核桃（连壳打）6枚 喘甚者加 冬虫夏草3 进口沉香1 川尖贝6 二杠粉1.5 高丽参15 研粉 分三次随中药冲服。 23 冠心病 处方：炙草90 干姜90 制附片100 高丽参15冲 五灵脂30 生山萸肉60 三石（生龙牡、活磁石）各30 野丹参120 檀、降、沉香各10 砂仁10 桂枝45 桃仁30 麝香0.5冲 苏合香丸2丸 还有一首重要方剂，在我的书中有专题论述。是山西中医学校伤寒教研室的温碧泉老师所传，我取名温氏奔豚汤。 处方：制附片30～100～200 油桂、沉香、砂仁各10克 红参30 茯苓45 泽泻30 干姜牛膝各30 炙草60 处方：炙草120 干姜90 制附片100 高丽参30 五灵脂45 生山萸肉90 桂枝45 桃仁泥30 丹参120 檀、降、沉香、砂仁各10 三石各30 九节菖蒲10 麝香0.3顿冲苏合香丸2丸 24 风心病 生北芪120-250g 制附片45g制川乌30g黑小豆30g 防风30g桂枝45g赤芍45g炙甘草60g麻黄10-45g. 说明一下，伤寒论麻黄汤的剂量是3两，折算下来抛掉尾数是45g，很吓人，这么燥烈的东西，会不会引起亡阳，不会。我在最早的时候45g麻黄另煮，按照伤寒论的煮麻黄的方法，先煎去沫，我们煎麻黄很少见沫，因为剂量太小，一两以上，水开了一分到一分半钟左右上边有一层沫，10g左右不会有沫，另煎出来放到一边，用本方的时候每次兑麻黄汁三分之一，得汗止后服，去掉不用了，有些人45g仍然出不了汗，有些特殊病120g麻黄才出汗，辽细辛45g后下十分钟，红参30g蜂蜜150g生姜45g大枣12枚，九节菖蒲10g 25 筋骨疼痛 筋骨疼痛，肌肉麻木疼痛拘挛，加止痉散，就是全蝎6g、蜈蚣3条打粉冲服，坚持一段，就可以把风心治过来，而且二尖瓣，三尖瓣闭锁不全，顽固的心衰，脑危象这个方法都可以救过来。另外吃中药的同时，配合培元固本散 26 肺心病 肺心病实际上就是小青龙汤证虚化，所以就用小青龙汤加味，因为寒邪深入少阴。所以要用附子细辛。 麻黄10-45g 制附片45-200g 辽细辛45g高丽参15g研粉冲服 （高丽参为什么研粉冲服，因为散剂比汤剂慢，可以把下陷的中气，从下边慢慢提到上边，对喘症有用）生半夏45g. 大家不要怕，我一辈子用的生半夏，书上写为的是1吨，实际我每月平均剂量30到50公斤，和附子情况差不多，比生南星多一点，绝对不会出问题，这是张仲景告诉我们的，大家要相信医圣是不会错的，所有伤寒论的方子半夏都是生半夏。生半夏后面有个洗字，就是用开水冲一回，为什么制半夏治不了病，在座的可能绝大多数人不知道制半夏的制作过程，清水泡15天，泡到发酵，再加水加白矾，又15天，然后拿姜、甘草或到一块，再泡15天，共45天，制出来的半夏纯粹是药渣子，治不了病。 再一个问题，根据神农本草经，半夏治病是辛以润之，它为什么能通大便。我用生半夏先是洗一洗，洗下来的水是黏糊糊的，滑的，那个就是通大便的。凡是辛的东西都有润的作用，产生津液，附子大辛，他可以生津液。左积云老先生评价附子就是通阳生津液，阳生阴长。我知道卢老师的观点也是，阳不生，阴不长，所以生半夏绝对无害，民初的张锡纯老先生就是用生半夏，近代的朱良春老先生，也是用生半夏治病，生半夏治病非常快，刚才介绍的这两种病用制半夏完全不会起作用。 干姜30g 五味子30g 制紫苑15g 制款冬花 15g 柯白果打20g肾四味各30g炙甘草60g桂枝 赤芍各45g 这就是我常用的小青龙加味的方子。肾四味组成：菟丝子（酒泡）、补骨脂、枸杞子、仙灵脾（盐水浸渍），各30克。功效：阴阳双补。 27 冠心病胸痹 基础方就是破格救心汤的中剂再加生半夏45g生南星30g，如果出现痰堵得厉害胸憋得厉害就合瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌45g薤白30g加白酒2两事先浸泡薤白，雪丹参120g檀香、降香、沉香各10g砂仁泥30g桂枝45g桃仁泥30g麝香 0.5g冲服，北京同仁堂苏合香丸，一天1-2丸。 28 冠心病 培元固本散，要加藏红花和生水蛭。 29 急中风，慢中风，中风后遗症 治急中风，慢中风，中风后遗症，麻黄川芎独活防己甘草杏仁各三两 肉桂（紫油桂较好）附子（生附子比较好，我这次就用的生附子）茯苓升麻辽细辛（原来只有细辛，我感觉辽细辛还是比普通的细辛效果好）人参防风各二两 透明生石膏五两，白术四两（一两等于十五克） 打成粉，一天14g，绢包，煮出来的汤如白开水，药出不来，我就改成两层纱布，我考虑绢包，是但取其气，不让药末漏到汤里，但是我感觉漏出一点来问题不大。加生姜45g，1000ml水煮到500左右，一天分四次服。３小时一次，如果病很重，就可以加倍。24小时不断药。 对于出现中风的预兆，或手指麻木，或肌肉跳动抽搐，比较重的麻木，就可以用它预防。 急性期用此方也有效，需要加减，先用三生饮生南星生半夏生川乌，用150ｇ蜂蜜，适量水煮好后加九节菖蒲30ｇ，麝香0.5ｇ把病人救醒以后再用这个方子来纠正四肢偏瘫。 30 八风十二痹 大续命散：主八风十二痹。（包括类风关，甘肃流拐子病，最后人完全不能动。）偏枯不仁，手足拘挛，疼痛不得伸屈，头眩不能自举，或卧，苦惊如堕地状。盗汗，临事不起（阳痿），妇人带下无子，风入五脏，甚则恐怖，见鬼来收录，或与鬼神交通等等的这些毛病。 麻黄乌头防风油桂甘草川椒杏仁石膏人参芍药当归川芎黄芩茯苓干姜等分，研末，酒服方寸匕，（2.7ｇ）3g，bid（一日两次），不知稍加，加到以知为度。出现一些轻微反应为度，口舌麻木，不至于引起其他问题。■

扶阳法诊治肿瘤病之思路暨临床运用（ 2012年11月广州 “扶阳理论暨经方临床应用高级讲习班”的发言整理）邓宏广东省中医院 各位专家，各位同道，各位朋友，下午好。今天我与大家分享自己的一些想法，因为我跟去山西跟诊李老很少，在李老面前跟诊只有两次，大部分是李老来广州查房的时候跟他学习，还有就是跟吕英师姐、颜芳师弟他们一起讨论学习，所以是师父领进门，修行在个人。今天早上吕英师姐给大家讲的层次比较高，我的呢，就层次比较低了。大家有什么意见的尽管提，欢迎批评指正。 提到肿瘤的话，我知道大家都很关心，肿瘤的发病率越来越高，主要是肺肝肠胃等恶性肿瘤发病越来越多，记得上世纪八十年代在农村的时候整个村庄没几个肿瘤病人。现在在城市里，各种肿瘤的报道层出不穷。目前治疗这一块呢，我们来看中西医治疗的现状有哪些，手术是针对早期肿瘤，但是它有创，有风险，而且术后可能复发；化疗、放疗也是针对不同的病人有效，反应大，费用高；生物治疗疗效不确切，费用高；基因治疗相对放化疗费用非常昂贵，而且有优势人群，容易耐药。有些病人可能花了几十万，可能稳定了半年到一年，后来又耐药了，又没效了。目前来讲也只是部分肿瘤可以通过化疗可能治愈，如小儿白血病、淋巴瘤和生殖系统肿瘤等。大部分的肿瘤到了中晚期只能行姑息治疗，而且大部分肿瘤比较阴险，无声无息的发展，不像炎性疾病，早期就有疼痛、淋巴结肿大等阳性体征，而肿瘤比较阴，等你发现的时候已经是晚期了。所以很多中晚期病人，经过一线二线治疗（化疗、靶疗、生物治疗、临床试验），把钱给花了，身体也差了。以前我们对西医在肿瘤方面的治疗称“生命不止，化疗不息”，导致人体身体、经济的崩溃，所以我们在中医院遇见一种困境，很多病人经过前期放疗和多程化疗，到后面肿瘤进展了，经济上负担不起了或者身体垮掉了不能再耐受化疗了或者对什么化疗药物都不敏感了，这个时候往往就来求之于中医了。对于这样的病人，实际上治疗已经很棘手了，只能通过对症支持的中西医治疗来尽量减轻患者的痛苦，当然部分患者的生存期也可能获得一定程度的延长，因此我们在临床上见到太多的肿瘤病人因为治疗费用昂贵而导致因病致穷最后落得人财两空的地步，甚至有的还家破人亡，确实值得我们反思。 那么中医药目前肿瘤治疗的现状呢？现在大部分人都说用中医来辨证、辨病、辨症治疗。处方思路呢，大部分的辨病治疗都是用一些苦寒、攻伐的药物居多，像蛇舌草、半枝莲等这一类药，这些药物是可以抗肿瘤，但它主要针对肿瘤热毒有效，而是肿瘤患者如果虚寒性体质的话，这样治疗就会雪上加霜。目前的学院派治疗的话大部分会采用辨病的方法，我也会用，但是辨证的来用。还有按肿瘤的分型来治疗的，也都是一些苦寒的药物居多，像蛇舌草、半枝莲、石见穿。目前中医和西医对肿瘤的治疗，我们来比较一下。先看中医，我们有大量的有效病例，大量的文献支持，可以带瘤生存。而西医认为中医治癌，缺乏循证医学证据，报道与实际疗效不符。西医重视直接杀灭瘤体，杀灭肿瘤是它的优势，如是早期肿瘤就直接手术切了，对不能手术的就以化学治疗来杀灭，如果化疗放疗敏感的话肿瘤也消得很快譬如小细胞肺癌和淋巴瘤。而中医药在这一方面确实如西医那么明显，在消灭肿瘤上没有那么快。现在还有一些西医存在怀疑或否定中医的情况，有的化疗病人在西医院住院，主治医生就严禁他们吃中药，谁吃就赶谁出院，结果这些病人就来看我的门诊后在家煲好药偷偷的吃，为什么要冒这个险了，因为病人尝到了甜头，他们吃了中药再做化疗与不吃中药做化疗的感觉完全不一样，但从另外一个方面讲，在中国吃中药还要偷偷摸摸，这也是件可悲的事。目前从肿瘤的治疗目标来讲，我认为分为可治愈与不可治愈两部分，可治愈的是指部分早期的肿瘤，给予中西医治疗，可完全治愈；不可治愈的是指肿瘤病情属于中晚期晚期，此时追求带瘤生存，在延长生存期的同时要改善患者的生活质量。然后我们来谈带瘤生存。以前我们都是“谈癌色变”，一谈到肿瘤，就认为是死症，没得医了。但是2006年WHO有一个定义，把癌症宣布为一个慢性疾病，它的定义怎么说的呢？就是病程变化缓慢，短期内不能治愈或终身不能治愈的疾病，就像高血压、糖尿病一样终身不能治愈。如果我们把肿瘤当成糖尿病来治疗，你的思维方式就完全变了。而不是一味的只顾眼前利益，一味攻伐。吴孟超院士也认为，在肿瘤的诊疗中，你不能只打歼灭战，只想着去攻灭讨伐肿瘤，过度治疗会适得其反，保存其自身免疫力很重要。在我看来，保存免疫力就是顾护其正，保护正气。既然肿瘤是一种慢性病，老百姓都知道，中医比西医更具优势。西医治疗上，以病为本，它眼里只有瘤细胞，只有瘤体，局部病灶，就切掉它，切不掉，就用化疗、放疗，还有生物治疗等等。总的来说，西医治疗都是一种杀灭、攻伐方式，它可以杀灭肿瘤细胞，可以让肿瘤细胞很快消灭，但是同时损耗正气。而且费用昂贵，副反应大，不可持久。一个肿瘤切除后复发，它只切了有形的瘤体，没有去考虑无形的东西，它的本质还是没有改变，有些病人切了以后十年还会再长出来。我有一个乳腺癌患者，术后十五年还出现骨转移。中医治疗以人为本，改善体质、针对病因，价格低廉、依从性好，生活质量提高。但是目前中医药在治疗肿瘤这方面，还处在替代作用的体位。很多病人放化疗无效，对放化疗不敏感，又不能切除，只好来看中医，这时候用中医药替代西药进行治疗。另一方面是补充作用。有些病人放化疗后很好，但是副作用比较大，这时候中医药介入可以增效减毒。西医的化疗放疗是杀灭肿瘤，而中医药直接杀灭肿瘤是相对比较困难的。我认为中医的优势在于改善体质，调节阴阳，改变内环境，从无形影响有形，使肿瘤失去产生、激长、蔓延的土壤，肿瘤一旦失去它生长的土壤，自然而然就会慢慢地凋亡，消失。治未病就应该向这一方面发展，而不是见病治病，从根本上调节阴阳，改善内环境。人为什么得肿瘤？它是有它存在的原因的。世上没有无因之果也没有无果之因，大家好好琢磨看。西医的治疗，往往从结果来治疗，当然在中医的治疗也要注意果的治疗，但是更重视的是它的“因”。 接下来进入我们的主题，“温阳散寒，扶正抑瘤”这个大法。这个大法我在临床上经常用来治疗中晚期的肿瘤，往往可以改善生活质量，延长生存期。那种不能放化疗、不能手术切除的肿瘤病人往往可以长期带瘤生存。接下来我从下面几个方面进行阐述。 一、为什么叫扶阳？首先，我们来认识一下阳气对人体的重要性。《内经》中提到“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，郑钦安老先生认为“坎中一丝真阳乃人身立命之本”，李老也特别强调这一点，人居天地之正，得天则阳，得地则阴，天地合气，命之曰人，郑钦安讲，人如果通过修行，弃阴争阳，纯阳为仙，纯阴为鬼，如果只有阴气而没有阳气那就成鬼了，所做一个正常人你不要去伤阳气。“人身皮毛五脏六腑，五官九窍，哪里阳气不到哪里就是病，阳虚者，十占八九，阴虚者，百难见一，寒湿为害，十占八九”，这是我师父李可老中医的经验，值得我们好好去学习、领悟。广东这边的凉茶非常不好，李老也不赞同喝凉茶，你一喝凉茶，就是损耗、攻伐阳气。有许多小孩子，一感冒发烧就用抗生素，打一次就把阳气耗一次，过两天体内阳气奋起抗争的时候，又发烧，又去打抗生素，邪气胜于阳，又损耗阳气了，越打越虚，最后不发烧了，邪气入于三阴。所以顾护阳气是非常重要，感冒的时候顺其自然把寒邪向外托出，不要一味的用凉药，用消炎针把邪气束缚在里面。阳气旺则人旺，阳气衰则人衰，阳气亡则人亡，有阳气则生，无阳气则死。李老为了提倡顾护阳气，专门出了一本书--《人体阳气与疾病》，可以看出李老对阳气的重视，他认为百病生于寒，阳气一虚，百病丛生。现在不只是肿瘤，大部分病，都是阳气受损相关。现代人的生活方式，往往也是导致阴盛阳衰，譬如夜间唱K熬夜伤阳气不算还要喝冰饮，还有医院里大量抗生素和激素的运用也会导致阳气的耗损。我有一个朋友在电台工作，他做节目都是做到十一二点，下班后吃完夜宵还要去做运动，我说这样就违反了阴阳的规律。内经说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄”。因此我们应该顺应天时，晚上阳气要收藏收敛，这个时候你不但不休息，还去损耗它，这不是伤阳吗？ 此外还有纵欲、起居失常等等诸多不良的生活方式和习惯都可导致阳气虚，阴寒内盛，所以近年来中医火神派应运而生。如果大家都是阴虚阳亢的，怎么可能火起来呢？所以近期扶阳派、火神派越来越受到大家的欢迎，就是因为它有疗效。事实上扶阳的含义有广义和狭义的。扶阳就是扶助、辅助阳气，只要不伤阳气，就是扶阳。不论何种方法，如何切入，只要能让人回归到其自身应有圆运动，六气即是一气，六气能各归其位，那便是扶阳。李老说：扶阳是真理，八法不可废。八法，汗、吐、下、和、温、清、消、补。八法不可废，这是为了保护阳气，保护真气。该用清的就清，该下就下。狭义的扶阳就是用温热的药或食物扶助阳气，以驱除体内寒邪，温益人体之元阳。目前这个我们用的比较多，因为大部分病人都是阴盛阳衰，下焦阴寒阻滞阳气的升发，所以我们所用的方法都是走左路，升发为主。今天我所讲的病例也都是这种大辛大温大热之法。接下来看圆运动，李老对圆运动是非常的推崇的。阳气要运行，要复原，这样人才能够生生不息，阳气就能自然生化，千万不能去损害它。水温才有木生，现代人大部分都是水寒，水寒则木郁，不能生发。所以在临床上，我们看在哪个方向出了问题，我们就进行治疗，让六气各归其位，这就是广义的扶阳。二、阴盛阳衰是肿瘤产生的根本病因和病机。因为肿瘤乃有形之物，属于中医古籍“积”“瘤”的范畴，《说文解字》：“瘤，肿也，从病，留声”，《圣济总录》“瘤之位义，留滞不去也”。什么叫留滞不去呢？就是有形的痰、瘀、湿、毒停留局部而成“瘤”。《内经》“阳化气，阴成形”。张景岳“阳动而散，故化气”,“阴静而凝，故成形”,阳化气，阴成形这大家好好理解一下，阳气的特点是主动，阳有气化功能，可以促进脏腑发挥正常的功能，阳性热，所以可以化阴为气。阴的特点是主静，阴性凝固，所以可以凝聚而成形。《灵枢·百病始生》“积之始生，至其已成，奈何？”“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。内经后里面对于肿瘤疾病的病因病机认识就是“寒痰积聚”、“痰淤成积”“寒郁积聚”，无论寒痰成积，寒淤成积，寒郁成积，“得寒乃生”是积生成的始动原因和根本病因。寒性收引，热性升发。肿瘤病人往往是三阴体质，特点就是阳气不足，难以抗拒寒邪的入侵，因此，邪气由表入里，由经络进入脏腑，渐入三阴，于体内阳气最虚弱指出成形，发为肿块。李老的观点，最早的肿瘤即起因于阳衰寒湿凝聚成积而成。肿瘤多为三阴伏寒，沉寒痼冷，甚至冰结，本气自病，邪气犯之。吕英师姐把肿瘤称为“垃圾阴精”，得肿瘤是因为“阴成形”的力量太过，使有形和无形的垃圾堆积至身体无法转运的程度，根本原因是先后天的元气亏虚，以寒邪为主的六气处于寒热虚实夹杂的杂乱状态，最终形成了大小不等，形态各异，部位不定，密度不一的各种堡垒。由此我们认为肿瘤的根本病机是“阴盛阳衰、阳虚寒凝、痰湿瘀毒”，所以扶阳抑阴是治疗的根本大法。夏天我在门诊看病，诊室开着空调，病人觉得很冷，我把空调关了，但是关了以后，病人还是觉得冷，不仅如此，我也感觉到他整个人的气场都冷，这些病人他们整个膝关节以下往往都是凉的，阴寒得很厉害，不但影响自己，还影响别人。李老认为阳气不化为诸病之源，一切有形之邪都是阳气不化所致，一切精血亏虚都是阳不化阴。有些阴虚的病人也要扶阳，以达到以阳化阴。扶阳是治疗大法，阳虚可以助阳，阴虚也可以助阳。阳气可以助人身之一切气化，助阳可以治人身一切病症。李老认为治疗肿瘤的大法不外不外虚则补之，塞则通之，温之，化之，削之，磨之，托之，消之，大实则破之，肿瘤的转归，心中不能有癌，但存顾护元气之想，保得一分元阳，便有一线生机。元阳强一分，瘤即消一分。”治疗中经常会用到生附子、生南星、生草乌，以破阴回阳，扶阳化阴。这是李老近年治疗肿瘤的一些体会，李老也是一直在学习，一直在思考。 下面是我自己在临床上治疗肿瘤的一些经验，供大家参考。治疗肿瘤要分期，分期要辨证。治疗误区有：见病治病，见瘤治瘤。治疗策略，我认为是结合分期，辨别虚实。治疗原则：顾护二本，扶正抑瘤。理法方药：六经辨证，一气周流。早期肿瘤，如果邪实比较突出，治疗可以攻邪为先。对于那种元气亏虚，但同时又夹杂邪实阻滞，如果胃气够强的话，经常会用到阳和汤。对于阳衰寒湿凝聚成积的情况，破冰回阳是关键，三生饮、五生饮，阳光一照，阴霾自散，冰雪消融，百脉自然畅通。先用这种猛药把肿瘤这个堡垒先炸开，然后再疏导它的六气。对于癌毒炽盛的情况，如淋巴结很大，热毒很盛的，可以攻癌夺命汤为主进行治疗，但攻癌不可过剂，顾护脾胃是取胜的关键。很多中期病人经过攻伐性的治疗，如放疗、化疗、还有中医一些苦寒类的中药，致使正气亏虚。这个时候往往中气气亏虚比较多，如下利，腹胀腹痛，一看就是一派阳虚内寒之象，胃口又不好，恶心呕吐，舌淡胖苔白腻脉沉弱。此时要扶正、扶胃气，保得一分胃气，存得一线生机，脾胃一败，生机顿灭，危在旦夕。在临床上，我经常用理中汤或附桂理中汤为主方进行治疗。要是到了晚期的时候，气息奄奄，生命垂危，患什么病已经不重要，重要的是挽救生机，把这种格局转化过来，最终他能不能活，那得要看他的命，生死关头救阳为急，应当放弃治癌，但保元阳，李老很强调这一点。晚期肿瘤往往有阴无阳，此期病人多见两本亏虚，一派阳虚内寒之象，如恶寒、神疲欲寐、手足厥冷，有少阴的，有厥阴的，太阴的也有。而有下利、呕不能食、或食入即吐、或身热反不恶寒，是那种虚阳外越，戴阳或格阳的表现。此时，法应破阴回阳、回阳救逆，用四逆汤、白通汤、破格救心汤等。李老治疗心衰和危重心衰的垂死关头时，常用大剂量的破格救心汤，每日三剂以上，附子加量不上限。 第三点讲肿瘤的并发症，80%恶性肿瘤患者（发现时）已是中晚期。肿瘤并发症是严重影响患者生活质量重要因素。一旦提到肿瘤，导致病人死亡的就关键两点：一方面是肿瘤本身导致病人死亡，另外一方面是肿瘤的并发症导致病人死亡的。在它的并发症当中癌痛是最常见的，其他还有各种积液，如大量胸腹水，水肿；各种血证，如吐血、咯血、便血、阴道出血；各种梗阻，如胃肠道梗阻、动静脉栓塞；以及还有肿瘤的发热等等。无论表现怎么多，怎么复杂，万变不离其宗，标异而本同，根本上是阴盛而阳衰，肿瘤病人有很多象，但他本源都是坎中一丝真阳、先天之本动摇了，而导致这些并发症，根本病机就是这个地方，而不要见病治病，那就容易走入误区，效果不好。那么寒邪凝滞是疼痛的一个关键。70%到90%的晚期癌症患者有不同程度的疼痛，其中70%以疼痛为主要症状，而癌痛往往是引起自杀的原因。肿瘤病人自杀不外乎两个原因：一是没有钱了，不想拖累家里人，自己了断；二是他不能忍受癌痛。我曾经治疗过一个老革命，八十多岁得了肿瘤，他说“邓医生啊，我以前被国民党抓住，严刑拷打都能挺住，现在癌痛一痛起来，我真顶不住，有时候真想从这楼上跳下去得了”。为什么呢，这癌痛是生理上的反应，是用意志很难抗拒的。他还说“我被国民党严刑拷打都没有投降，怎么一痛起来就没有尊严了，那个痛啊，叫啊”。癌痛多表现为疼痛剧烈，遇寒痛甚, 得温痛减, 面色苍白、形寒神怯等，这些都是寒凝气滞，气血不足的症状，它的病机就是阳气不达，气机不畅，经气闭阻。那么，仲景治疗疼痛的思路呢，我们通过检索资料发现仲景治疗疼痛主要以温、以通、以补为主。李老的经验以温阳化痰，通络为主，常用的方剂是当归四逆吴萸生姜汤、大乌头汤、五生饮，我们最近在观察用五生酊外敷以治疗癌痛，起效还是比较快的，对轻中度疼痛患者有一定疗效，既方便又安全。 那么，对于积液，它形成的病机主要是阳虚不化。临床经常接触到伴有大量胸腔积液、腹腔积液的病人。肢体水肿还好办一点，大不了就行动不方便，但是大量胸水腹水，压住心脏和肺脏，引起心悸气短、咳嗽，腹水压迫会引起腹胀，吃不了东西，也就严重影响生活质量。大家都知道“病痰饮者，当以温药和之”，我们认为它的根本病机也是阳虚阴盛，治法当予温阳化气、利水泄浊，在肺的可以小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减，腹水就可以用真武（汤）、苓桂术甘（汤）、五苓（散）和小半夏加茯苓汤。李老曾提到胸水除了瓜蒌薤白类方之外，他还提到苇茎汤，芦根120(g),来治疗大量的胸水，但如果没有湿热的根据，苦寒之药尽量少用，否则气化不利，水气内停，加重病情。 血证是肿瘤的急症，往往危及生命，李老治疗急症，从阳虚立法，病机原理的不同，他说“大失血引起四肢厥冷，这是气随血脱，脾胃阳衰，临床常要用到大剂量破格救心汤、当归补血汤这一类的。李老治疗失血，常用四炭，炮姜炭加山楂麦芽神曲这些炭类药联合起来用，效果确实立竿见影，后面我有个病例会讲到这一点，他认为这四个炭对脾不统血那种出血疗效是非常好的，这是针对补益中气这一块，破格是针对少阴阳虚，阴寒内盛的。下面讲癌肿的管道阻塞，随着肿瘤的进展，肿瘤长大后形成的管腔梗阻，譬如梗阻了食道、肠道，胆管。治疗食道梗阻常用到加味开道散，这一块我运用得相对比较少，经验并不是很充足。肠道梗阻，我们经常使用硝菔通结汤，这个我们在病房里也用过，效果是不错的，有时我们加减一些其他药物如黄芪、四逆、小半夏加茯苓汤。肠梗阻不单是气的问题，它可能还有其它因素。见一个肠梗阻就盲目地用硝菔通结汤，不一定有效，也要辨证地去领悟它里面的病机是怎样的。对中焦脾胃气机阻滞的情况下，用硝菔通结汤效果是比较好的。 动静脉栓塞也是肿瘤的一个常见并发症，很多肿瘤它的首发症状就是动静脉栓塞。我们医院有个同事前两年也是因为下肢疼痛被当做单纯的深静脉血栓治疗了半年，后来检查原因，才发现是胃癌的转移，所以说血栓可能是肿瘤的首发症状。有很多无缘无故血栓的病人，一定要考虑肿瘤的原因，它的发生率为5%到10%，表现为局部肿痛、肢体麻木、畏寒肢冷，我们认为它最早是阳虚寒凝，大气不运。这个时候我们常用的方剂是当归四逆合大剂量黄芪，包括李老治疗动脉闭塞性脉管炎。在我师弟颜芳主任经典科治疗的一个病人，脉管炎坏死的病人，用了当归四逆加吴茱萸加了大剂量黄芪，那个病人的疗效是很明显的。如果病人冰冻寒凝太甚，用乌头汤开冰解冻，还要加虫类药化瘀通络，如果血栓在局部郁而化热时，就要有变化，用四妙勇安汤、蒲公英，而不是一味地扶阳温阳。 第六个是肿瘤性发热，肿瘤性发热往往也是两本亏虚，少阴阳虚，虚阳浮越，土气太薄，土不伏火。上午吕英师姐讲的土气一虚就发热，土不伏火它就发热，相火不藏，表现出戴阳、格阳证。阴盛阳衰，虚阳浮越，上热下寒，里寒外热。针对少阴阳虚的情况，用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、破格救心汤，扶阳救逆。如果土不伏火，用理中汤、桂附理中汤。对戴阳证，李老要加山萸肉，童子尿，我记得应该是05年朱老（朱良春老先生）来广州的时候，有一天我们吃过饭他就让李老看病，朱老就说他有高血压，经常头晕，双颊浮红，李老就用了大剂量的四逆辈合童子尿。其实当时大家都有点担心，（因为）朱老都很少用大剂量的附子和温阳药，（而且）又有高血压。但朱老始终都相信李老，后来吃了，症状有明显缓解了。还有一部分病人是阴虚阳浮的，水浅不养龙的，用引火汤，这种碰的比较少，大部分是阴盛阳衰的。 现在讲些病案。 1.第一个病案是卵巢癌并阴道大出血及IV骨髓抑制，这个是去年经典科庆祝成立一周年，李老来这边参加庆典活动，我们就邀请李老过来诊治，在李老的诊治下，病人就转危为安了。(详细如下) 朱某某，女性，64岁，因“卵巢癌综合治疗后17月余，阴道出血2月”入院，神清，精神疲倦乏力，面色晄白、少华，阴道出血，量多，色鲜红，无腹胀腹痛，少许腰膝酸软，口干，无口苦，纳差食少，眠差，二便基本正常。舌淡暗，边瘀斑，苔白，脉沉弱。这完全是一种阴盛阳衰，两本亏虚（的表现）。入院后中医诊断为卵巢癌（脾肾气虚，湿浊瘀阻），西医诊断为卵巢恶性肿瘤、浆液性囊腺癌（IIIC期术后化疗后复发并肝、脾、腹腔、盆腔广泛转移）。她为什么出血呢，（因为）卵巢肿瘤侵犯到阴道残端，破入阴道，引起出血。当时她做的CT提示肿瘤进展（盆腔底部阴道残端周围肿瘤复发并腹腔、盆腔广泛转移，脾脏转移，双侧输尿管中段受侵犯，膀胱后壁、直肠前壁可疑受侵犯），这种病人西医是完全没办法的，她也不愿意化疗，且她体质也受不了化疗，因为当地医院拒绝收治，患者就跑到我们这边来，她肿瘤指标很高，肿瘤指标三千多，CT提示癌症扩散、转移，侵犯阴道残端，然后破入阴道引起出血。入院后给予中西医对症、支持治疗，1月15到2月10号，阴道出血情况时有反复，到2月11号，阴道出血明显增多，她的湿透纸尿裤每天要换5、6件,要止血，然后邀请介入科行局部治疗，进行动脉栓塞止血。即拿个导管插到病人髂动脉的地方，把碘油打到肿瘤供血的部位，把肿瘤栓塞，同时打些化疗药，就用了灌注化疗栓塞术，希望把肿瘤细胞杀灭，同时也希望把失血的血管给塞住。但是最后，我们适得其反，血色素下降，血小板（计数）也下降，20号后出现IV度骨髓抑制，阴道出血明显增加，（此时）我们给予反复升白、止血、输血、输血小板之类的，效果不佳。这是她2月12号到3月10号的一个图像，是血红蛋白（下降），2月20号是重度贫血，血色素是58g/L，血小板是3.0×10e9/L，随时可能内出血、脑出血死掉，经过后来中西医系列治疗，它有所恢复，但是还是远远低于正常。3月10号，请师父李老来查房，李老看这个病人的面色是晄白的，当时病人的情况是（这样的）：神清，精神倦怠，四肢乏力，面色萎黄，少气懒言，自觉气短，活动后明显，阴道仍有出血，24小时更换纸尿片约5～6片，湿透约2/3，估计每日阴道每日出血量在200到300ml左右，口干欲饮，时有少许下腹胀痛不适，大便次数多，解质稀烂便，胃钠一般，眠可。舌质淡，苔少薄白，脉浮细弱数，沉取无根。查体重度贫血，3月10号的血小板还略有恢复。考虑脾肾虚衰，血虚阳脱。“有形之血不能速生，无形之气急需当固”，当时的治法是固护阳气、温阳固脱、收敛止血。这个时候就不要考虑肿瘤了，救命为先。李老开的方为大剂量破格救心汤加炮姜炭100g、三仙炭各30（山楂炭、麦芽炭、神曲炭）。李老是考虑是很周到的，在离开医院的时候，给出了往后的治疗方案和治疗原则，说服药后如果阴道出血止后，如果患者胃口不好，提示胃气衰弱，但固护胃气为要，治方选用大剂量附桂理中汤。如果止血后胃口好，提示可以攻邪了，则改小量五生饮各9g加上黄芪500g加上海藻120g加上止痉散3到6g以温阳逐寒，破冰结。这个病人吃了李老的方三天后，阴道出血明显减少，原来出血是200到300ml，然后就是30到50ml。到3月15号阴道出血完全止住了，复查血色素61g/L,血小板也升上来了，升到正常范围。这是病人3月17号复查的血小板、血色素，病人的趋势是恢复正常。病人前后共服用大破格救心汤14剂，最后阴道出血完全止住而出院，家属对这次的成功救治非常感谢，因为一段时间内都曾以为不行了。那么这位患者出院后就用附桂理中汤合五生饮化裁治疗，病情一直很稳定，半年后因肿瘤的其它并发症在外院去世。 2.第二个病案是肠梗阻案。是一个女性患者，扬某某， 51岁，2012年5月22日就诊。患者2012年2月20日在外院诊断为十二指肠中分化乳头癌，慢性胆囊炎。术后未行放化疗。2012年5月初出现肠梗阻，复查CT未见肿瘤复发，考虑粘连性肠梗阻。刻诊上腹部隐痛，进食、饮水后易呕吐，大便数日未解，肢体因重，小便少，舌淡嫩水滑，苔腻，脉沉弦。我们先看下一个方——小半夏加茯苓汤。卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之；先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。我们为什么要强调经典呢，经典、伤寒和金匮要熟记于心，碰到病人的时候你能够反应过来。太阳病发汗，汗出不畅，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动,摇摇欲擗地者，真武汤主之；少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。当时考虑的是阴盛阳衰，水饮内结，故予以温阳化气，利水散结。所以当时就没用李老的硝菔通结汤，所以你要观其脉证，知犯何逆，随证治之，不能一味地照搬。（中药处方）用真武、小半夏加茯苓、苓桂术甘汤三方合一，我当时半夏用了一半的量，没用130g，因为第一次嘛，病人从外地过来，但还好，病人依从性比较好，她说既然来就来就愿意尝试用，就吃了这个方7剂。二诊腹痛就减轻了百分之八九十，呕心呕吐也没有了，大便也通了，胃纳好转，舌淡嫩水滑苔腻，脉沉弦。继续给这个方加减，加了个附子理中汤，固护脾胃之气，加了些下气化痰的一些药物。到了第三诊的时候，就没特别不舒服的，后来给了她这个方维持，这个病人她来看了五六诊她就没看了，就回去了，她是在韶关，一个星期来一次，我说“没事了，你就回去吧”，后来随访了她差不多一年多，这个病人都没再发作。 3.第三个是胃癌腹痛的病案，徐某，男，59岁，2009年03月17日到广东省中医院就诊，胃镜提示胃窦癌（溃疡浸润型），病理提示低分化腺癌，2月16日上腹部CT平扫加增强提示胃窦癌伴腹疗淋巴结、胰腺转移，行剖腹探查术和胃-空肠吻合术，术后转我科加氧化疗2个疗程，后因不能耐受化疗毒副反应拒绝再行化疗。但是疼痛剧烈，就给予西医对症治疗，曲马多，芬太尼，癌痛剧烈就这两个药，但疼痛控制也不佳。为什么会腰痛腹痛呢，是因肿瘤胰腺转移侵犯到了腹腔神经丛了。当时症见面色青黄，左上腹腹阵发性绞痛，连及后背，平卧、进食则加剧，弯腰稍舒，日夜均发，喜热饮热食、畏寒肢冷，纳眠欠佳，二便可，舌淡暗润胖大边齿痕，苔白腻滑，脉沉细。还是一个阴盛阳虚、寒痰阻滞，从阴阳上来着手，治法是温阳散寒止痛，化痰散结抑瘤，以附子理中汤加减，用了生半夏，炮姜炭，干姜等药。以后每在门诊随诊，都是以上方加减，到了5月19号时，疼痛已明显缓解了，停口服曲马多，效不更方，后来加大熟附子用量至60g，生半夏用量至45g。同时也加减，气短加北芪、红参益气，腰酸乏力加补骨脂、山萸肉填精补肾，大便不通则加大黄通便治标。七月份复查CT，病灶有所增大，胃窦部内腔不规则变窄，病灶边缘模糊，后缘与胰腺体部分分界不清。但病人已无上腹疼痛不适，七月底已停用多瑞吉止痛，这样的效果是让我们是很欣慰的，病人也很高兴，因为不用再服西药和住院了，在门诊用中药就可以止痛。随诊的话，2010年3月复查上腹部CT提示胃疗肿瘤累及胰头，中有坏死，病灶范围大致同前。带瘤生存就是这个道理，要肿瘤稳定，你（肿瘤）不要再扩展，再发展。以后门诊治疗就是桂附理中汤加半夏、茯苓、黄芪、猫爪草、莪术、石见穿、元胡索、肾四味等随证加减。到了2010年9月复诊，中药治疗、带瘤生存、无痛生活。2010年12月份复查提示病灶进展，后仍拒绝化疗，坚持中医药治疗。后来我想为什么这个病人（肿瘤）进展了，我想是这个问题，随访他，原来是国庆节，他以为他身体很好，生活质量不错，国庆节就和老婆外出旅游，中间可能没禁欲伤了肾气，先天元气被耗损了，好似釜底抽薪一样，所以身体的状态一下大不如前了，所以说固护本气很重要，大病后禁欲1年或者几年是有道理的。这个病人09年3月份发现已是晚期了到2010年12月份进展，他的肿瘤无病进展期是21个月，是很难得的了，总的生存期是29个月，接近3年，这也算是超标了。所以作为医生在药物治疗的同时，还应注重给患者做好健康宣教的工作，哪些食物绝对不能碰的，哪些事情是绝对不能做的，这样饮食生活起居和七情六欲都调理好了，再配合中西药物的治疗，可能就更能取得一个最佳的效果。 4.第四个病例是胃恶性淋巴瘤伴腹泻、胸痛案。李某，男，68岁，2009年3月3日来我院就诊，患者于2007年10月因上腹部疼痛，消瘦在广东省人民医院查胃镜及PET-CT确诊为胃非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤）行CHOP方案化疗一程的因不能耐受毒副反应而停用，后来吃中药治疗。他这次来刚好左胸壁并发局部小疱疹伴麻木疼痛，上腹隐痛，伴腹泻，在我院皮肤科诊断为带状疱疹，对症西医处理后疼痛无明显缓解，当时我们诊断两本不足（土气不足，土不载物），脾肾阳虚，痰湿阻滞，邪气留滞，也是以温化为主，用小剂量的附子理中汤加生半夏。14日后复诊，疼痛已经减轻，腹泻也减轻了，继续以上方加减，他服药30剂后患者左胸疱疹疼痛及腹泻均消失，以后定期门诊复诊。随诊到现在，一直顾护二本，扶正祛邪抑瘤，处方主要是附子理中汤、桂附理中合三畏汤、止痉散加减，偶尔调一下，但大的处方思路是没有变化的，固护中气、本气，投以小剂量抑瘤的中药，譬如红豆杉，它是偏温的，不会太苦寒，太攻伐，伤中气，伤胃气。随访方面：他是2010年11月、2011年4月2次复查腹部CT提示胃体远端及胃窦粘膜稍增厚，与旧片以比，大到处同前，未见肿瘤复发转移。2011年我院胃镜提示慢性浅表性胃炎伴胃体平坦腐烂，2011年6月及2012年2月复查CT及胃镜均提示未见肿瘤复发转移，2012年2月住院时状态是不错的，舌苔是比较淡暗嫩的，中医辨证是属于阳虚寒瘀痰湿，继续温阳化痰、祛瘀抑瘤的中医治疗。次病例随访已经存活5年，目前无瘤，而且状态很好，准备今年（2012年）12月份再入院复查。另外大家都知道前几年有一位电视台播音员也患了淋巴瘤，肿瘤类型和这个病人是一样的，也是弥漫大B细胞淋巴瘤，但他只有十个月生存时间。要知道，淋巴瘤是属可治愈的那类肿瘤，给予规范治疗可使5年的生存率达50%左右。为什么不到一年就去世了呢？我们认为就是过度治疗导致的后果，如果眼里只有癌细胞，一心的想要根治、要彻底的杀灭残留的癌细胞，就不停的化疗结果最后把身体搞垮了，这时候虽然身体内没癌细胞了，但元气也已被耗损枯竭了，当然生命也难以维系了。而如果在治疗过程中想到了顾护人体的正气，通过扶正祛邪的路子来治疗，那可能结局就完全不一样。最后那位播音员死于因为治疗相关导致的并发症，从确诊到去世不到十个月，终年四十八岁，很可惜也值得我们反思。我们有的淋巴瘤患者打化疗打一两程，后来没有钱了或者感觉身体吃不消了，就停下来以中药治疗为主，过几个月再打化疗，这样也可以活几年的。 5.最后一个病案，是下肢骨细胞瘤肺转移。一个男性， 19岁，徐某某，一个青年男性小伙子，对于青少年的肢体肿瘤来讲，肉瘤的发病率比较高，但是这个病人是骨巨细胞瘤，骨巨细胞瘤是个良性的，它也是容易转移和复发的，这个病人是在2010年做完手术切除，去年（2011年）5月复发，又手术切除，切之后还会复发是什么原因呢，因为体质没改变，导致肿瘤产生的土壤还在，所以它迟早会再生一个东西出来，到了今年（2012年）2月胸片及CT提示双肺有多发转移。骨巨细胞瘤临床较少见，大家可能也不清楚。它的治疗方面，西医来说，手术为首选方案，但是有3%到6%有转移的，对放化疗不敏感，而且放疗也会引起它肉瘤变，就是说新的治疗往往就是这个没有治好，又产生另外一个肿瘤，治疗比较棘手，是目前面临的难题，就说这个病人2月份检查复发之后，当地的医生说没办法了，你去找中医看看吧，寄希望于中医。当时这个病人左下肢僵硬隐痛，活动不便，腹部胀闷，嗳气，纳差眠可，二便调，舌淡暗稍润，苔浊稍黄，脉弦滑，面色是白的，给我们一个阴盛阳衰的象，具体怎么阴盛怎么阳衰的，有一个六经辨证问题在里面，但总的方向不要搞反了，搞错了阴阳，用错了药，那么对病人的损害就非常地大。那么当时辨证这个病人属两本亏虚，痰湿瘀滞，治法给予补益脾肾、化痰祛瘀、抑瘤散结。处方以附子理中加减，也是用了生半夏，三畏汤中的一畏，随证加减，前后用了红豆杉、制川乌、海藻、猫爪草、止痉散。三诊之后，下肢僵硬痛及嗳气不适均消失了。然后这个病人有比较奇怪的地方，到了9月份复诊时出现肢体的红色皮疹和水泡伴有轻度的瘙痒，对于这个治疗过程中的病情变化，我们认为它是里证出表、阴证转阳，邪有出路，这个时候我们就要顺势而为，托毒外出，这是好事来的。病人比较很担心，我说不用担心，你想想，这个皮疹和水泡是长在心肝肾等内脏里严重还是长在皮肤上面严重呢？肯定是长外面好啊，这样好治啊，里面的毒素表现在外面就是皮疹、皮痒、脓肿之类的，所以说在治疗过程中出现皮疹等反应是好事来的，而且后面我会讲，西医的治疗也有类似的情况。譬如目前治疗肺癌的靶向药物如吉非替尼，病人疗效越好，他的皮疹越多，他的腹泻越厉害，邪有出路嘛，所以说病人吃完靶向药物后，出现皮疹、拉肚子，它是一种排毒反应，那么针对这个病人，当时我就加了银花、荆芥、防风、细辛、赤芍等辛凉疏风解表的药物，吃了几天之后，手脚皮疹及水泡就消失了。到了10月份复查CT，左肺下叶病灶较前增大，但肿瘤内有液化坏死，其余病灶稳定。我们怎么看待这个问题，他症状没有了，能吃能睡，没有疼痛，但是复查CT显示肿瘤有增大（里面有液化坏死），病人和家属很担心。我告诉他们不用怕，从医生的角度来看这个结果是是求之不得的。为什么呢？我们不要只看着肿瘤增大，关键是要看到肿瘤的病灶中心是有坏死的。由于这个病人没有钱，所以没叫他做PET-CT，有钱的话让他做个PET-CT对比一下，就可以明显发现，肿瘤虽然增大了，但是里面癌细胞的代谢减弱了，就是它的活性下降了。所以说这是好事来的，寒冰化水的时候是松散的，因此肿瘤的体积可能会有所增大的。所以我们在治疗当中要体悟为什么肿瘤会增大，为什么有液化坏死，好事还是坏事，怎么向病人解释它！？所以我对这个病人说继续观察，疗效、时间是检验真理的唯一标准，再过几个月复查，看他情况怎么样。病灶有大片坏死，如果继续坏死而且有增大，说明它在吸收，在液化，阳气气化的一个过程，原来很硬的东西变松变散了，然后就会液化、吸收，最后通过排泄的通路，使邪有出路。 第五大点，我们来谈谈如何使用和驾驭温阳药物。我们临床用温阳药物的时候，要掌握几个原则性的问题，即我们用的时候一定要辨证地用药，有是证用是药，是阴证我们采用阳药，有阳虚我们用扶阳药，没有的话就不要用，不要搞反了。否则的话重者更重，而且用的时候一定要小心，没有把握的话要小剂量，逐渐加量，以知为度，5g、10g一点一点地加。配伍这一块，常常要用到毒性药物、性猛药物、相反和相畏的药物，李老的经验值得我们学习和领悟。煎煮时间这一块我讲讲，我的经验是，如果附子在30g以下的话（煎煮）半小时就可以了，在我们医院就这样，在其它医院我就不清楚了，如果超过60g话，就（煎煮）一个小时，药一定要先浸泡之后再熬，无论熬的时间多长，一定要先尝尝，有没有麻辣感。还有服药的方法、服药时间，热药冷服，子午寒热的情况、阴阳相交的问题，还有子时服药、午时服药等情况，最后讲讲怎么解救（药物中毒）和其它的一些注意事项。 在目前医疗环境下，使用有毒性烈的药物和超大剂量用药，都一定要和家属或者患者谈知情同意，同时（医患双方）要信任，信任是医患双方最基本的一个前提，知情同意书要签。我们医院有模板，特别是经典科的模板更好，我们可以用它的模板，病人来了我们要跟他讲清楚我们用了哪些药是超过药典的剂量的。但其实真的是打起官司，知情同意书（对我们）也不是一个非常好的保护，但是它至少有一个道德上的约束。因为西医的放化疗对他们也不是非常有用，病人都会说“医生你就大胆给我用（药），有些病人表示都宁愿被中药“毒死”，也不愿被化疗药物折腾到死，这些病人对中医都是很铁杆的，这些病人我们可以在辨证的前提下大胆使用。其实我们这么多年的临床体会，中药再毒也毒不过化疗药物，化疗药物的皮肤、血液、神经毒性比比皆是，当出现严重的副反应如救治不及时，就会有生命危险，还没见过哪个病人吃中药吃到掉头发或者血细胞降到很低甚至会导致生命危险的。对一些比较顾虑和心存疑惑的病人就避免使用有毒和超量药物，因为目前的法律不是特别保护中医药这一块，目前的医疗体制对中医药还不是特别的有利。还有就是注意监测，如果在服药过程中，我们会叫病人定期监测肝肾功能还有心脏功能。如果门诊的话，一个月查一次肝肾功能，病房的话有监测，很多抗癌药物对肝肾功能都有影响，中药黄药子对肝功能有影响，引起转氨酶升高。但是我这么多年发现，附子半夏这些药只要煎煮方法得当，辨证正确的话，没有发现一例肝肾功能损害的。还有就是让病人家里准备好蜂蜜、黑豆、防风等，以有备无患。如果你要用生附子、生川乌、生南星，你要做好一个预案，万一出现中毒怎么办，病人不是很清楚的，他又很急，因此要留好电话，做好随访工作，要关心、鼓舞患者坚持治疗。 现在就谈到最后的一个大问题，扶阳药治疗肿瘤这一块，我们要知其所以然，知己知彼，百战不殆。中医有排病反应，西药也有排病反应，其实我感觉治疗效果越好，它往往有些反应，这叫邪有出路，你看靶向药物也有排病反应啊，譬如皮疹、腹泻。如治疗肺癌的靶向药物吉非替尼，厄洛替尼，对于亚洲女性的腺癌，它治疗效果非常好，我们曾经有一个病人试用过它，双肺都是密密麻麻的肿瘤，用了这个靶向药物,三个月之后复查肿瘤完全消失了，但是病人在这个过程中有什么反应呢，出现皮疹、腹泻，而且西医它明确了皮疹越厉害的，疗效越好，它就是排病反应嘛，邪有出路啊。那我们中医这一块，按照李老的说法，邪之来路即去路，阴症转阳，里症出表。我们有的病人，服药后出现咳嗽，咳嗽可以咳一个晚上，但是咳完之后，第二天啥都没有了，怎么考虑这个情况，每个人的体质不同，六气埋伏的部位也不同，有的人是腹泻，有的人是喉咙痛，有的是溃疡，有的是皮疹，它有原因的，根据体质，根据病变经脉，伏邪的地方是不同的。我们自己心里要明白这些情况，那么出现这些情况怎么办呢？不要慌张，顺势而为就可以了。至于瞑眩反应，我前段时间也出现了一点点，但我觉得可遇不可求，什么反应呢？就是吃了小剂量的四逆汤（用生附子）后出现心脏早搏，头晕眼花、四肢乏力的情况，当时一站起来就头晕，眼睛发白，我就在家卧床休息同时喝蜂蜜水，第二日就恢复正常了。为什么会早搏呢？这也是邪气外出的表现，这是少阴经寒邪被正气荡涤而出的反应。因为我2003年因为非典工作出现了心肌炎，当时就是频发的心室早搏，发病的那天天气比较热，在ICU值了夜班后没吃早餐忙到中午才回家，从医院走回家（家在医院附近）再上八楼，觉得全身发热汗出，那时还以为自己很强壮很年轻，就直接一盆冷水冲下去，当时觉得很爽，但洗完之后还在吃饭时就觉得有早搏了，那时是没有任何外感症状如发热、恶寒和喷嚏流鼻涕的，其实这就是寒邪直中少阴了。因此发病后当时的正确用药应该用大剂量的麻附细，出一身汗可能就好了。可惜当时不懂，就按书本上说的“脉结代，心动悸，炙甘草主之”用炙甘草汤治疗，结果完全没有效。以后遍服滋阴益气、活血祛瘀、清热化痰类的中药汤剂都乏有疗效，西医方面就给予营养心肌、改善心肌供血的治疗，到后面就直接口服可达龙片来抑制早搏，吃的时候早搏确实少了，但吃久了就觉得头晕乏力，又不能停药，一停就复发，就这样中药西药的治疗了大半年也没把早搏控制下来。后来看了李老的危重专辑那本书才改变思路，自己用温阳补肾、解表袪寒的方药来治疗才立见起色，把西药全停下来，前后服药了两个月中药总算把早搏彻底控制住了，以后就断断续续的吃下药，这么多年也再也没发生过早搏。但是估计少阴心经里的寒气没有完全排出来，所以这一次服用了生附子后（以前都用熟附子）后，估计生附子破阴寒的力量更猛更彻底，这下就把埋伏在少阴经的寒邪给搜剔逼迫出来了，这也属于邪正交争的反应，因此再次出现了早搏，但当寒邪排出已尽的时候，正胜邪去了战斗宣告结束，早搏自然也就没有了。这是我服温阳药后的排病反应，通过我这个案例也说明了治病一定要求其本，要针对其导致疾病发生的原因才有效，而不是单单针对疾病这个果。以前西医的很多治疗都是只对果不考虑因的，现在越来越多考虑到原因这个层面了，因此治疗的疗效突飞猛进，譬如现在对肿瘤的靶向药物治疗，就是根据个体的基因突变与否来选择用药。 所以我觉得我们走扶阳这条路，就跟着李老的路走吧，但你是很难重复照搬李老的很多方法的，目前这个医疗环境确实有很多不允许，但是我们自己可以去体会一下，试试它的反应，只有自己试过之后，你才敢给别人用，你才知道用了的感觉怎么样，如果你自己都没有用过，那是纸上谈兵，确实很难给别人讲，去给别人用。我们自己也在体会，就说那瞑眩反应，是可遇不可求，不要一味去追求它，一旦出现瞑眩反应，这病情和病势会好很多，它会出现好的变化。吕英师姐的说法就是圆运动从小范围扩大到大范围，层次又提高了。第四个是与中毒反应、不良反应鉴别，对于排病反应来说，病人服药后出现了腹泻，出现哪里不舒服，但他的主症是会好转的，譬如原来是少阴阳虚的情况，以前但欲寐，现在精神好转了，如果胃口都好转，那就但扶其正，听邪自去就是了。但是如果出现其他情况，比如说煎煮方法不当或者是误用了误服了，那要注意了。这让我想起了我2006年在芳村值班的一个晚上，有一个病人因心律失常从急诊收入ICU，原因是生川乌、生草乌中毒，这个病人他儿子是练跆拳道的，他跆拳道的师父有个跌打民间方，用了生川乌、生草乌、附子、生半夏、生南星等来泡酒作药酒，泡了之后，儿子就从师父那拎了一瓶回来，用可乐瓶装的，放在墙角下，受伤他就拿出来涂一下。刚好那天下午他妈妈回来之后就很口渴，以为墙边放的是可乐，拿来就喝，刚喝进去就觉得不对劲，然后就吐出来，但估计还是有小部分咽了进去，半小时之后全身就燥热胸闷头晕，然后突然晕厥，送到我们医院急诊来抢救，出现心律失常，频发的多源的早搏，最后送到了ICU抢救，最后经过中西医的对症支持治疗后病情得到控制，一个星期后病人就出院了。第五个是治疗要顺势而为，随证治之，出现哪个经的用哪个经的方，我曾经治疗一个胆管癌的病人疼痛，用了当归四逆加吴茱萸生姜汤，疼痛是明显缓解了，但是吃了一段时间，口干口苦，腹胀满，大便不通，厥阴里证出表，转到少阳，用大柴胡汤、小柴胡汤加减，后来吃了就好转了，所以说邪气会传变的，从阴经到阳经，这个时候你应该随经治之，在哪条经就用哪条经的方，有是证用是方。有的病人在疾病过程中郁而化热毒了，局部淋巴结肿大，红肿，这个时候你就要改，用大剂量蒲公英，清热解毒又不伤正气，经常可以用到120g,还有木鳖子、石膏、赤芍等等，不要一味盲目地去扶正，但是用这些苦寒药物的时候，一定要掌握分寸，不可过用伤中。最后谈到顾护本气，标本关系，在治疗过程中，虽然标证很厉害，但在治疗中一定要顾护本气，就是用药不能损伤先后天二本之气，有一丝胃气就有一线生机，生死关头救阳为急，阳回则生，阳去则亡！ 以上是我近年来治疗肿瘤疾病的浅薄经验与总结，而其中大部分都是来源于师父李老的言传身教与书籍，他老人家已经帮我们开辟和闯出了一条道路，我们应该有勇气去跟随他才对，才不辜负老人家对我们青年学子“中医复兴、舍我其谁”的鼓励和寄托。李老给我们的经验是要我们好好去体悟，去实践的。书上得来终觉浅，得知此事要躬行！好的，我今天的讲课结束了，谢谢大家！请各位同道批评指正！

PET-CT检查的适用范围肿瘤疾病的适应症1 、肿瘤的临床分期2 、肿瘤的早期诊断3 、检测肿瘤是否复发4 、监测肿瘤治疗疗效和预后判断5 、肿瘤治疗后残余或治疗后纤维化坏死的鉴别诊断6 、寻找肿瘤的原发灶7 、指导放疗计划，确定肿瘤放射治疗的生物靶区8 、良性疾病与恶性肿瘤的鉴别诊断9 、帮助确定肿瘤的活检部位10 、其他心脏疾病的适应症冠心病的早期诊断、心肌梗塞后存活心肌的判断中枢神经系统的适应症老年性痴呆诊断和病情评估，癫痫病灶的探测和帕金森氏病的诊断和鉴别诊断高端健康体检实现肿瘤的早期诊断、准确诊断、快速诊断。将高端体检服务带到锡城，使预防为主的健康理念深入人心，让拥有健康的愿望触手可及。PET/CT检查流程：1.请到PET/CT室递交临床医师填写的申请单。2.预约登记、划价、交费。请根据约定时间前来检查。3.由于放射性药物的特殊性,希望病人及主管医生不要更改预约好的检查日期,如不能按时前来,请提前24小时来电重新预约时间,否则药费损失由受检者承担。4.病史采集:请病人出示所有检查报告、ⅹ片、CT、MRI或超声等。医生将询问及记录病人病史、诊治经过、影像学检查资料等。进行血糖测定,向病人解释检查步骤和注意事项。5.静脉注射显像剂，根据检查目的不同，选用不同显像剂。注射后请按指定地点 安静休息，不要与人交谈，避免紧张体位。检查项目不同，注射后等待时间不同。医师将告诉您具体显像时间。6. PET/CT检查前排空小便,排尿时请避免尿液污染体表和衣裤，如有污染请告知医生。7.检查前需按医嘱要求饮水或饮料，上检查床前请先取出体表的金属物品（如腰带、钥匙、项链、首饰、硬币等)。8.做全身PET/CT检查最好双臂上举,一般检查时间在10分钟左右；脑部检查不需要双臂上举,一般检查时间在6分钟左右。9.检查完毕,主管医生观察图像质量是否满意,认可后病人离开;根据病情需要,部分病人可能需要进行延迟显像或CT增强扫描,CT增强检查前需签署知情同意书。10.一般情况下三个工作日取报告。请持预约单领取报告。对诊断报告需咨询者，请有关人员解释。11. PET/CT尽管是一种高科技的检查,总的诊断准确性在90%左右,但仍有假阳性和假阴性发生。患者本人及家属已对上述情况充分知情，同意行PET/CT检查。PET/CT检查注意事项:1、检查前禁食4-6小时（预约上午检查者不要吃早饭、预约下午检查者不要吃午饭）。做心肌检查例外。2、携带好以往检查资料（包括病史、CT、MRI、病理、及治疗经过等）3、检查前2小时禁做剧烈运动，显像前需完全休息半小时。4、检查前一天晚饭进高蛋白、低碳水化合物饮食（如：肉类、蛋类、海鲜，少吃谷物类、水果）。5、糖尿病患者需提前与PET/CT中心联系，以控制血糖浓度。

原发性肝癌（primary liver cancer）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第３位，仅次于胃癌和食管癌。而肝癌治疗和康复期间的饮食安排，对预后效果至关重要。 原发性肝癌的病因及发病机制尚未完全确定，可能与各种因素的综合作用有关：①病毒性肝炎：原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎病史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsA阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HbsA及其他肝炎病毒标志的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示肝炎病毒与肝癌高发相关；②肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上；③黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用；④饮用水污染：肝癌高发地区启东，饮池塘水的居民与饮井水的居民，肝癌死亡率有明显差别，池塘中生长的蓝绿藻可污染水源，与肝癌有关；⑤化学致癌物质：能引起肝癌的化学物质以N-亚硝基化合物为主，如亚硝胺和亚硝酰胺等。此外，农药、黄樟素等亦均能诱发肝癌。肝癌的治疗手段有哪些？ 根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键；治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗、中医中药在肝癌的治疗中也多有应用。肝癌术后早期饮食上要注意什么？ 肝癌术后，肝功能需要经过一段时间才能回复，而我们摄入的食物都需经过肝脏代谢，所以肝癌术后早期，不宜大补，不能吃过多的营养品和补品。因为，这些“高质量”的补品不易被肝脏所分解，过多反而会加重肝脏负担，不利于疾病的康复。因此，在术后1周以内应以多样化、易消化、低脂肪、适量蛋白、高维生素饮食为宜，并遵循少食多餐的饮食原则，选择蛋白质的食物来源时要避免含脂肪多的食物。宜多食用一些具有保肝护肝作用的食物，如甲鱼、蚶、牡蛎、香菇、蘑菇等。 如果患者术后凝血功能较差并有出血倾向，饮食上宜多食用有补血、止血作用的食物如：贝类、橘、牡蛎、海蜇、带鱼、乌梅、荠菜等。同时应注意补充维生素，饮食上适当增加含维生素K和维生素C的食物，如多食新鲜蔬菜水果，饮用富含维生素C果汁饮料等。同时还要注意避免有刺激性、坚硬、辛辣、煎炸食品、植物纤维素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者发生食管或胃底静脉破裂出血。 如果肝癌术后有腹水，饮食上要严格限制钠的摄入，给予低盐或无盐饮食，宜吃赤豆、鹌鹑蛋、海带、青蟹、黑鱼等食品。肝癌术后早期食谱 早餐：牛奶(牛奶250g，白糖5g)，煮鸡蛋(鸡蛋50g)，面包50g。 加餐：藕粉1小碗(藕粉30g)，饼干2块(饼干30g)。 午餐：米饭1碗(大米100g)，肉末豆腐(瘦肉50g，豆腐150g)，素炒芦笋(芦笋100g)。 加餐：苹果1个(苹果200g)。 晚餐：面片或面条(面粉100g)，西红柿黄瓜炒鸡蛋(西红柿100g，黄瓜100g，木耳3g，鸡蛋50g) 加餐：牛奶(鲜牛奶250g，白糖10g)全日烹调用油20g,盐8g肝癌切除术后恢复期该怎么吃 经过一段时间的调养，患者的情况逐渐好转，食量有所增加，进入术后恢复期，这时饮食的及时调整显得尤为重要。因为肝癌患者肝切除后消耗较大，必须保证有足够的营养，才能改善营养状况，衡量患者营养状况的好坏，最简单的方法就是能否维持体重。而要使体重维持正常的水平，最好的办法就是要保持平衡膳食。 建议在术后恢复期可采用高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，食物中最好有一定量的主食，如玉米、小麦粉、小米、红薯等，且食物要极细软、易吞咽并易消化吸收。高蛋白的食物如瘦肉、蛋类、奶类、豆类等。维生素A、C、E、K都有一定的辅佐抗肿瘤效果。维生素C主要存在于新鲜的蔬菜水果中，如西红柿、油菜、莴苣、菜花、猕猴桃、橘子、草莓、石榴等；胡萝卜素进入人体后可转化成维生素A，所以患者应多食用动物肝脏、胡萝卜、白菜、无花果、大枣等。许多患者肝癌术后的胆汁分泌和排泄发生障碍，因而给脂肪的消化和吸收带来困难。食物中脂肪含量过高的话会产生吸收不良的状况，而低脂肪饮食可以避免这种情况，一般脂肪摄入宜控制在每天40～50g。肝癌放化疗时该怎么吃？ 肝癌患者放化疗时会产生很多副反应，特别是胃肠症状明显，食欲下降。饮食应以少量多餐为主，根据自己的爱好选择高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的食物。高蛋白食物包括蛋类、乳制品、瘦肉、鱼类及豆腐。避免甜、辛辣、腌制、油炸、高脂食品。化疗前两小时避免进餐，多饮白水可缓解胃部不适，每日饮水不少于2000mL，多喝绿茶、乌龙茶和蜂蜜水。化疗期间摄食减少超过5～7天时，可找营养科医生选择合适的肠内营养制剂改善营养缺失。化疗时白细胞减少怎么吃？ 肝癌化疗可造成骨髓再生不良，尤其以白血球下降最为明显，为有效预防此现象，在化疗时患者应补充优质蛋白质饮食，如牛奶、瘦肉、豆类、猪蹄等。也可以适量增加动物骨髓，如牛、羊、猪的骨髓炖汤或用鸡血、鸭血、猪血等制作的饮食。大枣中含有山楂酸等多种抗癌成分，同时对化疗引起的白细胞降低、血小板减少有治疗作用。除了大米、小麦、小米、大豆外，鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚的肿瘤患者可食用。木耳、猴头菇、香菇、金针菇等多种食用蘑菇都有一定的抗癌作用，尤其是香菇的营养价值最高，含有7种人体所必需的氨基酸和钙、铜、铁、锰等微量元素，还含有多种糖和酶，能提高和增强人体免疫力。

2015年3月12日，随着第20届美国国家综合癌症网络（NCCN）年会的召开，NCCN指南进行了最新一次的更新，其中包括乳腺诊治的一系列方案，本文整理了指南中晚期乳腺癌的全身治疗方案，包括内分泌及靶向治疗，供读者参考。一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1.乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER-2状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER-2检测结果治疗。2.唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。3.有限的研究显示，ER、HER-2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后病人中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。4.已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。三、病情检查与评估1.怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。2.患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。3.当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。4.专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。5.初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。6.对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。7.由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。四、局部/区域复发治疗1.局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。2.对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术+腋下淋巴结清扫。3.区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4.局部治疗后应继续全身治疗五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%-60%，骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。1.对于预期生存期≥3个月、肌酐＜3.0mg/dl的乳腺癌骨转移病人，应在常规化疗、内分泌治疗的方案中加入狄诺塞麦、唑来膦酸或帕米膦酸二钠抗骨质破坏，特别是溶骨性骨转移和/或承重骨骨转移的患者（一类推荐）。2.对于溶骨性骨转移，唑来膦酸优于帕米磷酸。3.研究显示双磷酸盐药物和狄诺塞麦的使用有可能导致下颌骨坏死（发生率约5.48%），较差的口腔基础健康状况或服药期间的牙科手术是已知的危险因素。因此建议患者在接受上述药物静脉给药前，进行牙科检查与预防性处理，并在治疗期间尽可能避免牙科操作。4.没有研究显示双磷酸盐或狄诺塞麦的使用对总生存期有影响。5.服用双磷酸盐类药物期间应同时补充钙和维生素D，每日剂量为：钙1200-1500mg，维生素D3 400-800IU。6.目前的研究数据支持双磷酸盐的治疗时间为2年。六、内分泌治疗ER和/或PR阳性的晚期乳腺癌患者适合内分泌治疗，主要包括非甾体类芳香化酶抑制剂（Non-steroidal Aromatase Inhibitors;阿那曲唑和来曲唑）、甾体类芳香化酶抑制剂（Steroidal Aromatase Inhibitors;依西美坦）、选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulators-SERMs;他莫昔芬、托瑞米芬）、选择性雌激素受体下调剂（Selective Estrogen Receptor Down-odulators,SERDs;氟维司群）；对于大多数接受他莫昔芬治疗的绝经前晚期乳腺癌患者，卵巢去势或切除配合内分泌治疗方案也是合适的选择。1.近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经前患者，建议卵巢去势或切除，依照绝经后内分泌治疗方案进行治疗；1年内未接受过内分泌治疗的绝经前患者也可给予SERMs（他莫昔芬、托瑞米芬）治疗。2.近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经后患者可继续原方案治疗直至疾病进展；1年内未接受内分泌治疗的绝经后患者，建议予芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitors-AIs;阿那曲唑、来曲唑或依西美坦）或SERMs（他莫昔芬、托瑞米芬）或SERDs（氟维司群）治疗。3. 由于ER/PR检测存在假阴性可能，因此非内脏转移或无症状内脏转移瘤的乳腺癌转移患者即使激素受体阴性仍可考虑采用内分泌治疗，特别是临床特征提示激素受体阳性可能的患者（如长无病生存期、局限的复发灶、进展缓慢的病灶、高龄等）。4.一项三期临床试验表明500mg氟维司群对比250mg剂量在无进展生存期（PFS）上有获益（HR 0.8），最终分析结果显示中位总生存期（OS）延长4.1个月（26.4 ：22.3），死亡风险降低19%（HR 0.81）。5.对于曾接受抗雌激素药物治疗并且用药时间不超过1年的绝经后乳腺癌复发患者，有证据支持使用AI作为一线治疗方案。6.乳腺癌内分泌治疗耐药的机制之一为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR）信号转导通路的激活。一项意向性分析显示他莫昔芬联合依维莫司对比他莫昔芬单药在治疗内分泌药物耐药的患者有较大优势（PFS 8.5m： 4.5m）。但在另一项BOLERO-2试验中，来曲唑联合依维莫司对比来曲唑单药的结果无差异。两项实验结果不一致的原因未知，可能与病人之前接受的内分泌治疗程度和药物种类有关。7. BOLERO-2试验显示依西美坦联合依维莫司能够显著延长绝经后激素受体阳性、非甾体类芳香化酶抑制剂治疗后发生复发或进展的乳腺癌患者的PFS。专家组强烈建议符合BOLERO-2入组标准的患者采用上述方案治疗。七、化疗及靶向治疗指南建议激素受体阴性、转移灶不局限于骨头或软组织并且有明显症状，或激素受体阳性但内分泌治疗无效的乳腺癌晚期患者可以接受化疗。1.单药方案中，艾日布林适用于曾接受过至少两种含有蒽环类和紫杉类化疗方案的乳腺癌转移病人。艾日布林在OS、PFS上相比其余单药方案均有较大优势。2.对HER2阳性的晚期乳腺癌患者的一线方案为帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（一类推荐）或帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇。3.对于曾接受过曲妥珠治疗的晚期患者，建议使用T-DM1治疗。八、总结晚期乳腺癌的治疗方案很多，尽管有大量的临床使用做依据，但目前仍没有一种方案能达到最大疗效最小毒性，因此病人不应该满足于仅仅接受目前水平的治疗方法。病人和临床医生都有责任来探索最合适的治疗方法。

NCCN2016 指南：小细胞肺癌的诊疗肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为 35.23/10 万，肺癌死亡率为 27.93/10 万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。作为 SCLC 诊疗领域最具权威的国际指南，NCCN 每年会发布 2 版有关 SCLC 临床实践指南，2016 年的第 1 版指南目前已经公布。指南主要更新要点在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。2. 更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。3. 对于完全缓解或部分缓解的广泛期 SCLC，进行预防性脑照射（PCI）治疗的推荐等级由 1 级降到 2A 级；此外，增加胸部放疗作为广泛期 SCLC 的一种治疗选择。4. 在后续治疗中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B 类推荐）5. PCI 主要推荐剂量为 25 Gy 分割为 10 次，每日 1 次。短程放疗（20 Gy 分割为 5 次），在广泛期 SCLC 中是一种合适的选择。该版指南去除了 30 Gy 分割为 10-15 次和 24 Gy 分割为 8 次。此外还更新了其他与 SCLC 相关性不大的内容，在此不再一一列出。治疗策略1. T1-2N0M0 （指南中唯一适合做手术的分期）临床分期为 T1-2N0M0, 病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）同步化疗 + 纵膈放疗。2. T1-2N0M0 术后辅助化疗方案和剂量推荐方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂方案。化疗周期为 4-6。顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3* 如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。3. 其他分期（除 T1-2N0M0 手术外所有患者均适用）对于不能手术的 SCLC 患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂或伊立替康和顺铂 / 卡铂。化疗 4-6 周期。初始化疗推荐方案和剂量：（1）局限期（最多 4-6 个周期）：顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3化疗 + 放疗期间，推荐顺铂 / 依托泊苷（1 级）** 放疗最晚应用不超过化疗 30 天。同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。（2）广泛期（最多 4-6 个周期）：顺铂 75 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3顺铂 80 mg/ m2 d1 和依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3顺铂 25 mg/m2 d1,2,3 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3顺铂 60 mg/m2 d1 和伊立替康 60 mg/m2 d1,8,15顺铂 30 mg/m2 和伊立替康 65 mg/m2 d1,8卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康 50 mg/m2 d1,8,154. 复发后的二线治疗首选临床试验（1）复发＜2-3 个月，PS=0-2紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服 / 静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。（2）复发＞2-3 个月到 6 个月拓扑替康口服 / 静点（1 级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺 / 阿霉素 / 长春新碱（CAV）、苯达莫司汀。（3）复发＞6 个月应用原方案5. 放射剂量原则对于局限期小细胞肺癌，放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周 45 Gy（分割剂量为 1.5 Gy BID）优于五周 45 Gy（分割剂量为 1.8 Gy QD）。在 BID 超分割治疗情况下，当中应至少间隔 6 小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用 60～70 Gy 的高剂量。广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者 2 年生存率。总的来说，本次 NCCN 小细胞肺癌指南更新整体变动不大，值得关注的是在化疗药物中添加了苯达莫司汀，对胸部放疗和 PCI 原则进行了调整。

EGFR-TKIs耐药后非小细胞肺癌治疗研究进展肿瘤前沿|2015-12-07 21:37来源：《中国肿瘤临床》, 2015, 42(19)作者：北京医院肿瘤内科 程刚 艾斌原文题目《表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂耐药后非小细胞肺癌治疗研究进展》针对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinease inhibitors，EGFR-TKIs）耐药后的处理，目前虽无固定治疗模式，但临床进行了大量的探索性研究，有些结果对临床上治疗这类患者有一定的启示。本文将就近年具有代表性的研究及进展做一论述。1， 针对驱动基因的靶向治疗及EGFR-TKI随着基础研究的进展及对肺癌分子生物学分型的不断探索，目前已发现非小细胞肺癌（NSCLC）存在多种不同驱动基因，尤其是肺腺癌。2011年美国临床肿瘤协会（ASCO）年会上Kris等［1］代表美国肺癌突变联盟（lung cancer mutation consortium，LCMC）报道的研究显示肺腺癌中60%存在驱动基因。随后Seo等［2］报道了东亚韩国人肺腺癌中的数据，其中87%存在驱动基因。针对特定驱动基因改变的晚期NSCLC患者，接受相应的靶向治疗可明显改善患者的生存时间。2013年Sholl等［3］在世界肺癌大会（world conference on lung cancer，WCLC）所报道的研究数据证明了上述结论，577例存在驱动基因的晚期NSCLC腺癌患者中，接受相应靶向治疗的患者总生存期（overall survival，OS）3.5年，而未接受靶向治疗的患者中位OS仅2.4年。这也说明了针对驱动基因靶向治疗的合理性。EGFR基因突变是最常见的肺癌驱动基因之一，尤其在亚裔不吸烟肺腺癌患者中EGFR基因突变比例高达60％［2］。EGFR-TKI是治疗这类NSCLC最重要的靶向药物，八项Ⅲ期随机临床研究［4-11］均证实：EGFR突变的晚期NSCLC一线EGFR-TKI治疗，与传统的含铂双药的标准化疗方案相比，可明显改善患者的客观缓解率（objective response rate，ORR）及无进展生存期（progress free survival，PFS）。更重要的是将具有EGFR基因突变的晚期NSCLC患者中位OS延长至20～30个月。然而与化疗药物一样，EGFR-TKI治疗也存在耐药问题。临床上EGFR基因突变的晚期NSCLC在EGFR-TKI一线治疗9～13个月后，通常会因获得性耐药而出现疾病进展。目前临床EGFR-TKI获得性耐药定义采用的是2010年由Jackman等［12］提出的标准即患者存在EGFR基因突变，EGFR-TKI初始治疗有效，RECIST（response evaluation criteria in solid tumour）标准达到完全缓解（complete response，CR），部分缓解（partial response，PR），或稳定（stable disease，SD）超过6个月，在单一持续EGFR-TKI治疗中疾病进展（progress disease，PD）。EGFR-TKI耐药进展后的治疗是临床实践中医生非常关注的问题，但目前尚缺乏最佳治疗模式。2，耐药后的研究及对策对于耐药后的进展临床上常表现为：局部进展或广泛进展。对于局部进展，Weickhardt等［13］报道了25例患者靶向治疗（EGFR-TKI或ALK-TKI）出现脑或脑外耐药进展后，在继续TKI的基础上予以局部处理后又控制了6.2个月才再次出现疾病进展。Yu等［14］在2012年ASCO大会上报道了来自斯隆-凯特琳癌症中心类似的结果。这类研究似乎说明EGFR-TKI治疗后的局部进展，在继续EGFR-TKI 基础上加以局部处理仍然有可能获益，虽只是小样本及回顾性的研究，但这也是目前对局部进展后治疗的专家共识。而对于疾病广泛进展，临床的选择差异较大：是继续EGFR-TKI治疗或换用化疗、或化疗联合EGFR-TKI、或进入针对耐药分子机制新药临床试验等不同的治疗模式。对于EGFR-TKI耐药后的广泛进展，何种治疗模式更优；继续TKI治疗能否给患者带来临床获益为一大问题。众所周知，基于传统化疗制定的RECIST标准，用于靶向治疗疗效判断时有一定的局限性。在临床实践中，有时医生也会对仅出现影像学RECIST评估的PD，而无临床症状加重或多器官转移及进展相对缓慢的患者，选择继续EGFR-TKI治疗一段时间从而推迟换药时间。这种基于临床实践经验的治疗模式，能否通过延长EGFR-TKI的治疗时间从而最大化患者的临床获益有待探讨。2013年Nishino等［15］报道了335例吉非替尼治疗进展以后的回顾性研究，结果显示93例PD以后继续用TKI患者的中位生存为33.8个月，明显优于242例PD以后未继续用EGFRTKI患者的26.5个月（P=0.035）；而在PD以后采用一个以上化疗方案后再用吉非替尼治疗患者比未再用吉非替尼的中位生存明显延长。类似的回顾性研究较多［16］，基本上均为疾病进展以后继续治疗或再用的比停用的获益更多。2014 年欧洲肿瘤内科协会（european society for medical oncology，ESMO）年会上报道［17］的一项Ⅱ期单臂前瞻性研究（ASPIRATION）：该研究目的是评估厄洛替尼一线治疗EGFR基因突变NSCLC，按RECIST标准进展后继续使用的疗效和安全性。研究入组207例EGFR基因突变的初治晚期NSCLC患者，每日口服厄洛替尼150 mg。研究的主要终点为PFS1；次要终点为PFS2（RECIST评价PD后，继续接受厄洛替尼治疗直至临床医生停药/PD）。结果显示，171例RECIST评估PD患者中，93例出现疾病进展后继续接受厄洛替尼治疗直至医生评估的PD或毒性反应而停药，中位随访7.1个月。中位PFS1为11.0个月，中位PFS2为14.1个月。PFS1和PFS2之间差异为3.1个月，这段时间是RECIST评估PD和医生停药的时间差。OS数据尚不成熟。ASPIRATION研究数据表明，在RECIST评估PD后继续用厄洛替尼可能是一种可行的治疗选择，然而关键问题在于，如何筛选疾病进展后可从EGFR-TKI继续治疗中获益的最佳患者亚群，另外这种推迟换药的时间能否最终转化为OS获益均需进一步的临床研究。化疗作为另一类治疗NSCLC的有效药物，在EGFR-TKI治疗PD以后无疑是可以选择的，并且也是目前EGFR-TKI治疗耐药以后认可的治疗。化疗联合EGFR-TKI是否比单纯化疗获得更多的益处仍需研究。2014年ESMO年会上报道的另一项Ⅲ期、随机研究IMPRESS［17］，评估了EGFR 突变晚期NSCLC 在一线吉非替尼治疗进展后，继续吉非替尼联合顺铂/培美曲塞比较顺铂/培美曲塞的疗效和安全性。研究共入组265例一线吉非替尼治疗后进展的EGFR突变的晚期NSCLC患者，主要终点为PFS。结果显示：两组中位PFS均为5.4个月，差异无统计学意义（HR=0.86，P=0.273）。两组ORR（31.6％ vs. 34.1%，P=0.76）和疾病控制率（disease contral rate，DCR）（84.2％ vs. 78.8%，P=0.31）也无显著性差异，OS数据报道时尚不成熟。IMPRESS研究是第一项证实EGFR-TKI获得性耐药后继续TKI联合化疗对比单纯化疗，未能带来更多临床获益的Ⅲ期临床研究。虽然该研究设计上较单一，如EGFR-TKI耐药人群未细分，也无进展患者的分子检测等问题。但至少基于目前的结果，不支持一线EGFR-TKI治疗疾病进展后，在含铂双药化疗的基础上联合TKI同步治疗。至于EGFR-TKI进展后化疗与EGFR-TKI序贯治疗模式是否能带来更多临床获益，尚需进一步的研究探讨。实际上ASPIRATION 和IMPRESS 研究探讨的是基于现阶段的临床治疗手段。未来基于EGFR-TKI耐药分子机理选择相应的靶向药物可能是更合理的。关于EGFR-TKI耐药分子机理，2011年Sequist等［18］首先报道的EGFR-TKI治疗过程中连续组织检测的研究显示，晚期NSCLC 患者EGFR-TKI 治疗后最常见的耐药为T790M突变，约49％，MET基因扩增5％，PIK3CA基因突变5%，另有14％患者出现小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）病理类型的改变。2013年ASCO年会报道的另一项类似的研究［19］显示，31例EGFR基因突变的肺腺癌患者一线TKI治疗进展后，再次活检发现31例患者在保留原EGFR基因突变基础上，52%出现T790M 耐药突变，13% MET 基因扩增，13%HER2基因扩增，10% 转化为SCLC。其他研究［20-21］与这两项连续检测的研究均显示T790M 耐药突变是TKI 治疗后最常见的基因改变，约占耐药的50%以上。目前针对耐药的新药临床试验最成功的也是针对T790M耐药突变的第三代EGFR-TKI研究。目前有数个第三代EGFR-TKI 进行研究，包括AZD9291、CO1686（Rocilectinib）。该类药物的基础研究显示，其对EGFR敏感突变及T790M耐药突变均有一定疗效。2014年ASCO年会报道了一项AZD9291治疗EGFR-TKI耐药NSCLC患者临床活性的Ⅰ期临床研究，其结果［22］提示，研究包括253例EGFR-TKI耐药患者，分为剂量递增组和扩展组。在扩展研究阶段研究入组的222例EGFR-TKI耐药患者，被要求再次活检明确T790M状态。结果显示：AZD9291治疗既往EGFR-TKI耐药患者具有令人鼓舞的疗效，可评价疗效患者总的ORR 达51%，其中耐药后出现T790M突变患者的ORR为61%，PFS 9.6个月，明显优于T790M野生型患者的ORR 21%，PFS 2.8个月。安全性方面，AZD9291治疗未出现剂量限制性毒性，也没有出现最大耐受剂量。基于Ⅰ期临床研究令人鼓舞的疗效，AZD9291将在后续的系列Ⅱ期、Ⅲ期临床研究中进一步评估AZD9291治疗T790M突变NSCLC患者的疗效和安全性，与标准化疗的对照研究也在进行中。近期美国FDA也宣布将优先审核AZD9291用于EGFR-TKI 耐药后T790M突变NSCLC 的研究，加快上市进程。CO1686（Rociletinib）是另一个第三代EGFR-TKI，前期研究显示对EGFR 敏感突变和T790M 耐药突变的NSCLC 均表现出强效的抑制作用。2014 年ASCO年会报道了Rociletinib 治疗既往EGFR-TKI 治疗耐药的NSCLCⅠ/Ⅱ期临床研究，其结果［23］提示：研究共入组130例EGFR基因突变的晚期NSCLC患者，EGFR-TKI治疗失败。Ⅰ期临床研究主要终点为安全性和药代。Ⅱ期临床研究主要终点为ORR和DOR。结果显示：Rociletinib耐受性良好，仅4％患者出现Ⅰ级皮疹，但值得注意的是有55％患者出现血糖升高（3级以上占22％），具体机理尚不清楚。46例可评估疗效的T790M耐药突变患者ORR达59%，明显优于T790M野生型的29%，中位PFS报道时尚未达到。预测PFS>12个月。基于Ⅰ/Ⅱ期临床研究中Rociletinib 对EGFR-TKI 耐药后T790M 突变患者的良好疗效和安全性，将在后续的系列临床研究中进一步评估Rociletinib 治疗T790M 耐药突变NSCLC的疗效与耐受性。除T790M以外，针对其他耐药分子机制如MET基因扩增、HER2基因扩增、PIK3CA基因突变等，目前也有很多正在进行中的临床研究［24］，如针对MET基因扩增，采用INC280+吉非替尼；针对HER2基因扩增，采用阿法替尼或Dacomitinib；针对PIK3CA 基因突变的BKM120+厄洛替尼等。期待这些探索能为将来根据EGFR-TKI耐药分子机理的靶向治疗提供更精确的指导方案。谈到未来的依据EGFR-TKI耐药分子机制选择相应的治疗模式，其中一个关键环节就是再次活检的重要性，只有明确了耐药分子特征，才能予以针对性治疗。2014 年ASCO 年会报道［25］的一项研究显示：通过获得性耐药后的连续活检，观察到NSCLC 耐药后在治疗过程中的机制不断发生改变；包括T790M的状态也有改变。提示连续活检在治疗中的重要性。目前在连续活检探索方面，血液EGFR基因动态监测由于取材方便可行等优势一直是究的热点。2014年报道的一项研究［25］采用数字PCR技术动态监测血浆EGFR及耐药基因的变化。研究观察了接受厄洛替尼一线治疗患者血浆EGFR基因突变水平的动态定量变化，及T790M的血浆动态变化。结果显示血浆T790M水平在EGFR-TKI治疗过程中的变化，从不可测得到可测出并逐渐升高，在RECIST评估PD数月前血浆已经可监测到T790M水平。这也可能会影响到今后治疗时机的选择及预后的判断。3，结语依据目前的循证医学证据，对于EGFR-TKI耐药后的疾病局部进展，在继续原EGFR-TKI的基础上加之局部处理是可行的；而对于疾病广泛进展，部分相对进展缓慢，无全身症状，一般状况好的患者在RECIST影像学进展后继续原EGFR-TKI治疗也是一种可考虑的治疗选择。而EGFR-TKI耐药后换用化疗是目前临床上的一种相对标准的治疗方案，但不推荐化疗基础上联合EGFR-TKI同步治疗。EGFR-TKI耐药后，化疗以后再序贯原EGFR-TKI治疗是否可行尚需探索。从目前的新药临床研究看，对EGFR-TKI耐药患者再次活检明确耐药分子机制，选择相应的靶向药物或进入新药临床研究，则是未来的研究方向。来源：《中国肿瘤临床》, 2015, 42(19)