上海市杨浦区中心医院泌尿外科科普号

从医43年，李爱华的名字在泌尿外科患者中可谓是家喻户晓。无论是治疗方案的探索还是手术方式的创新，在这位泌尿外科主任看来，目标只有一个：让患者得到最有效的治疗。 膀胱结石是泌尿外科的一种常见病，多见于老年体弱患者，给患者带来极大痛苦。经尿道碎石取石曾是常用的治疗方法，但存在诸多问题，如膀胱结石坚硬，膀胱空腔大。结石易滑动，不易被粉碎；大体积或多发结石粉碎后形成大量碎石，不易取出。李爱华教授原创发明AH-1型取石系统经尿道治疗膀胱结石，为上海市卫生系统先进适宜技术推广项目，被国际诊疗指南引用推荐具有固定结石后再碎石、一次抓取多枚碎石等诸多优势。 AH-2型多功能镜是在AH-1型取石系统基础上进一步研发的一种用于经尿道组织电切、汽化、激光剜除、碎石和取石等功能为一体的多功能内镜。并获得2018年获第一届中国泌尿男科“U-吉尼斯（Genius）”创新大奖赛三等奖。

精诚所至，金石为开——泌尿外科顺利开展经皮肾镜碎石术 近日，46岁的孙先生从同济大学附属杨浦医院泌尿外科顺利出院，回想几个月前的忐忑和焦虑，此刻他心中的石头落了地，那是因为，他肾脏里的石头终于落了地。 孙先生几个月前开始出现左侧腰痛，活动以后有血尿，在老家浙江当地的医院就诊，发现左肾里面长满了结石。医生告诉他，这叫“鹿角形肾结石”，不治疗的话肾功能会越来越差，必须要手术，但是受医疗条件限制，当地只会做开放手术，也就是在腰部切个20cm左右的口子，再把肾脏剖开取出肾结石。听完医生的话，他顿时觉得不光是腰疼了，心里仿佛也有一块大石头，于是决定先不做了，等等再说。然而，几个月的时间，孙先生体会到了古时候扁鹊见蔡桓公的劝言：“君有疾”，“不治将益深”。腰痛和血尿折磨着他，对开放手术的恐惧更折磨他。几经打听，朋友向他推荐了一位微创手术专家：上海同济大学附属杨浦医院泌尿外科刘荣福主任。 经过精心的术前准备，刘主任为孙先生设计了手术方案：经皮肾镜碎石术。这是一种只需在腰背部穿刺一个“洞”的微创手术，从“洞”里用肾镜配合EMS能量平台将肾结石粉碎后取出。手术的穿刺过程在超声仪器下监视定位，全程无辐射。手术过程中使用先进的EMS第五代气压弹道超声碎石设备，碎石及取石均高效、快速、彻底。术后患者恢复快，数日即可下床。 在上海住院的经历让爱学习的孙先生学到不少医疗前沿知识。出院时除了感谢，他还在医生的指导下颇有兴致的总结了经皮肾镜碎石术的优点： 微创：相比开放手术20cm的体表刀口和肾脏要被剖开，经皮肾镜碎石术只是在背部打个直径7～8mm的“洞”，拔除肾造瘘管后这个“洞”会自然愈合。通常出血较少，患者恢复较快。 高效：手术过程根据肾结石的大小不同而不等，通常不超过一个小时。碎石的同时用负压吸引装置将结石吸引出体外，结石清除率高。 可以反复多次手术：对于复杂性的上尿路结石，可以经过同一个通道一期、二期甚至三期手术。亦可多通道碎石取石。 适应症广：经皮肾镜碎石术适合铸形肾结石、鹿角形肾结石、输尿管上段结石。甚至开放手术难以处理的结石类型也可以用经皮肾镜碎石术治疗，如合并盏颈狭窄的肾小盏结石、憩室内结石等。另外，其对感染性结石及肾盂积脓的治疗有独特优势。对孤立肾、马蹄肾等特殊病例的上尿路结石亦有较好的效果。 同济大学附属杨浦医院泌尿外科是一支由高学历人才组成的团队，科室共有9名医生，研究生学历者达80%。科室设备先进，拥有肾镜及EMS第五代气压弹道超声碎石设备。科室在学科带头人刘荣福主任的领导下，以病人为中心，紧紧围绕微创治疗的理念，积极开展经皮肾镜碎石术。经皮肾镜碎石术是一项高技术含量的微创手术，已基本取代了开放手术。其对医生的技术和经验都提出了非常高的要求，需要医生更多的学习和实践。同济大学附属杨浦医院泌尿外科竭诚为广大患者提供优质服务。 精诚所至，金石为开！

前列腺增生（BPH）是与年龄和性激素相关的疾病。老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。老年男子伴随着增龄衰老的进程, 身体各系统器官的生理功能逐渐出现衰退, 性生活的欲望和能力，阴茎的勃起功能都会随之逐渐衰退。男性通常在50-60岁时，由于血管硬化、供血不足等原因使睾丸逐渐萎缩和纤维化，曲细精管生精上皮变薄，生精能力逐渐下降，精液中精子数逐渐减少，活力下降。同时，睾丸间质细胞逐渐减少，大多数间质细胞内脂褐素增多，产生雄激素能力下降，睾酮分泌量减少。肾上腺分泌雄激素也随着增龄呈直线下降，血中游离睾酮下降，血清性类固醇结合蛋白水平升高，垂体促性腺激素也呈升高趋势。男性性激素衰老生物学指征具有以下特征：1、促黄体生成激素和雌二醇随增龄而增加；2、睾酮随增龄无明显变化；3、雌二醇/睾酮比值随增龄明显提高。我们发现接受手术治疗的BPH患者中仅有38%还有勃起功能，其余62%已丧失勃起功能，没有正常的性生活了。追问其原因，主要因素有：1、自己或配偶性要求丧失；2、自己或配偶身体不佳；3、丧失配偶等原因。进一步分析，发现70岁以下的患者中丧失勃起功能者占30 % , 71岁-79岁年龄段患者中丧失勃起功能者的比例上升至60% , 而80岁以上的高龄患者丧失勃起功能者高达98%。老年男子随着增龄衰老的进程, 勃起功能呈渐进式的下降, 无勃起功能的患者人数逐渐增多。同时有勃起功能者的质量评分也逐渐下降。同时，BPH伴有的下尿路症状（LUTS）也是性功能障碍的重要危险因素, LUTS的严重程度与性功能障碍的发展密切相关。研究显示BPH伴有的LUTS 与性功能障碍呈现密切相关性。BPH伴有重度LUTS的患者出现性功能障碍的风险比轻度BPH患者增加了约2 倍。BPH患者伴有的LUTS是引发性功能障碍的一个与年龄无关的危险因素。随着年龄的增加和LUTS逐渐加重, 性功能障碍的发生率都会随之升高。BPH患者的LUTS症状越重, 性功能下降越明显。前列腺是一个血管十分丰富的生殖器官。在性生活阴茎勃起时，前列腺组织的局部血流会增多、加速，前列腺的局部充血状态可引起腺体进一步增大。这样增大的前列腺体会短暂地加重BPH原有的排尿困难症状，严重时甚至可以引起急性尿潴留。另一方面长期的过度禁欲可导致正常性生活的欲望无法得到满足。积聚的性欲长期无法排泄会使外生殖器敏感性增强。这样阴茎经常性勃起会造成前列腺的持续或反复充血，加剧前列腺组织增生。因此, 临床医生在治疗BPH时既要关注患者的排尿症状也要考虑患者的性功能问题。指导患者根据自己的临床表现适度调节性生活, 最大限度地提高患者的生活质量。对于一些性欲较强的前列腺增生患者切不可纵欲过度。性生活过频，一方面会加重前列腺的充血；另一方面，在性生活时，膀胱出口处会发生强烈的收缩以防精液倒流。这两方面均可加重前列腺增生的程度，使症状加重，有的还会诱发急性尿潴留。但是应该鼓励进行适度的性生活，一般以每月不超过2-3次为宜。对于前列腺增生程度较重、症状明显，特别是排尿困难，甚至尿潴留而尚未治愈的病人，一般不宜进行性生活。此外我们的研究发现有氧运动可显著降低血浆雌二醇水平和雌二醇/睾酮比值，降低血浆促滤泡成熟激素水平，提高血浆促黄体生成激素水平，这些变化有利于老年男子性能力向着良性方向发展。故建议患者做一些适度的体育锻炼，尤其是有氧运动。这样可提高患者的全身健康状况、改善排尿功能和提高性生活能力。

性功能障碍是前列腺癌根治术后仅次于尿失禁的第二位常见的并发症。临床研究资料显示前列腺癌患者行前列腺癌根治术后2 年勃起功能障碍发生率可达到20%-90%。这不仅直接严重影响了患者术后的生活质量，还可能造成较大的心理负担，尤其是对于有性生活需求的患者。前列腺癌根治术后发生性功能障碍的影响因素复杂，主要有年龄、术前性功能和性生活质量、合并症、肿瘤侵袭范围、手术对影响勃起的阴茎海绵体神经的损伤等。其中海绵体细胞凋亡和神经功能弃用是术后性功能障碍发生的关键因素。因此为了维持原有的性功能状况，对于术前有性功能的患者应首先考虑尽可能地保留阴茎海绵体神经。但是为了达到根治前列腺癌的目的，有时不可避免会损伤阴茎海绵体神经，此外即便是在术中有非常满意的神经保护措施，部分患者术后也不可避免的发生了性功能障碍。目前，随着对前列腺癌根治术后性功能障碍认识的不断深入，医生已逐步改进手术方法以降低前列腺癌根治术后性功能障碍的发生率。对于前列腺癌根治术后性功能障碍患者可选用恰当的治疗以获得更好的生活质量。在选用治疗方案时应该重视以下因素: 1、对于性功能障碍的正确认知；2、患者或配偶的精神焦虑和压抑；3、患者或配偶对于治疗的期望值；4、配偶身体和情感上对于重新开始正常性生活的准备；5、采用性辅助治疗对于配偶之间的意义以及配偶之间非性关系的生活质量。关注恢复满意的性功能在整个生活质量中所起的作用。西地那非是目前公认的治疗前列腺癌根治术后性功能障碍的首选口服药物。西地那非作为一种高选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，其作用于阴茎海绵体平滑肌组织，能产生满意的阴茎勃起功能，已经被广泛地用于治疗前列腺癌根治术后性功能障碍。西地那非对保留性神经的前列腺癌根治术后性功能障碍的有效率为35%-75%，而对无神经保留患者的有效率不足15%。其次，在服药基础上可以加用负压勃起装置治疗等性功能辅助治疗以提高疗效。这些性辅助治疗有一定的疗效，但是仍有30%-50%寻求性功能辅助治疗的患者在1 年内就中断了这项治疗。说明这些性功能辅助治疗对于长期提高性功能的适应性仍然不够。

在病理学上由于细胞数目增多引起的组织器官增大称为增生（Hyperplasia）。而由于细胞体积增大引起的组织器官增大称为肥大（Hypertrophy）。这是组织器官增大后的二种不同组织结构改变形式。良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH)简称为前列腺增生，以往也称为前列腺肥大。但是后来经研究发现前列腺增生的组织结构主要是由于前列腺细胞数目的增多。所以大家感到命名为前列腺肥大不大妥当，因此现在一般都称之为前列腺增生。然而前列腺肥大这种长久以来的惯性叫法，不容易更改，但专业人士应该知道这二种不同称谓的区别。前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，容易分离。增生腺体凸向后尿道，使得前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的α肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。前列腺增生可导致膀胱出口阻塞，出现排尿困难、尿潴留、尿频、尿急等下尿路症状。从程度上前列腺增生分为轻度、中度、重度三种不同程度，将根据患者的临床表现进行治疗。前列腺轻度增生没有症状，可以长期观察，不需要立即进行治疗。在日常生活中注意饮食调节，忌烟酒、少食辛辣、多进行体育锻炼、不要憋尿。如果发现症状加重时，建议及时去医院进行检查、治疗。以免耽误病情，影响健康。

经尿道膀胱肿瘤电切变性术治疗膀胱肿瘤疗效10年随访摘要目的:回顾性评估经尿道膀胱肿瘤电切变性术(TURD-Bt)治疗膀胱肿瘤的长期疗效。方法: 2005年9月至2016年5月采用TURD-Bt治疗86例非肌层侵润性膀胱癌(NMIBC)和46例T2期肌层侵润性膀胱癌(MIBC)，回顾性观察其疗效。并进一步与46例经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)比较，评估TURD-Bt治疗NMIBC的疗效。结果: 平均随访时间（44.27±31.89）月。术后膀胱肿瘤复发NMIBC组5例(5.81%)，MIBC组18例(39.13%, 与NMIBC组比较P<0.01)，TURBt组22例(47.83%,与NMIBC组比较P<0.01)。肿瘤转移NMIBC组4例(4.65%)，MIBC组4例(8.70%)，TURBt组10例(21.74%,与NMIBC组比较P<0.01)。肿瘤死亡NMIBC组1例(1.16%)，MIBC组6例(13.04%, 与NMIBC组比较P<0.05)，TURBt组18例(39.13%,与NMIBC组比较P<0.01)。五年总生存率NMIBC组81.39%，MIBC组60.02%, TURBt组48.30%,与NMIBC组比较P<0.0001,差异有非常显著性统计学意义。结论：采用TURD-Bt治疗NMIBC或MIBC，常规凝固变性肿瘤创面深部组织将有助于减少肿瘤复发。TURD-Bt和TURBt一样安全，可替代现行的TURBt治疗膀胱肿瘤。Transurethral Resection and Degeneration of Bladder Tumor to Treat Bladder Cancer：A 10 Year ReviewABSTRACTObjective: Toretrospectively evaluate long-term outcomes of transurethral resection and degenerationto bladder tumor(TURD-Bt) to treat bladder tumor.Methods:FromSeptember 2005 to May 2016, 132 bladder cancers were treated using TURD-Bt. Among them, 86 patients had non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC) and 46 patients had stage T2 muscle invasive bladder cancer(MIBC). The surgical outcomes were retrospectively evaluated. And the surgical outcomes to NMIBC were further evaluated, compared with those of 46 patients treated with transurethral resection to bladder tumor(TURBt).Results: Total follow-up time was 44.27± 31.89months. Postoperatively, bladder tumor recurrence was 5 (5.81%) in NMIBC, 18 (39.13%, compared withNMIBC,P<0.01) for MIBC and 22 (47.83%, compared withNMIBC,P<0.01) with TURBt. Metastasis was 4 (4.65%)in NMIBC, 4 (8.70%)for MIBC and 10(21.74%, compared withNMIBC,P<0.01)with TURBt. Cancer death was 1 (1.16%)in NMIBC, 6 (13.04%, compared withNMIBC,P<0.05) for MIBC and 18 (39.13%, compared withNMIBC,P<0.01) with TURBt. 5-year overall survival was 81.39% in NMIBC, 60.02% for MIBC and 48.30% (Compared withNMIBC,P< 0.0001) with TURBt. Conclusions: During TURD-Bt to NMIBC or MIBC, the conventional coagulation degeneration to the deep tissue under tumor wound was helpful to reduce tumor recurrence. TURD-Btis as safeas TURBt, and it may replace conventional TURBt to treat bladder tumor.Key words: bladder cancer, tumor recurrence, degeneration cauterization, TURD-Bt, long-term outcomes经尿道膀胱肿瘤电切术(Transurethral resection to bladder tumor, TURBt)是诊断、评估和治疗NMIBC时最常用的一种手术，但是近年来的一系列文献均清晰地提示这种手术方法并不完美，存在着过高的肿瘤残余率和复发率,这种技术上的缺陷严重影响了手术疗效，限制了临床上的使用，因此需要进一步的完善和改进[1-3]。2005年以来李爱华等[4-5]采用经尿道膀胱肿瘤电切变性术(Transurethral resection and degenerationto bladder tumor, TURD-Bt)治疗膀胱肿瘤。在现行TURBt术的常规处理后再进一步应用开槽型滚筒电极和电凝电流对肿瘤深部、周边组织和可疑病灶进行凝固变性，以期进一步破坏清除膀胱壁创面下可能存在的不可见残余肿瘤的组织结构[[4-5]。本文回顾性评估10年来TURD-Bt治疗膀胱肿瘤的长期疗效和安全性。1 对象与方法1.1 临床资料 2005年9月至2016年5月，132例膀胱肿瘤获知情同意书后行TURD-Bt术。132例患者和对照组的临床资料详见表1。其中86例是非肌层侵润性膀胱癌(Non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC),其余46例为不愿接受或不能进行膀胱癌根治术的T2期肌层侵润性膀胱癌(Muscle invasive bladder cancer, MIBC)。入选标准不包括有淋巴、远处转移和T3期以上的膀胱肿瘤。术前常规进行膀胱镜检查和组织学诊断。131例病理诊断为膀胱移行上皮细胞癌，MIBC中1例为腺癌。86例NMIBC中Ta期60例(69.76%),T1期20例(23.26%)，原位癌(CIS)6例(6.98%)。46例MIBC为T2期。排除失随访者后平均随访时间 （44.27 ± 31.89）月，其中5年以上者NMIBC组29例，MIBC组16例。TURBt对照组Ta期31例(67.39%)、T1期15例(32.61%)。回顾性观察TURD-Bt治疗NMIBC和MIBC的疗效。并进一步与46例TURBt比较，评估TURD-Bt治疗NMIBC的疗效。1.2 手术和随访方法 脊髓麻醉下采用F26标准Storz连续冲洗电切镜。美国Bircher-4400型电凝发生器，电切功率设置为230-250W，电凝功率70-80W。在用经典环状电极切取活检组织后对较大肿瘤，先用铲状电切襻切除肿瘤凸出部，再用开槽型滚筒电极汽化肿瘤基底部至肌层，然后反复用电凝电流凝固变性肿瘤基底部5次以上。最后用开槽型滚筒电极和电凝电流对肿瘤基底周边1~2 cm正常黏膜进行凝固变性3次以上。较小肿瘤、原位癌(Carcinoma in situ，CIS)和其他可疑肿瘤病灶直接进行汽化和凝固变性3次以上。所有手术由同一位医师操作。TURBt 由另一组医生按常规实施。所有患者均术后即刻吡柔比星膀胱灌注，然后常规灌注持续2年[4-5]。术后1个月开始随访，每3个月行尿液细胞学检查和膀胱镜检查，每6个月行CT或超声检查了解上尿路、肿瘤是否复发和转移持续2年。然后每年通过电话、信函和门诊进行随访1~2次。1.3 统计学方法 计量资料采用方差分析和t检验。手术前后数据比较用配对计量资料的t检验。计数资料采用χ2检验。Kaplan Meier曲线和Log-rank检验分析生存率。P值<0.05认为有显著性差异。2 结 果2.1 一般情况 见表1。三组患者中男性共135例，女性43例。男女比较（P<0.01）差异有统计学意义。表1. 三组患者临床资料比较[例（%）] TURD-Bt 指标 NMIBC MIBC TURBt （n= 86） （n= 46） （n= 46） F/χ2值 P值年龄(岁) 70.93±11.17 72.80±11.97 72.98±11.99 0.50 >0.05男性 59（68.60） 38（82.61） 38（82.61） 4.76 >0.05女性 27（31.40） 8（17.39） 8（17.39） 4.76>0.05ASA 评分Ⅰ 32（37.21） 12（26.09） 18（39.13）Ⅱ 33（38.37） 20（43.48） 17（36.96）Ⅲ 19（22.09） 9（19.56） 10（21.74）Ⅳ 2（2.33） 5（10.87） 1（2.17） 7.39 >0.05复发性肿瘤 9（10.47） 7（15.2） 8（17.39） 1.39 >0.05多发性肿瘤 32（37.21） 21（45.65） 19（41.30） 0.91 >0.05面积大于3cm肿瘤 42（48.84） 31（67.39） 21（45.65） 5.45 >0.05肿瘤临床分级1 50（58.14） 10（21.74） 19（41.30） 2 28（32.56） 26（56.52） 20（43.48） 3 8（9.30） 10（21.74）* 7（15.22） 16.63 <0.01输尿管梗阻或肾功能损伤 7（8.14） 5（10.87） 2（4.35） 1.37 >0.05NMIBC组与MIBC组比较，肿瘤临床分级*P<0.01。2.2 手术疗效 手术疗效比较见表2。五年总生存率NMIBC组81.39%, MNBC组60.02%，TURBt对照组48.30%。Kaplan Meier 生存曲线和比较见图1、2。TURD-Bt术后复发膀胱肿瘤中仅1例膀胱憩室内MIBC，术后三月首次随访发现原有创面存在残余肿瘤。其余病例未发现创面残余肿瘤，复发膀胱肿瘤均在其他部位。NMIBC组5例复发肿瘤继续采用TURD-Bt治疗；MIBC组13例继续采用TURD-Bt，其他5例由于肿瘤进展或其他原因改行其他治疗方法。表2. 三组患者的手术疗效 [例（%）] TURD-Bt 指标 NMIBC MIBC TURBt（n= 86）（n= 46）（n= 46） F/χ2值P值手术时间(分) 32.75 ± 15.30 41.67 ± 17.57** 37. 35 ± 8.88 145.45 <0.01术前Hgb含量(g/L) 132.52 ± 17.22 129.83 ± 15.98 124.85 ± 15.21 33.47 <0.01术后Hgb含量(g/L) 125.89 ± 15.09 122.55 ± 18.01 120.87 ± 15.89 1.20 >0.05膀胱肿瘤复发 5（5.81） 18（39.13）* 22（47.83）* 34.30 <0.01首次发作时间(月) 21.00±12.31 19.88±23.57 19.80 ± 14.89 0.01 >0.05病理进展 0（0） 3（6.52）* 9（19.57）*18.25 <0.01肿瘤转移 4（4.65） 4（8.70） 10（21.74）*9.76 <0.01总死亡 12（13.95） 10（21.74） 32（69.57）*46.03 <0.01肿瘤死亡 1（1.16） 6（13.04）# 18（39.13）* 35.84 <0.01生存时间(月) 70.00 ± 31.11 31.00 ± 14.83 32.33 ± 16.69 0.19 >0.05非肿瘤死亡 11（12.79） 4（8.70） 14（30.43） 9.47 <0.01生存时间(月) 30.60 ± 24.18 15.17 ± 18.33 19.21 ± 9.01 0.09 >0.05随访时间(月) 44.48±31.69 36.87±31.35* 50.24±38.663.01 <0.05与NMIBC组比较，**P<0.001，*P<0.01，#P<0.05。其他指标上述两组之间比较，P>0.05。三组血Hgb含量手术前后的变化均P<0.001。图1. NMIBC组和MIBC组的Kaplan Meier生存曲线两组比较：χ2= 2.503, P= 0.1136.图2. TURD-Bt和TURBt的Kaplan Meier 生存曲线比较两组比较：χ2= 22.78, P< 0.0001.2.3 手术并发症 TURD-Bt术中发生闭孔神经反射8例(6.06%),均较轻微,表现为患侧大腿内收肌群收缩或下肢摆动。TURBt术中发生闭孔神经反射12例（26.09%，二组比较P<0.01）。其中9例（19.57%）较轻微；3例（6.52%）较剧烈，表现为患侧下肢突然剧烈跳动，带动臀部移位。TURD-Bt术中无膀胱穿孔行膀胱修补，无严重出血而需输血者，未发现其他特殊手术并发症发生。3 讨 论TURBt是治疗膀胱肿瘤和进行病理分期时最常用的方法，是治疗NMIBC的标准方法。影响TURBt疗效的关键因素是正确彻底地清除膀胱所有肿瘤。但是在现行的TURBt术中肿瘤组织可能已超出切除范围，仅切除肉眼所见肿瘤的不恰当操作可能导致肿瘤组织的残留。切除可见肿瘤后约有1/3患者的创面底部和外周组织中依然残留肿瘤组织，其次病理分级的低估风险可达到30%~50%[6,7]。近年来有人采用重复TURBt（Repeated TURBt）的方法提高TURBt的疗效，但是术后残余肿瘤发生率可高达38%~83%[8-12]。TURBt的手术目标是彻底切除所有肿瘤。为了达到这一目标，通常需要切除的更深、更广泛，甚至超出膀胱外膜。这样就可能会导致患者承担膀胱穿孔的风险[13]。以往对严格选择的MIBC采用正确实施的根治性TUR-Bt治疗，获得了满意疗效[7]。但是根治性TURBt可能会导致迟发性膀胱穿孔和肿瘤腹腔种植[13]。李爱华等[4-5]在实验中观察到开槽型滚筒电极和大功率电凝电流可对创面下5~6mm深度组织产生破坏性影响。同时，膀胱壁外围主要由不良导体, 不易被电流损伤穿透的脂肪组织包裹而成。因此提出凝固变性肿瘤创面深部组织来减少残余肿瘤的概念。本文采用TURD-Bt治疗的86例NMIBC,面积大于3cm肿瘤占48.84%,多发性肿瘤和复发性肿瘤各占37.21%和10.47%。平均随访时间44.48月,膀胱肿瘤复发率仅5.81%，肿瘤转移和肿瘤死亡各为4.65%和1.16%。5年总生存率达到了81.39%，取得了较好的疗效。因此，TURD-Bt可以替代TURBt，用于治疗NMIBC。膀胱癌根治术是治疗MIBC的标准治疗方法，但有较高的围术期和长期并发症。文献提示许多老年患者不愿接受包括膀胱癌根治术、回肠代膀胱术等标准治疗[14-15 ]。本文采用TURD-Bt治疗的46例T2期MIBC取得了较好的疗效，术后生存率、肿瘤复发率和肿瘤死亡率均明显好于文献报道。虽然,TURD-Bt不是诊疗指南中规定的MIBC标准治疗方法。但是在保留膀胱解剖形态和生理功能的同时，大幅改善了患者的生活质量。对于TURD-Bt术后膀胱肿瘤复发并有病理或临床进展的MIBC患者，应积极劝导接受膀胱癌根治术，如不愿意或不能接受还可继续施行TURD-Bt治疗。多年来，膀胱肿瘤术前分期的准确性一直未能获得明显改善。这也是采用微创手术治疗膀胱肿瘤时特别值得关注的问题。因此，无论在治疗NMIBC还是MIBC时，常规凝固变性肿瘤创面深部组织都会有助于减少肿瘤的复发。TURD-Bt和TURBt，这二种手术方法采用了相同的手术器械和手术途径，同样具有保留膀胱的优势。TURBt术中电凝操作主要用于组织创面的止血, 很少有意识地用于凝固变性深部组织。同时电切环结构细小,与组织接触面小,所用电凝输出功率又小,所以对深部组织影响不大。TURD-Bt术中使用开槽型滚筒电极，与组织接触面大，所用电凝输出功率大，因此会使深部组织产生严重的凝固变性。这样就可以依据凝固变性残余肿瘤的概念，通过有意识地反复凝固肿瘤基底部，达到凝固变性残余肿瘤的组织结构，进一步破坏清除残余肿瘤的目的。本文比较TURD-Bt和TURBt治疗NMIBC的疗效，二者之间在5年总生存率、膀胱肿瘤复发、病理进展、肿瘤转移、总死亡率、肿瘤死亡率的差异有统计学意义。TURD-Bt的长期疗效明显优于TURBt。TURBt常有严重的闭孔神经反射发生，严重时可导致膀胱穿孔。TURD-Bt术中闭孔神经反射较易控制。发生闭孔神经反射时，及时更换滚筒电极，用电凝电流凝固组织直至反射消失。此外，反复凝固变性肿瘤基底部，也有益于预防术后出血[4-5]。TURD-Bt的操作难度与TURBt相似，但是TURD-Bt更安全可控，可用其清除大面积的可疑病灶，这对于彻底清除残余肿瘤，减少肿瘤复发也是十分重要的。目前，包括TURBt、化疗和放疗的三明治膀胱肿瘤治疗方法已经可以取得外科手术相似的疗效[16-18]。由于保留膀胱具有更好的生活质量，有些诊疗指南已经接受保留膀胱的治疗方法作为MIBC可以选择的有效方法[16-18]。TURD-Bt可以在三明治治疗方案中替代TURBt。对于没有淋巴或远处转移又不愿意或不能接受膀胱癌根治术的T2期MIBC患者可以选用TURD-Bt进行治疗。同时我们发现随访期膀胱肿瘤首次复发的平均时间约为术后20个月左右，最长为102个月。因此对于采用TURD-Bt治疗的膀胱肿瘤患者应该建立终身随访体制,尽早发现和治疗复发肿瘤，这样有助于提高疗效。此外,我们依然需要更长的随访期和更多的病例来进一步评估和证实TURD-Bt的手术疗效。参考文献[1] HANB, LIANGS, JINGY, et al.Organ preservation for muscle-invasive bladder cancer by preoperative intra-arterial chemotherapy and transurethral resection[J]. 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李爱华，方炜，张峰，李威武，陆鸿海，刘思宽，张炳辉同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）泌尿外科 200090摘要：目的 评估经尿道膀胱肿瘤电切变性术（TURD-Bt）的疗效和安全性。 方法 采用TURD-Bt治疗56例膀胱肿瘤，与32例行经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt）比较。有和无肿瘤进展因素患者分别比较。结果 随访时间TURD-Bt组（48.55 ± 23.74）月，对照组（56.28 ± 17.61）月。无肿瘤进展因素患者，TURD-Bt组无肿瘤复发，14例均生存；对照组3例（37.50%）复发，5例（62.5%)）生存。有肿瘤进展因素患者，TURD-Bt组8例(19.05%)肿瘤复发，32 例(76.19%)生存，肿瘤死亡3例 (7.14%)；TUR-Bt组18 例(75.00%)复发（P <0.05），12例 (50.00%)生存 (P<0.01)，8 例(33.33%)肿瘤死亡 (P<0.05)。TURD-Bt组无特殊并发症发生。结论 TURD-Bt术可彻底切除和凝固变性膀胱肿瘤，疗效显著提高。手术安全可靠，操作过程预期可控制。对没有淋巴和远处转移的膀胱肿瘤，TURD-Bt可替代根治性TUR-Bt，保留膀胱。关键词：膀胱肿瘤；经尿道电切变性术；疗效；膀胱保留Efficacy of transurethral resection and degeneration of bladder tumorLI Ai-hua, FANG Wei, ZHANG Feng, LI Wei-wu, LU Hong-hai, LIU Si-kuan, ZHANG Bing-hui(Department of Urology, Yangpu Hospital, School of Medicine, Tongji University, Shanghai 200090, China)ABSTRACT: Objective To evaluate the efficacy and safety of transurethral resection and degeneration of bladder tumor (TURD-Bt). Methods The results of 56 patients with bladder tumor treated with TURD-Bt were compared with the results of 32 patients treated with current transurethral resection of bladder tumor (TUR-Bt). Patients with or without disease progressive factors were respectively compared between the two groups, including recurrent tumor, multiple tumors, tumor diameter ≥ 3cm, clinical stage T2, histological grade III, adenocarcinoma and ureteral obstruction or hydronephrosis. Results The follow-up lasted for 48.55 ± 23.74 months for the TURD-Bt group and 56.28 ± 17.61 months for the TUR-Bt group (P > 0.05). Among patients without progressive factors, no tumor recurrence was found and the overall survival was 14 (100%) in the TURD-Bt group; 3 (37.50%) had recurrence and overall survival was 5 (62.5%) in the TUR-Bt group. Of patients with progressive factors, 8 (19.05%) had tumor recurrence, overall survival was 32 (76.19%) and cancer death was 3 (7.14%) in the TURD-Bt group; 18 (75.00%) had tumor recurrence (P < 0.05), overall survival was 12 (50.00%) (P < 0.01) and cancer death was 8 (33.33%) (P < 0.05) in the TUR-Bt group. No significant complication was observed in the TURD-Bt group. Conclusion TURD-Bt can produce complete resection and degeneration of bladder tumor. The surgical procedure is safe, effective, predictable and controllable. For bladder tumor without lymph node metastasis and distal metastasis, TURD-Bt can be performed to replace radical TUR-Bt and preserve the bladder.KEY WORDS: bladder tumor; transurethral resection and degeneration; outcome; bladder preservation收稿日期：2013-07-15修回日期：2013-11-20作者简介：李爱华（1956-），男（汉），医学博士，主任医师. 研究方向：腔道泌尿外科基础和临床研究. E-mail: li121288 @aliyun.com网络出版时间：2013-12-19 根治性膀胱切除术仍然是治疗肌层侵润性膀胱肿瘤的金标准。但探讨替代根治性膀胱切除术的研究不断出现 [1-5]。依据实验资料，2005年以来我们将凝固变性肿瘤基底部组织结构的概念应用于经尿道膀胱肿瘤电切变性术(transurethral resection and degeneration of bladder tumor, TURD-Bt)中。TURD-Bt术的目的是通过电切、电汽化和凝固变性的手术方式彻底去除膀胱壁上可见和不可见的肿瘤。本文通过与经尿道膀胱肿瘤电切术(他ransurethral resection of bladder tumor, TUR-Bt)的比较，回顾性评估TURD-Bt的手术安全性和疗效。1 对象与方法1.1 临床资料 2005年9月至2011年8月，56例膀胱肿瘤行TURD-Bt术，32例TUR-Bt作为对照组，进行回顾性研究。入选标准为无淋巴、远处转移，膀胱顺应性较好的膀胱肿瘤。2组有和无肿瘤进展因素患者分别比较，进展因素包括复发肿瘤、多发肿瘤、肿瘤直径≥3cm、临床T2期、病理3级、腺癌和输尿管梗阻或肾盂积水。术前常规进行膀胱镜检查和组织学诊断。术后1月进行随访。1.2 手术和随访方法 脊髓麻醉下采用F26标准Storz连续冲洗电切镜。美国Bircher-4400型电凝发生器，最大输出功率330W、电流频率494kHz。TURD-Bt性术中使用铲状电切襻或开槽型滚筒电极。电切功率设置为230~250W，电凝功率70~80 W。对较大肿瘤，先用铲状电切襻切除肿瘤突出部分。再用开槽型滚筒电极汽化肿瘤基底部至肌层，然后反复电凝肿瘤基底部。最后用滚筒电极和电凝电流对肿瘤基底周边1~2 cm正常黏膜进行汽化。较小肿瘤、原位癌(carcinoma in situ, CIS)和其他可疑肿瘤病灶直接进行汽化和电凝。常规方法进行TUR-Bt术。所有手术由同一位医师操作。2组患者均术后即刻吡柔比星膀胱灌注，然后常规灌注持续2年。术后每3月行尿液细胞学检查和膀胱镜检查，每6月行CT或超声检查了解上尿路、肿瘤是否复发和转移持续2年。然后每年通过电话、信函和门诊进行随访1~2次。1.3 统计学处理方法 计量资料用均值±标准差表示，采用t检验，手术前后数据比较用配对计量资料的t检验。计数资料采用卡方检验。P值<0.05认为有显著性差异。2 结 果2.1 临床资料 2组年龄、性别、伴有的全身性疾病种类和数目、ASA评分、临床分期和病理分级无差异。2组87例病理诊断为膀胱移行上皮细胞癌，TURD-Bt组1例为腺癌。TURD-Bt组年龄72.88±11.29(49-92)岁，随访时间48.55±23.74(21-96)月，TUR-Bt组年龄71.84 ± 13.65(36-92)岁，随访时间56.28±17.61(24-82)月 (P>0.05)。表1 2组临床分期和病理分级的比较 [ 例(%）]项目 TURD-Bt组 TUR-Bt组n 56 32临床分期Ta 8 (14.29) 5 (15.63)T1 37 (66.07) 22 (68.75)T2 11 (19.64) 5 (15.63)CIS 15 (26.79) 8 (25.00)病理分级1 26 (46.43) 15 (46.87)2 24 (42.86) 11 (34.38)3 6 (10.71) 6 (18.75)P>0.05有肿瘤进展因素患者中TURD-Bt组年龄（72.79 ± 12.46）岁，TUR-Bt组年龄（73.38 ± 13.92）岁(P>0.05)。表2 有肿瘤进展因素患者的临床特征 [ 例(%）]项目 TURD-Bt组 TUR-Bt组 n 42 24 复发肿瘤 11 (26.19) 8 (33.33) 多发肿瘤 26 (61.90) 15 (62.50) 肿瘤≥3cm 21 (50.00) 11 (45.83) 临床T2期 11 (26.19) 5 (20.83) 病理3级 6 (14.29) 6 (25.00) 腺癌 1 (2.39) 0输尿管梗阻 4 (9.52) 1 (4.17) P>0.05。2.2 手术并发症 TURD-Bt组手术过程中未发现明显并发症和膀胱穿孔。2组围手术期部分指标及并发症情况的比较见表3。表3 手术并发症项目 TURD-Bt组 TUR-Bt组N 56 32手术时间(min) 32. 23 ± 10.09 37.33 ± 8.98*术前Hgb (g/L) 128.80 ± 18.81 123.94 ± 16.13**术后Hgb (g/L) 123.52 ± 16.78 119.59 ± 17.98**术后Hgb下降(g/L) 5.28 4.35**闭孔神经反射[(例)%] 7 (12.50) 7 (21.87)输血[(例)%] 0 1 (3.13)膀胱穿孔[(例)%] 0 1 (3.13)开放修补[(例)%] 0 1 (3.13)与TURD-Bt组相比, *P <0.05，**P <0.001。2.3 手术疗效 无肿瘤进展因素患者中TURD-Bt、TUR-Bt2组随访时间分别是（48.50±23.70）月和（55.50 ± 18.48）月(P >0.05)；有肿瘤进展因素患者中TURD-Bt、TUR-Bt2组随访时间分别是（48.57 ± 24.03）月、（56.54±17.71）月（P >0.05）。两组手术疗效的比较见表4、表5。表4 无肿瘤进展因素患者的手术疗效 [ 例(%）] 项目 TURD-Bt组 TUR-Bt组 n 14 8生存 14 (100) 5 (62.50)肿瘤复发 0 3 (37.50)改变手术方式 0 2 (25.00)肿瘤死亡 0 1 (12.50)非肿瘤死亡 0 2 (25.00)表5 有肿瘤进展因素患者的手术疗效 [ 例(%）]项目 TURD-Bt组 TUR-Bt组 n 42 24生存 32 (76.19%) 12 (50.00%) * 肿瘤复发 8 (19.05%) 18 (75.00%) ** 病理进展 1 (2.38%) 5 (20.83%) * 再次手术 5 (11.90%) 10 (41.67%)** 改变手术方式 1 (2.38%) 8 (33.33%) ** 继续原手术方式 4 (9.52%) 2 (8.33%) 肿瘤死亡 3 (7.14%) 8 (33.33%) *非肿瘤死亡 7 (16.67%) 4 (16.67%)肿瘤首次复发时间(月) 18.40 ± 15.18 19.82 ± 15.00死亡患者生存时间(月)肿瘤 29.33 ±16.17 32.43 ± 17.96非肿瘤 22.79 ± 24.46 18.00 ± 8.49与 TURD-Bt组比较，*P <0.05，**P <0.001。3 讨 论保留膀胱是经尿道膀胱肿瘤切除术的最主要优点，但TUR-Bt术的几点缺陷依然需要重视。术中肿瘤组织可能已经超出切除范围，其次病理分期的低估风险可达到30%~50%。Kolozsy[6]对1组TUR-Bt患者，在切除肉眼可见肿瘤后继续切除创面基底和外周组织。在这些创面基底和外周组织中约有三分之一依然残留肿瘤组织。仅切除肉眼所见肿瘤的不恰当操作导致了肿瘤组织的残留。因此，腔镜下彻底切除肿瘤是一个至关重要的概念，既影响手术疗效的最根本因素是经尿道正确、彻底地切除全部肿瘤[1-6]。笔者[7-11]评估高频电流在体内和体外分别对人、猪和兔的肾脏、前列腺、肌肉、皮肤、脂肪组织的影响。单凝电流的影响强于单切电流。电镜下显示单纯电凝电流在汽化组织表面时创面深部可出现明显热凝固性改变。从灼伤表面至6 mm深处依次可分为重度、中度、轻度损伤性改变。损伤程度随着离中心区距离的延长而减弱，创面下5~6 mm深处组织超微结构仍有损伤性改变。人体是一种生物导体，电阻性很复杂。组织的不同密度、含水量以及组织体液中的不同元素、正负离子的含量都可以影响其电阻性。组成人体不同组织的物质成份差异很大，所以不同组织在电性能上存在较大差异。在直流电情况下肌肉组织电阻率为90.0Ω·cm，是良性导体。大量脂肪细胞组成的脂肪组织，在直流电情况下电阻率为10.8×102Ω·cm，是不良导体 。高频电流对脂肪组织影响轻微，仅在电灼面下1 mm内可见损伤效应。随着膀胱容量的变化，膀胱壁厚度在1.1~4.5 mm之间[12-13]。依据上述实验资料，我们将电凝变性破坏肿瘤基底部组织结构的概念应用于TURD-Bt。对膀胱肿瘤的切除步骤包括切除肿瘤、汽化肿瘤，电凝变性基底和周边1~2 cm正常黏膜。即：切除破坏肿瘤范围 = 切除厚度 + 汽化厚度 + 电凝变性深度。目前常用的膀胱肿瘤术前临床分期方法不够精确，近年来这种状况并未得到有效改进。这就是我们在决定应用经尿道微创手术治疗肌层侵润性膀胱肿瘤时需要特别关注的地方[14]。通过电流热损伤效应进一步变性破坏肿瘤基底深部残存的组织结构，TURD-Bt术能达到彻底切除破坏肿瘤组织的目的。此外,同时电凝破坏肿瘤周边1~2 cm正常黏膜和所有可疑病灶有助于去除和变性破坏残留的CIS肿瘤和无法辨辨别的肿瘤。这也是减少肿瘤复发的重要措施。术中反复电凝肿瘤基底部，使组织内水份快速蒸发减少，电阻率急剧增加。随之，电流强度和做功能力下降，因此肿瘤基底部不易被电流进一步汽化破坏[8-12]。同时，膀胱壁外围主要由脂肪组织包裹而成，为不良导体，不易被电流损伤穿透，所以TURD-Bt不易损伤穿孔膀胱壁，比TUR-Bt术具有更好的安全性，可在彻底去除膀胱残留肿瘤组织时依然保留膀胱壁的完整性。TURD-Bt术中闭孔神经反射风险较易控制。发生闭孔神经反射时，即时更换滚筒电极，用电凝电流汽化组织直至反射消失。本文TURD-Bt组未发现有特殊意义的手术并发症。术前根据CT和超声检查评估肿瘤膀胱壁的切除深度，切除肿瘤后进一步汽化和电凝变性残留组织，手术过程预期可控。本文TURD-Bt组手术时间短于TUR-Bt组，具有和不具有肿瘤进展因素的患者术后生存率、肿瘤复发率和肿瘤死亡率与TUR-Bt术相比均有非常显著的改善。因此我们认为对没有淋巴和远处转移，具有良好膀胱顺应性的膀胱肿瘤，TURD-Bt可替代根治性TUR-Bt，保留膀胱。参考文献:[1] LEIBOVICI D, KASSOUF W, PISTERS LL et al. 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前列腺癌内细胞对雄激素的依赖各不相同，癌细胞大多数依赖于雄激素，当雄激素水平下降时即可使成人前列腺上皮萎缩，也可使前列腺癌细胞有同样变化。正是基于这点产生的内分泌疗法，其核心为抗雄激素疗法。由于前列腺癌症状隐匿性强，故发现时多已进入中晚期，抑制雄激素的内分泌疗法就成为中晚期前列腺癌治疗的基础。目前，内分泌治疗作为前列腺癌的重要治疗手段，在临床上应用非常广泛。其治疗方法主要包括睾丸切除、应用雌激素、雄激素拮抗剂治疗、黄体生成素释放激素疗法和内分泌联合疗法。1、睾丸切除术 雄性激素能够使前列腺癌细胞增生活跃，故可采用双侧睾丸切除术治疗。睾丸切除可使血清睾酮从500纳克/分升（ng/dl）降至50纳克/分升（ng/dl），从而有效地阻止了大多数依赖雄激素前列腺癌的代谢，使癌消退。睾丸切除术后可能出现阵发性发热、出汗、阳痿等。临床常用于前列腺癌晚期转移癌的病人，术后5年生存率为31％，有转移者为20％，睾丸切除术的优点是能去除体内雄激素的主要来源，不增加体内另一种激素，没有服用雌激素后所出现的贫血、心血管病变以及偶然发生的肝功能衰竭等副作用，不存在病人无法坚持长期服药的问题，能一次完成治疗。2、雌激素 无论天然和合成的雌激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平，抑制垂体释放促黄体生成激素（LH）。亦可增加性类固醇结合球蛋白，降低睾丸内睾酮的合成，增加垂体催乳素的分泌，降低前列腺细胞内DNA合成，是睾酮达到去睾水平。从而影响前列腺细胞的代谢，使腺体萎缩。最常用的药物是己烯雌酚，主要副作用为乳房发育、阳痿、恶心、呕吐等，大剂量可以引起心血管并发症。3、抗雄激素药物 主要作用是阻止雄激素作用于靶细胞，抑制前列腺细胞核的DNA合成。包括类固醇和非类固醇两类。氟他胺和比卡鲁胺临床较常应用，为非甾体类抗雄激素药物。除有抗雄激素作用外，无任何其他激素作用，因此副作用较少。常见有男性乳房女性化或乳房触痛、溢乳等。氟他胺国内已能生产，这二种药均已纳入医保范围。4、促黄体释放激素类似物（LHRH-A）在使用初期可使睾酮及LH水平升高，但应用一周后LH、睾酮水平开始下降，3-4周即可达到去睾水平，LHRH-A治疗同口服雌激素治疗相比具有副作用少，无心血管并发症的优点。常用药为Buserelin，一个月即可达到药物去睾，但是国内尚不能生产，费用昂贵。5、肾上腺皮质激素治疗 因肾上腺皮质激素能够抑制肾上腺产生雄激素，故用于治疗前列腺癌，能改善一般情况，故作为姑息疗法。目前较少采用。6、内分泌治疗 主要是在用药物或者手术方法去除睾丸来源雄激素的同时，用抗雄激素药物阻滞其他来源的雄激素对癌细胞的作用。主要方案为双侧睾丸切除术＋抗雄激素药物或LHRH-A+抗雄激素药物联合使用。早期应用内分泌联合治疗可延长患者的生存期。临床资料已经证实了这种疗法的显著疗效。在一些典型病历中，这种内分泌联合治疗的近期效果是相当突出的。 考虑到治疗的风险、副作用、费用以及对生活质量影响等因素，对大多数老年前列腺癌患者，内分泌联合治疗是一种比较好的治疗选择。（摘自《家庭用药》第2007年第3期，总69期）