马鞍山人民医院胸心外科科普号

凡替换人造心脏瓣膜的病人，术后均需抗凝治疗。血栓栓塞和出血是人造心脏瓣膜替换术后抗凝不当导致的严重并发症。掌握适当的抗凝治疗，是巩固瓣膜替换术后的疗效与病人安全的保证。心脏瓣膜替换术后最常用口服抗凝药是华法林钠，因此应用此药应注意以下问题：1.换机械瓣后应终身抗凝治疗。每天定时服药，一般情况下，不可随便停服。生物瓣抗凝治疗3-6月后逐渐减量，1-2周内停完。2.华法林钠片具有较强的抗凝作用，成人常用口服维持量一日2.5-5mg（可参考凝血酶原时间即PT调整剂量使国际标准值即INR值达1.5-2.5，或正常人PT对照值1.5-2倍内），年老体弱、低体重及糖尿病者减量。若低于1.5倍，应适当增加剂量；高于2.5倍，适当减量。调整剂量一般在加减1/4片。调整用量后24-36小时每天复查一次PT，直至调整到1.5-2倍时为止。一般无特殊情况下每隔1-2月到就近的大医院抽血检查一次PT，作为调整用药量根据，保证抗凝的稳定。3.INR值维持的范围 生物瓣: 1.5-2.0机械瓣：主动脉瓣 1.8-2.0二尖瓣瓣 2.0-2.5三尖瓣 2.5-3.04.不良反应：过量易致各种出血。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经量过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿，甚至有脑溢血可能。偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等。5.个体差异较大，尤其术后2个月内，每1-2周监测PT、APTT、INRT等，并依据凝血酶原时间、INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，用药期间应避免不必要的手术操作，择期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值＜1.5，避免过度劳累和易致损伤的活动。6.一般外伤出血可采用局部压迫止血；若发生无其他原因轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上，应即减量或停药。严重出血可静注维生素K11020mg，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。7.已婚的育龄妇女应药物避孕三年。三年后如愿意怀孕，应与本院联系，制定怀孕后保健具体措施。如已怀孕，应尽早与本院联系，采取安全措施。服用抗凝药物后，妇女一般经量不致增多，如因某种原因异常增多，可减量服用1-2天，但不可停药。待月经一过，逐渐恢复原来服用剂量。8.药物相互作用：（1）增强抗凝：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对酰氨基酚、酒精等。（2）降低抗凝：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。（3）不能合用：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。（4）本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。9.病人术后的饮食可干扰华法林钠的抗凝作用，特别是经常吃菠菜、番茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大，或经常吃较多的肉食如猪肝，或水果等，因这些副食品中含维生素K较多，可使PT减短。但在抗凝调整阶段以后，正常饮食和生活习惯中，饮食对抗凝影响并不重要。避免酗酒、暴饮暴食及剧烈活动。10.其他：出院后根据情况服用地高辛、利尿剂3-6月。术后半年要到医院全面复查，根据检查结果调整治疗用药。本文系葛孝忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠心病——“人类的第一杀手”冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。在我国，心血管病人已经超过1亿，其中冠心病病人达4300万，且冠心病发病率和死亡率呈逐渐上升趋势。什么是冠心病？心脏是一个24小时不停工作的脏器，必须保证充足的血液供应，心肌的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，负责心脏本身的血液循环。冠心病是指：冠状动脉（供给心脏营养物质的血管）发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄甚至阻塞，从而导致心肌缺血、缺氧和影响心脏的功能的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。世界卫生组织对冠心病分类如下：原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常。哪些人容易患冠心病？目前认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，脑力劳动者，高血压，糖尿病，吸烟，肥胖，痛风，不运动，等。冠心病有哪些症状？冠心病的症状与冠状动脉狭窄的成都和支数有密切关系，可产生心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、甚至猝死。心绞痛是冠心病的典型症状。其特点是阵发性、压榨性的胸骨后疼痛，可向肩背部及左上肢放射。劳累后、饱餐后、寒冷时容易发作，通畅持续3-5分钟。可以伴有面色苍白、出冷汗、呼吸困难等。冠心病如何诊断？通过病人的临床表现、危险因素以及其他临床检查，如心电图、负荷试验、动态心电图、超声、冠状动脉CT、心肌酶谱测定等能帮助诊断。但冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。冠心病发作时有哪些急救措施？一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。冠心病如何预防？冠心病是一种生活方式病。除了年龄和遗传因素外，其他危险因素大多可以改变；高血压、糖尿病患者将血压、血糖控制在合理范围内；血脂异常与饮食有关，少吃动物性脂肪；同时要戒烟、加强锻炼、控制体重，平和心态，疏导不良情绪。用药预防也是冠心病的疾病管理中的一部分，主要指冠心病二级预防的ABCDE。所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）。D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。E：运动（Exercise）与教育（Education）。冠心病如何治疗？冠心病治疗的目的是增加心肌血供，从而减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗冠心病的方法有药物治疗、介入治疗和外科手术治疗三种。1、药物治疗：药物治疗包括西药和中药,发作期使用西药较好，平缓期应该合理选用中药。目前中医治疗已经取得了较大成功，大大减轻了患者痛苦，降低了死亡率，改善了患者生活质量，延长了患者生存寿命。西药是指用硝酸酯类药、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制。药物治疗是所有治疗的基础，服用硝酸甘油等硝酸酯类药物是缓解心绞痛最有效的方法，但缺点是不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄。硝酸酯类：如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。他汀类降血脂药：如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。抗血小板制剂：阿司匹林每日100mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。β-受体阻滞剂：常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。钙通道阻滞剂：冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。2、介入治疗：常用的是经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架植入术。通过带球囊的导管使血管扩张并挤压血管壁上的斑块，从而增加血流。术后在血管内放置支架保持血管通畅。该方法有一定的治疗效果，但是容易复发，有造成血栓的可能。3、外科手术治疗：指冠状动脉旁路移植术，即通常说的冠脉搭桥术。可分为心脏不停跳搭桥和心脏停跳搭桥术。搭桥手术适合于弥漫的、有钙化的病变血管患者，尤其适合于三支冠状动脉或左主干病变的患者。到底患者需要做哪种手术或者介入治疗，必须做冠状动脉造影，进行综合分析后决定。一般来说，得了冠心病就要终身用药治疗，即使已经做了相应的手术，还要在医生的指导下坚持长期用药。本文系葛孝忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心脏是一个24小时不停工作的脏器，必须保证充足的血液供应，心肌的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，负责心脏本身的血液循环。冠心病是指：冠状动脉（供给心脏营养物质的血管）发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄甚至阻塞，从而导致心肌缺血、缺氧和影响心脏的功能的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。世界卫生组织对冠心病分类如下：原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常。一、在介绍预防之前，先来了解一下哪些人容易患冠心病？目前认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，脑力劳动者，高血压，糖尿病，吸烟，肥胖，痛风，不运动，等。二、那么，我们该怎样预防冠心病的发生呢？冠心病是一种生活方式病。除了年龄和遗传因素外，其他危险因素大多可以改变；1、高血压、糖尿病患者将血压、血糖控制在合理范围内；2、血脂异常与饮食有关，少吃动物性脂肪；3、同时要戒烟、加强锻炼、控制体重，平和心态，疏导不良情绪。4、通过药物预防冠心病的发生；用药预防也是冠心病的疾病管理中的一部分，主要指冠心病二级预防的ABCDE。所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：①A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。②B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。③C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）。④D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。⑤E：运动（Exercise）与教育（Education）。

心脏是一个24小时不停工作的脏器，必须保证充足的血液供应，心肌的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，负责心脏本身的血液循环。冠心病是指：冠状动脉（供给心脏营养物质的血管）发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄甚至阻塞，从而导致心肌缺血、缺氧和影响心脏的功能的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。世界卫生组织对冠心病分类如下：原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常。一、那么，得了冠心病该如何治疗呢？冠心病治疗的目的是增加心肌血供，从而减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗冠心病的方法有药物治疗、介入治疗和外科手术治疗三种。2、药物治疗：药物治疗包括西药和中药,发作期使用西药较好，平缓期应该合理选用中药。目前中医治疗已经取得了较大成功，大大减轻了患者痛苦，降低了死亡率，改善了患者生活质量，延长了患者生存寿命。西药是指用硝酸酯类药、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制。药物治疗是所有治疗的基础，服用硝酸甘油等硝酸酯类药物是缓解心绞痛最有效的方法，但缺点是不能从根本上改善冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄。①硝酸酯类：如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。②他汀类降血脂药：如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。③抗血小板制剂：阿司匹林每日100mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。④β-受体阻滞剂：常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。⑤钙通道阻滞剂：冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。2、介入治疗：常用的是经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架植入术。通过带球囊的导管使血管扩张并挤压血管壁上的斑块，从而增加血流。术后在血管内放置支架保持血管通畅。该方法有一定的治疗效果，但是容易复发，有造成血栓的可能。3、外科手术治疗：指冠状动脉旁路移植术，即通常说的冠脉搭桥术。可分为心脏不停跳搭桥和心脏停跳搭桥术。搭桥手术适合于弥漫的、有钙化的病变血管患者，尤其适合于三支冠状动脉或左主干病变的患者。到底患者需要做哪种手术或者介入治疗，必须做冠状动脉造影，进行综合分析后决定。一般来说，得了冠心病就要终身用药治疗，即使已经做了相应的手术，还要在医生的指导下坚持长期用药。二、冠心病发作时又有哪些急救措施呢？一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。

马鞍山市人民医院胸心外科 葛孝忠 吕剑剑 陈业庭 叶文辉 朱青松 陆小河 王恩旺 章焱周 庞勃 陈广靖[摘要] 目的：探讨序贯吻合技术在冠状动脉搭桥术(CABG)中的应用价值。方法：22例冠心病患者，3例采取体外循环下序贯式冠状动脉搭桥术，19例采取非体外循环下序贯式冠状动脉搭桥术。结果：22例术中观察序贯桥血管均通畅，无围术期心梗，死亡1例(4.5％)，总体并发症(胸部切口愈合不佳1例、胸部切口感染1例，电介质严重紊乱1例)发生率13.6％(3／22)。术后近期随访心绞痛症状均消失，活动量明显增加。结论：序贯吻合是冠状动脉搭桥术中更加简单、有效的手术方法，而且并发症少，近期效果良好。[关键词] 冠心病；冠脉搭桥术；序贯吻合Coronary artery bypass grafting utilizing the sequential anastomosisGe Xiaozhong, Lv Jianjian, Chen Yeting, et al （Department of Cardiothoracic Surgery， People’s Hospital of Maanshan City，Anhui，China 243000）[Abstract] Objective： To review the value of coronary artery bypass grafting(CABG)utilizing the sequential anastomosis．Methods： 22 patients with coronary artery disease，the clinical data were of 3 cases of sequential coronary artery bypassgraft under cardiopulmonary bypass(CCBABG)，19 cases of sequential of pump coronary bypass graft(OPCABG)．Results：22 patients sequential vascellum were patent．there were no perioperative myocardial infarct．Total mortality was 4.5％ (1 case death)and morbidity 13.6％．Postoperatively，there were no angina any more inall cases．and physical activities increased in recent follow-up．Conclusion： Sequential anastomosis is effective measure for coronary artery bypass ，with less complication，and with satisfactory recent outcomes．[Key words] Coronary heart disease(CHD)；CABG；Sequential anastomosis冠心病现今已成为人类的一大杀手。冠脉搭桥术(CABG)是国际公认的治疗冠心病最有效的方法，尤其适用于多支、多处病变患者【1】。我们自2009年8月至今采用CABG治疗冠心病38例，其中22例病人术中选择序贯吻合技术，取得了良好的近期手术效果，现报道如下。资料与方法一般资料：本组22例患者行CABG，其中男15例，女7例；年龄45-79岁,平均(58.3±7.6)岁。。行非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)19例，体外循环下冠状动脉搭桥术3例；，术前合并高血压17例，糖尿病8例，高血脂l3例。陈旧性心肌梗死3例，无急性心肌梗死病例。3支病变5例，3支以上病变17例。左室舒张末内径44-71mm，平均(52.1±4.9)mm；左室射血分数(LVEF)34％-68％ ，平均51.6％.±10.7％。手术方法：全身麻醉下正中开胸，游离左内乳动脉(LIMA)，移植血管多于1支者同时取大隐静脉(SV)或桡动脉(RA)备用。22例均在气管插管全麻下手术。非体外循环下施行19例：均为胸骨正中切口，在左心室侧面和后下方缝合心包壁层牵引线，拉紧固定后悬吊抬高心脏，充分暴露前降支、钝缘支、后降支和左室后支，以便完全再血管化。全身肝素化(1mg/kg)，保持激活的全血凝固时间(ACT)在250-350秒。心脏稳定器采用Octupus一4负压吸引系统，以固定心脏局部，便于血管吻合。所有远端吻合均使用7-0 prolene单根线缝合技术。吻合时局部吹CO2显露。侧侧吻合采用菱形吻合(桥的长轴垂直于冠脉切口，端侧吻合则长轴平行。SV或RA升主动脉吻合时将收缩压控制在90-100mmHg，钳夹侧壁用6-0 Prolene线吻合。完成远近端吻合后，鱼精蛋白中和肝素。彻底止血，关胸。常规体外循环下进行3例。全身肝素化后(3mg/kg)，经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环，主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-0 Prolene线连续缝合完成全部远端吻合口，开放升主动脉，心脏复跳后，检查桥血管无渗血，部分钳夹升主动脉用6-0 Prolene线完成近端吻合。开放循环，心脏自动复跳，各项指标正常，撤机，鱼精蛋白中和肝素。彻底止血，关胸。术后处理：术后呼吸机辅助呼吸，48小时内常规静脉应用硝酸酯类或和正性肌力药物[多巴胺和(或)多巴酚丁胺]，全动脉化旁路移植者常规应用钙离子拮抗剂（尼卡地平）。术后第一天开始进行抗血小板治疗。结 果：22例病人中共搭桥89支，人均4.05支桥，其中5支桥6例，4支桥11例，3支桥5例；序贯桥54支，其中2支序贯血管的桥5支，大隐静脉桥20例，桡动脉桥2例。术后使用呼吸机(14.2±4.7)小时，住ICU(2.3±0.5)天。术后发生并发症：共3例，其中2例切口愈合不良，1例换药治愈，1例清创缝合治愈；1例胸骨哆开，急诊清创后痊愈。死亡的1例患者77岁，术中由于2次室颤，转流时间较长，抢救平稳后返回ICU，最后死于严重电介质紊乱。讨 论在我国，心血管病人已经超过1亿，其中冠心病病人达4300万，且冠心病发病率和死亡率呈逐渐上升趋势。冠心病中又以冠状动脉多根、多处病变者在临床上较为多见。冠状动脉搭桥术目前被认为是治疗冠心病三支病变或左主干病变的标准方法，其方法是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，以改善缺血区域的血液供应。近年心脏稳定器和手术技术的完善，使多支病变冠脉搭桥术的安全性得到保障【2】。序贯法从上世纪70年代开始使用，8O年代因其良好的效果而开始普及【3】。近年二次手术的增多更促进了其在临床上的应用。序贯式吻合法的操作相对简单，只需与主动脉进行一次吻合，这样不只减少了吻合时间，由于只需在主动脉上打一个孔，就相应减少了对主动脉的损伤，减少了手术中失血、输血量，缩短手术及体外循环时间，同时也减少了手术造成主动脉狭窄的几率和吻合口出血的几率【4】 。本组序贯式吻合法是采用血管桥与最远端靶血管吻合后，逐级与向近主动脉端狭窄的冠脉吻合，最后钳夹升主动脉完成血管桥近端与主动脉吻合。在体外循环CABG同时进行冠状静脉窦逆行血灌保护心肌，使冠脉狭窄远端区域得到血供，这样就缩短了相应心肌的缺血时间，减少了心肌细胞的损伤，也就减少了术后心律失常、术后低心排等并发症的产生。对于非体外循环CABG，序贯法还可避免在钙化的升主动脉进行操作，并能更准确地预判吻合口间旁路血管的走行及长度【5】。序贯旁路血管的使用一直存在争议。Brussel等【6】发现，虽然序贯法比单根法能更完全血管化，但有着更高的心梗及其他心脏事件的发生率。Kieser等[7]则提倡单根静脉旁路移植。。Meeter等[8]的研究显示，序贯旁路血管的病人相比单支旁路血管病人并不增加死亡或再次手术的风险。Farsak等【9】发现，序贯移植物的通畅率为86.6％，而单支移植物的通畅率为69.6％，吻合口的通畅率也高于后者(80.6％对69.6％)。本组资料显示：22例病人中共搭桥89支，人均4.05支桥，其中5支桥6例，4支桥11例，3支桥5例；序贯桥54支，其中2支序贯血管的桥5支，大隐静脉桥20例，桡动脉桥2例。所有病人术后症状明显改善（除死亡1例外）。近期随访：部分病人行冠脉CTA检查序贯移植物的通畅率为100％。序贯吻合在选择桥血管时，60岁以下患者，如无禁忌，应尽可能选择动脉材料作为桥血管，以提高远期通畅率；采取双侧内乳动脉较易出现术后出血和胸骨坏死、感染等，尽量避免使用。对于高龄及危重病人，宜选择大隐静脉作为血管桥，以保证近期的通畅率。总之，序贯式吻合技术除了具有较好的通畅率,它还有着节省桥血管长度及取血管的时问；减少近端吻合口，缩短手术时间，并可减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义；侧一侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。使患者ICU和住院时间缩短及医疗费用下降。虽然增加了手术难度，但无论应用于动脉还是静脉旁路血管、体外循环还是非体外循环手术，如果各吻合口安排合理，操作精细，都会取得满意的通畅率。[参考文献][1]宋德明，乔锐，黄盛，等．老年女性，冠状动脉粥样硬化性心脏病临床特点分析．安徽医学，2009,30(5):521-523．[2]AmmKV，FlavinTF，Emery 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原发性食管淋巴上皮瘤样癌较为罕见。近期我们连续遇见2例，现报告如下：病例1 患者女性胡爱珍 65岁，住院号12030135 因进行性吞咽困难9月余伴发热3天于2012年10月12日入院。缘于9月前无明显诱因下进食时梗噎，食干饭时明显，加服温水后缓解，未予重视，三天前由于发热来我院急诊，胸部CT提示两下肺炎性改变，食管中段占位。门诊胃镜检查见食管中段内壁不规则隆起，考虑食管鳞癌，拟收住院进一步检查治疗。入院后查体未发现阳性体征。予以抗炎、化痰等处理，CT复查肺炎明显吸收。于2012年10月23日在全麻行食管癌根治术，主动脉弓上食管胃机械吻合。术中探查肿瘤位于主动脉弓下，病变长125px，无明显外侵。术后给予应用抗生素、止血、化痰、补液、营养支持及维持水电解质酸碱平衡等综合治疗，恢复顺利，于11月15日治愈出院。术后病理示：癌细胞较大，核呈泡状，有明显核仁，细胞大小较一致，细胞界限不清，形成合体性癌细胞巢，无明显鳞状上皮分化，癌细胞巢周围有明显淋巴细胞反应，癌巢内有淋巴细胞浸润，诊断食管淋巴上皮瘤样癌，癌组织侵及浅肌层，食管区域未见淋巴结转移。免疫组化示：CK5/6(-)，CKL(-)，TopoⅡ(10%+)，Ki-67(60%+)，EGFR(-)，CD34(-)，D2-40(-)。随访6个月现情况尚好，未见转移及复发。病例2 患者男，61岁，农民，住院号 12032941 因进食梗噎感1月余于2012年11月6日入院。缘于2012年10月无明显诱因下出现进食梗阻感，进干硬食物尤甚，伴水进食或进半流质无明显不适，起初未予重视。近日来感症状加重，在中心医院就诊，胃镜检查提示：距门齿775px处食管前壁溃疡性病变，长约125px，活检病理报告为低分化腺癌。入院后于2012年11月10日在全麻下左侧开胸探查：术中见肿瘤位于食管中段，病变6×5×100px大小，侵至右侧纵膈胸膜，行食管癌根治术，主动脉弓上食管胃机械吻合。术后给予营养支持及对症治疗，患者恢复良好，于2012年11月22日痊愈出院。术后病理示：癌细胞较大，核呈泡状，有明显核仁，细胞大小较一致，细胞界限不清，形成合体性癌细胞巢，无明显鳞状上皮分化，癌细胞巢周围有明显淋巴细胞反应，癌巢内有淋巴细胞浸润，诊断食管淋巴上皮瘤样癌，癌组织侵及深肌层，食管区域未见淋巴结转移。免疫组化示：CK5/6(+)，TopoⅡ(35%+)，P53(70%+)，CD45RO(一)，Ki-67(60%+)，EGFR(-)，CD34(-)，D2-40(-)。随访6月发现右锁骨上已出现淋巴结转移，现在接受放疗。讨论： 淋巴上皮瘤样癌(1ymphoepithelioma-like carcinoma LELC)是指发生于鼻咽部之外，但在组织病理学上与鼻咽部淋巴上皮瘤相似的肿瘤，可发生于胃、肺、扁桃体、食管、肝脏、肾脏、涎腺、胸腺、子宫颈、阴道和皮肤等部位。其形态学特点是未分化癌组织中伴有大量淋巴细胞浸润。 原发性食管淋巴上皮瘤样癌罕见，据文献报告，至2007年国内外共报告35例，其中亚洲32例（占91.4%），绝大部分位于东亚地区日本【1】,我国共报告7例【1-5】（包括我科收治的2例）。目前病因尚不清楚，是不是如鼻咽部淋巴上皮瘤的发生与EB病毒感染密切相关，还缺乏足够的证据。原发性食管淋巴上皮瘤样癌无特异的临床表现，与一般食管癌类似，常表现为进行性进食梗噎感、胸骨后疼痛感及体重减轻等症状。由于内镜取材的限制，术前难以诊断，确诊多依赖术后组织病理学检查。本组2例病人：术前1例诊断为鳞状上皮癌，另一例诊断为低分化腺癌，术后组织病理学检查才确诊为食管淋巴上皮瘤样癌。由于原发性食管淋巴上皮瘤样癌的组织病理学特点显示为伴有淋巴基质的低分化或未分化癌，故一经确诊，应采用积极的根治性手术，可获得较好的预后。该肿瘤对放疗敏感，单纯放疗也有望获得满意效果，术后加用放疗可改善生存；至于术后化疗能否延长生存期还缺乏这方面的经验。李爱国【2】等报告1例食管淋巴上皮瘤样癌，术前诊断平滑肌瘤，术中未作快速组织冰冻病理学检查，仅行肿瘤局部切除，术后辅助放疗，随访4年未见复发。本组2例病人，均行根治性肿瘤切除，术后随访半年，1例病人情况尚好；另1例病人出现右锁骨上淋巴结转移，现正在接受放疗，至于该2例病人的预后是否比普通类型的食管癌患者要好，还需进一步随访观察。参考文献1. 曹秀峰，肖建，朱斌，等．食管淋巴上皮瘤样癌1例[J]．癌症，2007，26(8)：927．2．李爱国，徐春明，廉军要，等．原发性食管淋巴上皮癌1例[J]．中华心胸血管外科杂志，2004，20(1)：58．3.蔡仲达，吕俊忠．食管淋巴上皮癌1例报告[J]．实用肿瘤杂志，1999，14(1)：58．4.Chen PC，Pan CC，Hsu WH，et a1．Epstein-Barr virus-associated lymphoepithelioma-like carcinoma of the esophagus[J]．Hum Pathol，2003，34(4)：407—411．5.朱良纲，杭钧彪，杜海磊，等. 食管淋巴上皮瘤样癌1例并文献复习[J]．诊断学理论与实践，2012,11（1）:81-83.

马鞍山市人民医院胸心外科 葛孝忠 吕剑剑 陈业庭 叶文辉 朱青松 陆小河摘要 目的：探讨食管及其他脏器的多原发癌(MPC)的发病特点、诊断、治疗和预后，以提高诊疗水平。方法：对1986年7月至2013年7月间收治的32例MPC病例资料进行回顾性分析。结果：作者收治的2538例食管恶性肿瘤患者中，确诊为MPC者32例，占1.26％，其中非同时性多发癌的9例；同时性多发癌23例（漏诊9例，漏诊率达39.1％），3、5年生存率分别为40％和26.7%，无十年生存。结论：临床医师应提高对MPC的重视，减少误诊及漏诊，做到早期确诊，积极治疗，提高治愈率，延长患者生存期。关键词 多原发癌；诊断；治疗；预后Diagnosis and treatment of multiple primary esophageal and other organses cancer：A Report of 32 Cases.Ge xiao-zhong, lü jian-jian , Chen ye-ting, et al. (Department of)Abstract Objective： To explore the clinical characteristics，diagnosis，treatment and prognosis of multiple primary cancers (MPC)in orderto promoteits diagnosis and thempy． Methods： Clinical data of 32 patients with multiple primary carcinoma were analyzed retrospectively from July 1986 to July 2013. Results： Among 2538 patients during past 27 years，32 cases were found to suffer from multiple primary carcinoma(MPC)，with a ratio rate of 1.26％．The age of onset was 36 to 74，averaged 58.6． 9 were metachronous cancers，with the interval of onset from 2 to 9 years，averaged 4.8 years．23 were synchronous cancers（the diagnostic rate was 61.9％）, of which 15 patients underwent the surgery.The 3 year survival rate was 40％ and five year was 26.7％. Conclusion： The mechanism of MPC should be studied fulther in oderto reduce the misdiagnosis．Early diagnosis and active treatment Can prolong the survival span and impmve prognosis of MPC patients．Key words： multiple primary cancers；diagnosis；treatment；prognosis食管及其他部位的多原发癌临床上并不多见，但也并不罕见。作者等自1986年7月至2013年7月共收治32例，占同期食管癌的1.26%，其中同时性多发癌23例，非同时性的9例，现报告如下。1 临床资料本组病例共32例，男性28例，女性4例；年龄在36-74岁之间，平均58．6岁。非同时性的多原发癌9倒，第一原发癌与第二原发癌发生间隔时间在2-9年，平均4.8年。其病史资料及治疗情况简要如下表：非同时性食管及其他部位多原发癌诊治情况序号 性别 年龄 肿瘤间隔 第一癌 治疗 第二癌 治疗 生存期（岁） 时间（年）1 男性 58岁 9 食管鳞癌 手术 直肠腺癌 手术 3年8月2 男性 69岁 2 贲门腺癌 手术 早期食管鳞癌 手术 4年3 男性 52岁 4 贲门腺癌 手术 食管鳞癌 放疗 3年4 男性 61岁 6 食管鳞癌 手术 右上肺癌 手术 5年5 女性 59岁 4 直肠腺癌 手术 食管鳞癌 手术 6年6 男性 65岁 5 左下肺癌 手术 食管鳞癌 放疗 2年7 男性 70岁 7 胃窦腺癌 手术 食管鳞癌 放疗 1年8 男性 57岁 3 食管鳞癌 手术 鼻咽鳞癌 放疗 7年9 女性 67岁 3.5 右乳腺导管癌 手术 食管鳞癌 手术 4年同时性多原发癌23例：其中食管鳞癌、贲门腺癌10例，食管鳞癌、胃腺癌5例，食管鳞癌、胃平滑肌肉瘤1例，食管鳞癌、胰腺癌2例，食管鳞癌、左下肺腺癌2例，食管鳞癌、右下肺鳞癌1例，贲门腺癌、左上肺鳞癌1例，食管鳞癌、左上肺小细胞癌1例。术前经上消化道钡餐、内窥镜、胸片、经皮肺穿刺检查确诊为多原发癌的仅有14例，漏诊9例，漏诊率达39．1％ 。23例中，2例行化疗，1例行放疗；手术治疗20例，其中探查4例，16例行肿瘤切除、食管胃吻合术。合并肺癌病例，除1例同时行肺叶切除，其余均行肺楔形切除。手术死亡1例（系术后发生吻合口瘘并发症）。随访非手术治疗及开胸探查病例，均在半年内死亡。手术切除病例，随访15例，失访1例(按1年内死亡定)，术后存活1年的11例(生存率73.3%)，3年的6例（40%），5年的4例(26.7%)，最长的1例达7年。2 讨论多原发癌(multiple primary carcinoma，MPC)是指一个患者同时或先后发生两个或两个以上彼此无关的原发癌，可发生在同一器官或同一系统的不同部位，也可发生于不同器官或不同系统。目前多数学者引用Moertel提出的多个恶性肿瘤发生间隔在6个月内者称为同时性多原发癌(synchronouscarcinoma，SC)，超过6个月者称为异时性多原发癌(metachronous carcinoma，MC)【1】。多原发癌又称重复癌、多重癌，是肿瘤发生学上的一种较少见的现象，临床并非罕见。随着恶性肿瘤治疗手段的多样化，患者生存时间延长，尤其进入老龄社会，近年来MPC的发生有日趋增多之势【2】，临床医生因对多原发癌重视不足，或因多原发癌与肿瘤的转移、复发容易混淆，引起误诊和漏诊，导致患者失去最佳治疗时机。多原发癌国内外文献均有报告。其发病率各家报告不一，国外报道其发生率在2.7％～10.6％之间，国内多为0.52％～2.45％【3】。食管及其他脏器的多原发癌相对较少，本组发病率为1.26% 。目前对多原发癌的诊断尚无统一标准，临床上一般采用刘氏[4]提出的四条标准为依据。其病因至今还很不清楚，可能是多方面的。多数作者认为与患者体质、家族史、生活环境、烟酒嗜好等因素有关。关于放疗后、化疗后和免疫功能低下时发生多原发肿瘤的问题，已被许多作者所证实[5、6]。多原发癌临床表现各异，往往以生理影响最大的有关脏器之病变为主症，易于掩盖另一原发病灶，术前作出正确诊断比较困难，食管癌同时合并其他脏器肿瘤尤为如此。故应重视以下几点：① 临床医师提高对本病的认识，对上消化道多原发恶性肿瘤在临床上不能满足单纯食管癌的诊断，而忽略了其他病灶，更不能轻易将其他脏器出现的占位病变臆断为癌转移，而延误治疗。本组有3例在外院已诊为食管癌肺转移而放弃手术，后入我院进一步检查发现原为食管、肺双重癌，及时行一期手术切除治愈。②对有肿瘤家族史，患者既往接受过放疗、化疗或免疫功能低下者，现在检查发现恶性肿瘤，应考虑有多原发癌发生的可能性。③对于食管癌病人应常规行上消化道钡餐造影检查．同时应注意有无腹痛、黄疸、咳血等症状，必要时行胸片及腹部CT或B超检查．以免漏诊。④在肿瘤切除手术中应认真探查，遇病变广泛或另有小病灶时，应快速病检，以免误诊肿瘤转移而放弃手术。⑤ 对定期复查的肿瘤病人，出现其他症状，特别是再次发生肿瘤时，应查明是否为原发癌，不能盲目认为是转移癌或术后复发，文献报道PET／CT对多原发癌的诊断有一定帮助【7】 。多原发癌的治疗与转移癌或复发癌的治疗有着原则的区别。后者只能采用化疗和姑息放疗，预后较差，而前者一旦及时确诊若无特殊禁忌，应采取积极态度，手术治疗得当，其疗效不一定比单原发食管癌差【8】。若是同期食管、贲门多原发癌行手术切除时，贲门癌病灶小的患者仍可选择胃代食管，术后并发症发生率较低，住院时间亦较短。对于对于贲门癌病灶较大的患者或者胃体癌、胃窦癌的患者，在胃无法作为食管替代器官时，则可以选择使用结肠来代替食管重建消化道的连续性，手术是安全、可行的，但术后并发症发生率相对较高【9】。若是同期食管、肺多原发癌，最好同侧开胸一次切除，减少创伤或避免二次手术。多原发癌患者生存期的长短取决于恶性程度最高的肿瘤病灶，而与多原发癌肿瘤的数量无关。多原发癌中以异时性多原发癌明显较同时性多原发癌的预后好。性别、年龄、发病部位等均非影响多原发癌预后的主要因素，而两次发病的间隔对预后的影响较大，即间隔时间越短，预后越差【10】。从本组的病例可以进一步证实。参考文献1. Chaturvedi A K，Engels E A，Gilbert E S，et a1．Second cancers among 104 760 survivors of cervical cancer：evaluation of long-termrisk[J]．J Natl Cancer Inst，2007，99(21)：1634-43．2. 董雪娟，蔡昌豪，吴本俨，等．119例老年消化系统多原发恶性肿瘤的临床分析[J]．解放军医学杂志，2008，33(3)：317-319．3. 陈颖，赵明芳，曲秀娟，等. 30例多原发癌回顾性分析[J]. 中国医科大学学报，2012，41（4）:340-342.4.刘复生，秦德兴，王奇璐．多原发癌172例临床病理分析．中华肿瘤杂志， 1979,1(2):113.5. 朱莉菲，薛鹏，王理伟．65例多原发癌的临床回顾性研究[J] 复旦学报，2010，37(5)：591-593．6. 张辉，王正慧，陈越平．56例多原发癌的临床回顾性研究[J]．西南国防医药，2009,19(2)：189-191．7. Long Sun，Ying Wan，Qin Lin，et a1．Multiple primary malignanttumors of upper gastrointestinal tract：a novel of F—FDG PET/CT[J]．World J Gastroenterol，2010，16(31)：3964-39698. 杨建光，李晓霞，孔凡民. 多原发癌临床特征分析. 现代肿瘤医学， 2011，19（12）：2551-2553.9.林宗武， 葛棣， 王群. 同期双原发食管癌胃癌的外科治疗. 中国临床医学，20l1，18（4）：483-484. 10. 叶振，刘文天，王邦茂，等. 累及消化系统的多原发癌2O例临床分析.中国实用内科杂志 2009,29（8）： 743-744.