陈立波医生的科普号

编者按2019 年 1 月 18 日，美国甲状腺协会官方杂志《Thyroid》正式发表了上海交通大学附属第六人民医院陈立波教授（通讯作者）团队的论文：一项基于摄碘率和甲状腺球蛋白的131I分层剂量法指导分化型甲状腺癌术后患者残甲消融的前瞻性、开放标签、随机对照研究。第一作者为其博士研究生靳雨辰。该高质量的研究工作是陈立波教授20年来宝贵临床经验的总结之一，充分体现“以人为本，精准医疗”的先进理念，其带来的技术进步为大量甲状腺癌患者带来了福音，将传统固定剂量法（所有患者均为100毫居里）提升至分层剂量法（根据患者实际甲状腺残留量区别对待）的循证高度。论文发表后，引起了国内外同行的一致好评。以芝加哥大学的Daniel J. Toft教授为代表的国际同行为此专门撰文对该临床研究工作给予高度评价，认为该梯度剂量决策方法在显著提升消融的成功率的同时，降低了碘-131用量和医疗花费，降低了唾液腺损伤的发生率和严重程度，降低了环境辐射负担。为甲状腺癌术后患者的碘-131消融个体化和精准化提供了高效、可行、易推广碘临床路径。甲状腺书院邀请陈立波教授为您讲解该新型131I消融剂量决策方法，并邀请北京协和医院林岩松教授给予点评。通讯作者简介陈立波留德医学博士，主任医师，教授，博士生导师上海市第六人民医院核医学研究室副主任、上海市核学会临床核医学专业委员会委员、上海市抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员、中国研究型医院学会甲状腺专业委员会核医学学组副组长、中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会常务副主任委员、中德医学协会核医学专业委员会常委。论文摘要背景：131I残甲消融（俗称清甲）已成为分化型甲状腺癌（DTC）术后治疗的重要步骤。然而，以传统固定剂量法常出现131I不足或过量的问题。本研究试图建立基于摄碘率-甲状腺球蛋白（RAIU-Tg）的分层剂量法并探讨其可行性。方法：研究共纳入 277 例患者，按 4:1 随机分为分层剂量组和固定剂量组（3.7 GBq）。所建立的 RAIU-Tg 分层剂量模型由四个 RAIU 级别 (≤ 2%、2% ~ 5%、5% ~ 15% 和 > 15%) 和四个 Tg 级别 (≤ 2 ng/mL、2 ~ 5 ng/mL、5 ~ 10 ng/mL、>10 ng/mL) 组成，其对应的131I剂量分别为 1.1、1.85、3.7 和 5.55 GBq，RAIU 和 Tg 不匹配时则选择较高级别131I剂量。消融后 (≥ 6 个月)，若促甲状腺激素刺激下的诊断性131I全身扫描（DxWBS）阴性且 Tg<1ng/mL（抗 Tg 抗体阴性时）即判定消融成功；抗 Tg 抗体阳性时则以 DxWBS 阴性为消融成功标准。结果：分层剂量组（n = 207）和固定剂量组（n = 58）在基线特征上无统计学差异。分层剂量组中131I平均用量（3.26 ± 1.54 GBq）显著低于固定剂量组（p < 0.0001），而残甲消融成功率显著高于固定剂量组（94.2% vs. 70.7%，p < 0.0001）。分层剂量组的四个剂量亚组的消融成功率相似（p = 0.543）。尽管两组的总体及短期不良反应发生率没有显著统计学差异，但是分层剂量组中以口干症为代表的中期不良反应发生率降低。结论：与 3.7 GBq 的固定剂量法相比， RAIU-Tg 指导下的分层剂量法可显著提高 DTC 术后残甲消融成功率并降低中期不良反应发生率。核心技术专家点评林岩松北京协和医院主任医师，教授，核医学科副主任；中国医学科学院核医学专业博士研究生导师。中国抗癌学会 CSCO 甲状腺癌专业委员会主任委员、中国抗癌学会甲状腺癌专业委员会常委、中华医学会核医学分会治疗学组副组长、中国医师学会甲状腺癌专业委员会委员。《中华核医学与分子影像学杂志》编委、《中华医学英文版》编委；卫生部专业技术职称考试专家委员会终审专家。131I被广泛用于甲状腺疾病诊治已逾七十载，其介导的清甲是 DTC 术后患者诊治管理的关键步骤之一。其重要价值在于协助手术医生完全破坏正常甲状腺组织，真正实现甲状腺组织的「去功能化」，进而使 Tg 成为更可靠的 DTC 特异性肿瘤标记物，使131I显像结果更灵敏，以提升疗效，改善预后。在目前国内外指南中，131I 清甲仍使用 1.1 至 3.7 GBq 宽泛的固定剂量，这一定程度上可能造成131I的不足或过量，也使131I治疗与日新月异的精准治疗理念相去甚远。近年来，虽有研究比较了甲状腺全切和近全切术后患者使用 1.1 和 3.7 GBq 固定剂量法的疗效，但仅证明了低剂量清甲的非劣效性而已。同时，1.1 GBq 固定剂量法下即使是甲状腺全切和近全切术后也有超过 10% 的患者需要进行二次清甲，而残甲较多时的131I的清甲该如何进行剂量决策尚不得而知。因此，亟需探索量化指标如对残甲的定量化评估以指导及促进131I这一最早的靶向治疗的个体化和精准化。目前，个体化手术逐渐被广泛接受，为了避免甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤等并发症，部分患者可能在术中保留较多残甲，这时可能需要更高的131I给药剂量。在本研究中，研究团队使用基于 RAIU-Tg 的剂量分层法，首次在国际上采用价格相对低廉的 Tg 及 RAIU 等临床普及率极高的评估手段，探索残甲的量化评估在指导个体化清甲中的价值兼顾 RAIU 和 Tg 两个因素的分层进行个体化清甲，使总体清甲成功率高达 94.2% 。同时，通过 RAIU 和 Tg 水平对基于分层剂量组的患者进一步分层后发现，每个亚组的成功率均高于固定剂量组，这提示，RAIU-Tg 这一量化联合指标有助于对残甲量的定量评估，进而指导131I治疗清甲剂量的分层及个体化治疗。这种基于 RAIU-Tg 的分层剂量法清甲策略为碘131I治疗的个体化治疗提供了来自中国学者的证据，可喜可贺！该研究的创新理念及独特设计令人关注，同时又具有很强的临床转化价值，为我国乃至国际的清甲提供了有力的前瞻性研究证据。同时，尚有很多后续结果令人期待，例如该个体化清甲方案对131I 后唾液腺放射性损伤等不良反应的中远期效应，这种个体化治疗模式与长期预后的关系等。

患者：女，66岁，11年10月单位体检查出甲状腺多发性结节，其中右侧一个结节有钙化点，0.4公分大小，建议手术。11年12月9号在杭州一家省级医院行右侧甲状腺腺叶+峡部+左侧甲状腺次全切除，颈中央区淋巴结清扫术。术中快速冰冻报告示；右侧甲状腺微小乳头状癌直径0.4公分，送检（颈中央区）淋巴结5/8枚见癌转移。现请教陈教授，像我这种情况是否还要做碘131治疗？上海市第六人民医院核医学科陈立波：根据您所叙述的情况，您是需要做碘-131消融或治疗的。患者：谢谢陈医师回复，我还要请教你，我左侧甲状腺是没有全切，还有0.4公分的残留腺体，这种情况能做碘-131吗？上海市第六人民医院核医学科陈立波：一般是可以的，有条件的话不妨面诊一次，我们会对残留甲状腺进行三个径线的测量，同时对颈部淋巴结的可能存在的常见转移进行筛查，进一步对复发和转移风险进行实时评估，那样对碘-131治疗指征的把握更准。通常残留3-5克甲状腺组织是完全可以通过碘-131实现成功消融的，且不会出现甲状旁腺功能减退和喉返神经麻痹等严重并发症。患者：谢谢陈医师的回复，我术后已4个多月了，我的主治医师没建议我做碘-131.治疗。他说；我的手术做的很彻底，术后定期复查，按时服药就行了。可是手术后的病理提示我有颈中央区淋巴结癌转移，我网上也看了您的有关文章，像我这种情况需要做碘-131治疗。目前我很纠结，我想请教陈教授，我的主治医师建议有道理吗？上海市第六人民医院核医学科陈立波：考虑到您的情况在国内很常见，回答你的问题显然具有普遍的参考价值，当然也具有相当的挑战性，有可能引发兄弟学科之间的分歧和争论，“为难”部分手术医生。但如果大家都能站在全心全意为病人服务的高度上，客观和理智地看待这一问题及其答案，大家应该能取得良好的沟通和较为一致的共识，最终对医患双方都将有所裨益。考虑到我的经验水平还很有限，讲的不对的地方肯定不少，请大家批评指正。1.根据我的经验和体会，我并不同意您经治医生的意见（根据您的描述），倘若他坚持不需要做碘-131消融的意见，那么不妨请他在病历本上写明无需行碘-131消融或没有行碘-131消融指征，以免将来口说无凭，患者吃哑巴亏，对经治医生来说也算尽心尽力了。请注意："医生没有建议您做碘-131治疗"和"医生建议您不做碘-131治疗"的含义是不同的。由于工作繁忙，手术医生有时候会疏忽交代后续进行碘-131治疗一事，此时咨询下一站——核医学科医生是合适的。2.请问什么叫很彻底？我的理解应该是将肿瘤全部切除，体内没有残留肿瘤细胞，方可称其为彻底。然而，单凭手术能达到这样的境界吗？大多数情况下还不能（没有转移和浸润的微灶癌行一侧腺叶切除术或加峡部切除术者除外），很多微癌灶不是靠术中肉眼就能轻易发现的。在我们既往的诊治活动中，此类患者经过碘-131治疗后发现淋巴结转移瘤甚至肺、骨转移瘤的情况不少见。另外，有什么证据支持手术很彻底？实事求是地讲只不过是是医生在术中已经尽可能切除了那些被暴露出来的肿瘤（包括转移灶）而已，所谓“拿得很干净”。以颈部淋巴结为例，手术切除的淋巴结很多情况是术前连B超都不能给予诊断的，更何况肉眼？预防性颈淋巴结切除的结果常常是：切除的不一定是转移，但没有切除的不一定没有转移。此外，肺、骨等严重影响患者预后的远处转移通常很隐蔽，难以被轻易发现。这些难道不是给手术是否彻底留下的悬念？！3.我们早些年接诊的患者中，有不少病人在经过（高达十)多次手术后才转诊过来的，手术并发症的出现严重影响了这些病人的生活质量。这一状况和过分强调手术的作用而忽视其他辅助诊治手段的错误理念不无关系。倘若他们在手术后即行碘-131消融，那么复发和转移的几率将会显著减少，且通过消融后的全身碘-131扫描可以早期发现包括远处转移在内的甲状腺癌病灶，这将十分有利于对患者进行更为早期的干预和有效的治疗。令人欣慰的是，随着规范化的推进，甲状腺癌术后行碘-131消融的普遍开展，多次手术病人的相对数量在逐步减少，指征把握更加合理，并发症发生也在逐步减少。4.目前对肿瘤的临床处置还是需要依靠多学科综合诊治模式，甲状腺癌也不例外。“手术+碘-131+甲状腺素”这一综合治疗模式已经成为分化型甲状腺癌的经典治疗模式，在包括我国在内的全世界得到了越来越多的普及和遵循。5.诚然，就单个病人而言，我们需要也可以进行更为确切的评估，甚至制定个体化治疗模式。但是，如果连遵循国际通行的指南都还没能做到，却舍本逐末地追求个体化治疗方案就无异于夜郎自大。6.最后，那种考虑到分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）生物学特性温和、生长相对缓慢、复发可能性不高，从而用手术即可完事的“赌一把”心态对待甲状腺癌（尤其是年轻患者）的处理是极其危险的。网友评论我看过医院的宣传资料和一些文章，其中说到单纯手术切除甲状腺复发率有30%多，全切+优甲乐治疗复发率11%，全切+优甲乐+碘-131治疗复发率为2.7%，可以看出碘-131治疗可以显著减低复发率。我手术时瘤体近3厘米且淋巴转移，手术医生和核医学科医生均建议我术后进行碘131治疗，同时网上查询了解到这是国际通行的治疗方法。m***(来自湖南省湘西州吉首市电信的网友) 2013-10-30 12:41本文系陈立波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

来源：上海核医学会甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌过多的甲状腺激素所导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。随着医疗实践经验的不断积累，越来越多的循证医学证据表明不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治疗方法，治疗方案的个体化和最优化已逐渐发展成为当今甲亢治疗过程中的关键环节。以下就目前全球普遍采用的三种经典治疗方法做一简单介绍:一、手术治疗手术治疗甲亢具有“立竿见影”的近期疗效，它能使90%-95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。但因其存在创伤、疤痕形成、神经损伤而引起嘶哑等常见并发症，同时甲状腺功能减退发生率极高（近100%），选择该治疗手段的甲亢患者在逐年减少。根据英国甲状腺协会的最新统计数据，目前全球不足5%的甲亢患者选择手术治疗。另外，为了有效降低甲亢危象的发生，患者在术前必须进行充分的准备。目前，该方法主要适用于下列甲亢患者：(1)甲肿腺极度肿大出现压迫症状；(2)甲亢病人同时怀疑有恶性病变时；(3)不能坚持长期服药且不适合碘-131素治疗；(4)药物治疗过程中出现多次复发，且短期内急于妊娠的妇女。鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。二、抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物（ATD）有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等。治疗方法总体上可分为滴定法和阻断-替代法，二者疗效相当，总疗程一般需1-1.5年。所谓滴定法是指根据血清甲状腺激素水平调整ATD用量，水平偏高时ATD加量，偏低时则减量；而阻断-替代法指使用过量的ATD使甲状腺功能显著抑制，在此基础上联合使用甲状腺素类药物（左甲状腺素钠或甲状腺片）使血清甲状腺激素的最终水平调整在正常范围。由于阻断-替代法客观上会增加ATD用量，提高了皮疹、肝损等副作用发生风险和程度，目前已经不再推荐采用。对于MMI和PTU 的具体选择，应从有效性、安全性、患者对药物的依从性和费用等多个角度综合考虑。研究表明，MMI的初始疗效可能大于或等于PTU，且依从性高于PTU；PTU相关严重不良反应（如药物性肝病、ANCA相关性血管炎）发生率要高于MMI；但MMI致粒细胞缺乏的发生率要高于PTU；对于甲亢复发以及治疗费用的比较二者没有差异。对于妊娠和哺乳期妇女的药物选择，从ATD的胎盘通过率、胎儿畸形发生率、胚胎发育不良率、乳汁透过率等方面综合分析，PTU 可能优于MMI。值得注意的是，考虑到两种药物都可以通过乳汁影响新生儿甲亢，目前认为无论时以赛治为代表的MMI还是以PTU,哺乳期都是禁用的。ATD治疗的优点在于能较快地降低T3、T4，缺点是服药时间长，缓解率仅约30-70%，白细胞下降和药物性肝损等副作用明显。目前，该方法主要适用于下列患者：（1）病情轻，甲状腺轻度（I度）肿大；（2）年龄在20岁以下；（3）妊娠期甲亢；（4）碘-131治疗前、后的辅助治疗；（5）甲亢的术前准备；（6）甲亢危象的救治。三、碘-131消融碘-131消融治疗甲亢始于1942年，迄今已有60多年的历史，现已成为美国和西方国家治疗成人甲亢的首选方法。我国自1958年开始用碘-131治疗甲亢，至今已积累数十万病例。但由于临床推广不足等原因，公众对这种治疗方法知晓率低，甚至还存在不少误解。需要强调的是：①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，一次治愈率85%以上，复发率低于10%。②该方法不会增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③该方法不会影响病人的生育能力或增加遗传缺陷的发生率。④碘-131在体内主要蓄积在甲状腺内，不会对其他脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。⑤我国专家对年龄的适应证比较慎重，在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用碘-131治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用碘-131治疗。近期，中华医学会核医学分会正在拟定Graves甲亢患者碘-131治疗的专家共识，对具体治疗方法、疗效评价和病人管理等进行临床指导。根据中华医学会内分泌学分会最新版《中国甲状腺疾病诊治指南》，除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用该治疗方法，即大多数甲亢患者均为该治疗方法的绝对适应症和相对适应症。相比之下，该治疗方法特别适合治疗以下9类甲亢患者（符合一条即可）：（1）年龄在20岁以上，甲状腺Ⅱ度及以上肿大；（2）抗甲状腺药物治疗失败（通常在抗甲状腺药物治疗后1-1.5年可评价是否失败）、过敏或出现白细胞减少等禁忌；（3）甲亢术后复发；（4）甲亢性心脏病或伴有其它原因的心脏病；（5）甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少；（6）年老甲亢；（7）甲亢伴糖尿病；（8）毒性多结节性甲状腺肿；（9）功能自主性甲状腺结节合并甲亢。总之，任何一种治疗甲亢的方法都有其优点和不足，一种方法也不可能适用于所有的甲亢患者。那种无视患者的实际情况，盲目地认为某种方法好坏的判断是十分主观的，甚至是有害的。我们在临床工作中应该根据甲亢的病因、病情等客观条件并结合患者的主观偏好合理推荐和选择有效治疗方法，使患者甲状腺功能尽早恢复正常，并最大限度降低医疗风险和并发症的发生。作者简介：陈立波，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，上海市第六人民医院核医学研究室副主任，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会副主任委员，上海市抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员，上海市医学会核医学第八届专业委员会青年委员、科普学组副组长。临床擅长甲状腺疾病诊治和SPECT/PET/CT影像诊断。专家门诊时间：周二下午、周四下午特需门诊时间：周四上午国际医疗（疑难杂症）门诊时间：周五下午

2017-02-27中华核医学分会来源：上海市医学会核医学专委会科普组近30年来，随着甲状腺恶性肿瘤发病率和检出率的持续快速上涨，甲状腺癌（90%以上为分化型甲状腺癌，即甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，以下简称甲状腺癌）已经成为临床常见肿瘤之一。通常，手术是治疗甲状腺癌的第一步。那么，术后患者还会面临什么问题？这些问题又该如何处理呢？一、如何评估肿瘤复发风险？评估肿瘤复发风险是甲状腺癌术后最重要的工作之一，它是决定后续处理方案的基础。2016年1月美国甲状腺学会在其官方杂志《甲状腺》上发布了修订版的《2015年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）。该《指南》将甲状腺癌术后患者的复发危险度分为三各层次，即低危、中危和高危。就甲状腺乳头状癌而言，符合以下六个条件者可归为低危。1.肿瘤局限于甲状腺且被完全切除；2.无甲状腺包膜外侵犯、转移；3.无侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）；4.无血管侵犯；5.若颈部淋巴结有转移，应限定为临床阴性或病理阳性但数量不超过5个且最大径不超过0.2厘米；6.若行碘-131治疗后扫描，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。此外，腺内单灶或多灶乳头状微灶癌（直径小于1厘米）、腺内滤泡型乳头状癌、包膜受侵的滤泡状癌（镜下不伴血管侵犯或伴有不超过4处血管侵犯）亦归于低危。符合以下任意情形之一即定为中危。具体情形包括：镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织；若行碘-131治疗后扫描，可见颈部摄碘转移灶显影；侵袭性组织学表现（见前）；伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌；出现临床阳性或数量超过5个且最大径小于3厘米病理阳性的颈淋巴结转移瘤；多灶乳头状微灶癌伴腺外突破。符合以下任意情形之一即定为高危。具体情形包括：肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、椎前筋膜或包绕颈动脉和纵膈血管）；手术切除不完全；存在肺、骨等远处转移灶；提示存在远处转移的高甲状腺球蛋白血症；个数不限但最大径大于或等于3厘米病理阳性的颈部淋巴结转移瘤；甲状腺滤泡状癌伴超过4处的镜下血管侵犯。二、该服用多少甲状腺素？由于患者已经被部分或全部切除了甲状腺，参与人体物质和能量代谢的内源性甲状腺素来源显著减少，甲状腺癌术后患者通常需要服用人工合成的左甲状腺素钠（商品名为优甲乐或雷替斯）或动物甲状腺片进行替代补充，以维持血清甲状腺激素水平在一个合理的范围。另外，甲状腺素可通过负反馈机制抑制垂体产生促甲状腺激素的水平，对甲状腺癌术后患者起到降低复发和抑制疾病进展的防治作用。不难理解，合理服用甲状腺素对术后患者意义重大，尤其是对那些有甲状腺癌残留、复发或转移的患者尤为重要。患者应在医生的指导下长期合理服用甲状腺素，这对健康有利无害。然而，服用剂量是件十分考究的事情，应该根据肿瘤复发风险分级区别对待，并根据患者血清TSH水平进行精准调整。一般而言，全甲状腺切除术后患者服用左甲状腺素的剂量为2-2.5微克/千克体重，并按照下列标准进行甲状腺素剂量的调整：高危和中危患者应将TSH抑制在0.1mU/L一下；低危患者应将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间；临床治愈患者应将TSH控制在0.5-2.5mU/L之间。当然，有心脏病、骨质疏松等甲状腺激素抑制治疗禁忌症的患者不适合上述标准，患者在碰到这些特殊情况时，建议咨询有经验的甲状腺疾病相关专家。三、是否需要进行碘-131治疗？是否在术后还需要进行碘-131治疗是患者经常提到的问题之一。我们通常根据病人的实际病情来回答这个问题。《指南》指出，为了提高疾病特异性生存率和无病生存率，强烈推荐复发危险度分层为高危的患者进行碘-131治疗。原发肿瘤直径超过4厘米或镜下肿瘤侵犯甲状腺外软组织、颈部淋巴结转移等复发危险度分层为中危患者也应进行碘-131治疗。对于肿瘤尚未突破甲状腺包膜且直径介于1-4厘米的低危患者，通常不建议行碘-131治疗。但若手术病理提示侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）则其复发风险分层则上提到中危，可考虑进行碘-131治疗。对于无外侵和转移的微灶乳头状癌，无论单发还是多发病灶都应视为低危，除非有复发风险调整、疾病随访、患者意愿方面的考虑，不常规建议行碘-131治疗。考虑到不同情况下手术清除淋巴结的术式及其彻底性存在差别，且各医疗机构病理报告对淋巴结病变所提供的信息全面性也有不同，当前难以对所有术后情况做出是否需要进行碘-131治疗的明确建议。建议术后患者携出院小结、手术记录、病理报告等资料到核医学科门诊就诊，由接诊医生对患者做更为全面的复发危险度分层并做出是否需要进行碘-131治疗的决定。四、什么时间做碘-131治疗最好？关于这个问题至今业界尚无定论，可能是缺少循证医学证据，也可能是大家意见尚未统一。根据现有文献和我们的临床经验，碘-131的治疗时机很大程度上取决于治疗目的。若目的仅为残甲消融，通常建议在术后6个月内完成都是可以的；若目的为治疗肿瘤残留和转移灶，则建议在无禁忌的前提下尽快完成为好。五、碘-131治疗的具体有那些情形？严格来讲，广义的甲状腺癌术后碘-131治疗从实际方法和应用目的上可分为三种具体情形，即残甲消融、碘-131辅助治疗和甲状腺癌碘-131治疗。所谓残甲消融，俗称“清甲”，是指通过口服碘-131的方法，使术后残留的正常甲状腺组织受到靶向性电离辐射作用而坏死，充分实现甲状腺组织的去功能化。其作用在于降低术后甲状腺癌的复发、死亡风险，还有助于未来应用血清甲状腺球蛋白进行疾病再分期和病情的随访监测。应根据残留甲状腺的大小和摄碘能力进行碘-131使用剂量决策，通常使用的碘-131剂量范围为30-150毫居里。所谓“碘-131辅助治疗”是指用碘-131破坏那些临床怀疑但尚未被影像学检查手段证实的甲状腺癌病灶，降低肿瘤复发风险。通常使用的碘-131剂量范围为100-200毫居里。狭义的“甲状腺癌碘-131治疗”是指是指通过口服碘-131的方法，使甲状腺癌残留、复发、转移灶受到靶向性电离辐射作用而坏死，起到抑制甚至治愈甲状腺癌的作用。通常使用的碘-131剂量范围为150-250毫居里，常常需要多个疗程。当然，在具体临床实践过程中，特别是首次收治时，部分患者同时存在残甲和转移灶的可能。为了最大限度提高疗效、减少疗程数并降低辐射损害和医疗开支，在条件允许的情况下，可以使用较大剂量碘-131以同时起到残甲消融和治疗甲状腺癌病灶的双重作用，此时就难以严格区分“消融”和“治疗”了，或者说两种情况可以同时进行。六、碘-131治疗无效怎么办？有些病灶不能摄取碘-131；或者虽然摄取，但病情一直在进展；还有一种情况就是反复治疗，剂量已经较大（超过里600毫居里），病情却仍无好转。这些情况常常令患者忧心忡忡，大多数专家将此类病灶称为碘-131难治性甲状腺。遇到病灶不能摄取碘-131的情况我们该怎么办呢？首先想到的仍应是TSH抑制治疗，即给予足量的左甲状腺素。大多数病人在TSH抑制治疗下可以进行长期随访而表现为病情稳定；如果病情依然进展，则建议考虑其他治疗方式，比如分子靶向化疗。到目前为止，大概有十种左右的靶向药物开展了治疗甲状腺癌的临床试验，大多数还处在二期甚至是一期的阶段。完成三期临床实验并或的FDA批准的药物有两个：一个是乐伐替尼，该药物的三期临床试验结果已宣布达到研究终点，即显著延长疾病无进展生存时间，它已经被美国、欧盟和日本认定为碘难性甲状腺癌治疗的孤儿药。另外一个是索拉非尼，它在进行全球三期临床试验的时候覆盖到美国、欧洲、日本、韩国、中国等等几乎全世界绝大多数国家和地区，而它获得的研究结果也是非常令人振奋的：与安慰剂相比，索拉非尼治疗组的无进展生存期延长了五个月。七、可以怀孕吗？甲状腺癌在生育期女性中显著高发，患者对术后能否生育、能否母乳喂养等顾虑重重。众所周至，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，之前也有报道认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。但是，考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中最佳生育时期有限，所以不应完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。近期，斯隆-凯特琳癌症中心的Rakhlin等在 《甲状腺》杂志上撰文表示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄45岁以下的甲状腺癌患者的远期预后也很好。即便是前面提到的碘-131难治性病例，我们也有成功孕育且病情稳定的先例。因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生不利影响。值得提醒的是，考虑到甲状腺素的用量和孕产妇疾病状态及子代生长发育关系密切，建议有生育计划、已孕或产后患者应根据医生的指导动态调整左甲状腺素的服用剂量。八、饮食需要忌碘吗？国外流行病学调查显示：高碘饮食或低碘饮食均和甲状腺癌的发生有一定关系。据此可以推断：对于普通公众而言，适量的碘摄入（通常为150-250微克/天）对于预防甲状腺癌的发生可能具有一定的作用。在碘摄入量方面，应尽可能做到因地制宜，因人而异。对于术后患者而言，甲状腺已经不存在，理论上碘的摄入量已经不再重要，除非是孕产妇。但对于那些需要进行碘-131治疗的患者而言，我们建议在碘-131治疗前应低碘饮食1个月左右，目的是让碘-131在残留甲状腺及甲状腺癌病灶中得到充分吸收并尽可能长时间地滞留，从而产生足够的辐射剂量，实现疗效的最大化。

分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌）在术后是否需要进行碘-131治疗？这是所有DTC患者都高度关注的关键问题之一。由于研究数据还不够充分或存在某些方面的冲突，学术界在个别细节问题上难免还存在一定的争议。幸运的是，为了给这一疾病相关患者和临床医师一个全面而权威的指导，2016年1月美国甲状腺学会（ATA）在其官方杂志《THYROID》上发布了修订版的《2015年美国甲状腺学会成年甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者诊治指南》。该指南在对DTC术后患者进行复发危险度分层后，对DTC术后患者是否接受碘-131治疗进行了指征上的推荐。具体介绍如下：一、DTC术后患者复发危险度分层1.低危：符合以下所有条件：局限于甲状腺的肿瘤被完全切除，无甲状腺外突破、侵犯（若有血管侵犯，应不超过4处）、转移（若颈部淋巴结有转移，应限定为临床阴性或数量不超过5个且最大径不超过0.2厘米病理阳性），无侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）。2.中危：符合以下任意情形之一：显微镜下侵犯甲状腺外软组织，临床阳性或数量超过5个且最大径介于0.2-3厘米之间病理阳性的颈部淋巴结转移瘤，甲状腺床外出现异常摄碘灶，侵犯血管，侵袭性组织学表现。3.高危：符合以下任意情形之一：肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（T4），手术切除不完全，远处转移，高TG血症，个数不限但最大径大于或等于3厘米病理阳性的颈部淋巴结转移瘤，滤泡型甲状腺癌伴广泛血管侵犯（血管侵犯超过4处）。二、碘-131治疗DTC的指征推荐1.已知存在肺、骨等脏器的远处转移（M1)，高危，强烈推荐进行碘-131治疗（提高疾病特异性生存率和无病生存率）；2.术中肉眼可见肿瘤突破甲状腺包膜并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、椎前筋膜或包绕颈动脉和纵膈血管（无论肿瘤大小，T4），手术切除不完全，远处转移，高TG血症，个数不限但最大径大于或等于3厘米病理阳性的颈部淋巴结转移瘤，滤泡型甲状腺癌伴广泛血管侵犯（血管侵犯超过4处）。具备上述之一者即为高危，均强烈推荐进行碘-131治疗（提高疾病特异性生存率和无病生存率）；3.原发肿瘤直径超过4厘米或镜下外侵（T3）、颈部淋巴结转移（N1），中危，应根据年龄、肿瘤外侵范围、淋巴结转移瘤数量和大小等选择性进行碘-131治疗；4.虽然肿瘤没有突破甲状腺包膜且直径介于1—4厘米（T1b-2），低危，通常不建议行碘-131治疗，但若手术病理提示侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）则可考虑进行碘-131治疗。5.无外侵和转移的微灶癌（直径小于1厘米），无论单发还是多发病灶都应视为低危，不常规建议行碘-131治疗，除非有复发风险调整、疾病随访、患者意愿方面的考虑。三、碘-131治疗DTC的方法分类值得注意的是，严格来讲，广义的甲状腺癌术后碘-131治疗从实际方法和目的上可细分为三种具体情形，即残甲消融、碘-131辅助治疗和甲状腺癌碘-131治疗。残甲消融，俗称“碘-131清甲”，是指通过口服碘-131的方法，使（术后残留）正常甲状腺组织受到靶向性电离辐射作用而坏死，充分实现甲状腺组织的去功能化。其作用在于降低术后甲状腺癌的复发、死亡风险并有利于进行疾病分期和随访（监测血清甲状腺球蛋白TG）。应该视残留甲状腺的大小和摄碘能力进行碘-131使用剂量决策，通常使用的碘-131剂量（活度）范围为30-150毫居里。狭义的“甲状腺癌碘-131治疗”是指是指通过口服碘-131的方法，使甲状腺癌残留、复发、转移灶受到靶向性电离辐射作用而坏死，起到抑制甚至治愈甲状腺癌的作用。通常使用的碘-131剂量（活度）范围为150-250毫居里。当然，在具体临床实践过程中，特别是首次收治时，部分患者同时存在残甲和潜在转移灶（或复发、残留）的可能。为了最大限度提高疗效、减少疗程数并降低辐射损害和医疗开支，在条件允许的情况下，可以使用碘-131治疗以同时起到残甲消融和辅助治疗甲状腺癌病灶的双重作用，此时就难以严格区分“消融”和“治疗”了，或者说两种情况可以同时进行，称为碘-131辅助治疗，通常使用的碘-131剂量（活度）范围为150-200毫居里。参考文献：HaugenBR,AlexanderEK,BibleKC,DohertyGM,MandelSJ,NikiforovYE,PaciniF,RandolphGW,SawkaAM,SchlumbergerM,SchuffKG,ShermanSI,SosaJA,StewardDL,TuttleRM,WartofskyL.2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer:TheAmericanThyroidAssociationGuidelinesTaskForceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2016Jan;26(1):1-133.相关链接：http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2015.0020

患者：陈大夫您好！ 患者于7月30日做了双侧甲状腺次全切术，右侧甲状腺乳头状癌，1.5*1.2*0.8cm，左侧未见肿瘤，并进行了颈部淋巴结VI区清扫术，未见淋巴转移。 术后服用优甲乐，每天早晚各一片。 请问这种情况是否需要做I131治疗？ 盼复，谢谢！上海市第六人民医院核医学科陈立波：您的情况需要进行碘-131消融治疗。根据国内外有关甲状腺疾病的诊治指南，分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)行甲状腺全切或次全切术后常规应对患者进行碘-131消融以消除可能存在的隐癌灶和转移灶，并使甲状腺球蛋白(Tg)成为可靠的肿瘤标志物以便于长期随访。我们在过去的临床工作中也经常遇到甲状腺癌术后没有及时行碘-131消融而出现复发或转移的患者。目前，由于这些相关指南的出版和大家对这项治疗措施认识的不断深化，碘-131消融已成为甲状腺癌治疗的常规了，因复发再次或多次进行手术的病人比例在逐年减少。但有学者和研究机构认为：考虑到获益有限，肿瘤最大径不超过1厘米的单发甲状腺乳头壮癌（微灶癌）且无下列任一情形者术后可以不做碘-131消融，具体包括：1.转移；2.甲状腺包膜侵犯；3.放射线照射史；4.高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等不良组织学表现。当然，有时候病人或家属由于缺乏相关知识和经验，还是建议甲状腺癌术后患者在术后1个月后携相关资料看一次我科的门诊为好。我们会对患者进行适当检查以客观全面评估复发风险并帮助决定是否应该进行碘-131治疗。参考文献:Luster M, Clarke SE, Dietlein M, Lassmann M, Lind P, Oyen WJ, Tennvall J, Bombardieri E. Dietlein Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer.Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35(10):1941-59.陈立波，上海市青年科技启明星，上海市第六人民医院核医学科主任医师，留德医学博士，教授，博士生导师，美国甲状腺协会官方杂志《Thyroid》特邀审稿专家，德国海德堡大学客座科学家，日本横滨大学客座研究员。在甲状腺疾病的诊治上具有独特的见解和丰富的经验，尤以分化型甲状腺癌（病理为乳头状或滤泡状甲状腺癌)伴或不伴淋巴结、肺、骨等器官转移的综合诊治见长。迄今收治甲状腺癌患者逾万例，取得了显著的疗效。目前正潜心于转移性甲状腺癌的临床诊治研究，主攻碘-131难治性甲状腺癌的靶向治疗。曾获世界核医学和生物学联盟(WFNMB)“杰出贡献奖”、日本核医学会“亚洲青年研究者奖”、上海市科委“医学科技奖”、上海市教委“博士研究生优秀成果奖”和上海市第六人民医院“临床医疗成果奖”等奖项。已入选上海市“青年科技启明星”、上海交通大学医学院“百人计划”和上海市第六人民医院“青年技术骨干”等人才培养计划。以第一作者身份在《J Nucl Med》(美国，SCI，IF=7)、《Nucl Med Biol》(美国，SCI，IF=2)、《Thyroid》(美国，SCI, IF=5.531)、《J Clin Endocrinol Metab》、《J Thromb Thrombolys》(荷兰，SCI，IF=2)、《Nuclear Science and Techniques》(EI)、《中华内分泌代谢杂志》等著名专业期刊上发表学术论文约40篇，参编专著《放射性核素治疗》。作为第一负责人，目前主持国家自然科学基金委、上海市科委、上海市卫生局和上海交通大学等机构资助的基础和临床研究课题8项，参与科研多项。门诊信息及预约方式：1.国际医疗门诊：周五下午，限10个号，限甲状腺疑难杂症（如难治性甲亢、难治性甲状腺癌等）的诊治、PET/SPECT/CT疑难病例的影像诊断、外籍和高端需求者，门诊13楼国际医疗部挂号（508元），同层15号诊室就诊，当周电话预约：021-64837019、021-24056318或021-24056286。2.特需门诊：周四上午，限20个号，限甲亢（复诊）、甲状腺癌、甲状腺结节、生育相关甲状腺疾病，门诊13楼特需门诊挂号（208元），同层14号诊室就诊，6周内电话预约：021-54972001或021-24058613。预约成功者可通过门诊13楼自助终端自行挂号和付费（上午7点起），方便快捷。3.专家门诊：周二下午和周四下午，限30个号，限甲亢（首诊）、甲减、甲状腺结节、甲状腺癌和转移性骨肿瘤的诊治，门诊1楼专家窗口挂号（31元），10楼B区12号诊室就诊，6周内电话预约：021-64757781、021-64757782或021-24056666。4.电话咨询：非上班时间与陈立波医生本人通话。拨打4008-900-120转3预约，通话前请做好充分准备（普通话叙述主要病史、报读检查结果并明确提问）以节约费用并提高效率，咨询费300元/次（最长15分钟）。

统计发现，有12-81%的甲状腺癌（主要是乳头状癌）术后患者会出现颈淋巴结转移瘤的复发或残留。研究证实，显著降低此类患者预后的因素主要包括：转移瘤大于3厘米、存在结外侵犯、受累淋巴结数量超过5枚。临床上对淋巴结转移性甲状腺癌的处理不宜草率行事，决策上需要考虑众多因素。近期，美国甲状腺学会（ATA）的官方杂志《THYROID》载文（2015；25，1：15-27）发表综述，评价了淋巴结转移性甲状腺癌在手术和随访两种策略上的风险和获益。我择其关键性内容做如下简介：一、重点考虑以下情形1.淋巴结大小：通常，淋巴结最小经小于0.8厘米（中央区）或1厘米（侧颈区）时可考虑密切随访；反之，则考虑手术治疗；2.淋巴结生长速率：年增长低于3-5毫米时宜考虑密切随访；反之，则考虑手术治疗；3.已知对侧声带麻痹：如果病灶稳定，强烈建议密切观察；反之且有手术经验丰富的外科医生，则考虑手术治疗；4.已知远处转移：远处转移灶增长速度超过淋巴结者，考虑密切随访；远处转移灶增长稳定且淋巴结转移瘤威胁重要结构，则考虑手术治疗；5.手术并发症：有手术并发症时考虑密切随访；反之，则考虑手术治疗；6.侵犯重要解剖结构、预后好、患者愿意手术、术中易于发现疾病等应考虑手术治疗；反之，则考虑密切随访；二、生物学方面的考虑1.转移性淋巴结摄取放射性碘：除非满足其它手术标准，否则建议密切随访；2.PET检查提示转移性淋巴结能够摄取FDG、侵袭性病理亚型、结外侵犯、原发肿瘤分期较晚、首次手术即有结外侵犯、侵袭性分子病理等因素存在时应考虑手术治疗；反之，则考虑密切随访；三、手术技术方面的考虑1.第一次复发时应考虑手术治疗；2.已行标准淋巴结清扫或同侧多次清扫的患者如果病灶稳定，建议密切观察；若局部病变进展迅速且威胁生存时则考虑手术治疗。由此不难看出，淋巴结转移性甲状腺癌的处理涉及多方面因素，需要临床医生和患者根据具体情况进行决策。患者需要在专业医生指导下进行随访、碘-131治疗和/或手术治疗。根据我们多年来的积累的丰富诊治经验，尽管甲状腺癌术后淋巴结转移瘤残留或复发如此常见，临床上真正因淋巴结转移性甲状腺癌致死的病例并不多见。同时，除了手术和随访，碘-131对于摄碘的颈淋巴结转移瘤也有良好的治疗效果。作者简介陈立波，留德医学博士，上海交通大学医学院教授、博士生导师，上海市第六人民医院核医学科副主任兼临港院区核医学科主任，主任医师，中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会主任委员，上海市抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员。为了您的高效就诊，节约时间和费用，请甲状腺癌患者务必尽快通过上海市第六人民医院公众号预约陈立波教授周四全天特需门诊（徐汇院区）。附：以下是陈立波教授团队与其论文评审者的精彩对话（Rebuttal）中的一小部分，贴在这里供大家品读，以便深入了解论文背后不同专家们对于淋巴结转移性甲状腺癌的思考和态度。相关论文已发表：JinY,VanNostrandD,ChengL,LiuM,ChenL.Radioiodinerefractorydifferentiatedthyroidcancer.CritRevOncolHematol.2018May;125:111-120.doi:10.1016/j.critrevonc.2018.03.012.Epub2018Mar22.Review.Question5.Table1:Ihavesometroublewiththesuggestionofwatchfulwaitingforapatientwithlow-volume,stableandasymptomaticcervicallymphnodes.Ifonlyoneorafewlymphnodesareinvolved,andifskilledsurgicalexpertiseisavailable,surgeryshouldalsobeconsideredforsuchpatientsinmyopinion,especiallyforyoungerpatientswithnoevidenceofdiseaseoutsidetheneck.RR-DTClimitedtotheneckcanbecuredbysurgeryinsuchcases.Response:Sincetheprognosisofthesepatientswithlow-volume,stableandasymptomaticcervicallymphnodesiscommonlywellandnoreferenceindicatingthatsurgeryimprovesthesurvivalcanbefound,wewouldliketoadherethelatestNCCNguidelinesrecommendingwatchfulwaiting.Franklyspeaking,somesmall-sizedlymphnodesareusuallyomittedduringresectionandacureofdiseaseisnotfeasiblyachievedevenifskilledsurgicalexpertiseisavailable.Inaddition,complicationsofaddedsurgeryshouldalsobeconsidered.

媒体问：陈教授好！近年来，我国甲状腺癌发病率持续快速上涨，很多患者接受了手术治疗。作为甲状腺癌临床诊疗和科学研究的资深专家，同时作为甲状腺疾病科普工作的一线明星，您对那些甲状腺癌术后患者有哪些重要的忠告呢？陈立波教授答：感谢您代表广大甲状腺癌患者的提问！我想请他们通过牢记以下重要时间点（四个“1”）配合好医生，呵护好自己！【术后1天】患者就应开启口服左甲状腺素钠片的模式：每日1次，服用时间固定在夜晚临睡或晨起（近）空腹状态，尽可能避免和其他药物同时服用，以保证左甲状腺素钠片得到稳定而充分的吸收利用。在服用剂量上，一侧腺叶切除患者用量为1微克/公斤体重；全甲切除患者用量为2微克/公斤体重。【术后1月】患者应携出院小结、病理报告等资料到核医学科门诊就诊，进行血液学、超声等检查。医生将根据检查结果调整左甲状腺素钠片的用量，并对病情进行重新评估。在此基础上，告知患者有没有必要进一步接受碘-131治疗。后者包括残甲的碘-131消融、生化疾病的碘-131辅助治疗、残留/复发/转移瘤的碘-131治疗三种具体情形。【口服碘-131前1月】患者应停用甲状腺素钠片并低碘饮食，期间不宜进行增强CT检查，以保证碘-131的使用效果最大化。【口服碘-131后1月】患者应再次到核医学科门诊随访复查，以评估碘-131的使用效果，优化左甲状腺素钠片的用量，决定后续随访或治疗计划。

近年来，随着分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌或滤泡状癌，其中约90%为乳头状癌）发病率的持续快速上升，本人的临床收治压力也不断增加。为了给患者提供优质高效的诊疗服务，请患者和家属知晓以下八条重要术后须知（首诊八条）并做好相应的准备工作：1.大多数分化型甲状腺癌患者需在术后及时进行碘-131治疗，从而达到摧毁术后残留甲状腺和微灶癌、降低肿瘤复发风险、重新评估病情和进行疾病分期、治疗复发或转移性病灶、协助制定或调整后续随访和治疗方案等目标。历经约70年的临床研究和广泛实践，碘-131治疗技术已逐步趋于成熟并成为分化型甲状腺癌经典治疗模式（手术+碘-131+甲状腺素）的重要组成部分。延伸阅读：甲状腺癌术后风险分层、碘-131治疗指征和方法简介http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_3428405502.htm；甲状腺癌术后患者做碘-131消融有何益处？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_113098.htm；碘-131治疗可以改善中危甲状腺癌患者的生存http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_3049787698.htm；甲状腺癌手术很彻底，还要做碘-131治疗吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_3171274769.htm。2.由于手术创伤所致的伤口愈合和局部组织水肿的缓解需要一定时间，短期内进行B超等相关检查存在较大的判读难度。因此，通常建议患者术后可在手术医生的指导下服用甲状腺素制剂（如优甲乐、雷替斯、甲状腺片等，延伸阅读：甲状腺癌术后患者该服用多少甲状腺素？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_113140.htm）并安心休养，术后1个月后来本人门诊首诊较为合适。因发现远处转移瘤（如骨转移、肺转移、脑转移等）、局部肿瘤残留可能以及术后未服用甲状腺素等情况急需进行碘-131治疗的患者则应尽快就诊。3.因本人门诊还接诊其他病种的患者（如甲亢、甲状腺结节、骨转移瘤、SPECT/PET/CT影像诊断等），有必要按照疾病种类和特点对就诊者进行适当分流以提高工作效率。强烈推荐一般甲状腺癌术后患者选择周四上午或下午的特需门诊进行首诊较为合适。4.关于门诊预约：由于就诊者数庞大，门诊号通常供不应求。为了充分保证医疗安全、诊疗质量和患者利益，本人的门诊不得已均已严格限号，请就诊者务必尽早在工作时间进行电话或微信公众号预约后再来挂号就诊为好。周四上午或下午的特需门诊预约电话：021-54972001或021-24058613。5.关于首诊：特需门诊在门诊13楼挂号（挂号费326元）后到同层14号诊室就诊；专家门诊在门诊1楼挂号（挂号费50元）后到门诊10楼B区12号诊室就诊。为了维护良好的诊疗秩序并切实保护患者隐私，请就诊者根据叫号系统提示自觉依次就诊，务必做到1人1诊室。候诊时请准备好出院小结、病理报告、各项检查图像和报告、门诊病历本等相关资料以尽可能提高工作效率（无需出示医保卡等磁卡）。门诊的主要工作内容包括：A.认真听取患者既往诊治经历，仔细查阅相关医疗记录和检查资料，形成初步诊断和处理方案；B.开具必要检查（如验血、颈部B超等），实时全面评估病情，明确收治指征并排除治疗禁忌；C.告知患者初步治疗方案和相关注意事项；D.留取手术出院小结和病理报告（复印件亦可）、联系电话等主要信息资料，完成住院床位预约；等等。6.关于复诊：周四上午10点前接诊的特需门诊患者多数可于当天下午3：30分后取齐检查报告并回诊室进行复诊（无需再挂号，需按照取号顺序排队候诊，待下午特需门诊结束后开始接诊）；周四上午10点后就诊者在首诊当日可能无法完成上述全部工作内容，建议该部分患者尽快预约本人其他时间的专家门诊或特需门诊进行复诊（预约办法请见第4条）。7.与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌一般生物学特性温和，但依然具有局部浸润、复发和远处转移等特点，患者理应尽早得到充分合理的诊治。但是，与有限的床位数（包括加床在内，共计6个病房26张床位）相比，本人收治来自全国各地的患者数量庞大，门诊首诊者通常在有效登记后还需要等待数月才能入院进行碘-131治疗。为贯彻我院“全心全意为病人服务”的办院宗旨并充分保证患者利益，我在充分合理利用现有医疗资源的同时，完全理解并尊重患者选择我科其他医生或其他具备相关诊疗资质的医疗机构进行及时诊治。在明确收治指征并排除治疗禁忌后，我会留取患者的联系方式并尽快安排床位。收住院前6周左右病区护士会通过电话或短信通知患者停服甲状腺素（如优甲乐、雷替斯等）时间、住院时间（通常二者相隔4周）及入院流程。8.本须知未尽事宜或您在就诊前还有其他顾虑而希望得到针对性更强的指导信息，不妨通过好大夫网站的电话咨询服务与陈立波医生本人通电话。请拨打4008-900-120预约，通话前请做好充分准备（普通话叙述主要病史、报读主要检查结果并明确提出问题）以节约费用和提高效率。本服务的收费标准为300元/次（最长15分钟）。本文系陈立波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、第八版与第七版对分化型甲状腺癌TNM分期有何不同？2016年10月美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）对第七版甲状腺癌进行更新至第八版（见表1和表2），预计2018年1月正式出版，这期间将继续收集数据优化分期标准。与第七版关于分化型甲状腺癌TNM分期相比，主要有如下五点不同：（1）DTC分期所需的诊断年龄切点值从45岁上调至55岁。（2）T3现定义为T3a（肿瘤最大直径>4 cm且局限于甲状腺内）和T3b（无论肿瘤大小，肿瘤明显侵犯甲状腺周围的带状肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、或肩胛舌骨肌），而肉眼或显微下发现最小程度甲状腺外侵犯（肿瘤突破被膜和甲状腺外周围脂肪组织侵犯）不再划分到T3。（3）Ⅶ区（上纵隔）淋巴结转移由原来的N1b更改为N1a，认为Ⅶ区淋巴结是Ⅵ区淋巴结向下的延续，并无明显的解剖间隔标志。（4）≥ 55岁以上出现的颈部淋巴结转移，如无甲状腺外明显侵犯（T4a和T4b）或远处转移（M1），只分到II期，即第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0下调至第八版的Ⅱ期，而第七版Ⅱ期的T2N0M0病人下调至第八版的Ⅰ期，第八版Ⅲ期仅包括T4a，任何N，M0的病人。（5）Ⅳ期分为ⅣA期和ⅣB期，分别为T4b，任何N，M0和任何T，N，M1的病人。二、调整带来什么意义和思考？DTC分期所需的诊断年龄切点值更改主要基于一项对10个中心9484名DTC病人研究，当从45岁上调至55岁，有12%患者分期下调，其10年疾病特异性生存期(disease-specific survival,DSS)可达98%，相应55岁以上，Ⅳ期患者10年DSS从76.3%下降到67.6%，对甲状腺癌的预后判定更加精准，利于指导手术切除方式，判断是否需要碘-131治疗和TSH抑制程度以及随访方案制定。表3预测根据第八版分期DTC患者的10年DSS。值得注意的是死亡风险下降并不等同于复发风险下降，特别是55岁以下I期的患者，涵盖极低危到高危复发风险，编者建议结合2015年ATA危险度分层和动态风险评估。参考文献1.Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, et al. An International Multi-Institutional Validation of Age 55 Years as a Cutoff for Risk Stratification in the AJCC/UICC Staging System for Well-Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 ;26(3):373-380.2. Tuttle RM1, Haugen B2, Perrier ND3. Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid. 2017;27(6):751-756注：此文源自中华医学会核医学分会第十届青委四川大学华西医院核医学科黄蕤教授的总结。在此向原作者致谢！