中日友好医院血管外科会议,和老专家老前辈合影,依次是段志泉、苑超、董国祥、叶建荣主任和安贞医院唐小斌主任合影上海长海医院血管外科主任景在平主任与2012协和VEC会上合影2012VEC会上和协和刘暴教
第二章 鞘管、导丝及导管 第一节鞘管一、鞘管的操作技巧鞘管根据其长短可分为长鞘、短鞘,单纯造影的一般用短鞘即可,根据其治疗需要还有翻山处理对侧下肢的翻山鞘、处理颈动脉的长Shuttle鞘,处理肾动脉的肾动脉Guiding鞘以及至的抗折鞘等。鞘管具有一侧边连通接口,可在术中抽取血样、压力监测、注入扩血管药物或造影剂。放置导丝的时候,最好使导丝尖端伸出穿刺针管腔,并且保证其进入动脉的部分距离穿刺针的尖端足够的远, 以保证导丝尖端较软的部分伸出动脉穿刺点。穿刺后先行透视,之后将导丝导入理想位置。之后拔除穿刺针,拔除时需压迫穿刺点。导丝最好用肝素盐水冲洗。选择一个合适的鞘管,用肝素盐水浸泡鞘管和与之配套的扩张器,并冲洗其管腔。开始操作时,关闭鞘管侧臂的开关。扩张器底座需锁死,防止其在鞘管进入时退出。检查皮肤穿刺点是否需要进行预扩张,并确认导丝硬度是否足以使鞘管进入。使用鞘管相配套的导丝以保证鞘管的进入。如果鞘管较粗较长,或是腹股沟区有瘢痕,则要选用硬度更大的导丝。无论用哪种导丝,都要确保导丝足够长, 以保证导丝尖端较软的部分置于动脉内,而导丝主干较硬的部分在动脉穿刺针内。术者用一只手轻柔的压迫穿刺点,另一只手推动脉鞘管顺着导丝进入皮肤,然后进入动脉。在鞘管置于动脉内期间, 必须要持续对穿刺点进行压迫。皂。必须逐步推动鞘管著近端部位位使得鞘管逐渐进入动脉,以防止鞘管在进入组织的过程中发生弯折。鞘管在皮下前进或是后退时都需寄旋转鞘管进行操作。鞘管进入时,将鞘管的侧管放于方便操作的部位,通常是向着术者的方向。如果在鞘管进入的时候,扩张器的底座松动并退出,那么鞘管的开口端就会强行进入组织并可能对对鞘管本身及动脉造成损伤。这时应该将鞘管重新组装并重新进行操作。期间, 需压迫动脉穿刺点直至感觉到鞘管进入动脉,这样可以防止皮下淤血。在鞘管尖端进入动脉后,要减少进入时的大力度。推动鞘管开女始进入动脉时会感觉到阻力,之后的进入就会很容易、平滑。如果阻力持续存在,也许是操作有误差,可以行透视检查。鞘管置入后,用肝素盐水冲洗。在用鞘管进行造影后,应该经常冲洗鞘管管腔。应该在任何操作之后都立即冲洗管腔。在对大血管或是较迂曲的血管进行操作时,最好用缝线将鞘管固定于皮肤上, 以防止鞘管可能会在较粗或是口1迂曲的血管中发生滑动。如果使用的导管与鞘管是同一型号(例如5F的导管置于5F的鞘管中),那么导管将完全阻塞鞘管管腔,将不能通过鞘管侧臂注射造影剂及肝素盐水。在进腔内操作时,应明确鞘管尖端的位置,防止球囊或是支架没有伸出鞘管而不能释放。如果股动脉穿刺点钙化较严重或是其周围有很多瘢痕组织, 导丝可能会很容易的进入动脉,但是扩张器或是鞘管进入会非常困难。这种情况下,扩张器的尖端可能会被较硬的动脉壁弹回,整个穿刺系统,包括导丝及鞘管,可能在皮下组织中发生弯折。如果患者体态偏胖且动脉有瘢痕组织, 则更容易发生上述情况。术者应导入扩张器并使皮下的导丝伸直。在扩张器放入之后,根据病情或是输送鞘管的需要,可能需要更换硬度更大的导丝。二、鞘管基本型号导丝的直径单位是英寸。 “035”代表导丝的直径是0.035英寸。可供选择的导丝直径有“0 1 0、0 1 4、0 1 8、025、035及038”。每一款导丝的直径都有与之相配套的导管。最常用的导丝规格是“0 1 4和035”。导管的单位是“French”。该单位是对导管周长的描述。 “French”系统是以圆周率为基础的, 圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管或鞘管的“French”尺寸除以圆周率或是除以3,即可得到导管或鞘管管的直径。例如,6F的鞘管,其直径是2mm,24F的鞘管,其直径是8mm。除以3即可转换““French”尺寸,得到的结果就是动脉穿刺点的直径。扩张器和导管都是用外径(OD)描述的,而鞘管是用内径(ID)描述的。鞘管的内径表示可以通过其管腔的器材的尺寸,如5Fr的鞘管适合5Fr的导管。标准的5Fr鞘鞘管其外径为6或7Fr,也就比血管穿刺点大1-2Fr,但其实际临床意义不大。 鞘管有多种直径, 常见直径在4-6Fr,因为大,大多数诊断及球扩导管适合这一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管,髂动脉和股浅动脉(SFA)多选择6-12Fr,主动脉则需22-25Fr。鞘管有多种长度:3-5cm, 10-12cm,22-25cm,30-40cm和90-lOOcm010-12cm是标准长度,|适合大多数外周血管诊断和介入操作,3-5cm通常应用于血透通路。中等长度则适用于对侧髂动脉或股动脉及肾动脉。此类鞘管有预成形的头部或抗扭曲的特性,有助于进入主动脉分叉。某些厂商会在鞘管末端安置不透光标记以利荧光下显影。这在介入操作中尤为重要, 比如在释放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最长的鞘管可完成颈动脉和对侧胫动脉的介入操作。三、使用鞘管的注意事项:1、使用鞘管前,应先行用肝素盐水冲洗并擦拭鞘管及扩张器。2、关闭鞘管侧管的开关。3、反复确认鞘管型号。4、将扩张器完全锁定或插入至鞘管管底座。5、预扩皮肤入路点。6、检查导丝类型及位置。7、用扩张器预扩入路隧道。8、进行鞘管装置交换时应对穿刺点进行压迫。9、鞘管及扩张器一起输送至体内。10、输送导丝。11、插入鞘管时手持鞘管主体进行操作。12、旋转鞘管并轻柔进入皮下组织。13、压迫动脉穿刺点直至鞘管尖端进入动脉。14、鞘管的侧管向着术者的方向。15、检查鞘管上的扩张器以确认其不会退出。16、如果输送中有阻力,马上停止前进并检查。17、插入鞘管直至其底座。18、鞘管放置完成后,拔除扩张器,对鞘管进行抽吸并冲洗。19、如果鞘管周围有渗血,可以换较大的鞘管。20、切忌没有扩张器单独使用鞘管进入。21、如果鞘管尖端受损或不规则,需及时更换。22、将鞘管缝于皮肤上防止其滑出(一般不用)。23、如果导管完全充满鞘管管腔,不应向侧管内注入液体。24、应该明确鞘管尖端在血管腔内的位置。 第二节导丝一、导丝的结构及基本特性导丝的基本特性包括导丝硬度,操控性、柔顺性和光滑性。理解导丝现有的设计和基本结构有助于选择合适的导丝完成手术。1、结构导丝的基本结构包括内部的坚硬轴心和外部紧紧缠绕的弹簧圈。 内部轴心导丝称为轴丝,保证了导丝的硬度,其向尖端逐渐变细,使尖端较柔软。轴丝外部由不锈钢弹簧圈缠绕而成。导丝内含有一较细的安全导丝,其作用是连接轴丝至外部弹簧圈的顶端,防止两者分离。通常在导丝表面涂上亲水性聚合物,如聚四氟乙烯以增加其光滑度。这种特性有利于导丝前进以及导管/导丝的交换。导丝的头部形状对其通过性能起主要作用, “J”型头创伤最小, 不容易形成夹层或导致血管穿孔,但此形状难以通过严重狭窄的病变。导丝头部可塑形为所需形状,塑形的头部使导丝易于进入分支血管。导丝配备一个扭转装置,此装置可提供1:1的旋转比率。 2、分类导丝根据头端形状可分为“J”形头、直头、成角等不同类型。根据导丝的直径可分为0.035英寸、0.038英寸、0.018英寸、及0.014-0,018英寸微导丝等。根据导丝的作用可分为穿刺导丝、选择性导丝换导丝等。每种导丝有不同长度规格(如80cm. 145cm. 180cm.260cm. 300cm等)。交換导丝的标准长度为145cm到300cm。145cm长的导丝可用于输送导管进行常规的造影检查。180cm长的导丝用于主动脉分叉的翻山操作,可以输送导管至对侧股浅动脉。260-300cm长的导丝用于进行主动脉弓、颈动脉造影及主动脉支架置入等长距离操作。(1)穿刺导丝(Starting guidewires)尖端非常柔软,常用于输送导管及进行无创性操作。Bentson导丝(Cook,Inc、U,S.A.)是一个比较理想的选择,它具有柔软的尖端,主体为钢化结构,直径为0.035英寸,标准长度规格为145cm,特殊病变时还可选择更长的导丝。(2)选择性导丝操控性好,表面涂有亲水涂层。在通过狭窄病变或不规则病变时,带亲水涂层的导丝非常有用, 它可以循血流通路走行。亲水涂层的导丝遇水时非常光滑,使术者感觉导丝会在操作时向前滑动,实际上这种导丝非常稳定。 当需要通过亲水导丝交换不同的导管,最好选择较硬的又不易滑动的导丝。(3)交换导丝具有坚固的内芯, 因此较其他导丝更硬。将导丝換作交換导丝会确保操作的安全性。如果腔内治疗装置的入路较曲折, 或是装置较粗大,那么此时就应考虑使用交换导丝了。交换导丝明显增强腔内治疗装置的通过力量,可以轻松的输送腔内治疗装置,并且可以控制腔内治疗装置顺利通过扭曲病变或是远端病变通路。Amplatz, Rosen和Lunderquist是几款比较合适的交换导丝。加硬导丝不应在最初通过病变部位时使用,因为它可能会对血管腔造成损伤。在进行复杂的腔内操作时,如进行复杂的、多支架重建血管或释放移植血管时,加硬导丝对操作的帮助非常大。二、导丝操作的一般原则操控导丝首先应明确导丝的头端与透视成像下病变部位的相互关系。耐心的观察导丝在血管腔内形态变化及行进路线。1、用肝素盐水浸泡导丝,使得导丝功能更佳。有亲水涂层的导丝在使用前必须用肝素盐水浸泡。 当每次交换导丝完成时,用肝素盐水擦拭导丝。2、增强穿刺导丝柔软尖端的硬度, 以便其可以顺利通过穿刺针并通过动脉入路点。3、标准的、非柔软的导丝尖端可以利用手指及止血钳塑形,使其头端变得弯曲。4、如果导丝不能通过穿刺针,应及时更换导丝。5、经常使用透视引导,如果导丝的尖端已经靠近病变但是还没有通过病变, 此时须间断进行透视,保导丝尖端没有发生迁移或撞击病变区域。盲目输送导丝可能导致血管损伤。6、每次输送导丝数厘米,如果导丝发生弯折,输送装置可能会很困难,此时,须更换导丝。不要对导丝进行用力的操作。7、当导丝尖端触及病变部位时,术者须提高警惕。8、当使用选择性导丝时,最好使用扭转装置。扭转装置可以为导丝提供1:1的旋转比率。9、交换导丝和导管时,导丝保持平直状态,在外部拉紧导丝,防止导丝在导管中松弛及前进。10、在通过导丝输送腔内治疗装置时,须首先明确导丝的位置。11、当对亲水导丝进行操作时,应该固定导丝(用拇指及食指),防止导丝向前或向后滑动.12、撤出导丝后,应该将导丝盘旋至其原来的状态,防止器械台混乱。在体外的导丝上放置一块纱布防止导丝滑落至操作台下。13、如果导丝被污染了,术者必须使用新导丝进行操作。如果导丝的末端被污染,可以去除导丝末端,仍旧保持导丝的原有位置,不要放弃导丝的入路,直至操作完全结束。14、放置导管或鞘管可以增加导丝的支撑力和推送力。三、选择导丝的一般原则操作开始前就应选择好合适的导丝,并明确如果这个导丝不能解决问题, 下一步应该怎么做。一般首选0.035英寸的导丝。冠脉介入治疗常用导丝是0.014导丝。一级分支血管,如颈动脉, 肾动脉, 户脏动脉和腹股沟以远下肢动脉两种导丝均可采用,但技术趋势是尝试用0.014导丝进行所有分支动脉矽腔内重建。0.014英寸导丝更多用于与单轨系统配合使用治疗分支动脉。选择导丝长度时,患者体内的导丝长度必须到达并超过病变部位,确保交换导管可以到达病变部位;患者体外的导丝长度必须确保可以支持最长的导管,并且要保证导管导入后导丝尾部邻伸出导管以外,方便术者对导丝进行操作。导丝长度通常在145cm至300cm之间,在处理一些特殊的病变时,还可选择更长的导丝。单轨操作系统对体外导丝长度的要求小于同轴操作系统,这是因为导丝在单轨系统导管内的长度只占整个导管长度的很小一部分,通常20cm至30cm. 第三节导管一、分类L、造影导管:为细长的中空管型结构,管壁薄,导管末端可连接注射器或高压注射器。导管材料主要采用聚四氟乙烯、聚亚氨酯、聚乙烯或尼龙等。导管的亲水涂层增加了跟进能力,管壁的中层金属丝编织结构增加了导管的强度、抗折能力和扭控力。造影导管的作用有:注射造影剂观察血管形态;压力测量获取血流动力学资料:药物或栓塞材料的运输和释放;充当指引导管等。造影导管按用途一般分为非选择性造影导管和选择性造影导管。前者主要有猪尾导管、网球拍导管,主要用于大血管(如主动脉、肺动脉、腔静脉)行非选择性造影,导管远端的多侧孔允许高速大流量注射造影剂),带有多个侧孔的直导管亦可归于非选择性导管行列,用于颈动脉、髂股动脉、下腔静脉等的选择性造影,可相应提高造影流量和流率。选择性造影导管种类繁多,导管头端具有多种形状,包括各种单个弯曲和反向弯曲导管等预成形导管,末端仅有一个端孔,适用于选择性血管插管和特定主动脉分支的选择性导管术。选择性导管的造影剂流量和流率通常较非选择性导管要低。常用的选择性造影导管包括Ve]al导管(椎动脉导管)、Headhunter导管(猎人头导管)、Simmon系列导管、Cobra导管(眼镜蛇导管)、Shepherd导管(牧羊犬导管)、Mikaelsson腹腔导管、Bentson JB2导管、Vitek导管、Mani导管、RDC导管(肾双弯导管)等。 导管的规格一般以外径划分,常用外径为4F一7F, 普通造影时一般采用小直径导管,通常为4F和5F导管。选择性造影时一般采用端孔导管;侧孔功能除了增加造影的流量和流率外,还兗伞高造影导管的稳定性, 尤其在高压注射造影时,可避免导管高幅度摆动损伤血管壁。腹主动助脉定位造影的导管长度一般为60~80:而在胸主动脉和颈动脉区域则需要出门00-120长的导管。导管应经常保持湿润进入体内前应冲洗:术中间断冲洗可延长使用寿命并减少导管尖端血块的形成。 2、指引导管:指引导管为介入器材输送的重要通道,具有输送、支持、测压和注射造影剂等功能。合适的指引导管是顺利完成球囊扩张和支架成形术的重要保证。指引导管的外形和结够类似造影导管,但又区别于造影导管,其特殊要求为指引导管须有足够的内腔以输送介入器材, 同时保持导管的外径不宜过大以免增加穿刺点的并发症。因此其较造影导管更加追求“小外径、大内腔”, 同时兼顾指引导管的重要性能如抗折性、扭控性和支撑性等,其设计、选材和结构更为重要。基本结构:管壁由三层结构组成, 外层为聚乙烯材料,其性质决定导管的形状和硬度,外表面光滑可防止血管内膜损伤和血栓形成:中层为不锈钢丝的编织网状结构,为指引导管的骨架,使导管不易塌陷变形并有抗折断作用并将扭控力传导至导管顶端:内层为尼龙或聚四氟乙烯材料起润滑作用,减少后介入器材与指引导管内腔的摩擦力,并预防血栓形成。 指引导管的外径:按外径大小分为5F~9F,最常用的外径为6F和7F,而8F主要用于颈动脉支架。外径大的指引导管支撑力好, 内径相应增大, 因此处理一些需要较强支撑力的病变(如颈动脉支架成形术时II型或III型主动脉弓、 肾动脉支架成形术时严重扭曲的腹主动脉)和较为复杂的病变需要多种器材处理(如开口部或分叉部的对吻球囊扩张)及特殊器械(如切割球囊和旋磨)时,大外径的指引导管为适宜选择。但大外径的指引导管对血管的损伤也较大,增加了穿刺点的局部并发症。3、溶栓导管:标准的的溶栓导管为直头多侧孔导管,导管的尖端端孔可通过导丝插入血栓内部。灌注段两端均有不透X线标记以精确显示灌注段长度与位置,灌注段的侧孔主要用于增加溶栓药物与血栓的接触面积。灌注段长度介于F 5~20cm之间,对应的侧孔数目为10~20个不等。需根据血栓闭塞的长度来选择接触血栓的灌注段长度。溶栓时端孔为导丝阻塞,溶栓药液经由侧孔流出,均匀渗透于血栓内部。内径一般为3F,可容纳灌注导丝构成词轴系统以扩大溶栓区域。4、取栓导管:取栓导管包括Fogarty取栓导管和各种经皮取栓导管,主要用于血栓栓塞疾病如深静脉血栓形成、肺血栓栓塞、动脉栓塞、动脉血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty导管为单腔或双腔球囊导管,通过直视切开外周血管置入导管并穿越血栓至其远端后, 生理盐水或稀释造影剂充盈球囊回拉自血管切口处以取出血栓。缺点为残余大量附壁血栓及存严重的内膜损伤。二、使用原则目前造影导管主要为Cordis、Cook及Terumo公司生产,Codis导管体部最硬,其扭矩和操控性佳:Terumo导管体部最软, 易于完成选择性插管;Cook导管介于两者>.之间。三者的选择通常依赖于操者的经验与习惯。常规诊断性血管造影趋向采用4F或5F导管,配合0.0335英寸导丝。导管外的减径即可满足多部位的治疗;采用对吻成形或旋磨技术则通常需要6F以上的导管。导管长度的选择视入路途径和插管部位而定,导管必须具有足够的长度到达目标血管,体外应有适当的长度便于操控导管:然而导管过长有时会妨碍操控导管。外周血管疾病不同于冠状动脉,涉及多个部位选择性插管,术前应合理计划入路和选择合适长度的导管。通常采用股动脉途径行主动脉弓上上动脉插管时,造影导管的长度90-120之间。逆行股动脉途径行肾动脉插管和同侧或对侧髂股动脉插管时,导管长度范围在65-lOOcm之间。顺行股动脉途径行同侧膝下动脉甚至足动脉插管通常需要lOOcm左右的导管.一般来说,导管应该与导丝的直径相配套,导管顺着导丝前进, 同时须不断的牵拉导丝以保证导管不会持续向前滑动。导丝没有被拉直之之前不要推进导管。在使用亲水导丝时,须钳夹导丝后端, 防止导丝在导管中突然向前滑动。体外操作导管部位与鞘管距离不应太远,否则可能使导管及导丝发生弯折。当导管到达导丝中较柔软的部分时,导管可能会保持原有形状,导致其可推进性大大降低。此时,应继续推进导丝,使导管始终在导丝中较硬的部分前进。如果导管顺着导丝中较硬的部分还不能被推进,则需推进动脉扩张器继续扩张动脉或更换硬度更大的导丝为导管提供额外的支撑力。如果进入血管后导管的可推动性减弱,则可考虑更换硬度更大的导丝。如果导管不能顺着导丝进入病变部位, 则有可能病本身阻力较大,或者为狭窄病变且狭窄程度较大,导丝阻塞了剩余的动脉通道,还有可能是导丝进入管内膜下。四、注意事项:1、导管进入体内前应在体外用肝素盐水冲洗导管排空管膀腔内任何固体、血块包括气泡:2、使用导管时应根据造影部位和经验仔细选择合适的尺寸、长度及头部形状:3、当通过血管穿刺点将导丝成功放置后,在放置扩张器、鞘管或放置导管止血之前应小心用手指压迫穿刺点进行动脉止血,正确的压迫可以有效的减少穿刺部位的血肿形成;4、用蚊钳扩张表皮至合适的尺寸, 以便于随后的扩.张器及导管进入:5、应沿着导丝中较硬的部分将扩张器或者导管推入至血管中:6、透视下逐步推进导管,每次推进几厘米;7、推进导管导丝过程中应注意体会前进阻力和手感,避免进入内膜下夹层通道;8、操作时应间断的牵拉导丝以防止导丝及导管同时前进;9、如果导管需前进距离太长而不易顺利到位,通常是由于摩擦力较大所致。此时需放置长鞘、更换硬导丝或者另外选择动脉穿刺点;10、体内操作导管中,应间断用肝素盐水冲洗导管,预防管壁微小血栓形成;11、在导管外端没有返血之前不应向导管内注射任何物质(肝素盐水和造影剂);正常血压下,导管一般有返血,除非导管尖端嵌顿、贴附于血管壁上;12、高压射造影剂之前应不断透视下调整导管尖端位置以确保其游离于血管腔内,否则会诱发夹层或穿孔;13、高压注射造影剂之前还应回抽造影剂至注射针筒内有返血, 以避免针筒与导管末端的接口部位气泡进入体内;14、导管末端发生打结,用较硬的导丝通过导管将结解开;15、确定导管位于血管腔内除了根据返血判断外,还可体外旋转导管透视观察导管尖端在血管腔内自由活动度;16、少量注射造影剂时,造影剂应被血流快速冲刷稀释,而不是滞留于血管壁造成片状染色,导管位于游离血管腔内;17、在拔除导丝后,透视下若不确定导管尖端的位置,可注射少量造影剂,有助于提导管的可视性;18、撤除导管或交换操作时,导丝应固定于原位,同时后撤导管;间断透视检查导丝是否处于原位。
什么是腹主动脉瘤?腹主动脉是主动脉在腹部的延续,主要负责腹腔内脏、腹壁和下肢的血液供应。当腹主动脉某段发生扩张,直径超过正常腹主动脉直径的1.5倍以上时,即形成了腹主动脉瘤。腹主动脉瘤实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病,而非通常意义上的“肿瘤”,然而它对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。北京301医院血管外科郭伟 腹主动脉瘤的危害是什么?腹主动脉瘤在人体内就如同一颗不定时炸弹,是非常危险的。一旦腹主动脉瘤发生破裂,高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔,在短短几分钟患者失血达到数千毫升,随即出现休克、大出血而死亡。只要破裂口出现在腹腔内,任何抢救和输血都是徒劳的,所以,临床医生把这种凶险的疾病戏称为“不定时炸弹”,这意味着只要发现腹主动脉瘤,就相当于带上一个不定时的炸弹,随时随地有破裂可能。 腹主动脉瘤的发病率如何?近年来,全球腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势。在美国,腹主动脉瘤的发病率比30年前上升了7倍,每年有约15000人因此而死亡,占疾病死因的第13位。在我国,随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化,腹主动脉瘤的发生率呈逐年上升趋势。 腹主动脉瘤的形成原因是什么?腹主动脉瘤的致病原因比较复杂,目前认为与动脉粥样硬化关系最密切,同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。老年人主动脉壁中弹力纤维降解、断裂和钙化明显,脂肪摄入量过多,动脉壁粥样硬化斑块形成等都会促进腹主动脉瘤的发生与发展。很多常见疾病也是腹主动脉瘤的高危因素:高血压会促进动脉壁的硬化,更容易发生扩张;糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力,难以抵抗各种致病因子的攻击。另外,经过调查统计发现很多人体承受张力的组织病变与腹主动脉瘤密切相关,如肺气肿、慢性支气管炎、腹部疝等。总之,腹主动脉瘤的高发原因可以归纳为“八高一少”:高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高(血液)粘度、高年龄、高(精神)压力、运动减少。 腹主动脉瘤有什么临床表现?多数病人自觉无任何症状,偶尔病人自己发现或被医师检查发现位于脐周或中上腹部有搏动性肿块。有的病人仅感腹部有搏动感、轻度不适。少数病人诉有腹痛或胀痛不适。当腹痛明显并涉及到腰背部时,提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织(如腰椎体),或者瘤侧后壁破裂渗血形成血肿。如腹痛突然加剧,往往是动脉瘤破裂的先兆。多数动脉瘤破裂入腹腔,导致腹腔内大出血伴休克。极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。瘤体向前增大使位于其前方的十二指肠及空肠上段受压或移位可能发生部分肠梗阻。动脉瘤内硬化斑块碎屑或附壁血栓脱落,能引起下肢动脉栓塞,出现下肢急性或慢性缺血症状。 腹主动脉瘤体检会有什么特征性发现?除了一部分消瘦患者可以在腹部触摸到搏动性肿块,搏动频率和心率一致,另有少数患者有腹部和腰背部隐痛外,大多数腹主动脉瘤患者在血管破裂之前几乎没有任何症状,在这种状况下,早期诊断、及早治疗就显得尤为重要了。临床上用于检查血管的方法很多,如超声、CT、核磁共振、动脉造影等。在这些检查中,血管彩超凭借其无创、价廉、操作简便等优势,已成为目前筛查腹主动脉瘤的重要手段。它不但能迅速发现主动脉瘤,而且还能提供许多重要的瘤体信息,如动脉瘤的直径、长度、硬化斑块大小和血栓情况等。 腹主动脉瘤如何早期预防?1加强卫生宣教,提高人们的健康意识,养成良好的健康卫生习惯。对55岁以上的老年人要严格控制脂肪摄入量,避免暴饮暴食。常进食低脂、低糖、高纤维素、高蛋白食品及新鲜蔬菜水果,有助于降低动脉粥样硬化的发病率。2注意行为调节,戒烟戒酒,对于长期吸烟在每天20支以上者要严格控制,难以戒烟者要耐心劝说,说明利弊,逐渐减少,以利降低有害气体对血管壁的损伤。3保持充足睡眠、情绪稳定、心情舒畅,避免过度紧张、情绪激动。积极参与力所能及的社会活动,适当的体育活动,提高机体抗病能力。避免用力排便和剧烈咳嗽。4严格控制肥胖、高血脂、积极治疗糖尿病和高血压。5一旦确诊患有腹主动脉瘤,更应严格控制血压,避免外伤、用力排便和剧烈咳嗽。禁忌一切增加腹压的活动,严密观察有无腹痛。预防腹主动脉瘤破裂。 腹主动脉瘤的治疗方式有那些?近年来,腹主动脉瘤的外科治疗随着血管外科技术的发展而不断提高,已由最初的结扎、栓塞、包裹,发展到现在经典的经腹手术动脉瘤切除人工血管置换,以及最近新兴的血管腔内修复和腹腔镜动脉瘤切除人工血管置换等。 腹主动脉瘤腔内治疗是如何进行的?腔内修复术的具体操作需要在DSA机下进行,患者麻醉后取平卧位,选择一侧腹股沟韧带作切口,解剖出股动脉,穿刺股动脉,插入大约直径2mm左右的鞘管,经鞘管送入直径1mm左右的导丝,通过DSA的监视屏测量动脉瘤的几何参数,选择适当口径和长度的移植物,沿导丝送入预存移植物的导入系统,当移植物到达合适位置,就将移植物从导入系统中释放出来,带有记忆合金支架自动张开,与正常的动脉内壁帖附,完全修复了瘤体。修复后的瘤腔血栓化,血液通过移植物内流动。这种微创手术恢复快,适应很多不能耐受传统开刀手术的病人,给每一位腹主动脉瘤患者带来了福音。 腔内方法治疗腹主动脉瘤有什么优势?腔内修复属微创手术,具有创伤小、恢复快等优势。大量的临床报道和循证研究均证实,腔内修复围手术期的安全性比开放手术高。近几年的随机对照试验,如英国的EVAR1试验和荷兰多中心的DREAM试验也显示,腔内修复术后30天死亡和严重并发症发生率低于开放手术,随访5年内的生存率,腔内修复的患者也优于传统开刀手术患者。 患者担心手术或腔内治疗风险很高,是这样吗? 如果说腹主动脉瘤的传统开腹手术属于重拳巨创,很多患者无法耐受,造成手术期死亡率高;那么腔内修复治疗腹主动脉瘤可以认为是轻盈微创,几乎所有的高危患者都可以耐受,加上近来使用各种器官保护药物和对肾脏功能影响较小的造影剂,更加降低了腔内修复术的风险性。多数患者在腔内修复术后第2天,就可以下床活动,3-5天就可以出院。 腹主动脉瘤手术后需注意什么?腔内修复术后的患者应该进行定期随访,评估移植物通畅程度和位置非常必要,此外,内漏的有无也是评估术后瘤体是否被完全修复的重要指标,通常的随访时间为术后3月、6个月、12个月和每年。一般做CTA就可以知道腔内修复术的中远期疗效。腔内修复术后,患者在生活上及饮食上可以和以前一样,包括散步、坐车、游泳、骑车等,可以继续适当锻炼。
腹股沟疝治疗新进展 发表时间:2010-02-11 发表者:王明刚 (访问人次:770) 腹股沟疝是最常见的腹外疝,约占腹外疝的90%-95%,是外科最常见的疾病之一。但由于腹股沟区的解剖既精细又复杂,而且在外科临床上腹股沟疝手术通常被认为是最基本的手术,手术方式多种多样,尽管其总体疗效尚称满意,但腹股沟疝修补的术后复发和并发症仍存在问题,故而对腹股沟疝修补术一直是争论的热点话题。随着16 世纪现代解剖学理论的建立,腹股沟区的解剖理论也日趋完善。Henri Fruchaud关于腹股沟区的解剖理论是目前腹股沟疝外科手术的基石:腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜,而缺乏横纹肌纤维的支持。腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。无横纹肌支持以及精索和血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。耻骨肌孔(即Fruchaud 孔) 是深层的薄弱区,该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此,腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。北京朝阳医院疝和腹壁外科王明刚自1887 年Bassini首创疝修补术以来,至今已有百余年历史,其间各种术式先后创立。加强腹股沟前壁的方法常用的为 Furguson法,加强腹股沟后壁的方法有Bassini法,Halstecl法, Mcvay法,Shoudie法等,其中,除Shoudie法外,其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。(1)未从根本入手,即未修复腹横筋膜。 (2)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。(3)将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合、张力很大,不符合外科手术的原则。 (4)在缝合联合肌腱时,多数(95%以上)找不到联合肌腱,而把腹内斜肌与腱膜缝在一起,并且联合肌腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合,不易产生真正的愈合。(5)修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。Shoudie 法虽然是修补腹横筋膜的一种方法,手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层,用双层加固技术,即所谓叠瓦式缝合,其后壁的修复与加固可谓确实可靠。但只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人,而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端,而产生了新的修复方法——无张力疝修补术。1989年Lichtenstein首先提出“无张力疝修补手术(the tension-free her nioplasty)”的概念。他认为:“由于现代合成补片的使用,当前对所有疝的修补有可能再不会扰乱正常的解剖和没有缝合线张力”。他又指出:“这种技术是简单的、快速的,几乎无痛并且有效,不必限制体力活动”。根据Lichtenstein的观点,无张力疝修补手术主要包含两点:人工补片的使用和手术方法的选择。手术中植入人体的材料最好要符合八点要求,这是指:植入物在 组织液中不引起物理变化,无化学活性,不引起炎症和异物反应,无致癌性,不引起过敏和 致高敏,能耐受机械疲劳,能按需要进行裁剪,可消毒。此外,由于疝解剖部位的特殊性, 疝修补片还应有较强的张力强度、抗感染能力、宿主细胞与补片的亲合能力及补片的柔软和 敷贴性。符合上述要求,而且目前在世界上广泛使用于疝补片的生物材料有:聚酯补片(pol yester mesh),聚丙烯补片(polypropylene mesh),膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)等等。无张力疝修补术的开展可以分成开放手术和腹腔镜手术两大类。开放式无张力腹股沟疝修补手术包括平片修补手术即Lichtenstein手术,巨大补片加强内 脏囊手术即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手术或STOPPA手术 和疝环充填式无张力修补手术即plug mesh hernia repai。Lichtenstein手术 (平片修补手术) 1993年Lichtenstein报道对3125例成人原发性腹股沟疝使用平片修补手术后仅出现4例复发 ,其手术要点是:把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来,其宽度 要能容下6~8cm的补片。这种补片能覆盖腹内斜肌并能超过Hesselbach三角上缘2~3cm。补 片 的内侧端应是圆形,这与腹股沟管内侧角的形状一致。精索往上牵引后,以不吸收的单丝缝 线做连续缝合把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5~2.0cm的耻骨面的腱膜组织上。这是极重 要的修补操作,因为若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发,但不要缝合在骨膜上。补片的下 缘就以此线与腹股沟韧带的光面做连续缝合,至内环的侧方。补片的上侧叶缘与其下的腹内 斜肌或腹横肌腱膜用可吸收线做间断缝合。此步操作中把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重 要,当牵开的拉钩一放松,此补片就被扣在原位。这一术式操作相对简单,手术疗效满意,是目前全球应用最多的无张力疝修补术。 疝环充填式无张力修补手术 即plug mesh hernia repair。Robbins和Rutkow仍然把V型网片的外瓣固定在腹横筋膜 上,在腹横筋膜较薄时也是这样做 ,因为他们认为聚丙稀的网片可以诱导组织增殖于单丝编织的网孔间隙中,依此产生的疤痕 有足够的强度来固定网片。但他们很强调缝线,用可吸收的单丝合成线为宜,如果缝线不当 ,可形成窦道而需引流或去除缝线。而丝线组织反应性较强,易感染,缝线强度的衰减不符 合疝修补的要求。但是芝加哥的Millican在1999年小结他的近400例的手术后认为,疝 环充填 物即V型网片应完全置入疝环内,此时在疝环的中心仅可以看见网片的内瓣。对斜疝应将此 内 瓣缝合固定在周围的腱膜组织上;对直疝则固定内瓣于耻骨结节、腹股沟韧带和腹横 肌腱弓上。这是由于他对手术后一年的病例做了超声检查后发现两瓣成了一双层的平片,而外瓣平坦于腹膜前间隙中,其称犹如加做了一个STOPPA手术。巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS手术或STOPPA手术) 这是在腹股沟处以一大的补片来替代腹横筋膜,补片面积应超过耻骨肌口(MPO)。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位,后期结缔组织植入,补片与腹膜发生粘连和使它没有伸 展性,这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出。虽然此手术可用于所有的腹股沟疝,但目前主 要用于复杂疝和有极大可能复发的疝,或复发疝。此手术可以用下腹部横切口来修补双侧疝 ,对单侧巨大内脏疝可以用横切口,也可以用腹股沟切口。但是手术时需进行输精管和睾丸 血管腹壁化。正常情况输精管和睾丸血管被腹横筋膜紧贴于腹膜的间皮层内,手术中腹横筋 膜与输精管和睾丸血管一起被游离,从而使精索的成分位于骨盆的壁面处。这样就使补片 紧贴内脏囊而覆盖住Fruchaud的耻骨肌孔而不需要再作一切口来容纳精索成分通过。被游离 的腹横筋膜还可以保护髂血管不接触补片。补片应足够大,应被横向拉开,植入到腹膜前间 隙,要超过MPO的界限,下缘用长的弯钳夹住补片的角,内侧被送到Retzius间隙,外侧则送 到髂窝。补片的下缘中点覆盖耻骨闭孔管前,并以3~5针不吸收或缓慢吸收的缝线缝合固定 在前腹壁,缝线置于内、中和外侧。这几针不单是能固定补片的上缘而且当补片的下缘插入 往下时,其位置不至于移动。腹股沟后壁以不吸收的合成线做无张力缝合。根据这一理论结合工作实践,我院疝外科陈杰教授提出了局麻下腹膜前间隙腹股沟疝修补术,这一术式采用局麻下腹股沟小切口手术,处理疝囊并打开腹横筋膜将补片置入腹膜前间隙,要求补片足够大,覆盖耻骨肌孔。这一术式的难点和要点集中在腹膜前间隙的建立。我院以开展此类手术7500余例,复发率小于千分之一。腹腔镜腹股沟疝修补手术 随着腹腔镜技术的不断发展,从上个世纪80年代开始出现了腹腔镜下疝修补术式,目前,多用的为经腹膜前补片植入术(TAPP) 和全腹膜外腹膜前补片植入术(TEP) 法,TAPP其基础是stoppa的开放式腹膜前dacron织片植入疝修补术,手术经腹腔进入腹膜前间隙,然后加盖补片固定后缝合腹膜创面。TEP 是腹膜前间隙的分离只需两个5毫米、一个10毫米的伤口,不进入腹腔,完全在腹膜外进行,根据内窥镜电视影像,将疝袋拉回腹腔,再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。所以,不会引起腹腔内粘连。腹腔镜手术其优点有:减少了手术后的疼痛和能早期活动,能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝,能同时修补双侧疝,一侧临床疝的病人有25%~50%的可能性合并有亚临床的对侧疝,因此在一次手术中可望解决。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术适用于多 次复发性疝和双侧疝,国内一些大中型医院已经普及开展腹腔镜疝修补术,我院开展腹腔镜下儿童疝、腹股沟疝、切口疝、造口疝等各种腹壁疝的手术治疗。
下肢静脉独有的单向开发瓣膜结构,是防止静脉血液倒流的重要因素。发生于浅静脉(隐股静脉)或者深静脉的瓣膜病变都可以导致临床上的下肢静脉曲张以及并发症。因此,有必要让我们了解一下有关静脉瓣膜的知识。上海东方医院血管外科张强下肢静脉瓣膜的分布:髂总静脉中无瓣膜存在;髂外静脉有瓣率为44.68%,一般只有1对瓣膜;股总静脉有瓣率为51%,一般只有1对瓣膜;股深静脉有瓣率为88%,有瓣膜0~4对;股浅静脉有瓣率为100%,有瓣膜1~5对,其第一对瓣膜(最高1对瓣膜)的位置较恒定,一般在股浅静脉与股深静脉汇合处下方2~3cm,其存在率为90%左右;腘静脉有瓣率为93.6%,有瓣膜0~3对;胫腓干静脉有瓣率为26%,有瓣膜0~2对;小腿深静脉中都有瓣膜存在,胫前静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜4~12对;胫后静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜4~11对;腓静脉(包括内侧支和外侧支)有瓣膜3~10对。下肢静脉瓣膜的强度:髂外静脉瓣膜、股总静脉瓣膜和隐—股静脉瓣最为软弱。可以认为,当下肢深静脉瓣膜主干近侧段逆向重力持续增强时,极易破坏强度较差的髂—股总静脉瓣,直接施压于隐—股静脉瓣和股浅静脉第1对瓣膜,并首先破坏耐受力较差的隐—股静脉瓣,进而破坏大隐静脉中更弱的瓣膜,引起单纯性大隐静脉曲张。若逆向血柱重力继续加强,才有可能破坏最强的股浅静脉第1对瓣膜,接着再破坏其远侧强度较弱的诸瓣膜,酿成原发性深静脉瓣膜功能不全。 静脉瓣膜功能不全的临床意义:单纯性隐—股静脉瓣功能不全和原发性深静脉瓣膜功能不全,同属同一类静脉倒流性疾病在演变过程中的不同阶段。其中静脉逆向压力的大小是决定静脉倒流性病变只局限于大隐静脉、或进而累及深静脉的主要因素。下肢静脉血液倒流所造成的静脉系统高压,特别是小腿深静脉高压,是引起临床症状的主要原因。下肢静脉高压使浅静脉扩张,毛细血管数目明显增多,毛细血管床扩大,毛细血管内皮细胞之间的裂隙可比正常增加10倍以上,以致毛细血管的通透性大为增加。血液中的纤维蛋白原和红细胞逸入组织间隙。在临床上除了早期表现为静脉曲张外,还逐渐表现出下肢水肿、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等。静脉瓣膜功能不全的诊断方法:大部分医疗机构采用血管彩超或者是下肢静脉造影来了解瓣膜情况。B超可以利用Valsalva动作来测定瓣膜返流时间。而顺行下肢深静脉造影则可以显示股浅静脉扩张呈直筒状、未见瓣膜竹节样影像等。逆行股静脉穿刺造影因为创伤较大而很少在临床施行,取而代之是彩超的广泛应用。当然,有经验的血管外科医生通过体检就可以初步判断瓣膜的病变情况。在同济大学附属东方医院血管外科,绝大部分病人因此避免了静脉造影所带来的并发症,同时节省大笔检查费用。只有静脉B超诊断不肯定或不充分的情况下,才会建议病人做下肢静脉造影。值得注意的是,正常人中也有20%左右B超显示静脉瓣膜返流。因此,所有检查的结果要结合临床实际情况,才可以作为选择治疗方案的依据。静脉瓣膜功能不全的治疗观点:并非所有彩超或造影提示深静脉瓣膜返流的病人都要接受深静脉瓣膜修复手术。曾经在很长一段时间内,针对深静脉瓣膜返流的手术得到临床医生的高度重视,如深静脉瓣膜戴戒术、深静脉瓣膜修复术、腘静脉肌绊代瓣术等在国内各地大量开展。随后的随访结果表明,深静脉手术存在创伤大、并发症多等缺点。而且Smile医生统计近20年来对各地转诊过来的下肢静脉曲张术后复发病例来看,绝大部分的复发是因为交通静脉病变或是遗留大、小隐静脉病变所致。结合近几年国际上对于静脉曲张成因的新认识,静脉瓣膜功能不全导致的静脉曲张推荐采用三步治疗法:(1) 大隐静脉手术。祛除或闭合病变的浅静脉可以大大减少深静脉中的无效循环,改善深静脉的功能。尽管存在深静脉瓣膜返流情况,绝大部分的病人只需要通过接受针对浅静脉的微创手术就可以达到治疗目的。(2) 小隐静脉手术或者是内镜下静脉交通支离断术(SEPS)。如果出现复发,建议检查小隐静脉和交通静脉。采用小隐静脉手术或者是内镜下静脉交通支离断术(SEPS)。大部分溃疡的病人就此可以达到治疗的目的。(3) 深静脉手术。如果还存在顽固性溃疡,而且深静脉存在严重瓣膜病变而且预计可以修复的情况下,可以考虑行深静脉手术。深静脉瓣膜修复手术的局限性:虽然从理论上来讲,能使瓣膜恢复功能的手术应该是真正意义上的根治性手术。然而,迄今为止,针对深静脉瓣膜的手术还没有得到国际医学界的广泛接受和认可。限制深静脉手术在临床上广泛推广的重要原因有:(1)深静脉手术切口大、解剖范围广、术后恢复慢、并发症多。(2)瓣膜基本消失或重度瓣膜病变者,无法修复。(3)病变的瓣膜很难在平卧位的手术状态下精确修复并适合日常直立状态的功能需要。(4)有发生深静脉血栓的风险。静脉瓣膜功能不全的最好治疗方法:早期行下肢浅静脉曲张微创手术可以改善深静脉回流。
下肢静脉曲张进展到一定程度,可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎)、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。因此,早期采用手术治疗是防止上述后果的主要医学手段。上海东方医院血管外科张强静脉曲张手术曾经在过去很长时间被误认为是外科“普通小手术”,但是临床上遇到大量的手术并发症,令不少病人“望刀生寒”,拖延病情。近年来微创技术的出现和理念的更新,专业的血管外科医生不断涌现,术后并发症发生率才明显降低。即便是采用激光、射频、电凝、TRIVEX等微创手段,手术后的各种并发症仍可以发生。对于病人来讲,重要的是选择临床经验足、水平好、责任心强的医生,这样就不容易发生并发症,或者能够早期识别和处理并发症。那么静脉曲张手术后有哪些并发症呢?<下肢深静脉血栓>临床症状:下肢肿胀明显、皮肤发亮、小腿腓肠肌深压痛。(单侧多见)早期识别:如果皮肤有淤青或硬结,压痛或触痛是在皮肤表面的话,往往是术后的正常反应。用手捏双侧小腿肚子进行对比,如果一侧有深部压痛的话,到医院查D2聚体和深静脉B超予以证实。预后:早期发现预后良好。点评:下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓,但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。预防要点:选择微创手术、早期行走下地、选择经验丰富的专家缩短手术时间。<隐神经损伤>临床症状:内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。早期识别:用手指摸区域皮肤,感觉迟钝。预后:不影响功能。感觉恢复较慢,但无严重后果。点评:隐神经支配皮肤感觉,在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行,在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉,而不得不牺牲部分神经。预防要点:有经验的医生会采用一系列的手术技巧来降低神经损伤的发生率。如选择性处理大隐静脉主干、踝部主干和神经分离、从下至上剥离静脉等。<浅静脉炎>临床症状:大腿内侧长条索状硬块,表面皮肤颜色变深,有时有压痛。走路有牵拉感早期识别:同上。B超可以证实。预后:好。一般在数周后逐渐消退点评:浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光、射频手术。预防要点:术后绷带压迫要保持紧度,包扎时间适当延长。或者选择取出大隐静脉主干的术式则可以彻底避免这个并发症。 <淋巴管炎>临床表现:高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛,水肿早期识别:手指轻碰发红皮肤,感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。预后:一般高热在1~2天后小腿。其他症状在两周左右消退。点评:急性网状淋巴管炎又称“丹毒”,足癣和糖尿病是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍,也可以造成淋巴回流受阻,导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌,所以治疗上青霉素很有效。预防要点:早期手术。选择微创手术。术前控制足癣、血糖等。保持皮肤清洁。<皮下血肿>临床表现:皮肤呈片状淤青(大腿内侧多见),可有疼痛。早期识别:同上预后:一般数天或数数周后消退,没有后遗症。点评:皮下血肿往往是因为绷带包扎过松,病人肥胖等因素。手术较为常见,没有不良后果预防要点:有经验的医生会在术中采用一定的止血技巧,术后绷带要有紧度。<张力性水泡>临床表现:拆除绷带后发现皮肤出现水泡早期识别:皮肤有绷带过紧的勒痕。预后:一般消毒后包扎,一周后痊愈点评:一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成预防要点:术中止血彻底,避免绷带过紧。<股动脉损伤>临床表现:大量出血、下肢皮肤温度变冷、颜色苍白。早期识别:足背动脉消失,出血鲜红呈喷射性预后:如果不及时处理,后果严重。点评:股动脉损伤是严重的医疗事故,医生缺乏血管专业知识和经验不足是主要原因预防要点:选择血管外科专家做手术。<股静脉损伤>临床表现:出血多、下肢肿胀。早期识别:术后即可出现严重下肢肿胀。B超可证实。预后:严重深静脉血栓点评:股静脉损伤属医疗事故。多发生于大隐静脉结扎位置过高,或误把股静脉当做大隐静脉做结扎。有经验的血管外科医生手术不会发生这种情况。预防要点:选择有经验的血管外科专家做手术<伤口感染>临床表现:术后数天后出现切口红肿疼痛,流脓早期识别:同上。仅仅局部发红则往往是切口组织反应,逐步消退。预后:拆线引流,预后好点评:大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别,无需使用预防性抗生素,术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人,则容易出现该部位切口感染。预防要点:切口避开营养障碍或溃疡区域,采用微创技术减少切口长度和数量。虽然静脉曲张手术可能存在上述并发症,但是对于专业的血管外科专家来讲,只要预防措施得当和处理及时,绝大部分都没有严重后果。相比之下,延误治疗则可能导致后果更严重的静脉血栓、溃疡、出血等后果
急性动脉栓塞是指栓子自心脏或近心端大动脉壁脱落,被血流冲向远侧,停留在直径小于栓子的动脉内,导致肢体或内脏器官的急性缺血甚至坏死的一种病理过程。此病起病急,发展快,若不及时治疗可使病人终生残废,甚至危及生命。【病因】 栓子可以是血栓、动脉硬化斑块的碎片、细菌栓子、空气、异物。按来源可分为心源性、血管源性、医源性: 1、心源性:绝大多数栓子来源于心脏,约80%的病人伴有心房纤颤。在我国,在各种心脏疾病中,风湿性心脏病是动脉栓塞的最常见的原因。随着动脉硬化性心脏病的增加,冠心病引起的动脉栓塞比例也日渐增多。心脏瓣膜移植术后及亚急性细菌性心内膜炎也是动脉栓塞的病因之一。 2、血管源性:动脉瘤、动脉硬化斑块脱落可成为动脉栓塞的原因,但较少见。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆因醇结晶的混合物,脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆因醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。 3、医源性:近年来,由于广泛开展心脏人工瓣膜转换和人造血管移植,安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管,大动脉反搏气囊导管应用,都可能引起动脉栓塞。 4、其他:脂肪、空气及羊水等。【病理】 动脉分叉部管腔变窄,故栓塞均发生在动脉分叉部,栓塞的平面取决于栓子的大小。在肢体动脉栓塞中,下肢多于上肢,尤以股动脉栓塞的发病率最高,其次是腹主动脉分叉和腘动脉。在上肢则以肱动脉常见。栓子嵌于动脉后,被栓塞的血流即部分或完全中断,反射性地引起患肢的血管痉挛,由于动脉缺血和动脉痉挛,导致血管壁营养障碍,动脉内膜将发生缺血而出现退行性变,栓塞动脉内继发血栓形成,加重了组织的缺血。栓塞后组织发生坏死,肌肉坏死时可释放出磷酸肌酸激酶(CPK)和溶菌酶等物质,而加剧组织坏死。一般肌肉坏死出现在栓塞后6~8小时,周围神经坏死出现在栓塞后24小时,皮肤缺血坏死出现在栓塞后24~48小时。但可因栓塞部位、受累动脉痉挛程度、继发性血栓的范围和侧支循环状况不同而不同。若大面积坏死,缺氧代谢引起组织酸中毒和细胞钠泵障碍,细胞外液钾浓度升高,而造成高钾血症、氮质血症、肌蛋白尿和代谢性酸中毒,甚至导致肾功能衰竭。由于多数病人伴有心脏病,动脉栓塞后可加重心血管功能紊乱,使心功能下降,甚或休克、心律失常,心跳会出现骤停。【临床表现】 急性动脉栓塞而又无侧支循环代偿者,病情进展快。表现为疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动消失是急性动脉栓塞典型的症状。症状的轻重取决于栓塞的位置、程度、继发性血栓形成多少,以前是否有动脉硬化性疾病引起动脉狭窄,以及侧支循环情况。 1、疼痛:疼痛往往是最早出现的症状,特点是突然出现栓塞部位远端的持续性剧烈疼痛。 2、皮色和皮温改变:患肢皮肤血液循环障碍,导致肢体皮肤温度降低,出现病侧皮温较健侧低,并以肢体远端最明显。临床检查时可发现一个比较明显的“变温带”,往往较真正栓塞平面要低约一个横掌的距离,例如:腹主动脉末端栓塞,变温带约在双侧大腿和臀部,髂总动脉栓塞变温带约在大腿下部,股总动脉栓塞变温带约在大腿中部,腘动脉栓塞变温带约在小腿下部。 3、动脉搏动消失:栓塞部位远端的动脉搏动减弱或消失。 4、麻木、运动障碍:这是由于周围神经缺血引起。感觉减退的分布呈手套或袜子状,肢体远端表现为感觉过敏区。也可有运动机能降低,功能障碍,甚至麻痹无力,出现不程度的手足下垂。【辅助检查】 1.皮温测定:能精确测定皮温正常与降低交界处,从而推测栓塞发生部位。 2.超声波检查:能测定动脉血流情况,能精确定位栓塞部位,便于术前、术后比较。 3.动脉造影:是定位栓塞最准确的方法,大多数病人根据临床症状和体征以及多普勒超声就能做出诊断。仅在诊断上有疑问,或在取栓术后必须了解动脉是否通畅才进行动脉造影。 4.胸片、心电图、心脏X线和超声心动图检查,了解是否有心率不齐和新近心肌梗塞,明确栓子来源,以便及时处理和控制病因。【诊断】 凡有以下特点者,诊断大致成立。 1、具有典型的疼痛、苍白、无脉、麻木和麻痹征象。 2、有心房纤颤、风湿性心脏病、动脉瘤或动脉粥样硬化等能引发肢体动脉栓塞的因素。 3、动脉造影剂突然中断,端面呈杯口状凹陷,或肢体血管无损伤性检查有阳性发现。【鉴别诊断】 1、动脉粥样硬化继发急性动脉血栓形成: 临床上鉴别急性动脉栓塞和动脉粥样硬化继发血栓形成是非常困难的,但两者鉴别又非常重要。此病有长期供血不足症状,如麻木感、畏寒和间歇性跛行等。检查时有皮、甲、肌肉萎缩病变,起病不如动脉栓塞那样急骤,往往有一段时间的血管功能不全的前驱症状。动脉造影见受累动脉管壁粗糙,不光整或扭曲、狭窄和节段性阻塞,周围并有较多侧支循环,呈扭曲或螺旋形。注意到这些对鉴别诊断是有帮助的。 2、急性深静脉血栓形成: 急性髂股静脉血栓形成、股青肿病人可能引起反射性动脉痉挛,使远端动脉搏动减弱或消失、皮温降低、皮色苍白、肢体水肿、易误诊为动脉栓塞。但大多数静脉血栓形成早期发生严重水肿,伴有浅静脉曲张,皮肤颜色青紫等,易和动脉栓塞相鉴别。 3、动脉内膜分离: 动脉内膜分离引起假腔压迫动脉腔,可伴有远端动脉阻塞。但这些病人常有长期高血压病史,胸背痛,听诊有杂音,胸片有纵隔增宽等有助于诊断。 4、周围动脉瘤血栓形成,腘动脉受压综合征以及麦角碱中毒都可能产生间歇性跛行,严重缺血症状需加注意鉴别。【治疗】 动脉栓塞诊断确立后,必须迅速处理。因处理的早晚关系到患者的肢体或脏器的存活及功能的恢复,处理愈早,效果愈好。动脉栓塞的主要治疗是动脉切开取栓术。 一、手术治疗:1、动脉切开取栓术的适应证: ①动脉栓塞诊断明确,明显影响肢体或脏器血液供应并有可能引起坏疽者。 ②72小时内尚未发生坏疽者。 ③已超过72小时且已发生小范围坏疽,如肢端或小片皮肤及软组织坏疽,取栓后有可能避免截肢或降低截肢平面者。 2、动脉切开取栓术的禁忌证: ①肢体已发生坏疽,取栓后也不能避免截肢或降低截肢平面者。 ②严重心功能不全,不能耐受手术者。如急性心肌梗塞、心力衰竭或休克者,应先改善心脏功能、纠正休克,同时应用肝素抗凝。如动脉栓塞发生于肢体动脉内,可于栓塞近端行动脉穿刺注射溶栓剂溶栓;病情允许时应用血管扩张剂,待心脏功能好转、休克纠正后尽早施行取栓术。 ③患者处于濒临死亡状态。 3、手术前准备:采取各种措施了解病人全身情况和心脏功能,采用抗凝和祛聚疗法。 4、术后处理: ①全身处理:因肢体或内脏缺血时间过长,有很多代谢产物积存,动脉供血恢复后,这些代谢产物也随之进入血循环,可导致酸中毒、高血钾及肾功能衰竭等。因此,术后72小时内应严密监护心、肺和肾脏的功能,及时监测水、电解质及酸硷平衡的变化,及时予以纠正。取栓术后,应常规进行抗凝治疗。 ②局部处理:术后应观察患肢的血运恢复情况,包括皮肤颜色、静脉充盈、皮肤温度以及动脉搏动等情况。术后12小时内应给予较强的血管扩张剂,如:罂粟碱30~60mg静脉注射,4~6小时1次。若术后患肢症状仍不缓解、体征也无改善,超声提示有血流中断,应行动脉造影,证实发生再栓塞,应再次行动脉切开取栓术。 二、非手术治疗: 适用于①腘动脉分支和肱动脉分支的栓塞;②病情难以忍受手术者。③肢体已经坏疽不适宜取栓者。 1、一般处理:严密观察病人生命指标和患肢的病情,并作详细记录。患肢安置在低于心脏平面位置,一般下垂15左右,有利于血液流入肢体。室温保持在25左右。局部不可用热敷,以免组织代谢增高,加重缺血,缺氧。局部冷敷、降温可引起血管收缩,减少血供,也禁忌使用。 2、防止血栓延伸:应用抗凝和抗血小板药物。 3、解除血管痉挛:在动脉栓塞急性期可选用普鲁卡因、罂粟硷、前列腺素制剂。 4、交感神经阻滞:交感神经阻滞是解除动脉痉挛的有效措施,作用于侧支动脉。经验证明,施行交感神经阻滞的临床反应良好,即使在主干动脉搏动末恢复的情况下,这不仅可以缓解疼痛,而且可使原先处于寒冷、苍白或发绀状态下的肢体,迅速转为温暖和粉红色。下肢动脉栓塞可阻滞腰交感神经,上肢阻滞是状态神经节。
动脉硬化性闭塞症(arteriosclerotic occlusive disease)多见于中、老年病人,主要是由于动脉硬化引起,少数为糖尿病患者。动脉硬化性病变是一种全身性疾病,好发于大、中型动脉,如腹主动脉、髂动脉、股动脉及腘动脉等,也可累及颈动脉,上肢动脉很少发生。动脉的分支部是血栓闭塞性疾病的好发部位。动脉发生狭窄或闭塞后,导致狭窄或闭塞动脉远端的血流减少,引起相应的脏器或肢体供血不足的症状。 【病因】动脉硬化性闭塞症的病因尚不很清楚,但多数患者肥胖,有脂肪摄取过多史,其血胆固醇、甘油三脂及脂蛋白也增高,因此本病与血脂增高有关。有相当一部分患者患有高血压,因此认为,高血压是本病的易患因素之一。尼古丁和烟碱的作用可使周围血管痉挛,因此认为吸烟与动脉硬化有关。糖尿病患者因脂肪代谢异常导致的动脉硬化,发病较早且病变较一般动脉硬化的范围广,可累及下肢小动脉,易发生溃疡和坏疽并易继发感染。因此,动脉硬化性闭塞症的病因是多方面、多种因素促成的。【病理】因在分叉处容易形成涡流,致使动脉内膜损伤,所以动脉硬化性闭塞好发于动脉的分叉部位,如腹主动脉的末端、髂内及髂外动脉的分支部、股总动脉及腘动脉的分叉处。病变早期动脉内膜血脂沉积,进而内膜增生及粥样斑块形成。动脉中层的弹力纤维发生退行性变,但很少侵犯动脉外膜。随后钙质在动脉粥样斑块上沉着,使斑块增大、质地坚硬。随着粥样斑块增大而向腔内突出,达到一定程度后即影响血流的通过,产生涡流。继而发生血栓形成,可使动脉管腔完全闭塞。动脉粥样斑块脱落,可导致远端动脉急性栓塞。由于弹力纤维变性、失去弹性,肌层变薄,在不断受到动脉压力的冲击下,可导致动脉扩张而形成动脉瘤。动脉的外膜一般保持完整,与动脉中层之间常有一可剥离的间隙,使动脉内膜剥脱术成为可能。动脉硬化性闭塞症常为节段性,也可双侧同时发病。根据狭窄或闭塞的部位,可将腹主动脉以下的动脉硬化性闭塞分为四型:①骨盆型:约20%,主要病变位于腹主、髂动脉段;②股部型:约50%,主要病变在股、腘动脉段;③周围型:约17%,病变多在腘动脉以下;④混合型:病变广泛而多发。由于狭窄和闭塞的进展是缓慢的,有侧枝循环形成。随着狭窄加重,侧枝也逐渐增多。在腹主动脉或髂动脉发生狭窄或闭塞时,肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉、臀上动脉及旋髂深动脉等分支都可参与侧枝循环,与股深动脉的分支吻合,而且侧枝循环较丰富,可代偿供血。这些侧枝虽不能完全代偿而出现肢体缺血的临床症状,但很少引起明显的肢体急性缺血表现。一般也不发生肢端坏疽。在周围型中,膝周的动脉分支也可形成侧枝,但不如上述的侧枝循环丰富,代偿功能较差,可导致肢端坏疽。【临床表现】动脉硬化性闭塞症的平均发病较大,多数在50岁以上。男性病人明显多于女性。在疾病早期,病人仅有患肢轻度发凉感、轻度麻木,活动后易感疲乏。病变继续加重,症状也随之加重,出现下肢动脉供血不全的特征性症状──间歇性跛行,小腿的症状比大腿的症状重。若侧枝循环不足,可出现静息痛,即在休息时患肢也感到疼痛、麻木和感觉异常。病情再继续加重,即可出现肢端坏疽。在骨盆型动脉硬化性闭塞的患者中,除股动脉搏动减弱或消失外,常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的间歇性跛行,很少出现肢端营养障碍。此型又称Leriche综合征。检查时,狭窄或闭塞段以下的动脉搏动减弱或消失,Buerger征阳性,足背静脉充盈时间延长。足背静脉充盈时间取决于狭窄的程度及侧枝的多少。患肢远端皮肤温度降低,肌肉萎缩,汗毛稀疏。动脉狭窄区可闻及血管杂音。出现静息痛2周以上、踝部动脉压≤6.7kPa(50mmHg)、趾动脉压≤4.0kPa(30mmHg),或踝/肱比≤0.5,即为慢性危急性下肢缺血(chronic critical leg ischemia),截肢率较高。【辅助检查】本病的主要特点是多发于中老年人,病人大多为男性。根据病史及体格检查不难作出诊断,根据脉搏的触诊及听诊可判断闭塞的平面。1.实验室检查:多数病人血脂增高,糖尿病患者血糖、尿糖增高,血流变学检查多有异常及高凝状态。2.Doppler超声:一般的Doppler超声检查仪可测出动脉搏动强度及血流速度。先进的多功能Doppler超声检查可显示动脉的病变部位及病变程度,对临床诊断和治疗提供有力的佐证,因此为临床首选的检查手段。3.心电图:可提示心脏有无伴随病变。4.核素血流图:可显示受累动脉的病变部位。5.动脉造影:动脉造影可确定病变部位和范围及其周围的侧枝循环情况,有助于治疗方案的制定和术式的选择。【治疗】一、非手术治疗非手术治疗包括血管扩张、祛聚、蛇毒制品等药物和中药治疗,以及交感神经封闭术、高压氧舱疗法、交替正负压疗法及止疼药物等。1.扩血管药物可缓解血管痉挛,促进侧枝循环形成,改善患肢的血液供应。2.低分子右旋糖酐等祛聚药物,可降低血液粘稠度,改善微循环,防止血栓的发展和蔓延。3.交感神经封闭可在短时间内解除疼痛,特别对合并有严重血管痉挛者,效果更明显。4.高压氧舱疗法,可增加肢体的组织供氧,减轻疼痛,对促进溃疡的愈合有一定作用。5.镇痛治疗:疼痛是本病患者的较为突出的症状,患肢出现溃疡、坏疽或继发感染者,疼痛更为严重。一般止痛药物常难以奏效,此时可适当地使用吗啡或杜冷丁类止疼剂。为预防药物成瘾,可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等,以减少止疼药物的用量。腰交感神经封闭术效果明显者,应及时行腰交感神经节切除术。6.中药:如丹参片或针剂及毛冬青等。二、手术治疗(可参见血栓闭塞性脉管炎和大动脉炎)手术方式主要有:1.动脉内膜剥脱加自体静脉片修初术2.血管重建、旁路移植术3.经皮管腔内血管成形术(PTA)4.腰交感神经切除术5.静脉动脉化6.大网膜皮下移植术什么是间歇性跛行?间歇性跛行是一种运动性疼痛,是肢体慢性供血不足的典型症状。下肢的运动性疼痛多在行走一段路程后才疼痛,休息几分钟后疼痛即可完全消失;再走差不多相同路程后又开始疼痛,休息后疼痛又完全消失,因此医学上把这种性质的疼痛叫做间歇性跛行。下肢缺血越严重,能行走的距离越短。上肢也有间歇性跛行,只不过不是走路引起的,上肢的间歇性跛行主要表现在工作时感到患肢困乏、无力,特别是在上肢上举时更明显,不得已而垂下上肢,才能缓解。间歇性跛行有哪些特点?动脉缺血性引起的间歇性跛行有以下特点:1.病人在未做运动或行走前不觉得有任何疼痛,但行走一定距离后出现疼痛,不得不停止运动或行走。休息几分钟后,疼痛可以完全消失。2.每次从开始行走到出现疼痛的距离基本相同。3.走上坡路的距离缩短,相反,走下坡路的距离延长。哪些疾病可以出现间歇性跛行?能引起间歇性跛行症状的疾病除肢体动脉供血不足外,还有腰椎疾病(主要是腰椎椎管狭窄性疾病以及关节疾病,特别是老年性关节病)和下肢静脉疾病(如下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征、下肢深静脉瓣膜功能不良等)。怎样区别缺血性间歇性跛行与下肢静脉性疾病的间歇性跛行?下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合征和下肢深静脉瓣膜功能不良都属于下肢静脉性疾病,也可以引起间歇性跛行,可称静脉性间歇性跛行。其表现也与下肢缺血性间歇性跛行相似,但不如下肢缺血性疾病那样明显。疼痛以胀痛和沉重感为主,行走的距离越长,胀痛越重,正如人们常说的患肢象灌了铅似的沉重。只有停下来,活动一会双腿,如反复进行下蹲、站立的运动或把两腿抬高后,才能缓解症状,或使症状消退,才能继续行走。怎样区别腰椎疾病疾病引起的间歇性跛行?有的腰椎疾病,如腰椎管狭窄等也可有类似的间歇性跛行,因为这种间歇性跛行与腰椎的脊髓受压有关,因此称之为神经性间歇性跛行。由于缺血引起的间歇性跛行就叫做血管性间歇性跛行。二种间歇性跛行是有区别的。因血管疾病引起间歇性跛行的病人,喜走下坡路,每次无痛行走的距离较接近。而因腰椎椎管狭窄等引起间歇性跛行的病人则喜走上坡路,每次无痛行走的距离也无规律,有时短,有时长,与患者行走时的姿势有关,如弯腰走路时,由于脊柱间的间隙加大,神经受压可减轻,行走的距离也能延长。患骨关节病在运动时也出现下肢疼痛,与间歇性跛行有什么区别?患关节病的病人在运动时也出现疼痛,但其疼痛特点与下肢缺血引起的疼痛正好相反。即在开始运动时疼痛最重,活动一会后,疼痛会有所缓解,再继续运动可能疼痛还会减轻,但一直有疼痛伴随。而缺血性间歇性跛行则是在运动或行走一段距离后才出现疼痛。什么是静息痛?严重的血管病变,在休息状态下仍有持续性疼痛称为静息痛。一般表示缺血情况较间歇跛行时明显加重。Leriche综合征:在骨盆型动脉硬化性闭塞的患者中,除股动脉搏动减弱或消失外,常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的间歇性跛行,很少出现肢端营养障碍。此型又称Leriche综合征。Buerger征是怎么回事?在临床上,多数疾病的初步诊断是医生靠体格检查得出的,Buerger征检查的结果可为医生提供有用信息。这种检查方法是伯格这个人首先使用的检查方法,因此叫伯格征。伯格征是判断肢体有无动脉供血不足的检查方法之一。怎样做Buerger征检查?检查下肢时,先让病人仰卧于床上, 使双下肢伸直抬高,髋关节屈曲45~90度,3分钟后观察病人足部皮肤颜色。正常时,呈淡红色或稍发白。动脉供血不足时,皮肤颜色苍白。若皮肤颜色无明显变化,可嘱病人反复屈伸踝关节。运动后出现足部皮肤颜色苍白,提示有动脉供血不足。苍白程度与缺血程度成正比。严重供血不足时,还会引起不适或疼痛。然后让病人坐起,双小腿和脚自然下垂,观察双脚的皮肤颜色变化。正常时,在10秒钟内发白的足部皮肤转为正常。超过10秒就提示有动脉供血不足,即为Buerger征阳性。足背静脉充盈时间是怎么回事?正常情况下,即使在平卧状态下,足背的静脉内也是充满血液的,坐位或站立位置时,足背静脉会明显鼓起,即充盈。当一侧下肢动脉供血不足时,足背静脉的血液量减少,与正常侧的足背静脉相比明显变瘪。足背静脉充盈时间检查也是判断下肢有无动脉供血不足的检查方法之一。怎样检测足背静脉充盈时间?检测方法与Buerger征检查方法基本相同,即让病人仰卧于床上, 使双下肢伸直抬高,髋关节屈曲45~90度,持续3分钟以上,使下肢静脉排空,然后让病人坐起,双脚自然下垂,观察双侧足背的充盈时间。正常的足背静脉充盈时间在10秒以内, 超过10秒即为足背静脉充盈时间延长。足背静脉充盈时间的检查也可与Buerger征一起完成。足背静脉充盈时间延长对动脉硬化性闭塞症有什么意义?足背静脉充盈时间延长提示有动脉供血不足,充盈时间越长,说明缺血程度越重,充盈时间在1~3分钟,说明有严重供血不足。若充盈时间超过3分钟, 提示侧枝循环不足,是坏疽的先兆。什么是踝/肱比?踝/肱比是肱动脉的收缩压与踝部动脉压(足背动脉或胫后动脉)的比值。一个正常人的踝/肱比应≥1。踝/肱比的临床意义?当踝/肱比<1时,表示患肢的动脉有狭窄性病变,一般情况下踝/肱比<0.8时,可以出现间歇性跛行,<0.5时,会出现静息痛及肢端坏死。
下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)是常见疾病,近年有增多趋势。治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症,即DVT后综合征,可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重影响日常活动能力,甚至致残。应积极预防和治疗。全世界每年下肢深静脉血栓的发病率为1‰,美国每年约有50万人患本病,我国尚无统计数字。 【病因】常见的危险因素:外科手术、下肢的或大的创伤、长期制动或瘫痪、恶性肿瘤、既往有血栓病史、高龄、妊娠及产后期、口服含雌激素避孕药或激素替代疗法、急性内科疾病、心脏或呼吸衰竭、炎症性肠病、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性易栓症、超过30分钟的全身麻醉等。十九世纪中期,Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。一、静脉血流缓慢手术后因疼痛和其它原因需卧床休息,尤其是骨折后需要固定肢体,下肢肌肉处于松弛状态,使血流缓慢,容易诱发下肢深静脉血栓形成。 二、静脉壁的损伤 1、化学性损伤:静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、高渗葡萄糖溶液等均不同程度损伤静脉内膜,导致静脉血栓形成。 2、机械性损伤:静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。例如骨盆骨折常能损伤髂总静脉,可引起静脉血栓形成。 3、感染性损伤:静脉周围的感染灶可引起血栓性静脉炎,如子宫内膜炎,可引起子宫静脉的血栓形成。三、血液高凝状态1、大手术后血小板粘聚能力增强,纤维蛋白溶解减少。2、烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。3、恶性肿瘤晚期如肺癌、胰腺癌,其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌等,可释放高凝物质。4、大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。【病理】静脉血栓形成后静脉回流障碍,其程度取决于血栓血管的部位、口径大小以及血栓形成的范围。静脉血栓形成后,远侧静脉压力升高,处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时,会引起淋巴淤滞、回流障碍,加重肢体的肿胀。当肢体静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的静脉高压,将促使原本细小的侧枝小静脉开放或扩张,血液经这些侧枝静脉回流。如大腿上部和下腹部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。 下肢深静脉血栓形成可以起源于小腿的细小静脉,也可起源于股静脉、髂静脉的粗大静脉。 血栓的蔓延可沿静脉血流方向,向近心端伸延,如小腿的血栓可以继续伸延至股静脉、髂静脉甚至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后,也可以逆向伸延,如髂静脉血栓可以向远端延伸至小腿部位。血栓的碎块有可能脱落,随血流进入心脏,继之栓塞于肺动脉,发生肺栓塞(链接至肺栓塞专题)。【临床表现】下肢深静脉血栓形成最常见的临床表现是肢体肿胀、疼痛,轻者仅感局部沉重,站立、行走时加剧,抬高下肢可以缓解症状。全身症状一般不明显,可有低热,体温一般不超过39℃,可有轻度心动过速和急倦不适等症状。体检有以下几个特征:1、肿胀:肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。2、压痛(Neuhof征):静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。3、腓肠肌牵拉实验(Homans征):将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,此征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起。4、浅静脉充盈、努张:深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张,发病1、2周后可发生浅静脉曲张。【分型】根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现,分为三种类型:周围型、中心型和混合型:1、周围型:血栓位于腘静脉以下,主要表现为小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,活动后症状加重,Homans征常阳性。虽然小腿深静脉是手术后最易发生血栓的部位,但因症状轻微,容易漏诊。此型血栓可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞,临床上不易被发现。小腿肌肉静脉丛血栓形成也属周围型,但因血栓局限,多数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化,也可自溶。2、中央型:也称髂股静脉血栓形成。左侧多见,表现为臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧下腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高。血栓可向上延伸至下腔静脉,也可向下繁衍而累及整个下肢深静脉成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞,威胁患者生命。Homans征可为阳性或阴性。3、混合型:即全下肢深静脉内均有血栓形成,由周围型或中央型扩展而来。由周围型向上扩展而来的:开始症状较轻未引起注意,以后肿胀平面逐渐上升,直至全下肢水肿,深静脉走向压痛始被发现。此种情况下,发病时间及临床表现与血栓形成的时间不一致。由中央型向下扩展而来的:更为多见,其临床表现不易与中央型鉴别。本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者可以伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失,患肢皮温降低、皮色青紫,称“股青肿”,为DVT的紧急状态,可导致肢体坏死。全身反应大,易出现休克及下肢湿性坏疽。需紧急手术取栓,方能挽救肢体。【辅助检查】1、超声波检查:敏感、简便、无创伤的诊断方法,必要时可反复检查。但是对髂静脉有无血栓的准确性较差。2、电阻抗体积描记法:正常人深吸气时,能阻碍下肢静脉血回流,使小腿血容易增加;呼气时,静脉血重新回流,下肢血容量恢复常态。下肢深静脉血栓形成的病人,深呼吸时,小腿血容量无明显的相应改变。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变,可以正确诊断较大静脉的血栓形成,但对小腿较小静脉的血栓形成,效果并不满意。3、放射性纤维蛋白原试验:原理是125碘标记人体纤维蛋白原,能被正在形成的血栓摄取、形成放射性,可从体表上进行扫描。这种试验操作简单,正确率高,特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。 它的缺点主要有:①不能发现陈旧性血栓,因为它不摄取125碘纤维蛋白原;②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓,因为在这一区域,有较大动脉和血供丰富的组织,有含同位素尿液的膀胱,扫描时难以对比;③不能鉴别下列疾病:纤维渗出液炎症,浅静脉血栓性静脉炎,新近手术切口,创伤,血肿,蜂窝组织炎,急性关节炎及原发性淋巴水肿等。4、静脉造影:如采用上述检查法不能做出明确诊断,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。【诊断】具有以下特点者可以诊断下肢深静血栓形成:1、多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2、起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3、血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。4、放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。【鉴别诊断】在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别: 1、急性下肢弥散性淋巴管炎:本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。2、淋巴水肿:以浅层软组织肿胀为主,早期为可凹性,后期为非可凹性,但多无疼痛、压痛症状,Homans征和Neuhof征阴性,超声检查显示静脉内无血栓,可以鉴别。3、其他疾病:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。【治疗】一、非手术治疗适用于周围型血栓,以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。主要包括:1、为防止发生肺栓塞,须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。2、患肢抬高:需高于心脏水平。3、抗凝治疗:其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。应用肝素时,需测定凝血时间调节剂量。用量过多可引起出血,如血尿、内脏出血等。一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗,必要时可输新鲜血。香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般在用药后24~48小时起效。作用消失时间也长,并有药物累积作用,停药后要经过4~10天作用才完全消失。凝血酶原值应维持在20~30%。常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium),根据凝血酶原时间调节剂量。香豆素类衍化物引起出血时,可用维生素K,必要时可输新鲜血。肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝疗法。抗凝治疗时间根据具体情况确定。5、祛聚治疗:减少血小板聚集,主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。用药期间不需监测凝血时间。6、溶栓治疗:在血栓形成早期可应用溶栓剂,包括链激酶及尿激酶,两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白,达到溶解血栓的目的。溶栓治疗对DVT的病人有较好的临床效果,但血栓完全溶解率极低。新型溶栓药物有:①人体组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原,但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用,溶栓效果好而无全身影响。但是该药产量甚微,价格昂贵。②尿激酶前体(Pro-UK),国内外均处于实验阶段。7、其他药物:低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹参等药物是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用,可消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。8、后期开始起床活动时,禁忌久站及久坐,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。通过非手术治疗,可以控制血栓扩展,减轻肢体水肿,缓解疼痛。但非手术治疗后,约50%以上患者将遗留后遗症,即DVT后综合征,出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重影响日常活动能力。二、手术治疗适用于中央型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。急性期的患者,手术越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,效果越好。一般发病3天内取栓最好,病程超过7天的血栓机化与静脉壁粘连,很难取除干净。取栓效果与血栓类型有关,中央型明显好于混合型。如果左髂总静脉存在严重狭窄或闭塞(即Cockett综合征)(链接至Cockett综合征),必须同时纠正,否则取栓术后极易复发。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗,预防血栓复发。三、介入治疗近年来出现微创介入方法治疗急性下肢DVT,临床疗效优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。目前临床开展的微创技术治疗急性DVT主要包括:导管直接溶栓、深静脉机械性血栓清除和髂静脉腔内成形(静脉球囊扩张和支架植入)等。介入治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点,可用于治疗不能耐受手术的病例,但所需费用高。【后遗症】下肢深静脉血栓形成治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症,即DVT后综合征,可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重影响日常活动能力,甚至致残。治疗主要是抬高下肢,避免长时间站立和行走,穿弹力袜促进血液回流、减轻水肿,可以服用一些促进循环的药物。根据病理过程,DVT后综合征可分成阻塞期和再通期两个阶段。1、阻塞期:下肢深静脉血栓形成后,肢体主干静脉回流受到障碍,血栓远侧静脉压增高,侧枝开放。但大多数病例侧支循环建立缓慢,不足以代偿阻塞静脉的回流功能,引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。此期手术治疗的目的是加强侧支循环,可根据情况选行:原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大纲膜移植术等。2、再通期:在血栓机化和再管化过程中,静脉管腔可部分再通,但静脉壁增厚、瓣膜功能丧失,造成血液反流,可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影可见造影剂明显逆流。此期手术治疗方式可选行小腿穿通支静脉结扎、带瓣膜静脉段移植、肌袢代瓣术等。【预防】对有血栓形成倾向及可能引起血栓形成的患者应采取积极预防措施。一、机械预防:大手术,尤其是盆腔手术及骨科手术后,鼓励病人的足和趾经常主动活动,尽可能早下床活动,不能下床者可在床上进行下肢主动或被动活动,下肢穿医用弹力袜,以降低术后下肢深静脉血栓发病率。二、药物预防:主要是对抗血液高凝状态,可应用:1、右旋糖酐2、抗血小板粘聚药物:肠溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。3、对于血栓形成风险高的病例,可预防性应用低分子肝素,如速碧林等。
首都医科大学附属北京潞河医院血管外科就诊指南2016年4月1日开始我院成立血管外科门诊,诊室位于新门诊综合楼5层521室,内分泌中心第8诊室,全称内分泌中心血管外科诊室,归属于内分泌中心血管外科病区;