首页>期刊首页>郑州大学学报(医学版)>2011年5期>豫南地区汉族人群类风湿性关节炎患者TNF-α基因启动子-308G/A多态性检测豫南地区汉族人群类风湿性关节炎患者TNF-α基因启动子-308G/A多态性检测DetectionofTNF-αgenepromoter-308G/ApolymorphisminHanpopulationwithrheumatoidarthritisintheSouthofHenanprovince摘要:目的:探讨肿瘤坏死因子-α(TNF-α)基因启动子-308G/A多态性与豫南地区汉族人群类风湿性关节炎(RA)的相关性.方法:采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)技术分析90例RA患者及100例正常对照TNF-α基因启动子-308G/A多态性.结果:RA患者与正常对照相比,-308基因型频率和等位基因频率差异无统计学意义(P均>0.05);RA患者组中有侵蚀性病变患者-308位点G等位基因频率与无侵蚀性病变患者相比差异有待进一步研究(X2=4.074,P=0.044).结论:TNF-α基因启动子-308G/A多态性可能与豫南地区汉族人群RA无关,但可能与关节的侵蚀性病变有关.doi:10.3969/j.issn.1671-6825.2011.05.011作者:宋新强[1]汪学群[2]易朝辉[3]郑健[1]韩俊刚[1]刘承丽[1]张亚可[1]彭玉玲[1]马云[1]Author:SONGXinqiang[1]WANGXuequn[2]YIZhaohui[3]ZHENGJian[1]HANJungang[1]LIUChengli[1]ZHANGYake[1]PENGYuling[1]MAYun[1]作者单位:信阳师范学院牛命科学学院信阳464000信阳市第一人民医院风湿免疫科信阳464000信阳职业技术学院信阳464000刊名:郑州大学学报(医学版)ISTICPKUJournal:JournalofZhengzhouUniveristy(MedicalSciences)年,卷(期):2011,46(5)分类号:R593.22关键词:肿瘤坏死因子-α知识脉络类风湿性关节炎知识脉络基因多态性知识脉络机标分类号:S85S79在线出版日期:2012年1月12日基金项目:国家自然科学基金青年基金,河南省教育厅科技计划基金,信阳师范学院青年科研基金
皮肤硬化性疾病皮肤硬化是指因真皮胶原纤维增生和细胞浸润,真皮或皮下水肿而引起的局限性或弥漫性皮肤组织硬度增加、发紧和弹性降低等皮肤改变;而皮肤硬化性疾病是指以皮肤硬化为特征的包括各种不同病因的一组疾病。现根据病因分类将可以引起硬皮样病变的疾病分述如下。免疫异常(一)系统性硬皮病: 为可累及皮肤、消化道、肺、心脏和肾的全身性疾病。皮损大致可分为水肿期、硬化期和萎缩期。根据皮肤受累程度和血管的改变,本病可分为肢端硬化症(占95%)和弥漫性硬皮病(5%)两型。此外尚有亚型CREST综合征。本病成纤维细胞胶原合成率增高,原因可能是存在高胶原产量成纤维细胞亚群,毛细血管内皮细胞的损伤也可能是引起纤维化的原发因素;约20~30%病人有特异性很高的标志抗体—SCL-70抗体(在弥漫型中可高达60%),24%病人有抗着丝点抗体(CREST综合征中阳性率可达49~96%),在弥漫型病人中可有抗核仁抗体。以上三种较特异的抗体有助于分类和判断预后。(二)嗜酸性筋膜炎:1974年由Shulman首先报告。好发于前臂和小腿,发生紧张性水肿,继而硬化,其下方组织固着,皮肤和皮下组织肥厚,表现为结节性或硬斑病样斑块。大静脉和肌腱部位可呈明显条沟状凹陷,上肢皮肤可呈桔皮样外观。面部和指(趾)很少受侵犯,常无雷诺现象,内脏一般不受侵犯,病程缓慢,预后好。实验室检查主要有高丙球蛋白血症、末梢血嗜酸细胞增高。皮肤组织病理变化主要在深筋膜,呈弥漫性筋膜增厚,有嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润。(三)皮肌炎:是皮肤和肌肉的弥漫性炎症性疾病。皮肤发生水肿性红斑,肌肉发生炎症变性而致无力、疼痛。约10%的病人在患病后6月~3年可发生皮肤硬化改变,称为硬化性皮肌炎。(四)混合结缔组织病:1972年Sharp等首先报告,同时具有SLE、系统性硬皮病和皮肌炎的临床特点。典型的临床症状包括雷诺现象、多关节病、手部肿胀呈香肠状、手指硬化、食道运动减弱和肺动脉高压。实验室特征为血清中有高滴度的抗RNP抗体和直接免疫荧光试验显示表皮细胞核内有IgG呈斑点(或颗粒状)型沉积。(五)移植物抗宿主病:是由于移植组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的、组织不相容性抗原受体者的组织间反应所引起的疾病。皮肤是主要的靶器官,其临床表现在早期可发生扁平苔藓样损害,其后可发生硬皮病样皮疹,主要见于上肢、面部和躯干,其皮肤改变在临床和组织学上与硬皮病均不能区别。DIF显示在基底膜和真皮血管周围有Ig和补体沉积。代谢或内分泌异常(一)硬肿病:90~95%病人在传染性急性热病后1~6周开始发病。皮损开始于头颈部,最后累及四肢,但手足不受累,皮损硬而发亮,不能捏起,呈非凹陷性肿胀,由于肿胀可致吞咽困难和关节活动受限。病理组织学变化为真皮增厚,胶原纤维肿胀、均质化,间隙增宽,其间充满丰富的基质,用组织化学染色可证实为酸性粘多糖。(二)迟发性皮肤卟啉症(PCT):嘱肝性卟啉病,发病与饮酒、服用雌激素等有关。皮损好发于露出部位,常由光照和轻微外伤引起,包括水疱、皮肤脆性增加、多毛、色素沉着等,约1/3的病人在发病多年后可发生硬皮病样损害,见于面、颈、头皮、胸和手背皮肤,皮肤变硬,局部毳毛消失,色素改变明显,面部皮损酷似系统性硬皮病。皮肤组织病理改变为胶原束增厚,整个真皮有PAS阳性耐淀粉酶物质。患者尿中卟啉排泄异常增加,均有肝脏损害。另有土耳其中毒性卟啉症,为发生于土耳其的因接触外源性化学物质六氯化苯引起的PCT样综合征。(三)硬化性粘液水肿:是粘液水肿性苔藓的一种特殊类型。皮损常累及手指背、足背、四肢伸侧、胸部及面部,特征性损害为圆顶形丘疹,有蜡样光泽,常从毛囊为中心,在密集的丘疹下皮肤弥漫性浸润、增厚,呈硬皮病样改变,但可活动和被捏起,严重或晚期患者可出现四肢、指趾弯曲受限及张口困难,临床上似系统性硬皮病,但损害仅限于皮肤。组织病理上以皮肤内成纤维细胞增生和酸性粘多糖沉积为特征。(四)新生儿硬化症:为一严重的新生儿皮下脂肪凝固性疾病,常于出生后一周内发病,开始于颊部、小腿背面和臀部皮肤变硬,呈蜡样外观,严重时可侵及全身。患儿体温低下,脉搏微弱,常可合并肺炎、腹泻,黄疸和败血症等而死亡。组织病理变化显示皮下脂肪细胞增大和脂肪小叶间结缔组织间隙增宽,脂肪细胞内见针状结晶,旋光显微镜下呈双折光。(五)原发性系统性皮肤淀粉样变:系淀粉样蛋白沉积在间质中所致,累及心、肝、肾和胃肠道等许多脏器,常有巨舌。皮损约占25%,以面部紫癜最常见,其他有散在或融合的丘疹和斑块,少数患者有坚硬的皮肤和皮下结节,似硬皮病或粘液性水肿,波及手指时局部红肿变硬。患者血浆γ-球蛋白升高,骨髓浆细胞增生,尿中有Bence-Jones蛋白。(六)苯丙酮尿症:为一种罕见的遗传病。因苯丙氨酸氧化酶缺乏,引起血液内苯丙氨酸蓄积,尿中出现苯酮酸和苯乙酸,苯丙氨酸抑制了酪氨酸-酪氨酸酶反应,使黑色素减少。临床上表现为毛发和皮肤色素减退,白斑部位易发生湿疹,常对光过敏,皮损可呈硬皮病样改变。并常伴有智力障碍。(七)糖尿病性硬肿病:由于长期患糖尿病可使颈、背部上方及肩部皮肤硬化增厚,症状同硬肿病,但无压痕,即使糖尿病被控制,病变也很少减轻。此外,30%的糖尿病人有部分或轻度关节僵硬,其中1/3有明显的皮肤肥厚,表现为腊肠指,皮肤肥厚以手指末端为主,很少累及手背,皮肤硬厚不可捏起,病理组织象与硬皮病相似。环境因素(一)职业性皮肤硬化症:最多见的是因接触氯乙烯、三氯乙烯、聚氯乙烯而致的肢端——骨皮质溶解症(氯乙烯病),具有三联的临床症状,即雷诺现象,硬皮病样皮损和骨溶解性损害。硬皮病样皮肤改变的表现各异,从腕部和手指背侧的象牙小丘疹到手部皮肤全部粘连,伴手的活动受限,面部皮肤红、硬化,末节指骨的溶解性损害使指甲变短。有些病人脱离接触后,皮肤的硬皮病样损害可自然消退。此外,长期接触环氧树脂、硅、有机溶媒和杀虫剂者也可以产生相似的皮损。(二)Erasmus综合征:为矽肺并发硬皮病的一种罕见疾病,肺有纤维化征象,且矽肺发生在硬皮病之前。本病可能与二氧化碳的细胞毒性作用引起细胞免疫功能降低有关。(三)药物:用博莱霉素治疗肿瘤时,除可发生脱发、口腔炎和甲变化等常见副反应外,还可见到一些少见的变化,既色素沉着和皮肤硬化,后者表现为手部发生浸润斑、结节和带状损害,晚期可产生指端坏疽,重者影响手功能。其组织学变化似硬皮病,其发生机制与博莱霉素可刺激胶原和氨基多糖合成的能力有关。维生素K肌注后也可引起硬皮病样皮下组织炎(腰臀部),先在注射处出现红色斑块,并扩展,两侧损害可在腰骶部融合,皮下组织逐渐发生浸润,数月后形成象牙色的局限性硬皮病样损害,与深部组织粘连。组织象为真皮网状层、皮下组织和筋膜的硬化和炎症。此外,服用异烟肼、喷他佐辛和卡比多巴也偶可发生类似的损害。另有人类辅药病—注入硅酮和石蜡后发生,其发生是一种自身免疫反应。(三)中毒性流行性综合征:是1981年在西班牙因摄入变质后经处理过的菜油而流行的一种多系统的新病种,临床上分为急性期、间歇期和慢性期,主要侵犯呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统和血液系统。大部分患者均有皮肤损害,在慢性期(发病4~5月后)病人多出现硬皮病样皮损,表现为皮肤硬肿、无皱纹或皮肤硬而发亮,四肢近远端常同时开始发病,大多数均有硬皮病的其它特征—雷诺现象、吞咽困难、关节活动受限、四肢关节屈曲挛缩和手部X线摄片显示广泛性骨质疏松。(四)嗜酸粒细胞增多—肌痛综合征。已报道有1500例,与摄入L-色氨酸有关,有严重的致无能力的肌痛及外周血嗜酸性粒细胞增多。(五)PUVA治疗:可发生硬皮病样改变,组织学检查显示光线性弹力纤维变性改变。新生物(一)类癌综合征:系恶性内分泌肿瘤,可产生5-羟色胺、胰舒血管素、组胺和前列腺素等而引起明显的皮肤、消化道、呼吸系统、心脏和肝脏症状。其皮肤表现有阵发性血管舒缩现象,面部毛细血管扩张和持续性红斑、色素沉着和糙皮病样改变,并逐渐波及到全身,但无雷诺现象和内脏病变,ANA呈阴性。组织象为胶原纤维增粗和均化,弥漫性水肿,血管壁增厚,血管周围淋巴细胞和肥大细胞浸润。其原因可能是长期5-羟色胺增加引起的真皮胶原纤维增生或是胰舒血管素起主要作用。(二)POEMS综合征:本病系Shimpo(1968)首先描写,多数病人伴有浆细胞恶病质变化。1982年Bandwish把本病的主要临床特征多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、M蛋白和皮肤变化的英文首字母缩写为病名,称为POEMS综合征。皮肤变化包括色素沉着、硬皮病样改变、血管瘤、多毛、毳毛硬毛化、多汗症和甲改变等,硬皮病样改变的发生率为77%,表现为皮肤绷紧、增厚、肿胀、肢端硬化不能握拳、舌系带变短和雷诺现象等。皮肤活检符合硬皮病改变。先天性(一)先天性皮肤异色症:为常染色体隐性遗传病。常在出生后3天~6月间发病。皮肤症状包括皮肤异色症、毛发减少、对光过敏、甲营养不良、在四肢和手足部可发生硬化性疣赘状小结节,尚可有先天性白内障、骨骼缺陷、齿缺损和内分泌紊乱等。(二)硬化性皮肤异色症:患者有肢端硬化,同时伴有皮肤网状色素沉着,萎缩和毛细血管扩张。(三)Werner综合征:主要临床表现有硬化性皮肤异色症。毛发灰白和脱发,身材矮小和老人貌、白内障、骨质疏松、性功能减退和糖尿病。(四)肢骨纹状肥大:出生时或少年时发病,一侧肢体疼痛运动受限,骨X线片示不规则形骨硬化阴影,同时在遮盖部的皮肤上发生线状硬皮病。(五)厚皮性骨膜增生症:分特发性和获得性两种,前者为常染色体显性遗传,后者继发于肺癌,症状有(1)前臂和小腿皮肤增生、硬化;(2)杵状指样手足部骨膜增生;(3)回状颅皮,病理象示真皮增厚,胶原纤维数量和大小增加,成纤维细胞和基质量两也增加。(六)僵硬皮肤综合征(stiff skin syn)又称先天性筋膜发育不良。属常染色体显性遗传,1971年由Estenly等首先报告,可能属粘多糖类病,在出生或婴儿早期即可出现皮肤局限性僵硬,硬度如石,伴关节活动受限或轻度多毛,皮损以腰部及臀部最为严重,但手足皮肤正常,皮损病理示真皮有较多粘多糖沉积,本病目前无特殊疗法。局限性皮肤硬化(一)局限性硬皮病:分为点滴状、斑纹状、线状或带状及泛发性硬斑病。皮损一般仅限于皮肤和皮损的皮下组织,其下的肌肉偶也可受侵,但内脏不受累及。(二)慢性放射性皮炎:常由于长期、反复小剂量放射线照射所致或因接受大剂量射线引起急性放射皮炎转变而来。多在接触射线数年后在照射部位发生皮肤异色症,同时伴有皮肤硬化、溃疡,甚至发生恶变。(三)木村病:好发于耳下腺部位,皮肤增厚硬化,可能触及浸润的结节,无自觉症状。组织象为皮下组织有淋巴滤泡样结构和明显嗜酸细胞浸润,外周血嗜酸细胞增多,血清IgE增高。(四)嗜酸性蜂窝织炎:系Wells1971年首先报道,临床症状分两个阶段:(1)类似急性蜂窝织炎,唯局部温度不高,抗生素治疗也无效;(2)发病后1~3周起,局部皮损逐渐变硬或呈皮下浸润性斑块或结节,与硬斑病相似,约经6周左右而自然消退,不留疤痕。皮肤组织病理检查显示真皮有显著嗜酸细胞浸润和有火焰样图形的炎症性肉芽肿。外周血象示白细胞增高,嗜酸粒细胞增多(成熟型)。
常见食物嘌呤含量表(mg/100g)名称含量名称含量名称含量名称含量名称含量名称含量蔬菜类肉及水产类水果类豆类白菜12.6菜花24.9瘦猪肉122.5海参4.2柠檬3.4豆芽菜14.6菠菜13.3菜豆29.7猪血11.8海蛰皮9.3桃子1.3绿豆75.1包菜12.4蘑菇28.4猪皮29.8螃蟹81.6西瓜1.1红豆53.2空心菜17.5大葱13.0猪脑66.3乌贼89.8哈密瓜4.0豌豆75.7蒿子16.3姜5.3猪肝169.5鱼丸63.2橙子3.0杂豆57.0芥菜12.4谷物类猪大肠262.2虾137.7橘子3.0黄豆116.5榨菜10.2白米18.1猪肾132.6白鲳鱼238.1葡萄0.9豆干66.5芹菜12.4糙米22.4猪肚132.4白带鱼391.6石榴0.8黑豆137.4苋菜8.7糯米17.7猪肺138.7鲨鱼166.8凤梨0.9熏干63.6芥兰菜18.5米糠54.0牛肉83.7乌鱼183.2鸭梨1.1杂类雪里蕻24.4小米7.3牛肚79.0海鳗159.5桃子1.4银耳98.9盐酸菜8.6小麦12.1牛肝169.5牡蛎239.0枇杷1.3香菇214.5韭菜25.0面粉17.1羊肉111.5蚌蛤436.3干果类蜂蜜1.2芜荽20.2面条19.8兔肉107.6蛋奶类等腰果80.5番茄酱3.0葫芦7.2高粱9.7鸡心125.0鸡蛋白3.7栗子34.6酱油25.0苦瓜11.3玉米9.4鸡胸肉137.4鸡蛋黄2.6莲子40.9注意事项冬瓜2.8米粉11.1鸡肝293.5鸭蛋白3.4红枣6.01多吃蔬菜,日饮水3000ml。2可食用煮过的肉而不喝汤。3 禁饮酒,尤其啤酒。少饮茶,咖啡,可可。茶,咖啡不可太浓。4 面,米,鸡蛋,牛奶,蔬菜为主。5 低脂肪摄入,以植物油为主。6 多运动。丝瓜11.4麦片24.4鸭肠121.0鸭蛋黄3.2黑枣8.3小黄瓜14.6甘薯2.4鸭肝301.5皮蛋白2.0葡萄干5.4茄子14.3芋头10.1鸭心146.9皮蛋黄6.6龙眼干8.6青椒8.7土豆3.6鳝鱼92.8奶粉15.7瓜子24.2萝卜7.5荸荠2.6草鱼140.3紫菜112杏仁31.7胡萝卜8.9大豆27.0鲤鱼137.1海带6.7花生96.3洋葱3.5鲢鱼202.4核桃8.4黑芝麻57.0菜花24.9海参4.2白芝麻89.5嘌呤含量等级: 超过150mg/100g,不宜食用; 50~150mg/100g,急性期不宜食用; 小于 50mg/100g,适宜选用
进行性假性类风湿发育不良症二例临床分析 汪学群 关键词 进行性假性类风湿性发育不良症;临床分析进行性假性类风湿性发育不良症(progressive pseudorheumatoid dysplasia,PPD)是一种罕见的、由于Wntl诱导的信号肽通路蛋白3基因(Wntl inducible signaling pathway protein 3,WISP3)OMIM 603400突变导致的常染色体隐性遗传性软骨发育不良疾病[1],表现为进行性的骨关节僵硬,关节膨大、畸形及活动受限。临床上常误诊为幼年型类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。PPD临床罕见,国内自曹来宾等1986年首先报告一组7例病例以来,陆续有病例报道。笔者对近年收治的2例PPD进行分析,报告如下。1 病例报告 例1 男,26岁。因“多关节疼痛,活动受限17年”于2004年6月23日就诊。患者9岁起无诱因出现双髋部隐痛,无明显活动受限,渐加重致行走困难。1997年在外院诊为“强直性脊柱炎、股骨头坏死”。给以外敷、内服中药治疗半年余,效果尚好,可去拐行走。2000年又出现双手关节晨僵,晨僵时间约半小时,双手活动久后关节疼痛,但当时尚能洗衣服。2003年6月,出现右髋部疼痛加重,行走受限。2003年11月,又出现右踝关节肿痛,活动受限。近1个月出现颈部不适。查体:智力正常,蹒跚步态,身高160 cm,头颅面部无异常,颈椎C3~5左侧横突压痛,双手近端指间关节(PIP)与远端指间关节(DIP)梭形膨大,活动受限,僵硬感。部分指变形。右腕关节背侧局部肿胀、压痛,触之韧感,活动受限。双腕双肘关节活动受限。双腹股沟区压痛,双骶髂关节压痛阴性。双侧“4”字试验阳性。双髋及双踝关节明显活动受限。右踝关节压痛。实验室检查:血常规、尿常规正常,ESR 38mm/h,CRP 8.35mg/L, 肝功TP 82.5U/LGLB 44.5U/L↑ A/G 0.85↓ RF、APF、AKA、ANA、抗ENA多肽谱、HLA-B27、ANCA、α-MPO、抗-CCP抗体均为阴性。X线表现:双手正位片:双腕关节面模糊不清,掌指关节局部梭形膨大,近远指关节间隙变窄,关节面不整,局部有融合(见图1)。胸腰椎正侧位片:未见异常(见图2)。双肘及双肩关节正位片未见异常。双膝关节正侧位片:双膝关节局部膨大,关节间隙变窄,关节面不整(见图3)。骨盆正位片:双侧股骨头形态不整,髋关节间隙变窄,关节髋臼面局部增生硬化(见图4)。骶髂关节片及骶髂关节CT:双侧骶髂关节炎(见图5)。双踝关节正侧位片:右侧胫距关节面不整,局部增生硬化,双足跟骨赘形成(见图6)。诊断为“进行性假性类风湿性发育不良症”,给以尼美舒利0.1 Bid、泼尼松10mg qd、阿法骨化醇0.5μg qd、碳酸钙D3 600mg Bid、盐酸氨基葡萄糖 0.48g tid po,治疗15天关节疼痛减轻,ESR降至15mm/h出院。随访1年病情无明显变化,之后失随访。例2女,42岁。因“多关节疼痛34年”于2010年8月入院,8岁起无诱因地出现颈项部疼痛,渐出现指间、腕、肘、肩、膝、踝关节疼痛及腰背部不适。无发热、口眼干燥,无面部红斑、口腔溃疡及肢端遇冷变白。久站及行走时,双膝及双髋疼痛加剧。2008年10月在外院诊断为“双侧股骨头坏死、双膝骨性关节炎、膝关节游离体”。建议手术治疗患者未同意。查体:智力正常,蹒跚步态,行走困难,身高152c m, 头颅面部无异常。双手PIP与 DIP关节呈梭形膨大,僵硬感。双腹股沟区压痛,双骶髂关节压痛阴性。双侧“4”字试验阳性。双髋及双膝关节明显活动受限。双踝关节压痛。实验室检查:血常规、尿常规正常,血沉 33mm/h↑;肝功、肾功正常,类风湿因子、抗核抗体、 抗E NA多肽谱、HLA-B27、抗-CCP抗体均为阴性。X线表现:双手正位片:双腕关节面模糊不清,掌指关节局部梭形膨大,骨质疏松,近远指关节间隙变窄(见图7)。胸椎腰正侧位片:未见异常(见图8)。双肘及双肩关节正位片:未见异常。双膝关节正侧位片:双膝关节关节间隙变窄,骨质增生,关节前后缘及膑骨上缘不规则骨化影,考虑为滑膜骨软骨瘤(见图9)。骶髂关节片:双侧骶髂关节炎。骨盆正位片:双侧股骨头形态不整,髋关节间隙变窄,关节髋臼面局部增生硬化(见图10)。诊断为“进行性假性类风湿性发育不良症”,给以洛索洛芬钠60mg Bid、泼尼松10mg qd、阿法骨化醇0.5μg qd、碳酸钙D3 600mg Bid 、盐酸氨基葡萄糖 0.48g tid po,治疗21天关节疼痛减轻,ESR降至9mm/h出院。出院一月停泼尼松,随访至今病情无明显变化。2 讨论 1982年,Wynne-Davices等[2]首次提出PPD是一种常染色体隐性遗传病。由于PPD的临床表现类似类风湿性关节炎,而x线显示全身骨及软骨发育不良,故以往将该病命名为晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性骨关节病(SEDT-PA)、儿童进行性假性类风湿关节病(PPAC)等[3]。1999年Hurvitz等[4]将此病的致病基因WIPSl定位于6q21,并首次在13例PPD患者中报道了9种突变。WISP3基因缺陷,干扰了出生后软骨细胞的稳定性,使未成熟的软骨细胞处于高增生状态,使关节软骨提前退化而导致全身各关节畸形、运动障碍[5]。此2例患者自幼发病,表现为关节软骨过早退行性改变,表现为进行性骨关节僵硬,关节膨大、畸形及活动受限,结合文献诊断无疑。该疾病在儿童早期常无症状,典型症状出现在3-8岁[3]。临床上以双手小关节和下肢关节受累起病的患者最多,文献总结分别占53% 和42% [6] ,此2例患者分别以双髋部疼痛及颈项部疼痛起病,累及的关节包括指间、腕、肘、肩、髋、膝、踝、颈椎、骶髂关节,其中以指间、髋、膝关节受累明显。X线片表现为双腕关节面模糊不清,掌指关节局部梭形膨大,近远指关节间隙变窄。以掌指关节局部梭形膨大为其典型特征。髋关节表现为关节间隙变窄,关节髋臼面局部增生硬化,可出现股骨头形态不整。双膝关节关节间隙变窄,关节面不整,一例出现关节前后缘及膑骨上缘的滑膜骨软骨瘤,并发滑膜骨软骨瘤仅见于Marik I[7]及Shivanand G[8]的报道。文献报道[9]骶髂关节正常,但这2例出现类似强直性脊柱炎的骶髂关节改变。肘及肩关节虽疼痛,但X线片并无明显异常。很多报道[9,10]该病脊柱受累引起的脊柱僵直、胸椎脊柱后突、扁平椎及椎间隙狭窄,身材矮小,但在这2例胸腰椎片均未见异常。2例患者的X线表现对比,患者2明显重于患者1,且患者2双膝关节出现多发的滑膜骨软骨瘤,两人的年龄相差16岁,提示随着年龄的增大,骨关节的损害更严重。文献一家3个患者病情描述也提示年龄越大,病情愈重[9] 。化验检查大多无异常,但2例血沉均增快,这与现有文献不符[6,9,10]。治疗上在补钙的基础上加小量激素及非甾体抗炎药,病人疼痛可减轻,血沉可降至正常,提示该病软骨破坏的过程中,可能有免疫因素的参与。结合文献总结PPD的临床特点:发病于幼年,可累及的关节包括指间、腕、肘、肩、髋、膝、踝等关节,其中以指间、髋、膝关节受累明显。随年龄增大,骨关节的损害加重。影像学检查:双手关节关节间隙变窄,以掌指关节局部梭形膨大为其典型特征,髋关节表现为关节间隙变窄,关节髋臼面局部增生硬化。双膝关节关节间隙变窄,关节面不整,可出现滑膜骨软骨瘤。与现有文献报道不同,此2例患者血沉均增快,脊柱受累不明显,累及骶髂关节,应与幼年慢性关节炎鉴别。参考文献 [1]Nakamura Y,Weidinger G,Liang JO,et al.The CCN family member WisP3,mutant in progressive pseudorheumatoid dysplasia,modulates BMP and Wnt signaling[J].J Clin Invest,2007,117,3075-3086.[2] Wynne-Davies R,Hall C,Ansell BM.Spondylo-epiphysial dysplasia tarda with progressive arthropathy:a“new”disorder of autosomal recessive inheritance[J].J Bone Joint Surg Br.1982,64:442-445.[3] 叶军,张惠,王彤等.进行性假性类风湿性发育不良症的临床诊断及WISP3基因突变分析[J].中华儿科杂志.2010,48(3):194-198.[4] Hurvitz JR,Suwairi WM,Vall Hul W,et a1.Mutations in the CCN gone family member WISP3 cause progressive pseudorheumatoid dysplasia[J].Nat Genet,1999,23:94-98.[5] Zhou HD,Bu YH,Peng YQ,et a1.Cellular and molecular responses in progressive pseudorheumatoid dysplasia articular cartilage associated with compound hetemzygous WISP3 gene mutation[J].J Mol Med,2007,85:985-996.[6] 邓小虎,黄烽,张江林等.进行性假性类风湿发育不良症的临床分析[J].解放军医学杂志.2006,31(4):351-353[7] Marik I,Marikova O, Zemkova D, et a1.Dominantly inherited progressive pseudorheumatoid dysplasia with hypoplastic toes[J] .Skeletal Radiol.2004,33(3):157-164.[8]Shivanand G, Jain V, Lal H.Progressive pseudorheumatoid chondrodysplasia of childhood[J].Singapore Med J. 2007,48(5):e151-153.[9] Bennani L, Amine B, Ichchou L, et a1. Progressive pseudorheumatoid dysplasia:three cases in one family[J].Joint Bone Spine.2007,74(4):393-5. [10]张利霞,张莉芸,段锐峰.晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性骨关节病2例并文献复习[J].实用骨科杂志.2009 ,1 5(10):795-797
汪学群关键词 贝赫切特综合征 沙利度胺 环磷酰胺 糖皮质激素类 治疗 白塞病是一原因不明的以血管炎为病理基础的慢性、进行性、复发性、多系统损害的疾病。以口腔、外阴溃疡、眼炎、皮肤损害为临床特征。该病在我国发病率约为14/10万[1]。目前该病没有很好的标准治疗方案。笔者应用沙利度胺、泼尼松联合小剂量环磷酰胺治疗白塞病6例,病情控制满意,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2000年9月—2009年 1月我院风湿门诊确诊白塞病6例,均符合白塞病1989年国际诊断标准。6例均为女性,年龄30~45岁,6例患者均有低热,体温37.0~38.5℃,6例均有复发性口腔溃疡,4例有复发性外阴溃疡,6例均有双小腿结节性红斑,针刺反应阳性。1例患者曾出现左眼睑周围红斑。1例出现双侧股骨头坏死(在某医院治疗自行停激素9个月后出现双侧股骨头坏死考虑为白塞病血管炎所致)。1.2 治疗方法 6例患者开始治疗给以沙利度胺25 mg 每日2次、泼尼松30 mg 每日1次,每3周静脉点滴环磷酰胺 0.4 g ,同时辅以补钙药物以防止激素骨质疏松等不良反应。治疗前复查血常规、血沉(ESR)、肝肾功能,每3周复查1次。ESR正常后泼尼松渐减量至10 mg每日1次维持。以后根据病情可4周甚至8周或12周应用1次环磷酰胺,沙利度胺有的可减少剂量为25 mg 每日1次。定期门诊随访至少1年。1.3 结果 6例患者发热1~2 d消失,口腔溃疡4~6 d消失,结节性红斑3~7 d消失,外阴溃疡5~7 d消失,ESR3~6周恢复正常,其中1例双侧股骨头坏死患者双髋疼痛3个月后明显减轻。后续维持治疗中,病情一直控制良好,无复发。 2 讨论白塞病目前尚无公认的有效根治办法。也无标准的治疗方案。多种药物均有效,但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状,防治重要脏器损害,减缓疾病进展。沙利度胺是20世纪50年代由德国开发应用的药物,由于出现严重不良反应(致海豹肢畸形儿)而被限制使用,后来经过医药学专家的研究发现其具有免疫抑制和免疫调节作用,有较好的抗炎和抗风湿作用。是一种肿瘤坏死因子抑制剂,可抑制血管生成。Sayarlioglu等[2]应用沙利度胺治疗1例对秋水仙碱、硫唑嘌呤和甲基波尼松龙无效的反复肠穿孔的白塞病的患者,100 mg每日1次,治疗2周症状消失,4个月无复发。Letsinger等[3]采用阶梯治疗方法治疗复发性口腔溃疡,首先应用秋水仙碱,无效者加用氨苯砜,再无效则改用沙利度胺,1个月后溃疡消失。多数研究证明,沙利度胺对本病的口腔和生殖器溃疡治疗起效迅速,并能使复发时间延长或复发后再用沙利度胺仍有效且用量减少[4-5]。中华医学会风湿病学会发布的白塞病诊断治疗指南 [6]提出:在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时,才使用环磷酰胺,并与泼尼松联合使用。可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5~1.0 g/㎡体表面积,每3~4周1次)。欧洲抗风湿联盟建议在白塞病大血管受累(有急性深静脉血栓形成的白塞病患者,有肺动脉或外周动脉瘤的白塞病)、脑实质受累时,使用环磷酰胺[7]。但笔者在治疗中发现这6例并无明显内脏受累的白塞病患者,应用小剂量环磷酰胺后,可很快撤减激素,也可减少沙利度胺的剂量,从而减少两药的不良反应。并在以后的维持治疗中,能很好的控制病情。治疗过程中,未出现明显的不良反应。因此,笔者认为,沙利度胺、泼尼松联合小剂量环磷酰胺可作为白塞病的治疗方案。但本研究观察的患者例数较少,有必要大样本的病例治疗观察,以证明此治疗方案的可靠性。【参考文献】1 董怡.贝赫切特病[M]. 蒋明,David Yu. 风湿病学. 北京:华夏出版社,2004:1194-1203.2 Sayarlioglu M, KotanM C, Topcu N, et al . Treatment of recurrent perforating intestinal ulcers with thalidomide in Behet's disease [J] . Ann Pharmacother, 2004, 38 (5) : 808-811.3 Letsinger JA, Mccarty MA, Jorizzo JL. Complex aphthosis : a large case serieswith evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide[J] . J Am Acad Dermatol, 2005, 52 (3 Pt 1) : 500-508.4 Mascaro JM, Lecha M, Torras H. Thalidomide in the treatment of recurrent, necrotic and giant mucocutaneous aphthae and aphthosis [J]. Arch Dermatol, 1979, 115(5):636-637.5 Hamuryudan V, Mat C, Saip S,, et al.Thalidomide in the Treatment of the Mucocutaneous Lesions of the Behcet Syndrome[J]. Annals of Internal Medicine,1998,128(6):443-450.6 白塞病诊治指南(草案) [J].中华风湿病学杂志,2003,7(12) :762-764.7 Hatemi G, Silman A, Bang D, et al . EULAR recommendations for the management of Behcet disease[J].Ann Rheum Dis ,2008, 67(12): 1656-1662.