理论上,对有症状的胆囊结石应该采用胆囊切除术进行治疗;而对无症状的胆囊结石是否一定需要手术切除胆囊还存在不同的观点,一般说来,无症状的胆囊结石没有必要都做胆囊切除,定期复查就可以,但如果有下列情况应及时手术:1)合并糖尿病;2)结石超过2厘米,数目较多;3)年龄较大,心肺功能差;4)胆囊萎缩或瓷化胆囊。
胆石病防治新理念近年来在胆石病的防治方面取得了很大的进展。 1 在发病机制方面 以往的认识只局限在生理生化以及病理生理水平,现在已经在更高的源头寻找原因,即在基因水平来理解人类在进化过程中与自然相互作用以及生活方式演化在结石成因中的本质性变化,希望为结石的预防找到根本的解决之道。虽然我们通过家谱分析找到不少明确与结石形成相关的基因位点,但是对于这些为点如何激发此后的一系列连锁反应,可以说是知之甚少。所以这方面的研究只能说是处于起步阶段。相信未来5-10年基础研究将会为描绘出更加清晰的有关结石形成的“路线图”上海东方医院胆石病专科胡海 2 在流行病学方面的新发现 胆囊结石的流行病学特点:(1)女性多;(2)大于40岁者多;(3)肥胖者多;(4)早餐禁食者多;(5)有家族史者多。作者对3万多例胆囊结石病人的调查发现了一些新的特点:(1)发病年龄向40岁以下扩展,而且没有性别差异;(2)快速减肥后结石发生率增加;(3)服用避孕药胆囊结石发生率增加;(4)脂肪肝或有肝炎史者结石发生率增加;(5)长期坐着工作或缺少运动的胆囊结石发生也增加;(6)合并胆总管结石的比例随着年龄增大而明显增加 这些发现为我近年来提出并为业内广泛接受的观点提供了依据。 3 在诊断方面的进展B超市诊断胆囊结石或息肉最好的方法,但是对于胆总管结石,最好是做磁共振,显示胆管的全程。如果怀疑胆囊息肉癌变或胆囊癌,那么最好做增强CT。现在,对于老年人主张常规磁共振检查,因为有学者发现60岁胆囊结石者合并胆总管结石为30%,90岁增至60%。鉴于国情,我们建议有以下情况作磁共振:(1)多发性结石病程较长者;(2)高龄者;(3)以往有黄疸病史或经常有后背痛者;(4)有胰腺炎病史,特别是反复发生者;(5)胆绞痛频繁发作,或伴有发热和黄疸;(6)B超提示胆总管扩张者。 其实,现有的影像学检查时各有千秋,不是价格最高的就是最好的,所以无论对医师,还是病人都要在搞清楚检查目的的情况下选择检查手段.这方面医师负有主要责任! 4 在治疗方面的进展 对于胆囊结石,治疗不外三种选择。一是观望;二是切除胆囊;三是保胆取石。 对于无症状结石,目前极大多数主张无需治疗。其理论依据是,许多病人终身没有症状。其实这个理论是没有客观依据的。我一直想寻找这方面令人信服的依据,但是迄今未能如愿。相反,近20多年的观察和调查发现,所谓胆囊结石“症状的概念”是一种长期“只知其然,不知所以然”的误解。以往当病人出现典型胆绞痛,才认为有胆囊结石症状,而将上腹部隐痛、腹胀、消化不良等非特异症状都看作是胃肠道症状。这是B 超出现之前的认识,因为那时我们没有办法及时简单地发现胆囊结石,往往等出现典型症状才得以诊断,如高热、右上腹扪到肿大的胆囊,并有“吸停征"(即病人深吸气时由于胆囊位置的下移,医师的手指尖顶到胆囊,此时出现明显的疼痛,病人本能地突然摒住呼吸)。现在,胆囊结石病人中70%以上是因为“消化道”问题或因为常规体检才发现的,其实此时的所谓“消化道症状”就是胆囊炎的非典型症状。所以,以是否出现典型胆绞痛症状来界定胆囊结石症状的陈旧观点需要重新审视,否则会给未来胆石病治疗模式的发展带来阻碍性的影响。 二是切除胆囊,只要胆囊结石引起胆绞痛,那么“一切了之”。这是外科胆囊结石治疗的不二法典,已统治外科学界100多年。其理论依据是,结石来自胆囊,胆囊是结石的温床,切除胆囊就能永绝后患。对于结果的判断并没有错误,胆囊没了,胆囊结石自然就不复存在。但是对于生命体,特别是人体而言,不能简单地将胆囊看成是一个可有可无的部件,医学的基础理论研究和现代外科治疗技术的进步已经对此提出了挑战。 胆囊结石的发生发展是一个过程,经历了基因期、生理生化期、物理期、临床症状期和并发症期。胆囊结石的危害不仅在于对胆囊本身的影响,如胆囊收缩和浓缩功能的下降、胆囊管阻塞,更重要的是胆囊结石所引起的并发症,如急性胰腺炎和胆总管结石,后两者的影响远远大于胆囊本身的影响。既然结石是这些问题的始作俑者,那么预防结石产生或消灭结石自然是解决这一问题的关键。 80年代中期出现的碎石、溶石、排石,热极一时,10年后以效果不确切和副作用明显而告终。其间曾经出现小切口保胆取石,但因为复发率高而被冷落。微创外科时代的到来,对于盲目切胆学派来讲,更加坚定了“以切了之”的信念,但是对于另一阵营的理性保胆学派而言,则找到了深受广大病人欢迎的人性化解决方案,而这个人性化又是建立在个性化基础之上的。试想,对一个功能良好的胆囊,用一个非常小,甚至觉察不到的创伤,清除了结石,使胆囊继续为你工作很长一段时间,或者哪怕是3-5年,你说没有意义吗?我的一项网上调查发现几乎100%的病人都愿意先保胆,如果结石复发再切胆囊,对于功能好的胆囊也是值得的。 所谓理性保胆取石应当具备:(1 )在说明保胆利弊后,病人有保胆要求;(2)经影响学检查明确胆囊有功能;(3 ) 经分析结石取出后不容易复发或找到了预防环节(如单枚结石,或多大结石但大小相近;有明显的结石易发因素,如早晨不进食习惯,夜间添食,长期坐姿工作,快速减肥,长期用避孕药等);(4)治疗方法对体的打击轻微。最常用的方法有:小切口取石;腹腔镜取石。小切口技术虽然曾经被冷落,但由于技术的改进又出现了复苏景象,现在北京和广州采取的大多采取这一技术。它的技术要求相对较低,只要有胆道镜就行了,可以在基层医院推广。腹腔镜取石的技术要求相对高一些,不仅要求开展医院很好的设备,而且医师有丰富的微创手术经验,特别是要拥有胆道镜取石和微创缝合技巧。目前这项技术已经开始从上海向周边辐射。 。
胰腺癌诊疗规范(2011年版)一、概述胰腺癌(cancer of pancreas)是常见的胰腺肿瘤,恶性程度极高,近年来,发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头,约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为,提高医疗机构胰腺癌诊疗水平,改善胰腺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素。老年,有吸烟史,高脂饮食,体重指数超标为胰腺癌的危险因素,暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。(二)临床表现。1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状,最初仅表现为上腹部不适,隐痛,易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛,为晚期表现。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。4.40岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性,如果患者是嗜烟者更应高度重视:(1)不明原因的梗阻性黄疸。(2)近期出现无法解释的体重下降>10%。(3)近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。(4)近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状,内镜检查正常。(5)突发糖尿病而又无诱发因素,如家族史、肥胖。(6)突发无法解释的脂肪泻。(7)自发性胰腺炎的发作。(三)体格检查。1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征,出现体征时多为进展期或晚期。2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征,表现为全身皮肤黏膜黄染,大便颜色变白,小便发黄,皮肤瘙痒。3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期,极少能行根治性手术切除。(四)影像检查。1.B型超声检查:是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察,并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小,受胃、肠道内气体、体型等影响,有时难以观察胰腺,特别是胰尾部。2.CT检查:是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位,但不能准确定性诊断胰腺病变,显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。3.MRI及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查:不作为诊断胰腺癌的首选方法,但当患者对CT增强造影剂过敏时,可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期;另外,MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势,且与ERCP、PTC比较,安全性高,对于胰头癌,MR可作为CT扫描的有益补充。4.上消化道造影:只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象,无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。(五)血液免疫生化检查。1.血液生化检查:早期无特异性血生化改变,肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高,伴有谷丙转氨酶,谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。2.血液肿瘤标志物检查:胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。(六)组织病理学和细胞学诊断。组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺,活检,或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。(七)胰腺癌的鉴别诊断。1.慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别如下:(1)慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状。(2)胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。2.壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下:(1)因肿瘤坏死脱落,可出现间断性黄疸。(2)十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。(3)B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,“双管征”,壶腹部位占位病变。3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌:胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则,而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。4.其他:包括一些少见的胰腺病变,临床鉴别诊断较困难。三、胰腺癌的分类和分期(一)胰腺癌的组织学类型。参照2006版WHO胰腺癌组织学分类(附件1)。(二)胰腺癌的分期。1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。 Tx :不能测到原发肿瘤。 T0 :无原发肿瘤的证据。 Tis :原位癌M1 远处转移。 T1 :肿瘤局限于胰腺,最大径≤2cm*。 T2 :肿瘤局限于胰腺,最大径≥2cm*。 T3 :肿瘤扩展至胰腺外,但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。 T4 :肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。(2)区域淋巴结(N)。 Nx :不能测到区域淋巴结。 N0 : 无区域淋巴结转移。 N1 :区域淋巴结转移。(3)远处转移(M)。 Mx :不能测到远处转移。M0 :无远处转移。M1 :远处转移。注:* 经CT 测量(最大径)或切除标本经病理学分析。2.胰腺癌TNM分期四、治疗(一)治疗原则。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础,但对每一个病例需采取个体化处理的原则,根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平,有计划、合理的应用现有的诊疗手段,以其最大幅度的根治、控制肿瘤,减少并发症和改善病人生活质量。对拟行放、化疗的病人,应作Karnofsky(附件2)或ECOG评分(附件3)。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法,然而,超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会,对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此,在对患者进行治疗前,应完成必要的影像学检查及全身情况评估,以腹部外科为主,包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则:(1)无瘤原则:包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。(2)足够的切除范围:胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。(3)安全的切缘:胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘,包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等,其中胰腺的切缘要大于3cm,为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。(4)淋巴结清扫:理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚,尽管病理检查均为阴性,N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。2. 术前减黄。(1)术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状,同时改善肝脏功能,降低手术死亡率。(2)对症状严重,伴有发热,败血症,化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。(3)减黄可通过引流和/或安放支架,无条件的医院可行胆囊造瘘。(4)一般于减黄术2周以后,胆红素下降初始数值一半以上,肝功能恢复,体温血象正常时再次手术切除肿瘤。3. 根治性手术切除指证。(1)年龄<75岁,全身状况良好。(2)临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。(3)无肝脏转移,无腹水。(4)术中探查癌肿局限于胰腺内,未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。(5)无远处播散和转移。4.手术方式。(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。(3)肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。5. 胰腺切除后残端吻合技术。胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏,胰肠吻合是常用的吻合方式,胰肠吻合有多种吻合方式,保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。6. 姑息性手术问题。对术前判断不可切除的胰腺癌患者,如同时伴有黄疸,消化道梗阻,全身条件允许的情况下可行姑息性手术,行胆肠,胃肠吻合。7. 并发症的处理及处理原则。(1)术后出血:术后出血在手术后24小时以内为急性出血,超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血:主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落原因,关腹前检查不够,凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要防治方法是手术中严密止血,关腹前仔细检查,重要血管缝扎,术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视,量少可止血输血观察,量大时在纠正微循环紊乱的同时尽快手术止血。②消化道出血:应激性溃疡出血,多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况,尽量减轻手术和麻醉的打击,治疗主要是保守治疗,应用止血药物,抑酸,胃肠减压,可经胃管注入冰正肾盐水洗胃,还可经胃镜止血,血管造影栓塞止血,经保守无效者可手术治疗。(2)胰瘘:凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能,Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍,每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流,营养支持。(3)胃瘫。①胃瘫目前尚无统一的标准,常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻;胃液>800ml/d,超过10天;无明显水电解质及酸碱平衡异常;无导致胃乏力的基础疾病;未使用平滑肌收缩药物。②诊断主要根据病史、症状、体征,消化道造影、胃镜等检查。③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压,加强营养心理治疗或心理暗示治疗;应用胃肠道动力药物;治疗基础疾患和营养代谢的紊乱;可试行胃镜检查,反复快速向胃内充气排出,可2-3天重复治疗。(三)化学治疗。化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量。1. 辅助化疗。胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨 1000mg/ m2 静脉滴注>30分钟,每周1次,用2周停1周,21天一个周期,总共4周期(12周)。辅助化疗注意事项:胰腺癌的辅助化疗应当在根治术1月左右后开始;辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描,胸部正侧位相,外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA,CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。2. 姑息化疗。同辅助化疗。3.治疗效果。化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件4)或RECIST疗效评价标准(附件5)。(四)放射治疗。放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗,术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗,以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。1.治疗原则。(1)采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。(2)无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌,如果患者一般情况允许,应当给予同步化放疗,期望取得可手术切除的机会或延长患者生存时间。(3)非根治性切除有肿瘤残存患者,应当给予术后同步化放疗。(4)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。(5)胰腺癌根治性切除术后无远处转移患者可以考虑给予术后同步化放疗。(6)不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果患者身体状况允许,通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。(7)术后同步化放疗在术后4-8周患者身体状况基本恢复后进行。(8)放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官,骨转移患者姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。2.防护。采用常规的放疗技术,应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。3.治疗效果。化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)胰腺癌分期治疗模式。1.可手术切除胰腺癌,可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。2.可手术胰腺癌术后有肿瘤残存,建议术后4-8周同步化放疗。3.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。4.不可手术切除局部晚期胰腺癌,无黄疸和肝功能明显异常,患者身体状况较好,建议穿刺活检,再给予同步化放疗。5.局部晚期不可手术患者,存在黄疸和肝功能明显异常者,胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻,改善肝功能后,如果患者身体状况允许,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/单纯化疗。6.术后局部复发患者,无黄疸和肝功能明显异常,身体状况较好,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗,存在胆道梗阻和肝功能异常者,先解除胆道梗阻,改善肝功能再考虑治疗。7. 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果患者身体状况允许,可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状,改善生活质量。(六)介入治疗。1.介入治疗原则。(1)具备数字减影血管造影机。(2)必须严格掌握临床适应证。(3)必须强调治疗的规范化和个体化。2. 介入治疗适应证。(1)影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。(2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝脏转移。(4)控制疼痛、出血等疾病相关症状。(5)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。(6)术后预防性灌注化疗或辅助化疗。(7)梗阻性黄疸(引流术、内支架置入术)。3. 介入治疗禁忌证。(1)相对禁忌证:①造影剂轻度过敏。 ②KPS评分<70分。 ③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。 ④白细胞<4000,血小板<7万。(2)绝对禁忌证:①肝肾功能严重障碍:总胆红素>51umol/L、ALT>120U/L。②大量腹水、全身多处转移。③全身情况衰竭者。4. 介入治疗操作规范。(1)将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影,若可见肿瘤供血血管,经该动脉灌注化疗。(2)若未见肿瘤供血动脉,则根据肿瘤的部位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。(3)如伴有肝脏转移,需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。(4)用药:通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。5. 经动脉介入治疗(TAIT)为主的“个体化”方案。(1)伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者,可联合放射治疗。(七)支持治疗。支持治疗的目的是减轻症状,提高生活质量。1. 控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因,对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度,根据患者的疼痛程度,按时、足量口服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药;中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因,常用氨芬待因、洛芬待因等,每日3-4次;重度疼痛应及时应用口服吗啡,必要时请放射治疗科协助止痛;避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。2. 改善恶液质。常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲,注意营养支持,及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。五、诊疗流程和随访(一)胰腺癌诊疗流程。胰腺癌诊断与治疗的一般流程(附件6)。(二)随访。对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次,复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片,直至5年,以后每年复查1次,复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片。介入治疗后3至6周进行随访,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月,或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。
结直肠癌诊疗规范(2010年版)一、概述近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化,我国结直肠癌(colorectalcancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)临床表现。早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状:1.排便习惯改变。2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3.腹痛或腹部不适。4.腹部肿块。5.肠梗阻。6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热。(二)体格检查。1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。 (三)实验室检查。1.血常规:了解有无贫血。2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.大便常规:检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。(四)内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻;3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎;4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前,必须做好准备,检查前进流质饮食,服用泻剂,或行清洁洗肠,使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差,建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。(五)影像检查。1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2.B型超声:超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;(2)发现复发肿瘤;(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;(5)对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查:(1)直肠癌的术前分期;(2)结直肠癌肝转移病灶的评价;(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 经直肠腔内超声:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。(六)血清肿瘤标志物。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;建议检测CA242、CA72-4;有肝转移患者建议检测AFP;有卵巢转移患者建议检测CA125。(七)病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,检测肿瘤组织K-ras基因状态。(八)开腹探查。如下情况,建议行开腹探查:1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。3.可疑出现肠穿孔。4.保守治疗无效的消化道大出血。(九)结直肠癌的诊断步骤。结直肠癌诊断步骤参见附图-1。(十)结直肠癌的鉴别诊断。1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别:(1)溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。(2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。(3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。(4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。(5)血吸虫性肉芽肿。多见于流行区,目前已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检,可以与结肠癌进行鉴别。(6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别:(1)痔。痔和直肠癌不难鉴别,误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指诊。(2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。(4)直肠息肉。主要症状是便血,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估(一)标本固定标准。1.固定液:推荐使用10~13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须 ≥ 所固定标本体积的10倍。3.固定温度:正常室温。4.固定时间:内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求。1.活检标本。(1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 内镜下切除的腺瘤标本。(1)送检标本由手术医师展平固定,标记方位。(2)记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。(3)垂直于肠壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。3. 手术标本。(1)肠壁及肿瘤。①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材(常规4块),肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织(常规2块)。②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的部分切取。③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材(常规各1块)及阑尾(常规3块:环形2块+盲端1块);如肿瘤累及上述部位,应当切取充分显示病变程度的组织块。⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,因此病理医师需要对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。(2)淋巴结。建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(3)推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×0.3cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限。1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(四)病理类型。1.早期结直肠癌。癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。2.进展期结直肠癌的大体类型。(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。3. 组织学类型。(1)腺癌:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③黏液腺癌;④印戒细胞癌;(2)未分化癌;(3)腺鳞癌;(4)鳞状细胞癌;(5)小细胞癌;(6)类癌。4. 分级与组织学类型的关系。结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。表1 分级与组织学类型的关系分级组织学类型WHO四级分法低级别Ⅰ级Ⅱ级高分化(管状)腺癌,乳头状腺癌中分化(管状)腺癌高级别Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,髓样癌(五)病理报告内容。1. 活检标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。(3)如有癌变,区分组织学类型。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。2. 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)肿瘤的大小。(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。如有癌变,报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。①癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。②预后良好的组织学特征包括:Ⅰ或Ⅱ级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。③预后不良的组织学特征包括:Ⅲ或Ⅳ级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。④阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。3. 手术标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。(4)肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。(6)近端切缘、远端切缘的状况。(7)建议报告环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性)。(8)脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。(9)神经侵犯。(10)K-ras基因状态,确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。附:结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit),无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移(M)M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别期别TNMDukesMAC0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注:1.cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。Dukes B期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,Dukes C期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。四、外科治疗(一)结肠癌的外科治疗规范。1.结肠癌的手术治疗原则。(1)全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。(3)推荐锐性分离技术。(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。(5)推荐手术遵循无瘤原则。(6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。(7)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。2. 早期结肠癌的手术治疗。(1)T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。(2)直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。(3)所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。3. T2-4,N0-2,M0结肠癌。(1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除,无法切除者视为姑息切除。(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。(4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行剖腹探查。(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:①由有经验的外科医师实施手术;②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验);③无严重影响手术的腹腔粘连;④无局部进展期或晚期病变的表现;⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现;⑥保证能进行全腹腔的探查。(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。4.肝转移外科治疗的原则。参见结直肠癌肝转移治疗规范。5.肺转移外科治疗的原则。(1)原发灶必须能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。(3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。(4)某些患者可考虑分次切除。(5)不管肺转移瘤能否切除,均应当考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。(二)直肠癌的外科治疗。直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:(1)侵犯肠周径<30%;(2)肿瘤大小<3cm; (3)切缘阴性(距离肿瘤>3mm); (4)活动,不固定;(5)距肛缘8cm以内;(6)仅适用于T1肿瘤;(7)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;(8)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润;(9)高-中分化;(10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下:(1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。(2)切除引流区域淋巴脂肪组织。(3)尽可能保留盆腔自主神经。(4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4~8周进行手术。(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。(6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。3.直肠癌的肝、肺转移。直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。五、内科治疗(一)结直肠癌的新辅助治疗。新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助放化疗。(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。(2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。(3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/ LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。2. 结直肠癌肝转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。(二)结直肠癌辅助治疗。I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。1.结直肠癌辅助化疗。(1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI,如为dMMR或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。(1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。2.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,建议辅助放化疗,其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。(三)晚期/转移性结直肠癌化疗。目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者) ,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。6.如果转移复发局限于肝,建议考虑针对肝病灶的局部治疗。7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除,是否适合术前放化疗。如与放疗联合,可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗,如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。(四)局部/区域化疗。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。六、直肠癌放射治疗规范(一)直肠癌放射治疗适应证。直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。 1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。(1)术后病理分期为T2;(2)肿瘤最大径大于4cm;(3)肿瘤占肠周大于1/3者;(4)低分化腺癌;(5)神经侵犯或脉管瘤栓;(6)切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。 2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。 4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。 5.局部区域复发的直肠癌,首选手术;如无手术可能,推荐放化疗。6.Ⅳ期直肠癌:对于初治Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。7.复发转移直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。(二)放射治疗技术。 1.靶区定义。必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。(2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。(3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。(4)盆腔复发病灶的放疗。 ①既往无放疗病史,建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区(真骨盆区)照射和肿瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。(1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。(2)必须三野及以上的多野照射。(3)如果调强放疗,必须进行计划验证。(4)局部加量可采用术中放疗或外照射技术。(5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。(1)原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy,每次1.8-2.0Gy,共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30 Gy。(2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。(三)同步放化疗的化疗方案和顺序。 1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。七、结直肠癌肝转移治疗规范(一)结直肠癌肝转移的定义。1.国际通用分类:①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。(二)结直肠癌肝转移的诊断。1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。(1)对已确诊结直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。(2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。(3)结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。结直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT扫描不作常规推荐。(三)结直肠癌肝转移的治疗。手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机,创造一切机会使之转化为可切除病灶。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。(1)适应证:①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。(2)禁忌证:①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除;②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够;④患者全身状况不能耐受手术。2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)手术治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除:a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。②结直肠癌根治术后发生肝转移。既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶,可先行新辅助治疗。③肝转移灶切除术后复发。在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。④肝转移灶手术方式的选择。a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。(2)术前治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方法同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。(3)切除术后的辅助治疗。肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者,应当经多学科讨论,慎重选择方案及药物(原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗,创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。 (2)射频消融。①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。(3)放射治疗。无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。(4)肝动脉灌注化疗。仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。(5)其他治疗方法。包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等,仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一)分型。目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则。 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗。 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②骨性盆腔受侵; ③髂外血管受累; ④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手术原则。(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除(APR)、盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:在患者身体情况允许的情况下,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等)。(四)放射治疗原则。可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。(五)化疗原则。可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗(一)人员、任务、架构。有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。(二)术前心理治疗。推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三)术前造口定位。推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。2.常见肠造口位置如图1图1:常见肠造口位置(四)肠造口术后护理。 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。 十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一)病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(三)腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(四)腹/盆CT或MRI每年1次。(五)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。
原发性肝癌诊疗规范(2011年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90%以上,故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、诊断技术和应用(一) 高危人群的监测筛查。我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高,2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大多与HBV感染相关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、酒精和代谢性因素),结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况,对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。(二)临床表现。1.症状。肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清AFP普查发现,平均8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素,发生上述情况者,应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:(1)肝区疼痛。右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关,病变位于肝右叶为右季肋区疼痛,位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。(2)食欲减退。饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。(3)消瘦,乏力。全身衰弱,少数晚期患者可呈现恶液质状况。(4)发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右,也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿,但是发热前无寒战,抗生素治疗无效。发热多为癌性热,与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎,或因抵抗力减低合并其它感染而发热。(5)肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血;胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。(6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。(7)伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性,常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症;其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。2.体征。在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒,应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌,常见黄疸、肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。(1)肝脏肿大: 往往呈进行性肿大,质地坚硬、表面凹凸不平,有大小不等的结节甚至巨块,边缘清楚,常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部位可见局部饱满隆起;如癌肿位于肝脏的横膈面,则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大;位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。(2)血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲,动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音;此体征具有重要的诊断价值,但对早期诊断意义不大。(3)黄疸: 皮肤巩膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细胞损害而引起。(4)门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景,故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,一般为漏出液,血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致,亦可因腹膜转移而引起;门静脉和肝静脉癌栓,可以加速腹腔积液的生长。3.浸润和转移。(1)肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞,往往会引起或加重原有的门静脉高压。(2)肝外转移:①血行转移,以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移,以肝门淋巴结转移最常见,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。4.常见并发症。(1)上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血,呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂,溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,大出血可以导致休克和肝昏迷。(2)肝病性肾病和肝性脑病(肝昏迷):肝癌晚期尤其弥漫性肝癌,可以发生肝功能不全甚至衰竭,引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome,HRS),即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure,FARF),主要表现为显著少尿,血压降低,伴有低钠血症、低血钾和氮质血症,往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 即肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。(3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂,也可因外力而破裂,故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下,引起急骤疼痛,肝脏迅速增大,局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。(4)继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。(三)辅助检查。1.血液生化检查。肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶, AST或GOT)和谷氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶,ALT或GPT)、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性或“二对半” 五项定量检查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 阳性和/或丙肝抗体阳性(抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM)都是肝炎病毒感染的重要标志;而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。2.肿瘤标志物检查。血清AFP 及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物,国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。对于AFP≥400μg/L超过1个月,或≥200μg/L持续2个月,排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病,应该高度怀疑肝癌;关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性,包括ICC、高分化和低分化HCC,或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。因此,仅靠AFP不能诊断所有的肝癌,AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%-70%,有时差异较大,强调需要定期检测和动态观察,并且要借助于影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶,包括r-谷氨酰转肽酶(GGT)及其同工酶、α-L-岩藻苷酶(AFU)、异常凝血酶原(DCP)、高尔基体蛋白73(GP73),5-核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶A(ALD-A)和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶(GST)等,还有异常凝血酶原(DCP)、铁蛋白(FT)和酸性铁蛋白(AIF)等。部分HCC患者,可有癌胚抗原(CEA)和糖类抗原CA19-9等异常增高。3.影像学检查。 (1)腹部超声(US)检查:因操作简便、直观、无创性和价廉,US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以确定肝内有无占位性病变,提示其性质,鉴别是液性或实质性占位,明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系,以用于指导治疗方法的选择及手术的进行;有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值,但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制,使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。实时US造影(超声造影CEUS)可以动态观察病灶的血流动力学情况,有助于提高定性诊断,但是对于ICC患者可呈假阳性,应该注意;而术中US直接从开腹后的肝脏表面探查,能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰,可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶。 (2)电子计算机断层成像(CT):目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法,用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT的分辨率高,特别是多排螺旋CT,扫描速度极快,数秒内即可完成全肝扫描,避免了呼吸运动伪影;能够进行多期动态增强扫描,最小扫描层厚为0.5mm,显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。通常在平扫下肝癌多为低密度占位,边缘有清晰或模糊的不同表现,部分有晕圈征,大肝癌常有中央坏死液化;可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶,有助于放疗的定位;增强扫描除可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外,还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯,为临床上准确分期提供可靠的依据,且有助于鉴别肝血管瘤。HCC的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化,在静脉期其强化不及周边肝组织,而在延迟期则造影剂持续消退,因此,具有高度特异性。 (3)磁共振(MRI或MR):无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别,可能优于CT;同时,无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;对于小肝癌MRI优于CT,目前证据较多。特别是高场强MR设备的不断普及和发展,使MR扫描速度大大加快,可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描,充分显示病灶的强化特征,提高病灶的检出率和定性准确率。另外,MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及肝细胞特异性对比剂的应用,均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息,有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗效。上述三种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补,应该强调综合检查,全面评估。(4)选择性肝动脉造影(DSA):目前多采用数字减影血管造影,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为:①肿瘤血管,出现于早期动脉相;②肿瘤染色,出现于实质相;③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等;④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态;⑤动静脉瘘;“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断,在术前或治疗前可用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。DSA是一种侵入性创伤性检查,可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外,对于可切除的肝癌,即使影像学上表现为局限性可切除肝癌,也有学者提倡进行术前DSA,有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。 (5)正电子发射计算机断层成像(PET-CT):PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息,又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的,同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是,PET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高,且在我国大多数医院尚未普及应用,不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法,可以作为其他手段的补充。 (6)发射单光子计算机断层扫描仪(ECT):ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断,可较X线和CT检查提前3-6个月发现骨转移癌。4.肝穿刺活检 。 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检(Core biopsy)或细针穿刺(Fine needle aspiration,FNA),进行组织学或细胞学检查,可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况,对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要,近年来被越来越多地被采用,但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时,应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。(四)肝癌的诊断标准。 1.病理学诊断标准:肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC,此为金标准。 2.临床诊断标准:在所有的实体瘤中,唯有HCC可采用临床诊断标准,国内、外都认可,非侵袭性、简易方便和可操作强,一般认为主要取决于三大因素,即慢性肝病背景,影像学检查结果以及血清AFP水平;但是学术界的认识和具体要求各有不同,常有变化,实际应用时也有误差,因此,结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际,专家组提议宜从严掌握和联合分析,要求在同时满足以下条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项时,可以确立HCC的临床诊断:(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原阳性)的证据;(2)典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化(Arterial hypervascularity),而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断HCC;②如果肝脏占位直径为1-2cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,方可诊断HCC,以加强诊断的特异性。(3)血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 (1)国外的多项指南(包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs)都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查,并且应该在富有经验的影像学中心进行;同时,认为确切的HCC影像学诊断,需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查,病灶局部应5mm薄扫,并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化,密度高于正常肝组织,静脉期强化迅速消失,密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型,或CT和MRI两项检查显像不一致,应进行肝穿刺活检,但即使阴性结果并不能完全排除,仍然需要随访观察。(2)近年来,国内外临床观察和研究结果均提示,血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高,并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC,但两者均常见于肝硬化患者,因此,肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC,需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家,AFP明显升高患者多为HCC,与ICC相比仍有鉴别价值,故在此沿用作为HCC的诊断指标。(3)对于血清AFP≥400μg/L,而B超检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等;如果能够排除,必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征(动脉期血管丰富,而在门静脉期或延迟期消退),则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型,应采用其他的影像模式进行对比增强检查,或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分。如果AFP升高,但未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外,还必须严密观察和追踪AFP的变化,将B超检查间隔缩短至1-2个月,需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑肝癌,建议进一步做选择性肝动脉造影(DSA)检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。(4)对于有肝脏占位性病变,但是血清AFP无升高,且影像学检查无肝癌影像学特征者,如果直径<1cm,可以严密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强,则恶性的可能性不大。如果占位逐渐增大,或达到直径≥2cm,应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性,也不宜轻易否定,要追踪随访;应每间隔6个月进行影像学随访,直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征;如病灶增大,但仍无典型的HCC改变,可以考虑重复进行肝活检。(5)需要指出的是:我国的HCC中,5%-20%的患者并没有肝硬化背景,约10%的患者无HBV/HCV感染的证据,约30%的患者血清AFP始终<200μg/L;同时,影像学上HCC大多数具有有富血管性特征,但是确有少数表现为乏血管性。另外,在欧美国家,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者可发展为肝硬化,进而发生HCC(NASH相关HCC),已有较多报道,而我国尚缺乏有关数据。(五)鉴别诊断。1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:(1)慢性肝病:如肝炎、肝硬化,应对患者的血清AFP水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动,且多为一过性升高或呈反复波动性,一般不超过400μg/L,时间也较短暂。应结合肝功能检查,作全面观察分析,如果AFP与ALT两者的曲线分离,AFP上升而SGPT下降,即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度,则应警惕HCC的可能。(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤:鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。(3)消化系统肿瘤:某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高,称为肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鉴别诊断时,除了详细了解病史、体检和影像学检查外,测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时,AFP以扁豆凝集素非结合型为主。2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:(1)继发性肝癌:多见于消化道肿瘤转移,还常见于肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景,了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现,血清AFP正常,而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点:①常为多发性占位,而HCC多为单发;②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”(肿物周边有晕环,中央缺乏血供而呈低回声或低密度);③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少,血供没有HCC丰富;④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。(2)肝内胆管细胞癌(ICC):是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为30-50岁,临床症状无特异性,患者多无肝病背景,多数AFP不高,而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区,密度不均匀,边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富,且纤维成分较多,有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点,周边有时可见肝内胆管不规则扩张;还可有局部肝叶萎缩,肝包膜呈内陷改变,有时肝肿瘤实质内有线状高密度影(线状征)。影像学检查确诊率不高,主要依赖手术后病理检查证实。(3)肝肉瘤:常无肝病背景,影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位,不易与AFP阴性的HCC相鉴别。(4)肝脏良性病变:包括:①肝腺瘤:常无肝病背景,女性多,常有口服避孕药史,与高分化的HCC不易鉴别,对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相表现为强阳性显像;②肝血管瘤:常无肝病背景,女性多,CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填,呈“快进慢出”,与HCC的“快进快出”区别,MRI可见典型的“灯泡征”;③肝脓肿:常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史,有或曾经有感染表现,有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等,脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿,压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆,在液化后则呈液性暗区,应与肝癌的中央坏死鉴别;DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。④肝包虫:肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现可极似肝癌;但本病一般病程较长,常具有多年病史,进展较缓慢,叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现,往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史,包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验,阳性率达90%-95%,B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声,CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应,不宜行穿刺活检。(六) 病理学诊断。病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据,但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合,全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目前,基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用,将具有更高的特异性和准确性,并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌:1.肝细胞癌(HCC):占原发性肝癌的90%以上,是最常见的一种病理类型。(1)大体分型:可分为结节型,巨块型和弥漫型;也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径<1cm称为微小癌,1-3 cm称为小肝癌,3-5cm称为中肝癌,5-10cm称为大肝癌,>10cm称为巨块型肝癌,而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前,我国的小肝癌标准是:单个癌结节最大直径≤3cm ;多个癌结节数目不超过2个,其最大直径总和≤3cm。小肝癌除了体积小,多以单结节性、膨胀性生长为主,与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成,具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。(2)组织学特点:以梁索状排列为主,癌细胞呈多边形,细胞质嗜酸性,细胞核圆形,梁索之间衬覆血窦,也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌,需要注意鉴别。癌细胞的分化程度,可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分级法,或分为好、中、差三级。(3)代表性免疫组化标志物:肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性,多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性,CD34示肝窦微血管弥漫性分布,磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应由经验丰富的病理学家实施和评估;可以进行GPC-3,热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色,如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。2.肝内胆管癌(ICC):较少见,起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞,一般仅占原发性肝癌的≦5%。(1)大体分型:可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。(2)组织学特点:以腺癌结构为主,癌细胞排列成类似胆管的腺腔状,但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状,细胞质淡染,胞浆透明,纤维间质丰富,即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,若出现梁索状排列可类似肝细胞癌,需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。(3)代表性的标志物:免疫组化检查细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1),可显示细胞质阳性。3.混合型肝癌:即HCC-ICC混合型肝癌,比较少见,在一个肝肿瘤结节内,同时存在HCC和ICC两种成分,二者混杂分布,界限不清,分别表达各自的免疫组化标志物。4.其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌,如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver,FLC)等。其中,FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型;其特点是多见于35岁以下的年轻患者,通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶,常为单个,境界清晰,边缘呈扇形质地硬,剖面见纤维间隔横贯瘤体;镜下可见:瘤细胞呈巢团状,部分呈相互吻合的瘤细胞索,周围有致密的纤维组织呈板层样包绕,瘤细胞较大,呈立方形或多角形,胞浆丰富,呈强嗜酸性,核仁明显,瘤组织内血窦丰富。5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外,还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果,提供临床参考(附件1)。三、肝癌的分类和分期(一) 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO 2005)。上皮性肿瘤良性 肝细胞腺瘤 8170/0 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 8160/0 肝内胆管囊腺瘤 8161/0 胆道乳头状瘤病 8264/0恶性 肝细胞性肝癌(肝细胞癌) 8170/3 肝内胆管细胞癌(周围性胆管癌) 8160/3胆管囊腺癌 8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3肝母细胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性肿瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 婴儿型血管内皮瘤 9130/0恶性 上皮样血管内皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤(未分化肉瘤) 8991/3 横纹肌肉瘤 8900/3 其他杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3横纹肌样瘤 8963/3 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生(肝细胞改变)大细胞型(大细胞改变)小细胞型(小细胞改变)不典型增生结节(腺瘤样增生)低级别高级别(非典型腺瘤样增生)胆管异常增生(胆管上皮和胆管周围腺体)不典型增生(胆管上皮和胆管周围腺体)上皮内癌(原位癌)杂类病变间叶错构瘤结节性改变(结节性再生性增生)炎性假瘤(二)肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC,2010年)。T-原发病灶Tx:原发肿瘤不能测定T0:无原发肿瘤的证据T1:孤立肿瘤没有血管受侵T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a:多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4:肿瘤直接侵及周围组织,或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx:区域内淋巴结不能测定N0:无淋巴结转移N1:区域淋巴结转移M-远处转移Mx:远处转移不能测定M0:无远处转移M1:有远处转移分期:I期: T1N0M0II期: T2N0M0IIIA期: T3aN0M0IIIB期: T3bN0M0IIIC期: T4,N0M0IVA期: 任何T,N1M0IVB期: 任何T,任何N,M1TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度; 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范,然而TNM分期在国际上被认可程度却较低,原因在于:①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿,肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断;②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯,在治疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断;③各版TNM分期的变化较大,难以比较和评价。2.BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)(表1)。表1 HCC 的BCLC分期期别PS评分肿瘤状态 肝功能状态肿瘤数目 肿瘤大小0期:极早期0单个<2cm没有门脉高压A期:早期0单个3个以内任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期:中期0多结节肿瘤任何Child-Pugh A-BC期:进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期:终末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持,目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治(治疗观念和临床实践指南)以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,不太适合中国的国情和临床实际,仅作为重要参考。(三)一般健康状态(PS)评分。评价患者的体力活动状态(performance status,PS),即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分系统,具体如下:0分:活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。1分:能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。2分:能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分: 卧床不起,生活不能自理。5分: 死亡。(四)肝脏储备功能评估。通常采用Child-Pugh分级(表2)和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径>3cm的肝癌,可以采用CT和/或MRI扫描,计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)<416ml/m2者,肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。表2 肝功能Child-Pugh分级评分123总胆红素(μmol/L)<3434-51>51血清白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒>6秒腹水无轻度中等量肝性脑病(级)无1-23-4注:按积分法,5-6分为A级,7-9分B级,10-15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力(有功能的肝细胞量)及肝血流量,重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重,测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15),正常值<12%,或通过清除曲线可测定肝血流量。四、外科治疗肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。(一)肝切除术。1.肝切除术的基本原则:①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤,使切缘无残留肿瘤;②安全性, 最大限度地保留正常肝组织,降低手术死亡率及手术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储备进行全面评价,通常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝实质功能,采用CT和/或MRI去计算余肝的体积。中晚期HCC多为直径>10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好,且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术,故无论采用何种分期,只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能(Child-Pugh)评分和吲哚氰绿15分钟潴留率(ICG15)是常用的肝储备功能评估方法。BCLC学组还提倡使用肝静脉压力梯度(HVPG)评估门静脉高压程度。对于中晚期HCC,一般Child-Pugh 为A级、HVPG<12mmHg且ICG15<20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上,再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积,余肝体积须占标准肝体积的40%以上,才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。2.肝切除术方法分类。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为,根据手术完善程度,可将肝癌根治切除标准分为 3级。其中,Ⅰ级标准:完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准:在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件:(1)肿瘤数目≤2个;(2)无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;(3)无肝门淋巴结转移;(4)无肝外转移。Ⅲ级标准:在Ⅱ级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者, 术后 2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。3.肝切除术的适应证。 (1)患者的基本条件:主要是全身状况可以耐受手术;肝脏病灶可以切除;预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括:一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh A级),或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15<14%,可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。(2)根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件:①单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%;或受肿瘤破坏的肝组织>30%,但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以上;②多发性肿瘤,结节<3个,且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌,相关研究均显示,在满足手术条件下,肿瘤数目< 3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿瘤数目>3个,即使已手术切除,其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。(3)腹腔镜肝切除术:目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多,其主要适应症为孤立性癌灶,<5cm,位于2-6肝段;具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌,尤其是早期肝癌者,腹腔镜肝切除术表现较好;但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。(4)姑息性肝切除的局部病变,必须符合下列条件:①3-5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以上;③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以上;④肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗;⑤周围脏器受侵犯者一并切除。(5)姑息性肝切除还涉及以下几种情况:肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部分患者中,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见,致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质,对于癌栓形成的梗阻性黄疸,如能手术切除肿瘤并取净癌栓,可很快解除黄疸,故黄疸不是手术的明显禁忌证。此外,对于不适宜姑息性切除的肝癌,应考虑姑息性非切除外科治疗,如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现,致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底,那么术后采用TACE是理想的选择,除了治疗的意义外,还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶,应及时采取补救措施。此外,术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和/或HCV RNA)检查;如有指征,应积极进行抗病毒治疗,以减少肝癌再发的可能。4.改进手术技术。原则上肝脏储备功能足够,没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的 单发肿瘤应考虑肝切除术;技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤,也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有:术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;经门静脉栓塞主瘤所在肝叶,使余肝代偿性增大后再切除,临床报告其毒副反应不多,较为安全有效。对于巨大肿瘤,可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法,直接离断肝实质及肝内管道,最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合术中消融(如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤,射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者,行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流,防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者,可行全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者,在去除癌栓的同时,若肿瘤已部分侵犯胆管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道,以降低局部复发率。5.防止术后转移复发。中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发,往往难有再切除机会,可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展,延长患者生存期。对于高危复发者,临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果,能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示,α干扰素可预防复发,但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议,目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。6.手术禁忌证:(1)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者;(2)肝硬化严重,肝功能差Child-Pugh C级;(3)已经存在肝外转移。 表3 原发性肝癌姑息性肝切除适应证肝癌病变情况姑息性肝切除适应证肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓n 门静脉主干切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的ü 癌栓充满门静脉主支或/和主干,进一步发展,很快将危及患者生命ü 估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化n 如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除n 如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等n 合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并同时切除肝肿瘤原发性肝癌合并胆管癌栓患者一般情况:n 基本要求同肝切除术n 这种患者有阻塞性黄疸,不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能,应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等局部病变情况:n 胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管ü 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支ü 估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除n 如术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者,可同时作脾切除术n 有明显食道胃底静脉曲张,特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术n 有严重胃粘膜病变者,可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术不可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现,无明显食道胃底静脉曲张者,作脾切除的同时,在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等n 有明显食道胃底静脉曲张,特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血,无严重胃粘膜病变,可作脾切除,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;是否作断流术,根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗,不宜作肝动脉插管栓塞化疗 (二)肝移植术。1.肝移植术的选择标准。目前,在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗,用于无法手术切除、不能进行或微波消融和 TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者。选择合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效,保证极为宝贵的供肝资源得到公平有效利用的关键。关于肝移植适应证,国际上主要采用米兰(Milan)标准,还有美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准。(1)米兰(Milan)标准:1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具体标准:单个肿瘤直径不超过5cm;多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm;不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998年,美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELD/PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据,Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。其优点是疗效肯定,5年生存率≥75%,复发率< 10%,仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。但是,Milan标准过于严格,使许多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺,原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。其次,符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比,总体生存率无明显差异,只是前者的无瘤生存率明显高于后者,考虑到供体的缺乏和高昂的费用等因素,对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗广受争议,特别是在一些多发展中国家受到质疑。此外,Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。(2)加州大学旧金山分校(UCSF)标准:2001年, 由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大,包括:单个肿瘤直径不超过6.5cm;多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm;不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围,但又不明显降低术后生存率;因此, 近年来,支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献有所增多,可以也存在争议;比如该标准提出的淋巴结转移、肿瘤血管侵犯(特别是微血管侵犯)的情况在术前难以确诊。经专家组充分讨论,本指南倾向于推荐采用UCSF标准。(3)匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年,美国Marsh等在提出,只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证,而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准,由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围,并可能有近50%患者可以获得长期生存,近年来,支持UCSF标准的研究报告越来越多。但是,该标准也存在明显的缺陷。比如,在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估,且许多有肝炎背景的肝癌患者,其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的,需要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次,由于肝脏供需矛盾的日益加深,虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益,但其总体生存率却显著降低,并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。(4)国内标准:现在我国尚无统一标准,已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准,包括杭州标准、上海复旦标准华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致,但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围,可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益,并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率,可能更为符合我国国情和患者的实际情况。但有待于规范的多中心协作研究以支持和证明,从而获得高级别的循证医学证据达到公认和统一。2.肝移植术后复发的预防。上述国内、外肝癌肝移植受者选择标准的共同特点都是以肿瘤大小作为主要的判定指标,虽较为客观和便于掌握,但对肝癌的生物学特性考虑多有不足。一般认为肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素。因此,随着分子生物学的不断发展,一些能更好反映肝癌生物学行为并预测患者预后的分子标志物将被发掘,可能有助于完善现行的肝癌肝移植标准,提高总体生存率。目前认为,肝移植术后可以进行适当的药物治疗(包括抗病毒治疗以及化疗等),有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存,但是需要进一步研究以获得充分的循证医学证据。3.肝移植和肝切除的选择。外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术,应该如何选择,目前尚无统一的标准。一般认为,对于局限性肝癌,如果患者不伴有肝硬化,则应首选肝切除术;如果合并肝硬化,肝功能失代偿(Child-Pugh C级),且符合移植条件,应该首选肝移植术。但是,对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好(Child-Pugh A级),是否进行肝移植,目前争议较大。如欧洲的专家支持首选肝移植,理由是肝切除的复发率高,符合Milan标准肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。本指南对于肝脏功能较好,能够耐受肝切除手术的患者暂不列入肝移植适应证中。就某一患者而言,强调根据具体情况,综合评价分析,制定手术方案。五、局部治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但是在确诊时大部分患者已达中晚期,往往失去了手术机会,据统计仅约20%的患者适合手术。因此, 需要积极采用非手术治疗, 可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。(一)局部消融治疗。局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗(Cryoablation)、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI);具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI,而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。1.适应证和禁忌证。(1)适应证: 通常适用于单发肿瘤,最大径≤5cm;或肿瘤数目≤3个,且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级,或经内科护肝治疗达到该标准。有时,对于不能手术切除的直径>5cm的单发肿瘤,或最大直径>3cm的多发肿瘤,局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分,但是需要严格掌握。(2)禁忌证:①肿瘤巨大或弥漫型肝癌;②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移;③位于肝脏脏面,其中1/3以上外裸的肿瘤;④肝功能分级为Child-Pugh C级,经护肝治疗无法改善者;⑤治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血;⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常,具有明显出血倾向者;⑦顽固性大量腹水,恶液质;⑧合并活动性感染,尤其是胆管系统炎症等;⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭;⑩意识障碍或不能配合治疗的患者。同时,第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证;肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证;伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌,有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。2.常见消融手段的选择和应用。(1)射频消融(adio frequency ablation,RFA):是肝癌微创治疗的代表性治疗方式,也是应用最广泛的热消融手段;其优点是操作方便,可以避免开腹手术,住院时间短,疗效确切,花费相对较低。对于小肝癌患者,RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似,且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比,RFA对3-5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤,其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此,十分强调治疗前精确的影像学检查,超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来,超声造影技术(CEUS)发挥了重要作用;CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态,界定肿瘤浸润范围,检出微小肝癌、卫星灶,为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题:大的肿瘤不易整体灭活;邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足,易发生并发症;侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失(即“热沉效应”),造成肿瘤易残留复发。对于>5cm肿瘤,RFA治疗难以获得根治性疗效;易遗漏小卫星灶,而造成复发率高;RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题,此外,也不适用于位于影像盲区的肝癌。(2)微波消融(Microwave ablation, MWA):我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤,可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管,再灭活肿瘤,可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围,保证凝固效果。(3)无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI):适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶,也可起到姑息治疗的作用。临床上,有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,热消融治疗(RFA和MWA) 可能容易造成损伤; 此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用,以防止并发症发生。RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大,消融的范围相对更大,不过两者之间无论是在局部疗效和并发症,还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况,如有病灶残留,应积极治疗,提高消融治疗的疗效。3.基本技术要求。(1)特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责,治疗前,应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为(预测可行性及效果,确定治疗及联合治疗措施、步骤)和影像学检查情况,根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等,制定完整的治疗方案和策略,保证足够的安全范围,尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。(2)强调选择适合的影像技术引导下进行操作,并监控治疗过程,以保证治疗的安全性、准确性和有效性。(3)肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对>5cm 的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤,根据患者肝功能状况,采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE)+射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。(4)消融范围应力求包括5mm的癌旁组织,以获得“安全边缘”,彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶,在邻近肝组织及结构条件许可的情况下,建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤,可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。(5)评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右,治疗后1个月,复查肝脏三期CT/MRI扫描,或者超声造影,以评价消融疗效。疗效可分为:①完全消融(complete response,CR):经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访,肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声),动脉期未见强化;②不完全消融(incomplete response,ICR):经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访,肿瘤病灶内局部动脉期有强化,提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。(6)要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。治疗后应定期随访复查,以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶,利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点,有效地控制肿瘤进展。 4.消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。目前, 对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗,临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗(主要是RFA与MWA)可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效;但是两者相比,外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低,可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓;而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别,但在无瘤生存期(DFS)和复发率方面,手术具有优势。在临床实践中,应该根据患者的体质和肝功能,肿瘤的大小、数目、位置,本单位的技术力量以及患者的意愿等,全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为,如果患者能够耐受解剖性肝切除,应首选外科切除,可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶,有效地防止术后复发。因此,外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首选,对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌,在有条件时还是进行手术治疗,而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者,包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者,可以考虑局部消融治疗。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌,局部消融可以达到手术切除疗效,获得微创下根治性消融,可以优先选择;对于3-5 cm 的肝癌,通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等,可以提高治疗效果。一般认为,局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌(>5cm),是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融,也缺乏充分的循证医学证据可供参考,不作推荐。(二)肝动脉介入治疗。1.基本原则。 (1)要求在数字减影血管造影机下进行; (2)必须严格掌握临床适应证; (3)必须强调治疗的规范化和个体化。2.适用人群。(1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;(2)可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者,介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内的临床经验表明,肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果,但是对于可以手术切除的肝癌,优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有:①血清AFP水平;②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;③门静脉有无癌栓。3.适应证。 (1)TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC,无肝肾功能严重障碍,包括:①巨块型肝癌:肿瘤占整个肝脏的比例<70%;②多发结节型肝癌;③门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;④外科手术失败或术后复发者;⑤肝功能分级(Child-Pugh)A或B级,ECOG评分 0-2分;⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。(2)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于二期切除,同时能明确病灶数目;(3)小肝癌,但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者;(4)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿;(5)肝癌切除术后,预防复发。4.禁忌证。(1)肝功能严重障碍(Child-Pugh C级);(2)凝血功能严重减退,且无法纠正;(3)门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;(4)合并活动性感染且不能同时治疗者;(5)肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者;(6)恶液质或多器官功能衰竭者;(7)肿瘤占全肝比例≥70%癌灶;如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞;(8)外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<60×109/L。表4 肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)的适应证和禁忌证适应证禁忌证肝动脉化疗n 失去手术机会的原发或继发性肝癌n 肝功能较差或难以超选择性插管者n 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗n 肝功能严重障碍者n 大量腹水者n 全身情况衰竭者n 白细胞和血小板显著减少者肝动脉栓塞n 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,利于切除。同时能明确病灶数目,控制转移n 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%n 外科手术失败或切除术后复发者n 控制疼痛,出血及动静脉瘘n 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术n 肝癌肝移植术后复发者n 肝功能严重障碍,属Child-Pugh C级n 凝血机能严重减退,且无法纠正n 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者(若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞)n 感染,如肝脓肿n 全身已发生广泛转移,估计治疗不能延长患者生存期n 全身情况衰竭者n 癌肿占全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞)5.操作程序要点和分类。基本操作:肝动脉造影,通常采用Seldinger方法,经皮穿刺股动脉插管,导管置于腹腔干或肝总动脉造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期;应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。根据治疗操作的不同,通常分为: (1)肝动脉灌注化疗(TAI):仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗,常用化疗药物有阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)、顺铂(PDD)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树硷(HCPT)以及丝裂霉素(MMC)等。(2)肝动脉栓塞(TAE):临床上常用,应尽可能采取超选择插管,并且注意选择合适的栓塞剂。一般采用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握,也可以选用其他栓塞剂,如明胶海棉、永久性颗粒和微球等。对于肝癌合并动静脉瘘者,应该注意首先要有效地栓堵动静脉瘘,再进行针对肿瘤的TAE,以防止引起肺栓塞等严重并发症和保证抗肿瘤TAE的效果;对于重度动静脉瘘者,一般主张仅采取TAI治疗。(3)肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗,以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异,即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉,而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉,肝动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血,同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小,而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长,明显延长患者生存期,使肝癌患者获益,已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。TACE前应分析造影表现,明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释,缓慢注入靶血管,灌注时间不应<20 min。大多数HCC的95%以上血供来自肝动脉,表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌注化疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支,经导管将混合物缓慢注入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限,碘油用量通常为5-20 ml,一般不>30 ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者,通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂(如明胶海绵或微球)。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞,以利于再次TACE治疗。影响TACE远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能状态和肿瘤情况(大小、分级、病理类型、门静脉癌栓以及动静脉瘘等)。此外,TACE治疗本身有一定局限性,主要表现为:①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因,TACE常难以使肿瘤达到病理上完全坏死;②TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧,残存肿瘤的缺氧诱导因子(HIF)水平升高,从而使血管内皮生长因子(VEGF)高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移。6. TACE术后常见不良反应。栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应,主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死,而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降原发性肝癌诊疗规范(2011年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90%以上,故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、诊断技术和应用(一) 高危人群的监测筛查。我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高,2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大多与HBV感染相关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、酒精和代谢性因素),结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情
2011年12月10日中午,急诊收治了一例急性腹膜炎年轻女患。患者为23岁我校大学生,突发急性下腹部疼痛急诊来院,经影像学检查发现患者的盆腔内生长着一个直径10cm的巨大肿物。病人腹痛难忍,急需手术治疗。由于患者为年轻女性,美容和微创要求很高,遂决定采用国际上最先进的腹壁无瘢痕手术技术为其治疗。术中在患者的脐部切开不到2.5cm的小切口,置入腹腔镜器械进行手术,术中探查见患者的盆腔被一个巨大的肿物所占据,肿物的瘤蒂为左侧附件,并且已经发生了严重的蒂扭转,左侧附件缺血坏死,肿物内充满了坏死组织和凝血块。术中诊断:左卵巢巨大肿物蒂扭转。用了不到半小时的时间将患侧附件连同肿物完整切除,术中冰冻病理回报为畸胎瘤。患者术后第2天即痊愈出院,腹壁没有留下明显的手术瘢痕。经脐单孔腹腔镜技术使患者在挽救生命、去除病痛的同时实现了微创和美容的双重心愿.腹腔镜下见到的巨大囊肿一角术后脐部切口隐蔽,不易发现
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 五年前检查发现胆囊息肉,当时0.8*0.6,现在1.1*0.7。吃中药可以治愈吗 没有采取治疗措施 胆囊息肉1.1*0.7吃中药可以治愈吗?很担心,害怕做手术。请问医生中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科范莹:胆囊息肉又称胆囊息肉样病变,分为炎性息肉,胆固醇性息肉及腺瘤样息肉三种。腺瘤样息肉有恶变可能。临床上如果息肉直径大于1cm是必须手术治疗的。
1、结节较大,出现压气、影响吞咽、声音嘶哑等临床症状的;2、彩超或CT等影像学检查提示胸骨后甲状腺肿;3、结节巨大影响外观,影响正常生活和工作的;4、结节性甲状腺肿(常简称为“结甲”)继发功能亢进的(常称为“甲亢”)5、怀疑有恶变的(比如超声提示血流丰富、钙化,ECT提示凉结节等);6、诊断为甲状腺腺瘤的。
患者:田大夫您好: 我是黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区的一名胆囊结石患者,想向您咨询一下,我患胆结石7年了,6月20日B超诊断 胆囊:55.6*19,4mm,壁厚1.1mm,胆囊大小正常,壁不光滑,胆囊内透声佳,胆囊腔内回声呈均匀状。囊内扫及多个最大长径14.9mm的强回声团伴声影,且随体位改变而移动。超声提示:肝实质回声弥漫性改变胆囊壁不光滑胆囊多发结石 我偶尔后背痛,大便稀溏,不成型,没恶心腹痛症状,像我这种情况还能保胆取石吗?保胆取石适合什么样的胆结石患者?中国医科大学附属盛京医院第一微创外科胆道外科田雨:关于胆囊结石的治疗很多患者存在误区。理论上,对有症状的胆囊结石应该采用胆囊切除术进行治疗;而对无症状的胆囊结石是否一定需要手术切除胆囊还存在不同的观点,一般说来,无症状的胆囊结石没有必要都做胆囊切除,定期复查就可以,但如果有下列情况应及时手术:1)合并糖尿病;2)结石超过2厘米,数目较多;3)年龄较大,心肺功能差;4)胆囊萎缩或瓷化胆囊。保胆取石现在还是医学界的一个有争议性的话题,因此其远期效果如何还需要更多更长久的临床试验来证明。个人观点:胆囊结石病的治疗有两种方法,其一:观察;其二:腹腔镜胆囊切除术。至于应该采用哪种方法,上面已经讲过了。不知您是否对我的回答满意,感谢您的信任!
胆囊分隔或折叠都属于胆囊的畸形。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积,易致胆固醇沉淀,同时会影响胆囊的收缩功能,最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛等。对于无症状的胆囊畸形可考虑密切随访,而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊畸形,推荐及时接受胆囊切除术。