甘肃省武威肿瘤医院放疗科科普号

胰腺癌的治疗选择：手术还是重离子，面面观！原创雁山博士雁山博士2024-03-1309:24甘肃 从2018年武威中心开始第一例重离子治疗到现在，武威重离子中心已经历时七年多了，这七年中，肺癌是我们中心的第一大病种，胰腺癌是我们中心的第二大病种，咨询量和治疗量都很大，因为胰腺癌的有效治疗手段比较少，各种晚期的以及合并症的胰腺癌我们都经历的比较多，为了更好的让大家了解重离子的优势和局限性，特总结本文。 胰腺癌是第五大癌症死亡原因，是最致命的癌症之一。以往的资料表明，手术切除是唯一有效的治疗方法。然而，只有一小部分患者(10-20%)在诊断时因没有局部进展或转移性扩散而适合手术切除。然而即使行根治性切除术，该病仍常复发，5年生存率低于20%。在肿瘤不能切除的情况下，化疗和放化疗是标准治疗方案。然而，由于胰腺癌通常对这两种治疗方法都有耐药性，因此局部控制率非常低。近年来，随着新型抗癌药物的开发，更先进的放疗技术也被引入。然而，这些治疗仍然不能提供令人满意的结果，在大多数情况下，中位生存仍然只有大约10个月。 1.胰腺癌的特点解剖复杂，被十二肠、胃、结肠包裹，部位深，早期多没有症状，常规的影像学检查容易漏诊，胰腺癌肿瘤本身极度缺氧和肿瘤质密。胰腺癌嗜神经，容易侵犯神经。同时因为肿瘤质密导致肿瘤组织缺血缺氧，化疗药物不容易进入肿瘤。使用Eppendorf极谱针电极系统测量了胰腺肿瘤中的氧浓度，发现与邻近正常胰腺氧浓度相比，所有肿瘤都显示出明显的缺氧，低氧的癌细胞比暴露在正常氧水平下的癌细胞有2-3倍的化疗抵抗及放疗的抵抗。肿瘤缺氧已被证明是放化疗后局部治疗失败的主要生物学原因。 2.外科的优势手术可以将原发灶及周围关系密切的十二指肠和周围的淋巴结一起切除，这是胰腺癌外科治疗的优势所在，尤其是胰头癌，如果能外科切除，是应该推荐外科切除的。3.重离子放射治疗的优势重离子放射治疗时，无论是低氧的癌细胞和正常氧的癌细胞的辐射敏感性几乎相同。重离子在杀死缺氧细胞方面更有效。此外，尽管胰腺癌干细胞已被证明对常规化疗和放疗具有耐药性，但重离子束对这种细胞的杀伤效果更强。这可能是由于重离子放疗比x射线更能破坏DNA双链。重离子束也比传统的放射方法更安全。在胰腺的主要动脉周围有复杂的神经丛结构，这是大部分胰腺癌治疗后局部复发的部位。重离子束具有独特的深度-剂量曲线，这为安全地向肿瘤输送生物有效剂量提供了潜在的优势，同时保留了这些器官功能，比如胰头癌靠近对辐射敏感的器官，如胃、十二指肠，这些部位也需要接受一定剂量的重离子放射治疗。 4.胰腺癌重离子的治疗范围重离子治疗胰腺癌效果较好的另外一个原因是治疗范围比较大，包括肿瘤本身、神经丛和局部淋巴结。局部淋巴结包括腹腔干淋巴结、肠系膜上淋巴结、肝十二指肠淋巴结、脾动脉淋巴结和胰周淋巴结等。5.可切除胰腺癌术前先重离子治疗，然后再接受手术。先重离子治疗然后再手术是一种已证明可行的治疗方法2000年，日本开始了一项I/II期临床试验，使用重离子放射治疗可手术的局部晚期胰腺癌患者，在术前行8次重离子治疗，治疗时间2周，然后再行手术切除，可以提高局控率和生存率，发现有良好的耐受性，并有良好的局部控制和生存率。NIRS在2003年至2010年期间登记了26名患者。按UICC临床分期为IIA15例，IIB11例。26例患者中有21例接受了根治性切除术(切除率为81%)，另外的5例患者因肝转移或拒绝治疗而未接受手术。21例手术患者的5年局部控制率为100%，总生存率为52%。而在文献报道中，胰腺癌切除术的5年生存率为20-30%。表明对于较早期可切除胰腺癌，如果选择重离子治疗后再手术，疗效会比较好。6.局部晚期胰腺癌的重离子放射治疗局部进展期不可切除的胰腺癌，判断肿瘤不能切除的依据是CT和核磁发现肿瘤包绕腹腔干或肠系膜上动脉(根据TNM分类对应III期)。重离子治疗每日一次，在3周内给予12次。毒性反应总体上比较轻，急性毒性反应中，主要为厌食症、胆管炎。为了更好地提高疗效，重离子同步化疗是比较好的方法，NIRSR最早开展胰腺癌的重离子的同步化疗的研究，在3周时间内，重离子治疗共12次，吉西他化疗1000mg/m2，连续三周每周给药一次吉西他滨。照射野包括原发肿瘤、神经周围病变和预防性区域淋巴结。从2007年到2011年，共有60名患者入选。临床分期为III期54例，IV期6例。在这60例患者中，只有3例早期出现了剂量限制毒性反应。没有发现其他严重的副作用。2年局部控制率为58%，2年总生存率为54%。这是局部晚期胰腺癌的重离子放射治疗加同步化疗目前取得的较其实方法明显好的数据，文献报道局部晚期胰腺癌采用其它各类方法治疗的2年生存率为10-25%。因此重离子同步化疗目前成为局部晚期胰腺癌的最好的治疗策略。7.重离子治疗和光子治疗（包括射波刀、TOMO等）的差别光子治疗（包括射波刀、TOMO等）的治疗范围病灶只针对肿瘤本身，我们知道胰腺癌容易侵犯神经和淋巴结转移，所以采用光子的立体定向放疗仅仅治疗肿瘤本身，其效果肯定是不行的；另外一点是胰腺癌本身存在光子抵抗，对普通放疗本身效果不好。8.选外科还是选重离子在重离子出现之前，外科是唯一有希望长期存活的方法，但只有一小部分早期患者(10-20%)在诊断时由于没有局部进展或转移性扩散而适合手术切除，而且即使行根治性切除术，该病仍常复发，5年生存率低于20%。大部分胰腺癌患者发现时已无法手术治疗，由于胰腺癌对化疗的有效率也不高，用于其它肿瘤治疗的所谓转化治疗，即先化疗等肿瘤缩小控制了再手术的这种方法往往发现是耽误病情。所以及时选择用重离子同步化疗是一种好方法。然而，胰头癌由于大部分都被十二指肠包绕，重离子虽然对胰腺癌细胞非常敏感，但因为担心肠道受损，重离子的剂量提不上去，这是胰腺癌重离子治疗效果不好的主要原因，大家经常看到重离子治疗胰腺癌后效果很好的病例，但这部分病人肿瘤的生长位置多是与肠管有一定的距离，这时候，医生可以给予更高的重离子剂量，疗效就会很好。而胰头癌则多半重离子剂量给不上去，所以重离子治疗胰头癌，根治性就不好，这个胰头癌如果能手术就尽量手术，所以我们见了胰头癌患者，第一时间是推荐手术的，如果不能手术，重离子就是最好的选择，再加上同步化疗，就成了现在最佳的治疗方案。对于胰体部和胰尾部的肿瘤，首先外科手术的难度和风险明显下降，重离子的剂量有可能提得比较高，这部分患者的重离子疗效还是非常好的。 9.术后重离子治疗的必要性重离子的好处是毒副反应轻，副作用小，对淋巴转移比较敏感，所以胰腺术后发现清扫的淋巴结有转移者，及时加术后胰腺瘤床及腹膜后淋巴引流区的重离子放疗，能明显预防和延缓转移和复发，而且一般不影响生活质量。 10.碘粒子置入治疗在我从医生三十多年里，亲身经历过和从事了放置碘离子治疗各类实体肿瘤，我在上研究生的时候，也按导师的指导意见，给各类肿瘤病人碘离子置入治疗，对碘离子的体会非常深，应该说，碘125离子置入的这种方法能在一定形式上反映国内肿瘤治疗的个性化和不规范。碘125粒子植入属于近距离内放射治疗的一种。该方法经微创（经皮穿刺）方式或手术将放射性125碘粒子植入肿瘤。125碘粒子衰变过程中发射出低剂量的伽玛射线，对肿瘤组织进行不间断的持续照射，能够杀死不同时期裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞。碘粒子发出的伽玛射线就是光子的一种。主要是该置入需要穿刺好多粗针，容易针导转移，治疗范围很有限。在常见实体瘤的治疗的NCCN国际指南中，只有前列腺癌适合125碘粒子置入治疗。临床上许多患者担心针道播散，连诊断性的穿刺都很担心，接受胰腺癌碘离子置入实在是效果不好，很快腹腔播散，实在不该进行，如果医生想要在穿刺置碘离子的部位需要一个放疗剂量，我们的普通放疗都能安全的给予这个剂量的。 11.化疗的必要性和重要性胰腺癌容易肝脏转移和腹腔播散，为了预防转移和提高局部疗效，胰腺癌的化疗还是必要的，也是重要的。 12.活检的必要性和重要性在临床上，胰腺癌的诊断如果没有病理诊断，影像学诊断结合血清检测项目是可能确立临床诊断的，是可以及时进行化疗和重离子治疗的。但是应该强调，对于肿瘤来说，还是要尽量获取病理诊断的，这个对疾病的整体评估和预后指导是有意义的。再加上像我们中心这样的成熟机构，无痛消化镜下胰腺穿刺活检可以随时完成，简易高效，推荐接受内镜下穿刺活检。 13.基因检测和免疫检测总体上来说，胰腺癌出现有指导意义的突变基因和发现PD-L1高表达及MSI-H的几率是比较低的，但总是有约3%-5%的患者会有获益，对于胰腺癌来说，还是比较珍贵的，因为我们都知道，相比较而言，胰腺癌的各类化疗的有效率也就是20%-30%，虽然有那么多化疗的毒副反应，但却是每个患者都在接受的方案。 14.有肝转移的胰腺癌可以重离子治疗吗？胰腺癌出现单个和肝脏的寡转移，重离子治疗胰腺癌和肝脏转移灶，同时合并化疗，患者是可以获益的，我本人的好几个病人，胰腺癌合并肝转移后经重离子同步化疗，取得了肿瘤完全消失和长期生存的疗效。但如果肝脏弥漫性转移，获益就有限了。 15.有腹膜转移的胰腺癌可以重离子治疗吗？腹膜转移的患者表明癌细胞已经播散到腹膜腔了，这种情况，重离子无法获益，不宜选择重离子，比较有效的治疗方法是TIL细胞免疫疗法加化疗加腹腔灌注，总体上疗效不佳，生存期不限。我们中心的TIL免疫疗法是腹水里采集单核细胞，在这些细胞里面分离能够识别肿瘤的免疫T细胞，体外扩增之后再次回输到患者。 16.胰腺癌合并大量后腹膜淋巴结转移（指腹膜后淋巴结）和疼痛的病人重离子疗效显著      胰腺癌引起明显后背痛的原因是后腹膜转移性淋巴结压迫腰交感干神经，再加上胰腺癌细胞本身嗜神经，容易沿神经浸袭性生长，这个重离子非常有效，可以很快缓解疼痛，明显提高生活质量，发挥重离子的优势。 17.重离子治疗胰腺癌的主要毒副反应重离子治疗胰腺癌总体毒副反应很轻，一般患者感受不到副反应，但要是和化疗在一起，化疗的副反应还是很明显的。具体来说，重离子治疗胰体癌或胰尾癌基本上感受不到副反应。但是胰头癌往往肿瘤压迫胰管和胆管，治疗中水肿易引起胰管和胆管受阻，胆汁和胰液排出不畅，会导致患者厌食症、胆管炎甚至胰腺炎的。总结总之，重离子是个局部治疗，虽然其疗效相当于质子和射波刀及TOMO的3-5倍,治疗中大部分患者没有副反应，相当于一个无创高效的外科手术，对各类胰腺肿瘤非常敏感，但也要正确认识到重离子只是个局疗治疗，切忌盲目夸大疗效，做到正确选择，最大获益。

颊粘膜癌是一种发生在口腔黏膜上的恶性肿瘤，虽然不如肺癌、肝癌等癌症那样广为人知，但它对患者的生活品质和身心健康造成了极大的影响。传统的治疗方法，如手术、化疗和放疗，往往伴随着巨大的痛苦和副作用病例一：患者谭，男性，67岁。2023年2月20日患者发现左颊黏膜粟粒大小无痛性包块。后期包块迅速增大（7×6cm），左侧颊部破溃流脓，伴张口受限。病检示：左侧颊粘膜高级别上皮内瘤变。现左侧颊部肿物增大至大小，局部破溃，有少量渗出，伴疼痛及张口受限，约半指。患者入院完善核磁示左侧颊粘膜肿物，63×37.1×44.8mm，伴颊粘膜穿孔，上牙槽受侵，双层颈部淋巴结转移。2023年11月26日患者就诊我院于2023年12月06日给予重离子放疗，处方剂量：69Gy（RBE）/23Fx。同时接受了4周期TP方案化疗。现肿瘤基本消退，颊粘膜穿孔愈合，疼痛明显缓解，张口约2指半。甚至可能导致患者毁容。现在该患者在我科完成了第4周期化疗，患者面颊部的肿物已经完全消退，患者重离子治疗后3月，疗效评价为CR。重离子治疗是一种先进的放射治疗方法，它通过将高能量的重离子束精确地照射到肿瘤部位，从而杀死癌细胞。相比于传统的放射治疗，重离子治疗的精度更高，对正常组织的损伤更小，因此患者的副作用更轻，生活质量更高。治疗前后对比

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患者谢XX，男性，65岁，患者于2022-06因出现咳嗽、间断呼吸困难发作，于当地医院行胸部CT图2）发现左肺下叶肺门占位，考虑肿瘤性病变。就诊于湖北一知名三家肿瘤医院，接受“全麻下开胸探查术”，术中见胸膜粘连严重，多发肺大疱，肺气肿严重，考虑患者肺功能差，未做游离达肺占位区，与家属沟通后中止手术，仅给予患者对症治疗后出院。术后患者新发左胸及背部麻木不适。因为术前无病检，术中未取到肿瘤组织，该院为患者安排了术后支气管镜取检，病检提示鳞状细胞癌。PET/CT（图3）提示：1.左肺下叶近肺门处团块，大小约4.32.5cm，可见支气管截断，SUVmax12.5，考虑肿瘤性病变，左肺上叶节段性不张。从传统来说，无法手术意味着患者失去了根治机会，只能接受化疗、免疫、中医中药等治疗，绝望中患者无意中得到病友介绍该病友在武威重离子中心接受了Ⅲ期肺癌的重离子治疗，肺癌完全治好了，患者喜出望外，从千里之外订机票赶赴地处大西北的武威重离子中心。武威重离子中心张一贺主任接诊了患者，通过仔细地了解病史后，告诉患者重离子可以根治他的进展期肺癌。患者于2022-08-15至2022-09-02接受重离子治疗，治疗中患者感觉呼吸功能改善，没有任何不良反应。从重离子30年的经验来看，对于老年，肺功能差，有严重的糖尿病、高血压等合并症不能耐受手术者，重离子是根治性的选择，对于早期的肺癌，无创的重离子能替代手术治疗，取得绝佳的治疗效果。对于无法手术治疗或不能耐受手术的患者，碳离子是非常适宜的一种治疗手段，既能减轻患者痛苦，也可以达到优越的疗效。该例患者手术无法切除，但他得到了重离子无创治疗肺Ca的信息，及时接受重离子，终于肺Ca完全消失了。同时，我们也应该看到重离子可以代替手术无创的治疗肺癌，但它和手术的作用是一样的，只是因无创和不需要外科器械机械摘除的过程，降低了手术播散的可能之外，它和手术一样仅是一种局部治疗，对于远处转移的控制还是需要全身的治疗。张一贺撰稿张雁山审阅

碳离子束放射治疗肿瘤的临床进展张雁山2019年8月20日甘肃省武威重离子医院&甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000； 【摘要】带电粒子治疗肿瘤通常被认为是肿瘤放射治疗的前沿技术，目前在临床广泛用于肿瘤治疗的主要是质子和碳离子。世界范围内现已建成运行有较多的质子治疗中心，但是碳离子束放疗中心尚较少，目前为止，只有日本、德国、中国、意大利、奥地利等少几个国家应用于临床，日本自1994年以来一直在用碳离子束治疗癌症，且目前日本国内已有6个碳离子中心在运营收治病人，尚有数个中心正在建设中。到2018年底为止，世界范围内超过24，905名患者接受了碳离子治疗，190，036接受了质子治疗。总结这20几年来碳离子在临床应用的经验可以使我们进一步了解肿瘤放射治疗前沿进展，并帮助指导关于新的重离子治疗中心的建设及更好的为患者服务。【关键词】碳离子束；放射治疗；肿瘤Clinical Progress of Carbon Ion Radiotherapy Zhang Yanshan 1 Ye Yancheng 1 Zhang Hong 2(1. Gansu Heavy Ion Hospital & Wuwei Cancer Hospital, Gansu Province, Wuwei 733000, China.2. Lanzhou Modern Physics Institute, Chinese Academy of Sciences, Lanzhou 73000, China)【Abstract】Charged particle therapy is generally regarded as cutting-edge technology in oncology. Many proton therapy centres are active in the USA, Europe, and Asia, but there is only a few carbon-ion radiotherapy centres. Japan has been treating cancer with high-energy carbon-ions since 1994,there are currently six carbon-ion centers are working on, and several more are under construction. So far, more than 24,000 patients have had carbon-ion radiotherapy treatment worldwidely.More than 20 years of clinical experience can help guide strategic decisions on the design and construction of new heavy ion therapy centres and give patience's better options.【Key words】Carbon Ion； Radiotherapy；Oncology 肿瘤放射治疗一直在追求两个主要目标：一是不断改善射线的剂量分布,将射线的剂量最大化聚焦在靶区,从而使周围的正常组织受量尽量减少，这是对射线的物理学方面的追求；二是不断提高射线的生物学效应,从而更有效的杀灭肿瘤细胞，这体现在对射线的生物学方面的追求[1]。因为碳离子束放疗(Carbon ion radiotherapy，以下简称 CIRT)在以上两方面都具有明显的优势，随着研究及临床应用的不断深入，CIRT治疗肿瘤在近二十年来，已从最初的应用于头颈部、颅底部等容易固定部位的，对常规放疗抵抗的，难于手术的脊索瘤等肿瘤的治疗向其它各部位多种肿瘤推进，虽然因碳离子中心建设耗资巨大、技术含量高、建设周期长，但以其疗效显著、治疗时间显著缩短、毒副反应明显减少等综合优势而越来越被医生及患者的接受，随着每年治疗的病人越来越多，技术日趋成熟，CIRT治疗肿瘤正在将肿瘤的放射治疗推入一个崭新的发展阶段。一、碳离子束的物理和生物学优势1.1精确的剂量分布:常规放射治疗采用的γ射线、X 射线和电子束均属低LET 射线，这些低LET进入人体后产生的剂量随深度的增加而呈指数衰减，对肿瘤及其前后的正常组织都有一定的杀伤作用，故在杀伤癌细胞的同时，肿瘤周围组织也受到程度不同的损害而可能引起近期和远期并发症和后遗症。而碳离子束和质子束属高LET 射线，其进入组织时，在其射程末端处能量损失最大，出现一个峰区，称为Bragg 峰，而在其之前是低剂量平坦区，即坪区，而峰区之后其能量骤降为零。坪区的LET 基本与X 射线相同，而峰区则远远高于X 射线，利用这一特性，通过能量的变化调节Bragg峰位以达到对肿瘤区的高剂量分布，从而达到对肿瘤的最大杀伤，而对肿瘤后面的正常组织则不造成影响[1]，这是质子和碳离子束的物理学优势，也是质子优于传统光子射备而受到推崇的主要原因，而碳离子则不止于此。X线等光子射线等不带电荷，质子，碳离子带有电荷，因此可用扫描磁铁来引导，进行射线扫描，实施调强技术。此外，碳离子的另一个优点是它几乎以一条直线的方式运动，从而使锐利和精确的准直成为可能,在20 cm（330 MeV）深的水中，碳离子束的横向散射仅为1.5mm,这比6.5毫米的质子要小得多。此外, CIRT的散射比质子和光子小,对精确的剂量分布也非常有利[2]（14）。1.2.理想的生物效应:质子和光子的相对生物学效应（RBE）大致相似，约1～1.1，但 CIRT的RBE在Bragg峰区为2.5-3.0左右，Bragg峰区表现为高生物效应,射程的其他部分则较低，DNA是放疗作用于细胞的最重要的靶，C-ion束通过直接电离作用使使DNA双链多处致死性损伤,彻底杀死癌细胞，而质子和光子射线一般是通过间接电离产生自由基损伤而发挥作用，从而导致DNA单链断裂的亚致死性损伤,易造成肿瘤复发[3]。质子和光子射线等传统射线因其损伤DNA有赖于射线与细胞内的水和氧等相互反应,产生自由基而间接损伤DNA，在乏氧环境产生自由基较少，从而杀死乏氧的肿瘤组织细胞的能力较弱。然而, CIRT直接对DNA双链产生多处致死性损伤作用,故不依赖于组织细胞氧浓度而高效杀死乏氧肿瘤细胞。另外,肿瘤细胞所处的周期和时相对质子和光子射线敏感性影响也很大,G0期细胞对质子和光子几乎是完全抗拒，而CIRT因是直接电离DNA导致DNA双链多处损伤，受细胞周期的影响很小,可以彻底杀灭各个周期的细胞，减少了复发和转移的几率。综上所述，质子、光子等放射治疗的生物学基础是即放射生物学中常用的“4R理论”： 1、放射损伤的修复（Repair）；2、再氧合作用（Reoxygenation）；3、细胞周期的再分布（Redistribution）；4、细胞再增生（Repopulation）。“4R理论”是传统放疗的生物学基础理论，决定了质子、光子等放疗需要通过增加分次照射的次数来减小副作用和增强疗效,而碳离子射线的生物学行为超越以上范畴，它杀伤肿瘤细胞的能力与肿瘤细胞的氧浓度、周期分布等关系不大，从而使 CIRT照射时，分割次数较少甚至一次即可完成，对正常组织的损伤小，但对癌细胞的杀伤作用却大大提高了[2] (34)。1.3.动态束流监控: C-ion在Bragg峰跌落即将结束时,有一个低剂量的拖尾区,这是由于碳离子（1２C）在射程末端发生核反应产生了10C和11C等形成。因11C可以发射出正电子束, 通过正电子扫描仪(positron emission tomography , PET)可以监测到离子束在病人体内的路径，因些在患者治疗期间或治疗结束的短时间内行PET扫描，可以利用PET实时监测人体内的剂量分布，从而精确地将离子束控制在靶区[4]，这也是其它射线所没有的特性。二、不断增加的治疗中心，越来越多的患者鉴于 CIRT与光子和质子具有的显著不同的以上特点，自1994年应用于临床以来，其在治疗肿瘤的临床证据逐渐增强，治疗病种范围逐渐扩大，截止2018年，接受过CIRT治疗的患者已超过24，905例[5]，并正在世界范围内越来越多的被接受和推荐。截至2019年6月，根据PTCOG官网统计，全球共有89家已运营的质子重离子治疗中心，其中重离子治疗中心13家，分布于5个国家，分别是日本6家（千叶、兵库 、群马、鸟栖、神奈川、大阪），中国3家（上海，兰州近物所，甘肃武威），德国2家，（海德堡，马堡），意大利1家（帕维亚），奥地利1家（维也纳新城）。表1：世界范围内接受质子、重离子疗患者人数（https://www.ptcog.ch/index.php/patient-statistics）表2：开展临床治疗的粒子治疗中心汇总(更新日期:2019年6月)https://www.ptcog.ch/index.php/facilities-in-operation国家城市机构粒子种类S/C/SC*最高能量(MeV)束流方向开业时间治疗人次统计时间奥地利维也纳新城MedAustron质子S 2532个水平、1垂直固定束流**、1个机架**(在建)20162972018.12奥地利维也纳新城MedAustron碳离子S 403/u2个水平、1垂直固定束流**201902018.12加拿大温哥华TRIUMF质子C 721个水平固定束流19952042018.12捷克共和国布拉格PTC Czech r.s.o.质子C 2303个旋转机架**，1个水平固定束流201235512018.12中国淄博万杰WPTC质子C 2302个旋转机架，1个水平固定束流200414442018.12中国兰州IMP-CAS碳离子S 400/u1个水平固定束流20062132018.12中国上海SPHIC质子S 2503个水平固定束流**20141232018.12中国上海SPHIC碳离子S 430/u3个水平固定束流**20147232018.12中国上海SPHIC质子联合碳离子S 250 & S 430/u3个水平固定束流**20148872018.12中国甘肃，武威Heavy Ion Cancer Treatment Center碳离子S 400/u4个水平固定束流**2019首例2019.3丹麦阿尔胡斯Dansk Center for Partikelterapi质子C 2503个旋转机架**，1个水平固定束流**2019首例2019.1英国威勒尔半岛Clatterbridge质子C 621个水平固定束流198934502018.12英国纽波特Proton Partner's Rutherford CC质子C 2301个旋转机架**2018首例2018.4英国曼彻斯特The Christie Proton Therapy Center质子C 2503个旋转机架**2018首例2019.1法国尼斯CAL/IMPT质子C65, SC 2351个固定束流，1个旋转机架**1991, 201663942018.12法国奥尔赛CPO质子C 2301个旋转机架，2个水平固定束流1991, 201494762018.12法国卡昂CYCLHAD质子C 2301个旋转机架**2018202018.12德国柏林HZB质子C 2501个水平固定束流199834172018.12德国慕尼黑RPTC质子C 2504个旋转机架**，1个水平固定束流200937982018.12德国海德堡HIT质子S 2502个水平固定束流，1个旋转机架**2009, 201221862018.12德国海德堡HIT碳离子S 430/u2个水平固定束流，1个旋转机架**2009, 201230162018.12德国埃森WPE质子C 2304个旋转机架**，1个水平固定束流201314712018.12德国德累斯顿UPTD质子C 2301个旋转机架***20147212018.12德国马尔堡MIT质子S 2503个水平，1个45°固定束流**20154082018.12德国马尔堡MIT碳离子S 430/u3个水平，1个45°固定束流**20153222018.12印度金奈Apollo Hospitals PTC质子C 2302个旋转机架**，1个水平固定束流2019首例2019.1意大利卡塔尼亚INFN-LNS质子C 601个水平固定束流20023502018.12意大利帕维亚CNAO质子S 2503个水平、1个垂直固定束流20118372018.12意大利帕维亚CNAO碳离子S 480/u3个水平、1个垂直固定束流201213072018.12意大利特兰托APSS质子C 2302个旋转机架**，1个水平固定束流20143872017.12日本千叶HIMAC碳离子S 800/u水平***、垂直***固定束流，1个旋转机架1994, 2017126492018.12日本柏市NCC质子C 2352个旋转机架***199824802016.12日本兵库县HIBMC质子S 2301个旋转机架200159842018.12日本兵库县HIBMC碳离子S 320/u水平、垂直固定束流200228972018.12日本筑波PMRC 2质子S 2502个旋转机架***200147882016.12日本静冈市Shizuoka Cancer Center质子S 2353个旋转机架，1个水平固定束流200319652016.12日本郡山市STPTC质子S 2352个旋转机架**，1个水平固定束流200837512016.12日本群马县GHMC碳离子S 400/u3个水平、1个垂直固定束流201027112018.3日本指宿市MPTRC质子S 2503个旋转机架***201129092018.12日本福井市Fukui Prefectural Hospital PTC质子S 2352个旋转机架***，1个水平固定束流201111152018.12日本名古屋市，爱知县Nagoya PTC质子S 2502个旋转机架***，1个水平固定束流201314962016.12日本鸟栖市SAGA-HIMAT碳离子S 400/u3个水平、垂直、45°角固定束流201325832018.3日本北海道Hokkaido Univ. Hospital PBTC质子S 2201个旋转机架20143282018.12日本长野市Aizawa Hospital PTC质子C 2351个旋转机架20141352016.12日本横滨市i-Rock Kanagawa Cancer Center碳离子S 430/u4个水平、2个垂直、固定束流20153232017.12日本日本冈山Tsuyama Chuo Hospita质子S 2351个旋转机架2016首例2016.4日本大阪市Hakuhokai Group Osaka PT Clinic质子S 2351个旋转机架2017首例2017.11日本神户市Kobe Proton Center质子S 2351个旋转机架20171102018.12日本丰桥市Narita Memorial Proton Center质子C 2351个旋转机架2018首例2018.10日本大阪Osaka Heavy Ion Therapy Center碳离子S 430/u3 室, 6个固定束流**2018首例2018.10波兰拉科夫IFJ PAN质子C 2301个水平固定束流, 2个旋转机架2011, 20163942018.12俄罗斯莫斯科ITEP质子S 2501个水平固定束流196943682016.12俄罗斯杜布纳JINR 2质子C 200****1个水平固定束流199912792018.12俄罗斯圣彼德堡MIBS质子C 2502个旋转机架**20181802018.12俄罗斯奥布宁斯克MRRC质子S 2501个固定束流20161472018.12南非NRF - iThemba Labs质子C 2001个固定束流19935242017.12韩国KNCC, IIsanKNCC质子C 2302个旋转机架, 1个固定束流200717812015.12韩国首尔Samsung PTC质子C 2302个旋转机架20162752016.12瑞典乌普萨拉The Skandion Clinic质子C 2302个旋转机架**20156812018.12瑞士菲利根CPT, PSI质子C 2501个水平固定束流, 3个旋转机架**1984,1996 2013,201888242018.12中国，台湾台北Chang Gung Memorial Hospital质子C 2304个旋转机架***, 1个水平固定束流exp.201516952018.12荷兰格罗宁根UMC PTC质子C 2302个旋转机架**20189918-Dec荷兰代尔夫特Holland PTC质子C 2501个水平固定束流2018首例18-Nov荷兰马斯特里赫特ZON PTC质子SC 2502个旋转机架**2019首例19-Feb美国，加州罗马琳达J. Slater PTC质子S 2503个旋转机架, 1 个水平束 固定束1990200002017.9美国，加州旧金山UCSF-CNL质子C 601 个水平束 固定束199420522018.12美国，马萨诸塞州波士顿MGH Francis H. Burr PTC质子C 2352 个旋转机架***, 1 个水平束 固定束2001103742018.12美国，德州.休斯顿MD Anderson Cancer Center质子S 2503 个旋转机架***, 1 个水平束 固定束200666312015.12美国，弗罗里达州杰克逊维尔UFHPTI质子C 2303 个旋转机架***, 1 个水平束 固定束200680532018.12美国，奥克拉荷马州俄克拉荷马城ProCure PTC质子C 2301 个旋转机架, 1 个水平束, 2 个水平束.60度, 固定束200927252017.12美国，宾夕法尼亚州费城Roberts PTC质子C 2304 个旋转机架***, 1 个水平束 固定束201050002018.1美国，伊利诺斯州北州沃伦维尔Chicago Proton Center质子C 2301 个旋转机架**,1 个水平束, 2 个水平束.60度., 固定束201029192016.11美国，弗吉尼亚州汉普顿HUPTI质子C 2304 个旋转机架, 1 个水平束 固定束201021242017.12美国，纽泽西州.萨默塞特ProCure Proton Therapy Center质子C 2304 个旋转机架***201240002019.3美国，华盛顿西雅图SCCA ProCure Proton Therapy Center质子C 2304 个旋转机架***201312612016.12美国，密苏里圣路易斯S. Lee Kling PTC, Barnes Jewish Hospital质子SC 2501 个旋转机架20136612017.12美国，田纳西诺克斯维尔ProVision Cancer Cares Proton Therapy Center质子C 2303 个旋转机架**201418022017.12美国，加州圣地亚哥California Protons Cancer Therapy Center质子C 2503 个旋转机架**, 2 个水平束 固定束**201411672017.1美国，路易斯安那州什里夫波特Willis Knighton Proton Therapy Cancer Center, Shreveport质子C 2301 个旋转机架**20145552018.12美国, 弗罗里达州.杰克逊维尔Ackerman Cancer Center质子SC 2501 个旋转机架20157382017.12美国, 明尼苏达.罗切斯特Mayo Clinic Proton Beam Therapy Center质子S 2204 个旋转机架**201522682018.12美国, 新泽西州.新不伦瑞克Laurie Proton Center of Robert Wood Johnson Univ. Hospital质子SC 2501 个旋转机架20152502017.12美国, 德州.欧文Texas Center for Proton Therapy质子C 2302 个旋转机架**, 1 个水平束 固定束201510002018.1美国, 田纳西.孟菲斯St. Jude Red Frog Events Proton Therapy Center质子S 2202 个旋转机架**, 1 个水平束 固定束20151502017.1美国, 亚利桑那州.凤凰Mayo Clinic Proton Therapy Center质子S 2204 个旋转机架**20165922017.12美国, 马里兰.巴尔的摩Maryland Proton Treatment Center质子C 2504 个旋转机架**, 1 个水平束 固定束**201614252018.12美国, 佛罗里达.奥兰多Orlando Health PTC质子SC 2501 个旋转机架20163902018.12美国, 俄亥俄.克利夫兰UH Sideman CC质子SC 2501 个旋转机架2016首例2016.7美国, 俄亥俄.辛辛那提Cincinnati Children's Proton Therapy Center质子C 2503 个旋转机架**20162392017.12美国, 密西根.底特律Beaumont Health Proton Therapy Center质子C 2301 个旋转机架**2017首例2017.7美国, 佛罗里达.迈阿密Baptist Hospital's Cancer Insitute PTC质子C 2303 个旋转机架**2017首例2017.11美国, 华盛顿.华盛顿哥伦比亚特区MedStar Georgetown University Hospital PTC质子SC 2501 个旋转机架**2018首例2018.3美国, 田纳西.纳什维尔Provision CARES PTC质子C 2302 个旋转机架**2018首例2018.10美国,乔治亚 .亚特兰大Emory Proton Therapy Center质子C 2503 个旋转机架**, 2 个水平束 固定束**2018首例2018.12美国, 奥克拉荷马.奥克拉荷马Stephenson Cancer Center质子SC 2501 个旋转机架**2019首例2019.1美国, 密西根.弗林特McLaren PTC质子S 250/3303 个旋转机架**2019首例2019.1* S/C/SC = 同步加速器(S)或回旋加速器(C)或同步回旋加速器(SC)** 笔形束扫描*** 散射束和笔形束扫描**** 衰减束三、日趋广泛的临床应用3.1头颈部肿瘤: CIRT临床试验研究多是从易于固定的颅底肿瘤开始，在1997—2002

胃癌是遗传病吗老李被查出患了胃癌，几个子女都为老爸的病情着急。同时，一个问题也困扰着全家人，胃癌遗传吗？就这个问题几个子女请教张雁山博士，张雁山博士耐心的解答：首先明确的是胃癌是一种与遗传因素有关的非遗传性疾病。我们在生活中常见胃癌的家族聚集现象，这常与相同的饮食、生活行为、某些共同的易感性有关。一般认为胃癌的发生常与幽门螺杆菌感染、某些遗传易感性、食霉变、腌制食品、高盐饮食、吸烟等因素有关，胃癌的发生目前尚无明确的原因，一般认为是多因素综合作用的结果。 胃外科主任张雁山于2012年

专科与非专科医生手术后的生存率相差一倍，因此，胃癌手术一定找有经验的医生做。流行病学数据显示，全球每年新发生胃癌近100万例，其中近半数在中国。由于缺乏全民普查机制，临床病例中90%为进展期患者。再加上规范化手术未得到推广，因此胃癌的总体治愈率仍徘徊在20%～30%。在胃癌的诊治上，可以说是广大患者及基层医务工作者认识上的误区造成了我国胃癌高发病率、低治愈率的现状。很多人认为胃癌是中老年人才可能发生的疾病，结果贻误了最佳治疗时机。事实是青年人胃癌并不少见，这是导致临床确诊病例多为进展期患者的主要原因。还有一些患者及家属，在疾病确诊前总是设法回避胃癌的诊断；确诊后又讳疾忌医，有病乱投医。笔者在门诊就接诊过一位患者及家属，确诊胃癌后在附近卫生院进行了手术治疗。问其原因，家属说因为离家近方便。还有相当比例的患者家属，为了对患者隐瞒病情，刻意回避肿瘤专科医院，不让专科医生诊治。进展期胃癌需要采取以手术为主的综合治疗，强调标准的淋巴结清扫术。在局部进展期胃癌的综合治疗方法中，手术是最重要的，占治疗的比重高达90%。手术质量决定患者的预后。但是，很多患者却认为，胃癌手术没有特别要求，只要有手术条件的医院都可以治疗，或认为知名的大医院胃癌治疗水平肯定高。因此，我国每年新发生的近50万胃癌病例中，只有1/5得到了规范治疗。胃癌根治性淋巴结清扫是专业技术要求极高的手术。根据上海复旦大学中山医院、广州中山大学一附院及天津医科大学肿瘤医院的数据，即使在这些国内胃癌治疗水平较高的医院，经专科医生和非专科医生手术的胃癌患者，其5年生存率相差也高达15%～30%：专科医生手术的患者5年生存率为40%～60%，非专科医生经治的患者5年生存率仅为20%～30%。这意味着患者花同样的医药费却未获得应有的疗效。一般认为，专科医生应该是每年至少完成50例胃癌手术，而既往3年累计进行胃癌手术至少150例的医疗机构才能获得治疗胃癌的资质。另外，在胃癌的诊治上，腹腔镜胃癌根治术是近年来临床应用的成熟技术，该技术临床应用初期仅限于早期胃癌的微创治疗。但是根据中国的实际情况，国内几大中心开展了进展期胃癌的腹腔镜手术并取得了满意疗效。患者也应该选择在有经验的医学中心做腹腔镜手术。本文摘自发布日期：2013-02-05 来源：健康报