1什么是膀胱灌注化疗? 膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从而达到药物的最佳灌注疗效。 2膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗? 膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。 3膀胱癌术后灌注化疗常用药物? 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度,而全身吸收量少,毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类 (1)化疗药物:吉西他滨、蒽环类药物(如法玛新),丝裂霉素,羟洗树碱 (2)生物制剂:包括卡介苗,干扰素 4膀胱灌注化疗的周期 对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外,需进行后续早期膀胱灌注,术后第1-第2个月每周一次,持续灌注4-8周,术后3-12个月,每月灌注一次,维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后,可以不再进行后续膀胱灌注治疗。 5膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么? 膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的,或是一些潜在的肿瘤杀死;由于药液只与膀胱内壁接触,不会进入血液,因此不会造成静脉化疗常见呕吐,脱发,白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。 大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。 尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,出现尿频、尿急。做好患者心理护理,缓解紧张情绪,鼓励多饮水、勤排尿,待症状明显减轻后继续灌注治疗,或延长灌注间歇时间。 血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起,指导患者灌注后多饮水,待血尿消失,并延迟1周,待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。 尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后,再行膀胱灌注。 尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致,应选用较细且柔软的尿管,严格无菌操作,充分润滑尿管,可减少尿道狭窄的发生。 6膀胱灌注化疗的注意事项 做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿(切记),以免膀胱内残留尿对药物造成稀释,使治疗效果下降。 插入导尿管及拔出导尿管时保持放松,紧张会加重尿道的损伤;如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。 灌注结束后24 h内多饮水,增加尿量,将残留药物排出体外,预防尿道感染。 合理饮食,避免食用刺激食物,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。 发烧、感染,膀胱灌注要推迟;灌注可能造成膀胱内部充血发红,影响观察,膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。 按时,按疗程完成整个疗程灌注,对降低复发至关重要;定期随访,即使发现不良反映并予以恰当处理 7日常饮食注意事项 膳食建议: 每天应适量多饮白开水 多吃蔬菜水果,尤其多吃卷心菜,菜花,萝卜,白菜,油菜,荠菜及泥猴桃,香蕉,大枣等鲜果类 少吃脂肪类食物,脂肪类食物吃得越多,膀胱癌发生风险越大 多吃富含维生素A和胡萝卜的食物,可降低膀胱发生风险 饮食禁忌 忌霉变,油腻,肥腻食物 忌烟,酒,咖啡,可可 忌辛辣,燥热动血的食物
胡桃夹现象也称左肾静脉受压,是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压,常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时,称为胡桃夹综合征。1950年El-Sadr和Mina首次描述了左肾静脉受压的现象,但当时并未引起重视。1972年比利时医生De Schepper通过膀胱镜检分侧留取尿液证实左肾静脉受压可引起左肾出血,并首次将该病命名为“胡桃夹综合征”。胡桃夹综合征患者发病年龄在4~40岁之间。最常见的临床症状为血尿(包括肉眼或镜下血尿),蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。 别称 左肾静脉受压 英文名称 nut cracker phenomenon or left renal vein entrapment syndrome 就诊科室 泌尿外科 常见病因 腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压而致 常见症状 血尿、蛋白尿和左腰腹痛 病因 正常情况下左肾静脉经过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角跨过腹主动脉前方注入下腔静脉。此夹角约为45°~60°,被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜和神经纤维丛等填充,使左肾静脉不致受压。胡桃夹现象/胡桃夹综合征患者此夹角一般小于16°。 临床表现 胡桃夹综合征多数以血尿伴/不伴腰痛就诊,大部分患者为体型瘦长的青少年,临床表现为直立性蛋白尿、男性左侧精索静脉曲张也常见。部分中老年妇女患者可表现为血尿和盆腔淤血综合征。 诊断 胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断,即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构,同时排除其他可能引起临床症状的病因(如肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病等)。 目前较为公认的诊断指标为: 1.尿红细胞形态为非肾小球源性(即尿中红细胞形态正常比例>90%)。 2.尿中钙排泄量比正常(Ca/Cr(钙/肌酐)0.49kpa以上,即可确诊。但血管造影是有创检查,相比之下B超检查方便易行,应作为最常用的检查手段。多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。 治疗 有保守治疗和手术治疗。对于大部分儿童、少年患者,在临床上虽有反复发作的镜下血尿或间断性、短时无痛肉眼血尿,但无贫血、腰痛者,临床上可以观察随访,一方面可以等待侧支循环建立,另一方面肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉压迫程度。对于确诊为单纯胡桃夹综合征的患者,表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可保守治疗而暂无须特殊治疗。某些诱因(如剧烈运动、感冒)可诱发血尿或使血尿反复发作,嘱患者避免剧烈运动及预防感冒。但对于反复血尿的患者,出现贫血、严重精索静脉曲张或腰痛者,患者不能忍受的,特别是成年患者,保守治疗效果一般,此时常采用外科手术治疗。也有用1%硝酸银溶液经输尿管导管灌注肾盂的报道,每周两次,灌注时应根据肾盂容量和患者的耐受力调整灌注的速度和剂量。 1.手术适应证 (1)经2年以上观察或内科对症治疗症状无缓解或加重者; (2)出现并发症者,如腰酸、头晕、乏力: (3)有肾功能损害者。 2.手术方式 手术治疗的目的为解除左肾静脉压迫,使流出肾的静脉血流通畅无阻。可选择的方式有: (1)左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术; (2)自体肾移植; (3)肠系膜上动脉切断再植术; (4)介入治疗(左肾静脉扩张、支架置入术); (5)左生殖静脉腔静脉吻合术; (6)左生殖静脉髂外静脉吻合术(分流术); (7)左肾静脉下腔静脉自体大隐静脉旁路术。
导语: 前列腺癌是老年男性常见疾病,我国前列腺癌的发病率呈增长趋势,近年来前列腺癌筛检方法取得了很大的进展,特别是前列腺癌诊断的三大“法宝”——直肠指诊、经直肠超声、PSA检测得到广泛的应用。这些发展使前列腺癌的早期诊断水平有了很大的提高。但是这些方法都只能在人群中发现可能患有前列腺癌的患者,并不能成为前列腺癌诊断的最终依据。前列腺癌的确诊必须获得病理证据。因此就需要通过一定的方法获得患者的前列腺组织进行病理学检查。前列腺穿刺活检就是一种微创获取前列腺组织的方法。1、 前列腺穿刺活检的方法 前列腺的穿刺活检有很多的方法。按有无超声的引导可分为超声引导的穿刺活检和非超声引导的盲穿活检;按穿刺的部位可分为经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检。临床的实践中,超声引导下的经直肠穿刺活检以其无法比拟的优点逐渐成为主流的前列腺穿刺活检方式。超声引导下的前列腺穿刺活检术时患者的体位(侧卧,屈膝屈髋)和做经直肠超声检查相同,用来监测和引导穿刺针的超声探头也相似,因此不会增加额外的痛苦。有了超声的引导,穿刺定位更加准确,可以大致的明确病变的范围,有的放矢,有利于病理分级,并有助于发现一些盲穿无法穿到的部位。同时由于直肠对痛觉不敏感,患者痛苦小,一般不需要麻醉,且绝大多数的患者都能耐受。此外,因为这种方法简便,操作精确,血尿、直肠出血、感染、尿潴留等并发症少。为了预防和减少相关并发症,提高安全性,超声引导下的经直肠前列腺穿刺活检通常需要相关的准备工作:(1)术前检查:凝血功能、血尿粪常规、心电图,部分的老年患者还需进一步的评估心肺功能;(2)术前准备:应用通便药物和口服抗生素;(3)排除相关暂不适合穿刺情况:出凝血功能障碍(抗凝药物如阿司匹林需停药1周以上)、近期前列腺炎发作、严重的肛肠疾病等。随着这些准备工作的开展,在一些医疗经验丰富的单位,前列腺穿刺并发症的总发生率已经降到1%以下。另外,许多患者关心穿刺是否会造成肿瘤播散的问题。国外学者进行的科学系统的研究,但至今为止没有发现任何资料报道由于穿刺导致肿瘤转移的案例。 前列腺穿刺的针数是影响前列腺穿刺诊断效能和并发症的重要因素。前列腺穿刺活检的穿刺针数和诊断的阳性率以及并发症风险有一定的相关性。有研究表明10针以上的穿刺活检的诊断阳性率明显高于10针以下,但不会明显增加并发症。目前有人建议穿刺针数需根据PSA和患者的具体情况个体化选择。2、 哪些人需要前列腺穿刺活检? 前列腺穿刺活检是前列腺癌病理诊断的一个重要方法,目前认为当患者出现一下情况时需要性前列腺穿刺检查:(1)体检时医生发现了前列腺的结节;(2)前列腺的B超检查发现前列腺低回声的结节或核磁共振检查发现异常的信号;(3)检查血液时发现前列腺特异性抗原(PSA)大于10ng/ml;(4)检查血液时发现前列腺特异性抗原(PSA)在4—10ng/ml之间,且游离PSA和总PSA的比值小于0.16或总PSA和前列腺体积(经直肠的前列腺B超可测定前列腺体积)的比大于0.15需要穿刺;如仅出现检查血液时发现前列腺特异性抗原(PSA)在4—10ng/ml之间则可先进行密切观察。由于前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期(特别是核磁共振),因此前列腺穿刺应在核磁共振检查后进行。3、 前列腺穿刺病理报告解读? 如果穿刺病理报告未报告肿瘤,这或许是一个令人纠结的好消息。因为至少没有贴上肿瘤的标签,但是却进入是否需要重复穿刺的循环中。常见的前列腺癌病理报告在这个诊断后面常跟随了一个Gleason评分的描述,如Gleason 3+4=7,部分还有肿瘤比例的数据。那么这份病理报告的含义有如何呢。 首先一般病理报告中每个穿刺针均有一个病理诊断,穿刺针的编号代表穿刺针所取样本的位置。报告肿瘤的针数越多,以及每针累及的肿瘤体积多,表明肿瘤的体积越大,范围越广,分期也越高。 其次Gleason评分是美国医生Gleason进行大量研究后根据前列腺病理形态提出的一个分级系统(分为5级:1到5,分级越高,恶性程度越大),它反映了肿瘤的分化程度和恶性程度,临床中Gleason评分由两个数值相加而来,分别代表了占主要的级别类型和次要的级别类型;因此Gleason评分一般在2—10分之间(由于穿刺标本的特殊性,一般穿刺病理Gleason评分一般在4—10分之间)。Gleason评分越高表明恶性程度越大,肿瘤生长较快,出现侵袭、转移、复发的风险越高,对健康威胁越大。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危,等于7分归为中危,大于7分归为高危。当总分数相同时,加号前面分数越大的恶性程度越大。 前列腺穿刺活检术是前列腺癌确诊的一种安全、高效的手段。随着新技术的发展,它在前列腺癌诊治中将起到越来越重要的作用。
泌尿外科是外科学中的一个小分支,与普通外科、骨科相比,泌尿外科没有那么高的发病率和那么多的病源,与神经外科、胸心外科相比,泌尿外科的手术难度和风险也相比低了很多。然而,就是这样一个看似不起眼,在老百姓心目中仅是处理“阳痿、早泄、前列 腺炎”的小科室,却也隐藏着无限的杀机。今天,就带领大家盘点泌尿外科最常见的十大急症,让大家见识一下泌尿外科“疼起来不要命的”十大急症。第十名:泌尿系感染疼痛程度★☆☆☆☆处理紧急度★☆☆☆☆泌尿系感染多表现为突然出现的尿急尿频尿痛,部分患者还伴有肉眼血尿,尤其在女性蜜月期和绝经期两个年龄段为高发。一部分病人,还同时出现有发热,对于有发热且伴尿路症状的患者更要引起注意,以防止感染播散、炎症加重。处理方法:女性患者无发热时,口服3天消炎药一般即可痊愈,男性患者则需至少口服7天;出现发热时,常需要输液配合口服消炎药,疗程>2周,而男性患者可能需>4周。治疗期间,需要注意休息,且大量饮水。第九名:包皮嵌顿疼痛程度★★☆☆☆处理紧急度★☆☆☆☆包皮嵌顿多由于包皮过长的朋友在性交的过程中,反复摩擦刺激包皮,致使包皮回缩到冠状沟以上,无法自动回位而致。过紧的包皮箍住龟头,导致龟头疼痛。处理方法:用温热盐水浸湿龟头及包皮,双手拇指向下按压龟头的同时,双手食指和中指配合将包皮翻转复位,一般多试几次,即可复位成功。第八名:包皮系带断裂疼痛程度★☆☆☆☆处理紧急度★★☆☆☆包皮系带断裂多由于男女双方性交活动过于猛烈,或采取特殊性交方式,如口交等造成。表现为包皮出血不止。处理方法:建议予以压迫止血,并在24小时内进行清创缝合,有些患者因为血自行止住,未去医院,此类患者的包皮系带也可凭借瘢痕作用自行愈合,但在未来可能会出现勃起疼痛等不适,仍建议接受一期缝合处理。第七名:阴茎异常勃起疼痛程度★★★☆☆处理紧急度★★☆☆☆阴茎异常勃起无明确的诱因,表现为突然的阴茎勃起肿大,无自然疲软状态,多伴明显疼痛。处理方法:阴茎异常勃起的处理相对麻烦,一般先予局部降温、镇痛等对症处理,少部分患者可恢复正常;若无效必须咨询专业的男科医师,予以海绵体抽血、海绵体药物注射甚至手术治疗。第六名:梗阻性无尿疼痛程度★☆☆☆☆处理紧急度★★★☆☆梗阻性无尿多由于盆腔肿瘤晚期或是双侧结石引起双侧输尿管梗阻所造成的无尿现象,也见于一侧输尿管梗阻、对侧反应性痉挛,或是独肾患者输尿管梗阻。患者表现为没有明显不适的无尿现象。处理方法:必须紧急解除梗阻。若患者一般情况允许,立即试行膀胱镜下输尿管支架管置入引流尿液,若置管失败,则行经皮肾造瘘术;若一般情况较差,先予急诊血液透析,待肾功能稳定后再行上述治疗。第五名:外伤肾损伤疼痛程度★★☆☆☆处理紧急度★★★☆☆外伤,尤其坠落伤,腰部着地时,极易发生肾损伤,由于肾外周有较为致密的肌肉和脂肪保护,特别严重的肾损伤比较少见,多为以肉眼血尿为表现的轻度肾损伤。严重的肾损伤多出现休克,需紧急处理。处理方法:轻度的肾损伤绝对卧床休息至少2周,观察尿色变化;严重的肾损伤出现休克时,多需急诊手术治疗。第四名:结石肾绞痛疼痛程度★★★★★处理紧急度★★★☆☆泌尿系结石堵塞输尿管或在肾脏及输尿管里活动时可以出现疼痛极为明显的临床表现,表现为剧烈的腰背痛,疼痛程度堪称泌尿外科之最!患者无法忍受,采用任何体位都不能纠正,多满地打滚!处理方法:虽然该病疼痛极其剧烈,但处理紧急度指数却没有疼痛指数那么高。因为只要诊断明确,即使不处理,有多达80%的患者也会在一至两个小时后疼痛自行明显缓解。所以对症止痛是该病最好的急诊处理方法。第三名:尿潴留疼痛程度★★★★☆处理紧急度★★★★☆前列腺肥大明显的老年朋友,在天气寒冷、久坐、食物等诱因的条件下,会突然发生急性尿潴留,表现为“有尿排不出”,下腹部可见明显的隆起伴剧烈疼痛。处理方法:立即予以留置导尿管,多能顺利解决问题,堪称泌尿外科急症中最有治疗成就感的疾病。第二名:睾丸扭转疼痛程度★★★★☆处理紧急度★★★★★睾丸扭转特别好发于10-20岁的年轻男性朋友中,表现为一侧睾丸突发的剧烈疼痛,多在活动后出现,无发热等其余症状。处理方法:一但出现一侧的睾丸疼痛,无论剧烈程度,均建议立即到医院进行检查,尤其睾丸B超检查,只要不能绝对排除睾丸扭转,务必争分夺秒,争取在发病6小时内进行急诊探查手术,以防漏诊,导致睾丸坏死。第一名:患者自认为是急诊的“急症”疼痛程度★☆☆☆☆处理紧急度☆☆☆☆☆若不处理危险度 ★★★★★这类病包括很多,大到恶性肿瘤,小到开药验尿,但却是急诊中占据第一名的“急症”。这些病本来应该到门诊进行诊治的,但病人常常以“没时间白天去看病”、“晚上急诊人少,过来开点药”、“晚上遛弯闲着也是闲着,过来做个化验”等诸多理由来诊。处理方法:这类病人本应拒诊,但若拒诊,极易引发医患矛盾,甚至导致医患冲突,结果可能导致医生受伤、耽误更多其他重症急症患者的诊疗。因此,为了更多急症患者的生命,务必要将此类病人处理安抚好,所以,综上所述,把此类病人归为泌尿外科十大急症亟需处理之首。
拓志勇 夏勇 张战宏 邵林海 兰海河 王叶松 王亚佟 赵超群摘要 目的 探讨腹腔镜技术在泌尿外科手术中的应用 。方法 回顾性分析 167例采用腹腔镜技术诊治的泌尿外科疾病患者的临床资料结果 167例中手术成功 158例,平均住院8天,术中均未输血,术中、术后未出现严重并发症。结论 腹腔镜手术治疗多种泌尿系疾病,具有损伤小、痛苦轻、术后恢复快和住院时间短等优点 ,有良好的临床应用前景。关键词 腹腔镜; 复杂泌尿外科疾病; 外科手术自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来.腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用,在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来,泌尿外科腹腔镜技术发展日新月异,手术方式层出不穷,手术适应证不断拓宽,几乎覆盖泌尿及男性生殖系统的所有手术,其发展前景令人振奋。[1]从2007.7-2010.9我院采用腹腔镜技术对肾囊肿,肾癌,肾盂癌 ,输尿管癌,肾上腺肿瘤,无功能肾(巨大肾积水,萎缩肾),输尿管上段结石 ,输尿管上段梗阻(输尿管狭窄、血管后输尿管),精索静脉曲张,高位隐睾等进行治疗收到了较好的效果 现总结报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组167 例,男性114例,女性53例;年龄19-73岁,平均50岁;肾囊肿59例,男性45例,女性14例,双侧3例,单侧56例,多发4例,平均囊肿直径6.2cm(3-12cm);肾癌40例,男31例,女9例,临床分期T1期37例,T2期3例,肿瘤直径4-9cm。术后病理:透明细胞癌39例,集合管癌1例;肾盂癌20例,输尿管癌7例,男性14例,女性13例,术后病理均为尿路上皮癌,临床分期为Ta-T1;肾上腺肿瘤15例,男性4例,女性11例,术后病理:髓质腺瘤6例,皮质腺瘤6例,肾上腺黑色素转移瘤1例,肿瘤直径1-8cm,肾上腺囊肿2例;无功能肾(巨大肾积水,萎缩肾)14例,男性8例,女性6例;输尿管上段结石并肾积水3例,结石直径1-2cm;输尿管上段梗阻(输尿管狭窄、血管压迫输尿管)并肾积水3例;精索静脉曲张5例,均为双侧;高位隐睾(腹腔内)1例,年龄14岁。1.2 手术方法采用插管全麻。手术途径:(1)经腹腔途径。患者均取仰卧位,常规分别于脐下、腹正中及左或右上腹置入穿刺鞘管以备放置不同的操作器械。治疗病例为精索静脉曲张和腹腔内隐睾探查。(2) 经后腹膜途径是我们常规采用及本文重点介绍的方法,本组病例绝大多数均由此入路手术。方法1(拟行较大脏器切除的手术):取健侧卧位, 用开放小切口手指分离法。于腋中线髂脊上1.5cm处切开皮肤约2-3cm,用长弯钳及食指钝性分离肌层及腰背筋膜至后腹腔,向前推离腹膜。并在手指引导下于腋前线肋缘下、腋后线12肋下分别置入另外两个穿刺鞘管。充气后,腹膜后空间利用操作器械分离。标本装入标本袋利用腋中线切口取出。方法2(小标本切除手术和上尿路重建手术及输尿管切开取石术):由腋中线预设入路插入气腹针,充气后置入穿刺鞘管。进镜后使用镜杆扩充腹膜后空间,然后在监视器直视下依次穿刺放入另外的鞘管。手术操作利用超声刀和吸引器杆分离组织,手术标本由trocar通道或穿刺口取出。术后均常规放置引流管。(3)联合应用腹腔镜行肾切除+电切镜输尿管口袖状切除术:本组肾盂癌20例,输尿管癌7例病例,22例采用此法。其余5例为早期开展腹腔镜时行腹腔镜切肾,下腹切口行输尿管膀胱段袖状切除。(4)单孔法.行肾囊肿去顶术中我们亦尝试采用单孔多通道腹腔镜手术治疗,获得成功,取得了一定经验。 1.3术后观察和治疗:①.常规应用抗生素。②. 术后常规留置Folley’s导尿管,行输尿管重建、切开取石及输尿管癌和肾盂癌手术的病例5-7天拔除,其余病例1-2天拔除。所有经后腹膜途径病例均常规留置引流管,1-3d拔除。4结果167例手术中腹腔镜手术成功158例,中转开放9例(粘连严重,分离困难3例,手术出血6例),成功率94.6%。全部患者均可于24-48小时内下床。术后均由病理确诊。平均住院天数8天,术后胃肠功能恢复1-2天。术后出现皮下气肿10例,与穿刺道较松有关。高碳酸血症4例,与手术时间较长有关。均为开展腹腔镜手术早期病例。未出现术中、术后严重并发症。3.讨论1990年aymancl等首次成功开展腹腔镜肾切除手术,使腹腔镜技术在泌尿外科的应用逐步推广,目前腹腔镜手术在泌尿外科占有重要地位,腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,肾囊肿去顶减压术等已成为该病治疗的首选。手术时间较开放手术大大缩短。1992年我国那彦群[2]首次将腹腔镜应用于泌尿外科。目前腹腔镜应用的范围已与国外基本同步,可进行肾切除、肾上腺切除、 输尿管上段及肾盂切开取石、 盆腔淋巴结清扫、 精索静脉高位结扎等泌尿外科手术。腹腔镜手术具有损伤小、术后痛苦轻、 恢复快等优点,但亦有一些并发症和潜在危险,并且操作技巧的熟练程度与并发症的发生率有明显关系。该技术仍须不断完善和改进 ,对手术适应证的选择及具体的手术方法尚缺乏统一的标准,其适应证目前大多仍局限在泌尿生殖系统的部分切除性或破坏性手术。而腹腔镜下重建手术在手术时间及风险等方面,是否较开放手术更具有优势,值得期待。3.1适应证的选择 腹腔镜手术的适应证与禁忌证基本与传统开放手术相同,适应证选择是否得当与腹腔手术的成功与否有着非常重要的关系。李昕等[3]分析腹腔镜手术改行开放手术的原因与手术适应证 、手术入路 、操作技术 、器械设备有关。如果适应证选择合适,则腹腔镜手术具有操作简单、治疗效果满意、并发症少,甚至可以替代常规开放手术的优点。本组167例,除 9例外均获成功 。而其中接受肾囊肿去顶术59例患者的资料表明,与开放手术相比,腹腔镜手术既达到去除囊肿的目的,对患者损伤也明显减少。患者恢复快,大大缩短了住院时间 。而与经皮穿刺法相比,腹腔镜手术治疗更为彻底。这里值得强调的是对于厚壁非外凸型囊肿患者,需要根据CT片指示,术中穿刺针定位行囊顶切除,出血可能较多,甚至无法找到,应慎用腹腔镜。此外,腹腔镜下行精索静脉高位结扎具有暴露充分操作简单的优点,有助于培养泌尿外科医师的腹腔镜基本技能训练,而精索内静脉高位结扎术也是目前世界上公认的腹腔镜手术的标准适应证。大多数资料表明肾囊肿,精索内静脉高位结扎是腹腔镜治疗的最佳适应证,腹腔镜手术可作为此两种疾病的常规治疗方法开展。3.2手术入路的选择 手术入路是目前讨论较多的问题。本组167例,分别采用经腹腔和经后腹膜途径。我们初步体会到,应根据病变的不同选择不同的手术入路 有些手术是经腹腔入路进行如精索静脉高位结扎,高位隐睾腹腔探查等。有些手术是经后腹膜入路进行,如输尿管上段切开取石术,输尿管狭窄离断成型等 。亦有一部分手术如肾切除,肾上腺切除可以经后腹膜入路亦可经腹膜腔入路进行。因为泌尿外科手术的主要对象器官如肾脏 、输尿管、 肾上腺等,均位于后腹膜间隙。经腹腔手术对腹腔内脏器干扰较大,而且在输尿管或肾盂切开取石术时,尿液流入腹膜腔的污染较难避免,有产生腹膜炎,肠黏连等并发症的危险。 经后腹膜的入路可避免腹膜腔内干扰,更符合大部分泌尿外科手术经腹膜腔外进行的传统。而后腹膜为一潜在腔隙,建立具有可进行手术操作的腹膜后腔是经后腹膜进行手术的成功保证。目前经后腹膜途径应用越来越广泛,优点为可清晰暴露腹膜后脏器 ,不进入腹腔,不引起CO2的过度吸收, 缺点是操作空间相对较小[4]。对于此类手术我们更多的行腹膜后入路。3.3并发症的防治 腹腔镜手术切口小,出血少,创伤少,术后康复快 。腹腔镜近距离跟踪手术视野具有3-4倍的放大作用,术野清晰 ,减少了术中损伤。但腹腔镜手术技术要求高。对新手而言,手术难度和风险反而更大。腹腔镜手术并发症与麻醉有关的并发症如吸入性肺炎、支气管痉挛、心律不齐等,与气腹有关的并发症如皮下气肿、张力性气腹、气体栓塞等;由气腹针和穿刺套管插入引起的有血管和脏器的损伤;由腹腔镜操作引起的并发症如肠损伤、泌尿道损伤、术后出血、术后腹部或肩部疼痛、感染等,其发生的高低与术者及助手的操作熟练与否和经验的多寡有关。因此,正确规范的腹腔镜基本技能训练 清晰的腹腔镜下解剖操作,选择合适的手术方式是避免或减少并发症的关键。腹腔镜手术过程中最担心的是视野不清,尤其是出血。较多时术者心情有可能急燥,贸然进行手术很容易引致合并症。 术中合理使用吸引器既能牵开组织,又能在术中作钝性分离,还能抽吸术中的淤血和电凝产生的烟雾,减少术中清洗镜头次数和手术时间。我们体会,术中联合使用超声刀进行筋膜组织切割锐性分离和小血管切断止血,效果更好。遇到出血时术者不要慌乱,要认识到在显示器下血管被放大,一般的出血多能自凝。见到明显的血管应先上血管夹控制出血。我们认为只要严格掌握手术适应证,周密术前准备,术中仔细操作,尤其是熟练掌握局部解剖知识,就能避免副损伤的发生。但腹腔镜手术的最大不足之处是对出血处理较为困难,在开展该手术时手术者必须要对所拥有的器械有较全面的了解,熟悉其使用方法及使用目的。一旦出现严重出血或内脏损伤,如果腔镜下止血或修补困难,应该尽早开放手术处理,以免导致更严重后果。近20年腹腔镜手术在泌尿外科的应用取得了飞速的进展。目前,无论国内,国外已将腹腔镜手术作为肾上腺肿瘤、肾囊肿、精索静脉曲张治疗的金标准。腹腔镜手术具有许多优点 ,在我国经过十余年的发展 已经成为治疗泌尿外科疾病的一个重要手段。随着技术和设备的不断完善,合理地将腹腔镜同其他腔内泌尿外科手术和开放手术联合起来应用,不断扩大其适应范围,符合未来微创外科的发展方向,具有广阔的前景。参考文献1.张旭,吴准,泌尿外科腹腔镜手术的研究现状和进展[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(5);325-3282.那彦群,郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用(附2例报告)[J].中华泌尿外科杂志,1992,13(4):302-3043.李 昕,那彦群, 郝金瑞等. 泌尿外科腹腔手术改行开放手术的原因浅析[J]中华泌尿外科杂志,2001,22(5):304-3064.魏 辉, 谭 敏 ,丘少鹏等 .经腹膜后径路腹腔镜治疗泌尿外科疾病的体会[J]中国微创外科杂志,2003,3(2):159
腹腔镜手术20世纪90年代后,腹腔镜开始在泌尿外科领域得到应用,并在21世纪得以普及。我科于近几年开始率先在陕南开展腹腔镜手术。现已较广泛应用于治疗泌尿外科疾病。腹腔镜手术的基本特点是以套管针为进入腹腔的通道,用人工CO2气腹造成观察和操作空间,凭借腹腔镜及摄录像系统显示手术视野,采用专用手术器械代替术者双手完成手术。腹腔镜手术设备包括摄录像监视系统,二氧化碳气腹系统,电切、电凝和手术器械系统。适应症:随着腹腔镜技术的发展,目前几乎所有泌尿外科的手术都可以在腹腔镜下完成。我科已成功开展的手术有:肾囊肿去顶术,肾上腺肿瘤切除术,精索静脉高位结扎术,肾切除术,肾癌根治术,输尿管切开取石手术,肾盂输尿管癌肾输尿管全切除术,肾盂成型术。即将开展的有肾部分切除术,以及腹膜后淋巴结清扫术和下尿路更复杂的根治性膀胱全切术,回肠膀胱术,根治性前列腺切除术等。优点:1. 手术损伤小,切口小,体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经,撕开或离断腹壁肌肉。而内镜手术因其戳口微小且分散,则一般不会伤及体壁神经,肌肉损伤也微乎其微。另外切口疼痛轻微,一般也没有因体壁神经切断遗留的小切口周围麻木不适。上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。2. 手术效果肯定:可达到开放手术的效果,出血少。放大的图像、优良的光照,使之颇有点类似显微外科手术之处,解剖更精确。电刀、超声刀等高精尖武器也使出血更少。3. 脏器干扰小,术后恢复快:腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻,而且也使手术本身的内在创伤有所降低。腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器浆膜面的磨损,没有水份的挥发,没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落,没有因牵压过度影响脏器血运,所以它对脏器的干扰大为减轻,术后脏器功能性麻痹期大大缩短。加上术后疼痛轻,能早下地活动,脏器功能恢复快,脏器粘连的机会大为降低。术后肺部感染、深静脉血栓等并发症减少。腹腔镜手术的脏器功能较开放手术要早恢复24小时以上,术后住院日也能缩短至原来的一半。4. 腹腔镜手术在体内进行外科操作,处于全封闭状态下进行手术,因此引起腹腔感染的机率比开放手术小得多。术后用抗生素的时间也短。因而由应用抗生素而引起副作用也减少,同事节省了费用。5. 腹腔镜手术通过电子摄录系统将整个手术过程显示在电视屏幕上,手术成员均可观察,并可随时对疾病及手术方法进行讨论。6. 手术途径:经腹腔:于腹壁上做三个5-10mm的小孔。经腹膜后:于腰部做三个5-10mm的小孔。经腹膜外耻骨后:于腹壁上做三-五个5-10mm的小孔。联系人:拓志勇 268100513892680323左为开刀手术瘢痕,右为腹腔镜术后瘢痕腹腔镜手术过程输尿管癌根治术后标本(患肾、全长输尿管及膀胱壁内段)20世纪90年代后,腹腔镜开始在泌尿外科领域得到应用,并在21世纪得以普及。我科于近几年开始率先在陕南开展腹腔镜手术。现已较广泛应用于治疗泌尿外科疾病。腹腔镜手术的基本特点是以套管针为进入腹腔的通道,用人工CO2气腹造成观察和操作空间,凭借腹腔镜及摄录像系统显示手术视野,采用专用手术器械代替术者双手完成手术。腹腔镜手术设备包括摄录像监视系统,二氧化碳气腹系统,电切、电凝和手术器械系统。适应症:随着腹腔镜技术的发展,目前几乎所有泌尿外科的手术都可以在腹腔镜下完成。我科已成功开展的手术有:肾囊肿去顶术,肾上腺肿瘤切除术,精索静脉高位结扎术,肾切除术,肾癌根治术,输尿管切开取石手术,肾盂输尿管癌肾输尿管全切除术,肾盂成型术。即将开展的有肾部分切除术,以及腹膜后淋巴结清扫术和下尿路更复杂的根治性膀胱全切术,回肠膀胱术,根治性前列腺切除术等。优点:1. 手术损伤小,切口小,体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经,撕开或离断腹壁肌肉。而内镜手术因其戳口微小且分散,则一般不会伤及体壁神经,肌肉损伤也微乎其微。另外切口疼痛轻微,一般也没有因体壁神经切断遗留的小切口周围麻木不适。上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。2. 手术效果肯定:可达到开放手术的效果,出血少。放大的图像、优良的光照,使之颇有点类似显微外科手术之处,解剖更精确。电刀、超声刀等高精尖武器也使出血更少。3. 脏器干扰小,术后恢复快:腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻,而且也使手术本身的内在创伤有所降低。腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器浆膜面的磨损,没有水份的挥发,没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落,没有因牵压过度影响脏器血运,所以它对脏器的干扰大为减轻,术后脏器功能性麻痹期大大缩短。加上术后疼痛轻,能早下地活动,脏器功能恢复快,脏器粘连的机会大为降低。术后肺部感染、深静脉血栓等并发症减少。腹腔镜手术的脏器功能较开放手术要早恢复24小时以上,术后住院日也能缩短至原来的一半。4. 腹腔镜手术在体内进行外科操作,处于全封闭状态下进行手术,因此引起腹腔感染的机率比开放手术小得多。术后用抗生素的时间也短。因而由应用抗生素而引起副作用也减少,同事节省了费用。5. 腹腔镜手术通过电子摄录系统将整个手术过程显示在电视屏幕上,手术成员均可观察,并可随时对疾病及手术方法进行讨论。6. 手术途径:经腹腔:于腹壁上做三个5-10mm的小孔。经腹膜后:于腰部做三个5-10mm的小孔。经腹膜外耻骨后:于腹壁上做三-五个5-10mm的小孔。联系人:拓志勇 2681005 13892680323
输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石75例报告拓志勇 夏 勇 张战宏 邵林海 旦 锋 兰海河(陕西省汉中市中心医院泌尿外科 723000)作者简介:拓志勇,男,生于1972.11,学士,主治医师,研究方向:泌尿外科微创手术。联系方式:0916-2681005 emal:qj771218@126.com【摘要】目的 输尿管镜结合钬激光治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法 回顾总结我院2007年4月到2008年4月应用输尿管镜结合钬激光治疗输尿管结石75例的资料。其中68例伴有轻度-中度积水,ESWL无效的10例,术中发现合并息肉形成或炎症组织包裹的12例,狭窄4例。结果 75例中单次碎石成功率94.7%(71/75),2例结石上移至肾脏,2例合并输尿管狭窄者,在钬激光内切开过程中穿孔,改开放手术。结论 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、微创,住院周期短,手术技巧容易掌握,是输尿管结石首选的治疗方法。【关键词】钬激光碎石术 输尿管镜 输尿管结石Treatment of ureteral calculus with Holmium:YAGlaser lithotripsy via ureteroscope(report of 75 cases) Tuozhiyong Xiayong Zhangzhanhong et al .Department of Urology, Hanzhong CenterHospital, 723000, China。【Abstract】Objectiv. Ureter mirror cure ureter calculus validity and security combining with holmium laser.Methods The retrospect sums up my yard curing ureter calculus combining with holmium laser to the mirror applying an ureter in April , 2008 in April , 2007 75 regular data. 68 example partners among them spend ponding in having boundary light-, 10 example of ESWL futility, skill middle discovers merger polypus formation or the inflammation organizes 12 example of parcel , 4 narrow examples.Results75 examples are hit by Shan time of breakstone success rate 94.7% (71/75), 2 example calculus moves up till the kidney , 2 examples combine narrow person of ureter , cut the process middle perforation apart , change the operation opening to the outside world within holmium laser.Conclusion Ureter the holmium laser breakstone skill cures ureter calculus safety under the mirror, high-effect , tiny wound, be in hospital the period lacks , operation artifice cures easy to grasp , be that the ureter forms Shi Shou City selections method。【Keywords】 Holmium laser lithotripsy; ureteroscope; Ureteral stones输尿管镜下钬激光碎石术因其具有安全,高效,微创的特点,已在临床得到了广泛应用。我院2007年4月到2008年4月应用输尿管镜结合钬激光治疗输尿管结石75例,取得了满意的疗效,现报告如下。1. 临床资料1.1一般资料本组75例,男61例,女14例,年龄17-66岁,左侧39例,右侧35例,双侧1例,上段11例,中段40例,下段24例。结石大小0.4-0.7cmX1.2-2.2cm,多发者3例,合并结石段息肉和炎症组织包裹的12例,狭窄4例,ESWL无效的10例,形成石街的3例。B超示患侧轻度积水的45 例,中度以上积水23例,IVP不显影的5例,1例双侧结石合并肾后性肾衰。1.2治疗方法连续硬膜外麻醉,截石位。采用日本奥林巴斯F7或F8/9.8输尿管镜和美国科以人公司Versa Pulse Select钬激光(功率60w),成像系统监视下进入膀胱。寻及患侧输尿管口后插入斑马导丝,在液压泵注水条件下沿导丝用“反挑法”进入输尿管口,然后调低灌注压力,继续进镜至结石处。经输尿管镜工作通道放入550 m钬激光光纤,调整功率05-1.0J/5-10Hz,对准结石,以“虫噬样”方法将结石击碎至2mm以下,部分结石碎末可随冲洗液排出。合并息肉或炎症组织包裹则一并切除,如结石处有狭窄,先行钬激光切开。术中粘膜出血,可将功率调至1.5-2.0J/15-20Hz,光纤头距离出血处约0.5mm左右以电凝模式发射能量止血。术后留置双腔尿管,1-2天后拔除。常规放置F5双j管,2-4周后膀胱镜下取管。2.结果本组75例中71例一次碎石成功,单次结石碎石率94.7%,手术时间15-70min,平均35.2 min。术后住院2-5天,平均2.4天。2例上段较小结石冲入肾盂,未寻见,术后行ESWL。2例合并狭窄,在钬激光切开过程中穿孔,改行开放手术。12例结石合并息肉和炎症组织包裹的,行钬激光切除,管腔通畅。7例合并结石周围输尿管粘膜出血,予以钬激光电凝,止血满意。术中无输尿管撕脱等严重并发症。术后无发热、感染等。71例钬激光碎石者2-6周后随访,结石排净率94.3%(67/71),B超复查患肾积水不同程度减轻。一例合并较长段狭窄患者术后1月复查结石未排出,且积水量较术前增大,再次入院开放手术取石并狭窄段切除。3.讨论钬激光是一种高能脉冲式固体激光 ,波长2100 nm,输出能量为 0. 2~4. 0 J,输出频率 5~45Hz,传导光纤不但细 ,而且具有可弯性 ,是目前公认的腔内碎石最好能量源 。其碎石作用主要靠光热效应和二次冲击波效应来发挥 ,能击碎各种类型的结石 ,碎裂结石 2mm碎片的数量都与脉冲能量成比例增加。相对于高脉冲能量而言,低脉冲能量碎石速度虽然慢,但是相对安全,对光纤的损伤小,结石粉碎更加彻底,且碎石过程中结石移位不明显,所以钬激光碎石效果在较高的频率、较低的脉冲能量(小于1.0J)设置时最佳。我们在实际治疗中亦有同样体会,采用高频率和低能量设置时最佳,结石多成粉末,术后排出快,排净率高。[3](3)对于结石下方有狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时,应先行息肉钬激光消融或切开狭窄环,将导丝通过后再行钬激光碎石术。有两例合并狭窄导丝不能通过,钬激光穿孔后改开放手术,发现结石下方狭窄段输尿管近乎闭锁,长度近1cm。一例合并狭窄者术后复查,结石未排出,且积水量增大,再次入院行手术切开取石,狭窄段切除。我们认为术中如发现狭窄段较长且导丝不易通过者,经钬激光切开不能使管腔明显通畅的,应行开放取石,狭窄段切除。总之,输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石高效、微创、安全 ,恢复快 ,是输尿管结石首选的治疗方法。[4]对并发的息肉、狭窄等病变可同时处理,对ESWL失败的输尿管结石亦是一种理想选择。参考文献1孙强 郝建伟 田凯等.输尿管镜钬激光碎石术治疗体外冲击波碎石失败的输尿管结石 89例报告.中国微创外科杂志, 2008. 4(4):112-1132齐 勇 温海涛 汤春波等. 腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的体会.报告临床外科杂志2006.2(2):112-1133 Spore S S,Teichman J M,Corbin N S,et al.Holmium:YAG lithotripsy: optimal power settings[J].J Endourol,1999,13(8):559-566 4吴 忠,姜昊文,张华魏,等. 钬激光碎石术治疗泌尿系结石 (附1216报告).中国微创外科杂志,2006,7(7):529 531
腹腔镜技术最先于1976年被Cortessi应用于泌尿外科临床,施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术,但由于泌尿系统器官和男性内生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部,应用腹腔镜进行泌尿外科手术难度较大,因此,之后的十多年时间里,泌尿外科腹腔镜技术的发展一直停滞不前。直到1990年由Clayman首次经腹腔途径施行了腹腔镜肾切除术之后,这一技术才有了较大的发展。越来越多的泌尿外科医生开始应用腹腔镜进行手术。随着技术的发展与成熟,现在腹腔镜已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术,因其具有创伤小,患者术后恢复快等优点,已成为泌尿外科手术发展的必然趋势。本文就各类泌尿外科腹腔镜手术特别是其适应证作一综述。一、 腹腔镜肾脏手术1、 腹腔镜单纯性肾切除术腹腔镜单纯性肾切除术可经腹腔或经腹膜后进行,随着技术的成熟和经验的积累,腹腔镜单纯性肾切除的适应证范围不断扩大,几乎适合于需外科手术切除的所有肾脏良性病变,如各种原因所致的肾萎缩,需要切除的积水肾、结核肾、多囊肾或肾结石、肾发育不良,慢性肾盂肾炎等。Rasswelier等[1]认为粘连明显的肾脏病变,也可用腹腔镜切除,但严重的肾周围炎病例必须考虑到转为开放的可能,结核及感染性病变经腹膜后进行可避免对腹腔的污染。此外,对于粘连明显或既往有肾脏手术史者,还可行腹腔镜包膜下肾切除,Moore等报道过1例。2、 腹腔镜根治性肾切除术腹腔镜根治性肾切除术适用于局限于肾包膜,无周围组织侵犯及血管,淋巴转移的肾脏肿瘤,多家报道表明:其手术效果与开放手术相当。Cadeddu等[2]分析了157例腹腔镜根治性肾切除病例,术后病理证实均为肾细胞癌(T1—T2N0M0)平均随访19.2个月,有4例(2.5%)复发,其中3例为远处转移灶,1例为输尿管残端复发,未见肿瘤局部复发及腹壁穿刺口肿瘤种植。Portis等[3]报道了64例肾癌腹腔镜根治性肾切除术组与开放手术组(69例)5年生存率无显著性差异。腹腔镜对于早期肾肿瘤(T1—T2N0M0)是一种安全、有效的方法。目前一般认为特别适合于直径≤5cm的肿瘤,但Gill等[4]报道,肿瘤直径达12cm时行腹腔镜手术同样获得满意疗效,这与手术的熟练程度有关。切除的肾脏标本,有整块取出或粉碎后取出两种方法,完整取出利于对肿瘤进行准确病理分期,从而为判断预后及下一步治疗提供依据。3、腹腔镜肾部分切除术腹腔镜肾部分切除术主要适合于位于肾脏一极的良性病变,包括良性肿瘤,因畸形、结石、慢性炎症所致肾一极功能丧失;对侧肾无功能或孤立肾脏实质性占位;双侧肾肿瘤;直径≤3cm的局限于肾一极的小肾癌。Gill等[5]对50例肾实质占位患者行腹腔镜肾部分切除术,其中有34例病理证实为肾癌。平均随访7.2个月,未见原位及穿刺点复发及转移。4、腹腔镜肾囊肿去顶术腹腔镜肾囊肿去顶术与其它泌外腹腔镜手术相比比较简单,故现在是国内开展最多的泌尿外科腹腔镜手术之一,手术效果与开放手术相当,但创伤小,并发症少,基本可以取代开放手术。5、腹腔镜活体供肾切取术1994年Gill等[6]以猪为模型研究了腹腔镜活体供肾切取术,一年之后Ratner等[7]报道了世界上第一例腹腔镜人活体供肾切取术,标志着肾移植手术的巨大进步。将腹腔镜用于活体供肾取肾同样显示出了其微创优势,更易被供肾者接受。Fabrizio等[8]比较了腹腔镜取肾与开放手术的资料,认为二者手术效果相似,但腹腔镜组失血少,疼痛轻,住院时间短、恢复快,后来出现了的手助腹腔镜技术也被用于肾移植术:Ruiz—Deya等[9]比较了开放手术,腹腔镜及手助腹腔镜三种方法,发现了手助腹腔镜技术,手术时间最短,能显著减少热缺血时间,但三组移植肾的血清肌酐水平长期随访无显著差异。手术路径也可分为经腹腔或经腹膜外路径。6、腹腔镜肾输尿管全切及输尿管口膀胱袖套状切除术上尿路移行细胞癌的经典手术方式为经腰部和下腹部切口,手术繁琐、创伤大。腹腔镜肾输尿管全切及输尿管口膀胱袖套状切除术,首先取截石位,在膀胱镜下行输尿管口膀胱袖套状切除,而后改为健侧卧位行腹腔镜肾输尿管全切术。其适应证为:肾盂及输尿管上段移行细胞癌,有症状的输尿管返流。这种手术方式具有组织损伤小,术后恢复快,患者住院时间短,并发症少等优点。Shalhav等[10]报道对较早期的上尿路移行细胞癌,采用腹腔镜治疗,与开放手术相比效果无差异,两者肿瘤复发,转移及生存率无明显差异。7、腹腔镜肾盂成形术开放的离断性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的标准手术,但手术创伤大;经皮顺行或经输尿管逆行肾盂输尿管连接部狭窄切开或扩张是可供选择的微创治疗手段,但成功率低,术后出血可能大,不能解决外压因素,故未能广泛开展,而腹腔镜肾盂输尿管成形术结合了二者优点,故有望成为治疗肾盂输尿管连接部狭窄的首选。Janet schek等[25]报道了腹腔镜肾盂输尿管成形术65例,平均手术时间123分钟,无手术并发症,成功率为98%,1例因感染水肿而失败;Pardalidis等[26]报道腹腔肾盂输尿管成形术22例,平均手术时间3.5小时,失血量平均150ml,成功率100%。8、腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术传统的肾蒂淋巴管结扎术需在腰部作一较大切口,在分离肾蒂血管过程中,需广泛分离腹膜后组织,反复牵拉肾脏,影响肾脏血供,损伤大,同时由于视觉原因容易遗漏细小淋巴管。腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术和开放手术相比具有创伤小、淋巴管结扎彻底等优点,但国内外文献报道较少。Hemal等对2例反复发作乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术,随诊18~30个月,手术效果良好。我们采用后腹腔镜行肾蒂淋巴管结扎术二十多例,体会是:应用后腹腔镜技术治疗乳糜尿除具有微创、出血少、恢复快等特点外,由于腹腔镜的放大作用,能更清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上段的细小淋巴管,较传统开放手术结扎更精细全面,近期效果良好。二、腹腔镜肾上腺切除术腹腔镜肾上腺切除术由Ganner于1992年首次报道,初期其手术时间长于开放手术时间,随着手术开展,技术逐渐成熟,腹腔镜肾上腺切除术时间可以明显短于开放手术的时间,同时具有出血少,组织损伤小,术后疼痛轻,患者住院时间短,并发症少等优点,被视为肾上腺手术的金标准,其手术适应证很广,肾上腺良性疾病几乎所有病理类型均已有腹腔镜切除成功的报道,但对于肾上腺恶性肿瘤和大体积肾上腺肿瘤(直径>6cm)是否适合于行腹腔镜切除尚存在争议。一般认为肾上腺恶性肿瘤往往包膜薄且瘤体较大,钳夹操作时易使肿瘤破裂导致种植转移,因此不主张采用腹腔镜治疗,但也有人认为肾上腺恶性肿瘤可以行腹腔镜切除。Heniford等[11]报告腹腔镜手术切除肾上腺癌12例(11例为转移癌),平均随访8个月,无一例复发。我们认为肾上腺肿瘤一旦考虑为恶性或转移癌时不宜行腹腔镜手术切除,但恶性病变经后腹腔镜难以切除者,开放手术同样难以切除干净。对于>6cm的肾上腺肿瘤,大多数泌尿外科医生不主张腹腔镜切除,理由是>6cm的肾上腺肿瘤表面血管丰富,手术困难,且其为恶性的可能性大,Aso等[12]分析210例肾上偶发肿瘤,发现直径>6.5cm者绝大多数为恶性;但对此也有相反的意见,Hobant等[13]研究了大体积肾上腺开放手术、腹腔镜切除和小体积肾上腺腹腔镜切除组三组资料,得出结论:大体积肾上腺腹腔镜切除组与开放手术组相比,平均肾上腺体积,平均手术时间和失血量二者相近,前组住院时间2.4天,明显少于开放组的7.7天,并发症发生率为21.4%,也显著少于后组的50%。他们认为:>6cm的肾上腺肿瘤,临床资料未提示恶性倾向及局部侵犯、粘连,仍适于施行腹腔镜切除。三、腹腔镜输尿管切开取石术对于输尿管结石,不同于肾上腺,腹腔镜不作为首选,因为对于结石,我们有损伤更小的治疗方法可供选择,如ESWL、PCNL或输尿管镜手术,只有当不适于上述方法处理或处理失败后,我们才考虑以腹腔镜行切开结石术,一般适用于上、中段输尿管及肾盂结石。其主要适应证为:①ESWL或输尿管镜或经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;②不适于行ESWL或输尿管镜者,如结石大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者四、腹腔镜淋巴结清扫术及淋巴结活检术腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术的手术适应证与开放手术相同,因手术部位在腹膜后中线附近,显露有一定困难,且手术野内有大血管,因此对手术技术要求较高,但也有不少文献报道。Rassweiler[14]报道了34例手术病例,Janet schek[15]报道了125例,均认为腹腔镜腹膜后淋巴结切除术与开放手术相比,损伤小,并发症发生率低而疗效相近。腹腔镜前列腺癌盆腔淋巴结清扫术手术适应证主要为高淋巴结转移风险的前列腺癌,如血清PSA>40μg/L,Gleason评分≥8,临床分期为B2、C或D0,或CT扫描发现盆腔淋巴结增大而CT引导下穿刺活检阴性的拟行耻骨后前列腺癌根治术的患者。手术路径也可分为经腹腔或经腹膜外路径,二者手术时间、检出淋巴结数和住院时间相近,但后者肠梗阻的并发症明显少于前者。此外,还可应用腹腔镜技术行盆腔淋巴结活检,以利于前列腺癌分期。五、腹腔镜前列腺癌根治术前列腺癌根治术切除范围包括整个前列腺,双侧精囊及髂血管周围淋巴结,开放手术创伤较大,早在1992年就有人经腹腔镜行根治性前列腺切除术,但由于解剖结构复杂以及膀胱颈与尿道吻合技术要求较高,早期报道较少,且手术时间长,1997年Schuessler等[16]报道腹腔镜前列腺癌根治切除术平均手术时间9.4小时,并认为前列腺癌根治术可经腹腔镜施行,但与开放手术相比,无明显优势,随着技术成熟和设备的改进,腹腔镜前列腺癌根治切除术手术时间较前明显缩短,此术式的优势也已获得广泛认同,2000年Abbou等[17]报道平均手术时间为4.3小时。Guillonneau等[18]报道了567例腹腔镜根治性前列腺切除术的资料,手术并发症为17.1%,7例(1.2%)改开放手术,平均失血量为380ml,输血率为4.9%,2例(0.3%)发生深静脉血栓,他们认为,腹腔镜前列腺癌根治术较传统开放手术是明显优越性,对于有手术指征的前列腺癌患者,首选腹腔镜手术。六、腹腔镜根治性膀胱切除术腹腔镜根治性膀胱切除术适于尚未突破肌层的膀胱肿瘤。因该术式涉及尿流改道,其难度较腹腔镜前列腺切除更大,且在各类泌尿外科腹腔镜手术技术要求最高,近两年才有少数文献报道。2001年由Turk等[19] 首次报道了5例腹腔镜根治性膀胱切除并可控性尿流改道术,平均手术时间7.4h,平均失血量245ml,无一例输血,术中术后均未出现并发症,住院天数均为10天。2002年Turk等[20]又报道了11例, 平均手术时间6.7h。Carvalhal等[21]报道了11例, 平均手术时间7.3h。Gupta等[22]对5例腹腔镜根治性膀胱切除并可控性尿流改道术病例随访两年,有2例死亡,一例死于心肌梗死,一例死于肺部感染败血症,另三例上尿路正常,无局部肿瘤复发和远处转移。在腹腔镜根治性膀胱切除并可控性尿流改道术之后,又有了腹腔镜根治性膀胱切除并原位新膀胱手术的报道。Gill等[23]报道了2例腹腔镜根治性膀胱切除并原位新膀胱手术病例, 手术时间分别为8.5h和10.5h, 一例于术后5个月死于肿瘤转移,无局部肿瘤复发和远处转移,另一例随访19个月,无复发和转移。Abdel-Hakim等[24]报道了腹腔镜根治性膀胱切除并原位新膀胱手术病例(即改良CameyⅡ式)共9例,其中8例为移行细胞癌,1例为鳞状细胞癌,平均手术时间8.3h,失血量从150ml至500ml,认为该术式可以取代开放手术。七、腹腔镜隐睾手术70%的隐睾在临床上不能触及, B超等影像学检查亦不能发现,多需手术探查。对于腹腔内型隐睾,腹腔镜手术一方面可定位,同时可行手术治疗。大量的腹腔镜隐睾探查及下降固定术的报道显示手术成功率高,术后无睾丸萎缩,绝大部分睾丸固定在阴囊的位置满意。Lindgren等[27]报道腹腔镜治疗36例44侧隐睾,结果6个月时随访无一例睾丸萎缩,93%居于阴囊内理想位置,7%局于阴囊高位。此外,腹腔镜还用于腹腔内恶变隐睾的切除及性腺活检,性别鉴定等。八、腹腔镜精索静脉曲张手术适用于双侧严重或术后复发的原发性精索静脉曲张患者,对于单侧精索静脉曲张患者,此技术与传统手术相比无明显优势。除了以上所述腹腔镜术式外,还有其他术式,如腹腔镜肾活检术、肾下垂固定术、女性压力性尿失禁膀胱颈悬吊术、腹膜后肿块的活检术等,由于篇幅有限,无法一一详叙。泌尿外科腹腔镜手术开展仅有10多年时间,已应用于大部分泌尿外科手术中,虽然有部分术式的适应证仍存在争议,但随着技术成熟,经验积累和设备改进,相信其适用范围会进一步扩大。毫无疑问,腹腔镜技术代表了泌尿外科手术的发展方向。
慢性细菌性前列腺炎的特点是症状容易复发,患者的主观感觉与客观检查经常不一致,因此,使临床医生分析其治疗效果时很棘手,从而使病人很茫然,不知自己的病是否痊愈,是否还需要继续治疗。我们在临床上运用以下疗效判定标准,供参考。临床治愈(1)自觉症状消失。(2)触诊时前列腺压痛消失,质地变软或改善。(3)定位分段尿试验正常。(4) 前列腺液镜检白细胞数<10个/HPF,细菌培养阴性,并连续检查2次以上正常。显效(1)自觉症状消失。(2)触诊前列腺正常或改善。(3) 前列腺液镜检白细胞数仍>10个/ HPF,或细菌培养仍阳性。有效(1)部分症状改善或消失。(2)前列腺液镜检白细胞数较治疗前有好转,细菌培养仍阳性。无效症状和前列腺液镜检均无改善。本文系拓志勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。