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放射治疗(简称放疗),作为肿瘤治疗的“三剑客”之一,在肿瘤治疗过程中发挥着重要的作用,可人们对它总有一些误解。本文为大家梳理一下您常听到的八大放疗误区。误区一手术才能治愈,放疗只是姑息目前,对于早期肿瘤治疗来说,手术依旧是根治的首选。但是,在肿瘤周围有大血管、重要器官时,手术可能也很难切除干净。而现在的放疗技术和设备不断升级,提高了靶区剂量,减少了周围的射线照射,比如伽马刀,射波刀等,特别是质子、重离子治疗,更是通过射线本身的特性,实现了更优化的剂量分布,成为新一代放疗的代表。相比手术,放疗对于周围器官的影响较少,在无法手术切除肿瘤时也有机会获得彻底的治疗。另外,选择手术切除还是放射治疗,取决于肿瘤的病理类型、临床分期、身体状况、伴随疾病和治疗意愿等具体情况,不是所有的肿瘤都适合通过手术方式来治疗,比如,喉癌、下咽癌、鼻咽癌等常见的头颈部癌症,手术常常不是最优选择,因为在头颈部实施手术,在很小的手术区域内有密集的血管和神经等,很可能影响到患者生活质量,而放疗能够更好地保存器官和相应的功能,提高患者的生活质量。小细胞肺癌等不推荐手术,首选化疗和放疗结合;非小细胞肺癌本来是首选手术切除,近年也有了新的进展。误区二手术后要做放疗,手术前不行经常遇到患者问放疗到底是手术前进行,还是手术后进行。这不是简单的有个原则就可以了,而是需要综合考虑病情。放疗应该什么时候做?这跟治疗的目的密切相关,同样取决于肿瘤的病理类型、临床分期、身体基础等具体情况。比如肿瘤侵犯了大血管,就需要先放疗,使肿瘤跟血管分离,然后再做根治性手术。再比如像直肠癌,因为保肛手术对患者术后的生活质量非常重要,有时肿瘤距离肛门很近,或者周围病变范围大,直接手术很难保住肛门,这时术前做同步放化疗是国际惯例,肿瘤缩小后,能显著提高保肛率,手术范围和创伤都要小很多。对于具体的某个病人各种治疗的先后顺序和协同步骤,需要有经验的多学科专家充分讨论,取得共识,这就是美国MD安德森癌症中心多年前首倡的MDT(多学科会诊)模式,经过各国医生的实践,已经证明适合肿瘤的疾病特点,对于各学科的协调,避免患者(包括专科医生)因为不了解其他专科优势而走弯路,获得了很好的效果。误区三化疗放疗同时进行,患者哪能受得了首先,我们必须明确的是,治疗方案的选择一定是建立在安全且有效的前提下的,对于放疗与化疗能否同时进行,这需要依据具体的病情而定,比如一些早期淋巴瘤的患者,单纯做放疗,效果就很好,就可以不加化疗。比如直肠癌、肺癌、胃癌等,单纯放疗敏感性不是很高,我们就需要同步应用化疗或靶向药物,同步放化疗能使局部疗效提高,那我们就需要一起做。其次,大家之所以对放疗和化疗同时进行有顾虑,是考虑到了两种治疗方式的毒副作用。其实,放疗与化疗同时进行并不只是将一个放疗方案和一个化疗方案简单相加,需要综合考虑,这也是我们强调MDT的原因之一。在同步进行放化疗时,会根据每个患者的实际情况,将放疗的照射范围和照射剂量、化疗药物的剂量和强度都做出调整,努力将放化疗同步进行的“副作用”降低。误区四做放疗的都是恶性肿瘤,还都是晚期了患者确诊后,一般第一选择是手术,觉得“切除了的肿瘤可以被治好,但如果选择放疗,就意味着没有治愈机会了”。其实作为肿瘤治疗的三大手段之一,放射治疗可以贯穿于肿瘤治疗的整个过程中。根据其疗效可以将放疗分成三类:根治性治疗:通过单纯放疗可以完全根治的肿瘤,比如鼻咽癌、部分头颈部肿瘤,早期的前列腺癌、肺癌、淋巴瘤等,放疗可以作为主要的治疗方案。综合治疗:是最常见的治疗手段,比如乳腺癌、肝癌等,常常在手术后需要放射治疗。我们通过放疗减少局部区域复发的风险,叫做辅助治疗。还有比如直肠癌的术前放疗,我们叫做新辅助放疗。姑息治疗:对于晚期或出现转移的患者,比如出现脑转移的患者,首选就是放疗或者头部伽马刀治疗,可以取得很好的局部控制效果;对于骨转移等情况,放疗可以缓解约80%疼痛的症状,还有一些淋巴结转移,肾上腺转移等,放疗都可以精确打击,控制病情,能够达到解除痛苦、延长生命、提高生活质量的目的。从这里可以看到,放疗的适应症比手术更广。误区五生命不息化疗不止,实在受不了再放疗常常能见到病人做过很多疗程的化疗才来咨询放疗,这时骨髓抑制明显,血象很低,或者营养不良严重,已经错失了放疗最佳时机,非常可惜。其实,放疗是肿瘤治疗过程中广泛使用的一种方法,在肿瘤治疗中有非常重要的地位。肿瘤患者中有70%左右在不同时期需要接受放射治疗。而且,有很多的早期恶性肿瘤(鼻咽癌、喉癌、食管癌、肺癌、宫颈癌等)通过放射治疗可以取得较高的治愈率,所以放射治疗在恶性肿瘤的治疗中已经越来越重要。以往认为放疗只是局部治疗,现在发现放射治疗在杀灭肿瘤的同时会促进肿瘤抗原的释放,帮助免疫系统更好的识别肿瘤,然后加强了对其他部位肿瘤的免疫效果,间接起到了全身治疗的作用。例如,放疗与免疫联合治疗。误区六放疗设备越贵的越好,各种放疗方法中越贵的越好放疗过程中,患者从定位到治疗都是在机器上进行,接受的射线也要从机器中发出,医生是通过电脑控制射线的剂量和范围,治疗中没有医生与患者的直接接触,不像手术一样对医生的操作技巧要求那么高。这是不是就意味着,只要机器最先进,治疗效果就一定最好呢?其实不然,最适合的放疗机器才是最好的。比如,乳腺癌患者改良根治术后,我们需要通过常规的放疗或者电子线就可以了,先进的调强放疗有些地方剂量上不去,反而不合适。后装治疗是很经典的设备,现在很多医院都没有了,收费也不高,但是对于宫颈癌等治疗还是有不可替代的作用。所以放疗需要选什么设备,一定要专业医生指导才可以。所以,放疗设备的先进性很重要,对于具体的病人,还是要选择更适合,也能够实现的医院进行治疗。误区七放疗疗效主要靠机器,跟医疗团队没关系放疗的实现确实很依赖放疗设备,所以对于设备的保养、维护和检测就非常重要。在医院中有多个岗位来保证设备精密运行,包括放疗科室的技术人员,物理师每天、每周、每月都会按照设备质量控制要求做各种检查,厂家定期维护,医院的设备科也要定期检测。与此同时放疗需要整个医疗团队的默契配合,认真执行每个步骤才能获得满意的疗效。放射治疗是多步骤、多人参与的治疗过程,每一个治疗环节、每一个细节、每一次治疗都直接决定着放疗的效果。在MDT确定放疗时间后,医生会整理病历资料,与病人介绍治疗过程和注意事项,然后安排病人定位,在影像医生把图像传输到治疗计划的系统后,医生勾画靶区,物理师制定计划,放疗技师和护士安排病人开始治疗,在治疗过程中,也需要医生经常的与病人交流病情,观察治疗反应,根据病人情况需要不断调整治疗计划所以医疗团队的丰富经验、细致负责、严格质控,会确保放疗过程的顺利,力争完美实现治疗目标。误区八放疗后,病人已经治愈,无需再到医院进行复查了肿瘤正在成为一种慢性疾病,规范治疗,定期复查非常重要。原因1肿瘤本身是一种全身疾病,即使没有发现转移,也还是有复发和转移的可能。结合精准治疗中的靶向治疗、免疫治疗等,很多肿瘤病人都可以长期生存,即使如此,也不能在治疗后掉以轻心,还是要定期到医院复查。原因2放射治疗不仅能损伤肿瘤,对正常的组织也会产生一定伤害,而且,射线对一部分正常组织的损伤是迟发性慢性反应,在放射治疗结束后才逐渐表现出来。有些反应如果能及时发现、及时治疗完全可以恢复,否则造成严重的后果将会影响患者的生存质量。复查的时间一般可以在治疗后的3~6个月,有些情况可以按医生的要求在治疗后1个月复查。以后每半年或1年复查一次。写在最后破除误区,科学放疗。希望每位患者都能够在医生团队的指导下科学、正确地使用放疗,最大程度发挥放疗的功效,有疑问时请积极向专业的医生寻求帮助,祝您早日康复!
梅斯医学:近年来在新冠疫情的大背景下,肺癌早筛有哪些突破性的进展呢?支修益教授:截至目前,我国肺癌的发病率与死亡率都排在恶性肿瘤的首位,因此国家一直在努力推动肺癌的“防筛诊治康”工作。自2019年底至今,我国一直处于新冠疫情大环境中,借助新冠肺炎防控的排查举措,胸部CT检查人群成倍的增加,数以百万计千万计的肺部小结节进入我们的视野,肺癌机会性筛查迎来了史上最好的机遇,机会性筛查带来早期发现,早期肺癌数据也给肺癌早诊早治工作带来更多的思考。而为了应对这一新冠疫情下的新局面,包括人工智能和液体活检在内的肺癌早筛技术也随之有了新的发展。首先,肺癌的影像诊断技术在人工智能的助推下不断进步:从世界范围看,肺癌早筛工作已经走过了五十余年的历程。在20世纪90年代的肺癌筛查项目中,传统的胸透胸片检查由于缺乏对肺部小结节密度的精准和对比等缺点,无法及时早期发现肺部隐藏病灶,在降低肺癌死亡率方面收效甚微。随着胸部CT技术发展与普及,更多的基于胸部低剂量螺旋CT的肺癌筛查项目能够及时发现更多的早期肺癌,从而使肺癌的死亡率降低了20%以上。近年来CT技术也在不断地更新换代,其分辨率、清晰度、超薄扫描的技术能力得到了大幅提升,胸部CT的市场价格和临床价值都发生了很大变化,许多县域医院包括城镇社区卫生院都有了CT设备。在面对数量庞大的CT影像数据时,人工智能技术的使用比例也在跨越式增长,临床价值也得到了空前的提升。通过人工智能技术筛选出的肺小结节和疑似早期肺癌人群,再通过影像科、胸外科、呼吸科和肿瘤科等多学科医生合作进行进一步的临床确证,工作效率与诊断准确度都得到了大幅提升。液体活检项目与基因检测项目也在逐渐铺开。除了肺癌的自身血清抗原七项和DNA甲基化项目以外,更多的肺癌分子标志物应用在临床。特别是肺癌自身血清抗体7项、循环肿瘤细胞、DNA甲基化等分子标志物检测近年来作为体外的辅助诊断,可以结合影像诊断进行多维度评估对肺结节和早期肺癌病人进行更为准确的诊断。除此以外,基因检测除了可以指导用药以外,也开始用于肺癌的筛查。总而言之,随着上述技术的日渐成熟与临床应用,我国的肺癌早期筛查在原有的基础上有了进一步的提升,有助于为早期肺癌患者及早提供外科干预。梅斯医学:适宜肺癌早筛的人群有哪些?早筛技术的普及会对患者等带来哪些益处呢?支修益教授:在确定肺癌早期筛查项目中,一直都有“两高一低”的说法,即在肺癌高发地区,锁定肺癌高危人群如符合年龄50岁以上、吸烟指数高于400以上、有肿瘤家族史特别是肺癌家族史、既往患过肺部疾病、有环境和职业暴露因素等中一条或者多条的人群我们都应该考虑在肺癌高危人群内, 用胸部低剂量螺旋CT进行肺癌筛査,从而有助于早期肺癌的早期发现。借由早期肺癌的筛查,胸外科医生也可以适时进行外科手术介入,使早期肺癌特别是早Ia期肺癌,通过微创外科手术能达到临床治愈。随着外科微创技术的普及推广与医疗器械的不断创新完善,针对早期发现的早期肺癌病人,我们的微创手术也能够如同现在针对疫情的“精准防控 ”一样实现“精准切除”,从传统的标准肺叶切除,转变为包括楔形切除和解剖性肺段切除的亚肺叶切除等,降低对患者肺功能的损伤,从而保证患者术后保存有更好的肺功能与生活质量。目前这些技术也已经开始逐渐普及到地市级和县域级的医院胸外科。总体来说针对早期肺癌病人,通过外科手术切除,5年生存率有望接近百分之百,十年生存率也有望提升至百分之九十以上。梅斯医学:正如您上面所说,肺癌早筛过程中,会筛选出许多具有肺小结节的人群,目前在临床上,仍然会有一些年轻医生对肺小结节与肺癌的差异性理解不够深刻,可以请您谈一谈二者的诊断与治疗的异同吗?支修益教授:随着新冠疫情以来胸部CT的大量使用,目前有数以千万计的肺小结节“被发现和“被诊断”出来。由于近年来我们健康教育和科普宣传的不足,目前全社会存在着过度恐慌,我们一些青年医生,基层的全科医生,甚至部分胸外科医生也存在着对肺小结节过度诊断和过度治疗的情况,这已经引起我们胸外科学界乃至整个医务界和政府卫生主管部门的高度关注。因此,这一方面的确还需要我们进一步地加强对肺小结节诊疗知识的健康教育与科普宣传。首先我们需要明确一个事实,绝大部分肺部小结节在被胸部CT发现之前,可能已经在人们体内存在了几年、五年、十年甚至更久时间,只是由于新冠疫情的排查筛查才首次“被发现”。已经有国内外研究得出的大数据表明,这些首次做胸部CT检查发现的肺部小结节中只有3-5%有可能是早期肺癌,几乎95%以上都是肺部的陈旧疾患和良性结节,不需要肺小结节人群和家属去过度关注、过度恐慌,更不需要临床过度诊断,不需要第一时间去考虑外科手术干预,而是要定期复查,随访观察。现实情况却是,过度临床干预无疑会引起肺小结节人群的过度恐慌。首先是针对肺小结节人群,我们一定要做好科普宣教,避免社会上对肺小结节过度恐慌。其实绝大多数的肺小结节属于常见现象,首次胸部CT检查被发现、多次复查肺结节大小、边缘和其密度没有任何变化,更应该坦然面对,让“子弹”多飞一会儿,遵循专科医生的建议进行按时定期复查,不要过度忧虑,根据多次复查的结果才能确定是否需要临床干预,是否需要外科干预。其次,面对庞大的影像样本量,临床医生一方面要善用人工智能技术,利用其对肺小结节进行快速初步的判断。但另一方面也不能对其盲信盲从,需要结合大数据信息、液体活检与临床经验仔细多维度评估,根据患者肺小结节的部位、结节的大小、磨玻璃性质的程度进行进一步的诊断。在分子标志物检验方面还应当联合液体活检项目提供的数据进一步进行确证,将相关biomarker应用于临床多学科诊断之中。梅斯医学:最后,目前关于肺癌的精准治疗的讨论十分热门,可以请您谈一谈您的见解吗?支修益教授:一直以来,肺癌领域都在谈个性化治疗或个体化治疗这一概念。由于肺癌的高度复杂性,不同的病理类型,不同的临床分期,治疗方式方案与预后都是不同的,这就需要临床医生根据实际情况和多学科讨论、三级查房制度选择干预措施和治疗方式。而精准治疗一般指我们近些年来的一些新技术与新药物。例如,近些年我们大规模应用人工智能技术和分子标志物检测项目进行多维度评估。对于疑似早期肺癌或就是早期肺癌,我们会根据病灶大小和病灶位置不同,外科手术切除的方式可以分为楔形切除、肺段切除与肺叶切除。随着高新科技的不断发展,相较于先前的开胸手术手摸结节进行定位,目前的人工智能系统可以在术前进行精准定位,从而指导术中的精准切除。当然,提到肺癌的精准治疗,分子靶向药物治疗是一个绕不开的话题。虽然目前根据不同的基因突变的靶向药物有很多,并且也在逐渐纳入医保,但是检测患者何种基因突变的基因检测项目却还在被绝大多数省市地区医保部门“拒之门外”,会导致许多病人由于价格因素不同意医生提出来的基因检测的建议,在没有进行基因检测的情况下盲目用靶向药物治疗,这不仅浪费了医患双方的医疗资源,也容易贻误患者的最佳治疗时间。最后,精准治疗的含义也不应该仅仅局限于治疗本身,我们也需要将当地的医保政策和患者的实际经济情况纳入考量,不要让患者因病致贫,因病返贫。
2016-05-24闫雅更华人放疗协作组CRTOG恶性肿瘤是一种消耗性疾病,营养是肿瘤治疗的重要组成部分,科学、合理的饮食可以改善患者的营养状况,防止营养不良及肿瘤恶液质的发生,增强患者的体质,改善生存质量,但在实际生活中,很多肿瘤患者却陷入了以下常见的饮食误区。误区1多喝汤即可补充营养在有些人传统观念中,认为煲汤是一种「大补」,经常看到家属为患者煲汤,如乌鸡汤、牛尾汤、鱼汤、海参汤、猪蹄汤等,并嘱咐患者,「精华都溶解在汤里了,喝汤就行,汤渣可以扔掉」。实际这是错误的。汤里面的营养成分很少,鱼肉类食材,汤中含有非蛋白氮、嘌呤、肌酐、少量游离氨基酸、少量的钾、钠、钙、镁等离子,营养密度低,所以,煲汤不是人体营养成分的良好来源。并且大量喝汤,会影响其它食物的摄入,膳食单一,反而会导致营养不良。如果吞咽困难、咀嚼困难、发热、卧床等肿瘤患者需要进食流食的话,可以将各种食材,如粮食类、蛋类、奶类、肉类、鱼类、豆制品、蔬菜类等,分别制备软烂,单独或混合用匀浆机(豆浆机)打碎,制成糊,熬成粥,这样既便于吞咽又有利于消化吸收。误区2吃得越有营养,肿瘤会长得越快经常碰到营养不良的肿瘤患者,以素食为主,并认为「得了肿瘤不能吃太营养的食物,否则会肿瘤会长的快」,甚至有时候一些医生也会这样要求患者限制饮食。但实际上肿瘤细胞的生长跟患者吃多少营养并无关系,肿瘤细胞直到人死亡前,都在抢夺正常细胞养分,即使患者营养不良,癌细胞照样增长,饥饿只会让患者身体消耗的更快,加速疾病恶化。肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆制品是优质蛋白的主要来源,是组织细胞修复的重要原料,根据美国癌症协会研究的结果,癌症患者膳食热量至少应比平时增加20%,且目前无证据显示人体增加营养,会使癌细胞成长更快,反而有许多患者因营养状况良好、无恶液质状态而长期存活。营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差、消瘦的患者。癌细胞可以「饿死」的说法是完全没有科学依据的。误区3「发物」助长癌细胞,吃素比较好所谓「发物」是中国古代民间的一种说法,指能引起旧有疾病复发或新有疾病加重的食物,如有记载豆芽、韭菜、苜蓿、鹅肉、鸡肉、狗肉、牛肉、海鲜等属于发物。许多患者虽想食用,却又担心引起肿瘤复发,敬而远之。关于「发物」与肿瘤的关系其科学性还有待考证,然而能否引起肿瘤的复发,还缺乏足够的证据,至少到目前为止未见明确因食用发物而导致肿瘤复发的病例,因此,这些信息是没有科学依据的。误区4盲目依赖抗癌食品和保健品许多肿瘤患者在治疗期间互相交流饮食经验,盲目跟从别人的做法,如盲目补充所谓的抗癌食品、抗癌保健品,价格昂贵。这些饮食经验、抗癌食品和保健品靠谱吗?基于某些营养素或植物化学物具有抗癌作用,也是在其所含的天然食物中发挥作用,补充营养素及某些植物化学物制剂作为抗癌食品和保健品,目前没有证据证明其抗癌作用。其实,这种补法对疾病本身的稳定和康复不利,肿瘤是一个细胞增殖和凋亡的过程,忽视正常饮食,花高价吃所谓的抗癌食品是错误的。误区5癌症患者忌食「辛辣」等食物忌食「辛辣」等刺激性食物似乎成为对任何疾病患者的饮食要求。但实际上这些回答往往是缺少根据的。国内很多地方吃辣已经成为习惯,然而并没有在肿瘤的发病率、死亡率等方面高于其他地区,而吃辣会刺激肿瘤生长加速更是没有任何根据。辣只是人的味觉,和酸甜苦等并无特殊差别,很多患者只有吃辣食物才有食欲,而得了肿瘤之后,因为这样误解,则被要求完全忌口。这样一来,肿瘤本身以及放化疗都会引起食欲减退,再改变吃辣饮食习惯,往往会让患者更加没有食欲,这样对患者的康复也就没有任何好处。口味偏重会增加患者的食欲,刺激消化液分泌,有助于进食量,过于清淡没有意义。误区6只要能打营养针,不吃饭也没关系当肿瘤患者食欲不振、食物摄入不足时,有的患者、家属、甚至于个别医生认为不吃饭静脉营养也能满足营养需要。这是错误的。人体通过胃肠道进食是自然状态,食物进入肠道吸收,如果长时间不进食,肠黏膜就会萎缩,引起肠道菌群失调,肠道黏膜屏障作用被破坏,从而也易感染。大量研究证实,对各种原因引起的进食障碍,可给予肠内营养支持疗法,建立起有效的营养支持治疗通道,只要肠道有功能,就使用它。正确识别肿瘤患者的饮食误区,指导科学饮食,达到使患者感觉良好,保持体力和能量,减轻治疗副作用,降低感染风险,更快恢复健康的目的。