平津医院心血管内科科普号

来到台大医院高血脂门诊看病的人中，最常见的情况是血压大约130/80mmHg---150/90mmHg，空腹血糖介于100—125mg/dL，三酸甘油脂则是在150--200 mg/dL之间。尽管测量的结果都比正常血压、血糖、血脂的数值稍微高出一点，却未达到健保局规定的用药标准。像这样的病人通常以40—50岁居多，尤其是挺着啤酒肚的中年男性和身材犹如西洋梨的中年女性。台湾每5人中，就有1人罹患代谢症候群 临床上，如果这类病人符合卫生署国民健康局公布的5项代谢症候群判定标准，包括：腹部肥胖、三酸甘油脂偏高、血压偏高、空腹血糖偏高、高密度脂蛋白胆固醇偏低等其中三项以上，就可以确诊为代谢症候群（见右页表）。 代谢症候群堪称是现代人普遍的文明病，与年龄增加、肥胖、胰岛素阻抗，以及不健康的生活习惯，如大吃大喝、身体活动不足、抽烟等有密切的关系。根据2007年全国三高调查，20岁以上国人代谢症候群盛行率为19.0%，其中男性19.7%，女性18.5%（以WHO 2000年标准人口作为标准人口，进行每10岁年龄标准化），相当于每5人中，就有1人罹患代谢症候群。 大多数国内的研究都发现，男性代谢症候群的盛行率通常比女性高。不过，当女性过了更年期之后，代谢症候群盛行率上升速度却反而超过男性。 其实严格来说，代谢症候群并不是一种疾病，而是一种病前状态，表示身体的代谢开始出现异常。 台大医院心脏内科主治医师苏大成表示，通常，这时候的血压会开始升高，但尚未到达高血压的诊断标准；血糖则会出现某种程度的胰岛素阻抗，却远未进入到糖尿病的程度；三酸甘油脂虽然有些偏高，但也达不到高血脂症的判定标准。没明显症状，易被轻忽，却是中风/糖尿病的前身 由于患有代谢症候群的人，身体并无明显不舒服的症状，也没有立即发病死亡的威胁，因此一般人容易轻忽代谢症候群所衍生的问题。但事实上，这时候的血管或多或少已产生变化，若不加以注意，久而久之，就会导致高血压、高血糖、高血脂，成为心血管疾病病人。以对代谢症候群研究最丰富的美国为例，全美第三次全国营养调查（NHANES Ⅲ）结果显示，超过50岁、没有糖尿病却有代谢症候群的人中，14%患有冠状动脉疾病，但没有代谢症候群的糖尿病病人中，罹患冠状动脉疾病的比率却只有约8%。 另外，根据一份2005年公布的研究报告，长达8年追踪美国麻萨诸塞州佛拉明罕镇（Framingham）的3.323位中年人，发现代谢症候群转变成糖尿病的相对风险，男性为6.92倍，女性是6.90倍；而演变成心血管病症的相对风险，男性是2.88倍，女性是2.25倍。 而台湾研究也显示，患有患有代谢症候群的人，发生心脏血管疾病的相对风险约2.5至3倍；发生缺血性脑中风的几率，男性约2.5倍，女性约1.5倍。因此，代谢症候群可说是心血管病症的“前身”，日后衍生的冠心病、中风、糖尿病、高血压等，每年皆居台湾10大死因榜中。是否有代谢症候群，看肚子大不大就知道 由于代谢症候群的判定标准中，血压、空腹血糖、三酸甘油脂、高密度胆固醇等，都必须经由测量或抽血才能得知结果，造成不少人可能有代谢症候群的潜在危险却不自知。 但事实上，根据苏大成看诊经验，只要从一个人的肚子的肚子大不大，就能观察是否有代谢症候群。年过中年健不健康，就看腰围，当腰围越来越大时，就要特别小心可能是代谢症候群已经发生的危险警讯。 由于吃下肚的热量太多，又缺乏运动，加上中年以后基础代谢率降低，造成脂肪堆积在腰腹部，形成腹部肥胖。腹部肥胖的问题，除了看得见的赘肉外，最令人担心的还是隐形的内脏脂肪，当这些多余的脂肪囤积在腹部内脏器官越久，对心血管健康的威胁也就越大。 这也是为什么国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation’ IDF）于2005年4月时特别将腹部肥胖列为代谢症候群的必要条件。 根据国内外研究显示，预防代谢症候群，首先要减少内脏脂肪的堆积，避免腰围变大。因此，现在不妨就从少吃、多运动、减重做起。要改变生活习惯，吃饭8分饱，每周运动5次 如何少吃？苏大成建议，最简单的原则是饮食8分饱，即使和三五好友享受大餐时，也不要吃太撑；尽量降低总热量、油脂、糖的摄取量，尤其是含糖食物最容易被忽略，只要一天少喝一杯含糖饮料、喝咖啡不加糖、少吃一块面包和蛋糕，就能轻松远离代谢症候群。 体重1公斤的增减，相当于7,700大卡的热量。以一罐350c.c含糖饮料为例，其热量约160大卡，一般人必须散步约50分钟，才能将热量消耗掉。至于要如何多运动，才能达到消除热量的效果？根据美国心脏协会的建议，一周运动至少5次以上，每次要达30分钟。而且最好选择会流汗的有氧运动，像是快走、慢跑、骑单车、游泳等，用到大肌肉群的运动，才能帮助消耗过剩的热量。 除了饮食节制、多运动、减重外，还必须注意的是代谢症候群和血脂异常或糖尿病一样，常会出现家族性聚集的现象。 因此，苏大成建议30岁以上成年人，以及有糖尿病、高血压、高血脂症及心血管疾病家族史的高危险群，每年都要做一次空腹血糖、总胆固醇、三酸甘油酯、高密度胆固醇的检测，以便早日发现、早期治疗。 若已患有代谢症候群，则应每半年追踪、评估一次，或可安排颈动脉超音波、心血管功能检查，甚至是测量主动脉脉博传导速度（速度越快，代表颈动脉硬化程度越严重），以掌握心脏血管健康状况。

请问Dr.苏：32岁的上班族叶小姐，身高160公分，体重49公斤，向来自认为身材苗条的她，平时喜欢和同事聚餐，加上总是吃不胖，饮食上更加不忌口。没想到，日前在例行健康检查中，居然看到自己胆固醇偏高，让她吓了一大跳，「我这么瘦怎么会血脂肪过高」？高血脂是胖子的专利，瘦子无须担心，到底，这样的观念对不对？其实，大多数人对高血脂都要有误解。所谓的血脂肪，包含胆固醇、三酸甘油酯；其中，三酸甘油酯也就是台语俗称的「血油」。因此，临床上如果提到高血脂，通常要先观察究竟是胆固醇偏高，或是三酸甘油酯过高。若是三酸甘油酯过高，在胖子身上就很常见，原因是体内的油脂较多，尤其是腹部周围。台语有句俗谚：「膨肚短命」，指的就是内脏脂肪主要集中在肚子附近。由于血脂肪大多囤积在肝脏等器官周围，不仅会形成啤酒肚，还可能产生脂肪肝等问题。许多中年男性身上，很常见这种像啤酒桶、苹果一样腹部较为肥胖的身型。根据全国的三高调查显示，越胖的人，三酸甘油酯、低密度胆固醇（俗称「坏胆固醇」）越高，但高密度胆固醇（俗称「好胆固醇」）却越低。因此，肥胖的人抽血检验时，需要特别留意三酸甘油酯及好、坏胆固醇的数值，才能了解血脂肪的分布情形。通常，肥胖的人除了血脂肪过高外，胰岛素功能也会比较差，当脂肪堆积如到肌肉组织，或与血脂代谢相关的器官如肝脏时，会形成「胰岛素阻抗」，造成血脂肪、血糖代谢异常，所以血脂肪偏高的人，通常也有血糖过高问题。血太油的话，在日积月累下，会囤积在血管壁上，使血管发炎，加速动脉粥样硬化。一旦斑块掉落，就容易引发心肌梗塞，脑中风/心脏病等危险。由于肥胖对心脏血管影响甚大，美国心脏病协会已于1998年时重新定义肥胖为心血管疾病的重要危险因子。也就是说，肥胖与高血压、糖尿病一样重要，都是需要多加注意的疾病。BMI小于24的苗条一族，逾3成有高胆固醇/高血糖等困扰 听到这个消息，瘦子一族最开心了，因为他们总是「吃不胖」，但是身材苗条的人就不用担心胆固醇/血脂肪过高的问题吗？事实上，高血脂并不只是胖子的专利，许多瘦子也都有血脂肪偏高的问题。根据卫生署国民健康局2007年全国三高调查指出，台湾高血脂盛行率：高三酸甘油酯（≥200mg/dL）为13.7%。而高胆固醇（≥240mg/dL）是9.7%，平均每5位成年人，就有1人血太油。而中华民国心脏基金会于2009年的调查也显示，身体质量指数（BMI）小于24的苗条一族，其中高达3成以上，分别有高胆固醇或高血糖或高血压的困扰，罹患心血管疾病的几率并不亚于胖子。在我的高血脂门诊中，也常可以看到外表瘦瘦的人，但三酸甘油酯数值却高得吓人，甚至超过1000 mg/dL。根据卫生署与美国国家胆固醇教育计划成人指引的建议，三酸甘油酯含量应该小于150 mg/dL。，200--499 mg/dL算是偏高，500 mg/dL。以上就是非常高。遇到这样的病人，首先要确认的是，他们是否有抽烟/酗酒/及外食或常应酬的习惯，喜欢吃甜点及含糖饮料。三酸甘油酯500 mg/dL以上，会有较高机会发生糖尿病/心血管疾病/及急性胰脏炎，时常也有基因的异常所导致，所以须确认后，给予积极的治疗。由于体重正常或过瘦的人通常对于包含控制较无危机意识，除了不会刻意回避油炸料理，还往往不忌口，天天吃霄夜，甚至应酬多。若不改变饮食习惯，避免高糖或高油脂食物，小心高血脂问题很快会上身。Dr.苏小叮咛高血脂上身，不管胖瘦！瘦的人对饮食通常较没危机意识，容易不自觉摄取过多高糖或高油食物，吃不胖不代表就安全。有以下这些习惯，你可能是高胆固醇危险族群一、饮食习惯l 喜欢上餐厅大餐l 喜欢吃胆固醇高的食物，如蛋黄/内脏肉l 喜欢油脂类食物，如肥肉/鸡皮/奶油/乳酪l 喜欢吃猪油/奶油或椰子油烹调或油炸之食物l 喜欢吃精致甜点，如蛋糕/冰淇淋/蛋黄酥/凤梨酥，饼干l 肉食主义者二、生活习惯l 不喜欢运动，或不能经常规则的运动l 抽烟l 肥胖（习惯于肥胖的生活方式）l 经常应酬l 经常处于情绪紧张压力下工作l 不留意血胆固醇值，或从未检查过

由于高血压，高血糖，高血脂初期通常都没有明显不舒服的症状，很容易让人失去警觉，忽略了这些『无敌杀手』正悄悄的吞噬自己的健康。『三高』有多严重？国人十大死因，5个和它有关 到底，三高的问题有多严重？在卫生署公布的2012年国人十大死因中，心脏疾病、脑血管疾病（中风）、糖尿病分别排名第2/3/5位，甚至就连高血压、肾脏疾病，也都和三高有直接和间接的关系。而这些疾病全部加起来的死亡人数有46776人，超过位居第一位癌症43665人。受到国人饮食及生活习惯逐渐西化的影响，对心脏血管健康的威胁也日益加大。由此可见，三高衍生的疾病对健康及生命所造成的威胁，也不容忽视。 根据卫生署国民健康局全国三高调查，2002年与2007年20岁以上国人三高盛行率（经年龄标准化之盛行率）之比较，2007年高血压盛行率为23.0%（男性26.3%、女性20.1%）。而且不论男女，高血压盛行率随着年龄增长，有上升的趋势。在各年龄层的高血压盛行率中，60岁之前，男性都超过女性，60岁后，女性反而超过男性。而20岁以上国人高血糖盛行率为7.6%（男性8.3%、女性7.0%），高血糖盛行率同样随着年龄而上升。在两次全国三高调查中，高血压、高血糖盛行率均有上升的趋势。至于20岁以上国人高胆固醇盛行率为9.7%（男性10.3%、女性9.2%）/高三酸甘油酯盛行率13.7%（男性18.3%、女性9.8%），这两项盛行率呈现下降。不过值得注意的是，细看各年龄的差异，发现主要是年老族血脂控制有改善，年轻族群（40岁以前）血脂状况似乎有变差。动脉硬化怎么治？阻塞50%，改变饮食、生活还有救三高的问题和动脉硬化密切相关。动脉硬化究竟是怎么来？关键在于：血管壁上的内皮细胞损伤及功能失常。台大医院心脏内科主治医师苏大成表示，内皮细胞原本很健康，但随着年龄增长而逐渐老化，如果再加上胆固醇过高、糖尿病、高血压、抽烟等心血管疾病的危险因子，就会造成内皮细胞的功能受到影响。一旦内皮细胞功能失常时，血液中的低密度脂蛋白胆固醇（简称低密度胆固醇，俗称坏胆固醇），就会源源不绝的进入血管壁内，并沉积在血管壁上，形成动脉硬化斑块，造成血管阻塞。苏大成进一步形容，动脉硬化斑块就像是一颗颗凸起的大石头，挡在血流中间，当血液流经时，流速会变得更快，也更容易造成血管壁受伤，堆积动脉硬化斑块，使受阻塞处变得更加狭窄，并加速动脉硬化的进程。当动脉硬化达到某一程度时，不仅血管壁会失去弹性，变得相当脆弱，动脉硬化斑块也会因血流冲刷而产生裂痕。这些不稳定的动脉硬化斑块，就像是血管中的不定时炸弹，万一发生剥离时，便会造成急性栓塞，堵住血管，导致心肌梗塞或脑中风。至于动脉硬化一旦发生后能否逆转？苏大成认为，若动脉血管阻塞程度小于50%，可透过饮食、生活习惯改变及药物治疗，以延缓动脉硬化的进程；但如果阻塞程度已超过70%--80%，动脉感化的进程将很难逆转。危险因子有哪些？年纪大、三高、肥胖、抽烟目前医学界已知有许多危险因子，包括：年纪大、男性、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、抽烟、早发性动脉硬化疾病家族史等，都会使动脉硬化情形更加恶化。*年龄年纪大时，血管壁上的内皮细胞功能就会变差。男性通常较早发生动脉硬化，大约年龄45岁后，就进入动脉硬化疾病危险期；女性则是在停经（约51岁）后，动脉硬化疾病才会逐渐增加。*高血压不论男女，只要在40岁之后，血压都会明显往上爬。根据卫生署国民健康局2002年的调查资料，男性在40岁后，平均1年收缩压上升0.5mmHg;女性的收缩压则是增加1mmHg。高血压除了会对血管壁造成压力，使血管弹性变差外，也容易合并胰岛素功能失常/血脂肪偏高/代谢症候群等问题。*高胆固醇一般人说的血脂肪偏高，通常指的是血液中总胆固醇或三酸甘油脂异常。总胆固醇主要是由低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）、及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇）等组成。由于坏的胆固醇会经过氧化，穿过内皮细胞而累积在动脉血管壁上，累积多了，使得血管壁增厚，久而久之，就会形成动脉血管粥样硬化，导致血管狭窄、阻塞、破裂或出血，甚至引发心肌梗塞或脑中风等严重情形，所以常被视为是动脉硬化的元凶。相反的，好的胆固醇扮演着『血管清道夫』的角色，能将坏的胆固醇带到肝脏代谢，减少其堆积在血管壁的机会，进而预防动脉硬化，保护心血管健康。苏大成特别提醒，一般人只知道少吃内脏及高脂肪的食物来降低胆固醇，却不知道过度摄食热量，例如米饭、面食、面包、甜点、含糖饮料等，也会造成胆固醇偏高。*糖尿病糖尿病容易引发心血管疾病，最主要原因是：糖尿病病人体内循环的血中葡萄糖量过高。过量的糖分会使血管壁内皮细胞因糖化作用，而发生病变及受损，让坏的胆固醇有机右乘，进一步伤害心血管。芬兰有一研究，追踪有糖尿病与冠心病病人，经7年后发现两组发生心肌梗塞的风险相同。所以美国国家胆固醇教育计划2001年第3版成人治疗指导建议，将糖尿病视为等同冠心病，即糖尿病患者必须积极治疗。*肥胖肥胖的人容易有三高问题，1988年美国心脏协会重新认定肥胖是一种疾病，而且是造成冠状动脉心脏病的主要危险因子，尤其是腹部肥胖，必须给予积极治疗。*抽烟香烟内的尼古丁及其他许多微粒及化学毒性物质会刺激/伤害内皮细胞，让血管容易收缩/不易放松，也容易发生血栓。根据调查，吸烟者冠状动脉心脏病发病率比不吸烟者高出2倍以上；因心脏疾病而猝死，则是高出5至10倍。如果一个人同时有高血压/高胆固醇血症又抽烟，那么冠心病发病率要比没有这3项危险因子的人高出16倍。那些危机易被忽略？工作家庭压力、空污及环境荷尔蒙在心血管疾病的危险因子中，最容易被忽略的还有工作及家庭压力。不论是轮班/熬夜加班、超时工作，或是老板要求太多、饭碗没保障、公司组织重组等，都会对身体及心理造成负面的影响。根据苏大成的最新研究发现，如果职场上缺乏公平正义，导致员工发生急性心肌梗塞，即使经治疗，恢复健康后，也很难返回工作岗位上。若是每周工作时数超过50个小时以上，罹患高血压的风险则会增加3成。除了职场环境，家庭也可能带来压力，像是夫妻感情失和、婆媳问题、亲子关系紧绷，或是家中有长辈、亲人过世，以及家中经济陷入困境等，都会导致焦虑、忧伤，造成失眠/血压上升，影响心脏血管健康。另外，空气污染、环境荷尔蒙、噪音、睡眠品质和心血管疾病也息息相关。在台大医院2008-2011年冠心病与工作相关因子研究，所收治的冠心病病人中，有睡眠呼吸中止症的病人就占了十分之一。三高不再是老人专利！有人30多岁就出现动脉硬化现象过去一般人常认为高血压、高血糖、高血脂是老年人的专利，但近来三高疾病已出现年轻化的趋势。根据2002年及2007年全国三高调查结果显示，30到60岁的青壮年人，低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）偏高的比率，经过5年后再追踪调查，不论男女的盛行率都出现上升的现象。苏大成解释，有些人是因家族性高胆固醇血症，身体无法正常代谢胆固醇；但大多数人都是吃太多、动太少，又抽烟、喝酒，以至于血液中坏胆固醇浓度过高。若是胆固醇家族病人，胆固醇值高到260—300mg/dL以上，未经治疗的话，许多患者将提早在30岁至55岁时，出现明显动脉硬化/急性心肌梗塞或是早发性冠心病。由于一般男性45岁开始进入动脉硬化加速期，女性则是停经期（约是51岁）开始进入动脉硬化高风险期。为避免憾事发生，建议每个人应提早10年，自35岁起，都应积极预防心血管疾病的危险因子。也由于35岁通常是一个人事业正在半山腰努力时期，所以往往容易因投入工作，不知不觉让健康本钱加速流失。尽管年龄、性别、家族史是无法改变的事实，但高血压、高血糖、高血脂、肥胖、抽烟，却是可以预防和治疗的。

请问Dr：71岁的林太太患有糖尿病，二年前被医师诊断为高血压后，每天得吃好几种药。但是即使吃了降血糖、降血压的药物，血压还是经常高达150/70mmHg。女儿担心妈妈的收缩压高出120mmHg太多，频频询问医生是否该提高妈妈的药量？很多人以为，罹患高血压，只要用药就好，但对年纪超过40岁的老年人来说，药量增加，真的可以解决问题吗？一般人正常血压的标准值在120/80mmHg。根据美国心脏协会及美国心脏学院2011年发表的最新报告指出，年纪在70岁以下的病人，收缩压应该控制在140mmHg以下，才能降低罹患心血管疾病的风险。我们在2006年时发表的研究结果也发现，收缩压越高，越会导致颈动脉血管厚度及颈动脉内的硬化块增加，这项研究是针对平均55岁的上班族，调查他们一天24小时所测量的平均收缩压。另一在新北市金山社区的研究发现，65岁以上有高血压的长者，脉压差（即收缩压减掉舒张压的数值）越大者，其动脉硬化越明显。不过，同样是美国心脏协会、美国心脏学院的最新共识报告却指出，年过70岁之后，尤其是80岁以上的老年人，若将血压降到120/80mmHg，反而会增加发生心血管疾病的或死亡的风险。最好的情况是，收缩压应该控制在140mmHg以下即可，其罹患心血管疾病的风险最低，若再降更低，罹患风险反而会增加。而80岁以上的老年人，收缩压则是控制在150mmHg以下即可，理想值是可以降到140mmHg以下，但不建议再更低。年过40，血管开始老化，收缩压和舒张压差距越拉越开会有这个新发现，关键在于：收缩压会随着年龄增加持续往上升；舒张压则会在中老年之后（男性约50到59岁、女性约60到69岁），随着年龄增长而往下降。由于主动脉管壁弹性的半衰期大约是40年左右，代表过了40岁之后，不论男性或女性，血管都会明显加速老化、血管弹性纤维变硬变脆弱，而导致弹性变差；主动脉传导速度变快，使收缩压打出的脉波迅速弹回，而使收缩压进一步上升，动脉差也会逐渐增加。因此，当年纪到了70、80心猿意马时，收缩压与舒张压间的落差会越来越大。这样的结果，在国内外的大型研究，比如美国的全国营养健康调查、台湾大型的金山社区研究，以及2002年全国的三高（商血压、高血糖、高血脂）调查中，皆有类似的发现。另外，人体的脑部和心脏需要有足够的血流供应，才能正常运作。老年人的血压值140/80mmHg最漂亮冠状动脉为主动脉的分支，分布在心脏表面，主要负责供应足够的氧气和血流给心脏。冠状动脉的血流灌注，主要来自舒张压；而脑部血流主要是要有足够的平均血压（有2/3来自舒张压、1/3来自收缩压），老年人的舒张压相对偏低，所以如果血压降太低，平均压就不够了。因此，若70岁以上的老年人罹患高血压，血压时常在170/80mmHg以上，为了积极控制血压，服药后降到140/50mmHg或120/40mmHg。结果收缩压降低，却牺牲了舒张压，使舒张压太低，造成冠状动脉及脑部血液灌流不足，反而容易增加危险。目前，美国心脏协会与美国心脏学院均建议，老年人血压的目标应设为140/80mmHg，而非120/80mmHg。美国糖尿病医学会在今年也修正糖尿病人血压治疗目标，将收缩压低于130mmHg，提高到140mmHg即可。大型的糖尿病降血压研究，也支持将收缩压降低至140mmHg即可。主要是糖尿病患者血管相对较硬，脉压差较大。小叮咛血压理想值要随年龄而变！关心爸爸妈妈的血压，千万不要以为收缩压要控制在120 mmHg，因为有可能带来其他风险。

高血压病的药物治疗原则是什么（1）将血压控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适感，保证患者的生活质量。（2）尽量减少高血压对心、脑、肾等重要器官的损害，争取逐渐逆转已经形成的损害。（3）在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。（4）方案应尽量简便，能够长期坚持。（5）坚持个体化，针对每个病人的具体情况作出方案。（6）提倡有病早治，无病早防，强调病人与医院、家庭要密切配合。（7）低剂量开始，如血压未能达到控制目标，应根据服药情况增加该药的剂量。（8）如第一种药物无效，应进行合理的联合用药，通常是加用小剂量的第二种降压药物，而不是加大第一种药物的剂量。有效的五类联合用药组合是：利尿剂+β－受体阻滞剂；利尿剂+ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+β—受体阻滞剂；钙拮抗剂+ACE抑制剂；α—受体阻滞剂+β—受体阻滞剂。（9）如果第一种药物疗效很差或不能耐受，可换另一类降压药物，而不是加大第一种药物的剂量或加用第二个药物。