张金华医生的科普号

桥本甲状腺炎患者在饮食上一般建议低碘饮食，强调一下，是低碘饮食而不是忌碘饮食。因为摄入过多的碘会诱发和加重甲状腺的免疫紊乱，从而容易导致甲减的发病。此外，过多的碘摄入会促进甲状腺自身抗体阳性人群出现甲减。最后，在碘缺乏地区过多补碘还容易促进亚临床甲减发展为临床甲减。但是，桥本甲状腺炎患者在怀孕和产后哺乳时又不能低碘饮食，相反需要适当补碘，因为宝妈需要摄取碘来供宝宝生长发育所需，一般建议每天补碘250ug左右即可。很多桥本甲状腺炎患者很纠结，到底能不能吃含碘较高的海产品？到底是用无碘盐还是加碘盐？首先，海带、紫菜、海苔，虾皮、虾米等含碘很高的食物尽量不吃。其次，在海产品和加碘盐之间其实选一种就可以，如果平时喜欢吃海鲜，那就考虑用无碘盐，平时可以多吃点海产品。如果平时不喜欢吃海鲜，那就用加碘盐就可以。

甲状腺滤泡细胞就是生产和储存甲状腺激素的“工厂车间”，各种原因导致的甲状腺的破坏，比如手术后甲减（手术切除部分甲状腺组织），同位素后甲减（放射性破坏部分甲状腺组织），桥本甲状腺炎（抗体破坏部分甲状腺组织），亚甲炎（病毒破坏部分甲状腺组织），都会导致生产甲状腺激素的“工厂车间”减少，甲状腺激素产生不足，就会发生甲减。甲状腺滤泡细胞一旦被破坏就是不可逆的，只能靠剩余的甲状腺滤泡细胞代偿。如果破坏的少，残存的甲状腺滤泡细胞能代偿，甲功还能正常；破坏的多了，甲状腺滤泡细胞不能代偿，残存的甲状腺滤泡细胞拼命生产，也不足以替代，甲功就显示甲减，就需要外源的甲状腺激素（优甲乐：L-T4）终生替代治疗。对于甲亢患者，抗甲状腺药物过量导致的药物性甲减，药物减量后甲功就会恢复，因为药物并没有破坏甲状腺滤泡细胞（工厂车间），只是暂时抑制了甲状腺激素的合成（生产的少了）。药物减量后，生产就恢复，所以药物性甲减是可逆的。

1、甲减—般是不可逆的，大多数甲减需要终生服药进行替代治疗的。但是剂量因人而异，要根据患者不同的需要，予以最佳的治疗剂量。2、目前最主要的药物是左甲状腺素钠片（优甲乐），是人工合成的甲状腺激素，与天然的甲状腺激素相同，因此它对于人体无副作用。但是要注意，如果替代剂量过大，可能会导致药物性的甲亢，所以需要因人而异的调整剂量，个体化治疗，而患者需要及时就诊或咨询专业的内分泌科医生，以确定是否需要调整药物剂量。3、空腹（早餐前1小时）服用优甲乐吸收最好，但是如果服用剂量较大，可以分次服用，但是不建议晚上服用，因为这是兴奋性激素，晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。4、老年人、冠心病患者，服用优甲乐需要从小剂量开始（¼-½片），逐渐加量，需要在医师指导下服用，防止机体代谢率增高诱发或者加重冠心病。

甲减能够怀孕，但必须是在甲状腺功能正常的前提下才能怀孕。育龄妇女甲减怀孕时，不能停用甲状腺激素的治疗，而外源性补充的甲状腺激素与体内天然的甲状腺激素没有区别，所以只要补充生理需要量的甲状腺激素（优乐甲），对母体和胎儿都是没有药物副作用的。补过头就是甲亢，而补过少，甲减未纠正，都不好，所以怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其怀孕头3个月，因为在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等重要器官的发育需要甲状腺激素，而所需要的甲状腺激素均来源于母体，若母体甲状腺激素不足，将对胎儿的发育产生严重的影晌，所以怀孕妇女，孕前及孕中（特别是怀孕头3个月）都不能停用甲状腺激素，也同时必须将促甲状腺激素（TSH）控制在0.1-2.5IU/ml之间。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。

碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料，而海产品中含有丰富的碘。而甲减时，海产品的摄入还是需要辨证施之。1、甲状腺结节等手术后导致的甲减，可以多吃海产品，多补充合成甲状腺激素所必须的原料。2、桥本甲状腺炎引起的甲减，原则上不需要禁忌海产品，可以食用，但是不建议过多摄入，因为过量碘的摄入，会升高甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb），从而加重甲状腺炎。3、对于同位素（碘131）治疗甲亢后导致的甲减，只要促甲状腺激素受体抗体（TRAb）还是阳性，仍建议严格忌碘。因为除去被同位素破坏的那部分甲状腺滤泡外，剩余部分仍在不断的摄取碘，有可能导致甲亢复发，即使过度生产的甲状腺激素没达到正常水平，也会影晌甲状腺激素的替代量，致使替代量不断变动，不利于甲减病人稳定的药物替代。

—、什么是甲减甲减是甲状腺功能减退症的简称，是指各种原因导致的甲状腺不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。临床甲减的患病率为1%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。二、甲减的原因1、桥本甲状腺炎：患者体内的甲状腺抗体的增加，损害了部分的甲状腺组织，引起甲减； 2、由于做了同位素（放射性131碘）治疗，破坏了部分甲状腺的组织，造成甲减；3、由于手术切除部分甲状腺，引起甲减； 4、亚急性甲状腺炎，由于病毒感染，直接破坏部分甲状腺组织； 5、由于垂体瘤手术等因素，破坏了垂体控制甲状腺的中枢（司令部），造成的垂体性甲减； 6、其他原因，如甲状腺激素抵抗等。三、甲减的症状1、畏寒，患者常常觉得冷；2、容易犯困，体力和精力都很不足；3、思维迟钝，注意力很难集中，记忆力下降；4、体重增加，胆固醇水平增高。5、容易便秘；6、感到肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到肿胀感、麻木；7、血压增高或心跳变慢；8、皮肤干燥，指甲变得很脆，灰白，易折断；9、情绪容易低落、抑郁；10、女性月经紊乱，或者月经过多，不孕。四、甲减的危害甲减起病于胚胎期或新生儿期的称为呆小症，又称“克汀病”，它会明显阻碍婴幼儿生长发育过程，特别是骨骼系统和神经系统；儿童期起病的称为幼年型甲减。早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下，2岁后发病者智商影晌程度较小，患儿活动少，出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚；成年后起病的称为成年型甲减，未能及时有效治疗的患者，可能会出现多组织黏液性水肿，如心包积液、腹水，甚至发生黏液水肿性昏迷、血脂异常，还可增加心血管疾病的发病风险，发生甲减性心脏病。五、甲减诊断甲减的诊断需要结合临床症状、体征和实验室检查。当患者出现乏力、嗜睡、记忆力减退、怕冷、浮肿等症状时，需要及时就医，进行化验检查，从而诊断是否患有甲减。需要做甲状腺功能、甲状腺自身抗体、甲状腺超声等特异性的化验检查指标。六、甲减的治疗方法总的原则，甲减治疗采用替代治疗。替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗。轻度甲减，—般无需特殊治疗，可以采用饮食疗法，适当吃些海产品，补充生产甲状腺激素的原料碘，从而达到治疗的目的；而中、重度甲减，必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异，年轻患者要定期复查甲状腺功能，根据指标，调整用药，一般建议将促甲状腺激素（TSH）控制于低于2.5IU/ml，最佳范围1-2IU/ml。老年患者不要求补太多，只要TSH控制在正常水平内即可。甲减—般不可逆，大多数需要终身替代治疗。七、甲减的复诊时间对于成年甲减患者，甲功控制达标后，药量基本是稳定的。一般情况下6-12个月复查一次即可，最好是夏天复查1次，冬天复查1次。八、甲减的饮食注意事项对于大多数甲减患者来说，饮食无特殊禁忌，正常饮食即可。

一、常用药物瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。二、作用机制主要是通过剌激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.5%-1.5%。三、使用方法此类药物需在餐前即刻服用。四、不良反应1、低血糖：但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。2、体重增加。五、禁忌症与磺脲类降糖药相同。1、1型糖尿病。2、有严重并发症或者胰岛功能很差的2型糖尿病患者。3、儿童糖尿病。4、孕妇、哺乳期妇女。5、大手术围手术期。6、全胰腺切除术后。7、对磺脲类药物过敏者。六、注意事项非磺脲类胰岛素促泌剂和磺脲类胰岛素促泌剂不宜联合应用。

桥本甲状腺炎没有特异性的治疗方法，确诊后可以随访观察。一般情况下如果没有甲状腺功能的异常是不需要药物治疗的。因为很多桥本甲状腺炎的患者，在疾病整个过程中，都不会出现比较明显的临床症状，所以说不需要特殊的药物治疗。如果桥本甲状腺炎在某一段时间内，出现了甲状腺功能的异常，比如甲亢或者是甲减，那么针对甲亢或者甲减就需要药物治疗了。（1）甲亢期桥本甲状腺炎的甲亢期一般不需治疗。只有当症状特别明显时，才需要药物对症治疗。常用的对症治疗药物是β受体阻滞剂（比如普萘洛尔、美托洛尔等），可以改善心慌、多汗、发力、手抖等症状，一般不主张使用抗甲状腺药物（比如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）。部分桥本甲状腺炎患者可伴发Graves病（经典的甲亢），其甲亢的临床表现和体征及实验室检查特点和单纯Graves病一样，此类患者甲亢状态常需要抗甲状腺药物治疗，但剂量不宜过大，要注意药物性甲减发生，如果出现甲状腺肿大，需要加用甲状腺素，手术切除或放射性核素治疗均需慎用，易发生永久性甲减。（2）稳定期桥本甲状腺炎的稳定期一般也不需要治疗。因为这个阶段只有甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）升高，甲状腺功能是正常的。而我们治疗的目的恢复甲状腺功能，而不是让抗体转阴（抗体很难转阴，国内有研究发现硒酵母可以一定程度降低TPOAb，但效果不定；另有大剂量糖皮质激素和长期中医药能降低抗体，目前均不常规应用）。（3）甲减期进入甲减期后，需要服用甲状腺素（比如优甲乐、加衡等）替代治疗，一般需要终生服药。治疗时应每4-6周监测1次甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），根据结果逐渐调整药物剂量。治疗目标以临床症状基本缓解，T3、T4在正常范围，TSH降至接近正常值低限（0.5-2.0μIU/mL）为宜，达到目标剂量后，维持治疗期应6-12个月复查1次甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）。（4）特殊情况：如果甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，仍需要甲状腺素长期替代治疗。（5）随访观察：若甲功正常，随访观察则是主要措施。一般每半年到一年检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺抗体和超声检查，发现甲减及时补充甲状腺素。

典型的桥本甲状腺炎会经历下面的发展过程：（1）发病早期疾病早期可无任何症状，或仅见甲状腺肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地坚硬，与周围组织无粘连。可有咽部不适或轻度咽下困难。时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。（2）短暂的甲亢期病情进展后，甲状腺滤泡上皮细胞破坏，过多的甲状腺素释放进入血液循环引起甲亢，甲亢期一般仅维持几个月，很多人可能在无知无觉中就度过了这个短暂的阶段。桥本甲状腺炎引起甲亢时会出现心慌、烦躁、易激动、怕热、多汗、发力、手抖、失眠、大便次数增多、消瘦、女性月经稀少等症状。（3）过渡的稳定期短暂的甲亢期过后，就会进入稳定期。虽然这个阶段甲状腺滤泡上皮细胞仍然遭受着持续的破坏，但还能勉强维持正常甲状腺功能。甲功检查有可能是正常的。（4）永久的甲减期当甲状腺滤泡上皮细胞被破坏到无法维持正常甲状腺功能时，就会进入甲减期。这个阶段一般是持续终生。桥本甲状腺炎引起甲减时则会出现怕冷、乏力、没精神、记忆力减退、手足肿胀感、体重增加、便秘等症状，女性可有月经紊乱，或者月经过多、不孕。总之，多数病人是因为体检、或出现了甲状腺肿、甲亢或甲减症状，才发现桥本甲状腺炎的。通过抽血化验检查甲状腺功能（FT3、FT4和TSH）和甲状腺自身抗体（TPOAb和TGAb）和做甲状腺彩超及甲状腺放射性核素显像，来证实桥本甲状腺炎的存在以及了解甲状腺功能是否正常。

一、什么是痛风痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。二、痛风的分期在临床上，我们可以将痛风分为高尿酸血症期（无症状期）、急性发作期、间歇期以及慢性痛风性关节炎。除此之外，部分患者还可以累及到肾脏，甚至导致肾功能不全，因此，我们要对痛风非常重视，一旦患上了痛风应该积极治疗。三、痛风急性发作期的治疗原则急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，避免负重，越早用药疗效越好，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物，而不是着急加用降尿酸药物。因为如在急性期加用降尿酸药物，会延长急性期关节肿痛持续时间，加剧痛风患者的痛苦过程。四、痛风急性发作期的治疗药物一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAID），当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg，2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR（肾小球滤过率）30-60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR15-30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR＜15ml/min或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。（2）非甾体抗炎药（NSAID）：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。NSAID类药物在临床使用已有一百多年的历史，该类药物镇痛效果好，目前是急性痛风的一线用药，也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。非特异性COX抑制剂（吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生，洛索洛芬钠、美洛昔康、吡罗昔康等）需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂（依托考昔、艾瑞昔布、塞来昔布等）的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。禁止同时服用2种此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR＜30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表3。（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg•kg-1•d-1，连续用药5-10d停药，或用药2-5d后逐渐减量，总疗程7-10d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。五、降尿酸治疗期间预防痛风急性发作降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3-6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1-2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5-10mg/d）预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。