郑州人民医院胸外科科普号

喜讯肺结节患者的福音上海市肺科医院赵晓刚教授，将于4月20日到我院坐诊，并开展国际领先的微创单孔胸腔镜手术，广大患者可以联系提前预约挂号，以预约先后顺序为主！谢谢配合！附：2018年7月，郑州人民医院与上海市肺科医院签订协议，加入“上海市肺科医院专科医院联盟”，同时成立“河南省单孔胸腔镜技术培训班”，上海市肺科医院专家定期到我院授课坐诊并亲自手术，真正实现了让河南患者不出省即可享受到上海权威专家的诊断与手术。据郑州人民医院副院长杨玉伦介绍，作为上海市肺科医院河南省单孔胸腔镜技术培训中心，我院将定期邀请上海市肺科医院的专家前来开展学习培训班，为广大学员提供交流学习的机会，培养更多优秀的医疗人才，同时为河南患者带来福音。

作者：郑州人民医院胸外科 史文松 可关注“肺结节不纠结”微信公众号 半个月的焦急等待之后，57岁的赵大爷终于拿到了自己的体检报告，趁着儿子单位组织家属体检做了个全身检查，不过翻看到胸部CT报告时发现诊断结论上这样写到：右肺及左肺下叶外基底段多发粟粒结节及微结节；右肺上叶结节状钙化。48岁的陈阿姨拿到自己的体检报告胸部CT上的诊断结论为：右肺尖磨玻璃结节（建议6-9个月复查）。 大多数人发现自己肺上有结节之后都会经历恐慌：我肺上啥情况？是不是得肺癌了？啥原因引起的？我祖上没人肺上有毛病啊？我吸烟会不会有关系？我年轻的时候在煤场里上过班，会不会是职业病啊？因为不懂，所以很多肺结节患者（特别是很在意自己身体的人）常伴随着焦虑、恐慌、失眠等反应，甚至造成抑郁症等严重的问题，部分患者甚至对生活失去了信心。 作为医生的我，建议所有肺璃结节患者，不要过分纠结您的肺结节到底是什么性质，跟大夫一起决定下一步的诊疗方案（继续观察还是吃药、手术），或许更重要！这样才能做到在大夫的指导下回归正常的生活状态！ 两位拿到体检报告后都说肺上有结节，那么什么是肺结节？他们需要去哪个科室去看？如何才更更好的让大夫辨别肺结节是良性还是恶性的呢？在就医过程中应该注意些什么问题呢？带什么资料等等，在跟随门诊中，常常发现许多许多患者费尽千辛万苦才挂到一个专家号，最后却因为各种准备不足，最后还是得不到医生最好的建议，为了尽量避免这些问题，今天就来给大家细细分析肺结节患者就医时的注意事项，让有肺结节的人，就医不纠结！ 肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。 也就是说，肺结节是指肺内直径小于或等于3厘米的类圆形或不规则形病灶，影像学（X片或CT）表现为密度增高的阴影。病灶直径大于3厘米的称肿块。 简单来说，肺结节是一种影像学表现！！！ NO. 1 去哪个科室就诊比较合适？对于肺结节患者，得到正确的诊断结果是首先最需要解决的问题，也是患者最纠结和焦虑的部分，因为每位患者都不想来上不必要的一刀，但又十分担忧自己的结节是恶性的，长大了，转移了...... 对于肺结节的诊断最有经验的莫过于胸部影像科医生和胸外科医生，因为对于单纯的肺结节，不会引起任何症状和异常体征（包括胸痛、咯血、胸闷、咳嗽等等），所以胸部薄层CT几乎是能够发现和诊断肺结节的相对经济实用唯一的手段了，另外，医院通常没有影像科的门诊，当患者拿到影像科提供的报告单之后，门诊就诊首选的科室还是胸外科。 NO. 2 准备好什么样的影像资料大夫才能更好的识别肺结节呢？ 每位患者在做了胸部CT都可以在医院取到一张或两张胶片和报告单，拿这三样可以吗？ 举个例子 从胶片上能看到有问题吗？其实这个人是有肺结节的，只不过胶片上看不到！什么样的影像资料最好呢？医学格式（DICOM）图像的光盘或U盘！！！ 只有DICOM格式的图片才可以被影像科医生分析影像资料时用的专业软件所识别，而只有被这种软件识别以后，才可以自由放大、测量大小、测CT值、三维重建、随意调整窗宽窗位等等图像的后处理功能，大夫也就更容易识别的清晰、准确。 一般情况下由于医院内部电脑担心病毒感染医院电子病历系统造成严重的后果，所以禁止插U盘，所以最好的办法就是：刻录光盘！首先需要咨询医院影像科医生，是否可以刻录光盘（我们医院影像科提供刻录光盘的服务，费用25元）；如果医院影像科不可以，还可以去医院信息科咨询，他们掌控着医院的所有信息资料，看是否可以提供刻录或拷贝电子影像资料的服务。另外需要注意：在同一个医院检查、随访，可能更好一些，CT机器拍出来的资料可比性更强一些！ NO. 3 担心患者知道自己肺上有问题，家属来咨询可以吗？临床工作中很常见，因为担心他/她知道肺上有问题压力大，焦虑，家里人经常代为到医院门诊就诊。但是建议咨询肺结节的患者，本人就诊，可能更容易沟通！肺结节有时候，不仅仅是个肺病，还可能是个心病，而心病还需大夫解开心结！即使退一万步讲，肺结节就是恶性的，基本上也都是早期肺癌，手术切除后基本可以达到根治的效果，不影响寿命，完全不用焦虑的！ 最后解答刚开始提到的赵大爷和陈阿姨的CT报告。仔细查看赵大爷的胸部CT报告，影像描述为：右肺上叶尖段、中叶近胸膜处、下叶近叶间胸膜处、下叶胸膜下及左肺下叶外基底段可见结节样高密度影，直径3-6mm，右肺上叶结节状钙化灶。再仔细查看赵大爷的胸部CT，发现结节较小，结节多位于胸膜下，外形不规则，直径最大的结节约6mm，详细追问既往病史，小时候得过胸膜炎，综合考虑赵大爷既往胸膜炎病史，目前考虑良性病变可能性大，建议1年后复查胸部CT了解结节变化情况。仔细查看陈阿姨的胸部CT报告，影像描述为：右肺尖课件磨玻璃结节影，直径约5mm，余双肺实质内未见异常密度影。仔细追问陈阿姨以前没有做过胸部CT，结节为首次发现，直径5mm，考虑陈阿姨的结节目前处于良性阶段，但需要随访观察结节变化，防止恶变。建议半年复查胸部薄层CT了解结节变化情况。

截止目前，郑州人民医院已先后为20000多例肺癌高危人员免费做了肺结节筛查，其中6000多例有肺结节，于我院经手术病理确诊早期肺癌100余例，医院对筛查出肺结节的患者进行诊断分级、定期随访，让这些肺结节患者得到了及时的复查提醒和有效的诊疗，对高度怀疑肺癌者进行病理诊断，给予临床干预，收到了良好的效果，进一步推动河南早期肺癌诊治工作的全面发展，惠及中原百姓健康。 美国心脏协会曾有一个生动的比喻：如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具，同时苦练打捞落水者的本领。结果，一大半落水者都死了，被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者与日俱增，越捞越多。事实上，与其在下游打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝，让河水不再泛滥。 “作为医生，我们不能坐着等人得病，而应防患于未然，避免更多人‘落水’，这样，不仅可以减轻患者的痛苦、挽救一个家庭，还可以节约医疗资源、提高患者存活率！”郑州人民医院副院长、胸外科主任杨玉伦说。

概念孤立性肺结节（SPN）定义为直径＜3 cm的圆形或椭圆形占位病变，被肺实质包围，完全没有相关的淋巴结肿大、肺不张或肺炎。在检出的SPN中，良性肿瘤占30%~90%不等，原发肿瘤约占35%，转移瘤约占5%~10%。一般情况下，病灶直径＜2 cm的称为肺内小结节，直径＜5 mm的称为微小结节。磨玻璃结节（GGN）是一个影像学概念，指在高分辨率CT上表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，但其内支气管及血管纹理仍可显示。GGN可见于肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化等。分类2006年Suzuki根据实性成分的比例将SPN分为6型。目前常根据GGN内部是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（part-solid lesion），而pGGN及部分实性GGN总称为亚实性（subsolid）结节。影像学恶性特点Henschke研究认为，GGN恶性概率高于实性结节。实性结节恶性率仅7%，部分实性结节恶性率为63%（10/16），pGGN恶性率为18%（5/28），＞20 mm的结节恶性率有80%。结节的位置（上叶）、大小、CT值以及形态（空泡、胸膜凹陷、支气管充气征、血管形态改变）对鉴别良恶性SPN有很重要的价值。病理·1995年，Noguchi将肺腺癌分为6型。··2011年，国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）公布了肺腺癌国际多学科新分类方案，将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌（MIA）及浸润性腺癌。··浸润前病变分为不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。··浸润性腺癌包括贴壁为主型（LPA）、腺泡为主型、乳头为主型、微乳头为主型以及实体为主型等。·影像-病理相关性01AAH影像表现为pGGN、直径＜5 mm（少数10 mm~20 mm）、形态规则，5年生存率为100%。02AIS病理类型多非粘液性。影像表现为pGGN或部分实性结节，直径＞5 mm且＜30 mm，CT值较AAH略高，手术后5年生存率为100%。03MIA病理类型多非粘液性。影像表现为部分实性结节，实性成分≤5 mm，直径＞10 mm且＜30 mm，形态有分叶、支气管充气征、血管改变、胸膜凹陷，手术后5年生存率可达100%。浸润性腺癌的贴壁为主型，影像表现为部分实性结节或实性结节，实性成分＞5 mm，直径＞10 mm，预后与实性成分成反比。浸润性腺癌的腺泡状、乳头状、微乳头状、实性为主型，影像表现为实性结节，直径＞10 mm，较贴壁为主型预后差。04pGGN为均匀磨砂玻璃样阴影，进展很慢。病理基础为肿瘤细胞呈贴壁样生长，沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞；病理类型对应为AIS或AAH及MIA，极少数可表现为浸润性腺癌。直径＜5 mm时通常为AAH；直径介于5~30 mm，或者pGGN直径＞6.5 mm、边界完整或CT上出现血管形态改变时为AIS的可能性较大。05部分实性结节可伴有分叶、支气管充气征、血管改变、胸膜凹陷。病理基础为实性部分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构构成。＜5 mm的实性成分以MIA多见。若实性部分直径＞5 mm，往往提示浸润性癌的可能性较大。目前多数学者认为GGN遵循直线式多阶段的发展模式：从影像学角度，GGN是从pGGN进展为部分实性结节或实性结节；从病理学角度，此类病灶也是逐步进展，从AAH到AIS、MIA，直至浸润性腺癌。随访01Fleischner学会肺结节管理指南2013年Fleischner学会提出了磨玻璃结节的诊疗指南，2017年进行了更新。新指南将5 mm的临界值提高为6 mm，且延长了随访间隔：pGGN结节＜6 mm时，可不必常规随访；结节在≥6 mm时，建议6~12个月确定稳定性，之后每2年复查直至5年。部分实性结节＜6 mm时，无需常规随访；结节在≥6 mm时，建议6~12个月确定稳定性，且实性成分＜6 mm时，每年复查直至5年。022018年NCCN肺癌筛查指南pGGN结节＜6 mm时，无需常规随访；结节在≥6 mm时，建议6~12个月确定稳定性，之后每2年复查直至5年。部分实性结节实性成分＜6 mm时，无需常规随访；实性成分≥6 mm时，建议3~6个月确定稳定性，且实性成分＜6 mm时，每年复查直至5年；实性成分≥6 mm且高度怀疑肺癌时才建议行活检或手术切除。032013年美国胸科医师学会（ACCP）肺结节评估指南对于≤5 mm的pGGN，不建议进一步评估（证据级别2C），对于＞5 mm的pGGN，建议每年进行随访，至少随访3年（证据级别2C）；对于≤8 mm的部分实性结节，第3、12、24个月随访，随后每年随访（证据级别2C），对于＞8 mm的部分实性结节，建议每3个月重复CT随访，对持续存在的结节采用正电子发射体层摄影（PET）、非手术活检，和（或）手术切除进一步评价（证据级别2C）。042016年肺结节亚洲共识≤5 mm的pGGN建议每年复查1次；＞5 mm的pGGN建议每年复查1次，连续3年复查后，如果结节无明显变化，仍建议每年复查CT。≤8 mm的部分实性结节，第3、12、24个月随访，随后每年随访；＞8 mm的部分实性结节，每3个月复查，并抗炎治疗，对持续存在的结节采用PET、非手术活检，和（或）手术切除进一步评价。观察指标大小、CT值、实性成分百分比（C/T，0.25~0.5）、肿瘤消失率（TDR，75%）、倍增时间（DT）和容积倍增时间（VDT）。C/T＞50%或TDR＜50%时往往提示浸润性癌的可能性较大。不同病理学类型的VDT也不同：AAH（988±470）d、AIS（567±168）d、MIA（384±212）d。自然转归多项研究结果显示，约20%的pGGN在随访过程中病灶变大，或进展为部分实性结节；约40%的部分实性结节在随访中增大，或实变区增大。Kakinuma等研究发现，439例直径≤5 mm的pGGN，其中394例持续稳定，有45例（10%）生长，仅4例（1%）为恶性（IA或MIA），该4例平均随访3.6年。手术适应证01存在高危因素：中老年人（55~74岁）、既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史（＞30年，或戒烟年限＜15年）、或特殊职业接触史（石棉）等。02影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性；动态观察发现GGN 增大、实性成分增加。03贴近脏层胸膜的周围型GGN，可局部切除。04患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。术前检查01PET/CT：pGGN病变，一般SUV摄取值较低，PET/CT检查价值有限，一般不推荐。主要用于实性或部分实性结节（实性成分＞10 mm）。02强化CT：pGGN病变，一般不需要做CT增强扫描；但部分实性结节、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。03纤维支气管镜：pGGN病变，术前气管镜检查阳性率低。04经皮肺穿刺活检：Fleischner学会推荐实性成分≥5 mm者。05分期检查：一般不必做骨扫描、头颅磁共振成像（MRI）检查、腹部超声等检查。辅助定位技术01术前定位技术：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook–wire定位、放射性示踪剂注射；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等。02术中定位技术：术中胸腔镜B超探头定位、术中解剖定位。微创胸腔镜手术GGN首选治疗方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。手术术式选择有赖于病灶大小、形态、CT值、部位、患者年龄、心肺功能、术者经验等。由于缺乏相关随机对照试验（如正在进行的日本的JCOG0802、JCOG0804和美国的CALGB140503）的数据支持，目前尚不能确认亚肺叶切除能够像肺叶切除一样实现对早期肺腺癌的充分治疗。01楔形切除：周围型病灶≤2 cm、高龄、肺功能不良、切缘＞2 cm。02肺段切除：病灶位于优势段内、高龄、肺功能不良。03肺叶切除：病灶＞2 cm、病灶位于段间、肺功能良、IA/MIA。有研究通过对821例AIS和6137例MIA患者进行分析后发现，超过99.9%的AIS和MIA并未出现淋巴血管侵犯，且相关的多中心前瞻性随机临床试验已经证明，对于T1~2N0的非小细胞肺癌患者，系统性淋巴结清扫和采样相比，在长期生存上并无优势。故对于早期肺腺癌，并不推荐行系统性淋巴结清扫。多原发GGN诊断多原发肺癌（MPLC）的标准有Martini和Melamed（1975）标准、Antakli（1995）标准和ACCP（2013）标准。多原发肺癌具有非浸润性、多中心起源（基因检测证实）的特点。在外科术式的选择上01主病灶优先，兼顾次病灶。02同一肺叶双原发或多原发：同期手术多采用肺叶切除。03同侧不同肺叶单发病灶：若患者肺功能允许，可采取同期手术，一般较大病灶所在的肺叶行肺叶切除术，小病灶采取肺楔形切除术；若两病灶较小，可采用不同肺叶局部切除。04当病灶分别位于两侧肺叶时，选择分期切除遵循的手术原则是：① 先切除中央型、进展较快、病灶较大或伴有纵隔、肺门淋巴结转移的病灶，后切除周围型、进展较慢、病灶较小或无淋巴结转移的病灶；② 先切除对预后影响较大的病灶，如病灶较大、密度较高、实性成分比重较大、恶性征象明显、分期较晚的病灶；③ 两次手术间隔时间太短不利于患者初次手术后的恢复，增加了二次手术的风险；而间隔时间太长则会增加未切除侧病灶播散和转移的风险，一般两次手术的时间间隔应在3~4个月。选择同期切除遵循的手术原则是肺的总切除范围不宜超过10个肺段。A. 安全——先进行切除范围小的一侧，确保对侧手术安全；B. 不安全——先切除主灶，二期对侧手术。05关于淋巴结清扫：无论采取何种手术方式，系统的淋巴结清扫都是必要的，它对延长肿瘤局部控制时间、提高治愈率及完善诊断分期均具有重要意义。术后处理多数GGN术后病理提示是早期肺癌，并不需要化疗和放疗。只有极少数的部分实性结节如果病灶直径很大或者合并淋巴结转移时才需要化疗。目前研究还没有证实分子靶向治疗对于GGN患者有好处，除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测，将来一旦复发则可以考虑靶向治疗。同期多原发GGN若因肺功能因素无法行根治性切除时，可考虑行化疗。

肺结节，尤其是肺小结节，基本没有自觉症状，病人不来看病，发现主要靠体检或筛查。筛查谁呢？高危人群。谁是高危人群呢？在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。因为在西方发达国家吸烟与不吸烟，男与女肺癌发病率相差很大。所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群，这是对的。而在中国，吸烟者与不吸烟者，男与女之间肺癌发病率相差较小，不吸烟者，女性肺癌发病率也很高，原因主要由二，①不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为你的工作场所和许多公共场所甚至家中都有人吸烟，你根本无法避免；②空气污染，大家都生活雾霾之中，人人都在吸入PM 2.5，尤其是女性，还要受厨房油烟的危害。所以我建议，40岁以上，不分男女，无论吸烟与否，都应被列为肺癌筛查对象。用什么工具筛查呢？现在体检中心很多，但有些仍然用胸片筛查肺癌。这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因，因为表现为磨玻璃样结节（GGO）的肺癌用胸片筛查会全部漏诊；表现为软组织结节（实性结节）的肺癌，如果较小，也有部分漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌，筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。可不可以用PET-CT筛查肺结节或早期肺癌呢？那相当于杀鸡用牛刀。PET-CT有许多优点，既可评估病灶的形态又可评估代谢，它可以一次从头扫到脚，比较方便。但如果仅仅筛查早期肺癌，PET-CT和普通CT的价值基本是一样的，因为早期肺癌多数表现为磨玻璃状，而GGO的代谢大部分不活跃，这时候主要靠CT，所以两者一样的，而收费差几十倍。肺结节的定性CT检查发现的肺结节，有良性也有恶性，良性多于恶性。而许多良性结节并不需要处理，恶性肺结节必须尽早处理。因此，发现肺结节后必须明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性，病人就会被白挨一刀或白作化疗或放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶性结节误诊为良性，就会从早期拖到晚期，丧失治疗机会。我们有能力对绝大数肺结节作出明确诊断，因为不同的肺结节，它们的生长方式不同，形态就不同，如像每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查，仔细寻找，总能找出它们的区别。但这些小结节表现出来的良恶性征象都十分细微，必须针对每个病人不同情况调整扫描参数，进行详细计算机后处理，才有可能作出鉴别。具体的鉴别要依据结节的形态、边缘、密度、内部结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变、增强后密度变化等征象。小结节本身只有黄豆甚至绿豆大，要在许多不同结节中区分这些细微结构的差别非常不容易。怎么办？结节小就放大看，但放大以后会失真，导致影像模糊，那就设法提高分辨率。有3种方法：一是薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高，也只有层厚小于1mm，重建图像才能达到各向同性成像的效果；二是缩小扫描野（FOV），在矩阵不变的前提下，FOV越小，分辨率越高；三是适当增加扫描条件，提高信噪比。观察以下内容。1.结节形态：结节放大后当做一个肿块看，重建以后从各个方面观察，像一个球放在手上滚动看，绝大多数肺癌都能找到分叶，良性结节多没有分叶；2.边缘：磨玻璃结节虽然不一定有毛刺，但即使密度再低，其边缘常常清楚，至少部分清楚，感染性病变边缘常模糊至少部分模糊；3.内部结构：如果结节全部为磨玻璃密度，大多数为良性，如果部分为磨玻璃密度，部分为软组织密度，大多数为恶性，所以一定要薄层扫描，仔细寻找有没有软组织成分，还有一种早期肺癌切面表现为颗粒状；4.结节内的小气道：可以狭窄、阻塞，但也可以不狭窄甚至扩张，最有价值的征象是小支气管壁的局限性增厚，成像层面与支气管平行，观察最理想；5.邻近胸膜改变，肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常导致胸膜增厚；6.磨玻璃结节如果软组织成分不多，增强扫描和正电子发射体层摄影（PET-CT）不一定有帮助； 7.尽量快速诊断而不作动态观察，因为这种小结节观察几年无变化不能除外恶性。最后要提醒大家的是，医学需要理论，影像诊断医师既要有影像诊断专业的理论知识，又要有临床、实验、解剖、病理方面的理论知识，掌握上述几条对年青医师也许会有些帮助。但绝不是背下这几条，你就可以准确诊断肺结节了。因为实践经验对医学尤其是临床医师更重要，不认真研究成千上万的病例，是很难对肺结节作出准确诊断的。碰到肺结节不认真检查研究，随意写一个投机取巧式的模棱两可的报告或者见到肺结节不明确诊断就随意手术的做法是对病人极度的不负责任。这一段的中心思想是我们应该而且也有能力在治疗前（包括术前）用无创的方法主要是影像学方法对绝大多数肺结节作出明确的诊断。少数不能明确诊断的可以做纤支镜，经皮穿刺或胸腔镜等微创检查。也有人认为外科手术是诊断肺结节的“终极方法”。这在五、六十代十分流行。那时候颅内有病变，诊断不明确，开颅探查；肺部有病变，诊断有疑问，开胸探查；腹部长东西，开腹探查。因为那时候检查技术落后，诊断水平不能满足临床需要，“探查”是一种无奈之举。今天影像技术已经发生了翻天覆地的变化，我们完全有能力用无创方法对肺结节作出明确诊断，在这种情况下，还把外科手术作为一种诊断方法，那就完全没有必要了。我们一定要向前走，千万不要走回头路。当然，一切事物都不是绝对的，个别病人无创、微创方法均不能确诊时，胸腔镜甚至开胸探查也不是绝对不可以，但必须是个别的。肺结节的随访什么样的肺结节需要随访，怎样随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，目前国内比较热捧的美国Fleischner指南有六条，一条是小于5mm的结节不处理，另五条都是3个月后再复查，并不当即作出诊断，这显然不适合我国的国情。我的做法是，对于任何有肺结节的病人，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议他尽快治疗，肯定是良性者，告诉他明确结果，尽快从恐慌中解脱，恢复正常生活和工作。影像检查不能明确诊断者，可建议他作气管镜，经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，大约一周可明确诊断。仍然不能明确诊断者，则需要随访，所以在我这里需要随访者是很少数。因为我们有能力为绝大多数肺结节的病人作出快速明确诊断。根本没有必要让所有患肺结节的人至少恐慌三个月。对于需要随访的病人，我们也必须有一个倾向性的意见，如果倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并短期复查（2-4周）。倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者，可安排半年以上的长间隔随访。明显倾向恶性者，不随访，立即处理。

肺上的结节，在胸部CT的片子上会表现出来。45岁以上的长期吸烟者或被动吸烟者，至少30%的人有肺结节，其中少数结节是早期肺癌，但大多是良性的其他病灶。凡是肺癌必起于结节，所以属于高危人群者一定要做低剂量螺旋CT，一定要找专家鉴别。负责中国肺癌防治联盟郑州人民医院肺结节诊治中心的医院副院长兼胸外科主任杨玉伦可谓这方面的专家，请听他详解肺结节：结节的恶性与良性，鉴别规律是：1.结节越小越可能是良性的，越大越可能是恶性的，直径小于4毫米的结节几乎是良性的。2.会长大的结节，恶性的可能性增加，所以要遵医嘱定期做低剂量螺旋CT观察评估。3.结节的良性、恶性还与结节的形状、颜色深浅、发生部位有关，须凭医生的经验进行判断。发现肺结节以后，有人非常紧张，医生会这样安慰他：若考虑为恶性，但因为很小，还没有转移，做胸腔镜微创手术即可根治，无需放化疗;若初步判断为良性，则应隔几个月再做低剂量螺旋CT复查，看它增大没有，没有增大，继续观察，如果增大，则可以进行胸腔镜微创手术治疗。发现肺结节以后，有人不在乎，不遵医嘱，不按期复查，延误很长时间才复查，结果结节增大很多，甚至已有癌细胞转移，原本微创手术就能解决的问题，最后不得不面临化疗、放疗等治疗。经验丰富的医生对肺癌结节判断的准确性几乎接近于病理活检，但是仍需要做病理活检。病理活检就是把肺结节或肿块取样检查，在显微镜下观察，这是金标准。活检方法有：1.纤维支气管镜活检。顾名思义，它是很细的支气管内窥镜，但是它的直径也有5毫米左右，而肺周围的大量细支气管直径不到1毫米，且大多数结节就发生在这些区域，所以它的取样范围有限。2.穿刺活检。一般是在CT引导下从体外向肺部穿刺取样，若结节太小则不易刺准，若结节直径大于2厘米可以考虑穿刺，但是穿刺并发血气胸的概率是10%。血气胸就是胸腔积气和出血，轻者可自愈，重者则压迫肺部甚至导致休克。同时，穿刺吸取的癌细胞还有可能留在针道里而出现癌种植，不过十分罕见。3.胸腔镜微创手术。在没有胸腔镜之前，对于高度怀疑而又难以确诊的早期肺癌，都要开胸取样检查，而不惜对身体造成创伤。有了胸腔镜，就不必开胸了，微创即可，诊断准确率100%，又最大限度地减轻了创伤和并发症。即使经病理活检不是癌症，因为取样等同于手术切除，所以也免除了以后发生癌变的后顾之忧。吸烟和被动吸烟所致肺癌，从第一个细胞发生癌变，长到1厘米大的早期肺癌结节，需要8~10 年。这么长时间，长这么慢，它就是要等着你做低剂量螺旋CT发现它呢!早发现了，诊断了，做了胸腔镜微创手术，你便生命无恙。如果未发现，它将继续长大并且转移扩散，等到有了症状，再去就医，多数属于中晚期，将遭受很大痛苦，治疗费用也很高，更可悲的是，可能短时间内失去宝贵的生命。今年47岁的肺癌患者张先生，在2015年年底单位体检时，发现肺部有结节，医生建议他进一步检查，但他觉得自己没有任何症状，就没有当回事。4个月后，在无明显诱因的情况下他出现剧烈干咳、并伴有胸痛，他却以为是感冒了，就自己到药店买了点止咳药、消炎药吃，但症状没有缓解。直到8月份张先生才意识到不对劲，到某三甲医院就诊，一检查发现是肺癌，而且是晚期，失去最佳手术机会了。张先生的主治医师说：“如果他能在体检发现肺部有结节后，立即做一个低剂量螺旋CT检查确诊的话，尽早手术切除，还是有很大治愈机会的!很多患者凭症状判断肿瘤，没症状就不往肿瘤上想，也不当回事儿，结果耽误了治疗，很可惜啊!我们现在只能给予张先生进行放化疗。”患者本人及家属了解了这些情况都后悔不已，尤其是张先生的妻子终日以泪洗面。低剂量螺旋CT是初步筛查肺癌的最佳办法之一，能准确地发现肺部疾病的早期病变。如果是炎症性的结节(阴影)，在经过治疗后可以消失或缩小。如果结节(阴影)持续存在，甚至增大，就需要特别重视了，要看胸外科，医生会给你进一步检查，以确诊是否是肺癌。

以往，胸外科手术一般在患者胸部开25～30cm长的刀口，并常需要剪断肋骨，甚至纵形劈开胸骨手术，给患者造成很大创伤，出血较多，往往需要输血，恢复慢。自从电视胸腔镜手术应用于临床，使过去一些需剪断肋骨、切除肋骨或纵劈胸骨的大开胸手术也可以采用钥匙孔式微创手术，大大减轻了患者的手术创伤，一般不需输血，术后疼痛轻，恢复快。 一纵隔肿瘤患者，胸部CT显示右上纵隔肿瘤约7.0cm×6.0cm×6.0cm大小，并且向内压迫气管，肿瘤上邻2cm粗的无名动脉，前面与2～3cm粗的上腔静脉相邻，下为约2cm粗细的奇静脉。该区位置较高，周围又有大血管和气管围绕，在此位置切除肿瘤，不但操作困难，而且稍不注意就会出现大出血或气管破裂，导致严重的并发症，故被胸外科医生称之为“雷区”。可是，如不及时手术，肿瘤会逐渐长大，气管受压会进一步加重，致使患者胸闷、呼吸困难，可能会危及生命。通过精心术前准备，周密研究手术方案，只在患者的侧胸壁开了两个1.5cm和一个4.5cm的小口，不撑开肋骨，利用胸腔镜在“雷区”耐心细致地手术操作，历经3个多小时，终于顺利完成全胸腔镜纵隔肿瘤切除。由于胸腔镜手术创伤小，痛苦轻，患者手术后第二天就已自行下床活动。我们已先后开展了电视胸腔镜胸膜活检术、胸腔镜肺大泡切除术、胸腔镜切除胸交感神经链治疗手汗症、胸腔镜辅助肺叶切除术及胸腔镜纵隔肿瘤切除术等。

话说胸腔“坏水” 听说过一肚子“坏水”，你可曾听过一胸腔“坏水”？ 50岁的陈阿姨最近总是胸闷、气短，爬2层楼都会气喘兮兮的，也不知怎么回事，这天来到胸外科门诊，听诊右肺呼吸明显比较轻，给她检查了一个胸部CT，发现右侧胸腔大量积液。这下基本上可以确定陈阿姨胸闷的情况是胸腔积液压迫肺引起的。胸腔一共就那么大空间，胸腔积液占据了空间后，肺的空间就会缩小，可供人体呼吸的肺就会减少，当活动多时，肺供氧不足引起了胸闷、气短。 那么什么是胸腔积液？什么原因引起的胸腔积液呢？ 顾名思义，胸腔积液为胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。 胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，打破了这个平衡，即可产生胸腔积液。 胸腔里有积液了之后该咋办啊？ 首先如果胸腔里面积液比较多，一般需要先做胸腔穿刺或胸腔闭式引流将积液引流出来，引流出来后胸闷的感觉即会很快缓解，另外也可将积液送去化验，来明确引起胸腔积液的原因。 和陈阿姨和家属商量后，先局麻下在右侧腋后线第7肋间附近行“经皮穿刺置管引流术”，留置了一根和签字笔笔芯粗细左右的引流管，每天能引流出约800毫升左右淡红色积液。 咋会有红色的胸腔胸水呢？我是不是哪里坏了出坏血了？陈阿姨问到。 其实啊，胸腔里面的积液只是个表象，引起胸腔积液的原因才是根本，如胸膜炎、胸部外伤胸腔出血、肺癌、低蛋白血症、系统性红斑狼疮、心力衰竭、肾功能不全、缩窄性心包炎、肝硬化、上腔静脉综合征、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿、多发性骨髓瘤等均可引起胸腔积液。 根据化验的结果，在陈阿姨送检的胸水中化验出了肿瘤细胞，另外胸腔积液引流后再次复查胸部CT，在右肺下叶可看到一个大小5厘米的肿块，原来陈阿姨胸腔里面的“坏水”是肺癌引起胸腔种植转移引起的，这下糟了，那就是肺癌晚期了。 根据陈阿姨所有的检查结果，最终确定为右肺下叶腺癌并胸膜播散，分期为肺癌晚期。那肺癌晚期是不是就没治了呢？ 现在医学技术先进了，和肿瘤内科同事沟通后给陈阿姨又化验了肺癌的基因，发现EGFR 19有突变，有能吃的“靶向药物”，总归是上帝给陈阿姨关了一扇门的同时打开了一扇窗。陈阿姨身体底子还是不错的，在化疗和口服靶向药物一块应用之后，胸腔积液很快控制住了，右肺下叶的肿块叶明显减小了。在6次化疗后一直口服靶向药物治疗了快2年了，肿瘤一直控制的很好，没有影像陈阿姨偶尔跳跳广场舞。

还记得每月一次的 “东方神眼”隔空“解心结”吗 不少患者强烈表示 一个月太久 我们等不及啦 郑医满足您！ 每月一次改为每月两次 患者们不用再等啦！ 11月11日中午12点半，张国桢教授团队与郑医肺结节MDT团队的三大院区多学科远程会诊如约准时开始，不管您在哪个院区，都能享受到同质化的服务。 “不是肺癌转移就好！” 58岁的王先生是来自郑州人民医院总部预约患者，2013年被发现患了早期肺癌，2016年术后复查时在发现右肺有一个不到6mm的磨玻璃结节，并且是术前就存在的，这让王先生一家人的心又紧绷了起来。2020年复查时，这个结节虽没有增大的迹象，但略微有些实性变化，这次王先生的女儿前来一探究竟。 “张教授，我们特别担心是肺癌转移。”王女士紧张的问道。“我们现在观察来看不像是肺癌转移，也没到需要手术的阶段，还是可以继续随访观察，不要太担心！”听到张教授这么说，王女士明显放心了不少，“不是肺癌转移就好啊，谢谢张教授！”王女士表示，本来以为要等到月底才能见到张教授，被告知月中就有一次会诊时，家里人都很高兴，“毕竟早一天知道结果，就能少担心一天。” 27岁突遭肺结节侵袭 不幸但也万幸 郑东院区的预约患者27岁的刘先生，是一位刚刚毕业参加工作的职场新人，在单位组织的体检时发现有肺结节，先后找到在多家省级医院数名专家进行会诊，但都无法给出明确诊断。经过打听，他们找到郑州人民医院胸外科副主任宋国趁。 宋主任看过刘先生的资料后，判断他为早期肺癌。慎重起见，宋主任推荐刘先生这次来参加张国桢教授的远程会诊，张教授告诉刘先生，看影像资料显示，考虑早期肺癌，建议他尽早进行手术。 刘先生的姐姐听到结果后很难受，但她表示，不管怎么说终于有了明确的诊治方向，虽然不幸，但也是万幸的。更重要的是，张教授说处于这种萌芽状态的早期肺癌通过胸腔镜微创手术就可以得到彻底根治。“这种远程会诊方式真是挺好的，不用出省就可以轻松地找到国内一流专家，给老百姓节省了很多时间和精力。” “真的不用吃药吗？” “张教授，您看什么时候手术合适？” “太感谢您了，我们一家都能睡个好觉了。” …… 远程会诊现场，张教授为每一位患者和家属吃上了一颗“定心丸”。 每月两次 效率更高 为什么从每月一次的会诊变成每月两次？郑州人民医院副院长、胸外科主任杨玉伦告诉我们，随着患者的增加，不少患者希望能缩短等待会诊的时间，经过与张教授商议，决定改为每月进行两次会诊。 我们发现，原来每月一次会诊大约有将近30位患者，需要三个多小时才能结束，而本次会诊十几位患者，一个多小时就结束了，为患者，也为医生节省了不少时间和精力，效率也更高了。另外，担惊受怕的肺结节患者，不用等太久就能见着“东方神眼”张国桢教授了。 病例资料过三遍 让诊断更精确 在会诊前，张国桢教授团队已经提前收到了患者的病例资料，并进行初步诊断；同时，郑医的肺结节MDT团队也会提前对资料做出自己的诊治方案；在远程会诊当天，两方专家再进行一次探讨。三遍透彻的研究，让每位患者都能得到更精确的诊断和处理。 “对我们来说，这就像做考试卷，我们先答一遍题，会诊现场与张教授团队再进行请教和学习，这样对郑州人民医院三个院区的肺结节MDT团队的诊治水平也是一种提升和进步。”杨玉伦副院长说道，“我们一直在为‘高分答卷’努力，希望能造福更多的患者！” 我们注意到，会诊的大屏里还有一位医生，他是南阳医学高等专科学校第一附属医院胸外科主任黄国胜。杨院长告诉我们，为了助推优质医疗资源下沉，我们计划尝试把这种会诊模式延伸到省内市县级医院，让更多相关专科医生参与，从而更大范围提高河南省市县级医院的肺结节诊治水平，让更多的患者在身边的医院就能享受到权威专家的服务。 如果您也有肺结节相关方面的疑问 每月第二周和第四周的周四 中午12：30 张国桢教授团队与您线上相约！ 预约电话： 961982 供稿：宣传部 王佳男 服务拓展办（东） 卢亚敏 编辑：陈曦 图片：宣传部收集整理

今年7月发布的《健康中国行动（2019-2030）纲要》将“倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量，有序扩大癌症筛查范围，推广应用常见癌症诊疗规范，加强癌症防治科技攻关”作为一项重要任务。10月30日上午，郑州人民医院副院长王彦军，副院长、胸外科主任杨玉伦，健康和医疗事业部主任张健带及部分职能部室中层、临床科室专家等一行十余人，前往惠济区人民医院开展“郑医生命之光—肺癌防治项目”启动仪式。郑州人民医院副院长、胸外科主任杨玉伦在讲话中说，今天肺癌防治项目的启动，也是全面战略合作领导小组明确的工作任务之一。自2019年8月3日，郑州人民医院正式确定与惠济区全面建立战略合作关系，启动院区合作模式探索。随后一系列工作紧锣密鼓展开，成立院区战略合作领导小组，建立领导小组联席会议制度，确定2019年战略合作工作措施，组织召开与惠济区人民医院商讨座谈会、全面对接会等，统一思想，明确“区院合作”、“院院合作”实施路径，确定2019年战略合作具体措施分解，并推进实施。启动仪式结束后，由我院专家团队就心脑血管、肺癌防治专项知识对现场人员进行了培训，反响热烈。