陈海昕医生的科普号

1.    为什么要前列腺穿刺活检？回答：前列腺穿刺活检是明确诊断前列腺癌的必要手段；也就是说，一旦怀疑患有前列腺癌就要进行前列腺活检才能明确。2.    什么情况下需要前列腺穿刺活检？回答：如前述，怀疑得了前列腺癌的情况下；主要包括3个条件：a血中前列腺抗原（PSA）升高b影像学检查（照片子）发现前列腺异常肿块c肛门指检摸到前列腺异常肿块。上面3个条件，符合1个就有必要进行活检。3.    前列腺穿刺活检是怎样进行的？回答：医生在肛门中置入超声探头，然后在超声定位引导下，用穿刺针对前列腺穿刺，穿刺针很细是18G的（外径1.2mm），针道里带出的前列腺组织送到病理科在显微镜下诊断是否有癌细胞。一般穿刺12针（左右两侧各6针），穿刺点会均匀分布在前列腺内。4.    前列腺穿刺活检痛不痛？回答：穿刺过程会进行局部麻醉，过程中患者会感到直肠超声探头带来的肛门的肿胀和穿刺针发射时带来的冲击感，这些轻微的疼痛不适大部分人是可以耐受的。5.    前列腺穿刺活检方式分几种？回答：分为两种：经会阴穿刺和经直肠穿刺；前者是穿刺针经过阴囊和直肠之间的皮肤穿刺，后者是穿刺针经过直肠腔内进行穿刺。两种方式孰优孰劣目前仍有争论，简单的说经会阴穿刺感染率低检出率高，但是医生掌握操作起来稍复杂，因此国内外医生一般推荐，在技术条件许可的情况下尽量采取经会阴前列腺穿刺活检。6.    经会阴前列腺穿刺活检有没有新方法？回答：同轴定位+扇形穿刺方法。简单的说就是会阴部只需2个针孔（左右各一），在不影响检出率的前提下，将创伤降至最低，对器械和医生的要求降至最低。如图所示。 

2012年有幸在全美医院及泌尿外科专科排名No.1，连续保持21年的约翰.霍普金斯医院泌尿外科学习工作1年。回国后工作1年，通过在美的见闻，比较国内的现状，有了些粗浅的感想。 前列腺癌在美国的发病率确实是高，霍普金斯医院每年的前列腺癌根治术约1500台，其中机器人辅助腹腔镜手术是主流，约占一半，另外一半是开放手术。治疗效果方面最新的临床结果是机器人手术有明显优势，但是开放手术仍然无法被替代，一些老教授仍然在坚持做开放手术。机器人手术主要是中青年的医生在操作，一些优秀的青年医生兼做开放和机器人手术。已经把机器人手术培训纳入了住院医师的基本培训。可见科技乃第一生产力啊，另外还要有钱。 国内前列腺癌的发病率还没有可靠地流病学调查，可以肯定的是发病率在逐年升高。这和PSA的筛查越来越普及密切相关，我们科室这1年来前列腺活检确诊前列腺癌病人100余例，其中一半病人为早期患者，做了腹腔镜前列腺癌根治术。和霍普金斯医院相比真是小巫见大巫了，当然每个国家的国情不同。 确诊主要大家都是依靠前列腺穿刺活检，国内主要以经直肠12针系统穿刺为主流，少部分医院开展了经会阴穿刺。美国的现状和国内差不多，一些社区医院还在使用6-8针穿刺，笔者所在的研究室在开展MR和B超图像融合引导和弹性成像定位穿刺，同时采用机器人定位穿刺，总的趋势是尽量减少穿刺针数，提高诊断率。

先套用一句俗套话，科学技术是第一生产力。近年来出现的一种新兴的外科手术方式---机器人辅助腹腔镜手术，正在逐渐成为外科手术的主流。目前现存的机器人腹腔镜操作系统（Robot Assisted Laparoscopic Surgery)主要有两种，宙斯系统和达芬奇系统，其中由于商业运转和技术实用性等因素，达芬奇系统（da Vinci Surgical System）已经成为了市场主流。宙斯系统只有其视频音控系统（伊索系统）仍有少量使用外，基本已被淘汰。笔者认为，外科手术由开放式手术到腹腔镜手术，是一个里程碑式的技术进步，手术由传统的大切口转为多个小孔式的切口，腹腔镜在术中提供了更为清晰的手术视野，虽然不能完全替代传统开放手术，但其微创、术后恢复快等优势，使这种术式迅速在全世界普及。随后衍生出减少打孔的单孔腹腔镜和经自然通道的腹腔镜等手术方式，但由于其对器械及手术医生技术经验要求较高，仍难以普及。由腹腔镜手术到机器人辅助腹腔镜手术方式，笔者认为是外科手术的又一里程碑式的技术进步。腹腔镜手术仍有着一些难以克服的弱点，比如技术难以熟练掌握，监视器中二维图像在人脑中三维图像建立，然后进行手术操作过程，需要较长的学习曲线。腹腔镜多为固定关节器械，在人体内进行精巧动作仍有局限。而这些弱点已经被现今的科技进步所改善，机器人腹腔镜手术系统可以提供手术中三维视野，手术器械拥有可在体内100余度（抱歉具体角度不记得了）自由旋转的关节臂，增加了灵巧性。其操作是由术者在模拟器上操作机器人，然后机器人精确模拟人的手部动作，在体内进行手术操作。打个简单比方，3d的模拟游戏很多人都玩过，这个手术系统就与此类似。由于这些优势，使得手术的难度大大降低，腹腔镜的学习曲线大大提高，在美国此系统的操作培训甚至纳入了住院医师的培训内容。但是这一系统也不是没有缺点，价格昂贵就是主要问题，整个系统的造价和维护费用较高，使得目前在我国只在少数大医院拥有这一手术系统。另一问题就是，一般开放手术及腹腔镜手术中的，医生的力量反馈在机器人系统中是个难题，可能有点抽象，简单的说，就是机器人的力量是无法像人一样自由控制的，所以在初学者中经常有把缝线甚至器械损坏及折断的情况。但是这一系统也正在不断完善，关于机器人力量反馈的研究也在不断进行中，最新的da Vinci系统就具备了一定的预防机制，如果术中模拟器突然传来大幅度活动信号，系统会自动减小活动幅度及力量，以避免出现拉断线，过度撕扯组织等情况，有点类似汽车里的ABS系统，呵呵。相信随着技术进步，这一系统会不断完善，也许在不远的将来，腹腔镜手术将被这一手术方式取代。

前列腺癌的常见问题回答问题1、什么是前列腺？答：前列腺是男性的性腺器官之一，它可分泌前列腺液（一种粘稠的液体）构成精液的一部分。正常前列腺约栗子大小（20cc），位于膀胱下方和直肠前方，中间有尿道穿过。问题2、什么是前列腺癌？答：前列腺癌是由前列腺内腺细胞癌变导致的。在欧美国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，在我国随着生活水平的提高发病率也在逐年升高。前列腺癌的确切病因目前仍不太清楚，很可能与雄性激素（睾酮）水平的升高有关，另外也与家族性遗传、高脂饮食和人种有关。青年男性发生前列腺癌的几率较低，随着年龄的增长，前列腺癌的发病危险也就逐渐升高。 大多数前列腺癌是腺癌，其他类型的癌症几率很小，近20年来，前列腺癌的发病逐渐升高。这主要与前列腺癌检测方法的提高有关，尤其是血清PSA检测在临床的广泛应用，这种检测手段简便快速，大大促进了前列腺癌的早期诊断。早期前列腺癌局限在前列腺，若继续发展可以转移至附近的淋巴结，甚至侵犯周围的器官，如：膀胱、直肠；严重者可发生远处转移，最常见的部位是骨骼，其他如肝脏、肺脏等。问题3、前列腺癌的主要症状是什么？答：前列腺癌早期通常没有明显症状，可以通过医生的直肠指诊和血清PSA来筛查，高度怀疑前列腺癌的病人可通过前列腺穿刺活检明确诊断。早期前列腺癌继续发展则进入进展期，此时病人可以出现排尿无力、排尿困难、尿不尽感，继续发展到晚期前列腺癌可以有尿血、体重下降甚至骨骼疼痛等症状。然而，上述这些症状并不是前列腺癌特有的，实际上与一些前列腺和膀胱的其他疾病症状相似，如良性前列腺增生症、膀胱炎、膀胱肿瘤等，需要病人到医院进一步就诊才能明确。问题4、前列腺癌如何诊断？答：首次就诊的病人，需要做PSA检测、前列腺指诊和前列腺B超。如果怀疑有前列腺癌的可能，明确诊断的方法是做前列腺穿刺活检，活检是在B超引导下进行，由专业医生操作，取出的标本送到病理科进行诊断，从而发现前列腺癌。少数病人是在治疗良性前列腺增生，做经尿道前列腺电切手术的标本中确诊前列腺癌变的。一旦确诊为前列腺癌，病人需要进一步的影像学检查来明确病变的范围。核素骨扫描对于检测前列腺癌骨转移比较敏感；盆腔CT和核磁（MRI）用于检测前列腺癌局部的病变范围和是否有淋巴结转移。这些检查有助于对前列腺癌进行分期。问题5、如何判断我是否有患前列腺癌的风险？答：虽然目前前列腺癌的确切病因仍不清楚，但临床研究已经发现多种因素都可能导致前列腺癌的发生，具体分列如下年龄：50岁以下的男性很少发生前列腺癌，50岁以上的男性前列腺癌发病率明显升高，超过80%的前列腺癌患者年龄在65岁以上。因此，建议50岁以上的男性应该至少每年到医院检查血清PSA，有条件的可以请专科医生做直肠指诊。家族病史：前列腺癌有很高的遗传倾向，研究发现，如果直系亲属（父亲和兄弟）中有患前列腺癌的病人，那么您患此病的风险要比普通人高2-7倍，如果亲属中有多人发病，那这种风险会更高。良性前列腺增生：前列腺增生症（BPH）是老年男性常见的良性疾病。尽管很多研究证实BPH与前列腺癌的发病没有明显关系，但医生仍建议BPH患者应常规检查血清PSA及直肠指诊，以便早期发现前列腺癌。饮食：大量研究已经证实，高脂饮食很可能是引起前列腺癌的危险因素。究竟是过量食用油腻食品，还是过少食用水果、蔬菜会引起前列腺癌，目前还没有定论。近来的研究发现，番茄红素（水果及蔬菜中富含）、维生素E可以减低前列腺癌的发病。种族：前列腺癌在欧美国家男性中高发，尤其是美国黑人发病率尤为高。而亚洲男性包括中国在内发病相对较低，但近年来我国的发病率也在逐渐升高。问题6、前列腺癌如何治疗？答：前列腺癌的治疗依据肿瘤的分期来决定。早期前列腺癌的标准治疗方法包括手术（前列腺癌根治性切除术）和放疗；高龄病人或身体状况很差的早期前列腺癌病人可以选择密切观察或内分泌治疗。进展期、晚期病人目前没有根治性的治疗方法，治疗主要是控制疾病进展和缓解症状。内分泌治疗（抗雄激素治疗）是目前最常用的治疗方法，包括睾丸切除和或使用抗雄激素药物等。问题7、什么是前列腺癌根治术？答：前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的常用方法之一，对于身体状况良好、年龄小于70岁的早期患者尤其适用。手术范围是根治性的切除前列腺及其周围一部分组织，手术方式包括开放式手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术是近年来在临床广泛开展的微创手术方式，病人的创伤较开放手术小，术后恢复明显加快，因此得到专业医师和患者的推崇。当然，目前临床对各个分期的前列腺癌都有相应的治疗方法，包括外放射治疗、内放射治疗（又称近距离治疗）、内分泌治疗和化疗，患者可以到专科门诊就诊，依据自身情况进行个体化选择。当怀疑患有前列腺癌时需要到专业医院的泌尿外科门诊就诊。笔者所在的中日友好医院泌尿外科门诊每周一都有前列腺癌专科门诊，可以提供专业的诊断治疗。

早期前列腺癌（专业称谓：局限性前列腺癌）主要是指癌细胞局限在前列腺内的癌症。随着PSA检测和前列腺穿刺活检的普及，早期前列腺癌的检出率越来越高。其主要治疗方法包括手术治疗和放疗（即放射性粒子植入治疗）。这里只简单介绍手术治疗--------根治性前列腺切除术。1、什么是根治性前列腺切除术？ 根治性前列腺切除术是指，切除前列腺腺体和其周围一些组织（如：精囊）的一种手术，手术的目的是为了切除前列腺内的癌组织。手术方式可以通过开放手术，就是医生在病人下腹部做一个纵行的切口，从而到达前列腺位置来实施切除手术，切除后把膀胱和尿道重新吻合；另外目前更多的手术是通过腹腔镜来完成，就是医生在病人下腹部做数个小切口，经由这些小切口置入腹腔镜器械来完成这项手术，这样使病人的创伤大大减小。2、根治性前列腺切除术的疗效如何？ 该手术对早期前列腺癌的疗效很好，通过手术后切除标本的病理检查，可以明确癌症的侵犯范围，肿瘤的恶性程度（也就是癌症的分期分级），这对于后续的治疗有着重要的意义。如果术后病理显示病人的癌细胞局限在前列腺内，那么手术后病人的PSA可显著下降甚至到0。研究发现，65岁以下的早期前列腺癌患者手术后，生存时间可以显著延长。 当然手术的效果也取决于，对病人实施手术的医生的经验和技巧。 手术后常见的风险，主要包括尿失禁和性功能障碍（阳痿）。发生率15%-40%不等，病人可在1年内逐渐恢复，也有少部分病人需要在持续漏尿1年后，需要手术治疗。

美国加州旧金山大学和哈佛公共卫生学院的最新研究显示，通过快步行走可以减低局限性前列腺癌发生进展的风险。 通过对1445名局限性前列腺癌患者的访问显示：每天以3英里/小时的速度快步行走至少3小时，可以降低57%的患者发生治疗中生化复发或者需二次治疗的风险。 加州大学的学者Erin Richman指出：“关键是病人坚持每天都要运动，而且行走一定要是快步的行走。” 这项研究目前仍在继续，整个研究计划访问14000名早期前列腺癌患者。

肾细胞癌是肾癌的最常见类型。肾脏如果长了肿瘤，往往会影响正常肾脏的功能，有时候癌细胞可以通过血液扩散至全身，在肾脏以外的组织器官形成肿瘤，并且影响该器官的功能，医学上称之为转移。幸运的是，目前大部分的肾癌在发现时还没有发生转移。肾细胞癌的主要病理类型是透明细胞癌。发生在婴幼儿的肾癌主要是恶性肾母细胞瘤，又称为wilm瘤。1、肾癌的症状：随着医学技术的进步和人民健康查体水平的提高，现在大部分肾癌在没有出现症状时即被发现，换句话说就是大部分肾癌无明显症状。但是肾癌到了晚期，可以出现血尿、腰痛、甚至腹部肿块等症状。一些肾癌病人可以有发热、红细胞升高、肝功能异常等少见症状，医学上称之为肾癌的肾外症状。2、肾癌发病的危险因素：吸烟可以使肾癌的发病风险升高1倍，长期接触铅、镉等金属元素也可以升高发病风险，另外肥胖也使肾癌发病风险升高。遗传因素也是肾癌发病的重要因素，目前已经确定一些基因可以引起家族性肾癌的发生。其他一些因素包括，长期透析病人、高脂饮食的人都可以使发病风险提高。3、肾癌的诊断：B超往往是初筛的手段。CT的平扫和增强对明确诊断有重要意义。MR也是诊断手段之一，与CT的功能相当。4、肾癌的治疗：肾癌的治疗手段主要是手术切除----根治性肾切除术，包括微创腹腔镜手术和开放手术，一些小于4cm的肿瘤可以行保留肾脏的手术（肾部分切除术）。如果肿瘤合并肾静脉、下腔静脉瘤栓，需同时行瘤栓取栓术。手术后病人可以选择使用生物免疫治疗，目前主要有白介素、干扰素治疗和生物靶向治疗。

1、膀胱的解剖：如下图bladder（膀胱）kidney（肾脏）ureter（输尿管）urethra（尿道）uterus（子宫）prostate（前列腺）vagina（阴道）penis（阴茎）女性：男性：2、膀胱癌的症状：最常见的症状是血尿。主要是肉眼血尿（尿中可看到血），也可以是镜下血尿（肉眼看不到，显微镜下可见到血）其他的症状包括：尿痛、烧灼感、尿频、尿中排出坏死组织块等。3、膀胱癌的诊断：影像学检查：一般先采用B超作为初筛检查。进一步的检查包括CT、静脉肾盂造影、MR等。膀胱镜检查：是明确诊断的金标准，相当于医生的眼睛直接观察膀胱内的情况，如果发现肿瘤还可以取活组织检查，标本送到病理科明确诊断。4、膀胱癌的治疗：膀胱癌一般分为：浅表性膀胱癌和浸润性膀胱癌。主要的区分标准是。是否存在肿瘤的膀胱肌肉层侵犯。浅表性膀胱癌治疗主要是微创的经尿道手术，手术没有切口。手术后，一般需要做膀胱灌注治疗，定期复查膀胱镜检查，一般每3个月一次。浸润性膀胱癌需要行全膀胱的切除加盆腔淋巴结清扫，可以通过微创的腹腔镜手术或者开放手术来治疗，同时需要取一段肠管代替膀胱的功能，具体的方式有很多，需要根据病人的情况和要求做出个性化的选择。当然临床上最常用的方式是回肠膀胱（取一段回肠从右下腹造口引出，从而排出尿液）。手术前和手术后可以做全身化疗来预防复发、转移。