陈明医生的科普号

河北医科大学第三医院 张英泽骨盆骨折占全身骨折的4.21%，其中3.9%-7.5%为高能量损伤所致。随着交通事故的不断增多，高能量损伤的骨盆骨折呈逐年增加的趋势。高能量损伤的骨盆骨折常合并血管、神经及其他脏器的损伤，其死亡率可达20%-60%，有文献报道可高达70%。我们就本期关于骨盆骨折的文章和临床中遇到的一些问题，提几点建议供同仁参考。一、骨盆骨折合并血流动力学不稳定的处理骨盆骨折常合并腹腔脏器和血管损伤，CT、B超是鉴别二者的主要手段，一旦明确合并腹腔脏器损伤应及时请相关科室会诊处理。骨折端及骨盆动、静脉出血是造成骨盆骨折合并血流动力学不稳的常见原因，抢救的措施和步骤至关重要，及时、有效地止血和补液是成功的关键。（1）院前急救时，一旦确定有不稳定骨盆骨折，应立即使用骨盆兜、充气塑形、床垫等简便而有效的外固定器具及腹部加压措施（如沙袋）进行治疗，以缩小骨盆容积，提高腹膜后压力；同时防止转运过程的再损伤，减少出血。（2）院内急救时，给予快速补充血液和血浆替代品，并视情况可改换为外固定支架固定。（3）经快速输血或血浆替代品800ml后，如患者血压等生命体征仍然不稳定，在有条件的医院则可立即行髂内动脉造影，以确定是否伴动脉损伤，如果损伤便进行栓塞；在没有造影条件的医院而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命。（4）对动脉造影未发现明显出血的患者，我们建议行双侧髂内动脉栓塞，如血压仍不稳定，则可继续行骨盆填塞。骨盆填塞与动脉造影栓塞相结合是一个有效的止血策略。经其救治后死亡率可由先前报道的42%下降到25%，骨盆骨折大出血的黄金救治时间一般为伤后1h，每延误3min，患者的死亡率会增加1%。总之，骨盆大出血的救治必须分秒必争、多科室协同合作、医生训练有素，这是提高抢救成功率的基础。需要说明的是，建立一套规范化、程序化的救治标准是成功救治的关键和保证，这是今后工作的重点，需要我们在工作中不断地探索和总结。二、开放性骨盆骨折的治疗开放性骨盆骨折仅占骨盆骨折的2%-4%，但其死亡率却高达40%-70%。因此，抢救生命是开放性骨盆骨折治疗的最主要目标。临床评估是确定和实施救治措施的前提。对合并有血流动力学不稳的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级开放性骨盆骨折，除进行快速输血补液和抢救其他合并损伤外，局部伤口应一堵、二压、三固定。对于最为严重的Ⅳ级开放性骨折，由于已经构成创伤性半骨盆离断，所以在采取钳夹或结扎等措施止血后，待全身情况稳定可行髋关节离断术。骨盆骨折合并泌尿系统损伤的发生率为23%-57%，腹部损伤高达50%。对合并的直肠损伤可行造瘘治疗，对阴道和泌尿系统损伤行一期修补，对隐匿性开放性骨折行外固定支架固定。结肠造瘘尽量在损伤后6-8 h内进行，造瘘口应选择位于脐上，以减少骨盆感染和败血症的发生。会阴撕裂伤则应彻底多次地清创，保留引流管，且注意引流通畅。如果骨盆骨折合并直肠、膀胱、尿道、会阴及其他脏器的损伤，患者已住在相关科室，则建议骨科医生随时了解病情，一旦患者身体条件允许，应尽早行骨盆骨折复位及内固定治疗；对无法及时手术的患者，应选择牵引或外固定，尽量使骨折块复位或拉近，为后期手术打下良好的基础。如果等合并伤痊愈后再处理骨折，则可能错过最佳手术治疗骨折时机，导致骨折畸形愈合。对于伤口感染较严重，采用牵引或外固定等治疗难以复位的患者，应尽量避开伤口，采用微创的方式复位、固定，不必追求骨折的解剖复位。三、微创技术在治疗骨盆骨折方面的应用随着对骨盆骨折认识的深入、手术技术的成熟以及相关设备和器械的发展，目前对于一些骨盆骨折可采用微创技术进行治疗。微创手术时，如难以间接复位或复位不佳，应果断改变策略进行切开直接复位。需要强调的是，微创不能以牺牲骨折复位和医患双方大剂量X线暴露为代价。目前，X线引导下经皮螺钉内固定已被应用于骨盆骨折的治疗，尤其适用于无移位或轻微移位的骨折。但该技术对医院及术者的要求均较高，不但要求医院有相应的设备，而且要求术者熟悉各个部位的影像学解剖标志、掌握X线引导下经皮内固定的操作程序，同时该技术的掌握需要有学习曲线。传统的骶髂螺钉置入手术需在骨盆正位及出、入口位等透视监测下进行，而目前可仅采用单一S1椎弓根轴位的X线透视方法引导骶髂螺钉的置入，这样不但可快速准确地置钉，而且可显著减少患者及术者接触放射线的剂量。四、儿童骨盆骨折的处理儿童骨盆骨折的发生率为2.4%-7.5%，救治方法与成人迥异。由于儿童骨膜肥厚、韧带弹性大、塑形能力强、复位后相对稳定，所以不必追求解剖复位。儿童生理储备少，神经系统发育尚不健全，治疗过程中应用损伤控制原则比成人更为重要。儿童绝不是成人的缩小版。治疗儿童闭合性骨盆骨折应尽量采用牵引、盆兜、石膏、外固定支架等方式复位及固定。当儿童发生骶髂关节前脱位时，复位与不复位术后20年的随访研究显示，两者之间未发现明显差异。对垂直不稳定骨盆骨折应尽量解剖复位，使上下移位控制在3 cm内；如移位>3cm，常导致下腰痛、骨盆不对称及下肢不等长等并发症，则应切开复位。如骨盆骨折必须实施手术，则应尽可能采用微创的方式，并选择对全身生理储备影响小且简洁、有效的固定，不必追求坚强固定。五、老年骨盆骨折的处理老年骨盆骨折可分为高能量和低能量损伤两大类。高能量损伤主要是交通伤、高处坠落伤；低能量损伤又分为跌倒伤和骨质疏松引起的衰竭骨折。由于老年生理储备减少，各种生理变化难以及时准确地表现出来，所以容易使没有经验的医生放松警惕，而一旦出现生命危象，将难以逆转。因此，对老年高能量损伤必须未雨绸缪，对心、肺、肝、肾等主要器官进行认真评估，并结合患者伤前的生活和生理状态采取合适的防治措施，一旦生命体征平稳即应立即手术，且争取在伤后72h内手术。术中不必过分强调解剖复位，同时应尽量采用微创手术方式，并缩短手术时间。另外，在对血栓风险评估的基础上进行血栓的预防。对低能量所致的骨折，不论骨折是否稳定，均应手术治疗骨折并牢固内固定。术后应尽早下床进行康复训练，以减少肺部及泌尿系统的感染。总之，在对高能量骨盆骨折的处理过程中，应采取恰当及时的损伤控制原则及合理的微创技术，尤其要注意对儿童、老年特殊人群的处理，以减少并发症的发生率，提高患者的生存率。中华骨科杂志2011 Vol.31(11):1183-1184；

我国骨盆骨折治疗存在的问题及对策北京积水潭医院 王满宜教授 我要说骨盆骨折的手术治疗相对简单，而急救是非常重要的。因为在急诊阶段挽救患者的生命最重要。但我国目前对骨盆骨折急救治疗水平相对落后，即使挽救了患者的生命，但遗留很多问题。譬如在一个膀胱或结肠造瘘情况下，谈何骨盆骨折的手术重建?所以，骨盆骨折急诊治疗的原则应该是在急诊患者安全的情况下，尽可能地早期恢复骨盆的正常骨性结构。这有利于盆腔脏器的修复，也为患者晚期运动系统的功能恢复创造了基本条件。我国开始在骨盆骨折方面的研究有30年的历史，但存在诸多不足，仍未形成独特的治疗体系。第一，我国快速急救运输系统还不普及。骨盆骨折是高能量损伤，这类患者多发生在基层。由于转运问题，多数患者在基层救治，不可能有相对集中的大量患者，但经验总结受到很大的限制。可以预言，在今后数年这种状况还会持续。第二，各个医院的急救结构设置不一致。有的医院是以大外科为领导的急救中心，而有些医院是以骨科为领导的急救中心。由于学科的分工过细，造成在急救过程中不能很好的配合，形成不了一致的意见。第三，我国目前毕业后继续教育体系不健全，传统的骨盆骨折治疗方法在基层医院仍然使用。同时，在我国目前没有比较公认的治疗规范，所以对骨盆骨折治疗起来比较随意，缺乏总结。 鉴于上述情况，我们必须通过学术组织的多学科合作，尽快在全国建立多个骨盆骨折治疗中心，借鉴各家的经验，以建立骨盆骨折急救的治疗流程以及晚期手术功能重建的方法，在很短时间内将这项技术普及，使我国骨盆骨折的急救与治疗早日达到国际水平。

创伤性腰骶椎-骨盆骨折脱位在临床上较为少见，常伴有严重的复合损伤。腰-骶椎内固定等传统治疗方式往往此效果欠佳，容易导致假关节形成、矢状位失衡、内固定失败等并发症。 最近，山东大学齐鲁医院创伤骨科在Injury上发表的一篇文章中，对此类损伤的临床特征及其腰椎-髂骨内固定的治疗效果的进行了回顾性分析。 该研究共包括8例（男6例，女2例，21-52岁，平均38.4岁）创伤性腰骶椎-骨盆骨折脱位患者，均采用腰骶-骨盆内固定腰骶椎管减压术进行治疗，随访时间为24-40个月（平均31.6个月），术前和末次随访时采用美国脊柱损伤学会评分（ASIA）对患者进行评估，最后对数据进行统计学分析。表1.患者的一般资料图1.皮肤切口图2.患者，男性，56岁，车祸致腰骶椎-骨盆骨折；（a，b）3D CT图像所示，左侧骶髂关节完成脱位，横突骨折，腰椎向左后侧移位；（c.d）术后X线片示，脊柱与髂骨对线对应矫正，髂骨及骶髂关节螺钉位置良好。图3.患者，女性，48岁，车祸双侧骶髂关节损伤；（a）术前轴位CT图像示，双侧骶髂关节分离，右侧骶骨粉碎性骨折；（b）术前X线片示，骨盆前环骨折脱位；(c)术后X线片示，髂骨螺钉，连杆及钢板位置良好；（d）术后X线片示，髂骨螺钉正确置入髂骨后柱。术后随访发现，所有患者的感觉和运动功能获得改善，6例患者的膀胱和直肠功能得以恢复。所有患者在腰椎-髂骨固定术后即刻能够在无协助下自行翻身。腰骶对线术后即刻得以恢复，且在随访过程中未发现再次脱位。影像学观察表明，自体植骨与脊柱骨盆融合良好。所有患者均未出现术后神经功能障碍加重。表2.术前与术后末次随访时ASIA评分比较（均数±标准差）作者根据其初步治疗经验认为，对于这类复杂损伤而言，早期手术减压及后路腰椎-髂骨内固定能有效恢复脊椎对线及其稳定性，进而改善患者的神经症状。Management of lumbosacropelvic fracture-dislocation using lumbo-iliac internal fixation.

上海交通大学附属第六人民医院创伤骨科 丁坚复杂性肘关节脱位较少仅通过闭合复位外固定获满意功能，处理较为棘手。不同于简单脱位，其术后关节不稳、异位骨化、关节僵硬及创伤性关节炎等并发症较为常见，尤其是合并桡骨小头与冠状突骨折的复杂肘关节脱位即肘关节损伤三联征，预后较差。本研究通过回顾性分析2008年1月至2011年6月采用手术治疗的20例复杂肘关节骨折脱位患者资料，旨在探讨其损伤特点及治疗方案。资料与方法一、病例纳入与排除标准病例纳入标准：x线片或CT检查证实存在肱尺关节脱位，且合并有尺骨近端、桡骨小头、冠状突及肱骨远端l处或以上骨折；随访时间≥12个月。病例排除标准：采取石膏外固定治疗；陈旧性肘关节损伤三联征骨折已畸形愈合；随访时间<12个月。手术、随访及疗效评估均由2位医生共同完成。< span="">二、一般资料本研究共纳入20例，男14例，女6例；年龄17～75岁，平均45．2岁。20例均为新鲜损伤，致伤原因为：跌倒伤8例，交通伤5例，摔伤5例，高处坠落伤2例。主力侧8例，非主力侧12例。16例患者合并冠状突骨折，根据Regan—Morrey分型：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例。合并骨折：鹰嘴骨折4例，桡骨小头骨折7例，内上髁骨折3例，尺桡骨干骨折1例，肱骨髁间骨折1例，尺骨近端骨折1例。受伤至手术时间平均为3．7d(2～12d)。三、手术方法首先，复位固定相应骨折。按先内后外的顺序，先固定冠状突，后修复桡骨小头，最后修复韧带结构。内侧采用“过顶”入路，外侧采用Kocher入路，若存在鹰嘴骨折则采用后正中人路。桡骨小头骨折采用直径为2．0或3．0mm的空心钉固定。3例粉碎骨折内固定困难者行金属桡骨小头置换。冠突固定方式依据骨折类型分别采用套线缝合于尺骨背侧、克氏针固定、带线锚钉缝合及螺钉固定等。7例Regan—MorreyI型冠状突骨折患者中，2例采用克氏针固定，2例行套索缝合，1例行带线锚钉缝合，2例未固定；5例Ⅱ型骨折患者中，2例采用克氏针固定，2例行套索缝合，1例行空心钉固定；4例Ⅲ型骨折患者中，2例采用克氏针结合缝线治疗，2例采用钢板螺钉固定。尺骨鹰嘴骨折均采用3．5mm干骺端钢板固定。肱骨远端骨折则根据骨折情况行钢板或空心钉固定。合并韧带损伤时均采用3．0mm带线锚钉缝合固定修补；1例外侧副韧带复合体损伤患者修补后组织欠佳而采取LCL重建术，采用双束筋膜条重建LCL的双束，即外侧尺骨副韧带和桡骨副韧带。肌肉断裂者直接用可吸收缝线间断缝合，同时合并伸屈肌腱止点撕脱者采用修补韧带的剩余锚钉缝线缝合固定，或采用可吸收缝线缝合于邻近组织；若完成骨与韧带修补或重建后，对稳定性是否满足肘关节主被动活动仍有疑虑时(即c型臂x线机透视下屈伸肘关节显示肱尺关节非同心圆复位，呈“v”字征，或肱桡关节对合欠佳者)，则予肘关节铰链式外固定支架(上海开为医药科技有限公司)固定，偶采用石膏固定作为最后的固定措施。另外，1例因异位骨化导致关节活动受限者行异位骨化切除关节松解术。四、术后处理术后常规予吲哚美辛25mg，3次／d，口服，或COX：抑制剂100mg，每日1～2次，口服，持续6周。铰链式外固定支架的拆除时间为4—6周。用留于皮外的克氏针固定冠状突，影像学证实有骨性愈合后，于8～12周取出。术后安置镇痛泵，无外固定的患者第2天即行屈伸活动。5例患者术后在铰链式外固定支架保护下进行伸屈功能锻炼。2例患者采用中立位石膏外固定，2周后拆除行功能锻炼。屈伸活动度以无疼为标准，无需勉强被动屈伸锻炼。五、术后随访及疗效评估末次随访时采用Broberg&Morrey评分标准和Mayo肘关节功能评分系统，从疼痛、关节屈伸活动度、稳定性、力量及功能等方面综合评估。肘关节Broberg&Morrey功能评分：95～100分为优，80一94分为良，60～79分为可，<60分为差。meps评分：≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。另外根据肘关节正、侧位x线片评估关节对位、骨折愈合及异位骨化情况等。< span="">骨折愈合及异位骨化情况等。<-->骨折愈合及异位骨化情况等。<-->骨折愈合及异位骨化情况等。结果所有患者术后获12～37个月(平均17．5个月)随访，均获得并维持同心圆复位，无切口或钉道感染、骨折不愈合或延迟愈合。末次随访时屈曲活动度平均为126．3°(95。～145。)，伸直受限平为19．8°(0～70°)，屈伸活动度平均为105.8。(25。～145°)，旋前活动度平均为72.5°(30°一90°)，旋后活动度平均为68.5°(25°一85°)，旋转活动度平均为140.5°(55°一175°)。末次随访时根Broberg＆Morrey评分评定疗效：优4例，良12例，可3例，差1例，优良率为80．0％，评分平均为86.6分(56～100分)；MEPS评分评定功能：优10例，良7例，可2例，差1例，优良率为85.0％；评分平均为88.1分(55～100分)。l例冠状突骨折术后被吸收；1例发生桡神经深支不全损伤，于术后3个月康复。18例患者存在不同程度的伸直受限，其中伸直受限>30°者5例。3例出现关节囊、韧带处异位骨化，其中1例达3级，另2例分别为1级和2级。讨论肘关节不稳、特别是复杂肘关节脱位被认为是最具挑战性的运动系统损伤之一，即使是不稳定性简单脱位，也由于并不常见而缺乏标准化的操作程序n1。而且，复杂肘关节脱位的损伤如经鹰嘴骨折脱位、肘关节损伤三联征和孟氏骨折(主要是BadoⅡ型)，易造成损伤误诊。治疗后常有关节不稳、关节僵硬及创伤性关节炎等并发症发生，满意率较低。一些类型的骨折脱位如孟氏骨折，二次翻修手术率达26％～55％。随着对该类损伤认识的深入，一些基本的处理原则被普遍接受：肱尺关节的复位为第一要素，尺骨鹰嘴与冠状突需复位固定；桡骨小头作为重要的稳定结构应复位固定或置换；LCL应尽可能修复，内侧副韧带则视情况而定。本研究基本遵循上述原则，但对于损伤的分类、冠状突的固定方式选择、桡骨小头固定还是置换的依据及外固定支架使用等问题，仍值得进一步讨论。冠状突的固定对稳定肘关节、防止脱位具有重要意义。冠状突起着前侧支撑的作用，其前内侧部分还具有内侧支撑效应，若后内侧旋转不稳，合并LUCL时，必须予以牢靠固定伸。但不是所有冠状突均需固定，如果肘关节复位后足够稳定，活动范围内应力下透视保持同心圆复位，即使是Regan—MorreyII型骨折，也无需固定。反之，若不稳定，Regan．MorreyI型骨折也应固定。生物力学研究显示切除冠状突的50％不影响肘部稳定性，但可使后脱位的抵抗力降低。精确可靠的分型不仅应参考冠状突骨折的大小，骨折的部位及合并韧带损伤均应加以参考，其对治疗方案的选择更有意义。本组患者我们采用了克氏针固定、套索缝合、螺钉固定和带线锚钉缝合等固定方式，由于样本量偏小，骨折类型不一，无法比较以上治疗方法的差异。我们观察到带线锚钉缝合可能并不是最理想的办法，由于两侧缝线自锚钉一点拉出，即使缝线张力充分，骨折块会因高张力的缝线占位而无法准确贴合骨面；另外，若锚钉固定点的位置选择不当，也会影响骨折对位。因此，锚钉仅可应用于Regan—MorreyI型骨折。而对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，套索固定更容易获得满意的复位固定，Garrigues等比较带线锚钉缝合与套索固定的治疗效果，认为后者优于前者。对于Regan—Morrey11I型骨折，本研究更多地采用克氏针或结合缝线固定治疗。Sanchez—Sotelo等Doornberg和Ringt认为对于前内侧较大的骨块，采用支撑钢板固定，效果更为可靠。本组有2例患者合并Regan—MorreyI型冠状突骨折未行内固定术，采用外固定支架或支具辅助固定也取得了满意的结果。桡骨小头对稳定肘关节及前臂的作用已被逐渐认识，桡骨小头切除术逐渐不再用于治疗复杂的桡骨小头骨折。并且，合并肘关节脱位的桡骨小头骨折，绝大多数属于不稳定型骨折，修复术就显得十分必要。如肘关节损伤三联征即使仍存在MCL，桡骨小头的重建也不可或缺。但是选择复位内固定还是置换，尚无统一标准。内固定治疗简单且移位较小的骨折可以获得很好的疗效，但移位明显的粉碎性桡骨小头骨折内固定后可能出现内固定失败、骨不连、前臂旋转受限等并发症。因此，Ringt提出，不必坚持选择内固定，对于骨折块超过3块难以可靠固定者，应选择桡骨小头置换。本研究7例患者存在桡骨小头骨折，其中3例选择了桡骨小头置换。由于随访时间相对较短，尚无远期桡骨小头置换术后的疗效评价。肘关节两侧的韧带复合体、外侧韧带复合体与肱尺关节的骨性结构被认为是维持肘关节稳定性的3个主要结构，关节囊、伸屈肌和肱桡关节作为辅助稳定结构。因此，相应的骨折复位固定后，必须检查关节的稳定度，对相应的韧带结构进行评估。MCL复合体3束中的前束是唯一可独立显示的韧带结构，后束和横束与关节囊难以分离而不易区分。在对抗外翻应力，前束维持肱尺关节的稳定，特别是屈肘位时，发挥主要的稳定作用。LCL复合体对保持肱桡关节的对合、肘关节内翻和旋转的稳定性有重要意义，其中的LUCL显得尤为重要。即使术中使用铰链式外固定支架固定，也有学者对所有肘关节损伤三联征患者损伤的LCL复合体做了修复。但是否应当修复MCL复合体还存在争议。Forthman等认为，复杂肘关节脱位完成骨折内固定和(或)LCL复合体修补后，可作为简单肘关节脱位治疗，即使不修复MCL复合体也能取得77％的优良率，故不建议修复。本组仅有2例患者行MCL复合体修复术，选择修复的原因主要是查体时肘内侧空虚，同时存在屈肌群的撕脱。但Pollock等的生物力学研究显示，修复LCL而不修复MCL时，内旋的稳定性不足，肘关节运动学改变，尤其当LCL非等长点修复时，牵拉过紧，关节面应力增加。铰链式外固定支架固定是稳定性重建常用的补救措施。对于肘关节脱位，超过2周的石膏外固定易引起关节僵硬和功能障碍。另外，固定时间延长也与异位骨化的发生及最终的不良结果相关。本组患者在恢复骨性解剖结构和修复韧带后，若稳定性仍不足以允许患者早期进行功能锻炼，应力检测时存在半脱位，我们应谨慎采用外固定支架固定。由于肘关节的旋转轴并不是一个固定轴线，即使严格依照旋转轴定位操作安置，仍然会产生伸直受限等问题。本研究病例较少，无法分组比较各种修复方法的疗效。另外随访时间相对较短，还不能对所有患者的并发症如创伤性关节炎进行统计，因此，尚需更大样本的长期随访研究。复杂肘关节脱位的不良预后与多种因素相关，包括长期制动、对损伤的认识不足、存在漏诊、延误治疗时机、关节面的复位不佳、骨折固定不牢靠和无法早期进行功能锻炼等。因此，准确认识损伤的特点，通过程序性稳定性重建，及早进行功能锻炼，多可恢复较为满意的功能。复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效。来源：中华创伤骨科杂志2014年第16卷第1期关键词： 肘关节 脱位 桡骨骨折

受伤2周以上的陈旧性肱尺关节脱位或半脱位的治疗非常困难。美国明尼苏达州的Neal C. Chen教授通过分析现有的文献资料对该类型损伤进行概括总结并提出相应的治疗原则，其研究结果发表在2014年8月的JBJS上，现全文翻译如下。 要点一、创伤性肘关节不稳存在多种类型有利于帮助医生认知哪些组织结构受损二、受伤2周后出现的持续性脱位或半脱位的患者运动功能恢复不佳而且更容易出现不良并发症三、治疗的主要目的是重建肱尺关节稳定恢复肘关节运动功能四、软组织的挛缩及疤痕、关节对位不良、骨折畸形愈合、关节软骨面的损伤和尺神经的病变均会造成肘关节的运动受限和疼痛五、生物力学和临床研究支持使用桡骨头置换和/或尺骨冠突重建术来治疗骨质缺损的患者对于受伤2周以上合并肱尺关节脱位或半脱位的肘部骨折，无论初次治疗还是进行返修手术都是困难。我们对这种损伤的认识来自于病例报道、专家意见以及其他一些大宗的创伤性肘关节不稳及其并发症的研究报道，异位骨化、肘关节僵硬、尺神经病变等是创伤性肘关节不稳的并发症。本文主要是通过现有的文献资料对该类型损伤进行概括总结并提出相应的治疗原则。 原始损伤 无论受伤时间长短，都必需了解原始的损伤类型，从而识别损伤的部位和潜在的风险。急性创伤性肘关节不稳的主要为下述6种类型（表1）。表1 造成肱尺关节脱位的损伤类型损伤类型受损的结构肱骨关节脱位类型单纯的肱尺关节脱位MCL和LCL肱尺关节脱位合并桡骨头或桡骨颈骨折MCl，LCL和桡骨头或桡骨颈骨折肘关节恐怖三联症MCL，LCL，桡骨头或桡骨颈骨折，尺骨冠突骨折肱尺关节脱位合并肱骨小头滑车骨折MCL，LCL，肱骨小头和或肱骨滑车骨折肱尺关节半脱位类型内翻后内侧不稳LCL和/或尺骨鹰嘴骨折，合并尺骨冠突前内侧面骨折尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位尺骨鹰嘴骨折，尺骨冠突基底部骨折尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位尺骨鹰嘴骨折，尺骨冠突基底部骨折，可能同时存在LCL损伤（50%的该种损伤存在LCL损伤）MCL=肘关节内侧支持带LCL=肘关节外侧支持带有时为前外侧通常为LCL从肱骨外上髁起点撕裂桡骨颈骨折或桡骨头脱位桡骨头骨折或桡骨颈骨折时外侧副韧带会同时存在损伤，而内侧副韧带也有可能受损，而尺骨冠突和前侧关节囊则不会损伤。肘关节恐怖三联症肘关节恐怖三联症即肘关节后脱位合并尺骨冠突、桡骨头骨折，同时存在外侧副韧带的损伤。尺骨冠突骨折可能为冠突尖的横行骨折，也有可能为涉及冠突前外侧部的骨折（图1）。内翻后内侧旋转不稳尺骨冠突前内侧骨折同时伴有外侧副韧带的损伤或尺骨鹰嘴骨折，从而造成肘关节内翻使出现半脱位（图2）。尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位尺骨近端骨合并前臂向前脱位至肱骨远端前方，而上尺桡关节无脱位。尺骨冠突通常在基底部发生骨折（图3）。尺骨鹰嘴骨折合并肘关节后脱位尺骨鹰嘴骨折合并前臂向后脱位。和尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位相似，尺骨冠突在基底部骨折（图4）。尺骨鹰嘴骨折合并脱位常常被误认为是Monteggia骨折或Monteggia骨折的变异。而Monteggia骨折的真正定义是指尺骨骨折合并上尺桡关节脱位，而大多数的尺骨鹰嘴骨折并脱位时上尺桡关节关系是完整的。肱骨小头或肱骨滑车骨折并脱位肱骨小头部位的骨折无论是否延伸至肱骨滑车，以及是否合并肱骨滑车骨折都会伴有关节囊韧带结构的损伤，从而导致肱尺关节不稳（图5）。对于受伤类型的理解可以帮助医生了解哪些结构可能受损。有时，既往的手术治疗可能只处理修复了部分损伤结构而不是所有损伤结构。图1 正侧位X线显示肘关节恐怖三联症，桡骨头骨折、关节间隙增宽、尺骨冠突边缘骨折图2 内翻后内侧旋转不稳患者的CT三维重建后的肘关节正侧位影像，尺骨冠突前内侧骨折，桡骨头完整。图3 尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位的正侧位X线。尺骨鹰嘴骨折，尺桡骨相对于肱骨远端向前半脱位图4 尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位的侧位X线及CT三维重建影像。尺骨近端粉碎性骨折，尺桡骨近端相对肱骨远端向后脱位。图5 肱骨小头肱骨滑车骨折合并肘关节脱位图6 A B C，O’Driscoll尺骨冠突骨折分型 6A：1型 尺骨冠突尖横行骨折6B： 2型 尺骨冠突前内侧骨折 6C：3型 尺骨冠突基底部骨折明确肘关节不稳定的类型X线片上或/和CT片上的尺骨冠突骨折块及其形态是确定创伤性肘关节不稳的最重要因素。有人提出尺骨冠突骨折的分型为三种：1型，冠突尖横行骨折；2型，尺骨冠突前内侧骨折；3型，尺骨冠突基底部骨折（见图6）。Adams等人发现发生肘关节恐怖三联症时还存在另外一种尺骨冠突骨折类型，斜型前外侧骨折。Doomberg和Ring研究证实尺骨冠突骨折的形态与骨折不稳定类型有密切联系。1型骨折多易发生于肘关节恐怖三联症。2型骨折时预示肘关节内翻后内侧旋转不稳定，3型损伤则和尺骨鹰嘴骨折并肘关节脱位密切相关。整体疗效受伤超过2周的肘部骨折合并陈旧性肱尺关节半脱位或脱位非常少见。极少的一些回顾性病例报道其疗效结果肘部活动范围和肘关节评分方面并不一致。在阅读文献时需注意以下几点，非常关键：（1）现有的文献报道其病例跨度超过30年，其治疗方法也在不断发展。（2）文献报道中的病例骨折性质并不一致。（3）很多情况下患者需要进行返修手术治疗。（4）文献发表时间不同，功能疗效评估方法也一直都在变化（表2）。表2 肘关节骨折合并陈旧性半脱位或脱位的治疗结果在上述7个病例报道中，随访的平均时间从1.5年至5年不等，纳入的患者从5例到21例。多数患者曾进行过手术治疗。肘关节的平均伸直范围为22°至35°，平均屈曲范围为111°至129°，平均旋后为43°至76°，平均旋前为57°至76°。医师评估的Mayo肘关节功能评分（MEPS）平均为64至84，可被认定为疗效可或好。有2例病例报道采用患者自我评估的DASH评分，分别为15和23。所有的研究均发现大多数的患者在后续X线片上存在轻度的创伤性关节炎表现。文献中提供了一些内容用于了解这些临床结果。年龄、肘关节活动度、疼痛是MEPS、Broberg-Morrey评分、美国肩肘外科医师评分（ASES）的主要预测因素。既往手术次数、肘关节活动度、疼痛、尺神经病变则和DASH评分密切相关。目前还没有证据显示在不同骨折类型之间疗效存在显著差异。影响疗效的因素受伤到治疗的时间从最初受伤到接受最终治疗的时间间隔长短会明显影响临床疗效。Papandea等人使用手术方法治疗21例涉及尺骨冠突的陈旧性肘关节骨折-脱位，有13例患者（62%）获得了满意疗效，MEPS评分大于74。这13例患者中只有1例患者是在初始受伤超过7周后接受的重建手术治疗。S?rensen和S?jbjerg同样发现那些在受伤后小于6周内接受治疗的患者MEPS评分显著提高。缩短延迟等待时间也会明显影响疗效。Lindenhovius等人对比研究受伤时间两周内和两周以上接受治疗的肘关节恐怖三联症患者，两周内接受治疗的患者的肘关节屈伸活动度明显优于超过两周才接受治疗的患者。根据上述证据，我们认为受伤两周内为急性期，受伤两周或两周以上则为非急性期。我们建议对于急性损伤应在5天内进行手术，2周内进行手术都会比较理想，但是，根据我们的经验，在处理这些损伤时出现延迟手术通常情有可原。如果不能在两周内完成最终的治疗，则应尽可能的完成关节复位，并使用外支架或交叉克氏针固定临时固定肱尺关节。肘关节不稳定类型急性单纯不稳定大多数的肘关节脱位不会合并骨折，但是通常在肱骨髁上部位的肘关节内外侧韧带复合体屈肌总腱和伸肌腱会受到不同程度的损伤。大部分的单纯急性肘关节脱位复位后可以获得稳定，韧带损伤获得修复，功能恢复良好，肘关节可以主动屈伸。该治疗观点被成功的运用于合并骨折的急性创伤性肘关节不稳，其理念为肘关节脱位复位后，韧带能够获得修复。例如：在肘关节恐怖三联症中，需要修复外侧韧带复合体以维持肘关节复位，但是内侧韧带损伤则通常不需要进行修复。对于手法复位后或手术治疗后存在肱尺关节假性半脱位或轻度半脱位的患者，通过进行主动肘关节屈伸练习可以获得稳定的肘关节，但是需注意在4周内应避免内翻应力。长期的不稳定同心复位和早期运动的治疗理念同样适用于受伤超过2周的肱尺关节半脱位或脱位（非急性期简单不稳定）患者。即使是受伤数月后，在不使用肌腱移植修复重建的情况下仍足以维持肘关节同心性稳定。Mahaisavariya等人使用切开复位交叉克氏针固定2至3周治疗该类患者共72例，术中不修复或重建韧带，在术后平均48个月时的平均屈曲弧度为82°，平均屈曲挛缩畸形为40°。Jupiter和Ring报告了5例被漏诊的肘关节简单脱位的患者，使用切开复位、铰链式外固定架固定，将外侧韧带起点重新固定在肱骨外上髁。在术后平均38个月时，肘关节稳定，平均屈曲弧度为123°，平均屈曲挛缩为13°。以往，受伤少于4个月的肘关节脱位会在麻醉下进行手法复位并石膏固定。对于陈旧性脱位，治疗方法还包括部分肘关节骨质切除术、筋膜成形术和切开复位肱三头肌延长术。这些治疗方法通常可以改善肘关节屈伸活动度，但仍会遗留屈曲挛缩。上述所有病例报道中有一个重要的发现，那就是陈旧性关节脱位的关节间隙被增生的组织填充而必需去除才能复位关节。复发性肘关节脱位通常是由于肘关节外侧韧带复合体未能在肱骨外上髁上愈合而导致，被归为外侧旋转不稳，需要重新缝合或重建外侧韧带复合体。一些学者使用肌腱移植重建韧带来处理创伤后的肘关节持续性半脱位或脱位。Papandrea在他的21例病例研究中对5例患者修复重建了肘关节外侧韧带复合体。Ring治疗的13例患者中也有2例患者修复重建了外侧韧带复合体，但是肌腱移植重建的适应症和优势并不明确。Malone等人在行异位骨化去除手术时由于存在内侧韧带不稳而修复重建肘关节内侧韧带以避免进行外支架固定。合并症少于两周的脱位或半脱位会导致肘部软组织结构出现改变，仅仅通过修复重建桡骨头或尺骨冠突骨折等骨性结构往往不足以恢复维持肘关节的对位。根据现有的文献研究，使用交叉克氏针固定或外支架固定临时固定可以帮助维持关节对位。目前，那种方式的辅助固定方法是最佳的临时稳定尚未达成共识。铰链式外固定架可以维持肘关节复位，利于软组织在肱骨髁上愈合和骨折或植骨的愈合，但是该装置很难操作。使用静态的外固定3至4周也足以维持关节稳定，但是任何一种外固定架都不便于穿衣，同事存在不良并发症，如：钉道感染、螺钉断裂、桡神经损伤。使用石膏或外固定架固定肘关节，尤其是当肱骨和尺骨之间存在较大间隙的情况下。使用交叉克氏针固定肘关节3至4周可以很好的维持复位，但是需要使用上肢石膏固定保护克氏针，同时也存在感染性关节炎和克氏针断裂的风险。临时性的桥接钢板固定也曾被成功的用于维持关节稳定。挛缩和僵硬对于肱尺关节关系得到恢复后的创伤，骨当性结构修复愈合之后，通过切开或关节镜下松解可以提高肘关节的活动度。在很多病例报道中异位骨化切除手术可以取得成功。放疗被认为是异位骨化切除术的一种辅助方法，然而，对于急性骨折，使用放疗预防异位骨化会增加骨折不愈合的发生率。S?rensen和S?jbjerg使用口服三周消炎痛预防异位骨化，但是，别人的的研究并未使用其他的预防药物。我们在治疗陈旧性肘关节半脱位或脱位时，进行异位骨化切除手术时并不使用预防异位骨化的治疗。对于肘关节半脱位或脱位这类的损伤，挛缩、异位骨化、肘关节不稳定可能同时存在。需要注意这些因素会阻挡肱尺关节复位。而且，切除异位骨化或行挛缩松解手术可能潜在的导致后期出现肘关节不稳。关节损伤几乎所有的创伤性陈旧性肘关节半脱位或脱位的患者都会出现创伤性关节炎。但是影像学表现和临床症状并不一定相符。而且，不同的骨科医生使用Broberg-Morrey方法评估肘部关节炎的一致性也不理想。一般情况下，大多数的健康并活跃的患者在进行肘部手术之后可以耐受软骨损伤。如果该类患者存在完全的关节面缺损，则可以使用关节置换手术进行处理，但是部分患者会残留肘部疼痛和不稳。对于一些关节软骨损伤和严重关节炎的患者也可以使用全肘关节置换手术进行治疗。尺神经病变尺神经病变可以对肘部骨折术后造成负面影响。Mckee等人翻修治疗20例失败的肘关节时同时进行尺神经松解手术。在术前，有10例患者存在McGowan III级的尺神经改变（一个或多个内在肌瘫痪），在进行了肘部翻修手术并尺神经松解手术之后，10例中有7例患者提高到I级（无明显的肌力下降），另外3例则恢复至II级（肌力减弱但不是瘫痪）。Antuna等人同样认为尺神经病变会影响肱尺关节置换手术治疗原发性骨性关节炎的疗效。在随访到的45例患者（46例肘关节）中，13例患者术后存在尺神经症状，其中6例患者在术前并无尺神经症状。作者建议在术前如果肘关节屈曲°＜100°时应行尺神经减压手术。但是对于该方法的观点并不一致，同时，也不清楚是否适用于创伤患者。在治疗陈旧性肱尺关节半脱位或脱位的患者时，无论肘关节挛缩程度如何，我们通常进行尺神经松解和转移手术。骨量不足陈旧性肘关节半脱位和脱位通常存在桡骨头和尺骨冠突骨量不足，移位的肱骨滑车和肱骨小头压迫软骨导致桡骨头和尺骨冠突软骨和骨质的磨损。桡骨头有证据显示所有的肘关节脱位都存在肘关节内侧韧带和外侧韧带的部分损伤。但出现肘关节陈旧性半脱位或脱位时，可以认为韧带组织存在一定程度的损伤。Morrey等人认为当内侧韧带不足以维持肘关节稳定时，桡骨头则可帮助维持肘关节稳定。因此，为了维持肘关节外翻稳定性则应进行保留桡骨头或进行桡骨头置换手术，以促进肘关节内侧韧带或其他软组织结构在正常的长度上得到修复。在骨折愈合之后，根据桡骨头或桡骨颈骨折粉碎情况进行修复或关节置换手术。两部分的桡骨头或桡骨颈骨折时可以进行修复重建的，但是如果存在骨折不愈合或畸形愈合肘关节不稳定的时候则应进行桡骨头假体置换。生物力学实验研究表明，单极假体比双极桡骨头假体更稳定。一些病例报道显示使用单极或双极假体均可取得中长期的理想疗效。双极假体设计会导致晚期出现骨溶解，而单极假体则会出现一些肱骨小头的改变和桡骨颈部位的放射透亮影。尺骨冠突有人进行生物力学实验试图模拟尺骨冠突损伤的影响。Closkey等人报道，当＞50%的尺骨冠突被切除之后，和对照组相比，在100N的负荷下尺骨相对肱骨明显向后移位。我们对于肘关节不稳定的认识在不断发展，旋转应力的影响也被考虑应用于生物力学模型。Schneeberger等人发现去除桡骨头、外侧尺侧韧带和30%的尺骨冠突以后，在后外旋负荷的作用下并不足以造成肱尺关节脱位。通过桡骨头置换和外侧尺侧副韧带修复可以恢复肘关节稳定。但是当去除50%的尺骨冠突以后，则需要进行桡骨头置换、外侧尺侧副韧带修复和重建尺骨冠突来恢复肘关节稳定。Pollock等人研究发现如果尺骨冠突前内侧骨块＞5mm，将肘关节外侧韧带修复重建至肱骨外髁并不能恢复肘关节稳定。为了修复尺骨冠突，有多种方式的植骨方法被报道，包括：去除的桡骨头、髂嵴、尺骨鹰嘴尖、同种异体骨。在进行尺骨冠突重建手术的同时，需要进行其他的手术，包括：铰链式肘关节外固定、桡骨头切除或置换，韧带修复或重建等。Papandrea等人报道了4例尺骨冠突重建手术，其中2例使用桡骨头移植，1例患者使用异体桡骨头、1例患者使用尺骨鹰嘴移植，。在术后平均5年的随访时，平均MEPS评分为45（范围35-65）。2例患者由于移植骨被吸收而手术失败。Riet等人报道了6例尺骨冠突移植修复重建的病例，平均随访54个月，按照MEPS评分显示1例患者疗效为优，1例为良，2例可，2例差。5例患者的移植骨与尺骨融合在一起，有1例则被吸收。Ring等人使用异体桡骨头移植治疗8例患者，平均MEPS评分为83（范围65-100）。4例患者为肘关节恐怖三联症，术后疗效优良，而另外4例患者尺骨鹰嘴骨折并肘关节后脱位的患者的疗效则为1良3差，这意味着尺骨冠突重建的结果可能和原始肘关节不稳定的类型和尺骨冠突缺损的大小有一定关系。治疗方法虽然导致肘关节陈旧性脱位或半脱位的损伤类型存在很大差别，但是可以按照图7所示的方法选择进行治疗。术前需要详细了损伤机制、包括植入物在内的既往手术情况、尺神经的位置以及当前的症状。仔细评估影像学结果，包括X光片和压制金属影后的CT及三维重建。既往手术中置入的内固定物可能需要去除。图7 陈旧性肘关节骨折并半脱位或脱位的治疗流程。需要考虑最初受伤时桡骨头、尺骨冠突的骨折情况以及受伤的时间间隔 ORIF=切开复位内固定手术医生需要做好准备去除桡骨头植入物（假体），并了解其是骨水泥型还是压配型，以及假体骨床是否疏松。如果尺骨冠突也已进行固定，则需要准备合适的螺钉和内固定去除器械。标明异位骨化的位置。手术切口应结合之前的切口并适应之前存在的血管蒂皮瓣。辨认识别尺神经并在术中全程给予保护，通常需要将其转移至皮下。术中使用神经刺激器对于该类患者会有帮助作用。虽然理想的方法是显露的时候保留韧带在骨上的附着点，但是术中通常需要通过韧带间隙显露肱骨髁上的韧带附着点和完成手术显露。如果存在肘关节挛缩，则需要从肱骨上牵开关节囊或进行关节囊松解来复位肘关节。一旦确认进入关节，由于长期的脱位，在关节软骨表面会覆盖一层增生组织，需要去除以确认原先的自身软骨。完成肱尺关节复位以后，在进行骨质结构的处理。如果桡骨头无法修复重建，则需去除桡骨头进行假体置换，必要的时候可以用去除的桡骨头修复重建尺骨冠突。准备桡骨颈，如果存在之前手术的桡骨头假体，通常需要去除假体，以利于显露尺骨冠突和肘关节前侧结构，之后再重新进行置换。如果需要进行尺骨冠突的修复重建，可以使用桡骨头进行重建，万一桡骨头骨质不足的时候也可以使用髂嵴、尺骨鹰嘴、异体骨进行植骨重建。使用铰链式外固定架的时候要在肱骨远端横行钻入克氏针。然后修复重建肘关节韧带组织。复位肘关节，如果需要，可以使用穿过肱骨和尺骨的横行克氏针进行辅助复位。此时，应努力在适当的软组织张力情况下修复所有的韧带组织。放置连接铰链式外固定或静态外固定架。如果担心放置外固定架后仍存在肘关节不稳，可以使用克氏针交叉固定肱骨和尺骨并留置3至4个星期。未来的研究方向未来的研究需要收集多中心的研究数据并重点关注一下几个具体问题：（1）静态外固定或动态外固定固定哪个更有优势？（2）使用肌腱移植是否真的有意义？（3）哪种尺骨冠突重建方法最好？此外，新的治疗技术正在不断发展，在未来处理肘关节陈旧性脱位或半脱位时可能会产生一定影响，但需要进一步的评估。

南昌大学第一附属医院骨外科陈明回复：原来是孟氏骨折合并盖氏骨折。从英文原著来说，应该是合并前臂骨间膜有损伤的骨折，叫做Essex-Lopresti损伤。1951年提出。目前孟氏处理了，但是下尺桡关节还有问题，建议手术。您的病情无法简单判断，请来医院门诊挂号检查吧，我的出诊停诊时间详见我的个人网站首页。

【《Evidence-Basedmedicine》2009.8月】：（作者Clemhosky G.等） 移位的桡骨头骨折常伴有肘关节、前臂骨折脱位或肘关节内侧副韧带、前臂骨间膜的损伤。无论哪种骨折类型，治疗的目的在于重建前臂和肘关节的稳定性、恢复前臂与肘关节的运动功能并有效维持桡骨的长度。对于严重粉碎的桡骨头骨折，选择骨折复位内固定术重建桡骨小头的连续性还是桡骨头置换恢复肱桡关节的连续性有不同意见。 切开复位内固定的主要并发症有骨不连、桡骨头坏死等。King认为严重粉碎桡骨头骨折如果能够获得解剖复位坚强内固定，首选切开复位内固定术，如果术中达不到这一要求，建议行桡骨头置换术。 良好的桡骨头假体应与正常的解剖相匹配．活动时与肱骨头的关节面相吻合，关节的盘状面能够吸附住肱骨头以免造成肘关节不稳，且假体的置入和取出无太大困难。由于双极假体能方便地在术中调整桡骨头的厚度，避免了肱桡关节压力过高而发生术后肘关节疼痛和活动受限，也减少了假体厚度不够造成肘关节外翻不稳定，因而使用广泛。虽然实验和实践都证明桡骨头假体置换可重建肘关节的外翻稳定性，但肱骨小头的运动轨迹、前臂的旋前旋后活动、肘关节的稳定情况仍与正常情况下有一定的差距。 总之对于严重粉碎桡骨小头骨折，首选切开复位内固定术，恢复其解剖结构并坚强固定。当严重粉碎骨折术中无法达到功能复位时，可行尺侧副韧带的修补和假体置换术。假体以金属和聚乙烯假体更为常用，当然骨水泥间隔器也是一种简单、经济等补救措施。