海南医学院第二附属医院神经外科科普号

今年34岁的桂先生（化姓），在睡梦中突发剧烈头痛，并出现恶心、呕吐，被送到当地医院后，行头颅CT扫描提示“小脑出血”，考虑桂先生的病情危重，遂转运至海医二院。转运途中，桂先生在救护车上出现呼之不应。到达海医二院急诊科院前时，突然出现呼吸心跳骤停。该院急诊科当即为患者开辟绿色通道。神经外科在接到急诊科通知后，第一时间赶到急诊科评估病情。该患者当时已处于深度昏迷状态，双侧瞳孔直径约2mm，对光反应消失，无自主呼吸及心跳。在协同急诊科抢救后患者心跳恢复，但仍无自主呼吸，病情仍十分危重，急诊行CT提示“左侧小脑半球脑出血并破入脑室，第四脑室及脑干受压，继发幕上脑室轻度脑积水，环池消失。”脑内出血较前明显增多，脑疝形成，需立即进行手术。明确诊断后，各科室快速完善各项术前准备工作。从桂先生入院到进入手术室，耗时不到30分钟。手术过程顺利，患者术后转入ICU，经过全力抢救后，患者的生命体征逐渐恢复到平稳状态，术后第10天转至普通病房。经过精心的术后康复治疗，患者意识清醒，出院后继续康复治疗。小脑出血是指小脑实质内的出血。起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，大量出血可引起梗阻性脑积水，在短时间内陷入昏迷和脑干受压征象。晚期患者可出现瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，严重时因枕大孔疝而死亡。小脑出血一旦发生，特别是大量出血，抢救难度大，如果没有在短时间内接受手术治疗，很容易导致患者死亡。青年男子睡梦中突发脑出血

脑出血是一种常见的出血性脑血管疾病，长期的高血压导致脑内细小动脉发生病变，甚至形成微小动脉瘤，在此基础上由于各种原因导致血压骤然升高时，脑血管破裂所造成的脑内出血。高血压性脑出血可以说是全身性疾病的一个局部反应，病人长期高血压病史，导致动脉硬化，在脑部引发血管破裂，一旦发病，致残率、致死率极高，近些年来，有年轻化的发展趋势。患者轻者会有不同程度的神经功能障碍，甚至生活不能自理，严重者植物状态，甚至失去生命，对个人、家庭乃至社会都会产生严重影响。因此加强围手术期管理，不断提升手术技术，做到科学、精准、微创、安全、有效的治疗成为当前的脑出血治疗的重要任务。  随着时代的不断发展，高血压性脑出血的治疗已经从经典神经外科、显微神经外科过渡到以神经内镜为代表的微创神经外科时代。神经内镜微创手术是利用神经内镜，通过精密的光学、摄像及显示技术，将微创与可视化相结合，达到近距离实现高清放大的效果。神经内镜与3D成像软件、神经导航、术中超声等技术结合，使神经内镜充分发挥了定位准、创伤小、疗效好等优势。在高血压脑出血神经内镜手术过程中，可以将神经内镜置入血肿腔内，视野清晰，显露充分，避免血肿残留。  神经内镜手术遵循的基本原则包括：选择非功能区、充分利用自然间隙、抵达病变位置最短等。神经内镜治疗的关键技术包括：定位技术、通道技术、止血技术、冲水技术等。近些年来，河北医科大学第二医院神经外科出血性脑血管病组在神经内镜治疗高血压性脑出血方面做了一系列工作，结合相关指南、共识及手术经验，我们将神经内镜手术步骤及注意事项总结如下：==手术步骤==1.血肿定位  血肿的定位是手术最为关键的一步，大多数神经外科医师会依据患者的头颅CT扫描资料进行相关测量，获得充足和精确的数据，在结合解剖学定位综合分析，确定颅内血肿的位置，再进行手术切口以及入路的设计。但是在临床中，尤其对于深部血肿，我们发现即使是经验丰富的神经外科医师仍存在定位偏差的概率，因此我们建议可以在术前采用神经导航、立体定向，术中超声结合3D-slicer辅助精准定位。除此以外，我们还提出在患者头部粘贴电极片或金属标记物进行定位的简易1点或2点体表定位法进行精准定位。  对于血肿位于脑叶浅部或皮层下方、非重要功能区时，依据路径最短原则，采用简易1点定位法。步骤如下：术前备头皮，依据患者头颅CT结果，大致定位穿刺点进行头皮体表标记，将电极片或金属标记物贴于标记点，随后进行头颅CT扫描，依据CT扫描结果适当调整标记点，重新标记并粘贴电极片或金属标记物再次进行CT扫描，将标记点作为手术的最终穿刺点，并以此设计骨窗、手术切口，此种方法简便易行，如病例1及病例2。  对于基底节区常见的形态规则的椭圆形血肿，我们常规采用经额中回入路（长轴）行内镜下脑内血肿清除，术前定位我们可以采用2点定位法，其中1点为额部穿刺点，及冠状缝前1cm，中线旁开3-4cm（Kocher点）旁。第二点为与1点法定位点相似，即大致血肿中心位置。将电极片或金属标记物贴于2处标记点，随后进行头颅CT扫描，依据CT扫描结果适当调整标记点，重新标记并粘贴电极片或金属标记物再次进行CT扫描，将额部标记点作为手术的最终穿刺点，并以此设计骨窗、手术切口，如病例3。2.开颅，置入通道，连接神经内镜  皮瓣和切口的设计以定位的穿刺点为中心，可以为直切口、弧型切口或者马蹄形切口。值得提醒的是，对于刚刚开始此类技术的医师，皮瓣和骨窗不易太小，以免影响接下来的内镜下操作。取下骨瓣剪开硬膜后，避开皮层静脉穿刺血肿腔，探及血肿腔后逐步扩张置入工作通道。助手同时连接神经内镜，进行白平衡及对焦，准备清除血肿。3.清除血肿  置入神经内镜过程中，边进入边用生理盐水冲洗，找到血肿后，由浅入深的方法逐步吸除血肿。常用的手术技术为单人双手操作和双人多手操作。单人双手操作即术者左手持内镜，右手持吸引器进行操作，在一般情况下这种操作能够满足大多数手术的要求，但是在进行深部止血或者血肿机化不易吸除时，就需要助手协助进行双人多手操作。助手一手持镜，必要时另一手调整工作通道位置和角度，协助术者进行精细操作。术者一手持吸引器，一手持双极电凝或显微活检钳进行操作。血肿清除完毕后，仔细止血，反复冲水，无活动性出血后，填入明胶海绵及止血纱，于血肿腔内置入引流管。4．关颅  缝合硬膜，还纳骨瓣，缝合头皮各层。==典型病例==注意事项：  1.术前定位十分必要，而且最好在手术当日，甚至是手术前进行定位，以免血肿扩大，血肿中心或者形态发生变化。  2.如果出血时间较短，术中在清除血肿后要多角度观察，彻底止血。  3.术中如果发现质地较韧的血凝块，可以寻找容易吸引的血肿部分，待血肿变小以后再吸除。如果难以吸除，可以先用活检钳夹碎以后再分块吸除。  4.严格掌握手术适应症，对于术前脑疝的脑出血患者该采用大骨瓣减压时不要盲目应用神经内镜进行微创手术。  5.如果术中遇到大出血，双极电凝无法止血时，要及时中转使用显微镜进行止血。    神经内镜作为微创手术的重要工具，其使用范围会越来越广，相信随着科技的不断发展，内镜器械的不断改进，内镜手术也会成为脑出血治疗的一项常规手术方式。由于内镜手术损伤小，进一步减少了致残率和病死率，提高了患者的生存率和生存质量，神经内镜的合理和规范化使用会使更多的脑出血患者获得更好的救治，以便今后重返家庭和社会。