魏锐利医生的科普号

眼眶肿瘤种类繁多，眼眶与颅脑及鼻窦等结构相临，行眼眶肿瘤的摘除术中，不仅要十分熟悉眼眶局部的解剖结构，还应掌握相应的手术技巧，根据肿瘤的位置和性质选择适当的眼眶手术入路。常用的眼眶肿瘤摘除手术入路有：前路开眶术、外侧开眶术、内侧开眶术、内外侧联合开眶术、经颅开眶术等。此外对于眼眶恶性肿瘤的治疗，除了手术治疗，还要采用综合治疗。而眼眶的良性肿瘤则可根据肿瘤的位置采用不同的手术入路。上海长征医院眼科眼眶科在眼眶肿瘤手术的技术操作上有很深的造诣、对眼眶肿瘤的手术治疗采用微创小切口，例如摘除眼眶海绵状血管瘤采用经结膜入路，外观看不出手术切口，手术时间不到10分，甚至比白内障的手术时间还要短，手术后病人直呼神奇！如果您患了眼眶肿瘤疾病，需要手术治疗，来上海长征医院眼科一定是您正确的选择！

眼眶怎么也会得肿瘤？我们说眼睛是心灵的窗口，大家对眼球都非常熟悉，那么对眼眶这个名词呢，就觉得非常陌生了。在狭义的角度来讲呢，我们讲眼眶的眶壁，我这里边有一个图，可以简单的解释一下这个眼眶的一个构造。我们可以看到人是有两个眼眶，这两个眼眶实际上是很多骨壁组成的一个腔；那么这个腔起到什么作用呢，它起到一个容纳眼球还有眼球后面软组织、神经、血管的作用，它里面有很多脂肪，很软。假如眼球受到外伤以后呢，就像一个运动员从撑竿跳是跳到一个软垫子上，它起到一个保护的作用。我们把这个眼眶中所有发生的肿瘤，都叫眼眶肿瘤，就是说除了眼球上的，包括发生在眼球后面跟眼眶骨壁之间的肿瘤，这里面含有肌肉、神经、脂肪什么的，都可以发生肿瘤。眼眶肿瘤发生的原因有多种，有的人是先天性的，还有的是有一些免疫异常，另外有遗传的因素，更多见的是一个基因的变异，原因还是比较复杂的。眼眶肿瘤都有哪些？眼眶肿瘤可分成两大类，一类就是良性的，一类是恶性的。良性的肿瘤只是一个膨胀性的生长，从小到大。那么在膨胀性生长的过程中呢，在眼球后面如果长了肿瘤，如果是个良性肿瘤的话，如果从体积上，从个头上比较大的话，就会压迫周围的神经、血管和肌肉，如果压迫我们视神经了，那这个患者可能就会失明了。这是良性的病变，常见的有海绵状血管瘤、神经鞘瘤、泪腺多形性腺瘤等。那么恶性肿瘤是什么样呢，恶性肿瘤它可以向周围生长，比如说它向周围的这些孔隙来生长，还有眼眶深部；甚至可以往脑子里生长，甚至可以顺血流生长，就可以直接危及生命。常见的眼眶恶性肿瘤有成人的淋巴瘤、泪腺多形性腺癌，小孩的横纹肌肉瘤等。眼眶肿瘤患者有哪些感觉和表现？眼眶肿瘤刚开始时一般病人没有什么异常感觉，只有肿瘤发展到一定程度才发现。有些时候病人如果感觉有眼睛的胀痛，甚至头晕、头痛的感觉，或者发现一些眼睛的肿胀、眼球轻度的突出，或者视力模糊、视物重影，这个时候还是要重视起来，最好到医院去查一下。因为有时候比如说年纪大的人觉得有视力下降了，可能以为是白内障什么的，没有及时到医院去看，那么如果年轻人发生视力不好，有时候觉得我是工作辛苦了、劳累了，容易忽略这些症状。眼眶肿瘤早期典型症状：1、外形：眼球突出；2、感觉：眼部肿胀、头痛头晕；3、视物：重影或模糊；4、自检：摸到肿块。医生如何确定患者得了眼眶肿瘤？有时候眼眶肿瘤在早期的时候，它长的并不是很大，它没有压迫眼球，也没有压迫视神经，可能眼球突出的症状不是很明显，视力下降的情况也不是很明显，是比较隐秘的；如果肿瘤慢慢长大了，压迫了眼球了，使眼球变形了，可能造成眼底水肿，造成视物变形的情况，或者压迫了视神经了，视力要下降。那么怎么去判断它呢，我们做一些检查就可以明确是不是得了眼眶肿瘤，我们可以做眼眶的B超、核磁共振、CT检查，通过这些影像学的检查可以判断有还是没有眼眶的肿瘤。患者如何自测得了眼眶肿瘤？如果出现了眼眶肿瘤的早期表现，就需要格外注意。另外，对一般健康人有个小提醒，我们在闲暇之余可以做一些自我的检查，比如说把两个手的食指放在我们眼球的中间，然后轻轻的按压我们的眼球，看两个手指的感觉是不是一样。如果有问题的话，我们推压眼球的时候会有一个阻力，我们叫眶压增高，这是一个简单的方法；还有就是可以轻轻的在眼眶的周围进行一些检查，当然不能用很大的力气了，要轻轻地去检查，照镜子双眼对照。还有哪些病很像眼眶肿瘤？我们已经知道眼眶肿瘤最常出现眼球的突出。当然，除了眼眶肿瘤以外，有很多疾病也会出现眼球的突出，比如甲亢性突眼、眼眶炎性假瘤、泪腺炎等眼眶的炎症；另外，眼眶还会有寄生虫、细菌的感染，有的时候还会有眼眶的血管变异，这些时候同样也有眼球突出。不过，通过前面提到的影像学检查可以判断是肿瘤还是其它毛病。眼眶肿瘤有哪些治疗方法？一旦发现眼眶长了肿瘤了，应该是手术切除，但是我们也不是一概而论的。有些眼眶肿瘤是不必要急于去开刀的，比如说幼儿长了肿瘤之后，由于孩子太小身体条件差，不需要及时去手术，当然我们是指良性的；还有眼眶深部的肿瘤，它和神经、血管粘连的非常紧密，而且我们初步判断是良性的，那么也可以不及时去手术。大部分的眼眶的肿瘤都需要手术去治疗，手术治疗的效果还是不错的，那么对于有些肿瘤，特别是恶性的眼眶肿瘤做完手术以后要进行后续的放疗或者化疗，进一步地杀死肿瘤细胞。如何恰当的选择一个眼眶肿瘤患者的治疗措施？一般发现了眼眶肿瘤，应该尽快做手术，要在全身情况允许的情况下做手术，这一点非常重要。还有一点非常重要，由于这一手术的难度远远超过普通的眼科手术，因此，并非一般的眼科医生都能够开展这个手术，应该到正规的、每年至少做200例以上眼眶病手术的大医院眼眶专科去做手术，这样才能保证手术质量，减少手速并发症。有的人形容做眼眶手术就好象在密布高压电铁丝网里边去救一个人，你稍不小心的话呢，就可能碰到这样一个高压线，就可能导致神经的断裂、肌肉的损伤。我们要达到一个令病人满意、我们又非常满意的双重手术效果，应该是这样的，就是把肿瘤能够完整的取出来，不复发；第二个要确保血管、神经、肌肉、骨头损伤，另外不留明显的疤痕，这是一个成功手术的标准。还必须减少并发症。我们医生可以根据肿瘤不同的位置，选择不同的手术的途径进去。我们常做的手术是在这个地方切一个口子，这个口子是跟皮纹是相平行的，如果我们缝的非常仔细，把这个疤痕可以隐藏起来的，术后时间长了以后几乎是看不到的，这样可以达到美容的效果。同时，又能保证足够的空间可以完全切除肿瘤。本文系魏锐利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于甲亢突眼的眼球回退手术（眼眶减压），一般来讲除了短暂性的复视外，其他的并发症很少见，确实不象想象的那么可怕，如果出现很多不好的情况，那就会有不少病人来投诉，也不会有那么多的患者来我这里手术。当然，不是一般技术的医生能够承担这种手术的，除非只是蜻蜓点水似的简单取点脂肪来打着眼球回退手术的个体医生。长征医院眼科甲状腺相关眼病手术团队是个历经30多年的眼眶病手术经验积累，有着严谨求实的工作作风。

问：尊敬的教授：关于我儿子眼外伤的问题，我还是希望你作为老同学，老同事，老友能从常识和经验的角度就有关手术的问题，不吝给予我们一定的思想建议。到今天为止，是伤后的第十天，患眼的肿胀基本消退，眼外观和眼球的运动无明显异样，仅在向外上1、2点钟极度看视和向下极度看视时有重影。这般轻度的复视，手术的意义能否显现？因为手术的根本目的是纠正复视。不论从ct和临床上看，下直肌和内直肌的嵌顿肯定是不存在的，因此松解下直肌嵌顿的手术目标是不存在的。现在唯一的一个手术目标就是修补眶下壁的塌陷或缺损，以缩小眶腔，防止眼球塌陷。其实只要不存在肌肉和软组织的嵌顿，眼球的明显的塌陷是不太可能出现的。同理，依靠手术让本不甚明显之塌陷趋向完美能否实现？且要永久性的植入一块钛合金。诸此都是我困惑之处。所以我才恳求你，能不单纯的从技术的角度，而是从全面整体的高度帮我以解惑。请接受我的信赖。答：晚上好！对这类眼眶骨折情况的基本处理意见是：如果没有明显的复视（不影响生活和工作），眼球内陷在两个月时还没明显影响外观，也就是内陷＜3㎜，则不必手术。两个月是个比较长的关键时间，一般两周就可以观察出对突出度的影响。有关眼眶骨折手术，不是有骨折就必须手术，也是患者的误区甚至造成部分医生有扩大适应症的做法。您儿子左眼内侧壁和下壁均有骨折，CT显示程度不重，目前没有明显复视，据您和当地医院观察没有明显的内陷，因此，目前看没有绝对的手术适应症，可以观察。

眼附属器非霍奇金淋巴瘤（non-Hogikin lymphoma，NHL）是最常见的眼眶恶性肿瘤之一，约占所有眼眶恶性肿瘤的50%，占所有结外淋巴瘤的不足10%。眼附属器淋巴瘤可发生在如结膜、泪腺、眼眶、眼睑和泪囊等多个部位。而粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissuelymphoma，MALT lymphoma）是最常见的眼附属器淋巴瘤类型，在欧美国家，占眼附属器淋巴瘤50-78%，在韩国和日本高达80-90%。近年来，随着环境及生活方式的改变以及免疫组化和分子诊断等组织病理学技术的提高，OAML发病率有增长趋势，年发病增长率大于6%，无证据表明发病率已达到顶点。另外，眼附属器MALT淋巴瘤是一组发生发展缓慢,病程较长的病变，对患者视力、外观、心理等多方面产生影响，甚至累及全身多脏器，因而选择恰当的治疗方法,提高患者的生存质量仍然显得非常重要。近年来，国内外许多学者在MALT淋巴瘤的临床特点、病理形态学、免疫表型、分子遗传学及分子生物学方面对它的发生机制有了新的认识，治疗方式也多种多样。目前眼附属器Malt淋巴瘤的治疗方式主要有单一的手术切除或手术切除后联合放疗、化疗、根除鹦鹉热衣原体的抗生素治疗、免疫治疗等。本篇综述主要从病例特征、发病机制、临床特点、治疗等多方面对OAML进行阐述。1.病理特征 正常情况下眼眶内没有淋巴组织，泪腺有一小灶的淋巴样细胞群，结膜可有少量淋巴细胞。有专家认为眼眶内原发淋巴瘤多系从泪腺或结膜蔓延过来或眼眶内淋巴组织在胚胎时残留，经过慢性炎症反复感染或自身免疫性疾病引起的。以往，许多眼附属器淋巴瘤都被误诊为“炎性假瘤”或“良性淋巴组织增生”，也有的由于缺乏特征性组织而直接被归类为B细胞淋巴瘤，不做任何分型。OAML与其他部位的MALT淋巴瘤有着相同的形态学表现：(1)浸润的淋巴细胞为中心细胞样细胞(边缘区细胞)，宽广淡染的胞浆，不规则的核。(2)伴或不伴有Dutcher小体的浆细胞分化。(3)中心细胞样细胞浸润生发中心或生发中心萎缩形成滤泡克隆化。(4)瘤细胞浸润上皮或腺体内，形成淋巴上皮病变。MALT淋巴瘤典型的免疫表型是CD20+，CD79a+，常常有IgM+伴轻链反应, PAX5+, bcl-2+，TCL1+，CD11c+/-，CD43+/-，CD21+/-，CD35+/-，IgD-，CD3-，CD5-，CD10-，CD23-，cyclin D1-，bcl-6-, MUM1-。免疫表型有助于鉴别诊断OAML淋巴瘤与小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（CD5+，CD23+）、套细胞淋巴瘤（CD5+，CD23-, cyclin D1+）和滤泡性淋巴瘤(CD10+, bcl-6+)。有文献报道，MALT淋巴瘤可出现CD5阳性，这大大增加了鉴别诊断的难度。对瘤细胞CD5阳性者诊断为MALT淋巴瘤要慎重,应仔细观察HE切片及作相应的检查除外套细胞淋巴瘤及小淋巴细胞性淋巴瘤。2.发病因素 眼附属器MALT淋巴瘤的发病原因一直是国内外学者的研究热点。长期以来，人们一直将引起眼附属器淋巴瘤的焦点放在自身免疫性疾病、慢性抗原刺激，抑或是两者都有。经过大量的研究，人们已经成功的将胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌，皮肤MALT淋巴瘤与包柔氏螺旋体[8]，脾边缘区淋巴瘤与丙型肝炎病毒联系起来。因此，眼附属器的MALT淋巴瘤是否也与某种病原体感染存在相关性呢？2004年，Ferreri等第一次报道鹦鹉热衣原体与OAML之间存在相关性。之后又有10多个国家和地区进行了此项研究，但是在不同地域之间甚至相同地域中的不同研究中，鹦鹉热衣原体阳性检出率有很大差异。Ferrari等报道的鹦鹉热衣原体阳性率最高，在他们的第一篇报道中，阳性率超过80％，但2006年发表的后续研究的文章中阳性率降到41％，You等韩国学者的研究中阳性率达78％，但是，2篇报道亚洲人患病情况的研究报道鹦鹉热阳性率非常低。Yakushijin等报道日本患者的阳性率为0％，Chanudet等报道中国患者的阳性率为11％。造成这种差异性的原因究竟是什么？一种假设认为这种明显的偏倚是由于各个地区的研究中抽取DNA的方法和工具不同引起的。然而，通过对从瘤体中抽取鹦鹉热衣原体DNA的方法的比较，发现不同的研究中有着相似的方法，这就基本排除了方法不同引起结果差异的说法。另一种假说则认为这种明显的偏倚是由于世界范围内鹦鹉热衣原体感染的流行病学分布的差异性引起的。这一重要问题则需要国际间的合作来确定鹦鹉热衣原体感染与OAML间的相关性。Shen等发现一眼附属器MALT淋巴瘤患者伴有肺炎衣原体感染。最近丙型肝炎病毒(HCV)在MALT淋巴瘤中的作用越来越受到重视，有数据显示,HCV在MALT淋巴瘤中感染最常见于皮肤(35%)、涎腺(25%)和眼眶(15%)。然而Yakushijin等报道在日本23例眼附属器MALT淋巴瘤中无EB病毒、丙型肝炎病毒和鹦鹉热衣原体感染，这提示除了上述感染因素,可能还存在其他致病菌或其他致病因素。3.临床特征3.1临床表现 眼附属器MALT淋巴瘤起病隐匿，可见于眼睑、结膜、眼眶、泪腺等多个部位，好发于中老年人，女性多见，临床表现视病变部位不同而异：发生于眼睑、泪腺和结膜者，可表现为眼睑肿胀、眼睑下垂、结膜水肿，并可扪及无痛性肿块，侵犯结膜者结膜下常可见典型的“鲑鱼肉样”病变；发生于眼眶球后者可表现为眼球突出、视力减退、眼球运动受限或固定，由于肿块多位于眶上方，故表现为眼球向下移位。3.2影像学B超及CT、MRI检查只可明确肿瘤大小、性质、侵犯范围及与周围组织的关系,确诊则需病理检查。眼部B超主要通过对肿瘤内部回声，有无可压缩性的反射来判断肿瘤性质，OAML多表现为形状不规则的占位病变，多环绕眼球生长，边界不甚清楚，内回声少，透声性中等，不可压缩。而眼眶CT和MRI是术前诊断OAML的重要依据,可以了解肿瘤的大小、数量及病变组织浸润程度。多数眼眶MALT淋巴瘤CT表现为单一的、均质的中高密度肿块，大多沿眶内组织塑型生长，包绕周围组织呈特征性的“铸造样外观”，很少出现骨质破坏。MRI多表现为T1和T2加权像呈中等信号、边界不清的单一肿块。3.3预后与其他类型的眼附属器淋巴瘤相比，MALT淋巴瘤预后较好。OAML一般属低度恶性的惰性发病过程，病灶局限于眼眶内，大多数无全身症状，因此经过恰当的治疗预后较好。OAML的预后与临床分期相关[18] ,而与患者的性别、年龄、肿瘤部位、放疗剂量等无关[22]。4.治疗目前有关OAML治疗的研究大多数都是小样本的回顾性分析，其中包括不同类型、不同疾病阶段的淋巴瘤，而且缺乏前瞻性的实验研究，因此，普遍接受的治疗OAML的准则并不存在。OAML的治疗通常与一系列临床参数密切相关：患者的年龄和身体状况，淋巴瘤的分期和病变部位，以及肿瘤对眼球和视功能的影响等。4.1手术切除手术切除肿块做活组织检查，是治疗OAML的第一步,也是其他亚型眼附属器淋巴瘤的必要诊断步骤。许多淋巴瘤可以完全切除，特别是泪腺区的肿瘤，由于有包膜常常可以将瘤体整个切除。但并不是所有的淋巴瘤都主张完全切除，尤其是在眼眶深部，因为这样可能引起严重的并发症。由于MALT淋巴瘤生物学行为相对惰性，目前有人持手术切除后不予治疗的观望态度。Tanimoto等曾经对36名手术切除或活检后未经治疗的OAML患者进行长期随访，结果显示，69%的患者在平均8.6年内不需要接受任何治疗，6%死于进展性淋巴瘤。36名患者的5年、10年和15年的总生存率分别为94%、94%和71%，与术后立即接受其它治疗的结果相似。然而，也有报道显示单纯手术切除后的局部控制率并不令人满意。一些文献报道，一部分没有经过补充治疗的OAML患者，特别是手术切除后没有放疗的人，他们的预后是非常确定的。在34个已经被报道的OAML病例中，11名在原发部位发生了局部复发，1个在对侧相同部位复发，4名发展为播散性眼外疾病。这部分学者认为眶内淋巴瘤多无包膜，呈浸润性生长，易于累及周围的肌肉、神经，很难将肿瘤组织切除干净，因而术后放疗是必需的。这些研究都表明，更好的评价完全手术切除或活检后的等待观察政策有待进一步的调查研究。4.2放射治疗放射治疗是OAML的传统治疗方法，有关放疗的急性及长期反应及预后有较多报道。然而，大多数的报道都没有明确区分malt型与非malt型淋巴瘤，低度恶性与高度恶性淋巴瘤，单纯放疗与放化疗联合治疗，这都使我们难以评估放疗的最终疗效。但是，无论哪种类型的淋巴瘤，尤其是malt淋巴瘤[21-25]，放疗有很高的局部控制率，可达92-100%，局部复发率仅0-22%。放射治疗目前仍然是一个个性化的治疗方案，针对OAML患者的一个普遍的放疗计划是不存在的，往往根据每个患者对放疗的反应不同放射剂量因人而异，并无统一的放射剂量。大多数文献中都推荐30Gy为最佳放射剂量，因为此时眼部的副反应是最小的[24,26]。放疗虽然有很好的疗效，但同时也伴有一些副反应。我们可以观察到急性的中度皮肤或结膜的反应，以及一些远期并发症，如白内障、干眼症、视网膜缺血、青光眼，以及干眼症引起的角膜溃疡[22-24]。文献对并发症出现率的报道不一，往往与放疗剂量有关，在放疗剂量为30Gy的患者中2-3级视网膜病变的危险性为4%，而放疗剂量为36–40Gy(P=0.006)的患者中2-3级视网膜病变的危险性为40%。由于放射治疗的相关副反应，且并不是所有的眼科机构都可以进行放疗，患者常常需要寻找可以进行放疗的医院，这对患者的治疗造成了一定的不便，因此我们不断的寻求新的治疗策略，试图寻找一种能够将副作用降至最小且便于患者治疗的新的疗法，最近人们较为关注生物治疗-抗生素疗法。4.3化疗目前还没有针对OAML化疗的有效的前瞻性试验；在大多数的回顾性分析中，只有一小部分的病人经过单一的化疗。对于低度恶性淋巴瘤，治疗包括单一的化疗如苯丁酸氮芥，或联合化疗，例如环磷酰胺、阿霉素、长春新碱及强的松的联合治疗（简称CHOP）。大量的试验认为苯丁酸氮芥可以大量的用于惰性淋巴瘤。这种药物对于一期的OAML患者有效，而且耐受性良好，总反应率可达到100%，完全缓解率达到79%，5年无复发生存率60%。其他药物如氟达拉滨、克拉屈滨和奥沙利铂在使用时要引起注意，这些药物的耐受性往往不能令人满意。而在Sasai等[27]的报道中，32例中包含26例MALT淋巴瘤，对于MALT淋巴瘤经过单纯的放疗或单一/联合化疗的患者在疾病特异性生存率或总生存率上无显著差异。因此，我们不能把化疗看作是治疗MALT眼附属器淋巴瘤的最佳方法。Rigacci等[28]最近的研究指出，9个低度恶性的OAL患者，其中包括8个MALT淋巴瘤，经过苯丁酸氮芥与利妥昔单抗的联合治疗，获得了100%的总反应率，25个月的随访显示无复发。因此，有人建议将苯丁酸氮芥与利妥昔单抗的联合治疗作为放疗的替代治疗，但这种联合治疗的效果仍然需要长期的随访评估。4.4根除细菌的抗生素疗法随着OAML与鹦鹉热衣原体的相关性的研究，一种治疗OAML尤其是结膜的NHL的新的治疗方法：根除鹦鹉热衣原体的抗生素疗法应运而生。然而，关于抗生素治疗OAML有效性的评估有较大差异。27名鹦鹉热衣原体检测阳性的患者接受了抗生素（强力霉素）的治疗[28]，其中13名患者有客观的反应，6（22%）名得到了完全缓解，4名患者外周血单核细胞中检测不出鹦鹉热衣原体的DNA。平均反应时间在3-31个月之间，2年的无复发生存率为66%。在一个多中心的二期试验中[29]，11名鹦鹉热衣原体阳性和16名鹦鹉热衣原体阴性的OAML患者都接受了强力霉素的治疗，经过平均14个月的随访后，总反应率为48%，淋巴瘤逐渐缓慢的消退，这在无论是鹦鹉热衣原体阳性还是阴性的患者中都可以观察到（总反应率为64%和38%，P=0.25），2年的无病生存率为66%。试验表明对于鹦鹉热衣原体阳性的OAML，强力霉素是一种快速、便宜、安全、有效的治疗；甚至对于多次治疗失败，包括曾接受放疗或淋巴结肿大的患者都是有效的选择[28]。1/3的衣原体阴性的OAML患者接受强力霉素治疗后也出现了肿瘤的消退[28]，表明强力霉素可以用于大多数OAML患者的治疗，而不依赖于是否存在鹦鹉热衣原体的感染。相反的，Grunberger等[30]的研究中，11名经过抗生素治疗的OAL患者没有一例在其后随访9个月内发现存在疗效。而在进行放射治疗和化学治疗后，所有11名患者均完全有效。当前研究证实抗生素疗效有很大差异，迄今为止大部分已经报道的文献中缺乏客观指标判定抗生素治疗的有效性，缺乏根据组织学分类不同亚型的OAL治疗的有效率，还有短时间的随访都认为目前没有确切的证据表明抗生素治疗OAL是有效的。为了评估抗生素治疗OAL的长期疗效，进一步的前瞻性实验和更长的随访期是必须的。4.5免疫疗法OAML的免疫疗法包括干扰素和利妥昔单抗，但是很少有文献报道关注这两种治疗方式。α-干扰素病变区注射是一种相对简单快速的治疗方式，已应用于结膜淋巴瘤的治疗，副作用包括局部出血，结膜水肿和一些轻微的全身反应[31,32]。Blasi等[32]报道，5个结膜malt淋巴瘤患者1500000IUa-干扰素结膜下病变注射，每周三次，共四周。所有的患者都得到完全缓解，经过平均21周(12–36周)的随访，4名患者无局部复发，1名患者复发，11个月后全身转移。同样的，利妥昔单抗在OAL的治疗也很少有文献报道。利妥昔单抗，是一种抗CD20嵌合单克隆抗体，与B淋巴细胞抗原CD20特异性结合，被广泛的用于治疗B细胞淋巴瘤，可以单独使用或与化疗联合应用。利妥昔单抗的作用机制主要包括：1.补体介导的细胞毒作用；2.抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用；3.直接诱导的B细胞凋亡；4.抑制细胞增殖；5.与细胞毒因子和α-干扰素的协同效应。在滤泡淋巴瘤[33，34]和弥漫性大B细胞淋巴瘤[35，36]中，利妥昔单抗联合化疗与单一化疗相比，在反应率，无进展生存以及总生存都有显著提高。前面提到的，利妥昔单抗联合苯丁酸氮芥在MALT淋巴瘤患者中有较高的反应率[28]。但值得注意的是，在一些接受利妥昔单抗联合化疗的病例中发生了乙型肝炎病毒重新激活。一些病例停用利妥昔单抗后发生了病毒感染，最长间隔时间可达1年。由于存在乙型肝炎病毒重新激活的风险，对所有准备接受利妥昔单抗治疗的患者，在开始治疗前都必须进行乙型肝炎病毒检查。综上所述，干扰素和利妥昔单抗在眼部淋巴瘤的应用较少，随访时间较短，其作用仍然需要长期的随访评估。4.6放射免疫治疗尽管利妥昔单抗单一治疗眼附属器淋巴瘤的初始反应较好，但出现远处复发的危险性是50%[37]。为了解决这个问题，新的治疗方式一放射免疫治疗(radioimmunotherapy，RIT)应运而生。放射免疫治疗是将单克隆抗体与放射性核素相结合，定向导入体内，这样它不仅能够直接杀死表达抗原的淋巴瘤细胞，还能够通过放射杀伤效应杀死周围细胞。目前大多数核素标记的抗体针对的靶抗原都是CD20，标记CD20的放免制剂主要有两个，Y-90 ibritumomabtiuxetan(Zevalin)和131I-tositumomab(Bexxar)。Zevalin是鼠源性利妥昔单抗与Y-90结合，临床试验已经证明它具有免疫活性和肿瘤杀伤活性，用于治疗复发或对利妥昔单抗耐药的淋巴瘤病人。在2000年，Esmaeli等[37]就首先应用Zevalin治疗1例眼附属器淋巴瘤患者，从2001年开始，他们将Zevalin作为惰性眼附属器NHL的一线治疗方式，12名未经初始治疗的原发性低度恶性的眼附属器淋巴瘤患者，治疗后初始反应率大于90%，而且大多数患者对Zevalin都有持久反应。但Zevalin的主要副作用是治疗后的前三周会出现骨髓抑制，因此每周需要进行全血细胞计数的监测。Bexxar是由鼠源性IgG2a单克隆抗CD20抗体tositumomab和131I结合所成。由于Bexxar中含有放射性活性131I，治疗时必须保护甲状腺，治疗前2周可口服碘剂。Horning [38]和Witzig等[39]的临床试验表明Y-90 ibritumomab tiuxetan和131I-tositumomab对于对利妥昔单抗耐药的NHL的患者的总反应率和完全缓解率达75%。放射免疫疗法相较于单一的免疫治疗有更高的持久反应率，与单一的放疗相比，在加大对肿瘤细胞放射剂量的同时减少了对周围器官的损害，因此可以作为一种治疗包括MALT的眼附属器淋巴瘤的方式之一。展望根据上海海军军医大学附属长征医院眼科30余年的400余例眼附属器MALT淋巴瘤治疗经验，对于眼眶部分手术切除加放射治疗的效果最佳，部分结膜肿瘤，可持续观察数年都稳定而没有变化。发病机制仍然是国内外研究热点，其与鹦鹉热衣原体的相关性仍然值得我们继续探索。眼附属器MALT淋巴瘤的治疗方法多种多样，但放射治疗仍然是最传统的治疗方式。目前，我们需要多中心的、前瞻性试验研究，从而得出治疗OAML的最佳治疗方案。OAML的治疗应该是眼科、放疗科、血液科医师的联合治疗，今后的研究中我们要加强各科间的相互协作，以达到最佳的治疗效果。

甲状腺相关眼病（TAO）是一个较为复杂的自身免疫病。即使是眼科学和内分泌学专业的医生，也不是每一个人都能讲得清楚、搞得明白的，更何况普通的非医学专业的患者。一方面由于受医疗技术水平的限制，医师有时可能会漏诊、误诊，贻误患者的治疗；另一方面患者对自己的病情有着诸多困惑，不知病情会如何发展，应该如何预防保健和治疗，甚至为找不到自己合适的治疗医生而心情焦虑无处排解。 甲状腺相关眼病对患者健康的影响广泛且显而易见。患者机体功能、社交能力、心理健康、健康感觉都受到影响，生活质量严重下降。可能出现视物重影、视力下降等机体功能异常；可能出现斜视、眼睑（俗称眼皮）退缩，特别是眼球突出而影响外观导致社交受挫，产生自卑、抑郁的心理或焦躁、易怒情绪；可能双眼干涩、刺痛甚至胀痛难忍，以至于有些患者要求医生摘除他的眼球以缓解疼痛。 甲状腺相关眼病又是个病程长、病情反复的疾病，而且影响病情的因素有很多。焦虑、抑郁等心理因素，婚姻恋爱、家庭矛盾、工作压力、烟草接触等环境因素，过于劳累等生理因素，都可以加重病情。如果患者及家属能够充分了解甲状腺相关眼病，掌握必要的保健知识，很多患者的病情可以得到较好的控制，获得几乎正常的外观和功能，不至于发展到失明甚至需要眼球摘除这样严重的后果。 国内已有几本甲状腺相关眼病的学术专著，但尚缺乏让普通甲状腺相关眼病患者能够看懂的指导手册，这也是本书写作的初衷。 笔者潜心钻研眼眶疾病30余年，特别是近20年来对甲状腺相关眼病进行了深入的研究。这本手册，是在针对眼科和内分泌医生而编写的《甲状腺相关眼病》基础上，收集了笔者经手的甲状腺相关眼病患者在治疗和康复过程中最迫切了解的内容，并对医疗网络咨询平台上患者对笔者的数万条提问中按重点筛选出问题，以问答的形式，从基础知识入手，以通俗易懂的语言从临床、影像学检查、诊断、治疗、防护和健康教育等6个方面，解答了患者最关心的141个问题，内容丰富、条理清晰、论述详尽、通俗易懂、实用性强，既是基层医务人员的良好读物，也是甲状腺相关眼病患者提高自我防护能力、配合医生治疗、有效控制病情的指导手册。

第一章甲状腺相关眼病的基础知识 ………………………………… 1第二章甲状腺相关眼病的诊断………………………………………… 5一、临床表现 /5二、影像学检查及其他辅助检查和化验结果 /20三、流行病学 /28四、甲状腺相关眼病的鉴别诊断 /33第三章甲状腺相关眼病的发展变化规律 ………………………… 34第四章甲状腺相关眼病的发病机制 ……………………………… 42第五章甲状腺相关眼病的治疗……………………………………… 51一、治疗原则 /51二、基础治疗 /64三、免疫抑制药物治疗 /65四、放射治疗 /68五、甲状腺相关眼病的手术治疗 /70六、心理治疗 /872 甲状腺相关眼病一本通七、中医中药治疗 /95八、其他辅助治疗 /97第六章甲状腺相关眼病典型实例及预后 ………………………… 99一、免疫抑制治疗实例 /99二、眶减压手术实例 /101三、斜视手术实例 /103四、眼睑手术实例 /105第七章患者经验介绍 ………………………………………………… 107第八章医生常提到的甲状腺相关眼病相关术语………………… 115