濮阳市油田总医院骨二科椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出,切口小,微创,又为几位无需大手术的年轻人减轻了痛苦,看着他们术后那灿烂的笑我们也感到了欣慰!我们将继续努力![强]
一、 脑瘫的概念由于产前、产中及产后一个月内各种原因所引起的脑部非进行性损伤而产生的临床综合症,即所谓脑瘫。主要表现为中枢神经系统及运动系统的功能障碍,具体表现为智力低下,肌肉无力,肌肉痉挛,行走困难,步态异常,剪刀及尖足步态。二、脑瘫治疗的目的: 脑瘫的名称使患儿家长不知不觉地进入了一个误区,他们总想解决脑子的问题,结果采取了一系列治疗脑子的办法,病情始终不见好转。殊不知,脑瘫的病根虽然在脑,但是,脑瘫患儿的大脑病变却是静止的和不可逆的,也就是说,脑部病变是无法解决的,脑瘫治疗的目的应该针对大脑病变所导致的肢体功能障碍。 三、选择性脊神经后根切断术(SPR)在脑瘫康复中的重要地位: 痉挛性脑瘫占脑瘫总数的三分之二。由于痉挛的存在,影响了正常肌力的发挥,导致肢体运动功能障碍和各种畸形的发生。以往的矫形外科治疗一般很少针对痉挛的治疗,而单纯以矫正畸形为目的,常导致痉挛和畸形的复发,疗效不尽人意。康复训练虽然是脑瘫治疗中重要和不可缺少的治疗手段,但由于其无法解除痉挛,在疗效上有其局限性。 选择性脊神经后根切断术(SPR)是近年来逐渐发展起来的一种新的神经显微外科技术,该手术多用于脑瘫痉挛的治疗,经过十余年各国学者的尝试,已逐渐公认为解除脑瘫痉挛和改善肢体功能的有效的手段,是脑瘫外科治疗方面的一项令人嘱目的重要进展。SPR手术可有效地解除肢体痉挛,为肢体矫形术及功能康复奠定基础。四、SPR的历史回顾早在本世纪初,Foerster(1908)就首先使用脊神经后根切断术治疗肢体痉挛,他采用整根后根的完全切断,尽管这能成功地解除肢体的痉挛,但因整根后根神经完全切断不能保留肢体的感觉,故该手术不为大多数学者所接受。半个世纪后,法国学者Gros(1967)对先前Foerster的手术进行了改进,他按照一定比例,只切断一部分后根纤维,其结果是尽管能保留肢体感觉的完整性,但痉挛的解除不彻底,故该手术也未能得到推广。七十年代后期,意大利学者Fasano(1978)首先报道采用电刺激法行选择性脊神经后根切断术,在彻底解除痉挛的同时,成功地保留了肢体的感觉,并经术后随访发现,相当一部分病例有明显的功能改善。这一成功的经验逐渐引起了各国学者的普遍重视,Fasano还将此手术称之为功能性神经后根切断术。八十年代,SPR手术传入北美,Peacock(1988)对Fasano的手术方法又进一步改进,将SPR手术平面由胸腰段(胸12和腰1.2)下降到腰骶段(L2—S1),在马尾水平进行操作,即降低了手术损伤脊髓圆锥的危险性,又减少了手术的难度,并使该手术在北美得到推广。我国学者徐林教授在1990年5月在国内和亚洲地区首先开展脑瘫SPR手术治疗工作。中原油田总医院骨科于1999年成功开展了此项手术,取得了满意的疗效五、对SPR解痉机理的新认识脑瘫引起肌张力增高及肌痉挛的机理在于下行性传导性抑制减弱,脊髓前角的r -运动神经元兴奋性增高,肌梭敏感性增强,牵张反射亢进。脊髓前角的r -运动神经元发出的纤维支配梭内肌纤维,调节梭内肌的长度,使感受器经常处于敏感状态。这种r运动神经元的活动,通过肌梭传入神经纤维中的Ia类纤维,引起a运动神经元活动和肌肉收缩的反射过程,称为r -环路。SPR手术的目的在于选择性切断肌梭传入的Ia类纤维,阻断脊髓反射中的r -环路,从而解除肢体的痉挛。脊神经后根中含有多种纤维成分,肌梭的Ia类传入纤维就是其中的一种,其主要的形态特点为有髓、粗大的A类纤维,其直径大于11m,传导速度快, Ia类传入纤维在后根中的位置尚缺乏精确定位,因此从后根中辨别肌梭Ia类传入纤维成为SPR的核心问题。Fasano采用电生理的方法鉴别后根神经束中的主要纤维成分,认为低阈值的神经束主要由Ia类传入纤维组成,其他纤维成分则较少,术中予以切断。从SPR术中电刺激神经束引起肌肉收缩所用的电压的差别来看,Ia类传入纤维在后根的分布是不均一的,换名话说,后根的神经束间所含Ia类传入纤维的数量不等,含Ia类传入纤维较多的神经束显示其低阈值的特性,而Ia类传入纤维含量少的神经束引起肌肉收缩的阈值则高。六、 SPR 手术方法 气管插管全麻,俯卧位,头低臀高,腰椎后正中切口,切除棘突及推板。硬膜后正中纵行切开显露马尾神经,依椎间孔位置判断脊神经根的节段,一般L5神经根最粗。依各自特征鉴别前后根,一般后根比前根宽而扁,颜色浅,位于前根后侧,用分离钩轻轻刺激不会引起肌肉收缩。将后根依自然分界线分成2~4束,用神经阈值测定仪刺激每一束。测出每一束的阈值,切断阈值较低的分束,一般切断比例为:L2—L3 30~40%,L5—S1 40~50%,L4一般不切断。冲洗切口,缝合硬膜,置放引流管,关闭切口。七、脊神经的定位由于脊神经前后根在马尾集中下行,缺少固定的解剖标志,因此区别脊神经前后根的节段较为困难,仅能通过神经根出椎间孔的位置加以判别。根据这一解剖特点,Peacock改良的SPR手术部位移至马尾水平,切除L2-S1五个椎板,暴露整个马尾神经,根据终丝的位置,判定左、右侧神经前后根,根据脊神经出椎间孔的位置,判别脊神经根的节段,根据神经根的节段,定位脊神经后根的节段。从而明确脊神经后根并加以保护,防止支配膀胱直肠的神经受损伤。不同节段的脊神经后根也在许多方面存在着形态学差异。不同后根节段其粗细程度存在较大的差异。从L2~L5脊神经后根直径逐渐增加,中国人以L5最大,从S1开始又逐渐减小,S2-S5的前后根始终位于马尾的后正中部分,终丝的两侧[9]。八、脊神经前后根的鉴别1、相应前后根的形态学比较首先,从形态上讲,后根较相应的前根粗大,后根为前根的3-5倍。后根由2-3股神经束构成,而前根仅有一股神经束。相应前后根所含神经纤维数目上也有较大差别,后根所含神经纤维数目平均为311682,而前根则为94983。而对于每一对相应前后根来说,其位置则较为恒定,前根位于后根的腹侧游离下行。在相应前后根穿出硬脊膜前1-3cm处,漂浮于脑脊液中的前后根被鞘膜包绕在一起,穿出硬脊膜。徐林称前后根穿硬脊膜之前的贴附为解剖学会合点。前后根于此处易于区别。 2、SPR中前后根的定位:在SPR术中,脊神经前后根需要根据多方面的形态学特点来鉴别,其中前后根的位置关系对于前后根的鉴别起着极其重要的作用。根据相应前后根出硬脊膜前,两者从游离状态变成相互帖附来加以区分。位于腹侧的神经根细小单股,为前根;而背侧的后根则明显粗于腹侧的前根,且含有多股神经束。九、 Ia类传人纤维在后根中的定位脊神经后根中含有多种纤维成分,肌梭的Ia类传入纤维就是其中的一种,其主要的形态特点为有髓、粗大的A类纤维,其直径大于11m,传导速度快。至于Ia类传入纤维在后根中的位置尚缺乏精确定位,因此从后根中辨别肌梭Ia类传入纤维成为SPR的核心问题。Fasano采用电生理的方法鉴别后根神经束中的主要纤维成分,认为低阈值的神经束主要由Ia类传入纤维组成,其他纤维成分则较少,术中予以切断。徐林对低阈值的后根神经纤维束进行了组织学及组织化学研究,认为低阈值的神经纤维束是由有髓的Ia类传入纤维为主构成的,而且Ia类传入纤维乙酰胆碱酯酶反应为阳性。从SPR术中电刺激神经束引起肌肉收缩所用的电压的差别来看,Ia类传入纤维在后根的分布是不均一的,换名话说,后根的神经束间所含Ia类传入纤维的数量不等,含Ia类传入纤维较多的神经束显示其低阈值的特性,而Ia类传入纤维含量少的神经束引起肌肉收缩的阈值则高。十、适应证与禁忌证选择性脊神经后根切断术,SPR手术是针对痉挛的治疗,并非对所有的脑瘫都适用.据估计,差不多三分之一的脑瘫病人可行此手术.手术适应证为:(1)单纯痉挛,肌张力在3级以上者;(2)无明显的固定挛缩畸形或仅有轻度畸形;(3)术前脊柱、四肢有一定的运动能力;(4)智力正常或接近正常,以利配合术后康复训练;(5)严重痉挛与僵直,影响日常生活、护理和康复训练者。对于SPR的禁忌证应引起注意:(1)智力低下,不能配合术后康复训练者;(2)肌力弱,肌张力低下;(3)手足徐动、共济失调与扭转痉挛;;(4)肢体严重固体挛缩畸形;(5)脊柱严重畸形和脊柱不稳定者。
中华慈善总会,威高脊柱阳光项目爱心捐赠,又一位花季少女脊柱侧弯畸形通过手术得以矫正。该项目继续为贫困家庭青少年脊柱畸形患者手术免费提供所需内固定材料。
股骨头坏死属于骨科难症,目前有关其病理机制尚不明了所以不能根治。在早期手术的方法包括钻孔减压及带血管的骨移植,疗效不佳。晚期必须行关节置换术,才能减轻疼痛恢复关节功能。所以各种各样的所谓祖传中药大行其道,给患者造成经济上巨大负担,最终还是走上关节置换的结局。目前世界上最先进的治疗方法是将一根钽棒沿股骨颈植入股骨头,支撑负重部分,防止塌陷,使股骨头维持原有的形状,延缓骨性关节炎的进展,延缓关节置换的时间。目前,我们不要寄希望于手术及药物能使股骨头变活,我们能做的只是延缓关节置换的时间,这种方法的目的即在于此。河南濮阳市油田总医院骨科在2008年以来实施钽棒植入治疗股骨头坏死手术2例,取得优良的疗效。患者手术后第二天,疼痛消失,下地行走,生活自理。此手术属于微创技术,腰部麻醉,4公分切口,透视下进行。
2009年3月15日濮阳市骨科新进展学习班在濮阳市油田总医院多功能会议厅顺利举行。学习班由油田总医院举办,油田总医院副院长司定然、张保中到会讲话。上海交大第一附属医院骨科主任王秋根教授、河南省人民医院骨科罗建平教授、郑州大学第一附属医院骨科王卫东副教授、河南中医学院第二附属医院骨科孙永强教授、濮阳市油田总医院骨科主任强晓军主任及濮阳市人民医院骨一科主任耿孟录主任就当前骨科的热点及难点问题进行了专题讲座。濮阳市油田总医院骨科副主任冯纪川及濮阳市人民医院骨一科主任耿孟录及濮阳市中医院院长韩文朝主持会议讲座。参会人员涵盖濮阳市及周边县各级医院骨科从业人员共计250人。
脊柱受到创伤后,因所受暴力的大小和方向不同,可导致各种类型的韧带损伤,骨折或脱位。脊柱受力及连接部位结构破坏,使得脊柱失去稳定性,无法承受身体的重量。严重的骨折或脱位时,常损伤脊髓和神经根,导致瘫痪。这种情况必须通过手术来解决。 手术的目的之一是复位和减压,将脊柱骨折和脱位给予复位,恢复脊柱正常的外形,去除压迫脊髓和神经根的碎骨块,给脊髓和神经创造一个良好的恢复功能的环境。二是稳定,由于脊柱失去稳定性,受到应力后又移位压迫神经根,所以要用内固定物(钢板或螺钉)和或外固定支架等将受伤部位固定在正常的位置。三是融合,因为受伤时往往同时有多个结构破坏甚至有骨缺损,这些结构不能恢复到完全正常,以后还会发生不稳定,所以常需要植入自己或异体或人造的骨头,让损伤部位与正常部位融合,以获长久的稳定。
河南省中原油田总医院 (457001)冯纪川 郭宁国 强晓军 蔡启卿《中医正骨》06年第5期发表[摘要] 目的 探讨球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的疗效和安全性。方法 自2003年6月~2005年6月采用椎体后凸成形术(kyphoplasty)治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折12例19椎,均为椎体后壁完整的疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折。手术过程包括经双侧或单侧椎弓根或椎弓根旁置入两枚或单枚可扩张球囊使骨折塌陷椎体复位,以及用骨水泥充填由囊扩张所形成的椎体内空腔。观察术后症状改善及骨折复位情况,分析并发症。结果 12例患者手术均顺利完成,在术后48h内疼痛均明显缓解。后凸畸形Cobb角由术前的平均26矫正至术后的平均8。未出现其他严重并发症。结论 球囊扩张椎体后凸成形术作为治疗疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折的新型微创技术,能迅速缓解疼痛,改善功能并恢复脊柱序列。[关键词] 骨质疏松;脊柱骨折;脊椎穿刺近年来,在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术(kyphoplasty)获得令人鼓舞的效果,为老年骨质疏松脊柱压缩骨折的治疗开辟了一条全新途径。我院自2003年6月起引进这一术式,并应用于临床1 临床资料1.1 一般资料 本组病例共12例19椎,男5例,女7例;年龄58~86岁,平均71.4岁。症状持续时间11天—2个月,平均24天。所有病人均为骨质疏松性压缩性骨折,其中单椎体压缩骨折7例,两椎体骨折3例,三椎体骨折2例。累及节段:T71椎,T82椎,T91椎,T102椎,T112椎,T124椎,L14椎,L23椎。术前均无脊髓和神经根受损的症状和体征。1.2 临床表现 所有病人均表现为在轻微的外伤后出现持续性严重的腰背部疼痛,活动障碍,生活不能自理,无神经系统损害征象。经服用非甾体类消炎镇痛药物,应用密盖息、骨化三醇及钙片等治疗骨质疏松的药物,疗效不佳,或短期改善后又再次复发。X线及CT显示脊柱普遍骨质疏松,个别椎体压缩变扁,鱼尾样表现,严重者椎体压缩成线样表现,椎体后缘完整,胸腰段后凸畸形13—30,平均26。MRI显示骨折椎体在急性及亚急性(1—30天)T1加权像为低信号,T2加权像为高信号,慢性期(30天后)上述两加权均显示等信号。骨密度测定为中度以上骨质疏松。2 手术方法 患者局部麻醉,俯卧位。T10—L5可采用经皮穿刺经椎弓根置入球囊,T5—T12也可采用经椎弓根旁入路。每一椎体可以采用单侧入路单球囊扩张,也可以采用双侧入路双球囊扩张。每步操作必须在数字减影血管机(DSA)监视下完成。常规消毒、铺无菌巾,正位下用两根克氏针定位椎弓根外上缘并划线标记,将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘,一般采用左侧10点钟,右侧2点钟位置。将数字减影血管机(DSA)调至侧位,钻入带芯穿刺针,当针尖至椎弓根的1/2,即正位显示针尖位于椎弓根影的中线处时,可在侧位透视下继续钻入;当侧位显示针尖到达椎体后壁时,正位应显示针尖位于维弓根影的内侧缘,说明进针方向正确,可继续钻2~3mm后停止。抽出穿刺针的内芯,置入导针。拔出穿刺针,按序沿导针置入扩张套管和工作套管,使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2~3mm处。经工作套管将精细钻缓慢钻入,当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时,正位应显示钻头尖不超过椎弓根与棘突连线的1/2;当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时,正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。取出精细钻,放入可扩张球囊,侧位显示其理想位置为椎体前3/4处,由后上向前下倾斜。同法完成对侧穿刺和球囊的放置。连接注射装置,同时扩张两侧球囊,通过数字减影血管机(DSA)监视球囊扩张和骨折复位情况,当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压,压力一般不超过300psi(pounds per square inch)。取出球囊,将处于拉丝期的骨水泥注入椎体,数字减影血管机(DSA)监视下,在骨水泥将要溢出椎体范围时停止。本组病例每个椎体平均注入骨水泥4.8ml。术后平卧2h,12h后允许患者下地行走3结果所有12例患者术后疼痛均即刻消失,无神经系统并发症,5例当日即可下床活动,6例次日离床,1例脑梗塞后遗症偏瘫患者手术后疼痛消失,便于搬动,能坐轮椅。除5例手术当日主述腰背部有酸胀感外,无其他不适症状及并发症发生。住院时间7—16天,平均9天。12例患者术后均行X线及CT复查,X线片示矫正后凸畸形及恢复伤椎高度满意,后凸畸形矫正10—27,平均18。CT显示伤椎周边骨皮质完整,填充于空腔内骨水泥位于承重区,密度均匀。随访3~12个月,平均6个月12例患者均恢复伤前生活方式,无疼痛,无病发症发生。影像学复查,伤椎高度无明显丢失,未见椎间盘退变征象。4讨论 在椎体成形术的基础上,已在临床介入治疗中使用多年的球囊扩张技术被应用,通过经椎弓根进入伤椎的工作通道,将特制耐高压小球囊送入伤椎骨折区松质骨内,用带有压力测定及控制装置的高压注射器将液体(造影剂)在数字减影血管造影机(DSA)监视下均匀注入球囊内,使球囊呈软性均匀扩张,向上下终板挤压被压缩的松质骨,使伤椎高度恢复并同时矫正后凸畸形。随着球囊的扩张,伤椎内松质骨被向四周挤压至密实,在伤椎骨折区内形成一个骨壁完整的空腔。球囊扩张及复位满意后,将球囊抽为真空后取出,留下一囊性空腔。将骨水泥调和至糊状不流动状态,装入金属活塞式注入器(2.0、2.5、3.0ml三种容积)内,低压经工作通道(直径为4.5mm)注入空腔内,确认充满后,抽出工作通道。骨水泥凝固后,即形成以空腔为模具的铸件,有力地支撑已被挤压密实的松质骨,并被椎体四周骨皮质包容在内,形成稳定“核心”,使伤椎能够即刻有效承受脊柱的轴向载荷[1]。因此,球囊扩张椎体后凸成形术是解决临床常见的老年骨质疏松脊柱压缩骨折的安全有效的方法,与几年前开展的单纯椎体成形术相比,其有效性和安全性大大提高。尤其是球囊扩张这一关键技术,将因骨质疏松而骨折塌陷的松质骨均匀挤压至椎体的上下终板及周围的骨皮质,使其致密并使伤椎的高度及形态得以恢复;将骨水泥注入四周骨壁完整的空腔,安全容易,既增加了椎体复位的有效性,又从根本上避免了单纯椎体成形术因骨水泥泄漏而造成的潜在危险[2]。由于伤椎的形态、高度恢复,后凸畸形矫正,骨水泥凝固而椎体重获稳定,因此疼痛即刻消失,本组12倒的疗效均证实这点。椎体后凸成形术的手术适应证[3]较为明确,主要包括:(1)无神经系统合并损伤的中老年骨质疏松所致的脊柱胸腰段单纯新鲜压缩骨折;(2)陈旧脊柱骨质疏松压缩骨折,严重后凸畸形并伴骨折所致顽固性腰背痛;(3)继发于骨质疏松压缩骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折;(4)椎体淋巴瘤等病理诊断明确的肿瘤所造成的病理性压缩骨折。综上所述,椎体后凸成形术目前主要应用于无后壁骨折的疼痛性椎体压缩性骨折。结合我们的经验和国内外文献报告,并非所有符合上述指征的患者都能获得满意的疗效。其原因除部分患者难以确定骨折发生的时间外,骨折后椎体骨密度上升也是影响影响因素。对于存在明显骨质疏松但尚未发生压缩性骨折的椎体是否需要灌注骨水泥以预防骨折尚未达成共识。本组中有一例患者一个椎体压缩性骨折,另两个椎体在CT及MRI上均表现为明显的骨质疏松,对三个椎体均行球囊扩张骨水泥灌注,获得明显的疗效。椎体后凸成形术的禁忌证[4]包括:(1)合并神经系统损伤的椎体爆裂型骨折;(2)高龄患者,心、肝、肾功能严重障碍而不能承受手术者;(3)压缩骨折合并小关节或椎间关节脱位者;(4)高血脂症,并有下肢或全身血管栓塞病史者。5结论 球囊扩张椎体后凸成形术可有效恢复压缩椎体高度,迅速缓解疼痛,明显减少骨水泥渗漏,降低并发症的发生,只要严格按照规程操作,是一种安全、有效、简便的针对骨质疏松性脊柱压缩性骨折的治疗方法。
冯纪川 郭宁国 陈志学 蔡启卿中原油田总医院骨科 河南 濮阳市 457001《郑州大学学报(医学版)》2004年7月第四期关键词:选择性脊神经后根切断术;痉挛性脑瘫1998年6月~2003年6月,我院采用腰段选择性脊神经后根切断术(Selective Posteior Rlizotomy SPR)治疗儿童下肢痉挛性脑瘫患者58例,疗效显著,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共58例,男37例,女,21例。年龄最小4岁,最大12岁,中位年龄7岁。采用Asthworth肌张力评定标准,所有患者肌张力均在三级以上,为以双下肢累及为主的痉挛性脑瘫患者。单纯小腿三头肌痉挛所致尖足步态者28例,整个下肢痉挛所致同时具有剪刀及尖足步态者30例。能独立行走者44例,占76%。单手或双手扶持下可行走者14例,占24%。1.2 手术方法 气管插管全麻,俯卧位,头低臀高,腰椎后正中切口,切除棘突及推板。硬膜后正中纵行切开显露马尾神经,依椎间孔位置判断脊神经根的节段,一般L5神经根最粗。依各自特征鉴别前后根,一般后根比前根宽而扁,颜色浅,位于前根后侧,用分离钩轻轻刺激不会引起肌肉收缩。将后根依自然分界线分成2~4束,用神经阈值测定仪刺激每一束。测出每一束的阈值,切断阈值较低的分束,一般切断比例为:L2—L3 30~40%,L5—S1 40~50%,L4一般不切断。冲洗切口,缝合硬膜,置放引流管,关闭切口。1.2手术方式组合 对于不伴内收肌痉挛的尖足步态患者行L5及S1选择性脊神经后根切断,对于同时具有剪刀及尖足步态患者,前期的17例患者均同时行L2、L3、L5及S1选择性脊神经后根切断,后期的13例患者,采取L5及S1选择性脊神经后根切断加内收肌切断的组合方案。1.4康复训练 术前、术后均进行坚持不懈的康复训练,包括肌力训练,增大关节活动度的训练,腰背肌训练,动作协调度训练。对于不能独立行走的患者,强调坚持爬行训练。术后三周,佩带腰围下床活动。2结果经3个月-63个月的随访,所有患者术后均表现明显的肌张力下降,2周内逐渐恢复至接近正常水平,痉挛解除率达100%,腱反射亢进、踝震挛及剪刀步态均完全消失。术前能独立行走的44例患者,术后步态明显好转,21例可单足独立。14例术前需牵手行走的患者,9例可独立行走。对于同时具有剪刀步态和尖足步态者,小范围选择性脊神经后根切断加内收肌切断组合方案与大范围选择性脊神经后根切断术比较,疗效相同,均彻底解除了剪刀步态,双腿容易分开,无复发。部分患者同时伴有的上肢痉挛,流口水,斜视,癫痫以及语言发言障碍等症状也有所改善。3讨论:1.1 SPR治疗痉挛性脑瘫的机制 选择性脊神经后根切断术,是选择性切断肌梭传入纤维的Ia类纤维,阻断了脊髓—环路,降低了肌张力,解除了肌痉挛,从而达到治疗痉挛性脑瘫的目的。SPR手术只是解除了痉挛,降低了异常增高的肌张力,为正常肌力的发挥创造了条件,而不能代替康复训练。SPR手术只是补充非手术治疗的不足,为非手术治疗创造条件,部分病人还需二期行肢体矫形术[1]。1.2 严格掌握SPR的适应症和禁忌症 SPR手术是针对痉挛的治疗,并非对所有的脑瘫都适用,只有三分之一的脑瘫患者可行此手术。手术适应症为:(1)单纯痉挛, Asthworth肌张力评定标准,肌张力在3级以上者。(2)无明显的固定挛缩畸形或仅有轻度畸形;(3)术前脊柱、四肢有一定的运动能力,肌力较好,能站立,可交替进行下蹲和起立,牵手可行走;(4)智力正常或接近正常,年龄4岁以上,以利配合术后康复训练;(5)少数以痉挛为主的混合性脑瘫(6)严重痉挛与僵直,影响日常生活、护理和康复训练者。手术的禁忌证:(1)智力低下、不能配合术后康复训练者;(2)肌力弱、肌张力低下、不能站立、牵手不能行走;(3)手足徐动、共济失调与扭转痉挛;(4)肢体严重固定挛缩畸形;(5)脊柱严重畸形和脊柱不稳定者。1.3 有限度选择性脊神经后根切断术的意义 大部分脑瘫患者,累及整个下肢,同时具有剪刀步态及尖足步态,对这类病人,为了达到松解内收肌的目的,传统的SPR手术必需从L1的下缘到S1的上缘大范围切除椎板,才能显露L2~S1脊神经后根。广泛椎板切除增加了脊柱的不稳定,而且,增加了神经根定位及操作的难度。痉挛型脑瘫患儿虽有肌张力增高而形成的下肢畸形,但其同时也依靠一部分有效痉挛维持站立及行走。对于此类患者,如能保留某些处于痉挛状态的肌肉,则对于其维持代偿功能及术后的功能锻炼是有益的。比如需靠痉挛的股四头肌以维持站立和行走。根据解剖,髋内收、内旋及屈曲肌群主要由L1~L3神经支配,参考王博及张秋根的经验[2] [3],我们在后期对同时具有剪刀和尖足步态患者,采取L5及S1选择性脊神经后根切断加内收肌切断术的组合方案进行治疗。由于内收肌切断使髋内翻的问题解决了, SPR手术着重处理膝踝关节肌肉痉挛的问题,SPR被限定在L5~S1,大大的减少了在脊柱上的手术范围、难度和并发症,而且术后肌力减退的危险性大大地降低了。
(发表于《临床外科杂志》2005年第4期)摘要目的:探讨全膝关节置换术在膝关节骨性关节炎治疗中的手术要点及康复方法。方法:对46例(57侧)晚期膝关节骨性关节炎患者采用全膝关节置换术进行治疗。结果:全部病例均得到6-66个月的随访,根据HSS膝关节评分法,44膝优,13膝良,优良率100%。结论:全膝关节置换术是治疗晚期膝关节骨性关节炎的最佳治疗手段,假体选择,关节面的切除和假体安放位置,膝周软组织平衡以及康复训练是取得优良疗效的关键。关键词:膝关节骨性关节炎全膝关节置换膝关节骨性关节炎是由于局限性,进行性关节软骨破坏而引起的一系列症状和体征,是老年人常见病和多发病。晚期病变表现为严重的关节疼痛,不同程度的畸形和功能障碍,行走困难,关节间隙明显狭窄和消失,严重影响患者的生活质量,膝关节置换术是这类病人的最终治疗手段。我院自1998年3月-2003年3月共为46例晚期膝关节骨性关节炎病人的57侧膝关节施行了全膝关节置换术,获得了满意的疗效。1临床资料与方法1.1一般资料本组共46例患者,男25例,女21例。年龄57岁--73岁,平均64岁。单膝35例,双膝11例。选用保留后交叉韧带型假体19膝,不保留后交叉韧带的后稳定型假体38膝。所有假体均选用进口假体,其中Depuy假体15膝,Howmedica假体34膝,Stryker假体8膝。所有病例均行髌骨关节面置换。1.2适应症选择本组病例均为晚期膝关节骨性关节炎病人,符合以下条件:膝关节严重疼痛,不同程度畸形及屈伸活动受限,日常生活及行走困难,经保守治疗无效或效果不显著,X线检查表现为内侧胫股关节间隙明显狭窄或消失,符合Ahlback分级法[1]中4级和5级。1.3手术方法:硬膜外腔麻醉,使用气囊止血带,膝关节正中纵形切口,髌骨内侧缘进入关节腔。切除增生滑膜组织及周围骨赘,切除前交叉韧带及内外侧半月板,切除或保留后交叉韧带。股骨关节面切除采用髓内定位系统,截骨时保持外翻5-7°,外旋3°。胫骨关节面切除采用髓外定位系统,保持截骨面后倾5°。髌骨关节面切除后保留1cm厚骨质。安放试模,松解平衡内外侧副韧带及后关节囊,选择合适假体,用低粘度骨水泥粘固。放置引流管,缝合皮肤。1.4术后康复:手术后安装止痛泵,回病房后即刻开始膝关节持续被动活动训练,范围从屈曲30°开始,每日增加10°,术后两周时一般屈曲超过90°,对于屈曲达不到90°者,在麻醉下手法屈至90°。2结果经6个月--66个月的随访,优良率100%。2.1术后疼痛改善评价。术后疼痛改善采用Kuesswetter和Beumann的评价标准,分行走性疼痛、站立性疼痛和安静性疼痛。50侧膝关节无行走性疼痛,占87%,所有57侧膝关节均无站立性和安静状态下疼痛,占100%。2.2术后膝关节运动评价经随访患膝关节活动度明显改善,平均活动度由术前94°-10°-0°上升到术后115°-0°-0°所有屈曲挛缩完全纠正,屈曲范围明显改善。2.3综合评价(疼痛、功能、运动、畸形,关节稳定度及肌力)。评价根据HSS膝关节评分法[2],本组病例术前平均得分53.2分,术后平均得分85.3分,其中45侧膝关节结果优,12侧膝关节结果良,优良率100%。3讨论3.1人工膝关节假体选择原则临床上根据限制性程度分类:常用的假体有二类,即不保留后交叉韧带的后方稳定型和保留后交叉韧带型,对人工膝关节置换术中是否保留膝后交叉韧带,目前仍有争议[3],作者认为膝假体后交叉韧带保留与否各有利弊,在正确掌握各类假体优缺点基础上,术者可根据自己的使用经验和配套器械作出选择,一般而言,①对年龄较轻的患者,尽量保存结构正常的后交叉韧带,最大限度的维持膝关节自然稳定性,减少假体—骨水泥—骨组织界面异常应力。②对年龄较大的患者或者有高度屈膝挛缩,内外翻畸形,或有后交叉韧带病变者,应选择不保留后交叉韧带后方稳定型的膝假体。③对经验不足的术者,选用不保留后交叉韧带假体,常能获得满意的效果。3.2病变关节面的切除和假体安放位置是成功的关键3.2.1股骨关节面切除选择髓内定位系统,远端切割方向与股骨解剖轴呈83°—85°夹角,假体放置呈外翻5°—7°。前后髁截骨线适应假体轻度外旋安置,与股骨内外后髁连线成3°—5°,即内后髁截骨量多于外后髁。在不影响与平台假体关节面对合关系的前提下,将假体适当外偏置,有助于减少髌骨系带紧张度及髌骨外侧脱位倾向。关于股骨远端截骨厚度,作者开始的9侧膝关节严格按器械设置操作,发现部分病例屈曲功能不满意,此后较器械设置多截2-4mm厚度,结果屈曲功能明显改善,作者推荐股骨远端截骨厚度宁多勿少。3.2.2胫骨平台关节面切除采用髓外定位系统。胫骨切割面与胫骨纵轴垂直,即外侧平台骨组织切除量多于内侧。胫骨平台截骨面应向后倾5°,以利屈膝。胫骨平台假体放置在外旋3°—5°位置可减少“Q”角,减少拉髌骨向外的力量3.2.3髌骨关节面的置换。在全膝关节置换时是否同时进行髌骨关节面的置换,目前仍在争论之中,近来越来越多的学者倾向于同时置换髌骨关节面[4],作者认为在所有病例中均应常规行髌骨关节面的置换。在髌骨假体安装时应注意假体直径宁小勿大,位置宁内勿外,髌骨置换后的总厚度不应超过原厚度,否则虽能增加膝关节的前后稳定性,但易发生半脱位或膝前痛,故宁薄勿厚,而且残留髌骨的厚度至少在10mm。3.3膝周软组织平衡的重要性。膝周软组织平衡是人工膝关节置换术中最重要的步骤之一,也是最为复杂的手术步骤,它直接影响术后关节功能和稳定性,要保证术后膝周软组织平衡,术中多遵循膝关节屈伸位间隙对称的原则,通过调整量质切除量,更换不同厚度的聚乙烯衬垫,松解内外侧付韧带和后关节囊实现[5]。屈伸间隙不等是术中常遇到的问题,分两种情况:第一种情况较常见,指的是伸膝间隙过窄,小于屈膝间隙。多出现在长期屈膝挛缩畸形患者或手术操作时股骨远端骨质切除过少或内外后髁切除过多,如减少聚乙烯衬垫的厚度,可以使膝关节伸直,但反过来造成屈膝位关节不稳和脱位,因此在这种情况下,单纯依靠调整聚乙烯衬垫厚度无法解决屈伸间隙不对称问题,正确的方法是股骨远端适当多切除一些骨质;第二种情况是伸膝间隙过宽大于屈膝间隙。多见于长期伸膝挛缩,僵直畸形患者以及股骨远端切除过多,或内外后髁骨质切除过少,前一种临床更常见。解决的方法是在股骨远端断面上植骨或加垫。如加厚垫后屈膝受限,应在屈膝位作侧方软组织松解。3.4术后康复问题。手术后持续被动活动机使用的时机意见尚不统一,作者的观点是术后即刻开始。CPM的优点在于1)减轻疼痛,2)加快肢体肿胀消退,3)增加关节活动范围,是全膝关节置换手术必备的康复器械。