宝鸡市中医院骨科科普号

（解放军第三医院骨科7210045）【摘要】 目的 回顾性对照研究LARS( ligament advanced reinforcement system) 人工韧带与两股自体腘绳肌腱重建前交叉韧带( anterior cruciate ligament, ACL) 手术的早期临床疗效。方法 自2004 年1 月～2009 年1月,选择24例于我院经体格检查及磁共振检查明确诊断为前交叉韧带断裂的病例，主要受伤原因为车祸伤（14例）和运动伤（10例），其平均年龄为38.0岁，其中男20例，平均年龄37.8岁，女4例，平均39.2岁。根据LARS 韧带使用指征, 医生建议和患者意愿, 选择自体腘绳肌腱或LARS 人工韧带作为移植物。两端Intrafix 挤压螺钉固定;两股自体腘绳肌腱重建前交叉韧带者13 例, 股骨端ndobutton 悬吊固定, 胫骨端Spiked- washer 拴桩双重固定。患者从受伤到手术时间平均为4月。均在术前及术后3、6月及12月给予Lysholm、Tegner、IKDC评分。患者随访时间为7——30月，平均随访时间为15月。结果 与自体腘绳肌腱重建ACL 的病例比较, 采用LARS 韧带的病例, 在术后平均9个月的随访期内, 三种膝关节功能评分值高于自体腘绳肌腱ACL重建的病例。结论 应用LARS 人工韧带的病例膝关节功能评分均较术前有明显提高。使用LARS 人工韧带的病例较使用自体腘绳肌腱的病例术后膝关节功能恢复更早。膝关节前交叉韧带( anterior cruciate ligament,ACL) 损伤造成膝关节不稳, 可继发关节内其他结构, 如半月板、软骨的损伤, 加速关节的退变。重建ACL 是目前治疗ACL 损伤的主要方法。常用的ACL 重建移植物有自体移植物、同种异体移植物和人工韧带三大类。相对于自体和异体移植物, 人工韧带可以避免取材部位病变、免疫排斥、传染病等潜在危险。但由于早期临床应用中出现的滑膜炎、韧带断裂等缺陷, 人工韧带一度销声匿迹。近年来, 在国内使用法国生产的LARS 人工韧带重建ACL 的病例又有日益增多的趋势, 那么LARS 人工韧带重建ACL 的临床疗效是否满意? 与自体移植物相比, 是否有助于促进患膝的早期功能恢复? 本文以自体两股腘绳肌腱重建ACL 作为对照, 回顾LARS 人工韧带重建ACL病例的临床疗效和围手术期膝关节功能评分的改善。1 资料与方法1.1 临床资料资料选自2004年8月～2009 年1 月间, 本院收住24 例ACL 损伤患者。所有病例均于术前确诊, 根据LARS 韧带使用指征, 结合医生推荐和患者意愿, 选择进行自体移植物或人工韧带重建ACL。LARS 人工韧带组共11 例。男10例, 女1 例; 年龄25～52 岁, 平均年龄39.5岁。以同期两股半腱肌- 股薄肌腱( ST- G) 重建ACL 作为对照组, 共13 例。男10 例, 女3 例; 年龄19～55岁, 平均年龄36.7岁。均为车祸伤（14例）和运动伤（10例）, LARS 韧带组初次损伤至手术时间平均6月, 其中2 例合并有内侧半月板撕裂, 1 例桶柄样损伤伴交锁, 1例合并外侧半月板后角撕裂; 自体肌腱移植组初次损伤至手术时间平均3月, 1例合并内侧半月板撕裂, 2 例外侧半月板撕裂, 1 例外侧盘状软骨损伤, 均在手术时进行半月板成形或部分切除,所有病例均为首次接受ACL 重建术, 见表1。LARS 人工韧带两端以金属钛挤压螺钉固定; 两股自体腘绳肌腱, 股骨Endobutton( Smith- Nephew公司) 悬吊固定, 胫骨端普通4.5mm皮质骨钛螺钉拴桩双重固定。表1 LARS 人工韧带组与两股自体腘绳肌腱组一般临床资料比较1.2 LARS 韧带手术适应证年轻病人, 急性期损伤, 尤其是运动员希望尽快返回运动场者; 老年病人, 希望恢复运动能力者( 但骨质疏松和骨关节炎患者除外) ; 职业运动员慢性损伤, 要求继续运动生涯者; 自体或者异体材料移植手术失败的病例; 经济能力许可, 要求快速恢复者。1.3 手术方法( 使用LARS 人工韧带病例)1.3.1 关节内韧带残端处理 与传统ACL 重建术不同, LARS 人工韧带重建, 需要尽量保留交叉韧带残端长度或韧带外滑膜结构。1.3.2 胫骨骨道的建立 ACL 胫骨定位器定位, 取导针通过定位器定位, 撤走定位器, LARS 专用平头空心钻( 7.5 mm 直径) 沿导针钻出骨道并清理骨道。1.3.3 股骨骨道的建立 ACL 股骨定位器经胫骨隧道逆向定位, 于韧带股骨端寻找韧带等距点, 取引导针逆向定位打通股骨, 穿出皮下, 撤走定位器, 沿引导针切开大腿外侧皮肤, 依次套入LARS 专用3层套管以分离软组织, 用LARS 平头空心钻( 7.5 mm 直径) 沿引导针自外向内, 向关节腔方向钻取, 建立股骨骨道并清理骨道, 沿引导针置入骨道引导套管。1.3.4 韧带的安装 LARS 导引钢丝经引导套管,自股骨隧道穿入, 胫骨隧道穿出, 导引LARS 人工韧带自下而上从骨道中拉出。关节镜直视下调整关节腔内韧带游离纤维长度, 向外旋转人工韧带纤维, 调节游离纤维旋转程度。先用LARS 钛螺钉, 自外向内固定股骨端, 拉紧人工韧带, 伸屈膝关节20 次, 均匀调节韧带张力, 屈膝90°, 钛螺钉挤压固定胫骨端。割断残余人工韧带, 胫骨端用刀片, 股骨端用LARS韧带切割刀割断。1.4 康复计划1.4.1 LARS人工韧带组 术后尽早进行股四头肌功能锻炼; 2 周戴支具扶拐负重行走; 术后1 周, 屈膝关节达90 度; 术后第4周, 患者可恢复办公室工作; 术后4 周～2 个月逐步恢复日常活动, 2个月后可以骑车; 术后2～4 个月恢复运动, 开始小跑或慢跑。1.4.2 自体肌腱移植组 术后第1 天, 踝泵锻炼, 股四头肌伸膝位等长收缩; 1～4 周戴支具扶拐负重行走; 术后3 d～1 周, 屈膝关节达90°; 术后第4 周,患者可恢复办公室工作; 术后4 周～6 个月逐步恢复日常活动, 4 个月后可以骑车; 术后6～8 个月恢复运动, 开始小跑或慢跑。1.5术后平均随访时间15 个月( 6～30 个月) 。术后记录每例患者的扶拐下地时间, 弃拐行走时间, 恢复运动时间, 术后是否有膝关节积液、肿胀或疼痛不适等情况。用KT- 2000 评价关节松弛度情况。随访记录围手术期患者的Lysholm 评分、Tegner、IKDC 评分, 包括术前及术后3、6和12 个月, 共3 次。1.6 统计学分析以SPSS11.5 统计学软件进行统计学分析, 采用方差分析比较LARS 人工韧带组和自体肌腱组病例术后的两种功能评分, 评价膝关节功能改善程度, P

强直性脊柱炎髋关节骨性强直全髋关节置换的临床应用洪斌 任学通 任红杰 奥沛源 丑建伟 雷亮 罗勋 付江涛（宝鸡市中医医院骨伤3科 陕西 宝鸡 721001）摘要 目的：探讨对强直性脊柱炎髋关节骨性强直实施全髋关节置换术的方法和疗效。方法： 自2005年1月—2010年1月,对13例(26髋)强直性脊柱炎髋关节骨性强直患者行全髋关节置换术。术后平均随访3.2年,对手术前后疼痛、活动度、畸形矫正等进行了对比。结果：术后髋关节疼痛消失，膝痛及下腰痛改善，关节活动度明显增加, Harris评分术前平均15.3分,术后平均80.4分。结论：全髋关节置换术能有效消除疼痛,改善关节功能,是治疗强直性脊柱炎髋关节骨性强直的有效方法。关键词 强直性脊柱炎;髋关节;疗效Abstract Objective：To study the means and curative of the total hip arthroplasty in patients with hip flexion deformity of ankylosing spondylitis (AS). Methods：Thirty-six hips of 13 patients with hip deformity of AS undergoing total hip arthroplasty were observed. The mean duration of follow-up was 3.2 years. The pre and post peratively comparative study on pain, ROM, correction of deformity and Harris score were conducted.. Results：The pain of the hip was disappeared almost completely and pain of lowerwaist and kneewas relieved obviously·Patientgot theirgait rightand could care themselves approximately. The postoperative Harrris Score was 80.4 versus the preoperativeHarrris Score of 15.3. Conclusion：The total hip replacement can eliminate the pain of the joint effectively and meliorate the function of the joint rapidly for ankylosed hip jointwith severely flexinal abnormality.Total hip replacement is a good choice for patients with the flexion deformity of AS.Key words Ankylosing spondylitis; Hip; Treatment outcome强直性脊柱炎是一种主要累及中轴关节的全身性结缔组织疾病,常伴发髋关节畸形甚至纤维性强直或骨性强直[1,2]，且一些患者是非功能位的强直，生活不能自理，长期依赖他人生存。全髋关节置换术已成为治疗强直性脊柱炎合并髋关节强直的有效治疗手段，能有效改善患者髋关节的功能，提高患者的生存质量。我们总结了2005年1月2010年1月对13例强直性脊柱炎并双髋关节骨性强直患者施行了26例全髋关节置换术,术后经24-45个月随访，疗效满意。1.资料与方法1.1一般资料 强直性脊柱炎患者13例，男7例、女6例性，年龄23-49岁，平均年龄36.7岁，病程10-25年（平均15年）。13例均为双侧，共26个髋关节，均明显骨性强直，活动度为0°；髋关节屈曲行强直畸形0°-100°，平均55°，其中髋关节屈曲畸形超过90°4例8髋，60°-90°之间3例6髋。术前Harris评分5~27分，平均15.3分。患者生活不能自理，长期卧床或使用轮椅者9例，生活部分自理需扶双拐者4例。其中5例同时合并膝关节及下腰疼痛。1.2治疗方法 所有患者均在全麻下行双侧髋关节置换手术，其中6例因颈段强直而采用了经鼻腔气管插管麻醉，手术均采用髋关节后外侧切口入路。采取先截骨后髋臼成型的方法。先于股骨颈基底部保留股骨距1.0-1.5cm截断股骨颈,修整截骨面用于安放股骨柄假体,松解关节周围软组织,用髋臼锉在原髋臼位置造臼。所有病例均一次麻醉下完成双侧全髋关节置换,髋臼和股骨柄假体采用非骨水泥多孔表面假体。术后指导患者关节功能锻炼,患肢外展30°-40°、膝部垫高20°丁字鞋固定,不牵动关节的髂腰肌和股四头肌收缩运动,并主动练习膝踝关节活动。术后第2 d换药并拔除引流管。术后第3 d在牵引下做小幅度屈髋运动。术后第1周使用CPM做被动髋关节屈伸练习,间歇时指导病人逐渐进行主动屈、伸髋关节运动,逐步扩大髋关节主、被动活动范围。2-3周扶学步车或拄拐下床活动, 2个月后弃拐活动。2.结果 所有患者术中、术后无血管神经损伤、骨折、脱位、感染等严重并发症发生。本组13病例，均获随访，随访时间24-45个月,平均3.2年,通过对患者手术前后髋关节疼痛、活动度及整体功能改善情况进行评定。2.1 关节疼痛:13例患者中26个髋关节术前已成骨性强直,有6例合并下腰痛及膝关节痛,需经常服用抗风湿类药物和非甾体抗炎镇痛药。术后髋关节无疼痛,术前有下腰痛和膝关节痛的6例患者均已明显缓解,无需服用药物。2.2 关节活动度:所有病例术前髋关节活动度为0°,术后髋关节屈伸活动范围改善为72°-106°,平均84.5°；术前髋关节屈曲畸形情况: 髋关节屈曲型强直畸形0°-100°，平均55°，其中髋关节屈曲畸形超过90°4例8髋，60°-90°之间3例6髋。术后26个髋关节均无畸形、无脱位等其他并发症发生。2.3 Harris评分[3] 术前为5-27分(平均15.3分),术后改善为68-94分(平均80.4分),较术前平均增加51.4分,有显著性差异(配对t检验P<0.1)。2.4 患者整体功能:本组病例随访时间24-45个月,平均3.2年,疗效满意。术前长期卧床或使用轮椅者9例，生活部分自理需扶双拐者4例。其中6例同时合并膝关节及下腰疼痛。术后13例患者生活均可自理，其中12例中只有1例行走时需扶单拐,其余患者可上、下楼,无明显跛行,可自己穿鞋或坐坐式马桶。3 讨论3.1手术指征和时机 马建兵[4]等认为强直性脊柱炎本身就好发于青少年男性，所以年龄不是关节置换的绝对禁忌证。髋关节有明显的疼痛是主要的手术适应证,关节活动受限是考虑的第二因素。喻忠[5]等认为年轻患者因美观要求手术也是手术指征,但术前应了解近年有无感染发作的迹象及骨骼条件,对患者的全身情况、关节周围软组织和外展肌肌力进行仔细检查,充分了解患者对术后的功能要求,最后作出综合评估。另外术前髋外展肌因反复手术致其缺失或严重纤维化、近期有感染发作的迹象、肌四头肌肌力特差者是手术禁忌证[6]。对于手术时机的选择目前大多数学者认为髋关节难治性疼痛、功能障碍及影像学提示关节结构破坏的患者,无论年龄大小,都应考虑早期行全髋关节置换术[7-9]。本组患者都有严重疼痛和关节功能重度障碍,为典型适应证。3.2术前准备 ⑴强直性脊柱炎患者晚期或者年龄较大者可能因脊柱僵直、胸廓变小致呼吸功能受限、心功能不全、肾脏淀粉样变等,所以术前应对患者一般情况进行仔细评估和调整。⑵强直性脊柱炎患者可伴有凝血因子异常,提倡手术中自体血回输。⑶对于长期服用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素的患者应严密监护胃黏膜病变。⑷另外除常规检查外还可包括血沉及血清肌酸激酶等特殊检查以明确病变的活动情况。⑸术前应拍摄脊柱、骨盆、股骨上段、双膝关节的X线片,充分了解骨骼有无畸形、髋关节融合情况及真臼的痕迹,仔细选择假体及造臼的位置。⑹术前对臀肌状态的评价很重要,检查髋关节周围软组织情况,触摸外展肌有无收缩及大小以了解外展肌肌力[10]。⑺处理身体其他部位的感染病灶,防止术后感染扩散而引起的不良后果,术前常规使用抗生素。⑻加强臀部及下肢肌肉的锻炼,以增强肌力,有利于术后功能恢复。3.3麻醉的选择 对于强直性脊柱炎患者颈椎屈曲位强直、下颌和环枢关节受累的患者来说,经口插管困难,全麻的难度更大且有生命危险,虽然脊柱韧带钙化,在这种情况下以硬麻为首,但有技术条件者也可改经鼻腔气管插管。对于其他患者,若自身条件较好尽可能采用硬麻或全麻。本组6例采用经气管插管全麻,麻醉满意,无并发症。3.4髋关节强直的处理 强脊炎骨性强直病例中,很难分辨股骨头与髋臼的界限,给截骨和成形带来很大困难,应用传统的截骨方法不仅很难掌握髋臼的成形方向,而且也不可能一次将股骨头清理干净。对于可否允许残留股骨头骨质,目前仍有争论。高志国等[11]报道股骨头清除不彻底,术中误将髋臼假体置入到残留的股骨头骨质上导致术后不久即发现髋臼假体连同残留的部分股骨头骨质松动被迫施行翻修术。但史占军等[12]报道了2例保留了部分股骨头骨质将髋臼假体固定在股骨头骨质形成的假臼上而未发生近期松动的患者。刘文广等[13]的研究中认为如果是完全骨性强直,髋臼周围骨质疏松或存在骨质的囊性变,真臼质量差时不要强求打磨至真臼;如果是纤维强直或部分骨性强直,需要打磨至真臼。曾春[14]等研究认为如果真臼骨质条件允许,术中应彻底清除股骨头,将髋臼假体安放在真臼内,有利于预防假体的早期松动并有助于力线的调整及肌力的平衡。本组病例我们均采用先截骨后髋臼成形的方法, 截骨时尽量保留股骨距,沿髋臼缘切除股骨颈,并保持15°前倾,否则易导致髋臼后壁缺损。髋关节骨性强直,股骨头与髋臼缘已完全融合,可将关节囊彻底清除,暴露关节缘骨赘,切除骨赘显露关节结合部。用髋臼锉结合髋臼凿逐步清除股骨头,可根据髋臼横韧带判断髋臼下缘和控制髋臼假体位置的高度。仔细寻找髋臼残余软骨,一般为灰白色或髋臼窝内的脂肪组织。由于髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础,因此术中尽量避免切除过多,否则术中打压髋臼杯时容易导致臼底骨折或者术后易发生假体松动或中心性脱位。髋臼及股骨皮质非常脆弱,容易磨穿髋臼使骨皮质折断,术中切勿暴力以免骨折,或股骨头残留太多而误将髋臼假体装入原股骨头骨质内。3.5假体选择 由于强直性脊柱炎患者较为年轻,且生活及医疗水平的提高，人寿命的增长。采用骨水泥型假体会为将来可能的翻修手术造成麻烦,对髋臼和股骨近端损伤较大,影响下次置换手术及其效果,故对于年轻患者,应为再次手术留有余地。因此，本组26侧髋关节全部选用非骨水泥型假体。虽然使用骨水泥及非骨水泥型假体治疗强直性脊柱炎合并髋关节炎的报告都有，且作者对随访结果都表示满意，但尚无同一作者对比两种类型假体治疗结果的报道。我们使用非骨水泥型假体治疗强直性脊柱炎并双髋关节骨性强直，随访24-45个月未发生假体松动、移位，但其长期随访结果有待于进一步观察。3.6术中软组织松解 对于强直性脊柱炎长期骨性或纤维性融合的髋关节,髋周韧带组织都有不同程度的挛缩、粘连。为了恢复患肢长度和活动度,需进行软组织松解。在髋关节强直于伸直位的少数患者,术中要求有限松解；但对于强直在屈曲位的,关节前方软组织必须进行大量松解。需要松解的组织包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，有时还应松解内收肌群。对于患肢屈曲挛缩超过45°的，我们在术中将上述组织松解后小心拉伸患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐将髋关节伸直。本组病例中无股动、静脉及神经因受牵拉而造成损伤。3.7合并骨质疏松的处理 骨质疏松是强直性脊柱炎的常见合并症,本组大多数病例均有不同程度的骨质疏松。对强直性脊柱炎患者,尤其是长期卧床者,要想改善其骨质情况很困难。因此,我们认为只要患者全身情况允许即可行人工关节置换术,患者可以下床活动,增加活动量,骨质疏松会得到相应的改善。对骨质疏松患者施行全髋关节置换术应注意以下几点:①切忌暴力,尤其在行髋关节脱位、复位及旋转下肢时更应注意,避免发生股骨干等骨折。②术中应尽量保留股骨距,切忌过多切除,否则术后极易发生股骨假体松动、下沉。③骨质疏松患者的股骨皮质变薄,髓腔相应较大,扩大髓腔时阻力感不明显,最好手工扩髓,由小到大,依次进行,并注意扩髓方向,在髓腔冲洗时常规观察髓腔液量的变化,利于避免或早期发现假体穿破股骨上段皮质。④尽量选择长柄及柄直径较大的股骨假体。⑤使用抗骨质疏松药物治疗及指导患者活动。3.8 异位骨化 Zehetgruber等[15]通过对211例全髋关节置换的患者随访研究表明,男性、年龄较大、原发性骨关节炎的患者为发生异位骨化的高危人群。手术中的因素如手术入路、大转子截骨、局部血肿、软组织损伤严重、骨屑残留、手术方式等也影响异位骨化的形成。史占军[12]等认为，不同的术者术后异位骨化的发生率不同，可能与术中关闭伤口前冲洗的程度有关，如果将术中锯下的碎骨屑全部冲洗干净，发生异位骨化的可能性会减小。在其髋关节翻修患者中，确实遇到过强直性脊柱炎患者行全髋关节置换术后再次发生骨性强直的病例，或许这与强直性脊柱炎的全身病情未得到控制有关。本组病例中，术后经24-45个月随访，目前暂无明确异位骨化。3.9术后康复 强直性脊柱炎病程较长,手术时都超过10或10年以上,部分关节强直、肌肉萎缩明显,关节囊挛缩严重,术后功能恢复困难较大。由于关节周围肌肉萎缩和术中软组织大量松解,关节稳定性差。最主要的问题是患者无力控制新植入关节的运动方向而无法站稳。为了防止术后关节重新挛缩,同时防止卧床并发症,笔者术后第2天开始要求并指导患者卧床适度屈伸和外展患髋结合扶助行器部分负重练习行走功能锻炼。同时从精神上鼓励,使患者树立主动运动恢复功能的信心。笔者对关节强直的患者均采用上述方法,患髋活动度恢复接近正常。另外及时有效的康复训练对改善髋关节手术后功能、活动度以及畸形具有重要意义,也是获得满意功能的重要保证。对于髋关节屈曲程度较重的患者手术后行患肢皮牵引,以减少屈曲程度的加重。鼓励患者术后即开始行股四头肌舒缩活动,手术后2-3 d开始在康复师指导下被动关节屈伸,4-7 d后在辅助装置上定时被动活动;7 d后开始主动功能锻炼,增强下肢肌肉肉力量,防止废用性肌肉萎缩;2周后助步器辅助负重行走,恢复性训练肌肉的力量,练习髋、膝、踝关节的协调性。总之，全髋关节置换术能有效消除疼痛,改善关节功能,是治疗强直性脊柱炎晚期严重髋关节病变的一种有效的方法。同期双侧全髋关节置换术具有缩短治疗周期、协调术后双侧髋关节功能的恢复、减少患者痛苦和节省治疗费用的优点。参考文献：[1]Kubiak EN, Moskovich R, Errico TJ,et al. 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重建钢板内固定是治疗锁骨骨折，尤其是锁骨中段粉碎性骨折的方法之一。我2006年12月至2008年1月应用重建钢板内固定术治疗锁骨中段骨折（粉碎、斜行、横行）108例，3例现钢板断裂、骨折远端脱钉，导致手术失败，重建钢板内固定的失败率为2.8%。忽视锁骨局部解剖特点、呆板地常规操作是造成重建钢板内固定失败的原因之一。理由是：①锁骨为一“S”形条状骨，其外形、粗细以及皮质厚度在不同部位各不相同，其外1/3截面呈扁平状，内1/3近似三棱形，且骨质相对致密。重建钢板平均分配在形态、质地不对等的骨折两端，骨折远端螺钉的把持力小于骨折近端。 ②多条肌肉的起止点附着锁骨上，锁骨为肌肉和韧带提供稳定的起止点基础[5]。骨折后，这种动态平衡即被破坏，内侧骨折端因胸锁乳突肌的牵引力超过胸大肌的牵引力，向后上方移位，而外侧骨折端在肌肉的收缩及上肢重力的作用下向前下方移位[6]，从而表现出典型的锁骨中段骨折后的移位形式[1]（图1）。即使锁骨重建后骨折近端受胸锁乳突肌这种“吊车式”的提拉力依然存在。③上臂在上举及后伸的活动中，锁骨绕其纵轴有大约50°的旋转。术后如果上肢活动不当（包括睡眠时不自主地活动），锁骨轴向旋转的应力就会集中在骨折远端，使远端螺钉切割骨道，致使钉孔扩大、螺钉松动，加之上肢重力作用和胸锁乳突肌提拉，导致手术失败。基于上述理由，本组在重建钢板内固定的置板术式上进行了改进，根据锁骨中段骨折不同类型，选用板材的长度多为7~9孔，不少于7孔，在保证骨折近端置入3枚螺钉的前提下，其余钉孔尽可能分配至骨折远端，通过多角度、多方向地拧入螺钉，避免与上肢重力力线平行，以增强螺钉的把持力（图2），最大限度地增加骨折远端薄弱部位的固定强度，抵抗解剖因素存在的应力，提高了手术成功率。此外，在强调骨折远端坚强内固定的同时，骨折断端尤其是粉碎性骨折的正确处理、重建钢板的附帖塑形、术后伤肢悬吊固定、功能锻炼的正确指导等对骨折愈合及功能恢复同样重要。

重建钢板偏心性放置治疗锁骨中段骨折的临床应用洪斌 奥沛源 任学通 梁嘉樑 南晶（宝鸡市中医医院 骨三科 721000）【摘 要】目的：探讨重建钢板偏心性放置及骨折远端多角度、多方向拧入螺钉的方式治疗锁骨中段骨折的疗效。方法：对32例行此术式治疗的锁骨骨折患者进行随访观察，记录骨折愈合、相关并发症及肩关节功能恢复情况；结果：按漂浮肩功能评分标准（Herscovici标准）：优22例，良7例，可3例，差0例，优良率为90.63%。结论：重建钢板偏心性放置，注重生物力学的内在因素，加强了骨折远端的有效固定，能早期行功能锻炼，是一种值得推荐的有效术式。【关键词】锁骨骨折；内固定；重建钢板；偏心性放置Clinical Application of Treatment of Middle Clavicular Fractures With Reconstruction Plate Placed EccentricHONG Bin, AO Peiyuan, REN Xuetong , LIANG Jialiang,，NAN Jing(BAO JI SHI ZHONG YI YI YUAN GU LIU KE 721000)Abstract Objective: To investigate the effect of middle clavicular fractures with reconstruction plate placed eccentric and multi-angle, multi-way direction of the screw screwed ; Methods: 32 patients with reconstruction plate placed eccentric were followed up ,then to record fracture healing, complications and joint function recovery; Results: According to the standard floating shoulder function score (Herscovici Standard): excellent in 22 cases, good 7 cases, 3 cases and poor in 0 cases, the excellent rates were 90.63%. Conclusion: The reconstruction plate eccentric place is the most effective method for middle clavicular fractures. focusing on the intrinsic biomechanical factors and strengthening the effective fracture fixation.It is helpful for early physical exercise and deserves more wide application.Key words:Clavicular fractures; Internal fixation; Reconstruction plate; Eccentric place锁骨骨折是临床上常见的骨创伤之一，约占全身骨折的5%-10%，其中以锁骨中1/3段骨折最为常见[1]。临床上采用切开复位重建钢板内固定已逐渐成为标准化方法[2]，但各种并发症也多见报道[3]。2008年1月至2009年12月，我们采用重建钢板偏心性放置治疗锁骨中段骨折32例，疗效满意，报告如下。对象与方法一、一般资料本组32例锁骨中1/3段骨折患者，均为单侧闭合性骨折，且手法复位欠佳、符合切开复位指征、无手术禁忌症。其中男21例，女11例；年龄14～52岁。平均35.5岁；左侧19例，右侧13例；损伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤4例，跌伤9例，重物砸伤2例；骨折类型：粉碎性骨折18例，斜行骨折9例，横行骨折5例；合并肩胛骨骨折2例，肋骨骨折7例，血气胸2例，上肢骨骨折3例，臂丛神经不全损伤1例。受伤后手术时间为3—10天，平均3.4天。二、手术方法臂丛麻醉满意后，取患者仰卧位，胸背棘突处适当垫高，使双肩呈后伸位。以骨折断端（稍偏外侧）为中心，沿锁骨长轴作长约8-10cm切口，逐层显露骨折断端，剥离锁骨上缘置入钢板处的骨膜，注意保护周边软组织血运，适当剥离骨折断端周边，以能显示骨性标志达到直视下复位为度。骨折复位后予以临时固定，用塑形模片取样，视骨折的不同类型，选用7-9孔重建钢板塑形预弯，以骨折断端为中心，将钉孔按3：4-6的比例偏心性附贴放置于锁骨上缘（即：骨折近端置于3孔，骨折远端置于4-6孔），沿锁骨纵轴行加压固定，近端使用3枚螺钉给予固定，远端则向前、向后、向内或向外等多角度、多方向拧入螺钉。若骨折间有较大的粉碎骨块时，不过多剥离骨块上的软组织，复位后（包括较大的斜行骨折）用拉力螺钉技术予以固定。粉碎骨折严重、断端有骨缺损，则予以自体松质骨植骨。术后三角巾悬吊伤肢4周后逐步进行伤肩功能活动，8周后参加轻体力劳动。疗效评定标准依照漂浮肩功能评分标准[4]（Herscovici标准），从主观检查、生活方式、客观检查等方面进行功能分级，13～16分为优；9～12分为良；5～8分为可；≦ 4为差。结果 本组32例病例中，优：22例（68.75%）；良：7例（21.88%）；可：3例（9.37%）；差：0例（0 %）。本组病例均获随访，平均11个月（6-24个月）。本组病例术后全部骨性愈合，未出现骨折远端脱钉、钢板上翘、钢板折弯、断裂和骨折再移位等情况（其中3例功能等级为“可”， 1例合并肩胛骨骨折，术后未能遵医嘱及时锻炼，肩关节功能恢复较差；2例合并血气胸，损伤严重，骨折治疗延迟，术后骨折愈合时间延长，且后期未能及时行功能锻炼）。总优良率为90.63%。讨论重建钢板内固定，是治疗锁骨骨折的方法之一，特别是锁骨中段的粉碎性骨折，重建钢板的使用逐渐成为标准化。我院2006年12月至2008年1月间，共对锁骨骨折实施手术治疗188例，其中应用重建钢板内固定治疗锁骨中段骨折（粉碎、斜行、横行）108例，占57.4%，3例出现了手术失败（钢板断裂、骨折远端脱钉），重建钢板内固定的失败率占2.8%。查阅相关文献，类似骨折远端脱钉、钢板上翘、折弯等失败病例也有报道，虽然失败病例占整体手术的比例很小，但由此产生的医疗纠纷和对患者造成的精神、经济损失却是很大的。为此，我们在分析、总结失败原因之后认为：内固定钢板在骨折两端平均分配的常规置板方式，不适宜锁骨中段骨折（特别是粉碎性骨折）的使用。虽然造成重建钢板内固定的失败为多因素作用的结果，就忽视锁骨局部解剖特点、呆板地常规操作，也可归纳成为诸多失败因素的其中之一。理由：①锁骨为一“S”形长状骨，它的外形、粗细以及皮质的薄厚在不同部位各不相同，其外1/3截面呈扁平状，内1/3近似三棱形，且骨质相对致密。重建钢板平均分配在形态、质地不对等的骨折两端，两端螺钉的把持力自然不会相等，解剖特点决定了骨折远端螺钉的把持力必定小于骨折近端。②锁骨上有多条肌肉的起止点附着，锁骨为这些肌肉和韧带提供稳定的起止点基础[5]，骨折后，这种动态平衡即被破坏，内侧骨折端因胸锁乳突肌胜过胸大肌的牵引力向后上方移位，而外侧骨折端在收缩的肌肉及上肢重力的作用下移向前下[6]，从而表现出典型的锁骨中段骨折后的移位形式[1]（图一）。即便是重建后的锁骨，骨折近端受胸锁乳突肌这种“吊车式”的提拉力依然存在。③上臂在上举及后伸的活动中，锁骨绕其纵轴有大约50°的旋转。术后如果上肢活动不当（包含睡眠时不自主的活动），锁骨轴向旋转的应力就会集中在骨折远端，使本来就把持不很牢固的远端螺钉切割骨道，致使钉孔扩大、螺钉松动，加之上肢重力作用和胸锁乳突肌提拉，发生手术失败就成为了必然。基于以上分析，我们在重建钢板内固定手术的置板术式上进行了改进，针对锁骨中段骨折不同类型，我们选用板材的长度多在7-9孔（不小于7孔）之间，在保证近端能够打入3枚螺钉的前提下，其余钉孔尽可能地分配至骨折远端，通过多角度、多方向地拧入螺钉，避免与上肢重力力线平行，以增强螺钉的把持力（图二），最大限度地增加薄弱部位（骨折远端）的固定强度，抵抗解剖因素存在的应力，从而提高了手术的成功率。综上所述，重建钢板内固定失败是多因素作用的结果，局部解剖特点只是多因素中的其中之一，而重建钢板偏心性放置也只是解决其中之一问题的对策，我们在强调骨折远端坚强固定的同时，骨折断端（特别是粉碎骨折）的正确处理、手术操作的标准规范、重建钢板的附贴塑形、术后伤肢的悬吊固定以及日后功能锻炼的正确指导等工作，依然同等重要！参考文献：[1] 王亦骢.骨与关节损伤. 第4版 北京:人民卫生出版社，2007.10: 768-776[2] 陈滨,张益,郭刚,等.重建钢板治疗锁骨中段骨折的临床分析[J],中国骨与关节损伤杂志，2009,24（10），899-900.[3] 卢海燕，黄长明，王建雄，等。锁骨骨折内固定术后失败原因分析及对策[J]。实用骨科杂志，2010，16(3):199-201.[4] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.人民卫生出版社,2005.10：62-89. [5] 范学辉,周垂宝,朱卫杰,等.TINI形状记忆合金治疗各类骨折初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(1):7. [6] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].第一版 天津科学技术出版社。1997.2：361-364

骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和功能锻炼治疗。 1．复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2.固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3．康复治疗 是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。