膝关节置换是一种治疗老年膝盖疼痛的最有效的手术方法,膝关节置换并非将整个膝关节整个换掉,而是将磨损的关节软骨换掉,仅仅几毫米厚度,同时把骨质增生去掉的手术。 我们常说,“伤筋动骨一百天”,老祖宗们总结的非常到位,对于伤筋动骨的膝关节置换手术,需要一个较长的康复时间才能使手术的膝关节恢复正常,就像新买一辆汽车需要一个磨合期一样。在此期间,做过手术的膝关节可能出现一些“不正常”的现象,引起病友的恐慌,其实,大多数情况下,这些“不正常”的现象或不适,随着膝关节功能的恢复,最终大都会消失。那么膝关节置换术后常常遇到哪些令人担忧的“事”呢? 01 我的腿抬不起来了? 手术后1-7天,不少患者会反映“为什么做完手术我的腿抬不起来了?”或者“昨天还能抬起来,为啥今天抬不起来了?”这是由于膝关节置换手术要切开膝关节前方肌肉,造成术后负责膝盖伸直的股四头肌肌力显著下降,膝关节暂时性伸直无力,这是手术切口造成的,通过股四头肌的力量锻炼,很快就会恢复。 02 我下地走路腿打软怎么回事? 这也是膝关节置换早期患者可能会遇到的问题,患者在行走时突然觉得膝关节不受控制,有一种想跪倒在地的感觉。这种情况的原因同上一个问题一样,也是由于手术造成伸膝盖肌力下降,出现站立不稳,有时会有种想“跪倒”的感觉。怎样避免这种情况呢?同样需要积极进行膝关节周围肌肉力量锻炼。在肌肉力量恢复前,我们建议使用助行器,防止突然腿打软、摔倒。 03 为什么我的膝盖外侧感觉麻木,感觉不是自己的肉一样? 患者膝关节置换术后在膝关节外侧偏下处会自觉麻木,这种现象十分常见,患者不必紧张。之所以会出现这种现象,是手术切口造成的。一般这种手术的切口是纵行的,而膝关节处的神经走向是从内到外,斜向膝盖外下方。所以,人工膝关节置换术中,不可避免的会将外侧皮神经切断,术后患者就会感觉膝盖外侧有一片大约手掌大小的区域自觉麻木。但随着时间推移,麻木的范围会越来越小,程度逐渐减轻,大约两年后基本消失。 04 手术的膝盖会什么感觉发热呢? 许多患者如果用手去感触会发现换完关节一侧的皮肤温度比另一侧高,尤其做完康复训练后差距更大。这可能是由于金属假体在人体内的反应所致,是膝关节置换术后很常见的现象,一般会持续三个月或更久。一般不需要特殊处理,可以采用冰敷帮助缓解。但如果半年后,仍然有明显的肿胀、发热,建议患者联系主刀医生,查看是否出现感染。 05 膝关节为什么肿胀? 术后膝关节肿胀的原因较多,一是由于手术创伤血肿、局部炎症造成肿胀。二是,膝关节术后的功能锻炼会造成关节内损伤也会出现肿胀加重。此外,术后患肢活动减少,静脉回流不畅,都会造成膝关节肿胀加重。大多数表现为下午/晚上活动后肿胀加重,睡一觉早上起来肿胀减轻,持续大约1个多月,甚至更久。通常情况下,只要没有出现肿胀进行性加重,一般只需加强肌肉力量锻炼和抬高患肢即可,可口服改善静脉功能药物。若果肿胀越来越重,则需警惕下肢血栓形成。 06 为啥一下地手术这条腿颜色发暗? 由于患者术侧膝关节疼痛,或者自我保护性术侧下肢不完全负重,造成静脉瘀滞,下地后整体腿颜色发暗,抬高患肢后颜色又恢复正常。这种现象一般会持续1~2月,患者恢复正常行走后即自行消失,不需特殊治疗。 07 为啥一个月了有时候还会像针扎的一样霍霍的疼几下? 术后康复过程中,随着训练强度和频率的增加,一些患者可以出现夜间关节的酸痛,早晨起床时关节发僵,尤其是白天较大活动时。疼痛强度与患者术前膝关节的功能状态有关,膝关节术前功能越差,术后康复时间越长,因训练引发的疼痛可能越明显,时间也更久,可以继续服用止痛药物缓解疼痛。但膝关节疼痛的整体趋势是越来越轻。如果突然出现疼痛,尤其是伴有发热、肿胀,则需要考虑其他原因,及时到医院就诊。 08 为什么总感觉膝关节周围僵硬、发紧?感觉像箍了一道铁丝? 有些患者会有这样的抱怨,并且担心是不是假体出现了问题。其实这主要是由于术后疤痕形成所致,瘢痕组织弹性较差,在膝关节屈伸时会觉得膝盖上方很紧。随着功能锻炼的进行,瘢痕逐渐拉开、再塑形软化,这种感觉就会消失。通常在6-8周可以得到不同程度的缓解,至术后3个月内膝关节活动度基本恢复。 09 为什么手术后膝关节会响? 术后响声一般是由于假体周围肌肉无力,软组织仍然松弛,缺乏足够的力量维持平衡所致。假体在活动时,特别是髌骨与股骨髁假体间碰撞所致。这种声音很少有临床症状,但会引起患者的心理紧张。随着时间的推移,软组织自身修复平衡后,这种声音会逐渐消失。但在症状明显时,应向专业医生咨询,以排除髌骨轨迹不良、纤维撞击的可能。 10 膝关节术后为啥锻炼能伸直,不锻炼就伸不直,锻炼多久? 一般情况下,膝关节功能锻炼是一个循序渐进的过程,但存在一定期限,通常情况下,术后1个月内达到预期屈伸度(0~120°),达到预期后仍需坚持适度锻炼,防止反弹。持续到术后3个月,膝关节功能就能维持在稳定状态。 总之,以上患者常常抱怨的“不正常现象”属于人工全膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应,患者不必对此过分担心,以致于丧失进一步进行康复治疗的勇气和信心,影响术后关节功能的恢复。膝关节置换手术是专科性较强的外科治疗,患者在出院后要继续保持与主治医师的联系,针对可能出现的膝部不适及时与主治医师沟通,听从专业医生的建议,切不可偏听偏信,采用一些不够科学治疗方法,加重病情。
人工髋关节置换术后常见问题解答-汇总 郑州市骨科医院,关节外科 张大夫 1.人工髋关节置换(THA)术后,腰腿活动能恢复正常吗? 人工髋关节置换术后通过康复训练,患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平,即生活中各种活动都可以做。但取得这样的效果需要有一定的前提: 第一,导致患者置换髋关节的疾病不是一些特殊的病。如果患者是因为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疾病而需要换髋关节,那么,该患者即便在换完关节后,也可能因为这些疾病术前即存在或继续发展而出现多处关节畸形,部分患者甚至会伴有脊柱畸形,如脊柱前弓、后凸、侧弯等。而这些脊柱和关节畸形一定程度上会影响到人工髋关节的使用,进而让患者不能恢复到正常人的活动水平; 第二,如果是因为普通的股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病导致的髋关节病变,这些患者在人工髋关节置换术后,要保证六周内不发生髋关节脱位。一旦发生髋关节脱位,需要进行及时复位、限制活动,如果反复脱位还需考虑二次翻修等问题,即便之后经过康复训练,也需要更长的时间恢复才能达到正常人的活动水平。 对于以上两个前提条件,第一点因为疾病的性质,患者术后无法改变,所以无能为力。但对于第二点,患者是有能力做到的。为预防人工髋关节脱位,患者在术后六周之内,虽然坐、站等动作都可以做,但尽量不要坐矮凳子或较矮的沙发,六周之后才可以坐。此外,6周之内不要做跷二郎腿或者盘腿的动作,每次翻身如果患侧在上面时,两腿之间需要夹枕头。对于下蹲这个动作,一般建议在术后三个月或半年以后再做,术后六周内尤其不能做。 除此之外,患者术后行走的时间也有一定的要求:术后六周之内,患者可以每天早、中、晚三次扶习步器散步慢走,但每次只需走15~20分钟左右就需要坐下休息;等到术后六周之后,这个时间可延长至每次半小时左右。如果患者每次散步的时间过长,短时间内会增加人工髋关节的压力。同时容易出现患肢水肿的情况,也会因为活动时间长导致肌肉酸痛,影响术后的恢复的过程。 2.人工髋关节置换(THA)术后康复训练:六周是分界线 人工髋关节置换术后不要急于进行康复训练。因为髋关节是一个球窝关节,当装上人工髋关节后,它有一个稳定的过程。为了预防人工髋关节脱位,原则上,在术后六周之内不要做太多活动,真正的康复锻炼应该在术后六周以后开始。 髋关节 人工髋关节 那么术后六周之内就躺着不动了吗?当然不是。患者在术后六周之内需要进行的康复内容包括: 术后六周内,如何防血栓? ①使用足底静脉泵(一般在医院进行):一般在术后第二天就可以开始使用足底静脉泵,坚持一周,即可有效预防血栓。因为术后患者虽然可以很快下地,但仍然需要限制活动,而在患者没有下地活动时,足底静脉泵可以帮助患者做收缩活动,挤压静脉,增加血液回流,进而预防血栓,可以说这是一种被动的收缩训练。 ②小腿肌肉收缩训练,促进血液循环。具体的训练方法为:患肢放在床上尽量伸直,脚趾均往头侧背伸到最大限度,将腿上的肌肉尽量绷紧,坚持5~10秒种,然后放松,再继续练习,每次进行20组,每天进行2~3组。这是预防血栓的一种主动收缩训练。 ③轴线的屈伸活动训练,主要包括主动的坐床边重力自然下垂以及被动的CPM机器辅助训练等。 手术六周后,如何康复训练 等到手术六周后,真正的康复训练开始了。患者需要做外展肌训练,这是髋关节置换术后最重要的训练。所谓髋关节的外展肌,主要包括阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等。这些肌肉不仅可外展髋关节,也能在负重运动中起到稳定的作用,尤其在步行时对稳定骨盆与保持身体平衡发挥重要作用。 锻练外展肌,主要靠侧抬腿练习,侧卧在床上或者站立位均可以。具体方法为:患者侧卧,患肢在上,首先患肢外展,即抬腿,脚踝和脚尖向上勾起,与另一条腿呈45度,在此基础上,再将患肢向后侧伸展,坚持10秒钟,然后放松10秒钟,再继续训练。每日上午10~20次,下午10~20次。一般训练6周后,疼痛会有明显的缓解,行走跛行也可以改善。开始训练时,如果外展肌力量很差的话,只能先站立训练,向侧方抬腿;待训练一段时间,肌力增强后,再逐渐转为进行侧卧位的练习。 值得注意的是,膝关节置换术后常常要求患者做伸直抬腿的股四头肌锻炼,但这种训练在髋关节置换术后并不建议做,因为容易对髋关节造成非常大的压力。伸直抬腿时需要大腿使劲,这样抬起的腿就相当于一个撬动的杠杆,用整条腿的重量撬动刚换完的髋关节,这是十分危险的。因此,人工髋关节置换术后不建议做伸直抬腿,在床上平躺也只是做勾脚不抬腿的练习。 3.THA康复训练出现疼痛 两种情况属正常现象 人工髋关节置换术后康复训练有助于患者尽早恢复正常的活动水平,然而康复训练中不可避免的会出现疼痛,那么出现疼痛就需要终止训练吗? 事实上,术后患者在家里无论进行什么样的训练,训练强度稍大时基本都会导致腿部酸疼或者伤口疼痛。这时患者一定要果断停止锻炼,进行2~3天的观察,如果停止训练后疼痛消失了,这时可以恢复训练。训练强度跟之前保持一致即可,不要因为出现疼痛而减轻训练强度。但值得注意的是,如果停止训练后疼痛并没有消失,而是一直持续,这时就需要及时就医。 此外,人工髋关节置换术后,很多患者都有类似的经历:走一下骨头就顶着疼。事实上,在术后三个月之内,出现这种现象是十分正常的。因为人工髋关节置换的患者都是在手术六周以后才开始训练肌肉,这往往导致患者的肌肉力量并不强壮。失去了肌肉保护的关节,就如同失去了润滑剂,两个坚硬的物体会顶在一起,进而引起碰撞的感觉,有时也会产生疼痛。所以,在刚换完人工髋关节后,患者往往都会有“走一下骨头就顶着疼”的感觉。 但如果超过三个月,这种痛感仍未缓解,就需要到医院检查血沉、C反应蛋白等项目,考虑有没有出现其它问题。 4.髋关节置换术后 什么样的动作算适度? 人工髋关节置换术后,有的患者不注意新关节的保护,认为换了关节就高枕无忧了;有的患者则对新关节过度关注,做什么都小心翼翼。那么,人工髋关节术后,到底什么样的的运动、饮食才“适度”,我们来聊聊。 1.术后六周之内不建议做下蹲以及穿鞋、穿袜等动作;手术六周后,穿鞋、穿袜、散步和慢跑步、游泳等行为都可以进行。如果有些患者不放心,认为术后六周太早,也可以推迟到三个月后; 2.人工髋关节置换术后,并不是完全不能“跷二郎腿”、盘腿。只是这些行为需要等到术后三个月,患者恢复得不错以后才能做。如果在术后六周内做“跷二郎腿”、盘腿等动作,很有可能会导致髋关节脱位,十分危险; 3.术后患者不宜长时间坐着,因为久坐对于髋关节、腰椎等都是一个考验。一般来说,这个“长时间”是指超过30~40分钟。也就是说,建议患者坐30~40分钟,就站立行走一段时间; 4.术后患者上下楼梯时需要注意“好上坏下”,即上楼时健侧的腿先上,下楼时手术一侧的腿先下。此外,在术后三个月之内,患者上下楼梯要尽量扶着扶手。因为一方面刚做完髋关节置换,关节不一定十分稳固;另一方面,患者术后可能因为肌肉无力而发生摔倒。但手术三个月以后,如果通过侧抬腿锻炼,患者已经恢复得比较好了,就不需要再如此小心; 5.如果因为饮酒造成股骨头坏死,进而需要髋关节置换,这类患者即使换了新关节,仍然建议戒酒或者减少饮酒。因为术后继续饮酒有可能导致对侧(好的一侧)股骨头坏死,同时也有可能对肝肾造成损害; 6.人工髋关节置换后在饮食上并没有太多注意事项,没有必要因为手术而忌口。 5.人工髋关节置换术后 教你怎么睡觉 对于只做一侧人工髋关节置换的患者来说,常常感到疑惑的是,换完关节后能够侧身睡觉吗?侧身睡觉会不会将新的髋关节“压坏”? 事实上,患者在术后1~2天就可以毫无顾忌的睡觉,不是一定要等到术后六周或者三个月以后才敢放心睡。因为人体有天然的“保护措施”,如关节周围的肌肉、滑液等,它们时刻保护着关节的安全。此外,髋关节置换手术术中应该固定得非常结实才行。如果髋关节没固定好,即使你不压关节,它也会出问题。反言之,对于固定牢固的髋关节,随便压也极少因此出问题。要知道,髋关节置换后,人工的关节要使用20~30年,甚至更长的时间,医生不可能让这个关节睡一觉就松动了。 但值得注意的是,人工髋关节置换术后六周内,患者侧身睡觉时如果患侧在上面,必须在两腿之间加一个枕头,不要让两条腿并到一起;而患侧在下面,反而不用加枕头,可以毫无顾忌地睡觉。 那么,加个枕头有什么用呢?先说个题外话,在做髋关节脱位矫正手术时,医生会让患者处于侧睡的姿势,患侧在上,内收患侧将两腿并在一起,然后把髋关节脱出来。看到这里,大家就明白了,这个姿势是有髋关节脱位的风险的,虽然几率很小,绝大多数患者这样睡了之后也没出现什么问题,但为了以防万一,还是建议术后六周之内、患侧在上面睡时,在两腿之间加一个枕头,让腿不要并在一起,髋关节会更稳固一些。等到六周后,关节囊已经长结实了,就不需要这些辅助保护了。 6.人工髋关节置换术后 教你怎么垫鞋垫 与膝关节置换不同的是,髋关节置换涉及两条腿的长短问题,有可能做完手术后患者一条腿长一点或者短一点。如果做完手术后,患侧腿长一点,应该在健康侧垫鞋垫,反之亦然。一般90%以上的患者,手术之后不需要垫鞋垫。术后双侧肢体的长短差别在1cm之内的情况,患者很少有不适的感觉,也不需要进行垫鞋垫的处理。只有一些特殊的病例,手术导致的长短差别大于1cm以上才需要垫鞋垫。之所以这样做,是为了防止因为肢体不等长而影响腰椎,进而导致脊柱侧弯、腰椎退变,出现骨关节疼、腰疼、腿麻等症状。要知道,一旦因为肢体不等长而导致腰椎疾病,往往是很难修复的。 至于鞋垫到底需要垫多高,总的原则是,差多少垫多少。测量方法为:当患者两腿不等长时,脱了鞋站在地板上,把感觉短的一侧脚底下放纸,然后不停地增加纸的厚度,直到患者自己觉得两只脚踩地的感觉是一样时,纸的厚度基本就是鞋垫的厚度。 一般而言,患者需要垫鞋垫的高度为1~3公分。但值得注意的是,如果患者两腿相差3公分以上,垫鞋垫需要循序渐进,不能一下子垫3公分。因为这类患者长期处于两腿长度相差很大的状态,腰椎往往已经受到影响,如果一下子垫高,患者会觉得短的一侧腿变长了,腰受不了。这时候患者需要先从垫1公分的鞋垫开始,适应4~6周后,再增加到2公分,最后逐渐过渡到需要垫的高度。 至于鞋垫到底需要垫多久,一般而言,两条腿长短差距越大,垫鞋垫的时间越长。也就是说,如果两条腿长短相差1~2公分以内,一般垫1年鞋垫,就可以让人体接受并适应这样的差距;两条腿长短相差2~4公分,鞋垫就可能要垫很长时间,5年甚至更久都是有可能的,因为在短时间内,人体很难适应这样的差距,只有等到腰部慢慢代偿,才能逐渐适应;如果两条腿长短相差5公分以上,则有可能需要垫更长时间的鞋垫。 7.THA术后伤口疼痛 先找原因再治疗 人工髋关节置换术后,很多患者都反映,虽然医生说手术成功了,但伤口一直疼。那么,这种疼痛是手术导致的吗?该怎么办呢? 实际上,做人工髋关节置换手术时,需要开一个比较大的切口,先将“坏的骨头”锯掉,然后装上新的关节。这么大的一个手术,术后伤口完全不疼是不可能的,但这种疼痛也要分情况进行区别对待。 如果术后六周之内伤口出现疼痛,患者不需要过度紧张。因为这种疼痛是手术导致的组织损伤,引起的炎症反应,只需使用一些非甾体类消炎镇痛药即可,如芬必得、扶他林等。对于有胃部疾病的患者,可以考虑使用对胃刺激较小的西乐葆、美洛昔康,以及对胃肠道基本没有刺激的吲哚美辛栓剂等药物。此外,也可以适当用一些活血化淤的药物。总而言之,六周之内的疼痛多数是无菌性炎症性疼痛,吃药就能解决问题。但如果患者认为这只是一个小问题,自己扛扛就能行,不需要吃药,那么,这种未处理的炎症有可能进一步损伤患者的关节,后果不堪设想。 人工髋关节置换手术六周以后,伤口和关节囊都应该基本愈合,功能基本恢复良好。如果这时患者仍然感到伤口疼痛,则需要积极寻找原因。一般,术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种: 1.感染造成的疼痛。如果患者术后超过六周或者3个月后,仍然反复出现疼痛,尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等,需要首先除外感染。这时要积极就医,复查血沉和C反应蛋白这两项指标,请主刀医生进行诊断和治疗; 2.肌肉训练造成的疼痛。手术六周以后,患者需要进行肌肉力量的训练,如果训练情况不佳,患者走路时间稍长,就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛; 3.其他原因造成的疼痛。术后超过六周出现突然疼痛,或者出现关节绞锁现象(即关节在活动过程中突然被卡住,不能伸屈,这时通常有突然的疼痛),需要考虑是否出现髋关节脱位,或者因为外伤导致的骨折,这时需要积极就医治疗。 8.髋关节置换术后出现肿胀怎么办? 人工髋关节置换术后,很多患者在很长一段时间内都会有下肢的肿胀。之所以出现肿胀,是因为在做髋关节置换的过程中,医生要对髋关节周围的组织、肌肉进行松解,让肌肉松弛便于手术,这不可避免地会伤害到一些并不十分重要的小血管。当血管受到影响后,血液循环变差,静脉回流不畅,就会导致下肢肿胀。尤其髋关节处于一个较重要的位置,下肢血液回流都要经过髋关节,所以手术后更容易出现下肢肿胀。 一般,患者在康复训练后,下午和晚上这两个时间段会出现明显的下肢肿胀,而经过一晚上的平卧休息后肢体肿胀会消失。术后六周或三个月以后,如果仍然出现下肢肿胀,尤其跟另一条腿相比,患侧腿肿胀比较明显,建议患者到医院做一个双下肢静脉彩超,排除下肢静脉血栓的可能。要知道,下肢静脉血栓的典型症状就是肢体肿胀,此时如果不及时治疗,可能由于血栓脱落而导致肺栓塞。因此,这时如果出现下肢静脉血栓,这时要以治疗血栓为主。 如果做了彩超,确定不是下肢静脉血栓以后,为了消除肿胀,患者可以使用一些对血管有消肿作用的药物,如迈之灵、吲哚美辛栓等。同时,需要适度减少行走等康复训练的强度,并且抬高患肢,促进血液循环,让静脉回流更加畅通。 9.人工髋关节置换术后 感染是灾难 人工髋关节置换术后,患者需要特别小心关节感染,因为一旦出现感染,患者就要面临再次甚至多次手术,可谓是一种灾难性的后果。现在,全世界人工髋关节置换术后,最低的感染率基本控制在1‰~2‰;在中国,术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说,以下三种人群容易发生感染: 1.抵抗力较差的病人; 2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病,导致其它器官功能比较差的病人; 3.皮肤条件差,人工髋关节置换前有过外伤史的病人; 4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。 另外,值得注意的是,不同病因导致的人工髋关节置换,术后感染率各不相同。其中,因类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎等炎症性关节病,需要置换人工髋关节的患者,其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此,建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天;术后使用抗生素的时间也要稍微长一点;术后两年以上,如果身体其它部位出现感染灶,如皮肤感染、泌尿系统感染、肺炎等,也一定要使用抗生素保驾护航。 一般而言,人工髋关节置换术后出现关节感染,可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时,患者最明显的感受就是疼,如静息疼(即患者呆着什么也不做,仍然感到关节疼痛)、负重疼(即患者踩地时感到疼痛)、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染,即细菌不是很厉害,不会让患者伤口出现红、肿、热,而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时,患者需要及时就医,到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。 10.全髋关节置换术后 人工关节可以用多久? 人工髋关节置换术后,新的关节能够使用多久,是患者及家属都十分关心的问题。事实上,随着新技术、新材料的广泛使用,人工髋关节的使用寿命也大大提升。如陶瓷技术已经从第一代发展到第四代,塑料聚乙烯内衬也从普通的聚乙烯发展到交联聚乙烯,到现在高交联聚乙烯的使用,耐磨程度越来越好。研究发现,每十年磨损情况不到0.1毫米。可以说,随着新材料的使用,因摩擦导致的假体失败率已经越来越低。 另外,人工髋关节的设计越来越符合人体的解剖生理学,比如现在的技术可以让患者自己的骨头长到人工髋关节里面,这样髋关节与骨头之间的固定就更加牢靠,保证了新关节的使用寿命。从最新的文献,以及很多登记系统,如瑞典登记系统、美国登记系统、英国登记系统中发现,除感染、外伤等因素之外,人工髋关节使用15年~20年后的优良率为90%—95%,20年~30年的优良率为85%—90%。也就是说,装了人工髋关节20~30年以后,100个患者中仍然有85~90个患者可以继续使用。 11.髋关节置换术后 三种情况立即就医 随着科技的不断发展与手术技术的不断提高,人工髋关节置换术后,患者需要住院的时间大大缩短,很多术后康复训练及护理,都逐渐转为在家中完成。然而,对于患者来说,由于并非专业人员,面对术后可能出现的种种问题,在是否需要就医的问题上往往犹豫不决,不去就医怕出现大问题,去就医又怕只是虚惊一场。事实上,如果患者出现以下几种症状,就需要立即就医: 1.出现髋关节脱位。要知道,即使人工髋关节置换术后已经很多年了,髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位,一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题,需要立即就医; 2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红,且开始流脓、流水,这时要高度怀疑出现感染,需要立即就医; 3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛,甚至疼痛加剧,也需要及时就医。 12.人工髋关节置换术后就诊指南 对于人工髋关节置换的患者而言,换了关节以后并非高枕无忧,定期复查,监测关节情况是必不可少的。一般而言,人工髋关节置换术后第一年内,需要到自己的主刀医生那里复查四次,分别是六周、三个月、半年、一年时;手术一年以后,患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。 术后复查,并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般,术后六周的复查不需要拍片、抽血等,这个时间要求患者来医院,主要是为了查看伤口的愈合情况,以及是否存在其他不适症状,如伤口是否感觉疼痛等。 而在术后三个月、半年、一年这三次复查中,患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是,为了保证拍摄效果,对于人工髋关节置换的患者而言,每次做X线检查都需要站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查,建议在怀疑感染时再做。 除此之外,建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码,进入医生的患友会,并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后,医生能够迅速看到资料,了解当前患者所处的疾病状态,及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者,上传X光片是最重要的(不只是X光片的纸质报告,更重要的是X光片),其他如化验单,如果有也可考虑上传。 郑州市骨科医院,关节外科,张大夫。
引起膝关节疼痛的常见原因 经常有患者咨询膝关节疼痛的原因,这里总结一下。 郑州市骨科医院 关节外科,张大夫 1.髌下脂肪垫增生,肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫增生嵌顿的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛,完全伸直时疼痛加重,但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗可首先考虑保守治疗,口服非甾体药物,如果对患者生活影响较大,发病3个月未有明显好转,甚至加重。则可考虑行关节镜下清理术,可明显缓解症状。值得一提的是,如果患者膝关节无法伸直,则建议尽快关节镜手术治疗,否则时间一长,膝关节会挛缩,导致严重后果。 2.半月板损伤半月板损伤是运动员的一种常见损伤,在下肢负重,足部固定,膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如踢 足球时候转身射门的动作),就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛,活动受限,走路跛行。当然也有 些半月板损伤的患者仅表现轻微疼痛不适,负重走路时会有所加重。关节表现出肿胀和滑落感,并且部分患者在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。一般半月板损伤很难自愈,很多患者需要行关节镜手术。一般我建议的手术适应症:1、MRI达到三度损伤;2、MRI达到1-2度损伤,保守治疗3个月仍未好转;3、膝关节有嵌顿;4、症状严重,影响日常生活。 3.膝关节滑膜炎,包括痛风性滑膜炎、创伤性滑膜炎、绒毛结节性滑膜炎等,膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑 液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜,会产生大量积液,使关节内压力增高,如不及时消除,则很容易引起关节粘连,影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗首先考虑保守治疗,如3个月以上无好转,或者经常反复发作,则可考虑关节镜手术治疗。 4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年,,女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛,有时活动关节会有摩擦音 。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗,目前严重膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。东方医院关节外科尹峰教授开展的关节表面置换手术,取得很好的疗效。对于骨关节炎适合关节镜手术的情况,仅用于伴随半月板损伤、游离体等情况。 5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差,如果此时突然受到外力导致外翻或内翻,则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床 上内侧副韧带损伤占绝大多数。还有常见损伤就是前交叉韧带或者后交叉韧带损伤,对于此类情况,影像关节稳定性,需行关节镜下重建术。 6.寒冷:在日常生活中,多数关节疼痛并不是由外伤引起的,寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随 着社会的发展,人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化,人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季,很多人也不再身着厚厚的棉服,而是尽可能地减轻身上的负担,以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时,人们不得不付出关节损害的代价,因为寒冷可导致肌肉和血管收缩,引起关节疼痛。 7.高强度运动或者运动不当:有些老年人喜欢登山,但如果没做好准备活动或运动量太大,也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人,更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中,下山时,全身的重量完全加在一侧膝关节上,膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时,也会出现同样的情况。所以我的建议是,对于中老年人,登山或者上下楼梯,下蹲等动作,都要少做。值得一提的是,太极拳的一个半蹲旋转的动作,尽量不要做。 8.不良走路习惯:例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走,会使膝关节长时间处于非正常的受力状态,造成膝关节慢性 损伤,引起疼痛。 9.滑膜皱襞综合征:是一种髌股关节内侧滑膜皱襞增生,卡在髌股关节内从而导致上下楼梯、下蹲等疼痛的情况。一般x片显示,关节未见明显异常。但做磁共振,可显示髌股关节内积液。这种情况,可行关节镜下清理术,将增生的滑膜皱襞清除即可恢复。 10.半月板及游离体等引起的关节嵌顿:患者有感觉突然无法伸直或者屈曲膝关节的情况,疼痛剧烈,无法下地负重。此类情况,对于年轻的患者,均建议行关节镜手术,接触嵌顿。对于年龄较大,身体一般情况较差的患者,可试行手法复位。 11.髌骨脱位:多发生于女性,一般有x型腿,即膝关节外翻。患者往往Q角变大,从而导致下蹲或者上下楼梯时明显疼痛,发作时一般突发内侧撕裂疼痛,然后膝关节明显肿胀。患者会感觉到髌骨的明显脱位感,来医院时,往往已经自行复位,从而拍x片会显示正常。医生通过体格检查会明确诊断。磁共振检查可发现髌骨内侧支持带的明显撕裂,积液。这种情况,需要行关节镜下髌骨脱位三联术。 以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。如果有以上疼痛特点,还是要尽快请医生明确诊断,以免贻误治疗的最佳时机。 可至郑州市骨科医院住院部6楼,挂关节外科-张医生的专科门诊就诊。
膝关节置换翻修术目的包括:矫正下肢力线、纠正假体位置保持伸直和屈曲位软组织平衡、恢复正常关节横轴位置、纠正髌骨运动轨迹、增加关节活动度以满足日常生活需要。郑州市骨科医院关节病科 住院部六楼 15936259853术前x线评估:利用术前x线片可以判断假体稳定性、力线、骨缺损程度及其他问题。x线片应包括站立位下肢全长前后位片、膝关节侧位片和髌骨轴位片。X线片上显示高位髌骨可能提示髌腱断裂,而低位髌骨则可能提示髌腱纤维化。由于假体的遮挡,术前X线片上只能对骨缺损的情况给予大致评估,而骨缺损的真实情况只有取出假体以后才能给予正确评估。对骨缺损进行分类全膝关节翻修术的皮肤切日一般仍采用一期关节置换时的切口,除非原切口对显露有影响,才考虑设计其他皮肤切口。对膝关节翻修术的关节囊入路,多数学者仍推荐使用般骨内侧关节囊标准入路,进人膝关节后切除滑膜和股骨前方的瘫痕组织,松解股四头肌的粘连,将髌骨向外侧翻开,外旋胫骨即可显露胫骨近端和胫骨假体。在全膝关节翻修手术显露中,灾难性的合并症是髌腱撕裂,对于这种情况目前还没有真正好的解决方法。骨缺损的处理包括骨水泥充填、金属垫块、自体或异体骨移植、组合式翻修假体系统、定制假体和铰链式假体。骨缺损深度小于5mm,可以用骨水泥充填;如骨缺损深度大于5mm,则常需要异体骨移植或金属垫块替代。金属垫块可以重建皮质骨缺损造成的伸直和屈曲间隙在4cm之内的缺损,对于大于100px的缺损一般需要进行异体骨移植。典型病历患者xxx,男,68岁,右膝关节置换术后4年,肿胀、活动受限1年余。4年前患者右膝关节疼痛、活动受限,在当地医院行右膝人工关节置换术,术后出现关节疼痛,关节周围出现感染,膝关节活动受限,多次在当地医院行保守治疗。效果不佳。6月前来我院行“右膝关节假体取出、清创骨水泥间隔物植入术”。
全膝关节置换术后关节僵硬综合治疗目的:探讨全膝关节置换术后关节僵硬的处理原则,解决临床中出现的全膝关节置换术后由于关节僵硬导致关节功能锻炼康复不良的情况。方法自2005年1月~2013年1月,对45侧全膝人工关节置换手术后患者出现膝关节屈伸功能不佳进行统计,观察其中25例屈患者术后屈曲受限的处理,3个月内的患者进行麻醉下手法松解,6个月内的进行关节镜下松解,超过1年的行手术切开完全清除瘢痕粘连组织。术后镇痛泵的应用下功能锻炼,直退抬高训练。另外20例伸直受限的患者,3个月内的行沙袋持续压腿,结合中药熏洗,俯卧位的膝关节松动锻炼。超过3个月的进行关节镜下松解。以上全部病例均需结合髌骨周围按摩,蜡疗,电疗,水疗等。结果排除年龄因素,本组随访时间6~24个月,平均18个月,屈膝受限患者>100°为优,80°~100°为良,50°~79°为可,<50°为差,伸直受限中<0°为优,5°~10°为良,10°~15°为可,>30°为差。两组病例中,优41例(91.1%),良3例(6.7%),可1例(2.2%)。肌力、肌张力明显改善44例(97.8%);屈曲受限治疗后关节活动度>90°为优(15例,占75%);>70°为良(5例,占25%);伸直受限治疗后关节活动度均达到10°以内。结论 全膝关节置换术后膝关节功能不佳患者行手法或者手术治疗配合理疗有较好的临床效果。对于关节僵硬导致的功能障碍,膝关节内软组织粘连是主要原因。3个月内的早期麻醉下手法松动介入比较重要,可以改善多数患者的膝关节功能。关节镜手术及手术松解对后期功能改善也有帮助。髌骨周围按摩,蜡疗,电疗,水疗等综合治疗对于巩固及改善治疗效果也具有重要意义。
患者,王xx,女,48岁,因SLE长期口服激素治疗10年,2007年发现双侧股骨头塌陷坏死疼痛来诊,给予双侧全髋关节置换术。术后症状缓解良好。2013年出现双髋关节疼痛,以髋臼周围疼痛为主,活动后加重。2014年初开始右侧出现弹响声并有脱位感。为求进一步诊治入院。入院后完善入院检查行双髋关节内衬翻修并髋臼植骨术术,术后恢复良好。 术前X线片 术前CT评估骨溶解范围手术予内衬更换及髋臼侧植骨,术后X线复查 术后12天患者恢复情况
陈××,女,72岁,于2011.09.18以“左髋关节置换术后7年,再发疼痛1年”为主诉入院。7年前因“左股骨颈骨折”在当地医院行左髋关节置换术,治愈出院。1年前无明显诱因出现行走时左髋部疼痛,经口服中药(药名量不详),症状无减轻,并呈加重趋势,为进一步治疗今来我院,收入关节病治疗中心。专科检查:扶入病房,跛行步态。左髋部无明显畸形,外侧可见一纵行手术切口瘢痕,长约20cm,局部无红肿,大转子处有轻度叩击痛,腹股沟处无压痛。左髋关节活动度:外展约30°,内收约20°,屈曲80°,后伸10°,内、外旋转时疼痛,“4”字试验阳性。双股四头肌轻度萎缩,左下肢测量长度较右下肢短缩约3cm。双下肢皮肤感觉无异常,末梢血液循环好。辅助检查X线检查:左侧股骨头、颈骨质缺损,金属假体代之,假体下沉。入院诊断:左髋关节置换术后假体松动。拟行左髋关节置换术后假体松动翻修术,但是手术难度较大,1:术中必须把松动的假体取出,骨水泥彻底地清除,稍有不慎,就会造成股骨上段骨折。2:松动的假体取出后,须大量植骨充填股骨上段骨缺损,安装新的假体,股骨加长柄打入股骨近段极有可能造成骨折。考虑到术中有可能遇到的风险和困难,术前进行了精心的准备。2011.9.23为病人手术,手术进行得非常顺利,术后7天病人就开始下床活动,左髋关节疼痛消失,双下肢等长,功能锻炼良好,病人非常满意目前已康复出院。 术前X线片 术后X线片
全膝置换病人须知 魏 瑄正常的膝关节 膝关节是人体最大、最复杂,也是最易受伤的关节。正常的膝关节应当是无痛、稳定性良好,可完全伸直,活动度至少120度,能满足各种日常活动及一定程度的跑跳等运动。什么是膝关节骨性关节炎? 原发性骨性关节炎是由关节软骨退变所导致,表现为软骨磨损、骨质增生及功能障碍等。由力线不正、创伤、感染及其它关节疾病晚期导致的骨质增生、软骨破坏等称为继发性骨性关节炎。据统计,60岁以上的人群有80%的比例患有不同程度的膝关节骨性关节炎。出现关节炎后膝关节就会发生疼痛、肿胀、积液和活动障碍等症状,严重者需要行关节置换。膝关节为何疼痛。活动不便? 当膝关节表面的软骨因各种原因发生磨损、缺损或破坏时,局部或关节就会发生炎症反应,出现关节疼痛。肿胀及活动障碍,关节软骨破坏后可以出现关节间隙变窄、关节畸形、关节周围骨质增生。常见的病因有类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎,感染和关节外伤后等等。什么是骨刺? 骨刺又叫做骨质增生,医学名词叫做”骨赘”.是关节衰老退变的一种病理表现。 ”骨刺”的叫法并不确切,关节疼痛也不是骨刺”扎”的。骨刺既不能吃药“溶解”掉,也不能通过按摩、推拿等方法使其消失。应到正规医院请教骨科医生,作出明确诊断后再行治疗。骨质增生严重,关节间隙消失,疼痛明显功能受限的病人需要人工膝关节置换来治疗。膝关节疾病为什么首先是上下楼困难? 绝大多数原发性膝关节骨性关节炎患者发病早期多表现为髌骨和股骨关节之间的磨损或破坏,叫做髌股关节炎,俗称”髌骨软化”。这是因为上下楼或蹲起时髌股关节面受力最大,所以会出现疼痛或走路”打软腿“。出现这些症状后,要多锻炼股四头肌并避免过多上下楼、站桩、蹲起等动作,以减少髌股关节面的受力。疼痛严重时须服用止痛药或去医院就诊。人工膝关节置换有哪些类型? 人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所替代。据不完全统计,全世界平均每年进行50万例全膝关节置换.人工膝关节置换的主要目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。其中单纯置换一侧股骨髁和胫骨平台的人工关节置换称为单髁置换。目前应用最普遍术后远期效果最好的是全膝关节置换,即置换全部的股骨、胫骨关节面和/或髌骨。膝关节假体的类型有多种,由医生根据病人情况选择应用。人工膝关节怎样固定于体内? 人工膝关节的固定方式主要分骨水泥固定型和非骨水泥固定型两类。目前应用最广泛的是骨水泥固定型假体。年纪轻、骨质较好的病人可根据情况选用非骨水泥固定型假体。人工膝关节的组成及其应用的生物材料 全膝关节假体由金属制成的股骨髁、胫骨托以及由超高分子量聚乙烯制成的胫骨垫和髌骨假体组成。钴合金(CO-Cr-MO)和超高分子量聚乙烯是目前人工膝关节中常用的两种生物材料。什么样的疾病需要行人工膝关节置换? 人工关节置换术适用于严重的关节疼痛、不稳、畸形,日常生活及活动严重受限,经过保守治疗无效或效果不显著的病人。人工膝关节置换所能治疗的疾病有多种,由创伤、骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病所致的膝关节破坏、膝内外翻或屈曲挛缩畸形等均可选用人工膝关节置换来治疗。膝关节有活动性感染、结核、伴有肌肉及神经功能严重障碍者不适于行人工膝关节置换术。人工膝关节置换的最佳年龄是多少? 传统上认为人工膝关节置换的最佳年龄应是60-70岁,随着现代人工关节技术的不断发展及手术技术的提高,关节置换的年龄有年轻化的趋势。年龄并非膝关节置换首要考虑的问题,而是根据病人健康状况和膝关节病变程度来决定。双膝能够同时施行关节置换吗? 许多骨性关节炎的病人多为双侧发病,双膝均需关节置换者也可以一次住院、同时手术,既可降低费用,减少再次住院手术次数,更重要的是可以同时手术同时康复,有利于恢复下肢功能。但双膝同时置换手术创伤较大,是否行双膝同时手术应根据医生的评估作出决定。高血压、心脏病及糖尿病的病人能做膝关节置换吗? 高血压病人如果能通过药物控制血压在正常范围,无高血压引起的其它并发症,可以行人工膝关节置换。心脏病病人如果心功能良好,无严重的心律失常及心绞痛等症.也可以行关节置换。糖尿病病人入院后血糖控制在正常范围,无严重的糖尿病导致的并发症.均可行膝关节置换手术.糖尿病的病人术后感染风险较健康人高,所以您在手术后也应长期用药.控制血糖在正常范围。患有上述疾病的病人能否耐受手术需要在入院后进行完善的术前检查,对身体健康状况作出综合评估后方可考虑手术。人工膝关节置换术前应作哪些准备?u 选择有条件进行膝关节置换术的医院手术;u 详细告知医生病史及发病情况,是否有其它内科疾病或手术史;u 系统的术前检查以了解总体健康状况;u 拍摄负重位膝关节正侧位x线片,了解膝关节病变情况及下肢力线;u 预存自体血或准备异体血;u 停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物 如曾服用过激素,向医生说明用药时间及剂量; u 治疗体内的慢性感染、皮肤病、如龋齿、鼻窦炎、手足癣等u 戒烟酒;u 训练如何使用手杖及在床上进行大小便。术后情况u 术后伤口会有1—2根引流管将伤口内的出血引出.防止伤口积血感染,一般放置24-48小时后拔除。 u 下肢抬高放于一软垫上固定以减轻疼痛并有助于下肢血液回流.防止下肢血栓形成和肿胀。 u 静脉注射一些必要的抗生素以预防感染,输血。在护理人员的帮助下拍背并咳嗽,以排出肺部痰液等分泌物。术后2-3天拔除引流管后拍片,应用关节被动活动器(CPM机),被动练习关节活动.可下床练习站立和行走活动并练习使用手杖。u 一般术后两周拆线出院。出院后医生会详细告知出院后注意事项及康复锻炼方法。人工膝关节置换术后可能出现的并发症? 在术前.将任何可能影响手术的健康状况描述给您的主管医师。膝关节置换是较大的手术。可能发生各种各样的并发症.主要有:u 感染:包括皮肤感染和伤口深部感染;u 血栓:下肢血栓较多见.绝大部分可以治愈;u 神经血管损伤:见于解剖结构不清或畸形严重的病例;u 骨折:术中骨折多见于严重骨质疏松病人,术后骨折多由外伤引起;u 假体松动:多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳者需要再次手术;u 心、肺、脑并发症较少见但严重时可危及生命。注意:任何手术都可能出现并发症.并发症出现几率的多少与病人的身体状况、手术难度等多种因素相关,但这些并发症绝大多数可以治愈。术前医生会根据您的身体状况作出评估.估计手术风险及并发症发生几率,并作出相应处理及预防。膝关节置换术后需要输血吗? 一般情况下,单侧关节置换术后的失血量是300-500ml,双侧膝关节同时手术的失血量在800-1000ml。因此术后都要根据出血量的多少补充适量的异体血,有些医院可以在术前抽出病人自己的血液预存,术后回输,这样可以减少异体输血的量,甚至不用输异体血。在正规的医院.异体血要经过乙肝病毒、艾滋病病毒等的检验,因此是比较安全的。膝关节置换术后疼痛的治疗 术后医生会根据情况应用一些镇痛药物或使用病人自己控制的静脉止痛泵进行止痛。有些医院应用硬膜外插管进行术后镇痛效果较好.可做到术后基本无痛。24小时后疼痛会逐渐减轻。下肢肿胀的处理 下地活动后有时会出现下肢肿胀.医生会根据情况.术前术后使用一些抗血栓形成的药物.术后用机械方法如足底静脉泵等促进下肢血液回流,防止血栓形成。更重要的是病人自己在疼痛减轻后应早期、主动地在医生的指导下作一些下肢的肌肉伸缩活动等康复锻炼,促进下肢血液回流,增强肌力,可有效防止血栓的形成。手术后多久可以开始康复锻炼?是否出院后也需要锻炼? 康复锻炼对全膝关节置换手术取得成功至关重要。手术后2-3天可拔除引流管,拍片,如果关节位置及固定良好,即可在医生及康复师的指导下开始进行康复锻炼,用膝关节活动器进行被动活动.主动活动包括直腿抬高锻炼股四头肌和行走训练等。即使在完全康复出院后.一般也要求坚持有规律的康复锻炼。怎样保护术后的膝关节?人工膝关节置换术后.需要您自己养成良好的生活及活动习惯.维护关节的稳定性,同时要学会一些简单的康复知识,进行关节康复锻炼.要注意防治感染.有感染如扁桃体炎,皮肤感染,手足癣等要积极治疗.术后可以进行骑车。行走,跳舞.游泳等运动,但不鼓励进行跑.跪等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外,有些医院为患者提供术后康复手册.供患者参考.术后需要定期复查吗?出现什么情况应该看医生? 出院三个月后要到医院复查 拍摄X线片了解关节假体的位置及稳定性是否良好.术后半年再复查一次.以后每年都要进行拍片检查.如遇不适,例如出现出现关节红肿、疼痛或活动不便以及膝关节因意外情况受伤,要及时到医院检查。人工膝关节松动后还有办法疗吗? 人工膝关节一旦出现感染或无菌性松动,就需要进行关节翻修手术.有专门为翻修手术特制的膝关节假体及手术器械.翻修手术较初次手术复杂.可能需要植骨。更换关节假体类型或使用特制假体等.经过翻修术后.绝大部分病人可以获得理想的手术结果。人工膝关节能用多少年? 人工关节就象人们穿鞋子一样.在行走时也会产生磨损.但人工膝关节材料的强度和耐磨性是经过上百万次的磨损实验的,一般可以满足患者15年以上的需要.成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动,对于已发生破坏的膝关节来说,其它治疗方法均不能达到同等疗效.当然,人工关节的使用寿命还和许多因素相关.如患者的运动量、人工假体的选择,医生的手术技术以及自身条件等。目前,骨科界正与工程师和材料学家等一道.不断改进人工关节材料.工艺和手术技术,对于那些选择关节置换来改善生活质量并希望健康无痛地活动的患者来说.前途是光明的。
膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎 患者男,28岁。当兵的。既往健康。病前回军营晚了,跳墙而入。扭伤膝盖。来诊。疑似韧带损伤核磁,算是偶然发现的病变。患者据说是去外地看去了,手机号一直挂不通,今天停机了。不知道是不是在外地手术换号了,还是.....总之联系不上了。没有结果的病例不加分。但这个病例确实不错,希望版主酌情吧。补充病史:前年这个膝关节就疼,来医院就诊,说没大事,而后加重,并肿胀,再来诊,当一般关节炎对待,开点药(具体不详)及回家休养。一直不理想。拖拖拉拉一直未明确诊断。来我们医院前回军营晚了,跳墙而入。扭伤膝盖。来诊。申请单写的不详细,昨天电话打通后才问明白一些.......分析:骨内多个病灶,滑膜结节状增厚,考虑色素沉着绒毛结节滑膜炎。病理结果-色素沉着绒毛结节性滑膜炎(病理室良性的)基本概述 另外,还伴有大量单核巨噬细胞样细胞增殖,成纤维细胞、多核巨细胞与含脂质的泡沫细胞增生,以及含铁血黄素沉着等组织学特征。因此,色素沉着绒毛结节性滑膜炎是慢性滑膜炎和反复出血的最终结果的宏观描述。 1852年,Chassaignac第一次描述了手指屈肌腱的结节性病变。随后,1865年,Simon报道一例关节PVS局限性病变。1909年,Moser则描绘了弥漫性病变。这一期间,作者们认为病变是肿瘤性疾病,且病变的名称也较为混乱,曾用过滑膜黄色瘤、黄色瘤样巨细胞瘤、腱鞘巨细包瘤、慢性出血性绒毛性 滑膜炎、良性滑膜多形性瘤等名称。直到1941年,Jaffe et.al将以前几种分离描述的病变统一起来,定名为PVS。这一名称强调了绒毛和结节的增生,含铁血黄素的沉着,偏重于炎症性病因。Granowitz et al则进一步将病变分成两种类型:①弥漫型;②局限型。流行病学 色素沉着绒毛结节性滑膜炎发病年龄多为20~40岁的青壮年,病变多累及下肢大关节的滑膜下组织,上肢罕见。膝关节是最常受累的部位,接下来依次为髋、踝和足。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的组织病理类似于发生在手足的腱鞘巨细胞瘤。常见情况是滑膜肥厚而膝关节肿胀,肿胀逐渐加重与间歇性关节积血有关。炎性滑膜可导致关节囊附着点的近关节的骨侵蚀,这也见于其他慢性增生性滑膜炎,如血友病。不到10%的色素沉着绒毛结节性滑膜炎比较局限,表现为髌上囊或腘窝的局部软组织包块,无膝关节弥漫性肿胀。此时,包块可能类似软组织肉瘤如滑膜肉瘤,见于50岁左右的老年人,MRI可确诊。编辑本段发病机理 关于PVS的病因,各家说法不一。总结起来,主要有以下4种:①脂质代谢紊乱;②创伤及出血;③炎症;④肿瘤。 由于观察到PVS病变细胞内脂质水平及组织细胞内胆固醇浓度升高,Hirohata认为局部脂质代谢紊乱是PVS的病因。他认为泡沫细胞涉及到胆固醇和磷脂的异常合成,是原始的致病细胞;而炎症则是对这一异常的继发性改变,出血是由于炎症性血管损伤所致。但是,后来Granowitz发现脂质的改变与骨的病变相关,且用注入脂质的实验不能再产生PVS病变。另外,PVS患者血清甘油三脂及胆固醇水平并没有发生相应的紊乱。所以,这一理论成立的可能性较小。 有关创伤及出血导致PVS的研究已非常广泛。研究者们曾将多种物质,如血、胶质铁注入到实验动物的滑膜内。虽然出现过类似的病变,却都较短暂,不能长期存在。这种类似的病变,由于含铁血黄素而出现色素沉着,但却缺乏PVS特征性的典型的大体形态及细胞结构。曾有作者报道过向狗的滑膜注入生理盐水也会产生这种类似的滑膜病变,这说明滑膜对于出血的反应并不是特异性的。而在凝血异常和经常出血的患者中,PVS发病率相对较低的报道则从反面向“出血病因”的理论提出疑问。Flandry等人报道25例膝关节PVS患者仅1/3病例有创伤史,认为创伤与疾病发生的关系模糊,很可能是创伤加重了病变以致出现临床症状,但创伤并非原始病因。但Myers根据人口统计学数据和解剖学部位确定PVS患者有慢性重复性创伤和重复性出血病史,从而支持创伤作为PVS的发病机制。 自1941年以来,炎症成为最广泛接受的PVS发病机理。Jaffe et al是从组织学观察中得出这一结论:高度增生的具有吞噬功能的基质细胞丰富的胶原及玻璃样变性最接近于炎症过程。电镜研究已揭示增生的单核细胞具有两种类型:一种富含溶酶体具吞噬功能,另一种富含粗面内质网具有合成胶原的功能。这些细胞从形态学上类似于滑膜层A型和B型细胞。这一发现支持了Jaffe关于PVS来源于“滑膜高度增生的未分化细胞”的观点。另外,由于观察到淋巴细胞、浆细胞的浸润和未见到病理性核分裂象,电镜研究者多反对PVS是肿瘤性疾病而认为是炎症反应增生性病变。1990年以来,已有人做过PVS病变免疫组化方面的研究,报道增殖的单核细胞中HAM56、CD68和Vimentin阳性,并因CD68、HAM56为巨噬细胞标记而得出增殖细胞是单核-巨噬细胞系的结论。而Oconnell等则将PVS和反应性滑膜炎病例相对照进行免疫组化研究,结果发现在PVS增殖的单核细胞和其表层的滑膜细胞及反应性滑膜炎细胞中CD68、HAM56、Vimentin均阳性。作者认为CD68、HAM56是非专一的巨噬细胞标记,因为它们在许多非血管源性细胞,如肝细胞及肾小管细胞也表现为阳性。这样,由于具有相同的免疫抗原类型,Oconnell et al认为增生的单核细胞来源于滑膜细胞,从而在免疫组化方面支持PVS的炎症病因。尽管炎症病因的研究很多,但到21世纪初,人们尚未发现导致炎症过程的致病原及始动机制。 肿瘤作为PVS病因逐步重新为许多研究者所接受的,Rao和Vigorita通过仔细观察综合组织学材料,认为PVS是良性肿瘤性过程。他们发现:①位于滑膜下层的增殖细胞与滑膜层细胞明显不同且进入到连接组织层;②这些区域含有大量滑膜成纤维细胞或原始的间充质细胞,后者具有分泌胶原和转化为组织细胞样细胞功能;③在PVS复发病例中,有丝分裂活性相对增高;④病变炎症程度较轻。据此,他们认为PVS是滑膜成纤维细胞和组织细胞的瘤性增殖。另外一些支持肿瘤起源的作者,则提出恶性PVS病变的观点。无论发生于腱鞘或滑膜的恶性PVS病变均有报道。这些病例有些是初发的,有些则继发于几年前就存在的PVS病变(即恶变而来),无论初发或复发的肿瘤在组织学检查上都有PVS特征性表现。患者多死于肺转移。Bertonietal报道8例恶性PVS患者,提出恶性PVS所有的组织学特征是:①病变呈结节样孤立的增长方式;②大而饱满的圆形细胞胞浆嗜酸性深染;③胞核大,有明显的核仁;④坏死区。这些研究者们提出恶性PVS的存在,也有人认为PVS包括不同的病变:一部分是炎症,另一部分是肿瘤。另外,从细胞遗传学的研究角度,有作者发现PVS病变细胞染色体异常,其中7号染色三体及5号染色三体的报道较多。虽然染色三体的存在不能绝对将病变划分为肿瘤,但是染色体上某些致癌基因的存在和促进胶原生成的生长因子的过度表达可以对增殖性病变做出合理解释。Choongetal报道一例复发PVS患者在对侧大腿处发现皮下转移结节,经组织学证实为PVS结节。此例发现从临床角度支持病变的肿瘤起源。基本病理 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的镜下病理PVS两种类型病变的大体病理表现有明显不同。在弥漫型病变、绒毛和结节累及整个滑膜,病变呈黄色、棕色及红棕色。绒毛分为2种,一种长而纤细,相互缠杂,另一种则相对较短,末端呈球状,粗糙,造成“苔藓”状表面。结节大小不等,可以是孤立的,也可以是成片的。结节有短的基底,结节与绒毛互相混合在一起。局限型病变大多是单发结节,直径由数mm至数cm为棕红色或红褐色质韧的肿块,结节周围滑膜无异常改变或有 色素沉着而呈黄色。 光镜结构在病变类型中表现相同。显微镜下,绒毛由网状组织、胶原基质和各型细胞组成。位于最表层的是几层增生肥大的滑膜细胞,其内有含铁血黄素沉着。滑膜下层组织富含毛细血管,有大量圆形、棱形的大单核细胞呈结节状增殖。这些细胞是PVS病变最具特征性的细胞。它们胞浆丰富,其内有大量含铁血黄素,胞核卵圆形,染色较淡。在这些增殖细胞结节周围还有吞噬脂质的泡沫细胞、多核巨细胞,散在或灶性聚集,还可见细胞外含铁血黄素沉着,血管旁淋巴细胞,浆细胞浸润及呈囊状的胶原纤维。 电镜研究已揭示增生的单核细胞有两种来源。一种是富含溶酶体吞噬 功能活跃的巨噬细胞样细胞,来源于滑膜A细胞,另一种则富含粗面内质网,来源于滑膜B细胞。泡沫细胞则由A或B细胞吞噬脂质形成;巨细胞则由A细胞融合而成。关于多核巨细胞由单核细胞转化生成这一点已得到最新的免疫组化方面证实。 有关PVS病变侵蚀软骨和骨的机制,各家说法较多。比较主要的有三种。McMaster认为增生的病变组织舌样扩张,直接侵蚀关节软骨并穿破皮质骨,然后在较软的松质骨内产生囊样病变。这一说法强调PVS的瘤性侵蚀特点,Chung和Janes则认为高度增生的滑膜造成关节腔内压力升高,从而导致局部骨质疏松。软骨下骨囊性变,当囊壁发生骨折时,增生的滑膜将进一步侵入松质骨。PVS骨侵蚀更多见于髋关节,正是由于髋关节间隙窄小,没有较大空间容纳增生的滑膜,使其内压较快升高所致。曾有人在术中发现PVS患髋关节囊内压力明显升高。Scott 提出病变是通过血管滋养孔扩张入骨。也许PVS骨侵蚀是由以上各种途径综合造成。另外有人提出金属蛋白酶对软骨和骨的破坏作用,已证实PVS滑膜层细胞可分泌两种金属蛋白酶作为关节破坏的介质,但使酶产生的刺激因子尚不清楚。临床表现 弥漫型PVS好发于30-40岁成人,多为单关节发病,男女无明显差别。它也可以发生于儿童,是一种极少见的病变,其特征则是多关节受累,常伴发先天异常及家族病史。在此着重论述成人病变。膝关节是最易发病的关节,以下依次是髋关节、踝关节、肩关节。其它少见的关节如颞下颌关节、脊椎小关节,也有报道。PVS起病隐匿,病程较长,症状呈进行性发展。最常见的膝关节症状是一个关节的肿胀和进行性加重的疼痛不适、僵硬。患者可伴或不伴有创伤史。当病变累及到软骨和骨时,会发生上下楼疼痛、半蹲疼、伸屈时关节响音、交锁等症状。这些骨与软骨病变的症状不具特征性,反而常混淆诊断。”检查可发现关节肿胀,以髌上囊处为著。Rao和Vigorita报道约50%患者有局部压痛,有时可摸到滑膜团块或结节,可有关节活动范围的减小,实验室检查包括血清胆固醇测定均无异常改变。关节穿刺抽出暗红色或棕色的血性关节液可揭示本病,但并非专一性,而且有些患者的关节液可为黄绿色,所以关节液检查应与临床相结合。更有作者提出因关节穿刺术特异性低且有感染危险,所以不应作为诊断PVS方法。滑液的实验室分析也没有特异性,故也不做诊断手段。实验室检查 局限型PVS病变可发生于腱鞘和关节,前者的发生率比后者更普遍。位于腱鞘的局限型PVS病变与关节弥漫型有几点不同:①肌腱的病变好发于高龄患者,以50-60岁常见;②腱鞘PVS多见于女性患者;③腱鞘病变通常是无痛的,表现为逐渐增大的肿块,累及关节的局限型病变。最常发生于膝关节,但肩、踝、腕、髋关节也有报道。临床症状表现为间歇性轻度肿胀与疼痛。结节质韧,可有游离体感。当结节被嵌入于两关节骨端时,可发生交锁或伸直受限。影像学表现 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节镜下表现PVS病变在X线平片上最常见的表现是关节软组织肿胀,且由于含铁血黄素的沉着而密度增加,但没有钙化。有时可见关节囊内结节状及分叶状肿块影。当病变累及软骨和骨时,可出现边缘性锯齿样骨质破坏及大小不等的囊状骨质缺损区。继发骨关节炎时,则有关节间隙狭窄,关节面不平,关节内游离体。 关节造影能更清楚地显示关节囊内改变。表现为关节囊增大,其内增 生的滑膜组织呈分叶状,或多个结节状阴影突向于关节囊内,边缘呈波浪状。 另外,高频超声是也是术前常规筛选PVS的有价值的影像学方法。 20世纪90年代以来,已有许多文章报道以核磁共振(MRI)作为PVS诊断手段。Kottaletal最先描述PVS病变在MRI的特征性表现:即T1、T2加权像时低密度信号区,并认为与病变组织中含铁血黄素的沉着和脂质相关。其后的研究则进一步证实此点。无论弥漫型或局限型病变,MRI表现与其相应的病理成分相对应。T1加权像,多为近似于肌肉信号的散在低信号区,代表肥大滑膜中含铁血黄素沉着,而T2加权像时,信号更为减低,还可伴有关节积液或关节空间缩小等征象。由于具有特征性表现,MRI已被做为最敏感的PVS早期诊断方法,对治疗前评估也有很大帮助。 MRI在膝关节PVS诊断中的价值 膝关节PVS在X线片的主要表现为关节肿胀,无钙化,关节骨质破坏严重时可见类圆形侵蚀性缺损,但其影像学改变本身缺乏特异性,无法明确诊断。而MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义,它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度,其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围,同时,术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。治疗方法 彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVS的关键。 由于发生于不同解剖部位的PVS病变对治疗的反应各不相同,在此仅以膝关节为例加以介绍。弥漫型和局限型的病变在治疗及预后上大不相同,后者的治疗方法较为确定,且预后良好,而前者则治疗方法多样,复发率高。 对于局限型病变,绝大多数作者认为单纯切除局部病变结节及滑膜即可获得良好效果。Rao和Vigorita报道8例膝LPVS病人,经5-10年随访仅1例于6年后复发。类似的结果Johansson也报道过。近年来,随着关节镜技术的发展,经关节镜局部切除病变治疗局限型PVS已有报道,且疗效满意。关节镜手术创伤小,并发症少,恢复时间短的优点在局限型病变切除中充分体现且操作相对简单。所以应成为首选的治疗方法。 治疗弥漫型PVS病变的方法很多。曾用过次全滑膜切除术、放射疗法、外科手术加放射治疗、关节固定术、关节成形术等。目前较为提倡的是全滑膜切除术。有人报道20例膝弥漫型PVS病变,11例行全滑膜切除术,9例行部分滑膜切除术,4.5年随访后,经统计学证实,前者复发率、复发时间均较后者低。但无论开放性手术或经关节镜全滑膜切除术,都不能完全治愈弥漫型病变。文献中报道复发率范围是8-50%,平均31.3%。有作者将复发归于在操作上难以完成绝对的全滑膜切除而剩下残余病变组织,但也有作者认为这正体现PVS的肿瘤性特点。 单一放射疗法早在1941即有报道。研究者们认为放射治疗的效果与疾疾合适的阶段有关。当PVS病变处于早期,富含大量血管及细胞时疗效显著,而当其处于晚期,含大量纤维素时,则对放射治疗反应较慢。MacMaster指出放射疗法潜在缺点是关节僵硬、伤口及骨移植生长愈合慢。特别是年轻人中有诱发肉瘤的可能,次全滑膜切除术辅以放射疗法可以减少并发症和复发率。从六十年代至今,北京医科大学运动医学研究所报道治疗弥漫型病变30余例,经膝滑膜大部切除,硅橡胶膜置入术后4-5周放疗,均获满意疗效,无复发。 关节固定或成形术已少用。Rao和Vigorita曾报道过一例患者以全膝关节成形术作为初始治疗。因这种术式的残酷性,大多患者不愿以其做为首选治疗,仅限于那些不能保留膝关节功能及多次复发的病例。 放射性滑膜切除术,即向关节内注入放射性胶质钇90来治疗PVS病变。Wiss曾用此法成功治疗一例复发性患者。它的优点是技术简单,住院期短,费用低,并发症少。Wiss总结出可能的并发症有染色体变异、恶性化,针道坏死及发热、疼痛反应。采取术后制动,老年人慎用此法,注射后予生理盐水冲洗,及给解热镇痛药等措施,可减少并发症。此后Chen DY等也报道过一例关节内放射性滑膜切除术的患者,随访中,病膝症状缓解。这一方法还有待于进一步的临床研究。小结 色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种涉及全身关节和滑膜、腱鞘高度增生性疾病。有关其病因的研究,争议很多。最为流传的两种理论,一是慢性炎症反应,另一是纤维细胞瘤性病变。这两种理论均有组织学、电镜或临床表现作其证据,但又都不完善,不能提出炎症或肿瘤性病变的始动刺激因子并阐述其具体发病机制,故在病因学方面,PVS尚需从各角度深入研究。 在诊断方面,表现为关节或腱鞘的肿胀与进行性的疼痛不适。当累及关节时好发生膝、髋关节;累及腱鞘时,好发于手足末端。影像学中X线平片和MRI是重要的依据,尤其MRI,其特征性的T1、T2加权像低密度信号区,被认为是诊断PVS最敏感的诊断方法。 局限型或弥漫型的PVS病变,虽在组织病理学上表现一致,但它们对治疗反应很不相同。局限型病变以单纯病灶切除术治疗即可获满意结果,经关节镜完成这一手术应成为治疗局限型的首先方法。而弥漫型治疗的方法多,争议大,均不能完全治愈,复发率平均31.3%。较为推广的是全滑膜切除术。当PVS病因研究有新进展时,其治疗必会有相应的改善,故PVS病因及其发病机制应成为着重探讨的方面。髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎X线与MRI诊断3 讨论 3.1病因与病理 本病病因尚不明确,有炎症、肿瘤、关节创伤出血、脂质代谢紊乱及变态反应等学说。国内有学者[1]认为PVNS是由炎性增生逐渐过渡到肿瘤性的疾病,具有炎症及肿瘤双重特性。近年发现个别病例7号染色体呈三体性,提示本病可能为一种肿瘤性增生性病变[2]。外伤与本病密切相关,尤玉华等[3]报道的23例中,有明确外伤病史18例,对其抽取关节积液进行生化检查显示胆固醇含量增高,故认为关节创伤出血及脂质代谢紊乱可能是诱发本病的病因之一,本组19例有明确外伤史者14例,因此笔者较认同尤玉华等的观点。 PVNS在病理上分为局灶型与弥漫型两种[4]。局灶型为密集成堆的滑膜细胞,间以散在分布的多核巨细胞和有类脂质积聚的泡沫细胞,以及含铁血黄素沉着,多见于腱鞘及滑囊。弥漫型主要为滑膜广泛增厚、绒毛状增生和含铁血黄素沉着,增殖的绒毛可破坏关节囊,侵犯周边软组织并通过关节软骨、骨与关节交界部或沿韧带处侵犯骨组织。由于两者大体病理及治疗预后不同,因此对其准确分型很重要。一般弥漫型病变的病变范围广泛,表面凹凸不平,绒毛和结节累及整个滑膜,复发率高,而局灶型表现为边界清晰的局限结节,呈单个或数个黄色或棕黄色类息肉样团块附着于滑膜上,单纯病灶切除疗效显著。 3.2 髋关节PVNS的临床特点 髋关节PVNS发病率仅次于膝关节居第2位[5],一侧或双侧髋关节发病,以右侧髋关节多见。发病年龄常在20~40岁之间,且以青年女性多见。发病前大多数有髋关节扭伤史。起病隐匿,早期症状轻且无特征性,少数有间歇性疼痛和跛行表现。病程进展缓慢,一般无全身症状。与其他关节如膝、踝关节等有明显软组织肿块不同,髋关节由于前后均有坚强的韧带附着,关节囊坚韧,因此较少出现髋关节局部软组织肿块,本组19例仅有2例可扪及软组织肿块,与文献报道大致相同[6]。此外,本病病程虽长,但髋关节功能障碍多不严重[7]。 3.3 X线平片在髋关节PVNS诊断中的作用及限度 髋关节PVNS的临床诊断比较困难,X线平片由于其操作简单,经济实用,空间分辨率较高,对髋关节PVNS的诊断可提供重要信息,常能有效地提示部分患者的诊断,是髋关节PVNS诊断最基本的检查方法,尤其是近年开始应用的计算机X线成像技术,以其高清晰度的成像及图像处理功能使X线平片对PVNS的诊断正确率大幅度提高。 PVNS在X线平片上主要征象包括关节囊肿胀,关节周围软组织肿块及邻近骨质侵蚀性骨质缺损,骨缺损边缘有硬化,而关节间隙保持正常,较少伴骨质疏松表现。上述征象中,有学者[8]认为关节周围软组织肿块对本病诊断有提示作用,但笔者通过本组病例观察并结合文献报道认为,这种征象在髋关节出现机会不多且缺乏特异性。就髋关节PVNS而言,笔者认为髋关节PVNS侵及股骨头、颈及髋臼出现压迹样凹陷缺损伴边缘硬化很有特点,尤其当病变跨越关节累及多个骨骼时,对髋关节PVNS的诊断有一定提示作用,本组平片8例在关节骨质破坏表现中,有6例具有上述骨质破坏特点提出了诊断并得到病理证实,说明此征象对诊断有一定帮助作用。平片不足之处主要不能详细显示滑膜病变的情况及确定病变在软组织内的侵犯范围,定性诊断差,因此对本病准确诊断有一定限度。 3.4 MRI对髋关节PVNS诊断的价值 MRI对髋关节PVNS诊断的价值主要体现两方面的优势,一是MRI具有良好的软组织对比度和分辨率,可多参数、任意方向成像,能显示髋关节PVNS的类型和组织成分,且可清楚显示病变与关节囊的关系,这对术前制定治疗方案和预后的判断非常有帮助;二是髋关节PVNS的MRI表现中,在弥漫增厚滑膜或局灶肿块中可见T1WI、T2WI均呈低信号结节这种征象具有一定特征性,借助它可以对该病进行准确的定性诊断,本组19例PVNS中弥漫型17例,局灶型2例,于增厚滑膜或肿块中有13例T1WI、T2WI均可见呈低信号结节,根据该信号特点,上述病例术前都作出正确判断,因此结合文献[9]和本组资料,笔者认为病变在T1WI、T2WI上呈明显低信号特征性表现可作为髋关节PVNS诊断的依据。 3.5 鉴别诊断 髋关节PVNS需与以下髋部疾病鉴别。类风湿性髋关节炎:常对称发病,多同时伴手足小关节病变,女性多见,X线平片显示关节间隙狭窄较PVNS明显,关节面下可见小囊状变,MRI显示滑膜及关节周围软组织弥漫性肿胀,呈长T1、长T2信号,而无特征性含铁血黄素沉着的T1WI和T2WI低信号。滑膜型髋关节结核:多见于儿童,早期X线表现为髋关节周围软组织肿胀并伴骨质疏松,随着病变的发展,首先非承重关节面边缘出现局限性骨质破坏,进而逐渐累及整个关节面及骨端,而髋关节PVNS多从承重面扩展到关节面边缘,多无骨质疏松表现,关节增厚滑膜中可见特征性含铁血黄素沉着的T1WI和T2WI低信号。髋关节滑膜肉瘤:滑膜肉瘤的软组织肿块和骨破坏呈长T1、长T2信号,肿块内可见散在钙化影,骨质破坏区边缘模糊且不规则,无弥漫性滑膜增厚表现。髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎典型病例髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎(Pigmented Villonodular Synovitis,以下简称PVS)典型病例:魏某,女,26岁,因“左髋疼痛伴跛行5年余”于2006年2月就诊,当地诊断为左侧股骨头坏死,采用药物康复等保守治疗无效,入院时检:跛行步态,下蹲困难,左下肢较对侧肌肉萎缩,平卧位站立位左下肢较对侧长约2CM,左侧骨盆倾斜明显,左下肢屈髋挛缩,左髋“4”字征阳性,左髋屈曲旋转功能均明显受限。经自带X光、CT、MR片分析,髋臼可见多数小囊肿,皮质侵蚀,颈部出现较大椭圆形囊肿,我们诊断为“左髋色素沉着绒毛结节性滑膜炎”收入院,建议手术治疗,并与2月28日硬外麻下行左髋病灶清除术,术后滑膜病检确诊色素沉着绒毛结节性滑膜炎,术后2年复查,疼痛消除功能明显改善,骨盆倾斜不明显,步态恢复正常,影像学检查均显示关节状况得到明显改善。术中注意:脱头清理,需完整切除滑膜、圆韧带,避免复发。周围已挛缩软组织彻底松解,改善功能。因髋关节比膝关节容易完全暴露,关节囊结构比膝关节简单,故容易清理,既往病例中很少有见复发。我们提出,PVS病需与股骨头坏死做好鉴别,以免误诊:此病多发生于青壮年,男女不限,且多无明显诱因,而股骨头坏死多数有明显诱因,如酒精、激素、外伤等股骨头、股骨颈和髋臼皮质骨侵蚀破坏,关节间隙变窄,而股骨头坏死一般未见有髋臼皮质侵蚀,早中期关节间隙大都正常,刚塌陷病例关节间隙反而有增宽迹象。关节穿刺液可抽出血性或咖啡色液体,病理检查可见绒毛结节。切开关节囊可见滑膜棕色或有棕黄绒毛和结节生长,伴有水肿,肥厚充血。X线片特征是早期骨侵犯,可见髋臼、股骨头、股骨颈呈多囊性改变,可分为三种类型:(1)大而多发囊肿型:颈部出现较大椭圆形囊肿,有硬化型,股骨头及髋臼可见多 数小囊肿。(2)骨关节炎型:关节间隙早期明显变窄。股骨头与髋臼有弥漫性多发小囊肿。(3)骨关节病型:关节间隙狭窄,可有骨赘形成,及软骨下骨硬化。
关节置换术后金属过敏的诊治难点与对策戴尅戎上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科关节置换术失败的最主要原因是假体松动。目前已确知感染、假体磨损颗粒引起骨溶解、人工关节设计或选择不合理、手术方法不当是导致假体松动的常见原因。然而,临床上仍有一部分因假体松动而失败的病例,找不到任何确定原因,但在二次翻修手术时病理组织学检查发现假体周围组织有淋巴、巨噬细胞浸润,纤维蛋白渗出,组织坏死等类似过敏和变态反应的特征。因此,临床医生设想这可能是由于机体对人工关节释放的金属离子过敏所致。关节置换术后金属过敏反应在临床上较为少见,一旦发生往往导致严重的不良后果,给患者带来极大痛苦。在欧洲,所有使用金属相人工关节的患者当中,约有1%-2%发生金属过敏反应,如果人工关节的合金成分包含了钴、铬、钼,那么金属过敏反应的发病率可上升到5%。目前关节置换术后金属过敏反应的发病机制并不十分明确,通常认为与局部的Ⅳ型变态反应有关。金属相的人工关节假体植入高敏体质患者体内,其中金属成分由于磨损或腐蚀释放出金属离子,形成半抗原,继而与体内蛋白结合成完全抗原,最后产生过敏反应。但由于人工关节植入部位较深,即便发生过敏反应,早期往往较难发现。一旦过敏反应进一步加重,周围组织变性坏死,导致局部疼痛、肿胀,严重者甚至导致骨坏死,此时往往只能再次手术翻修。而此时如仍未发现病人为金属过敏患者,而再次使用同种材料假体,则将重蹈失败。所以,植入金属人工关节材料前早期判断患者具金属高敏体质、植入后及早明确金属过敏诊断,准确鉴别金属过敏和假体感染,积极治疗金属过敏,有重要的临床意义和研究价值。目前临床上通常使用的人工关节金属材料主要有:不锈钢、钴铬钼合金及钛基合金,其中能够导致金属过敏的成分主要为镍、钴、铬。镍在不锈钢中含20%,是金属过敏原中最常见的一种。对镍过敏的患者植入不锈钢时,发生金属过敏的反应可能性较大。但在钴铬钼合金中,因镍的含量很少而可能并不产生反应。与镍相比,钴是一种不太常见的过敏原。但是有文献报道,患者在植入钴铬钼合金后,一旦发生过敏反应,合并假体松动的可能性较大。另外,在某些钴铬钼基合金中,金属铬的含最高可达30%,尽管它本身并不是一种过敏原,但当它被氧化成6价的铬盐时,则变为一种可能的过敏原。一份完整的病史往往能指导临床人工关节的选择。对于曾有过敏史的患者,既往的皮肤病或者其他过敏症的用药史能够提示金属过敏反应的存在。另外,对于可疑的对金属敏感的病人,应当建议其赴皮肤科做金属过敏检测。斑贴试验和白细胞移动抑制试验是目前诊断金属过敏反应的两种最常用方法。另外,皮肤划痕贴敷试验、淋巴细胞转化试验可作为上述两种方法的补充。由于斑贴试验的假阳性率很高,而金属植入物产生过敏反应的发生率很低,并且存在着在斑贴试验中引起过敏反应的危险,故当前仍不提倡将术前斑贴试验作为人工关节置换术前常规的临床金属过敏筛查手段。结合病史和多项金属过敏检查发现的高危患者,通过使用陶瓷对聚乙烯或陶瓷对陶瓷的人工关节假体,特殊患者可以对金属柄进行钛涂层处理并且使用骨水泥固定,金属过敏反应的危险性将会大大降低。因本病临床较为少见,早期症状又不典型,即使到后期伤口溃破、组织坏死、局部肿胀时,也极易被误认为是伤口感染、脂肪液化、异物存留或是一般性组织坏死,从而延误治疗。因此,临床应注意鉴别,若是行金属对金属人工关节置换术后切口不愈合、延迟愈合或愈合后又形成窦道或包块、无明显全身反应,无局部疼痛、肿胀和人工假体松动、应用抗生素无效、细菌培养为阴性、病理检查为异物性肉芽组织者,均应考虑金属过敏反应的可能,应详细询问发病前佩带耳环、戒指、手表时是否有接触部位皮肤过敏或其他不适,必要时可做斑贴实验和白细胞移动抑制试验进一步确诊。金属过敏与假体感染的鉴别是临床上的难点。关节置换术后早期急性感染大多在术后2周以内,较少出现在术后2周甚至更久以后。初次关节置换患者金属过敏也可发生在术后5-20天,与感染的起病时间相仿,但也有部分患者的金属过敏症状发生在数月甚至数年之后。翻修手术时如再次植入同类人工关节,发生金属过敏的时间则相对晚些。早期急性感染患者常有发热等全身症状,局部症状常表现为假体周围疼痛、红肿、压痛等,鉴别较容易。亚急性感染、隐匿性感染患者一般术后较为平稳,伴关节功能恢复不良,关节周围轻度肿胀,常有休息痛或夜间痛,这种疼痛不会像急性感染那样随着负重、运动范围和承重加大而增加,这与金属过敏相似,常难以鉴别,可出现湿疹样皮炎、荨麻疹、脉管炎、多形性红斑等皮肤病变,邻近假体处的皮肤较明显。血清学检查往往能够提示感染,红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CPR)是诊断术后感染的敏感指标,但需注意部分金属过敏患者也可能出现CPR和ESR增高,所以二者升高不能作为鉴别感染和金属过敏的特异性指标。术前或术中关节液的特征,细菌培养和白细胞计数是目前相对准确的鉴别手段。当伤口渗液或穿刺液细菌培养阳性、周围血白细胞计数>1.7×109/L,基本上可确定为感染。再者,金属过敏患者局部病理组织学检查可发现假体周围组织有淋巴、巨噬细胞浸润,纤维蛋白渗出,组织坏死等特征;免疫组化分析常发现T淋巴细胞和B淋巴细胞阳性,而假体感染则无上述表现。穿刺液检测金属离子浓度可高于104/ml。另外,Ⅳ型变态反应相关指标的升高也可提示金属过敏,粒/巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)如白介素-3和白介素-6均可表现升高。结合临床特点,综合分析血清学检查、关节液检查、术中病理、免疫组化分析,是准确鉴别金属过敏和假体感染的关键。对于金属过敏的治疗方法,目前文献报道的均为个案病例,需谨慎鉴别。较为多见的治疗方案为:术中尽量清除炎性组织,并考虑更换生物相容性较好的内固定材料,如钛质材料、陶瓷对陶瓷或陶瓷对聚乙烯人工假体等,并对人工假体的金属暴露部分进行钛或其他涂层处理,假体插入骨髓腔的部分采用骨水泥固定。术后除应用抗生素和糖皮质激素外,还应适当应用抗组胺类药物治疗。总之,在关节置换术前,特别是翻修手术之前,应注意排除金属过敏。对于金属过敏,最好的办法仍是预防。术前详细询问过敏史和必要时金属过敏检测是发现患者金属高敏体质的重要手段。准确鉴别假体感染和金属过敏更是翻修手术前的重要步骤。通过联合检查能够提高诊断的敏感性和特异性。疑有金属过敏的患者,应从严掌握手术指征,并结合对致敏金属的分析,选择适当的假体。对由于金属过敏所行的二次翻修手术,选择非金属相人工假体,金属暴露部分涂层或聚乙烯包裹,骨水泥固定,以及术后联合用药,是降低金属过敏发生率的关键。