陈崇民医生的科普号

ACL损伤超过6周属陈旧性，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。

膝关节损伤怎么办 在体育运动中，前、后交叉韧带，内、外侧副韧带，内、外侧半月板等结构，都是常见的膝关节损伤部位。很多损伤在早期表现为肿痛，无论采取什么应急的、简易的处理措施后，都应该在有条件时及早去医院进行进一步诊治，以免耽误病情。 伤后数小时内：由于关节内渗出、肿痛明显，应该即刻采用制动、冷敷，以及加压包扎、抬高患肢等一系列措施，严禁按摩和热疗。损伤24小时后：急性炎症消退，组织进入修复过程，可持续1~2周。这时可以采用热疗、按摩、药物等多种方法进行交替治疗，以改善局部血液循环，促进组织新陈代谢。与此同时，可以安排小运动量的功能康复练习。 膝关节受伤怎么办呢?损伤中后期：肿胀、压痛等局部症状已经基本消失。此阶段以功能锻炼为主，增强肌肉力量，恢复关节活动度，松解粘连。术后当天即可开始康复训练：膝关节损伤接受手术治疗的患者，随着时间的推移，损伤虽然愈合了，但损伤部位周围的软组织会产生顽固性粘连，严重的会阻碍关节活动。 如果膝关节要恢复到正常的、有功能的活动，就必须及时开展康复训练。一般地说，只要手术固定足够结实，在术后当天就可以进行有计划的练习。这样不仅可以改善膝关节活动，对下肢肌力和本体感觉的恢复也不无裨益。 在体育运动中，前、后交叉韧带，内、外侧副韧带，内、外侧半月板等结构，都是常见的膝关节损伤部位。很多损伤在早期表现为肿痛，无论采取什么应急的、简易的处理措施后，都应该在有条件时及早去医院进行进一步诊治，以免耽误病情。 伤后数小时内：由于关节内渗出、肿痛明显，应该即刻采用制动、冷敷，以及加压包扎、抬高患肢等一系列措施，严禁按摩和热疗。损伤24小时后：急性炎症消退，组织进入修复过程，可持续1~2周。这时可以采用热疗、按摩、药物等多种方法进行交替治疗，以改善局部血液循环，促进组织新陈代谢。与此同时，可以安排小运动量的功能康复练习。 膝关节受伤怎么办呢?损伤中后期：肿胀、压痛等局部症状已经基本消失。此阶段以功能锻炼为主，增强肌肉力量，恢复关节活动度，松解粘连。术后当天即可开始康复训练：膝关节损伤接受手术治疗的患者，随着时间的推移，损伤虽然愈合了，但损伤部位周围的软组织会产生顽固性粘连，严重的会阻碍关节活动。 如果膝关节要恢复到正常的、有功能的活动，就必须及时开展康复训练。一般地说，只要手术固定足够结实，在术后当天就可以进行有计划的练习。这样不仅可以改善膝关节活动，对下肢肌力和本体感觉的恢复也不无裨益。

早期手术的优点是损伤部位清楚、组织修复条件好、能够早期修复，并可处理合并损伤，使膝关节早期恢复稳定性，防止后遗病变发生。目前，有关ACL急性损伤的治疗，尤其对膝关节生物力学特性的研究，随着近年来临床基础研究的进展，对膝关节稳定机制的了解更加深入，许多学者都积极主张对交叉韧带断裂进行早期甚至急诊修复或重建。

ACL重建的方法较多，临床效果也不尽相同。关节镜下ACL重建技术已非常成熟，并广泛应用，传统的切开重建手术已基本被关节镜下重建手术所取代。ACL重建与修复材料主要有：自体材料[骨-髌腱（中1/3）-骨复合体、腘绳肌腱与髂胫束等]、同种异体材料、人工材料。但目前最常应用的是自体材料中的腘绳肌腱

半月板损伤的诊断要点： 1、年龄：好发于青少年及中年，有运动史或创伤史。 2、症状：膝关节间隙位置疼痛，可能有关节交锁或别卡感，部分患者会主诉关节错动感。有的关节有积液肿胀 3、查体：关节间隙压痛最重要。 4、膝关节磁共振诊断价值较高。 5、关节镜下检查为确诊的金标准！

半月板是两个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面，主要分为外侧半月板和内侧半月板。半月板的功能主要是为股骨髁和胫骨平台提供缓冲，保护两者关节面，传布膝关节负荷力，吸收向下传达的震荡

2012 第一版2012/06/01前交叉韧带重建的康复指导目录概述--------------------------------------------------------3移植物及内固定的选择---------------------------------4哪些疾病适合做前交叉韧带重建---------------------5手术前准备-----------------------------------------------6手术过程概述--------------------------------------------7术后康复计划--------------------------------------------8出院后康复计划----------------------------------------12异常情况-------------------------------------------------12病友卡----------------------------------------------------13医院存档卡----------------------------------------------14移植物及内固定材料的选择：重建的材料主要可分为自体材料、同种异体材料和人工材料三大部分。常用的同种异体材料包括异体股四头肌腱、半腱肌腱、骨-髌腱-骨和跟腱骨复合物等，缺点是排斥反应和传染病的传播。自体材料包括骨-髌腱-骨，腘绳肌腱，股四头肌腱-髌骨等。我院临床上多采用腘绳肌腱作为移植物。自体移植物的优点是组织相容性好，供区损伤小，有利于腱骨愈合，肌腱有足够的长度和强度，且价格便宜，取材容易。Dyson L Hamner认为，腘绳肌腱的抗张强度超过正常前交叉韧带的抗张强度的250%，可能是重建前交叉韧带最理想的移植物。本院采用的内固定装置主要有微型钢板，挤压螺钉，门型钉等。以上材料均经过严格的检验和测试，确保对人体是无害的。图1韧带重建中常用哪些疾病适合做前交叉韧带重建：通常来说，临床上诊断为前交叉韧带断裂的患者均应采取手术重建治疗。但是在选择手术时，需要斟酌考虑的人群主要有：1. 生长发育期的儿童，或骨骺未闭合者2. 患有骨性关节炎或创伤性关节炎的患者3. 关节粘连的患者4. 皮肤条件差，可能继发感染的患者如果您患有以上疾病，希望您第一时间找到我们医院的关节镜外科医生，以便得到最及时准确的建议。以免进一步延误了您的病情。手术前准备：术前需要检查的项目包括血、尿常规化验，血凝检查，血型，心电图，生化检查以及传染病检查。必要时需行骨密度检查和双下肢静脉彩超。如您患有糖尿病、高血压等内科疾患，请告知主管医生，帮助您即时进行调整。如您有其他内科疾病并长期服药，请告知主管医生，药物是否影响手术。另外注意饮食、睡眠、戒烟酒、积聚体能准备手术。手术前一天，需要家属手术签字，麻醉签字，术区备皮消毒，抗生素试敏等。晚间可能会需要灌肠、禁食禁水。手术过程概述：通常采用腰部连续硬膜外置管麻醉，您腰部以下没有痛觉。请不要担心，手术中会有触觉，手术是在无痛下进行。手术切口位于膝关节前内侧长约3-4㎝的斜切口。以及两个0.4cm关节镜入路切口。已完成移植物的切取，骨隧道钻制以及移植物固定。对关节内可能的合并损伤及时修复和处理，重建损伤的前交叉韧带。我们力争采用一次手术解决您所有的关节内疾病。根据术中情况酌情留置负压引流器。并行膝关节铰链式支具外固定。手术约需要30-60分钟。手术后的康复计划：术后您需要谨遵麻醉医生和病房医生的遗嘱摄取食水。术后您可能会感到患膝疼痛，您需要冰敷并可以在遵医嘱采取口服止痛药。必要时医护人员会酌情为您注射一次杜冷丁止痛。您会发现伤口内引出一根软管，会有积血流出到负压引流器中，第二至三天我们会为您更换伤口敷料，去掉引流管。术后当日起，我们的康复计划就可以启动了。病情的复杂程度及选择不同的固定方法，可能在康复方案的选择和康复程序的进行上有所不同，希望您能在主管医生的指导下完成。锻炼方法是以下项目，具体事宜请咨询主管医生。关于康复计划的几点注意事项:1.功能练习中存在的膝前疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤。2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，望认真练习。3. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位应尽可能多地练习，以提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。4. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，及时咨询主治医生。5.冰敷每次20~25分钟，每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时咨询主治医生。康复计划一、早期：水肿炎性反应期（0~2周）目的：减轻疼痛、肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1. 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝泵练习；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。图2踝泵练习：术后当天麻醉失效后即可行踝泵锻炼，术后当日不少于500次，每小时不少于5分钟。有利于促进循环，消除肿胀、防止深静脉血栓形成。（待更换，增加新图）图3股四头肌等长收缩练习：在不增加疼痛的情况下，术后当日应不少于500次，每小时不少于5分钟。（待更换，或取消）2.术后1天：拔除引流管，戴支具扶拐下地（1）踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。每日不少于1000次，每小时不少于5分钟。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于600次/每日。（3）大腿后侧肌群等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松，大于500次/每日。（4）正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。（5）开始尝试直抬腿：完全伸直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2~3组/日。（待更换）3.术后2天：支具（0°位固定）。须防止胫骨上后的腓总神经受压。（1）继续直抬腿练习，20次/组，2~3组/日。（2）踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。（3）开始侧抬腿练习：20次/组，2~4组/日，组间休息30秒。（更换）（4）开始后抬腿练习：俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，20次/组，2~3组/日，组间休息30秒。4.术后3天：（1）继续以上练习，各个方向抬腿次数每天以5~10次递增。（2）负重练习：保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分钟/次，2次/日。（3）平衡练习：双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 5.术后4天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。（1）继续以上练习。（2）加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。 （3）开始屈曲练习: 去除支具坐于床边，膝以下悬于床外，在0°~90°范围内最大限度屈曲1次。但不超过90°。（4）伸展练习：伸展练习：去除支具，于足跟处垫枕，使患腿腘窝处完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸直。（非常重要，防止跛行）3次/天6.术后5天：（1）继续加强以上负重、平衡、屈伸腿练习。（2）继续在0°~60°范围内最大限度屈曲每天练习一次。7．术后1~2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同）（1） 继续加强以上负重、平衡、屈伸腿练习。（2）继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次，到2周后力争主动屈曲达90°。（3）膝关节功能支具2周内保持伸直位固定（即0°），每周加15°。出院后的康复： 通常术后14天即可拆线出院康复治疗。出院后您要坚持适当的锻炼，否则术后获得的关节功能可能逐渐丧失，锻炼还可以缓解关节疼痛和不适。请首先咨询您是否适合以下练习方法。二、初期：保护性康复训练期（3~8周）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。1.术后3周：（术后第三周，被认为是移植物肌腱修复期，我们建议您减少下地以及动力练习，以床上的肌力练习为主。）（1） 被动屈曲至90°~100°。（2）加强主动屈伸练习，强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷）。（3）负重训练及本体觉训练。2.术后4~6周： （如果您的条件允许需要到医院门诊复查，以便得到更为个体化的康复指导）（1）被动屈曲练习达110°~120°。（2）调整支具至可在0°~30°范围行走，力求达到正常步态行走。（3）开始前后、侧向跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。三、中期：强化肌力训练期（9周~12周）目的：强化关节活动度至与健侧相同。 强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。1.术后9~11周：（1）被动屈曲达120°~130°。（2）调整膝关节功能支具0~60°内活动，支具保护下进行静蹲练习，负重行走训练。2.术后12~14周：（1）被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。（2）“坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。（3）强化肌力，但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。3.术后15周~16周： （1）主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。（2）每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。（3）坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。（4）开始蹬踏练习。四、后期：（4个月~6个月）（可去除支具）目的：全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习（以利于本体感觉恢复）五、恢复运动期：（7个月~ 1年）目的：强化运动中的肌力练习，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复一般体育活动。不正常现象： 如果关节持续肿胀疼痛，皮肤发红发热，切口不愈合，应警惕关节感染，感染发生率很低，但它是最严重的并发症。以上情况请客观评分主观评分总分12345678910

这是自行练习伸直的一种方法，患肢足跟处垫高10cm，以30分钟内达到疼痛忍耐力的极限为宜，整个30分钟要求大腿后群肌肉充分放松，每天一次到二次