北京朝阳医院疼痛科科普号

昨天第二次做臭氧大自血，距离上次3天，刚好赶上值班24小时，白天一直忙，夜里又忙乎了一个急诊插管和一个无痛分娩，夜里间断睡了有6个小时左右，现在是早上10点，目前感觉状态还不错，头脑清楚不疲乏。

臭氧大自血在临床中的应用已有很多年，三氧主要适应症：治疗和预防脑血管疾病，周围血管病、高血压、高血糖、高血脂、血液粘稠度增高等疗效尤为显著；糖尿病并发症糖尿病足；带状疱疹、牛皮癣、脚气等皮肤病，淡化色斑；纤维肌痛、多发硬化、风湿、类风湿，慢性结肠炎、鼻炎、过敏性鼻炎、哮喘等自身免疫性疾病；慢性疲劳、亚健康、顽固性、神经性头痛、失眠等；病毒性肝炎及其他全身感染性疾病或局部感染；慢性阻塞性肺疾病、晚期肾病患者；癌症的辅助治疗（尤其是化疗病人）或重大疾病后的康复治疗。 我是一名麻醉与疼痛专业的副主任医师，从业已15年，臭氧大自血治疗具体疗效如何，我切身体验一下，把感受与效果告诉大家。 第一天：前天忙到夜里1点，早6点半就起来了，昨天早上10点半左右做的臭氧大自血。做之前由于休息不太好，加上北京这两天降温，脖子有点不舒服，而且有点困乏。做完后一直到夜里10点半人感觉很精神，也不困，关键是脖子的不适感没了，我11点入睡，一觉睡到7点，很久没睡过这么香的觉了，总体感觉很好！

北京朝阳医院疼痛科以疼痛超声诊断为重要临床特色。门诊通过便携式床旁超声检查即可诊断大量肌骨疼痛相关疾病，给予及时可靠的可视化介入治疗，诊断及时，治疗精准，病人花费少，治疗效果好！肋软骨炎（costal chondritis）又称Tieze病或Tieze（泰齐)综合征、肋软骨疼痛性非化脓性肿胀、胸软骨痛、软骨增生病，是一种常见的疾病，分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎，临床中最常见的是非特异性肋软骨炎，可占门诊量的95%以上，是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。多发于25～35岁成年人，女性居多，男女之比为1:9。老年人亦有发病。好发于第2～5肋软骨交界处，一般为多发性，见于一侧胸骨旁，或为两侧对称性，单发者以第2肋软骨常见。感染性肋软骨炎又称化脓性肋软骨炎，是一种较少见的外科感染。病因1.非特异性肋软骨炎其病因尚不明确，可能的原因如下：（1）病毒感染，许多病例报道患病前有病毒性上呼吸道感染病史。（2）胸肋关节韧带慢性劳损。（3）免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍。（4）其他原因，可能与结核病、全身营养不良、急性细菌性上呼吸道感染、类风湿性关节炎、胸肋关节半脱位、以及胸部撞击伤、剧烈咳嗽等损伤有关。2.感染性肋软骨炎原发性感染较为少见，一般经血运途径而感染，其致病菌常为结核杆菌、伤寒杆菌或副伤寒杆菌，胸部外科手术后感染引起的软骨炎较为多见，其致病菌主要为化脓性细菌和真菌。临床表现1.非特异性肋软骨炎患病初期患者感到胸痛，数日后受累肋软骨部位出现肿胀隆起、钝痛或锐痛的肿块，发生部位多在胸骨旁第2～4肋软骨，以第2肋软骨最常见，偶尔也可发生于肋弓。本病多侵犯单根肋骨，偶见多根或左右两侧肋骨同时受累。局部压痛明显，疼痛剧烈的向后背肩胛部或侧肩、上臂、腋窝处放射，深呼吸、咳嗽、活动、挺胸与疲劳后疼痛加剧。急性者可骤然发病，感胸部刺痛，跳痛或酸痛；隐袭者则发病缓慢，在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状、肿胀、钝痛，皮肤无改变。疼痛轻重程度不等，往往迁延不愈。由于病灶在乳房内上方，同侧的乳房也有牵涉性疼痛，女性患者误以为乳房疼痛而就诊。但乳房本身疾患，常可在乳房摸到肿块或条索状物，或乳房局部皮肤发红等可鉴别。病程可持续几小时或几天，但可复发，常在数月内自愈，个别可持续数年。2.感染性肋软骨炎局部皮肤会出现红肿热痛，以胸痛为主，大都以此首发，程度轻重不等，患者因胸痛不敢深呼吸、咳嗽，易引起肺部感染，软组织坏死可形成脓肿，脓肿溃破可形成窦道。病人往往有明显的全身性感染症状。检查1.X线检查非特异性肋软骨炎胸部X线检查不能发现病变征像，但有助排除胸内病变、胸壁结核、肋骨骨髓炎。感染性肋软骨炎。感染性肋软骨炎胸部X片可显示局部软组织肿胀及骨质破坏，还可排除局限性脓胸，X线碘油窦道造影还可显示病变的范围。2.B超可显示肋软骨肿胀及双侧对比观察肿胀变化等。3.CT检查发现病变部位，能很好地显示软骨肿胀及骨化等。4.MRI能够显示骨、软骨、滑膜及骨髓的活动性炎性改变，特异性和敏感性较高。5.实验室检查血常规、血磷、血钙、血沉、碱性磷酸酶等。诊断依据病史及临床表现胸部X线片及CT检查。1．局部疼痛，有时向肩部或背部放散。以第2、3肋软骨多见。咳嗽和上肢活动时，疼痛加重。2．患处肋软骨肿胀，隆起并有压痛。治疗1.非特异性肋软骨炎（1）肋软骨炎一般只作对症治疗，如服用镇痛药、热敷、理疗或普鲁卡因局部封闭。全身或局部应用肾上腺皮质激素也有助于减轻症状。急性期可服用红霉素、吗啉双胍。给予病毒灵等抗病毒药物。也可选用激素，如强的松或地塞米松。疼痛剧烈者，可用利多卡因5毫升加去炎舒松于痛点直接注射，局部用奴夫卡因和强的松龙封闭。（2）长期药物治疗而疼痛未能缓解，影响患者情绪和工作，或不能排除局部恶性肿瘤者，可考虑施行肋软骨切除术。2.感染性肋软骨炎先行保守治疗，采用针对性抗生素有效控制感染，对症镇痛。上述方法无效时，需手术治疗。预防1.由于本病的发生可能与上呼吸道感染有关。因此，预防首先要避免上感。经常开窗通气，使室内空气新鲜。少去公共场所，多参加体育活动，增强自身的抵抗力。必要时注射流感疫苗。2.日常注意保暖，防止受寒。身体出汗时不宜立即脱衣，以免着凉。衣着松软、干燥。避免潮湿。注意劳逸结合，切勿过于劳累。3.劳动操作时，提高防护意识，搬运重物姿势要正确，不要用力过猛，提防胸肋软骨、韧带的损伤。4.多吃蔬菜、水果，多食增强免疫作用的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。5.忌食辣椒等辛辣刺激的食物及含大量动物脂肪的食品，戒烟（吸烟是发生严重并发症的重要因素），不喝烈性酒。

在临床上我们会遇到一些患者出现阴蒂、阴道口、阴唇尿道口、肛门及其周围组织的剧痛，疼痛可为阵发性刀割样痛、放射性针刺样痛以及牵扯样烧灼样痛，同时可能伴有尿频、尿急、排尿困难，肛门坠胀、会阴部麻木肛门区感觉减退与反射消失等伴随症状，排除器质性并表之后，我们把这些疼痛统称为会阴痛。会阴痛患者不仅忍受着剧烈的疼痛，同时对于自己的症状又羞于到医院医治或者经多次医治后疼痛症状仍未缓解，患者忍受着躯体与心理双重折磨。及时有效的解除这部分患者的疼痛，提高患者的生活质量，是每位疼痛科医生义不容辞的责任。奇神经节毁损术自从应用于会阴痛患者的治疗，经过国内外多名专家和医疗机构的验证，其有效率可达到80%以上，使患者生活质量大大提高。下面将详细谈谈有关奇神经节相关知识及最新进展。一、什么是奇神经节？奇神经节又称尾神经节、Impar神经节、Walther神经节，是腰交感神经链的终端结合点。解剖位置大多位于骶尾椎联合部的前方，有时会在纵向稍有偏移，奇神经节接受腰骶部交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经，支配会阴部、直肠末端、肛门、阴囊、阴道尾侧1/3的痛觉。但是奇神经节的位置、形态、大小均存在变异，其中圆形占26%，不规则形状占20%，圆形奇神经节平均的长和宽分别为2.3mm和1.1mm，奇神经节位置形态大小之间存在的变异，也是经奇神经节治疗后效果不一致的一个重要原因。二、奇神经节阻滞或毁损的适应证药物治疗无效的会阴痛、肛门痛、创伤后及特发性尾骨痛，各种盆腔疼痛综合征、严重痛经、会阴部多汗症、骶尾部带状疱疹后遗神经痛。严重外阴前庭炎。奇神经节阻滞或毁损适用于保守治疗无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器痛，对于定位不明确、弥散并伴有灼烧感的疼痛效果好，但是无法缓解躯体性疼痛。三、会阴痛的机制、奇神经节阻滞或毁损治疗会阴痛机制会阴痛是一种顽固的内脏神经痛。内脏痛通常经过交感链的传入神经传入神经而传递到中枢神经系统，当神经损伤或组织发生炎症时，交感神经与感觉神经之间可能发生化学的或解剖的偶联，这种偶联是交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋的原因。交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电位的形成具有启动和兴奋作用。交感神经切除或化学损毁（如奇神经节毁损）被认为是缓解神经痛有效方法。其机制是：通过交感神经的阻滞能在改善血液循环障碍、促进脏器功能恢复、充分发挥机体抵御疼痛的能力、提高维护自身内环境平衡能力能方面发挥积极作用。四、奇神经节阻滞或毁损的手术入路奇神经节阻滞或毁损可在C型臂引导或在CT引导下进行穿刺，根据穿刺路径及直针或弯针的选择不同，又可以分为不同的方法。1、自肛门尾骨韧带入路此入路与1990年有Plancarte等首先报道，此技术的要点是患者取折刀位，将穿刺针弯曲30度，穿刺针自尾骨尖下皮肤进针，穿过肛门尾骨韧带，使针尖位于低估关节及骶骨尖前方。但是由于此法发生直肠穿孔的概率较大，对于术者技术要求高，目前已较少使用。2、经骶骨联合部垂直穿刺入路此入路于1995年由Wemm等首先报道。此技术的要点是在患者俯卧位时经骶骨联合部体表水平垂直进针，穿刺针穿过骶尾部关节的椎间盘到达其前方的奇神经节。但是患者骶尾联部已经骨化或奇神经节存在解剖变异并不存在于骶尾联合部的正前方，会导致手术失败。3、经尾骨穿刺Hong JH等对于骶尾韧带钙化的直肠癌患者，使用2 inch短针经第一尾骨关节穿刺对奇神经节进行阻滞，获得满意缓解。最新研究发现奇神经节通常位于尾骨第一关节水平。经骶尾联合部入路很可能造成药业流向头侧，进而远离奇神经节，效果欠佳。而且骶尾关节融合率为51%，而尾骨第一关节融合率仅为12%。亦可经尾骨第二关节进针，可获得相似疗效，但须加大注射药物剂量。4、经旁正中入路Huang JJ经旁正中穿刺，使用3.5 inch弯针或弧形针抵达第一尾骨横突后改变进针方向，使针尖位于尾骨前方，继而向前上方进针直至针尖到达尾骨关节前方，该方法进针点与神经节之间距离较短，造成组织损伤较小，当骶尾韧带钙化或椎间盘融合时，不失为一种好的方法。5、经侧路穿刺Agarwal-Kozlowski K等，对于76名患者在CT引导下经侧路进行奇神经节神经阻滞，经CT定位测量后使用22G腰穿针向尾骨侧面进针，抵骨后沿尾骨侧面腹侧移动，确认针尖位于尾骨前方后注入10ml 1.0%混有造影剂的罗哌卡因，以观察药物扩散情况。之后4个月对患者进行重复检测，如有随着阻滞作用的减弱，患者在相同位置出现相似的疼痛，则可进行神经毁损术。6、冷冻技术的应用Love对一名直肠癌术后肛门会阴痛患者行奇神经节冷疗。经实验性阻滞及神经刺激仪确认后，进行冷疗，患者即刻疼痛缓解达80%，且在随后12周保持满意疗效。五、总结奇神经节阻滞或毁损对顽固性会阴部疼痛是有效的。对于原发性或继发性会阴痛，经奇神经节阻滞或毁损后多数患者疼痛得到部分缓解甚至痊愈，因此对于临床上如果遇到顽固性会阴痛患者，在排除盆腔脏器性疼痛后，可以进行奇神经节阻滞或毁损进行诊断性治疗。但是正如之前所说，奇神经节大小各异，位置也存在变异，加之我们穿刺过程中可能存在的误差，进行奇神经节阻滞后有效率并不是100%的，这一点也值得各位注意。最近对于奇神经节又有了一些新的报道。纪文新等报道了应用奇神经节射频热凝术治疗会阴痛，16例病人即刻优良率93.8%，治疗后18个月时优良率在85%以上，效果是确切的。姜源波等报道奇神经节阻滞配合加巴喷丁治疗会阴部带状疱疹后神经痛，患者耐受性好，会阴部疼痛明显缓解。吴大胜等报道阴部神经联合奇神经节脉冲射频治疗会阴部疼痛，11例患者整体治疗效果满意，无明显并发症。另外高海圣等也发现，应用直线偏振光近红外线照射奇神经节配合磁振热治疗勃起功能障碍，治疗ED效果好，持续时间长。医学是永无止境的，关于奇神经节和会阴痛的研究也在继续。

由于对“神经阻滞治疗”和“封闭”两者的概念理解模糊，不少人不禁怀疑“神经阻滞”和“封闭”是不是有什么千丝万缕的关系，从而对“神经阻滞”疗法也起了抵触心理。 “封闭”一词在国内流传甚广，它与神经阻滞一样吗?那一个是正确的医学术语吗？经常遇到医生为此发生争论。神经阻滞的英文是 “Neural blockade”或“Nerve block”，这一术语已被全世界应用了近百年了，目前仍在应用，系指用药物等手段阻止了神经冲动的传导，无论如何也不应译成"封闭"或"神经封闭"。可是，目前仍有不少医生将“神经阻滞”或“注射治疗”称为“封闭”。 “封闭”一词是在五十年代产生于国内的，那时由于和国外的学术信息交流很困难，难以了解国外的正确的术语，是可以理解的。时间长了，也就被叫习惯了。但时至今日，还是提倡使用正确的国际通用的医学术语为好。这种"封闭疗法"的称呼流传甚广，使某些医务人员和一些患者对正规的"神经阻滞"也产生误解，甚至存有惧怕心理。什么是神经阻滞疗法？神经阻滞治疗，是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛—缺血—疼痛”的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病的目的。临床实践证实该治疗方法的确能对一些痛症，包括顽固性痛症起到较好效果，甚至是意想不到的疗效。久而久之，这种治疗方法逐渐系统化、规范化就形成了今天的神经阻滞疗法。神经阻滞疗法的前世今生1. 作用机制“以前的封闭”是通过在病变部位的近端，局部注射局麻药，以阻断从病变部位传人中枢的不良刺激，打断由此而产生的恶性循环，达到缓解病人症状。现今的“神经阻滞疗法”是在神经末梢及神经干、丛、根部或交感神经节处施行阻滞术，可切断疼痛的恶性循环，使被阻滞神经的支配区域或病灶局部血管、肌肉痉挛得以缓解，改善局部（或病灶部位）血供、消除水肿、促进新陈代谢和松解粘连，同时阻滞交感神经还可增强机体免疫和抗炎能力。作用机理更明确，实现了靶向治疗。2. 使用局麻药的浓度“神经阻滞疗法”因为其神经支配及解剖学的明确，一般只使用较低的局麻药浓度就可达到治疗作用，因而给门诊治疗带来极大的方便性和安全性。3. 注射药物过去的神经阻滞往往单纯使用局部麻醉药，目前的“神经阻滞疗法”的治疗药物不仅含有一定浓度、一定剂量的局麻药物，还包含一些对病变组织有直接治疗作用的药物，如神经营养药、臭氧、消炎镇痛药、中药注射液或激素类、神经破坏性药物等等，疗效更为出众。4. 技术操作和疗效“神经阻滞疗法”必须要经过系统的专业培训，才能正确实施的技术操作。由于医学的不断发展，超声，CT等可视化技术的普及，神经阻滞这门技术操作被越来越多的医生所掌握，近些年来，随着疼痛门诊的普及，神经阻滞疗法因其安全有效快速微创的特点得到了极大普及，神经阻滞疗法的疗效与操作者的技术水平有很大关系，治疗前必须明确诊断，找准软组织病变的具体位置和深浅度，必须要把治疗药物准确的注射到病变组织内或其周围、神经根处，才能达到治疗的预期效果。目前，“神经阻滞疗法”已经成为广大急、慢性疼痛患者解除疾痛的有力武器。其在疼痛科的使用范围主要包括：创伤和手术后的急性疼痛、肌肉骨关节疼痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝骨关节炎引起的疼痛、癌性疼痛等；神经性疼痛如三叉神经痛、糖尿病神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、舌咽神经痛等；心脑血管疾病如闭塞性脉管炎、雷诺病等；五官科疾病如颞下颌关节紊乱症、突发性耳聋等；对于一些痉挛、麻痹、瘙痒等非疼痛性疾病也有较好的疗效，诸如面神经麻痹、面肌痉挛、睑肌痉挛、膈肌痉挛、肛门瘙痒和不定陈述症等等。疼痛科医师经过严格的专业技能培训，能够很好地掌握“神经阻滞疗法”疗法的适应症和禁忌症，对解剖结构能够充分掌握，能准确的把治疗药物注射到病痛部位。在此简单地阐述“神经阻滞疗法”，希望能够借本文解除广大医务工作者及患者对”封闭“和“神经阻滞”的疑惑，也希望广大临床医师能够正确合理应用神经阻滞疗法及激素类药物，更好的为患者解除疾痛。

蝶腭神经痛蝶腭神经痛又称翼腭神经痛，翼管神经痛，Sluder综合征，1908年由Sluder首次发现并命名。是一种临床比较少见的非典型性面神经痛，发病机制尚不明确，临床表现复杂且不典型，诊断比较困难。目录1 概述2 病因3 临床表现4 诊断及鉴别诊断5 治疗概述编辑需要指出的是，蝶腭神经痛实际上是源于蝶腭神经节的疼痛，所以有人称之为“蝶腭神经节神经痛”。因此，在解剖上首先应区分蝶腭神经和蝶腭神经节。蝶腭神经是三叉神经上颌支的分支，在上颌神经干下方约2mm处与翼管神经一起进入蝶腭神经节，参与蝶腭神经节的构成。而蝶腭神经节是人体最大的副交感神经节，藏于翼腭窝内，距离鼻腔外侧壁1-9mm，靠近蝶腭孔，位于翼管和圆孔的前方，形态扁平，大小约4.22′3.66mm，呈粉红-灰色。蝶腭神经节由感觉神经纤维、副交感神经根和交感神经根组成。蝶腭神经节大多数神经属上颌神经感觉纤维(含蝶腭神经)，来自腭、鼻、咽部的粘膜及眼眶。这些感觉纤维穿过神经节，经过其节支再进入上颌神经，与节细胞之间没有形成突触联系。蝶腭神经节的副交感根是翼管神经，此神经从后方进入神经节，起自脑桥下部特异性泪腺核的节前纤维与面神经的感觉根一起形成岩大神经，后者与岩深神经一起形成翼管神经，这些节前纤维与蝶腭神经节细胞形成突触联系。节后纤维自蝶腭神经节发出后，加入上颌神经颧神经支，进入颧颞神经，最终加入眼神经的分支泪腺神经，为泪腺提供分泌纤维。对于腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纤维(起源未确定)，可能遵循类似通路到达蝶腭神经节，在节内形成突触联系，其节后纤维经腭支和鼻支分布。蝶腭神经节的交感根也加入翼管神经，其节后纤维起自颈上交感神经节，行于颈内动脉交感丛和岩深神经中。蝶腭神经节发出四大支即眶支，腭神经，鼻支和咽神经。眶支分2-3条细支，分布到眶骨膜和眶肌，部分纤维穿过筛后孔分布至蝶窦与筛窦。腭神经分布到口腔顶，软腭，腭扁桃体以及鼻腔粘膜。分为大小两支。腭大神经分布至硬腭的牙龈，粘膜和腺体，与鼻睫神经的终末支有交通。另一支腭小神经经腭骨结节的腭小孔穿出，发出分支至腭垂，腭扁桃体及软腭。鼻神经由蝶腭孔入鼻腔，形成内侧组和外侧组。大约6条鼻外后上神经分布至上中鼻甲后部以及后筛窦内的粘膜。约2-3条鼻内后上神经在蝶窦开口下方跨越鼻腔顶，分布于鼻腔顶及鼻中隔后部的粘膜。其中最大的鼻腭神经，分布在鼻中隔，在此与腭大神经相交通。咽神经起自蝶腭神经节后部，与上颌动脉咽支一起穿过腭鞘管，分布至鼻咽腔咽鼓管以后的粘膜。病因编辑目前认为由以下病变造成蝶腭神经节的激惹是形成蝶腭神经痛的病因：1.最直接的病因为鼻粘膜肥厚，鼻中隔上部弯曲，压迫中鼻甲鼻腔内结构变形刺激蝶腭神经节的分支而引起疼痛。2.与慢性鼻窦炎，尤其是蝶窦炎和筛窦炎有关，慢性扁桃体炎、龋齿等邻近器官的感染灶，引起疼痛 。3.颅底损伤，累及翼腭窝，颈内动脉血栓形成刺激岩浅神经可产生疼痛。但对于蝶腭神经节受激惹后，通过何种神经通路造成面部疼痛和血管运动反应，目前尚不清楚，有血管机制和神经机制两种假说：1、神经机制假说：(1)“邻近神经短路”。认为疼痛可能起源于三叉神经，而三叉神经脊束核与上泌涎核、颈神经根发出部有重叠，当刺激三叉神经分布区时，可能引起邻近神经核团的兴奋，致相应症状。如刺激三叉神经根可能导致C2-4神经分布区域如乳突、颈部、肩及上肢的疼痛，这可以解释为什么有部分蝶腭神经痛患者的疼痛范围可以超出三叉神经的范围。当刺激角膜或结膜时，神经冲动经三叉神经感觉核传送至位于桥脑下部的上泌涎核，分泌泪液，这可以解释蝶腭神经痛的血管运动反应，如流泪，鼻塞等。(2)脱髓鞘假说。认为蝶腭神经节局部的脱髓鞘改变，产生了感受伤害刺激的传入性c纤维，导致疼痛。异常冲动还使蝶腭神经节内的副交感神经元去极化，导致鼻塞和流泪。2．血管机制假说。大部分的蝶腭神经节神经元内含有血管活性肠多肽(VIP)阳性纤维，辅酶Ⅱ硫辛酰胺脱氢酶和一氧化氮(NO)合成酶等扩血管物质，这些物质可扩张脑血管，增加脑血流。Lundberg报道，猫鼻部的VIP阳性纤维起自蝶腭神经节，刺激该神经节可导致猫鼻部的血管扩张，血流增加。Jeon等在对大鼠蝶腭神经节的研究中发现，大鼠鼻粘膜的辅酶Ⅱ硫辛酰胺脱氢酶阳性神经纤维发自蝶腭神经节，分布到周围血管、粘膜下腺和皮下组织，同时证实NO位于胆碱能神经分布区域，参与鼻粘膜的血管运动和腺体分泌控制。因此，发自蝶腭神经节的，含血管活性物质的副交感神经纤维，可能是导致蝶腭神经痛中鼻腔血管扩张和腺体分泌及偏头痛样症状的原因。另一种支持血管机制的观点认为疼痛起源于颈外动脉的分支。这些血管接受含有可以致痛的P物质的副交感、交感和C神经纤维的支配。同时颈外动脉分支中尚含有P物质的拮抗物——脑磷酯。蝶腭神经节的交感和副交感神经纤维失衡可导致P物质释放增多或局部脑磷酯的阻断，导致疼痛。临床表现编辑1．本病的好发人群。有报道认为多见于20-50岁成年人，男性多见于女性。有人认为好发于30-40岁女性。尚缺乏最新的流行病学统计资料。2．多有定时发作的特点。3．主要表现为一侧下半面部的剧烈疼痛，如电击样、烧灼样，无明显诱因，突然发作，位置深在而弥散，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始，可波及下颌及牙床，向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突，最痛点常位于乳突后5cm处，持续数分钟至数小时不等，情绪激动，强烈光线可使疼痛加剧。有报道部分患者在发作前有“金属样”的味觉先兆。间歇期长短不一，发作后数小时内，可遗留轻度钝痛。4．疼痛发作期可伴副交感症状。如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。上述自主神经症状有时表现比较突出，有人称之为交感型蝶腭神经节痛。5．体检常无明显阳性体征。有些病例可表现患侧软腭上举，悬雍垂偏向患侧。个别病例在发作期可显示霍纳征，颞浅动脉搏动增强或同侧面部感觉过敏。6．辅助检查：x线检查部分患者有鼻窦炎改变。诊断及鉴别诊断编辑1、一侧下面部疼痛，位于鼻部，眼及上颌部，可扩散至同侧眼眶，耳及乳突；2、发作前无诱因，突然发作，持续时间长；3、发作期间常伴鼻塞，流涕，流泪等副交感症状，4、诊断性治疗：以1%可卡因涂布患侧中鼻甲后部粘膜疼痛减轻是诊断的重要依据。因蝶腭神经痛临床表现不典型，临床上曾有长期误诊的病例。须注意和以下几种疼痛相鉴别：1．三叉神经痛：主要鉴别点在于三叉神经痛持续时间短，不超过1-2分钟，有扳机点，常位于上唇，牙龈，颏孔等处，面部机械刺激如洗脸、风吹、刷牙可诱发，发作时常伴行为反应，如双手捂面，紧咬牙关等。2．鼻睫神经痛：时常合并有角膜炎或虹膜炎，眼内角或鼻部压痛明显。以1%可卡因涂布患侧上鼻甲前部粘膜，对鉴别有决定作用。3．舌咽神经痛：疼痛亦为阵发性。吞咽、说话、大笑可诱发，疼痛位于在舌根背外侧面及扁桃体处。有时伴有心动过缓及眩晕。4．丛集性头痛：鉴别点在于后者疼痛为一连串频繁发作后有数月至数年的缓解期；5．偏头痛：鉴别点在于后者发作前有视觉先兆；如闪光，偏盲，发作时常伴恶心，呕吐 症状。6．膝状神经节痛：发病前10天常有轻度感冒症状，部分病例可出现带状疱疹，周围性面瘫，以及味觉，听力改变。治疗编辑蝶腭神经痛的治疗，首先应解除所有可能导致蝶腭神经节激惹的病因，如药物控制蝶窦或后组筛窦的感染，必要时予清创和引流。Eagle发现80%(127/159)的患者存在可矫正的鼻内畸形。因此，治疗前有必要行鼻旁窦的CT或MRI扫描。对于无明确病因的患者，有多种方法可供选择：(一)蝶腭神经节阻滞，可作为诊断性治疗，有侧入，经鼻，和经腭大孔三种入路1．侧入路： 因外伤或恶性肿瘤而继发鼻腔改变者。定位：为了准确定位针刺蝶腭神经节的角度，深度，吴玉林等曾对33个成人头面侧部相关结构间的距离进行调查，认为选外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点作为进针点，取外眦至下颌角之间距离的一半减去2mm作为进针深度，针体与自身冠状、矢状、水平面分别保持13°、85°、15°角。方法：患者仰卧，颈椎正中位，以22G 8cm长针头，上述进针点及角度进针，大部分可出现上颌放射痛，若在影像监视器引导下可注入0.5ml造影剂,确认针尖位置,或给予50Hz的刺激,患者出现鼻后的嗡嗡感,说明位置正确,固定针头，注入1%的利多卡因或克泽普5.0ml。对于部分伴眶胀感 的患者，可同时行眶下神经阻滞，注入1%利多卡因2.5ml。此法缺点为:可能发生面部血肿,或局麻药中毒.2. 经鼻入路:病人仰卧,检查鼻孔确认无息肉、肿瘤及异物，将鼻尖向上拉，向每个鼻孔内 注入2%l利多卡因0.5ml,要求病人用力将局麻药吸向后庭,以湿润鼻粘膜及产生局部麻醉作用.将带有局麻药的棉头涂药器沿中鼻甲上壁前行,直至触及覆盖在碟腭神经节上的粘膜,20分钟后移去。此法缺点为:经鼻入路易发生鼻衄及局麻药中毒[18]。3．经腭大孔入路：坐位，头后仰，张大口，自最后一个臼齿后面向腭正中缝虚拟一垂线，其中外1/3交界处即腭大孔，口腔粘膜消毒及局部麻醉后，用长细针头(距针尖4cm处弯成约135o的钝角)，自腭大孔稍前方由前下向后上方刺入，受阻则略改变方向直至滑入翼腭管，继续进针2.5~3cm,有触电感出现,即表明已达翼腭窝,注药步骤及剂量同侧入路.此法缺点为可因为局部感染致硬腭粘膜溃疡,应注意无菌操作,治疗后3天内口服抗生素预防感染[19]。蝶腭神经节阻滞若定位准确，连续进行2-3次阻滞，可有明显效果，或打破疼痛规律，但复发率尚待观察，适用于对神经毁损及手术切除心存疑虑的患者。(二)蝶腭神经节毁损1.药物毁损：碟腭神经节到位后，先以1%lidocayin2ml行实验性阻滞，出现上颌神经分布区的麻木，再注入毁损剂如95%乙醇，无水乙醇或石炭酸等0.5~1.0ml。Puig[21报告用88%石炭酸棉片贴于蝶腭神经节区域的鼻粘膜15-30秒，烧灼治疗8例患者，平均治疗13次，结果90%患者疼痛减轻，疗效平均维持时间9.5个月。2.射频毁损：(三)其他治疗方法离子电渗疗法。将电耦合物质注入蝶腭神经节，利用其可在组织内产生电流致疼痛解除。Babe用该法治疗160例，136例(85%)症状解除。治疗可门诊操作，通常需治疗3次，每次间隔数天。激光照射疗法。Shuster用氦氖激光通过鼻腔外侧壁照射蝶腭神经节，1-2年的随访显示，10例患者中有6例疼痛减轻。立体定向放射治疗。Pollock等用MRI定位翼腭窝(卵圆孔前下方的脂肪组织)，予单中心，45Gy照射治疗1例，8个月后疼痛完全解除，17个月后复发，疼痛强度为术前的50%，再次治疗后，随访1年无复发。蝶腭神经节切断术。Cepero报告12例，随访显示有较高的复发率。Sewall报告1例分期切除双侧蝶腭神经节，术后6年疼痛未再发作。疗效不一可能与外科操作有关。

幻肢、幻肢痛、残肢痛是由于各种原因截肢后而出现的一种现象。在全部截肢术后病例中有90%的患者出现幻觉，其中有10%主述不能忍受的剧烈疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种,如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。残肢痛多发生于高位截肢或肩关节、髋关节离断术后，且上肢多于下肢。残肢痛的发生率在15~71%。各种药物治疗往往效差或无效。对幻肢痛和残肢痛的发生原理，目前尚无统一意见，西医亦乏有效疗法。中医无类似病名，多认为系由于外伤切割，痰浊瘀血阻滞经络，日久心肝两虚，脑失荣养，神魂失调，则出现如梦寐变幻的幻肢痛。二、临床特征疼痛的部位主要在截除肢体的远端，如已截除的足或足趾，也可表现在小腿部，并常与残肢痛同时存在。通常在截肢后或一周即出疼痛，但亦有在术后几个月乃至数年以后迟发者。一般病例的疼痛呈逐渐减轻趋势，并在术后1-2年内最终消失；其中44%终身疼痛未减轻。疼痛的程度和性质变化很大，即使是同一个人在一天内亦有区别，多为搏动性、灼性或痉挛样、扭绞样的拧痛及有用钳子紧箍样、钻孔样（boring）、刺入样等难以形容的疼痛。疼痛多为阵发性出现或加重，常于夜间、寂静时发作。情绪兴奋、疲劳、疾病、气候变化都是加剧疼痛的诱因。各种药物治疗往往效差或无效。检查时常发现断端有神经瘤或瘢痕硬结，局部皮肤极为敏感，轻触即可引起放射性幻肢痛。对本症的诊断并无困难。残肢痛的发病率为57%，在截肢后立即出现残肢痛。残肢痛的疼痛范围较弥散，可波及整个断端并向身体其他部位放射，也有少数病例疼痛仅限局于断端一定的区域内。多为神经性痛，是因瘢痕中神经瘤的刺激而引起。疼痛性质呈跳痛。刺痛或灼痛，往往伴有血管痉挛及发汗异常；情绪激动、嘈杂声响、天气变化均可使疼痛加重。各种药物治疗往往效差或无效。

患者一，女性， 28 岁， 45kg，主诉左下腹疼痛 3 月，左侧腰痛 2 月。患者在 3 月前不名原因出现左下腹胀痛后于普外科就诊，行抗生素消炎治疗，腹痛未能缓解；随后就诊于妇科，行 B 超检查未发现阳性病变，继续行消炎治疗，口服止痛剂腹痛稍缓解； 1 月后腹痛未缓解的情况下又出现左侧腰痛，于泌尿外科就诊，经超声和 泌尿系造影X 线平片检查排除泌尿道结石疾病。继续口服止痛药治疗。发病三月后，于我科就诊。患者诉左下腹和左腰部酸胀感。体检发现患者左下腹疼痛弥散，压迫时加重并向同侧大腿根部和会阴部放射，无反跳痛；身体向健侧侧弯时左侧腰痛加重，左侧腰区有叩击痛，触诊发现左侧第三腰椎横突部位有明显压痛。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，4字试验阴性，骨盆挤压试验阴性。发病以来无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，大小便正常。精神状态尚可。初步拟诊为 "左侧腰 3 横突综合征 , 腹痛原因待查" ，行左侧第三腰椎横突部位局部阻滞术，给予消炎镇痛液共 6ml （内含得宝松 7mg， 2% 利多卡因 2ml ， VitB12500ug, 生理盐水 2ml ）；阻滞完毕后患者诉腰痛消失，身体向健侧侧弯时无腰痛出现，左下腹痛明显缓解，压迫左下腹疼痛明显减轻，放射痛消失。继续口服乐松片治疗 60mg， 3 次/日。三天后患者停止服用止痛药，左侧腰痛VAS评分低于 2 分，左下腹痛VAS评分低于 3 分。1周后继续行左侧第三腰椎横突部位局部阻滞术 1 次（给药同上），左侧腰痛和左下腹痛均消失。随访 5月未复发。患者二，女性，50岁，53Kg，主诉右侧腰痛伴右下腹痛28年。患者于28年前因右下腹痛于普外科行阑尾切除术，术后右下腹痛、右侧腰痛均未缓解。后行腹部超声检查发现右侧卵巢囊肿，1986年行剖宫产术同时行右侧卵巢切除术，术后右下腹痛、右侧腰痛仍未缓解。此后于普外科进一步行钡餐肠道检查，未发现明显病变。后就诊于泌尿科未发现泌尿道结石疾病。1994年行子宫肌瘤切除术。发病28年后经介绍于我科就诊，患者诉右下腹疼痛和右侧腰部酸胀痛。体检发现患者右下腹疼痛弥散，模糊，压迫腹痛区域时患者无压痛、无反跳痛、无放射痛。身体向健侧侧弯时右侧腰痛加重，右侧腰区有叩击痛，触诊发现左侧第三腰椎横突尖端部位有明显压痛。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，4字试验阴性，骨盆挤压试验阴性。发病以来无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，大小便正常。精神状态尚可。拟诊为“右侧第三腰椎横突综合征伴腹痛”。行右侧第三腰椎横突尖端局部阻滞术，给予消炎镇痛液6ml （内含得宝松 7mg， 2% 利多卡因 2ml ， VitB12500ug, 生理盐水 2ml ）；阻滞完毕后患者诉腰痛消失，身体向健侧侧弯时无腰痛出现，右下腹痛明显缓解。 1周后继续行右侧第三腰椎横突尖端局部阻滞术 1 次（给药同上），右侧腰痛和右下腹痛均消失。第3周复诊时继续行右侧第三腰椎横突尖端局部阻滞术 1 次。随访 3月未复发。讨论随着医学界对脊柱相关疾病认识的逐步深入，人们发现“牵涉痛”并非仅限于单向的腹腔脏器病变引发腰痛，也可见于腰部疾患引起腹部疼痛；其机理是会聚—投射理论，该理论认为：内脏伤害性感受传入神经纤维与躯体伤害性感受传入神经纤维能会聚在脊髓后角同一神经元，随后与躯体伤害性感受神经冲动一同沿脊髓—丘脑束上传至脑。这种内脏和躯体传入性神经纤维的会聚是牵涉痛和某些重要的内脏—躯体反射的神经生理学基础。如胸腔脏器感觉纤维终止于T1-T4脊髓节段；腹腔脏器感觉纤维终止于T5-T12/L1脊髓节段；盆腔脏器感觉纤维沿盆腔神经丛终止于L1-S5脊髓节段。内脏痛的传入纤维通过后根进入脊髓，然后和躯体神经沿同一途径上行。从皮肤来的感觉纤维和内脏来的感觉纤维，在脊髓后角V层神经细胞会合，说明躯体传入纤维与内脏传入纤维有聚合现象。所以脊神经前、后支之间及与内脏传入神经纤维之间的伤害性感受神经冲动在脊髓后角的会聚—投射便造成了躯体与内脏疾病之间纷繁复杂的临床表现。腰椎位于活动度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之间，呈生理性前凸，腰3椎体是腰椎前凸的顶部，躯体活动的枢纽。腰椎的活动均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉协同下完成。第三腰椎横突不同于第一、二腰椎和第四、五腰椎横突有肋骨和髂骨保护，且在第三腰椎横突的尖部有许多与躯干活动有密切关系的肌肉和筋膜附着。正常情况下，腰椎两侧横突所附着的肌肉和筋膜在相互拮抗或协同的作用下，维持着人体重心相对的稳定，完成腰部一切活动。若有一侧腰背筋膜或肌肉紧张收缩，在肌力牵引的作用与反作用下，使同侧或对侧止于横突尖部的肌筋膜撕裂而受损伤。随着病情的不断发展，局部组织渗出、出血、出现无菌性炎症，引起横突周围肌肉筋膜粘连、增厚、肌腱挛缩等病理变化，使穿过肌筋膜的神经血管受到炎性刺激，还可压迫在此经过的L1-3脊神经后支及血管束，除引起后支支配区疼痛外，还可反射至同一脊髓节段支配的内脏器官出现腹痛等相应临床症状。以腹痛为主要临床表现的第三腰椎横突综合征，临床上容易误诊。上述两例患者均在普外科、妇科和泌尿科求治无效时才到疼痛科就诊，特别是病例二，有长达28年的病史。实际上，虽然第三腰椎横突综合征的临床表现纷繁，但只要进行详细的体检，不难诊断。第三腰椎横突尖端阻滞有助于确诊。治疗方面也相对简单，通常是在第三腰椎横突尖端行阻滞治疗，给予消炎镇痛药。也有作者报道行小针刀等治疗。本文系王云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2025年01月14日18:01主讲人：武百山主任医师首都医科大学附属北京朝阳医院疼痛科

60岁的于阿姨，喜欢打麻将，经常一打就是三四个小时。但是最近一年，于阿姨出现右侧臀部酸痛，可伴有右侧大腿后侧酸痛，尤其打麻将后酸痛加重，严重影响了正常的生活。于阿姨看遍了所在地级市所有的医院，考虑腰椎间盘突出？髋关节病变？进行了腰椎CT、MRI和髋关节X光等检查，均未见明显异常；住院进行理疗半个月未见缓解；于疼痛最严重部位进行阻滞治疗，也未见好转。 在我院疼痛门诊治疗室，我们给于阿姨进行了详细的查体：直腿抬高试验（-），4字征（-），发现在其臀部肌肉深面，坐骨结节部位，可触及一个包块。我们使用深圳华声医疗技术有限公司的“四叶草”便携超声进一步确认，其坐骨结节表面有一个增大的滑囊，如下图所示。在超声实时引导下，我们将消炎镇痛药注入滑囊内，于阿姨的疼痛立刻缓解了。 坐骨结节滑囊炎的发病与长期过久地坐位工作及臀部脂肪组织缺失有关，特别是体质较瘦弱者。由于坐骨结节滑囊长期被压迫和磨擦，囊壁渐渐增厚或纤维化而引起症状。而坐骨结节为腘绳肌肌腱起点，因此于阿姨会同时伴有大腿后侧酸痛。而都不是之前当地考虑的疾病，如腰椎间盘突出坐骨神经痛，腰椎小关节病变映射痛，髋关节病变等。 从该病例中我们可以看出超声优势：（1）便携超声可到疼痛门诊诊室和治疗室的床旁，且无辐射损害，无需特殊准备，操作简便，重复性强，检查时间短，能迅速帮我们做出“坐骨结节滑囊炎”的诊断，受到医生和患者的亲睐。（2）介入性操作引导，达到“可视化”操作，提高穿刺成功率和疗效的目的。于阿姨在当地痛点阻滞治疗无效，因为未成功穿刺至靶目标；且超声引导下穿刺可避免损伤腘绳肌肌腱。