济南市中心医院泌尿外科科普号

治疗前 老年男性，79岁，因“尿潴留”入院。前列腺三径约8.25*5.33*3.71cm 治疗后 治疗后7天 选择1470nm激光前列腺剜除术，剜除时间不到1小时，手术后无不适，恢复顺利。术后7天拔出尿管，排尿通畅，最大尿流率达34ml/s

对于王女士全家来说，刚刚过去的春节并不像往年那样轻松愉快，甚至可以说是心惊胆战。 事情还得从春节前的一次查体说起。春节前，王女士因为腰部不舒服，在离家较近的医院做了一个彩超，结果发现右肾上有一个肿块，接近4公分。王女士的丈夫董先生本身就是一名医生，当他看到彩超结果时，“肾癌”两个字一下子浮现在脑海中，犹如晴天霹雳一般。两人刚刚结婚没多久，还没有孩子，如果真是肾癌的话，对于这个甜蜜幸福的家庭来说，无疑是一个重创。 对于这样的检查结果，董先生不敢对妻子做过多解释。经多方打听他了解到，山东大学附属济南市中心医院泌尿外科郭峰主任团队，对此类手术有丰富的经验。于是他带着检查结果找到了郭峰主任。郭主任根据彩超结果初步考虑右肾肿瘤诊断较明确，但良恶性暂无法鉴别，建议住院进一步检查。 由于临近春节，董先生担心住院会对妻子造成心理压力，所以要求在门诊上进一步检查确诊。然而，强化CT显示肾癌可能性大，这让董先生心头的阴霾更重了。春节刚过，董先生立即给妻子办理了住院手续。住院后进行了肾脏磁共振检查，郭峰主任及放射科周鹏主任仔细阅片后，考虑肾嗜酸细胞瘤可能性大，但也不能完全排除肾癌可能。郭峰主任与高兴华主治医师、邢庆菲住院医师进行病例讨论，考虑到王女士只有27岁，并且综合判断良性肿瘤可能性大，应尽可能减少创伤，在保证充分切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常的肾组织，最终制定了腹腔镜下右肾半肾切除术的治疗方案。 2019年2月20日上午，郭峰主任医师与高兴华主治医师采用微创的经腹腹腔镜，仅用4个一公分左右的小孔进行手术操作。术中发现右肾上极直径约4公分肿块，紧邻右肾静脉，并有独立供血动脉。郭峰主任仔细游离出肿瘤与肾静脉的间隙，找到肿瘤的供血动脉并结扎。暂时阻断肾动脉和肾静脉血流后，行右肾半肾切除术，然后将创面严密缝合，松开血管夹的一刻，肾脏立即由青紫变得粉红，血运良好，创面没有丝毫出血，手术非常成功！ 术后王女士的身体很快恢复，经过一周的心理煎熬，终于等到了病理报告：肾嗜酸细胞腺瘤！一种发病率仅次于错构瘤的良性肿瘤，全家人心里的石头终于落了地。这也算是虚惊一场。术后复查CT显示手术部位恢复良好，王女士开开心心的出院了。 最近高兴华医生给董先生打电话随访时，董先生说妻子恢复的非常好，上下楼梯、工作、做家务一点儿问题都没有，再三表达了对郭峰主任团队的感谢。 近期我院泌尿外科收治多名肾脏肿瘤患者，而肾脏肿瘤的术前鉴别诊断决定了手术方式。患者李先生，查体B超中发现肾脏囊性占位，辗转多家医院均考虑肾囊肿，后来到我院泌尿外科门诊，郭峰主任接诊后行CT检查发现左肾上极囊实性占位，结合磁共振考虑囊性肾癌可能性大，于是决定行腹腔镜下肾部分切除术。术中超声显示肿瘤与周围组织界限不清，为保证完整切除肿瘤，遂结合术前CT及磁共振确定肿瘤下缘位置，也做了腹腔镜半肾切除术。术后病理显示肾管状囊性癌。 同样幸运的还有因为慢性前列腺炎就诊的孙先生，42岁，高兴华主治医师接诊后发现虽然患者外院检查的CT报告显示未见异常，但仔细阅片发现右肾肾门部轮廓异常，密度与正常肾组织相近，不能除外肾肿瘤。同患者及家属充分沟通后，行强化CT检查，诊断为右肾肾门部肿瘤，郭峰主任主刀行腹腔镜下肾门部肿瘤剜除术，术后病理示透明细胞癌。还有一名中年男性，个体经营者，平常不查体，等腰疼的时候检查发现肾肿瘤已经很大了，所幸还没发生转移，做了腹腔镜根治性肾切除术，恢复良好，需要定期复查。另一名老年男性就没这么幸运了，他从来也不查体，等就诊的时候已经是肾癌并肺、淋巴结转移了，暂时给予靶向药物治疗，需看治疗效果才能考虑是否有手术机会。 在此，郭峰主任医师与高兴华主治医师提醒大家，一定要坚持每年常规查体，尿常规、泌尿系彩超等价格便宜，也有筛查效果。有条件的最好每两三年做个比较全面的查体。肾肿瘤早期并没有什么症状，一旦出现腰痛、血尿等症状的时候可能已经晚期了。肾肿瘤早期可以微创行肾肿瘤剜除、肾部分切除或半肾切除等，有些病人可以达到彻底根治的效果。但中晚期的病人手术以后面临较高的复发风险，而且一旦出现转移生存期就很短了。肾肿瘤对于放化疗等治疗不太敏感，手术是最佳方案，转移后需用靶向药物等治疗，可以延长生存期，但价格较贵。 因此，坚持查体，做到早期筛查、早期治疗才是预防肾脏肿瘤最重要的方法。

Bladder small cell carcinoma:1 case report and literature review高兴华 张龙洋 郭峰作者单位：250013 山东，济南 山东大学附属济南市中心医院泌尿外科【摘要】 目的：探讨原发性膀胱小细胞癌的临床诊断、病理特征、治疗及预后，提高对该病的认识和诊治水平。方法：回顾性分析1例原发性膀胱小细胞癌患者的临床资料，并复习相关文献，综合分析膀胱小细胞癌的诊治现状。结果:该患者活检病理示小细胞神经内分泌癌。患者家属拒绝行膀胱全切+回肠膀胱术，给予行膀胱部分切除+输尿管再植术。术后病理示膀胱小细胞神经内分泌癌，免疫组化：Syn（+），CgA（+）。患者及家属拒绝行进一步治疗。结论：原发性膀胱小细胞癌系高度恶性肿瘤，转移早，预后差，对该病一定要高度重视，做到早发现、早诊断、早治疗。根治性膀胱切除术配合术后化疗是主要的治疗方法。【关键词】膀胱肿瘤；小细胞癌；治疗；预后膀胱小细胞癌（Small cell carcinoma of bladder ,SCCB）是非常罕见的一种恶性肿瘤，约占原发性膀胱肿瘤的0.5%~1%[1]，具有恶性度高、进展快、转移早、预后差等特点。所以对于膀胱小细胞癌尽早明确诊断、尽早采用合理治疗非常重要。本文报道我院2016年8月收治的1例原发性膀胱小细胞癌，并复习相关文献，分析其临床诊治现状。1.临床资料患者女，69岁，因“无痛性肉眼血尿11天”于2016年8月26日入院。尿常规示潜血3+，CT示膀胱右侧壁占位累及右侧输尿管口，右侧肾盂输尿管扩张积水。膀胱镜检查见膀胱右侧壁一直径约3cm乳头状肿物，基底宽，活检病理示小细胞神经内分泌癌。行颅脑、肺部及全腹部CT未见远处转移。建议行膀胱全切+回肠膀胱术，患者家属拒绝，于2016年9月8日行膀胱部分切除+输尿管再植术。术后病理示膀胱小细胞神经内分泌癌，其中查见鳞状分化区域约占10%，癌细胞侵及深肌层未达浆膜。免疫组化：p53（3+，80%），Ki-67（+，80%），p40（少部分阳性），TTF-1（+），Syn（+），CgA（+），CD56（+），CK7（－），CK20（－），GATA-3（－），CD117（部分阳性），Villin（部分阳性）。建议行化疗，患者家属商议后拒绝继续治疗，要求出院。2.讨论 小细胞癌又称为未分化癌、小细胞神经内分泌癌或燕麦细胞癌，最常见于肺部，其次见于颈部、气管、乳腺、食管、、胃、肠道、皮肤及泌尿生殖道。膀胱小细胞癌是一种非常罕见的泌尿系统肿瘤。由Cramer等[2]于1981年首次报道。SCCB好发于中老年男性，男女比例约为3～5：l。吸烟是SCCB的一个危险因素，50%~70%的SCCB患者有吸烟史。另外还有一些非特异性的危险因素如膀胱结石、膀胱手术、膀胱炎等。目前对于二手烟及化学物品的作用仍有争议。SCCB的组织来源主要有两种理论：一种是起源于胺前体摄取与脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)：APUD细胞起源于胚胎期的神经外胚层，并迁移至人体不同的上皮区域。另一种是源于膀胱内的多能干细胞，因为此种假说可以解释肿瘤内免疫组化成分异质性的存在，故被大多数人所接受。SCCB最显著的特点是恶性程度高、分化差、生长迅速。SCCB常合并其他类型的膀胱肿瘤，包括移行细胞癌、腺癌和鳞癌。最早及最常见的临床表现为间断性、无痛性肉眼血尿，部分患者还有排尿困难、膀胱区不适、膀胱刺激症状等。SCCB患者在临床症状、体征、实验室检查及影像学检查方面缺乏特异性，尿脱落细胞学检查、静脉肾盂造影、超声、CT、膀胱镜检查有助于早期诊断，而组织病理学检查仍是确诊该病的“金标准”，包括大体、光镜、电镜、免疫化学检查等。电镜下最具特征性的是胞质内可见有界膜、圆形致密核心的神经内分泌颗粒，出现率约为72%。免疫组化对SCCB的诊断起着较为重要的作用，特别是有助于疑难病例的诊断。最常见的神经内分泌标志物为神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬粒蛋白A(CMA)、突触素(Syn)、神经微丝(NF)等，其中NSE最敏感，占90%，多为强阳性，其次为NF(83.3%)、Syn(45.5%)、CMA(40.6%)。迄今为止，SCCB尚无标准的治疗方案。首选手术治疗(包括经尿道膀胱肿瘤等离子电切术、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术)，再联合放疗、化疗或新辅助化疗等。Isaka等[3]认为膀胱全切的疗效优于膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术。Cuesta Alcala等[4]研究发现SCCB的临床分级与术后生存期并无明显相关性，表明肿瘤产生局部症状的同时即存在微小的转移灶。因此单纯手术治疗效果不佳，手术治疗结合化疗、放疗可能会取得较好疗效。化疗包括全身化疗或局部动脉导管化疗。常用化疗药物有顺铂、环磷酰胺、吉西他滨、阿霉素、长春新碱、甲氨蝶呤等药物。目前研究表明SCCB对化疗药物顺铂非常敏感，且联合化疗优于单一药物化疗[5]。全身联合化疗方案最常用MVAC方案(氨甲喋呤、长春新碱、阿霉素、顺铂)。Siefker-Radtke等[6]报道，与单纯膀胱切除相比，术前新辅助化疗可明显延长患者生存时间。单纯放疗疗效较差，当联合化疗或手术治疗结合应用时，放疗可能会增进疗效。目前主张采用三维适形放射治疗(3D-CRT)，3D-CRT最大的优势在于更好的保护周围正常组织，降低放疗导致的毒副反应。梅约医学中心[7]建议Ⅱ期以下患者行根治性膀胱切除术，Ⅲ期以上患者手术及化疗。术前使用新辅助化疗可达到病理缓解。对于晚期或身体不能耐受手术患者，放疗联合化疗可有效延长患者的生命。原发性膀胱小细胞癌系高度恶性肿瘤，转移早，预后差，术后2、3、5年生存率分别为20%、13%和8%，平均生存时间为19个月，长期存活者都是在就诊时没有转移的病人(<l0%)[8]。对该病一定要高度重视，做到早发现、早诊断、早治疗。由于膀胱小细胞癌发病率低，目前尚无前瞻性对照研究临床资料，尚需积累更多经验以探求最佳治疗方案。【参考文献】[1] Kanat O,Evrensel T,Adim SB,et a1．Small cell carcinoma of the urinary bladder[J]．Tumori,2003,89(3)：328-330.[2] Cramer SF，Aikawa M，Cebelin M．Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder[J]．Cancer,1981, 47(4):724-730.DOI: 10.1002/1097-0142(19810215)47:4<724::aid-cncr2820470417>3.0.CO;2-2[3] Isaka T,Maruno M,Sato M,et a1. Brain metastasis from small cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder:a case report[J].Brain Tumor Pathol,2002, 19(2):117-122.DOI: 10.1007/BF02478938[4] Cuesta Alcala JA,Ripa Saldias L,Aldave Villanueva J,et a1.Neuroendocrine small cell carcinoma of the bladder．Review of the literature and report of a case[J].Arch Esp Urol,2002,55(4):452-456.[5] Schreiber D,Rineer J,Weiss J,et al.Characterization and outcomes of small cell carcinoma of the bladder Using the surveillance,epidemiology,and end results database[J].Am J Clin Oncol,2012,36(2):126-131.DOI: 10.1016/j.ijrobp.2011.06.750[6] Siefker-Radtke AO,Dinney CP,Abrahams NA,et a1.Evidence supporting preoperative chemotherapy for small cell carcinoma of the bladder:a retrospective review of the M.D. Anderson cancer experience [J].J Urol,2004,172(2): 481-484.DOI: 10.1097/01.ju.0000132413.85866.fc[7] Choonga NW,Quevedo JF,Kaur JS.Small cell carcinoma of the urinary bladder-The Mayo clinic experience[J].Cancer,2005,103(6):1172-1178.DOI: 10.1002/cncr.20903[8] 郭应禄,曾荔.临床泌尿外科病理[M].北京:北京大学医学出版社,2003:206-207.

这是一个看来矛盾又有趣的问题, 到底肾结石的病患可不可以补充钙质, 是不是应该避免高钙饮食? 肾结石的人如何预防骨质疏松症? 这个问题曾经在医学界中引起争论, 许多医师们的看法也很不一致, 每当病人问及这问题, 甚至有许多医师不知如何回答, 早期的看法比较倾向于, 钙质摄取过多会造成结石症, 因为大部份的结石是草酸钙, 而现在比较新的医师的看法, 则不是钙质摄取多少, 主要还是在于草酸存在多少为主。 草酸的浓度高多和生活习惯与饮食等流行病学方面的因素有关, 过去以为饮水中"硬度"(较多的碳酸钙或碳酸镁)较高地区的民众比较容易结石, 但发现却不尽然如此, 反而是草酸饮食高(爱吃菠菜或引浸泡过久之茶叶)的人比较容易结石, 如果完全不补充钙, 若血中草酸很高, 还是会由骨头中抢出钙质变成结石的。 所以, 对于预防结石的方法, 应该是减少草酸食物的摄取, 如果不补充钙, 不但会影响正常生理机能, 长久下来还会得到骨质疏松症(osteoporosis), 这是应该特别注意的。 最后, 为了排解掉我们体内可能存在的结石, 应该利用不同盐类中的阴离子竞争的原理, 多喝含有柠檬酸的饮料, 或多吃水果摄取果中的柠檬酸, 让柠檬酸根来竞争草酸盐中的钙离子, 以产生游离性的草酸根, 减少不溶性的草酸钙之屯积, 也可以减少结石发生, 另外, 若补充钙片, 尽量选购含有柠檬酸根的柠檬酸钙, 也有相同的效果, 值得各位参考。

患者93岁，长期受前列腺增生病痛的折磨，夜尿10余次，排尿呈滴沥状，多家医院就诊，因年龄太大并合并心脑血管病手术风险大，采用保守治疗，效果不好。慕名来找张龙洋主任，经过严格检查和周密手术准备，采用经尿道前列腺切除，切除增生前列腺90克，完全切除至前列腺包膜，彻底解决了排尿不畅的顽疾，康复出院。