湖北省肿瘤医院胃肠外科科普号

因为近期有病人咨询我腹膜后淋巴结转移的问题，目前我对这种疾病的外科经验仅仅10例左右，但是也有病例获得了长期生存的效果。因此，将我四年前发表在专业杂志方面的文章贴一下。初诊时结直肠癌腹膜后淋巴结转移的病例相对较少，但结直肠癌行治愈性手术切除后，约 21% 的患者会出现局部/区域复发，其中约 10% 会出现腹膜后淋巴结转移，但是仅 1% ～ 2% 为腹膜后的寡转移，而其他病例常合并其他部位的远处转移［1］。AJCC2010 版分期［2］认为仅髂内血管旁淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结，而髂外、腹膜后及闭孔淋巴结均属于远处转移，NCCN 指南对可切除的肝肺转移主张积极手术切除，而腹膜后淋巴结转移未单独列出，则按其他远处转移处理，仅考虑化疗及靶向治疗。结直肠癌多学科联合诊疗提高晚期患者的生存期，其中手术切除起不可替代的作用，合并肝或肺转移灶的 Ｒ0 切 除 可 以 使 5 年 生 存 率 达 到 30% ～50% ，肿瘤减灭达到 CC0 的腹膜转移患者 5 年生存率为 11% ～ 32%［3-4］; 一些研究认为腹膜后淋巴结转移患者预后明显较合并区域淋巴结转移差，但是通过积极的局部治疗如手术治疗或放化疗，仍然可以获得治愈的机会，与可切除性肝转移相同［1］。当腹膜后淋巴结侵犯大血管时，完整的肿瘤切除存在困难，有时达到 Ｒ0 切除常常需要行血管切除和重建，存在较大的手术风险，这也是目前手术治疗存在争议的原因之一。那么腹膜后淋巴结转移的手术切除是否能够获得长期生存? 本文就腹膜后淋巴结转移的定义、手术治疗以及其他治疗进行综述。1 定 义结直肠癌的腹膜后淋巴结转移，上界位于胰腺后方腹腔干下方，下界位于腹主动脉分叉处，两侧界为两侧输尿管［5］。随着影像学技术的发展，腹膜后淋巴结短轴直径 ＞ 2 mm 就可以被发现，初诊患者术前检查时发现腹膜后淋巴结如何确定为转移? Lu 等［6］研究认为，当腹膜后淋巴结直径≥10 mm、原发灶存在脉管癌栓，区域淋巴结转移、癌胚抗原( carcino-embryonicantigen，CEA) ＞ 10 ng /L 是无其他远处转移的结肠癌患者术后生存的独立预后因素，因此建议将直径≥10 mm 作为腹膜后淋巴结转移的判断值; 另外将这 4 项临床病理因素各评分 1 分，其中 0 ～ 1 分为低风险组，其预后介于Ⅰ期与Ⅱ期患者之间，2 分和3 ～ 4分分别为中、高风险组，其预后分别与Ⅲ期和Ⅳa期相近，应该给予积极治疗。但是除腹膜后淋巴结肿大和 CEA 外，其他因素需原发灶切除后病理检查才能确定，所以临床实践中如何处理同时性腹膜后淋巴结转移仍然没有一致意见。腹膜后淋巴结复发即异时性转移，经常在术后常规复查时发现，患者症状不明显或有腰痛等症状，影像学检查显示，中央腹膜后区的复发( central retroperitoneal recurrences，CＲＲs) ，包括腹膜后的淋巴结转移( lymph node recurrence，NＲ) 和局部复发( local recurrence，LＲ) 。局部复发的定义为出现在瘤床或附近的肿瘤再生长，同时病理检查时没有淋巴结受累的证据。研究［5］显示，31 例患者的 CＲＲs 行手术切除后，NＲ 患者的预后明显较 LＲ 患者好，其 3年的无瘤生存率( disease free survival，DFS) 和总生存率( overall survival，OS) 分别为 27% 、0% 和 86% 、26% ; 而 NＲ 和 LＲ 的中位生存时间分别为 53 月和18 月。研究认为，患者原发灶为 T4、系膜切缘为阳性、影像学检查显示浸润性生长，更有可能为 LＲ，这类患者预后不佳，最好不要进行手术切除。首次术后出现腹膜后淋巴结转移复发的预测因素研究很少，目前仅认为结肠癌较直肠癌更多出现腹膜后淋巴结转移。Eveno 等［7］在进行细胞减量手术( cytoreductive surgery，CＲS) 的结直肠癌腹膜转移的患者中，105 例患者在中位 5 年的随访中，82%出现复发，18% 出现腹膜后淋巴结转移，多因素分析显示，卵巢转移是腹膜后淋巴结转移的预测因素。2 化疗及靶向治疗腹膜后淋巴结转移的概率较低，很少有文献对这一类患者的内科治疗作系统总结。目前，对于晚期患者的化疗，如果奥沙利铂、伊立替康和 5-氟尿嘧啶类这 3 种化疗药物都应用，中位生存期约 20月; 而靶向治疗的引入可以使中位生存期延长至 24－ 28 月左右，如果患者为 Ｒas 野生型，加入表皮生长因子受体的单抗可以使患者的中位生存期达到30 月左右。一些个案报道显示，化疗取得较好的效果，患者获得长期生存［8］。本院收治乙状结肠癌腹膜后淋巴结转移病例 1 例，应用奥沙利铂、卡培他滨加贝伐单抗方案治疗获得病理完全缓解，但患者 2年后死于腹腔转移和肝转移。3 手术治疗腹膜后淋巴结转移属于远处转移，仍然有很多外科医师尝试行腹膜后淋巴结切除。这包括 2 种情况，同时性和异时性腹膜后淋巴结转移。后者为复发时行腹膜后淋巴结切除，也称为挽救性手术［5］。3． 1 同时性腹膜后淋巴结转移的手术治疗Tentes 等［9］报道单中心的临床试验，124 例左侧结肠癌患者随机分为传统手术组和腹膜后淋巴结切除组，传统手术组采取肠系膜下动脉和静脉根部结扎，区域淋巴结清扫，腹膜后淋巴结切除组则在以上基础上进行腹膜后淋巴结切除; 两组病例数相等，各种基线条件无差异，研究终点为总生存率。结果显示，腹膜后淋巴结切除组 5 年生存率较传统手术组略高( 75% vs 67% ) ，但差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，进一步亚组分析发现，Ⅲ期患者中腹膜后淋巴结切除组( 27 例) 5 年生存率较传统组( 23 例) 明显提高( 70% vs 19% ) 。研究表明，腹膜后淋巴结切除没有增加手术并发症和病死率，而Ⅲ期患者中腹膜后淋巴结切除组 OS 延长，值得进一步探讨; 存在以下问题: ( 1) 所作的腹膜后淋巴结切除没有单独计数并作病理学检查，难以明确患者腹膜后淋巴结转移的概率; ( 2) Ⅲ期患者中腹膜后淋巴结切除组有更高的生存率，但是不能明确这组患者是否存在腹膜后淋巴结转移，而对照的传统手术组预后远低于常规文献报道的结果; ( 3) 亚组分析并非研究的终点指标，所以结论难以令人信服。Bae 等［10］的回顾性研究说明了Ⅲ期患者中腹膜后淋巴结转移状况以及治疗效果。研究中共有1 082例Ⅲ期结肠癌患者纳入研究，术前通过 CTPET /CT 检查，129 例患者怀疑腹膜后淋巴结转移并进行腹膜后淋巴结切除，平均每例腹膜后淋巴结为5． 4 ± 5． 1 枚; 其中 49 例存在淋巴结转移，每例淋巴结为 4． 4 ± 4． 7 枚。研究显示，Ⅲ期患者中腹膜后淋巴结转移的比例为 4． 5% ，腹膜后淋巴结切除不增加手术并发症和病死率; 937 例患者接受辅助化疗，随访显示合并腹膜后淋巴结转移的患者 5 年总生存率为 33． 9% ，虽然远低于无腹膜后淋巴结转移的患者( 75． 1% ) ，但是与同时进行的同期肝脏转移切除病例比较显示，腹膜后淋巴结转移组( 49 例) 和肝转移组( 91 例) 的 5 年 OS 和 DFS 都无差异，分别为33. 9% vs 38． 7%和 26． 5% vs 27． 6% ; 腹膜后淋巴结组的复发模式与肝转移组不同，主要表现在前者复发病例的 25% 为腹膜后复发，而肝转移组的腹膜后复发仅 9% 。没有区域淋巴结转移的患者是否会有腹膜后淋巴结转移? Quadros 等［11］研究 100 例低位直肠癌患者的区域外淋巴结( 包括腹膜后和侧方淋巴结) 转移状况，所有入选的都是术前分期为Ⅱ、Ⅲ期的患者，除按直肠全系膜切除术( total mesorectal excision，TME) 原则进行手术外，所有患者均接受腹膜后及侧方淋巴结清扫，其中 44 例接受术前放化疗，19 例接受术后放疗。术后病理检查显示，区域淋巴结和区域外淋巴结获取数的中位数都是 12 枚; 17例存在区域外淋巴结转移，其中 59 例无区域淋巴结转移的患者中有 7 例存在区域外淋巴结转移。所有存在区域外淋巴结转移的患者 50 月的总生存率为28. 6% ，远低于无区域外转移患者的 80． 0% 。研究认为，CEA 升高、肿瘤较大和 T3 或 T4 肿瘤是直肠癌出现区域外淋巴结转移的预示因素。该研究存在一定缺陷，没有明确直肠癌的侧方和腹膜后淋巴结具体的转移概率，另外不能直接证实，是否行区域外淋巴结切除是治疗腹膜后淋巴结的有效方法。而Liu 等［12］的研究与上述研究相似，但结果发现，腹膜后淋巴结转移的比例高达 12% ，且非浸润型低位直肠癌行腹主动脉旁及侧方淋巴结清扫能够改善DFS。腹腔镜外科技术的进展显示，对初诊怀疑结直肠癌腹膜后淋巴结转移的患者同时行腹膜后淋巴结切除也很安全。Song 等［13］的研究包括 40 例患者，入选标准为: ( 1) 结直肠原发灶病理诊断为腺癌;( 2) CT 影像显示，腹膜后淋巴结短轴的直径 ＞ 8 mm且轮廓不规则或中心坏死，或 PET /CT 显示为高代谢灶; ( 3) 淋巴结位于左肾静脉水平以下，但不位于血管后方，无其他远处转移。手术安全性好，平均手术时间 192． 3 ± 68． 8 分钟( 100 － 400 分钟) 、失血( 65． 6 ± 52． 6) mL( 20 ～ 210 mL) 。无中转开腹，术后并发症 15% ，无 ＞ 3 级并发症。术后病理证实，16例合并腹膜后淋巴结转移，这些转移病例的 3 年 OS和 PFS 分别为 65． 7% 和 40． 2% 。本研究说明，影像学诊断为转移的病例仅 40% 为病理学转移，腹腔镜切除也能获得较佳的治疗效果。3． 2 挽救性手术治疗3． 2． 1 个案报道及病例回顾 目前有个案报道行腹膜后淋巴结切除合并血管切除和重建［14］。此外Ho、Mixter、Hashimoto 和 Tsarkov 等［1，15-17］ 也报道 4例，详见表 1。表 2 中 Abdelsattar 等［18］也有 3 例行腹主动脉或下腔静脉切除及重建，而 Gagnière 等［19］报告 25 例腹膜后淋巴结转移，其中 3 例侵犯大血管行切除和重建，故目前共 11 例行腹膜后淋巴结切除及血管重建，大于 3 级的并发症较少，获得较好的治疗效果。而病例总结报告 11 篇，一些研究中包括初诊及复发时出现的腹膜后淋巴结转移病例行手术切除，如 Gagnière 等［19］的 25 例研究中 6 例为复发病例，而 Arimoto 等［20］的 14 例研究中 6 例为复发病例，Abdelsattar 等［18］的研究为结直肠癌术后复发合并血管切除 14 例患者，其中 3 例合并腹主动脉或下腔静脉切除，根据文献描述，其中 3 例为腹膜后淋巴结转移; Min 等［21］报道 38 例腹膜后淋巴结转移仅 6例行手术切除，但是效果较放化疗好; 最近 Ｒazik等［22］报道了迄今为止最多的 48 例腹膜后复发病例行手术治疗的结果，文章中没有对腹膜后淋巴结转移和局部复发进行区分，其中有 8 例还合并其他远处器官转移，但是其远期疗效是目前所有报道的研究中最好的之一，其 5 年 OS 高达 70% ，说明选择合适的患者进行手术切除是合理的; 所有研究累计病例数 176 例，其临床病理及预后见表 2。部分患者除腹膜后淋巴结转移外，其他脏器的转移同时行 Ｒ0切除，如 Dumont 等［5］的研究中 23 例腹膜后淋巴结转移患者中有 8 例肝转移和 1 例腹股沟淋巴结转移; 而 Gagnière 等［19］报告 25 例腹膜后淋巴结转移，合并 6 例肝转移和 1 例腹膜转移，也同时行肝转移灶切除和细胞减量手术( cytoreductive surgery，CＲS)和腹 腔 热 灌 注 化 疗 ( hyperthermia intraperitonealchemotherapy，HIPEC) ; Ｒazik 等［22］的研究中合并 8例其他器官转移，5 例也同时( 4 例) 或异时( 1 例)切除了转移灶。说明腹膜后淋巴结转移合并其他器官转移通过手术切除也能获得较好的 DFS; Gagnière等［19］重点强调系统性腹膜后淋巴结切除的技术，即切除包括腹主动脉和下腔静脉后方的淋巴结，其疗效较以前的报道结果更好，但是手术风险增加，术后需要低脂饮食 1 月。除此之外，围手术期治疗在近年应用的比例更高，如果术前明确存在腹膜后淋巴结转移，几乎所有病例都考虑应用新辅助化疗，部分病例联合靶向治疗如西妥昔单抗或贝伐单抗等治疗，Dumont 等［5］ 和 Gagnière 等［19］ 的研究中均有 2例接受新辅助化疗加靶向治疗后肿瘤病理学完全缓解的病例，获得完全缓解的患者是否有必要行手术切除值得探讨。3． 2． 2 挽救性手术术后复发模式 所有研究显示挽救性手术术后有很高的复发转移率( 55% ～ 83% ) 。Arimoto 等［20］研究显示，复发的首要部位为肺，其次为淋巴结; 其他研究显示，最常见的复发部位为腹膜后淋巴结，如 Gagnière 等［19］报道的复发病例中 52%经历淋巴结复发，中位复发时间为 14 月，剩余 12 例在中位随访的 85 月( 8 － 116 月) 仍然无局部复发;这期间也有 60% 的患者出现远处转移，依次为肺( 52% ) 、肝( 47% ) 、纵隔( 33% ) 、腹膜、脑、卵巢等;Dumont 等［5］研究显示，83% 病例复发转移，中位复发时间为 15 月，48% 经历淋巴结局部复发，而 71%出现远处转移，依次为肺、肝和腹膜。这种复发模式与同时性腹膜后淋巴结转移行手术切除后复发模式相似。这些结果提示，除手术切除外，还需要其他手段降低局部复发率。3． 2． 3 影响挽救性手术预后的临床病理学因素Taylor 等［25］认为，达到 Ｒ0 切除是获得长期生存、降低局部复发的重要因素，因此很多文献对肿瘤累及邻近器官时常联合脏器切除，如腹主动脉的切除和重建。Ｒ0 切除的定义为病理学切缘阴性，但是腹膜后存在重要的血管，如果肿瘤并未侵犯血管，而仅仅为包绕，这种情况下如果未合并血管切除，行淋巴结清扫时常会导致淋巴结破碎，肉眼显示，手术野无肿瘤残留，实际上很难达到病理学切缘阴性。Gagnière等［19］的报道显示，25 例患者中 15 例淋巴结存在破碎，但是无论 OS 或 PFS 都与淋巴结破碎无相关性;另外 Min 等［21］认为，腹膜后淋巴结转移位于肾血管水平以下预后好，但其他文献未得到证实; Shibata等［24］认为，转移的淋巴结直径 ＜ 5 cm 预后好，Choi等［27］认为 ＜ 2 枚转移淋巴结预后好，但是无论大小还是淋巴结转移数与预后的关系在 Gagnière 等［19］的研究中都未得到证实; Bowne 等［26］认为患者首诊时分期对复发后预后有影响，Gagnière 等［19］的研究包括 19 例初诊病例，其中 7 例合并其他器官转移同时切除，结果显示，合并其他脏器转移明显影响 OS，但是 PFS 无影响; Ｒazik 等结果显示年轻和肿瘤巨大是 OS 预后不良因素，而年轻和肿瘤残留也影响DFS。目前的所有结果都是小样本研究，进行预后分析时存在Ⅱ型错误，因此哪些因素对预后有影响也很难确定。除此之外，越来越多的研究中除手术切除淋巴结外，近年应用围手术期治疗包括化疗、靶向治疗和放疗的比例也越来越高，同时生存率也较高，因此患者的预后可能与综合治疗的进步有关。4 放 疗因为结直肠腹膜后淋巴结转移部位邻近小肠、脊髓等，传统的放疗为避免这些器官的损伤，很难给予较大的放射剂量，只能起姑息治疗的作用。近年来放射技术的发展，应用放疗治疗腹膜后淋巴结转移的研究逐渐增多。Kim 等［28］应用立体定向放射治疗技术治疗 7例腹膜后孤立淋巴结转移的患者，淋巴结最大直径＜ 8 cm，或为融合淋巴结，或 2 ～ 3 个分散但相邻的淋巴结; 患者在放疗前接受亚叶酸钙( folinic acid ，CF) 加 5-FU 化疗后病情进展; 放射剂量为 33 ～ 51Gy，均在 3 次完成。其中 3 例获得完全缓解，4 例获得部分缓解。1 例于放疗后 4 月因空肠放射性溃疡和狭窄导致肠梗阻行手术治疗好转。中位随访 26月( 21 － 70 月) ，6 例复发，1 例 26 月仍无瘤生存，所有病例中位生存期 37 月。研究者认为腹膜后淋巴结转移可以应用立体定向放疗进行挽救治疗Yeo 等［29］报道接受放疗的 22 例腹膜后淋巴结转移患者，淋巴结转移≤3 个脊椎的高度，所采用的技术有 2 种: 20 例采用三维适形放疗，总剂量为 63Gy /35 F 或 58． 8 Gy /31 F; 2 例采用螺旋断层放疗，临床靶区( clinial target volume，CTV) -2 剂量为 60Gy /20 F，生物学剂量相当于常规分割的 66 Gy。所有病例同时接受化疗，术后 16 例接受辅助化疗，方案分别为氟尿嘧啶与奥沙利铂或伊立替康的单药或联合化疗。疗效如下: 13 例完全缓解( complete response，CＲ) ，6 例部分缓解( partial response，PＲ) ，3例稳定( stable disease，SD) 。无严重并发症，中位生存期 41 月，3 年和 5 年的 OS 为 64． 7% 和 36． 4% ，3年和 5 年的无复发生存 ( recurrence free survival，ＲFS) 分别为 34． 1% 和 25． 6% 。15 例患者出现复发，放疗野内复发 4 例，另外 11 例为放疗野外的转移( 包括 8 例远处转移) 。说明放疗局部控制率高，预后分析显示，放化疗前淋巴结位于肾静脉水平以下、CEA 正常是 ＲFS 有利因素; 而放化疗后缓解和辅助化疗是 OS 的独立预后因素。该研究首次说明放化疗在腹膜后淋巴结转移中的决定性作用。Lee 等［30］对结直肠癌腹膜后淋巴结转移的放疗时机进行研究，52 例患者都接受放化疗加或不加靶向治疗，其中 25 例先接受放疗，而另外 27 例患者先接受内科治疗，局部获得控制( 17 例) 或仅出现局部进展( 10 例) 的患者接受放疗; 是否先接受放疗由多学 科 协 作 小 组 ( multidisciplinary team /treatment，MDT) 讨论决定，但是先接受内科治疗的患者大体肿瘤体积( gross tumor volume，GTV) 更大。放疗采用的技术为三维适形放疗或螺旋断层放疗，中位生物学剂量相当于常规分割的 54 Gy( 31 ～ 88 Gy) ，其中 24 例应用三维适形放疗的中位剂量为 52 Gy，28例应用螺旋断层放疗的为 62 Gy。随访显示，31%患者获得完全缓解，62% 获得部分缓解，所有患者的中位生存期为 41 月，81% 患者出现复发，2 年 PFS为 37． 5% ，2 年 OS 为 69． 6% 。复发模式表现为局部区域复发 62% ，远处转移 60% ，远处转移的器官依次为肺( 48． 4% ) 、锁骨上或纵隔淋巴结( 38． 7% )等。尽管直接放疗组的预后较其他组好，但是 Cox分析显示，无瘤间期( disease free interval，DFI) ＜ 12月、肿瘤位于左肾静脉水平以上、GTV ＞ 30 mL、女性是影响总生存率的独立预后因素，除以上参数外，放射生物学剂量 ＞ 54 Gy 也是影响复发的独立预后因素。本研究并非随机对照研究，因此仍然不能肯定放疗时机对预后的影响。总之，随着放疗技术的发展，结合化疗及靶向治疗，结直肠癌腹膜后淋巴结转移也获得较长的生存期，较好的局部控制率，但是放疗选择的病例与手术切除的病例不同，后者都有病理学诊断的证实，而前者主要依赖 CEA 水平和影像学检查，而 Bae 等［10］以及 Song 等［13］的回顾性研究显示，＜ 50% 影像学怀疑转移的病例被病理学证实为腹膜后淋巴结转移，因此也不能排除放疗病例中包含非转移的病例。5 小结及展望结直肠癌合并孤立的腹膜后淋巴结转移率约1% ～ 2% ，其中存在区域淋巴结转移的患者腹膜后淋巴结转移率约为 4． 5% 。初诊时影像学检查考虑腹膜后淋巴结肿大≥10 mm 时考虑存在转移，CEA＞ 10 ng /L、淋巴结位于左肾静脉水平以上、淋巴结累计直径 ＞ 5 cm 或者淋巴结数 ＞ 2 枚预后差，建议给予更积极的治疗。手术切除需要较高的技巧才能达到肉眼的无瘤切除，但是如果不合并血管切除和重建，也会导致淋巴结破碎; 对侵犯血管的病例行血管切除和重建也是安全的; 最近腹腔镜技术的进展显示，经过选择的病例也可安全施行。总之，同时性腹膜后淋巴结转移行切除可达到与可切除肝转移相近的疗效; 而且复发时手术切除也可以使一些病例获得长期生存，多个研究显示 Ｒ0 切除可以提高 DFS，同时近年来 5年总生存率的提高与应用化疗和靶向治疗有关。放疗技术的进步可以使腹膜后放疗的精确性提高，增加放疗剂量，能够有较高的局部控制率，结合化疗和靶向治疗也能获得与手术切除相近的生存率。但是值得注意的是，放疗的病例可能部分为假阳性，因此其结果仍然不能与手术相提并论。无论手术切除还是放疗，即使结合目前的化疗和靶向治疗，其首要的复发仍然为局部复发，较全身转移更早出现，这也对如何完善治疗策略方面提出挑战。是否手术切除结合放疗能够改善局部复发率? 是否化疗和靶向治疗优先能够更好地筛选手术切除获益的患者? 这些均需要前瞻性多中心的临床研究来回答。

结直肠癌的发病率逐渐升高，大约20-30%的病人在诊断时即出现肝转移，而且60-70%的病人出现异时肝转移，其中约40%的病人的转移仅局限于肝脏[1]。目前，手术切除是临床上治疗结直肠癌肝转移的有效手段，5年生存率为30-40%，但仅有6.1-20%的肝转移的病人可以获得治愈性切除[1，2]。随着化疗药物和新的靶向药物的逐渐应用，一些治疗方案可以使肿瘤的缓解率可以高达50%，不仅使病人的无进展生存期（PFS）延长，而且使一些起初不可切除的结直肠癌肝转移降期并获得治愈性切除[2]。 本研究通过应用CAPEOX方案作为一线化疗方案，治疗仅局限于肝脏的不可切除性结直肠癌肝转移的病人，评估治疗效果包括缓解率、可切除率，并分析影响预后的因素。1. 资料与方法病人选择：2005年7月至2007年8月共收治的转移局限于肝脏的结直肠癌病人，年龄小于70岁，组织学证实为结直肠癌，转移灶局限于肝脏，经外科医生评估不可切除，以前未接受过含奥沙利铂和卡培他滨方案的化疗，卡氏评分大于70分，肝肾功能显示胆红素正常，AST＜120U/L而且肌酐小于120mmol/L。排除标准：合并肝硬变或妊娠的病例，或6月内有心肌梗塞病史者，或拒绝化疗者。其中不可切除的肝转移标准为：（1）、转移病灶累及所有三支肝静脉主干、肝后下腔静脉和门静脉的分叉处；（2）、转移病灶累及一侧门静脉分支和对侧的肝静脉属支；（3）、转移灶超过6个并分布于两叶；（4）、转移灶过大需切除大于75%的肝脏导致术后出现肝功能衰竭。治疗方法：应用CapeOX方案化疗，即奥沙利铂按135mg/m2静脉滴注，第一天，卡培他滨1000 mg/m2口服，2次/日，第1-14天，每3周为一周期。化疗一直持续至病情进展，或毒副作用不可忍受，或病人拒绝继续治疗。每2周期评估一次，如可行治愈性切除则考虑手术。如四周期后评估为肿瘤缩小大于25%但小于50%，则行经皮行肝动脉栓塞化疗一次，药物以奥沙利铂和氟尿嘧啶为主。手术中行腹腔广泛探查，结合术中超声，力争达到治愈性切除，即切除所有肿瘤而且保证无瘤大于1cm。一般手术日期与末次化疗时间大于一月。另外，术中可以应用射频消融治疗手术难以切除的3个以下或直径小于3cm的转移灶。术后一般继续CapeOX方案化疗，最低2周期，一般要求一共8周期（包括术前化疗周期数）。手术后每3月评估，包括肿瘤标记物，胸腹CT等，如复发病灶可再切除则再次手术。所有病例如病情进展，可以考虑介入治疗或其他化疗方案，如CPT-11或CPT-11加爱必妥。统计学分析：疾病生存期定义为自化疗开始至任何原因死亡。应用Kaplan-Meier方法计算生存寿命，Log-Rank方法比较不同治疗方法的预后。应用卡方检验或Fisher’s检验分析影响化疗后治愈性切除的因素。2. 结果病人特征见表1。起初符合局限于肝脏但不可切除的肝转移病人一共53例，有2例因体力状况差未接受化疗，其余51例纳入本研究。这些病例接受1至8周期（中位数4）的化疗，4例出现3度以上的化疗副反应，其中2例出现3度手足综合征，呕吐及白细胞减少各1例，无化疗相关的死亡。化疗后肿瘤稳定10例，部分缓解22例，缓解率为43.1%（22/51）。目前所有临床因素均不能预测化疗效果与切除率。无淋巴结转移的病例治愈性切除率更高，但统计学无意义（Fisher’s exact test, p=0.276）。所有化疗有缓解的22例病人中，术前评估18例可以行治愈性手术切除，这些病人一共行63周期化疗，平均化疗4周期，化疗至手术时间约4月（范围2-6月），其中有2例病人接受了介入治疗。18例中实际仅15例行治愈性切除，其中包括肝右叶切除4例，左叶切除5例，联合肝段切除6例，其中有3例手术中结合射频消融治疗一些存在于对侧肝叶的小病灶，根据术后CT评估无活性，也判定为治愈性切除；另外3例中，1例拒绝手术，1例行超声引导下射频消融治疗，另1例均为肿瘤数目过多（超过20个病灶切且累及肝脏超过80%），虽然经化疗8周期后CT评估显示仅可见5个转移灶，而且PET/CT检查也未发现更多的代谢活跃灶，但剖腹探查后显示在肝脏表面可见约8个小结节，将其中2个病灶切除送冰冻病理检查显示为腺癌，故仅行原发灶切除（右半结肠切除）加姑息性肝转移灶射频消融术。16例接受手术的病人共出现了5例并发症，1例术后出血，再手术行出血点缝扎止血；1例术后第二天出现右下肺动脉栓塞，经抗凝等治疗治愈；2例出现右侧胸腔积液，包括上述姑息性手术病例；1例切口感染，均痊愈出院，无手术死亡病例。随访36月，51例病例中有4例失访，而15例治愈性手术切除病例中均全部随访，其中有6例复发，1例行肝左叶切除后13月肝内复发，仅局限于右后叶单个肿瘤，再次行肝右后叶切除，随访33月，病人仍存活，但肝右前叶出现复发病灶，未再到我院就诊；另1例术后14月肝右叶及尾状叶复发，目前正在住院期间，其他4例死亡，包括肝及肺多发转移1例，肝内复发并盆腔转移1例，肝内多发转移2例，分别于12月、13月、17月和21月死亡；而在化疗后肿瘤稳定及缓解但未能行肝切除的17病例中有9例死亡，中位生存期为19月（与治愈性切除组相比，Log-Rank值4.02，p=0.045），而那些对CapeOX方案化疗无效的19例病人中已有12例死亡，中位生存期仅12月（与治愈性切除组相比，Log-Rank值12.28，p=0.045）。生存曲线见图1。3. 讨论目前大量的回顾性分析表明，肝切除术是影响结直肠癌长期生存的独立预后因素，手术死亡率为4.3%，5年生存率为32.8%，远高于未行切除的病人，遗憾的是仅约10-20%的病人才能获得这些机会[1]。随着一些新的化疗药物和靶向治疗药物的出现，肿瘤的缓解率明显提高，一些起初不能切除的肝转移病灶在化疗后获得切除机会，如Adam等应用FOLFOX方案化疗后，1104例起初不能切除的结直肠癌肝转移病人中约12.5%的病人获得治愈性切除，5年总生存期和无病生存期分别达到了33%和22%[3]。而Alberts等应用FOLFOX4方案达到了40%的切除率，其中完全切除率为32%[4] 。CapeOX方案中卡培他滨取代了FOLFOX方案中的5-Fu，具有胃肠道反应轻等优点，而且NCCN2008年第一版已经将CapeOX加贝伐单抗方案已经作为进展性或转移性结直肠癌的一线治疗方案之一，也可作为其他一线方案无效的二线治疗方案，说明这一方案的疗效已经得到了广泛认可。本研究应用此方案一线治疗获得了43%的肿瘤缓解率，约29%的病人获得了完全切除，而且有较长的生存期。Santini等表明尽管药物与CapeOX相同，应用时辰治疗方案可以达到58.6%的缓解率和34.9%的稳定率[5]，也许将来我们应用时辰治疗方案可以达到更高的切除率。本研究中发现1例病人肿瘤数目超过20而且累及肝脏超过80%的病人，虽然化疗效果好，但剖腹探查后不能切除，而且姑息切除后出现并发症，增加病人痛苦，生活质量差且生存期短。Benoist等研究表明，66处肝转移灶在化疗后CT表现为肿瘤完全缓解，但手术中肉眼可以观察到20个转移，而不能肉眼观察到的15个病灶中切除后12个存在有活性的肿瘤细胞，而剩余不能发现的31个病灶术后有23个早期复发。这说明，尽管CT甚至PET上表明一些肝转移灶完全消失，但是实际并不能得到病理学的缓解[6]。我们的经验也印证了上述观点，遗憾的是在本组病例中未采用腹腔镜探查，提示在以后的临床工作中，在拟行肝切除前，可以应用诊断性腹腔镜技术，后者可以使10%的肝切除病人因不能获得潜在的治愈性切除而终止手术，这无疑可以提高病人的生活质量。当然并不是所有的病人都需要腹腔镜探查，Grobmyer等应用以下指标评估临床风险评分：原发灶淋巴结阳性、无病间隔小于12月、肝转移灶多于1个、肿瘤大于5CM、CEA水平大于200ug/L，每种指标为1分，病人所有指标相加即为临床风险评分，当临床风险评分越高，腹腔镜的价值越大，当评分达到4或5时，可使24%的病人免于开腹手术[7]。 目前大宗病例的研究结果表明，即使没有应用化疗，大于65岁的病例接受肝切除的并发症发生率高达31.9%，本研究中应用CapeOX方案化疗可以使部分病人肿瘤缓解后手术，16例肝切除病例中出现5例并发症，与文献报道接近，但无手术死亡，可能与本组病例少且年龄较轻有关。随着靶向治疗药物的广泛应用和给药方法的改进，不可切除性结直肠癌肝转移的病人将获得更多的肝切除机会，并延长生存期。参考文献1. cummings L C, Payes J D, Cooper G S. Survival after hepatic resection in metastatic colorectal cancer. Cancer. 2007; 109: 718-26.2. Kemeny N. Presurgical chemotherapy in patients being considered for liver resection. The Oncolologist. 2007; 12: 825-39.3. Adam R, Delvart V, Pascal G et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstged by chemotherapy: a model to predict long term survival. Ann Surg. 2004; 240: 644-57.4. Alberts S R, Horvath W L,Sernfeld W C et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin for patients with unresectable liver-only metastases from colorectal cancer: a north central cancer treatment group phase Ⅱ study. J Clin Oncol. 2005; 23: 9243-9.5. Santini D, Vincenzi B, Schiavon G et al. Chronomodulated administration of oxaliplatin plus capetabine (XELOX) as first line chemotherapy in advanced colorectal cancer patients: phase Ⅱ study. Cancer Chemother Pharmacol. 2007; 59: 613-206. Benoist S, Brouquet A, Penna C et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: dose it mean cure? J Clin Oncol. 2006; 24: 3939-457. Grobmyer S R, Fong Y, D’Angelica R et al. diagnostic laparoscopy prior to planned hepatic resection for colorectal liver metastases. Arch Surg. 2004; 139:1326-30图1 结直肠癌肝转移生存曲线图表一 病人资料（起初不可切除病人，n=51）化疗后进展病人（n=19）化疗后稳定及缓解但未切除病人（n=17）化疗后完全切除病人（n=15）年龄（范围）63（40-70）60（49-69）59（28-70）性别比（男/女）10/98/98/7原发部位结肠643直肠131312T分期T1-2013T3-4433淋巴结转移无446有15139转移灶数目＜67410＞612135转移类型同期181514异时121肝受累范围＜2535525-50676＞501074基线CEA＜200ug/L998＞200ug/L1187

直播时间：2024年06月04日19:04主讲人：叶盛威主任医师湖北省肿瘤医院胃肠外科问题及答案：问题：肠镜自带放大功能么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脾上肿物3.7乘以3.2厘米，怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，质子治疗对间质瘤有效吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肠镜发现乙状结肠有个小红点点不知道是啥，是个圆圆的红点点视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，气虚造成五脏都虚，现气短胸闷乏力两脚冰凉，一活动咳嗽视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫，便秘怎么治疗啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：跪求医生回答视频解答：点击这里查看详情>>>问题：阑尾类癌严重吗，年龄十八，现在需要扩大手术吗阑尾切了肿瘤0.3cm怕后期复发转移视频解答：点击这里查看详情>>>问题：阑尾类癌需要扩大手术吗阑尾已经切了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生小肠间质瘤NF1低危复发率比其他的要高吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：因为年龄比较小，才十八岁阑尾类癌切除阑尾，还需要扩大手术吗？害怕出现复发转移，现在切完阑尾半年视频解答：点击这里查看详情>>>问题：希望医生回答我问题谢谢阑尾类癌视频解答：点击这里查看详情>>>问题：阑尾类癌0.3cm，切了阑尾，还需要扩大手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术后辅助治疗伊马替尼血药浓度750低不低？需要加药吗？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好，大夫，胃窦间质瘤，在胃窦小弯那里3.4×3.5cm.这个手术风险高吗，幽门保不住以后生活影响大视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肿瘤7厘米，核细胞6～8分裂，能不能试着减量，67岁，90斤视频解答：点击这里查看详情>>>问题：食欲体力恢复，肿瘤紧临贲门已切除，没有破裂转移，刚开始吃的时候恶心严重后来缓解，最近又开始水肿有积水视频解答：点击这里查看详情>>>问题：伊马替尼服用10个月，每天3片，副作用最明显的是水肿，胸腔积水刚做完抽水3000毫升，最近停药一周，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：PPT能分享吗？共享屏幕看不清楚视频解答：点击这里查看详情>>>问题：不是讲胃的吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：结肠上会长痣不视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任你好，家属间质瘤手术35天了，但还是胃痛，请教一下是否需要吃靶向药？吃多久？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：是否可以考虑手术，什么时候手术比较好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：13cm✖️10cm,还是11突变，从4月到现在继续口服格列卫600剂量，现在6.5✖️5视频解答：点击这里查看详情>>>问题：叶主任，本人40岁，22年手术小肠5cm,中危，11突变，口服格列卫，今年4月复发肝转移视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问下叶主任，舒尼替尼腹泻严重，吃两片也不行，有没有什么好的办法视频解答：点击这里查看详情>>>问题：想咨询下，每次排便都是一个一个，有点黑，其余的没什么不舒服，怎么回事？视频解答：点击这里查看详情>>>

2013年5月18日成功切除腹腔内9公斤脂肪肉瘤。女性患者，64岁。因腹腔肿瘤于2009年9月在我院行腹腔肿瘤切除术。术后病理（20090922 病理号096086）诊断：（腹盆腔）高分化脂肪肉瘤。三个月前又感腹部隐痛，自己可以触及腹部肿块，以"腹盆腔脂肪肉瘤术后复发"收入院。CT检查（2013.08.02 CT92716）诊断示脂肪肉瘤术后，腹盆腔巨大肿块40x30cm，考虑复发；右侧肾盂扩张积水，右速尿管上段积水。 术中见肿瘤来源于右侧腹膜后脂肪组织。术后病理（20130826 病理1306664）诊断：腹盆腔肿瘤38x30x18cm，包膜完整，（腹盆腔）高分化脂肪肉瘤，另外（网膜肿瘤）脂肪肉瘤。为去分化脂肪肉瘤。（大网膜）多形性脂肪肉瘤。

肿瘤病人生存质量评分标准：（KPS） Karnofsky（卡氏，kps，百分法）功能状态评分标准 体力状况 评分 正常，无症状和体征100 能进行正常活动，有轻微症状和体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80 生活可自理，但不能维持正常生活工作 70 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60 常需人照料50 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40 生活严重不能自理 30 病重，需要住院和积极的支持治疗20 重危，临近死亡10 死亡 0 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。

胃癌术后复发再手术治疗(附27例报告)目的 探讨胃癌术后复发的临床特点及再手术的适应症.方法 回顾性分析1998～2003年胃癌术后复发进行再手术治疗的27例临床资料,并对手术方法、术后并发症、病死率及术后病理结果进行分析.结果 术中探查发现18例侵及毗邻脏器,淋巴结转移9例,术后生存5年以上7例,3年以上10例,1年以上16例,1年内死亡11例.单纯探查6例分别于1～6月内死亡.结论 复发性残胃癌以侵及邻近脏器为特点,其淋巴结主要在第1、3、11、12、13、15组及原吻合部位空肠系膜内淋巴结(未分组).对复发性残胃癌即使侵及邻近脏器,无远处多发转移,均应争取再次手术,提高疗效.低位直肠癌术式的选择及其疗效评价目的比较保肛与非保肛的几种低位直肠癌手术术后局部复发率及5年生存率的差异,探讨术式的选择.方法 收集我院1994-2000收治254例低位直肠癌病例资料,按局部切除术、TME+Dixon术、TME+Miles术分成三组,对其术后局部复发率及5年生存率进行回顾性分析.结果局部切除组32例,行TME+Dixon术192例,TME+Miles术30例,总手术保肛率88.2%(224/254).其中局部切除术组2年内局部复发5例,复发率15.6%,5年生成率100%;TME+Dixon术组2年内局部复发32例,复发率16.7%,5年生成率75.5%(145/192);TME +Miles术组2年内局部复发6例,复发率20%,5年生存率46.7%(14/30).三组病例的2年局部复发率接近,统计学数据显示无显著性差异(P＞0.05).结论对病例下缘距肛缘3-7cm的低位直肠癌可根据病灶大小、病理类型及Dukes分期等把握术式选择的适应症,保肛术式为首选,Miles术应视为最后的选择.低位直肠癌全系膜切除术后吻合口漏29例分析目的探讨低位直肠癌全系膜切除术后吻合口漏的原因、治疗及预防.方法回顾性分析254例低位直肠癌行全系膜切除术吻合口置于腹腔外的病例.结果 254例中发生吻合口漏29例,占11.4%.29例经局部冲洗,进食等保守治疗均痊愈出院.结论低位直肠癌行TME术后吻合口漏发生率增高,与系膜全切除后远端肠管血供不足及低位吻合条件差密切相关,将吻合口置于腹膜外,保持引流通畅,进食促进肠黏膜修复等是有效的治疗方法.