北京怡德医院科普号

随着查体的普及和仪器精密程度的提高，甲状腺结节的检出率已经达到了非常高的水平。有研究显示，其发生率可高达70%。所以，甲状腺结节是个较为普遍的问题，不必紧张。甲状腺结节的发病率这么高，导致很多人查体后对结节都非常恐慌，担心结节发生恶变。其实，甲状腺结节中恶性肿瘤非常少，大部分结节都是良性的腺瘤，或者囊性的结节，对身体没有危害。通常有经验的医生通多对超声中针对结节的描述，包括大小、形态、回声、是否有钙化和血流，以及其特点，和周围淋巴结的形状，就可以初步判断结节的良、恶性。如果危险程度高，才需要进行进一步的病理学检查。即便病理显示为恶性肿瘤，也大可不必惊慌。甲状腺的恶性肿瘤通常发展缓慢，只要处理得当，预后良好。常规情况下，恶性肿瘤需要手术切除。切除后，根据病理类型、侵犯范围、手术范围，决定后续是否需要选择放射治疗和甲状腺素治疗，以及治疗中需要维持的剂量。这也需要由有经验的内分泌科医生处理。总之，发现甲状腺结节完全不必恐慌，积极就诊，遵从医嘱，配合医生的处理，不会为生活带来不好的影响。本文系孙明晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原文发表于：营养师之家《中国临床营养网》授权转载痛风与营养素的关系痛风是一种因体内嘌呤代谢紊乱引起血中持续高尿酸水平而导致的关节病变和肾脏病变。而流行病学研究显示，一些营养素可通过干扰尿酸生成或排泄而影响血尿酸水平。所以，不合理的饮食和不科学的生活方式是痛风发作的主要诱因。痛风的营养防治原则1.避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高，应避免食用；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤，在满足蛋白需求的前提下可少量选用此类食物。2.蛋白选择原则：牛奶、鸡蛋等属于嘌呤含量较低的优质蛋白，膳食中应以此类食物作为蛋白质的主要来源。建议占每日蛋白质总摄入量的2/3。3.摄入全谷类、蔬菜、水果：此类食物含嘌呤最少，而蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。4. 限制热量，控制体重：由于肥胖与HUA和痛风密切相关，因此控制体重在合理范围内非常重要。包括限制热量，平衡饮食等。对HUA患者不仅要限制热量和碳水化合物的摄入，而且可以增加摄入不饱和脂肪酸来替代蛋白质和饱和脂肪酸（主要为家畜肉类），不仅可以改善胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，还能降低血尿酸和血脂水平。5.戒酒：限制各种酒类的摄入，特别是啤酒，由于含有较多鸟苷酸，代谢后会产生嘌呤，同时酒精产生的乳酸会降低尿酸的溶解度，造成尿酸结晶等，容易诱发痛风的发作。6.多饮水：每日饮水建议在2000ml以上，以保证有足够的尿量，避免过多的尿酸结晶在肾小管沉积。7.低嘌呤饮食：虽然对于HUA患者一直强调低嘌呤饮食，但目前的研究显示，再严格的饮食控制也只能降低约60 μmol／L的血清尿酸，多数患者不能达到血尿酸的良好控制。因此，对于本来食量就不多的老年病人，已不再单纯强调低嘌呤饮食。各种食物的嘌呤含量参照附表食谱举例：1600kcal一日食物内容及数量（生食物重量）餐次名称食物品种及重量早餐花卷精面粉50g 牛奶 牛奶250g煮鸡蛋鸡蛋1个加餐苹果100g午餐米饭 大米100g鸡片炒笋鸡胸肉100g 、鲜笋100g清炒油菜油菜150g加餐苹果100g晚餐米饭大米75g鸡蛋炒西红柿鸡蛋1个、西红柿150g清炒盖菜盖菜100g加餐酸奶130ml全日烹调油花生油30g常见食物嘌呤含量一览表常见的低嘌呤食物主食类米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋奶类牛奶、乳酪、冰淇淋荤食蛋类以及猪血、鸡鸭血蔬菜类大部分蔬菜均属低嘌呤食物水果类水果基本上都属于低嘌呤食物，可放心食用饮料苏打水、矿泉水其它酱类、蜂蜜、油脂类（瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品常见的中嘌呤食物豆类及豆制品豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、黄豆芽肉类家禽家畜肉水产类草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅蔬菜类菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花油脂及其它花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁常见的高嘌呤食物豆类及蔬菜类黄豆、扁豆、紫菜、香菇肉类家禽家畜的内脏（肝，肠，心，肚，胃，肾，肺，脑，胰）、肉脯、浓肉汁、肉馅水产类鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参其它酵母粉、酒（尤其是啤酒）Q&A常见问题1. 高尿酸血症必须治疗吗？如果未发生痛风性关节炎，高尿酸血症通常没有症状。但是长期的高尿酸血症会导致慢性肾功能损害，所以还是需要治疗的。2. 高尿酸血症可以单纯采用饮食控制吗？绝大多数高尿酸血症都是因为尿酸排泄不足导致的，单纯饮食控制的效果有限。如果经过可接受的饮食控制一个月，血尿酸水平仍然高于360μmol/L，就应考虑药物治疗。3. 既然饮食控制效果有限，还需要进行饮食控制吗？虽然饮食控制降低尿酸效果有限，但是对于血尿酸已经升高的患者来说，高嘌呤饮食在此基础上会进一步升高血尿酸水平，并有可能诱发痛风，因此，饮食控制还是必要的。4. 长期低嘌呤饮食是否会导致营养不良？如何避免？嘌呤主要存在于高蛋白饮食中，长期低嘌呤饮食有导致蛋白质营养不良的风险。因此高尿酸血症的患者需要在专业营养师的指导下合理调整饮食结构，选择嘌呤含量低的优质蛋白，如鸡蛋白和奶制品等。如进食肉类，可以去皮，同时先将肉热水抄过再烹调，减少嘌呤摄入。

北京怡德医院 陈曦鼻腔手术后由于创伤和鼻腔填塞的原因，短期内仍有许多不适，都是正常现象，以下我分别来谈：一、术后3天内1、鼻腔血性分泌物多：鼻腔手术不能缝合，只能填塞，所以创面会从间隙不断少量渗血，一般术后第二天，渗血基本停止。2、头痛: 鼻腔粘膜肿胀，加上术腔填塞，都会造成，一般术后2-3天取出填塞物后，症状会缓解。3、流眼泪： 正常眼泪水是通过鼻泪管流进鼻腔内，术后鼻腔粘膜水肿等原因，造成通道不畅，术后3-4天，症状会缓解。注意：如果出现眼痛，视力下降，需要及时向医生告知，可能与填塞过紧有关，需处理。二、术后1月内1、鼻塞：粘膜水肿，局部血痂、囊泡等情况，一般术后15天后开始清理鼻腔，症状会逐渐缓解；2、嗅觉差：粘膜水肿，局部血痂等情况，气味很难到达嗅区，所以嗅觉会有所下降。同时味觉有些人也会查点，会恢复的。注意：术后复查每半月到20天一次就行，频繁清理鼻腔反而造成新的损伤，会延期恢复的。三、术后1月-6个月鼻塞等症状逐渐缓解，粘膜逐渐修复，可出现1、 鼻干：鼻腔粘膜损伤有个恢复过程，粘膜内腺体也需要逐渐恢复，所以要每日冲洗鼻腔。2、 鼻腔仍有异常分泌物：主要是鼻窦、鼻腔粘膜功能恢复前，排鼻涕能力差，分泌物容易局部聚集。注意：1、鼻腔术后，恢复期是6-12个月，不要着急。 2、过敏性疾病，鼻息肉病并不能通过手术根治，多数人仍需要用药。

许多腺样体肥大儿童，终于被家长拖到11-12岁了，可以做正畸整牙了，但医生告知仍然需要做腺样体手术，做完才能正畸，为什么呢？ 最主要的原因是患儿上下颌骨、牙齿还在发育期，虽然正畸相对容易，但患儿腺样体肥大导致张口呼吸会影响正畸的稳定性，可能白整了，所以仍然需要手术。即使腺样体已经有一定程度萎缩，但只要超过1/2一般还是需要手术的。

最常见的腺样体面容是下图这样，上唇上翻，上颌前突露齿。其实还有第二种面容，就是地包天，看看网传明太祖朱元璋的画像就是典型地包天。之所以出现这种面容，往往是因为患者腺样体和扁桃体都非常大，既堵塞了鼻咽部也堵塞了口咽部，患者为了呼吸采取了以下睡姿患儿伸长脖子前伸下颌，呼吸是通畅点了， 但时间长了就变成地包天，一旦出现这种面容，矫正难度远大于常见的腺样体面容，如果家长发现小孩这么睡觉还是迟早到医院看一看吧。

有许多人一进空调房，或者气温变化时，就出现流清鼻涕、打喷嚏、鼻子堵等症状，鼻痒到不明显。虽然是小毛病，但非常烦人。这种情况可能是一种叫“血管运动性鼻炎”的鼻腔疾病。该病属于鼻黏膜反应性高，就是鼻腔粘膜比较敏感，病因与神经内分泌系统功能失调有关。治疗：1、 药物治疗：类似于过敏性鼻炎，主要开瑞坦等抗组胺药、鼻用激素类药物治疗。2、 手术：因为鼻腔分泌、血管扩张是副交感神经支配，可以选择性的做个门诊小手术，切断部分副交感神经（如筛前神经），后面有一个50秒小视频非常简单，有兴趣可以看一下。总之，这种情况也是一种病，叫“血管运动性鼻炎”，治疗与否看个人情况了。

大家印象中只有胖人、老人睡觉时才打呼噜，其实瘦人、年轻人打鼾非常多，我临床上遇见一些年轻女性，平时在家是自己睡没发现，一上大学住集体宿舍，同住者发现她睡觉打呼噜，感觉很丢人，同时也很奇怪为什么自己这么瘦，又没有什么病还打鼾，其实主要原因和咽部结构有关。1、扁桃体肥大，下面是扁桃体分度，当3度、4度时口咽部非常狭窄了。治疗方法，当然是扁桃体切除了切完了咽腔就大了2、咽腭弓宽大，下图是咽腭弓分度，有些人扁桃体并不大，但由于咽腭弓到3、4时口咽部也非常狭窄，同时咽腭弓是菲薄的黏膜和肌肉构成，更容易受气流影响，比扁桃体大更容易打鼾。3、软腭低垂，有些人软腭长的长，而有些人是腭咽弓连于悬雍垂顶部，都造成口咽部狭窄。软腭低，舌根遮挡部分软腭正常软腭和悬雍垂腭咽弓宽，与悬雍垂顶部相连，口咽明显狭窄2、3治疗咽腔明显宽敞了。 目前上述手术都可以通过等离子刀进行微创治疗软腭等离子消融，术后提升软腭 总之，在以前，医院只治疗睡眠时打鼾憋气的患者，即睡眠呼吸暂停患者，但如果单纯性打鼾对生活产生影响，也是可以进行微创手术治疗的。住院2天，或门诊手术。

俗话说“早发现、早治疗、早康复”，体检的目的就是发现自身可能存在的问题、疾病。但有时医生发现的问题，老百姓并不知道是什么，也不知道如何处理，有时还怕被医生“忽悠”了。耳鼻喉科体检中鼻中隔偏曲就是这样一种情况。首先咱们来了解一下什么是鼻中隔（见下图），鼻中隔位于鼻腔中间，相当于一个隔断，把鼻腔分成两个部分，所以咱们有两个鼻孔。这是一张解剖图，鼻中隔由多块骨和软骨组成，所以人在发育过程中各块骨、软骨相互挤压难免会出现不同程度的偏曲。所以我们可以理解为多数人或多或少都存在鼻中隔偏曲，是否需要治疗主要看临床有无症状，图3是我一个朋友，明显鼻中隔右偏曲，一侧鼻甲肥大，双侧鼻道都非常狭窄，但没有任何症状，所以是不用治疗的。鼻中隔偏曲手术指征：1、长期鼻阻，无药无效；2、偏曲侧反复鼻出血，因为偏曲侧往往鼻黏膜薄，相对容易出血；3、行鼻腔其它手术，偏曲的鼻中隔影响手术操作的；4、部分夜间打鼾、憋气患者做鼻中隔矫正可改善打鼾症状；总之，体检发现鼻中隔偏曲比较正常，是否治疗是看自己有无症状。

现在大家健康意识都非常强，健康体检的项目也越来越丰富，其中肿瘤筛查是一项比较重要的内容。我临床工作中经常遇见体检EB病毒抗体阳性的人来就诊，非常紧张怕得鼻咽癌，其实EB病毒抗体有许多，如VCAIgG，VCAIgM，EAIgG，EAIgA，VCAIgA等，一般主要看VCAIgA，而VCAIgG，VCAIgM等是否阳性与鼻咽癌关系不大，不用紧张。鼻咽癌是我国尤其是南方两广、福建高发的肿瘤，与EB病毒有密切关系，如果体检发现相应EB病毒抗体（主要是VCA-IgA）阳性怎么办了。首先我们要了解几点：1、VCA-IgA阳性的人群，鼻咽癌的发生率是VCA-IgA阴性人群的40倍；2、VCA-IgA阳性并非鼻咽癌所特有的，传染性单核细胞增多症的病人该抗体也常常阳性，在其它部位的头颈部恶性肿瘤（如腮腺癌）中，部分病人也出现该抗体阳性；3、在确诊的鼻咽癌病人中，有5％～7％病人的血液中VCA-IgA检测阴性。因此，VCA-IgA阳性不意味着患上鼻咽癌，VCA-IgA阴性也不能排除鼻咽癌的诊断。所以如果体检发现VCA-IgA阳性需要进一步检查，（1）抽血查VCA-IgA定量；（2）耳鼻喉科做鼻内窥镜检查鼻咽部是否有病变；（3）颈部淋巴结B超，因为许多患者肿瘤首先出现颈淋巴结转移，然后鼻咽部肿瘤才明显。结果分析：1、如果VCA-IgA定量小于1:40，而且鼻咽和颈部无明显异常，就可以放心了；2、如果VCA-IgA定量大于1:40，而鼻咽部和颈部无明显异常，这类人群应定期复查，因为EB病毒感染数月后VCA-IgA会逐渐降到正常的，只有肿瘤患者抗体才会持续性升高；3、若VCA-IgA≥1:80，除了常规检查鼻咽和颈部外，还应做鼻咽部核磁共振检查，如果均无异常，这类人群属于鼻咽癌高危人群，应密切随访观察。备注：鼻咽癌高危人群：（1）VCA-IGA≥1:40；(2)VCA-IGA、EA-IGA、EB病毒DNA3项中2项阳性；（3）以上3项中任意一项动态检测呈持续升高；（4）鼻咽癌家族史；

耳石症专业叫良性阵发性位置性眩晕，眩晕发病与体位有关，但如何确定发病部位许多人搞不清楚，其实比较简单。只要两个体位试验。中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻喉科陈曦1、 水平翻转试验：见第一个视频，是检查水平半规管的，多数患者是往哪侧转眩晕重，就是哪侧病变，如果想了解另两种少见情况，可以看我相关文章视频《耳石症篇——水平半规管的三种类型眼震》。2、 Dix-Hallpike实验，是检查上、后半规管的，（1） 左转头45后仰是检查左后半规管和右上半规管，需要看眼震，顺时针眼震是左后半规管，逆时针是右上半规管。（2） 右转头45后仰是检查右后半规管和左上半规管，需要看眼震，顺时针眼震是左上半规管，逆时针是右后半规管。（3） 想了解具体眼震原理可以看我相关文章视频《耳石症篇看懂上、后半规管眼震》（4）总结：左侧病变都是顺时针眼震，右侧病变都是逆时针眼震。