吕钢医生的科普号

今晚一位病友提问：“主任您好，我已经治疗十个月了，目前病灶还有但是已经小很多了，前两月已经没有开外敷用药，只有中药还在坚持，我想问是有没有不用手术完全消除的病例？”回答：您是不是看到最近重庆地区有“医媒子”在我们微信群里宣传手术怎么快怎么便宜？手术治疗的确是该病的一种治疗方式！但是按照医疗基本原则“能观察就不要选择吃药，能吃药就不要选择输液，能输液就不要选择手术”，绝大部分医生是拒绝给该病肿块期行切除手术的！只有在脓肿期，选择穿刺抽脓或者切开引流手术；您的病程的确超过了平均值，该病保守治疗国内中位治疗时间是六个月，复发率在8-12%之间！我们目前只有在单发病灶保守治疗半年后，小于2㎝，并且稳定三个月以上无变化的病人，可以考虑行残余病灶手术，但是依然有手术失败导致病情反弹的病历！常规肿块期手术失败率非常高，所以重庆地区各个附属医院均采用糖皮质激素或者抗结核治疗！

今天一位病友提问：“吕医生，我的包块怎么变位置了？还会跑！！！”这个病友的感觉是真的！肉芽肿性乳腺炎的包块一般是移动的！大部分从乳房周边向乳头乳晕周围移动，也有从1点钟方向跑到3点钟（临近）甚至7点钟方向（对面）！原因跟疾病在腺叶内及腺叶外扩展有关

今天有个病友提问这个问题，有一定的共性，拿出来和大家聊一聊。肉芽肿性乳腺炎治疗一般经过两---四个病程，不是全程经过，可以跳跃的！四个病程：肿块期，脓肿期，破溃期，恢复期。大部分病人经过三个病程，两个病程个四个病程均在少数。经过破溃期的仅仅占15-20%，各位病友不需要过度担心！

浆细胞性乳腺炎（肉芽肿性乳腺炎）简称浆乳目前主要治疗方式有两大类：西医和中医一、西医方法：1、糖皮质激素治疗，疗程6-8个月；2、抗结核治疗，疗程8-12个月；3、手术切除（非主流手段）二、中医方法：1、中医内治---中药口服6个月2、中医外治--膏药和药渣外敷

   很多浆乳病人在不同场合问同样的问题？    吕医生你们换药怎么跟其他地方不一样呀！怎么不使劲把我的脓都挤干净呀？挤干净我才能好的快些！脓流干净了我就好了呀！     以上都是事实！我常年从事乳腺疾病诊疗，尤其是浆细胞乳腺炎方面。根据浆乳的病理，类似蜂巢一样的微脓肿；挤压时会挤出更多的脓液及坏死组织，但是同时也损伤更多的稳定状态的微脓肿及其周围的正常乳腺组织，使微脓肿破裂形成新的脓液和浆乳继续向外周扩散。    大家很多人发病有乳房挤压及外伤的诱因！     除非你找的医生专门从事浆乳换药，并且有一定的经验，否则，尽量不去过度挤压伤口周围组织！

很多浆乳病人在不同场合问同样的问题？吕医生我都化脓了，为什么不切开排脓？你们这里不是擅长火针开道、药捻引流吗？怎么不给我处理？？以上都是事实！我常年从事乳腺疾病诊疗，尤其是浆细胞乳腺炎方面。通过长期临床体会，发现绝大部分排脓的患者治疗时间并没有短于不排脓的患者；这批患者花费较别人多很多，并且还需要每天来门诊排队处理，高峰期每天有100余浆乳患者在门诊换药；我目前认为排不排脓对绝大部分病人意义不大！对那部分患者有意义？1、巨大脓肿，成熟度很好，产生明显合并症，需要及时处理，减缓并发症；2、表浅脓肿，表皮马上要破溃，为了减轻疼痛和避免形成大面积皮肤坏死，需要及时处理。所以，目前我们85%以上患者没有排脓。

很多浆乳患者在门诊和微信及好大夫网站提问此问题 回答： 1、浆乳本质上就是微脓肿的聚集物，我比喻微脓肿像蜂巢一样，每个巢穴都有蜂蜜（脓液），这时表现为实性肿块（肉眼或彩超）；当蜂巢之间的壁破碎时，就融合成大的脓腔---肉眼或者彩超可见的脓肿。 2、所以说所有的浆乳都化脓---在显微镜下；相当大的一部分不化脓----在彩超下。

我科在西南地区首家开展静脉港的基础上又成功开展手臂港，顺利为2名乳腺癌患者植入手臂港，其中55岁的戚阿姨确诊左乳癌1周，准备新辅助化疗（TEC方案），于2019年8月28日在B栋10楼手术室手术，首次置港就在超声引导下进行的，超声定位准确，缩短了置港时间，能有效减轻患者痛苦，置入导管后在皮下做一1.5cm的小手术切口，植入静脉港基座，缝合美观，出血量少，操作过程顺利，术后安返病房，病人未诉术中任何不适，当天下午即成功输注化疗药物，现已完成第一程化疗出院，戚阿姨成为我院首例植入手臂型输液港的患者；另外64岁的廖婆婆是乳癌根治术后准备行辅助化疗的患者，9月3日行手术，术后一般情况良好，手臂港的安全方便得到医护人员和患者家属一致好评。我院手臂港操作小组由3名医护人员组成，医生吕钢、王鸿林，护理彭桂红、刘会静 手臂输液港建立后，一般每4周维护一次，避免频繁换药，能有效降低因维护不当引起的导管相关性感染率，也能减少患者维护管道的经济成本；患者体表无导管，避免了导管脱出，降低了非计划性拔管的发生率；并且，穿刺部位洗浴不受限制，不影响患者洗澡等，提高了患者生活质量，为癌症患者们长期化疗等静脉输液治疗提供更加便捷、安全、高效的输注方式。 手臂输液港（ARM PORT）是以手臂贵要静脉、肱静脉、头静脉等入路植入导管，港座完全埋入手臂皮下的、长期留在体内的闭合静脉输液系统，由供穿刺的港座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、液体、营养支持治疗、输血、血样采集等。 手臂港的优势：1、更安全 因导管入路在外周血管，能避免穿刺置管引发的血胸、气胸和夹闭综合征的风险2、更舒适 港座小使得囊袋的切口小，隧道短，疼痛减轻3、更隐蔽 港座的囊袋切口选择在手臂内侧，更加隐蔽美观，输液插针时仅需患者上卷衣袖，更好地保护患者隐私4、更方便 手臂输液港胸部无港座产生的异物摩擦感，方便患者使用汽车安全带以及女性患者佩戴胸罩5、更高效 手臂输液港植入时皮下隧道短，输液、输血障碍明显低于胸壁输液港 对于乳腺癌放疗、胸部摄片、颈部以及上胸部同侧胸大肌皮瓣肿瘤复发、放射性皮炎或伴有呼吸功能损害的患者，手臂输液港是较好的选择

当您不幸患上乳腺癌时，在您最苦恼、最彷徨的时候，您还必须迈出的您的第一步，那就是选择一个您信任的专科团队为您治疗。这个医疗团队分析评估您的病情后，会同您做第一次沟通，您的下一步治疗将是下面其中一项：第一项治疗、选择直接手术：肿瘤肿块<3厘米第二项治疗、选择新辅助治疗：≥3厘米或有区域淋巴结转移第三项治疗、选择解救治疗：有肺、肝、骨及脑转移一、若您是符合直接手术条件的病友，团队会给您几个建议供您选择： 1、乳腺肿瘤手术选择 A 全乳房切除术 B保乳手术（无多发可疑病灶MRI） 2、腋窝淋巴结手术 A腋窝淋巴结廓清术 B 前哨淋巴结活检 阴性则不做腋窝淋巴结廓清术如果阳性需要继续行腋窝淋巴结廓清术 3、是否行I期乳房重建手术 如果做可以选择 A 背阔肌肌皮瓣转移术 B 腹直肌肌皮瓣转移术 C 假体植入术 D 脂肪移植术完成手术后，根据术后病理及其他情况，进行MDT多学科联合会诊，决定您是否化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等等。二、若您是符合新辅助治疗条件的病友，团队经过MDT后会给您几个建议供您选择：如化疗、内分泌、放疗、靶向治疗几种单独或者联合，新辅助治疗目的是缩小肿物，使之符合肿瘤根治手术的要求。三、若您是符合解救治疗的病友，团队经过MDT后会给您几个建议供您选择：解救化疗、解救内分泌、解救靶向治疗及中成药静脉制剂或者中药口服。四、我科团队特点在具备上述条件的基础上，还有其他一些功能：1、会根据您的体质、辩证分型、在不同的治疗时期给予中医中药的辅助治疗。辨证选择口服中药汤剂：乳癌患者手术，化疗后常出现脾虚湿盛、气血两虚，痰瘀互结等证，我科运用传统中医中药优势，辨证施治，给予血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减、参苓白术散等加减，调理阴阳，提高患者免疫力，从而使促进患者身体恢复，提高患者生活质量，降低复发率；辨证选择静脉滴注中药注射液：根据患者病情，中医辨证结合辨病选用中医注射液，在抗肿瘤的同时，固本培元，扶正驱邪，使乳癌复发率明显降低；2、根据病情选择穴位贴敷疗法、中药泡洗等外治法，在治疗乳腺癌手足综合症，末梢神经病变、恶性胸腔积液等方面取得了良好的效果；运用针灸、穴位埋线和拔罐等方法，用于治疗化疗所致免疫功能低下、恶心呕吐、便秘等消化道反应、手足麻木等神经毒性、失眠焦虑抑郁状态等病症均取得了良好的效果；3、围手术期康复治疗 乳癌功能锻炼室专职人员负责，开展心理护理、冥想训练、关节远动及术后肢体功能康复，以提高患者后期生活质量和身心健康，我科室术后肩关节障碍发生率< 2%4、针对乳癌术后淋巴水肿这一世界性难题，在辩证论治基础上，开展推拿按摩、针灸治疗、放血疗法、及蜡疗、肢体气压、电脑中频、刮痧、走罐等等，效果良好。五、乳腺癌基础知识1、化疗：化疗可以达到去除血液中残存恶性肿瘤细胞目的，还通过基因检测的方式开展个体化的化疗服务，让患者在治疗中匹配最敏感和毒副作用最小的化疗药物。目前一线化疗方案是阿霉素和紫衫类药物2、内分泌治疗：内分泌治疗是进一步消灭乳腺恶性肿瘤细胞的常规手段。根据患者肿瘤组织激素受体表达的状态，及是否绝经给予不同药物口服治疗，该治疗方法毒副作用较轻、操作方便，可降低乳癌的复发率，延长患者的生存时间。绝经前有他莫昔芬和托瑞米芬，绝经后有阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，解救内分泌治疗的氟维司群，还有卵巢功能抑制剂戈舍瑞林等等3、分子靶向治疗：适用于HER2表达强阳性的乳腺癌患者，目前是赫赛汀。

“吕氏八步排乳法”操作规范1、目的通过科学的手法推拿配合穴位按摩以理气活血、疏通经络，从而达到刺激或增加母乳量分泌、疏通乳腺管、消肿止痛的目的。2、适应症与禁忌症适应症：（1）哺乳过程中的奶结和“小白点”，早发现，早处理，降低复发风险。（2）产后第一次人工排乳，即“开奶”。（3）急性乳腺炎的早期，脓肿尚未形成时。（4）急性乳腺炎脓肿形成患者，对于经粗针穿刺抽脓联合中药内服外敷处理者，可适当放宽指证。（5）乳头内陷，有碍哺乳者，可行此法将乳汁挤入储奶器再喂养婴儿。禁忌症急性乳腺炎合并血压<90>100次/分，或精神状况差者。3、设备与用具排乳巾、抽纸、通乳探针。4、操作方法与步骤（1）排乳前检查：产妇取坐位或卧位，露出双侧乳房，医师清洁双手，带口罩及帽子，检查双侧乳房是否形成（乳汁淤积），皮肤是否红肿，乳头是否内陷，皮温情况，有无压痛，红肿处有无波动感，若扪及包块，初步判断是否脓肿形成，必要时行乳腺彩超明确包块性质。对于乳头内陷的产妇，先使用负压吸引器或负压吸引注射器管牵拉乳头，再行人工排乳。（2）乳房清洁：用温清水或肥皂水清洗双侧乳房，不可过分擦洗乳晕及乳头，避免人为引起损伤。（3）热敷：热敷需要排空的乳房，切记避开乳晕及乳头，避免人为损伤。热敷的温度控制在比乳房皮肤温度稍高，避免皮肤烫伤，热敷15分钟，对于乳汁淤积区可做单独处理。对于双侧乳腺通畅时，此时可考虑冷敷，切记不可给予冰块冰敷。（4）乳房按摩：用指腹顺时针按摩乳房，按摩时间约5分钟。按摩手法主张行“？”形按摩，按摩的终点朝向乳头处，反复按摩。对于奶结处，可加强按摩力度。采用此种按摩方法的优势在于，避免常规按摩方法对女性Cooper韧带的损伤，最终导致回奶后乳房下垂，影响美观，甚至影响女性产后在生活中的自信。（5）乳头排污：准备一张消毒纱布或者棉签数根，通过右手的拇指和食指挤压乳头，边挤压边清洁，仔细观察乳管通畅情况，以及是否存在乳管开口处堵塞，以清洁纱布清除乳管开口端的污垢，当有数根乳管将乳汁排出0.5米远，则判定为乳管通畅。若发现乳管开口处乳汁堵塞并伴有“小白点”出现，通过我科研制“通乳探针”使堵塞乳管畅通，探针探测深度不可超过1cm。（6）乳晕区排空：技师将拇指与食指分别放置于乳晕外侧缘，先垂直压乳房，下压至1-2cm，在收拢拇指与食指，同时做上提动作，挤出奶汁。切忌手指与乳房皮肤之间滑动。“十”字交叉，反复排空，直至数根乳管将乳汁排出0.5m为止。此时乳晕排空完毕。（7）乳房排空：将接奶瓶放置乳头前方，医师将拇指与食指分别放置于乳晕外侧缘，其他三指依次排开，放置于乳房表面，在人工排乳过程中，中指，无名指和小指起辅助作用，将乳汁从乳管中排至乳晕下方，再通过拇指与食指将乳汁排出乳房。反复操作，直至乳汁排空。（8）将最后排出的少量乳汁均匀涂抹在乳头及乳晕上，起到保护作用。排乳完毕，在整个排乳过程中，注意产妇保暖问题，同时在对侧乳房下方放置纱布，因排乳时，对侧乳腺会自动排出少量乳汁。5、疗效评价标准综合评价标准：治愈:临床症状消失，肿块消退，白细胞总数及中性粒细胞数正常。好转:症状、体征明显减轻，白细胞总数及中性粒细胞数接近正常。进展:症状加重或发展为乳腺脓肿，白细胞总数及中性粒细胞数升高。乳管疏通标准：Ⅰ级：乳头部排空，单纯挤压乳头有5根以上乳管通畅，且未发现单一乳管开口处乳汁淤积。Ⅱ级：乳晕区排空，通过各方向挤压乳晕边缘，乳汁均流出通畅，乳晕区无明显包块，通畅后有明显空虚感。Ⅲ级：二分之一以下乳房排空，扪及乳房质地软，无明显扩张乳管，乳汁通畅区无压痛。Ⅳ级：四分之三以下乳房排空，扪及乳房质地软，无明显扩张乳管，乳汁通畅区无压痛。Ⅴ级：乳房可扪及乳管扩张，但区域小于单侧乳房的四分之一，可伴有压痛。Ⅵ级：乳汁完全排空，乳腺未扪及乳管结构，乳房无压痛。6、注意事项（1）操作环境安静舒适，注意患者乳房暴露隐私。（2）操作者在治疗前须修剪指甲，以免伤及患者皮肤。（3）在整个排乳过程中，注意产妇保暖。（4）体虚、极度疲劳、过饥过饱均不宜或慎用推拿。（5）动作轻巧，按压力度适中，勿损伤乳房皮肤。（6）排乳后嘱患者情绪稳定，定时哺乳，饮食要清淡。（7）凡使用过的通乳探针，均应清洁消毒，擦干后备用。