南方医科大学中西医结合医院肿瘤中心科普号

医生，快给我验个血！据说抽管血测测肿瘤指标就能知道有没有癌症？有的患者看到肿瘤指标高了，就胆战心惊？不过，只要肿瘤指标没有异常，那就万事大吉了？这些字母、数字组成的指标，看得叫人迷迷糊糊的。它们究竟是什么意思？除了筛查肿瘤之外，肿瘤指标还有没其他本领？今天就让我们看看肿瘤指标究竟是何方神圣！一、肿瘤指标，究竟是个啥？许多普通人在体检时都会要求抽一管血，看看有没有肿瘤；在临床工作中，对于许多年龄较大的患者也会常规抽一管血，检测其中的肿瘤标志物作为肿瘤筛查的手段。那么，究竟什么是肿瘤标志物（tumor marker,TM）呢？所谓的肿瘤标志物，就是恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌或由机体对肿瘤细胞反应，而异常产生或升高，并能够反映肿瘤存在和生长的一类物质。用人话来说，就是恶性肿瘤这个“坏蛋”偷偷摸摸地“定居”在人体内，或者悄悄地“干坏事”的时候，总会露出一些蛛丝马迹。而我们就是要抓住这些线索，顺藤摸瓜，让肿瘤无所遁形！二、五大用途：从筛查到预后，本领大！1.早期筛查：医生，我是不是要抽个肿瘤标志物啊？这是许多患者都会提出的一个问题，不过我们并不推荐所有人都去抽个肿瘤标志物作为筛查。而有肿瘤家族史或症状的患者，发生肿瘤的可能性较高，则应该进行肿瘤标志物的筛查，包括但不限于：（1）肝硬化的患者检测AFP；（2）怀疑有胚胎细胞肿瘤的患者检测AFP、hCG；（3）大于50岁的男性前列腺腺瘤患者检测PSA；（4）疑似甲状腺髓样癌或有家族史的患者检测降钙素等。2.初步诊断：医生，我身体里真的长了肿瘤啊？肿瘤标志物并不能单独作为确诊或排除肿瘤的依据，但肿瘤标志物能够与临床诊断、影像学诊断、内镜检查、手术探查、病理诊断等手段联合应用，作为诊断的辅助手段之一。某些肿瘤的大小和肿瘤标志物水平显著相关，比如CEA和大肠癌、CA125和卵巢癌、CYERA21-1和肺癌等。3.预后判断：医生，我得了肿瘤是不是马上就要没命了……部分肿瘤标志物的在肿瘤治疗前的基础水平与肿瘤的预后有一定的关系。一般来说，基础水平越高，提示肿瘤分期越晚，预后也更差；而在肿瘤标志物正常仅有轻微升高时发现的肿瘤，往往分期相对较早，预后更好，存活时间也相对更长。4.疗效监测：医生，我那么拼命治疗，到底有没有用？接受各种内外科治疗之后，如果肿瘤标志物水平显著下降，通常提示治疗效果较好；而肿瘤标志物浓度持续维持在高位或仅有少量下降则可能预示疗效不佳、切除不完全或存在多发性肿瘤。5.复发监测：医生，我这次治好了，会不会复发啊？在肿瘤治疗完成后，定期进行包括肿瘤标志物在内的随访，是预防复发的重要手段之一。治疗后肿瘤标志物降至正常，如果不幸复发则肿瘤标志物很有可能会升高。一旦在随访过程中发现其增高，则高度提示肿瘤的进展，需要进行更进一步的详细检查以确定肿瘤是否复发。三、一堆指标：什么指标能测什么癌症？在了解了肿瘤标志物是什么以及有什么用之后，接下来我们就一个个地来认识一下它们，看看它们都有些什么神通？在临床实践中，AFP、CEA、PSA、SCC、CA15-3、CA125、CA19-9等一些肿瘤标志物，常常在较为年长的患者中应用，作为肿瘤筛查的手段之一。常用的检查组合有肿瘤五项、肿瘤九项、肿瘤十二项等，具体包含的指标在各个检查机构之间也有差异。下表就列举了一些较为常用的肿瘤标志物，并指出了可能与某项肿瘤标志物相关的恶性肿瘤以及可能引起该项肿瘤标志物升高的良性情况。表1肿瘤标志物及相关良恶性疾病指标中文名称相关恶性肿瘤可能引起升高的良性情况AFP甲胎蛋白原发性肝细胞癌、胚胎性肿瘤病毒性肝炎、肝硬化、妊娠3个月后CEA癌胚抗原主要见于结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌，其他恶性肿瘤也会升高肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肝炎、肺疾患、吸烟的健康人PSA前列腺特异性抗原主要是前列腺癌，肾癌、膀胱癌、肾上腺癌等也可能升高前列腺肥大、前列腺炎、泌尿生殖系统疾病TPA组织多肽抗原主要见于膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤急性肝炎、胰腺炎、肺炎、胃肠道疾患、妊娠最后3个月SCC鳞状细胞癌抗原鳞癌，包括子宫颈癌、肺癌、头颈部癌、鼻咽癌等肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、结核、肾功能衰竭、银屑病等CYFRA 21-1细胞角蛋白19片段所有实体肿瘤，如肺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、大肠癌、胰腺癌等肺疾患、胃肠道疾患、妇科疾病、泌尿系统疾病、肾功能不全CA15-3糖链抗原15-3主要是乳腺癌，肺癌、肾癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等也可能升高肝、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等部位的良性疾患CA125糖链抗原125主要是卵巢癌，乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、大肠癌、其他妇科肿瘤也可能升高子宫内膜异位、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、妊娠前3个月CA19-9糖链抗原19-9胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，还有胃癌、大肠癌、肝癌胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等CA72-4糖链抗原72-4胃癌、卵巢癌，还有结肠癌、胰腺癌、非小细胞性肺癌胰腺炎、肝硬化、肺疾患等CA50糖链抗原50胰腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌等消化系统肿瘤，卵巢癌、子宫颈癌结肠炎、肝硬化等CA242糖链抗原242主要是胰腺癌、结直肠癌，肺癌、肝癌、胃癌也可能升高主要是胰腺炎NSE神经元特异性烯醇化酶小细胞肺癌、神经母细胞瘤、各类神经内分泌肿瘤标本溶血AFUα-L-岩藻糖苷酶主要是原发性肝癌，肺癌、结肠癌、乳腺癌也可能升高慢性肝炎、肝硬化、妊娠PAP前列腺酸性磷酸酶前列腺癌前列腺肥大、前列腺炎、泌尿生殖系统疾病hCG人绒毛促性腺激素葡萄胎、绒毛膜癌、胚胎性肿瘤，胃肠道恶性肿瘤、肝癌、乳腺癌、肺癌也可能升高妊娠、肝硬化、十二指肠溃疡、炎症CT降钙素甲状腺髓样癌，恶性肿瘤引起的高血钙或异位分泌肝硬化偶见另一方面，在许多肿瘤的治疗过程中，相应的肿瘤指标根据其半衰期不同，间隔一定时间定期检测可以作为疗效的监测指标。对于具有某些肿瘤病史的患者，即使是因其他原因住院，常规也会选择相应的肿瘤标志物作为监测是否复发的手段。对于不同的肿瘤选择的肿瘤标志物也各不相同。表2肿瘤及其辅助诊断、疗效监测、复发监测的常用肿瘤标志物肿瘤常用肿瘤标志物肝癌AFP、AFU、CA50大肠癌CEA、CA19-9、CA50、CA242胰腺癌CA19-9、CEA、CA50、CA242胃癌CA72-4、CEA、CA19-9、CA50小细胞肺癌NSE非小细胞肺癌CYFRA21-1、CEA肺鳞癌SCC鼻咽癌EB-VCA-IgA、SCC、CEA前列腺癌fPSA/tPSA、PSA、PAP宫颈癌SCC、CEA卵巢癌CA125、CA72-4、CEA乳腺癌CA15-3、CEA每一种肿瘤标志物都可能与一系列的恶性肿瘤相关。那在体检时，我们是不是需要把表中的17肿瘤标志物全都查一遍呢？在上表中没有罗列出的肿瘤标志物是不是也要想方设法全都查到家呢？答案当然是否定的。这么做既不经济实惠，也很难实现，甚至还可能给自己带来不必要的恐慌。除了AFP和PSA之外，不提倡对无症状人群进行普查。然而，对于高危人群，如60岁以上、有家族史、长期慢性乙型肝炎患者或肿瘤高发地区的人群，可以用作筛查的手段。实际上，一般体检中包含的肿瘤指标检测基本都能满足绝大部分人群的需求。四、协同作战：不能全靠肿瘤标志物啊！对于各个肿瘤，究竟哪些人群需要筛查？是不是适合用肿瘤标志物来筛查呢？最后，我们就根据不同的肿瘤来介绍一下相应的肿瘤标志物或其他更好的筛查手段！1.前列腺癌：PSA是目前前列腺癌最为理想的血清肿瘤标志物，可以用于前列腺癌的筛查、分期、预后评估、疗效判断、复发监测等各个环节。在进行PSA检测之前需要注意排除与前列腺相关操作的影响，如肛门指检、膀胱镜检、前列腺活检等，尽量在这些检查之前或检查之后一周进行PSA检测。如有前列腺炎，则应在炎症消退后进行检测。2.结直肠癌：并不建议以CEA作为普通人群早期结直肠癌的筛查，但对于50岁以上人群应以粪潜血试验（FOBT）作为结直肠癌的筛查手段。在采集标本前应该严格遵照要求进食、多次检测，以免影响结果。而CEA、CA199、CA242等肿瘤标志物则主要在结直肠癌治疗及随访等过程中使用。3.乳腺癌：并不推荐以CA15-3、CEA等作为普通人群乳腺癌筛查的手段，乳腺癌的筛查主要应使用钼靶摄片、乳腺超声等影像学手段进行。乳腺癌患者应常规检测雌激素受体ER、孕激素受体PR、HER-2基因、uPA、PAI-1等项目。4.卵巢癌：不推荐CA125单独用于无症状普通妇女的卵巢癌筛查，CA125与阴道超声联合检查可用于具有卵巢癌家族史妇女的卵巢癌筛查，检测CA125应注意避开月经期。CA125可在卵巢癌治疗及随访等过程中使用。5.肺癌：现有的肺癌肿瘤标志物不推荐用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查，影像学手段如胸部CT会是更好的选择。NSE对于SCLC敏感，CYFRA21-1对NSCLC敏感，SCC对肺鳞癌敏感。上述肿瘤标志物可在肺癌治疗及随访等过程中使用。6.肝细胞癌：肝癌高危人群，如肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性乙肝感染者、肝癌家族史者等人群应该定期随访检查AFP以及腹部超声，以及早发现肿瘤，提高生存率。在治疗和随访过程中，AFP也是一个重要的指标。7.胃癌：目前并不推荐以CEA、CA199、CA72-4等胃癌肿瘤标志物作为其筛查或早期诊断的方法，内镜检查是发现胃癌的主要途径。多种肿瘤标志物联合应用可能在胃癌预后和复发监测中具有一定作用。想要仅仅靠肿瘤标志物把所有的肿瘤“一网打尽”并不现实。肿瘤标志物目前主要作为肿瘤诊断的一个辅助手段，需要与其他手段配合使用。那么，查出来没事，是不是就万事大吉了？肿瘤标志物检测出来一切正常，并不代表绝对没有肿瘤。肿瘤标志物检查和其他检查手段一样，不可能做到“不错杀一个好人”的同时“不放过一个坏人”，多种手段联合应用才能达到最好的效果。

2017年6月2-6日，一年一度的美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会在芝加哥召开。当地时间6月4日下午的全体大会上，来自梅奥临床癌症中心肿瘤学家Axel Grothey教授对来自六项调查辅助治疗（以奥沙利铂为基础的化疗）III期结肠癌患者持续时间（3个月 vs 6个月）的III期临床试验数据前瞻性分析的结果进行了汇报。淋巴结阳性结肠癌（III期）手术治疗后，一些患者可能只需要长期标准化疗疗程的一半。在一项包含6个临床试验的分析中，涉及12800多例患者，在相对降低复发风险和引起更少副作用方面（特别是神经损伤），3个月化疗和6个月几乎相同。化疗会结肠癌手术后降低癌症复发机会。自2004年起，手术后标准（辅助）治疗一直是给予6个月为一周期的化疗联合（FOLFOX或CAPOX）。这项汇总了来自北美、欧洲和亚洲6项研究数据的分析，目的是确定3个月化疗是否和6个月一样有效。虽然主要终点尚未得到统计学上的证实，较短期3个月疗程的化疗与标准6个月化疗相比较，会使3年时无结肠癌机率降低不到1%（74.6% vs 75.5%）。在低癌症复发风险患者（60%的研究患者）中，这一差异甚至更低（83.1%[接受3个月化疗患者]% vs 83.3%[接受6个月化疗患者]）。主要研究这项研究是一项来自6项同步、III期临床试验汇总数据的前瞻性、预先计划分析，这些试验在12个国家开展。该研究已经建立了10多年即所谓的IDEA合作（国际辅助治疗持续时间评估）。督导委员会监督研究设计，有一个独立统计学中心对来自所有6项临床试验（其中3项已经在ASCO提交）的结果进行审核。这项研究仅接受公共资助。主要作者Grothey教授说，“我们需要大量的患者来回答这个问题。该研究涉及12834多例患者，是目前肿瘤届最大型的合作。”主要结果患者中位随访时间为39个月。对于所有患者来说，与6个月化疗相比较，3个月化疗的3年时无疾病存活率略微低（74.6% vs 75.5%）。选择的化疗方案类型会影响3个月和6个月治疗期间的3年无疾病存活率（CAPOX方案：75.9% vs 74.8%；FOLFOX方案：73.6% vs 76.0%），但是差异相对很小。在低风险结肠癌（定义为癌症扩散1-3个淋巴结并且不完全通过肠壁）患者亚组中，接受3个月（83.1%）和6个月（83.3%）化疗的患者3年无疾病存活率几乎相同。临床意义的神经损伤发生率取决于接受化疗方案的类型而略有不同，但是接受6个月化疗的患者持续高于3个月化疗（FOLFOX方案：45% vs 15%；CAPOX方案：48% vs 17%）。评论“我们的研究结果可能适用于每年全球范围内的400000例结肠癌患者。这些患者的60%，处于较低的复发风险，3个月化疗将可能成为新的标准治疗，”高级研究作者Axel Grothey教授讲道。“然而，较高风险的结肠癌患者应该与他们的医生讨论这些结果，在考虑他们的偏好、年龄和对化疗可接受程度的基础上，来选择是否接受较为短期的治疗。”此外，在化疗方案中的一个重要副作用是奥沙利铂带来的神经损伤，会导致永久性、刺痛和疼痛。Grothey教授补充道：“很多化疗副作用，例如脱发，会随着时间消失，但是神经损伤是某些患者余生一直要面对处理的一种副作用。”患者接受奥沙利铂时间越长，神经损伤的严重程度和持续时间越大。神经损伤（手脚麻木/刺痛）在接受3个月化疗的患者与6个月化疗相比不是那么常见（FOLFOX方案：15% vs 45%；CAPOX方案：17% vs 48%）。Grothey教授说，“除了神经损伤外，越长时间的化疗意味着越多的腹泻和疲劳，越多的医生会诊、抽血，以及耽误越多的工作和社交时间。”ASCO视角ASCO专家Nancy Baxter教授表示道：在这种情况下，越少越好。我们现在能为很多结肠癌患者省去3个月的化疗，这些化疗可以减轻一些不必要的副作用而不影响他们的结局。上述研究是一个很好的例子，说明现有的治疗如何改善可以为患者提供更好地结果。最后，Baxter教授补充道：这项研究结果极其重要，将会影响很多患者未来的生活，这会允许我们为结肠癌患者提供较为个性化治疗。虽然会解决一些问题，但[可以提供较少的治疗吗]仍是患者及其医生较为关心的。鉴于制药企业对这些问题不太可能感兴趣，联邦政府支持这些试验至关重要。

CA125是大家非常熟悉的肿瘤标记物，现主要用于卵巢癌的辅助诊断和术后监测。为何CA125也在正常人中存在？为什么一般只有上皮性卵巢癌才出现CA125升高？CA125的正常值是如何界定的？为何血CA125升高，又常在非恶性疾病和某些生理状况下出现？本文尝试回答这些问题。CA125的得名如今MD Anderson癌症中心的大牛Robert C Bast Jr，1980年前后，刚刚结束专科医生培训，在波士顿开始了肿瘤科医生的职业生涯。Bast对一名病理类型为卵巢浆液性乳头状囊腺癌病人的癌组织进行了体外培养，通过杂交瘤技术获得了166种单克隆抗体，他依次编号为OC 1～OC 166，OC就是Ovarian Cancer的缩写。筛查发现，第125号抗体（即OC125）对卵巢癌细胞的敏感性和特异性都很高，是一种理想的检测卵巢癌细胞的单克隆抗体。研究报告[1]发表在1981年高分SCI《临床研究杂志》(Journal of Clinical Investigation)上。随后，Bast将OC125这种单抗所识别的细胞表面物质叫做「癌抗原125」——CA125。CA125在哪里？有何功能？Bast后来发现，健康人中，凡是由胚胎期体腔上皮发育而来的组织（卵巢表面上皮除外）基本都产生少量CA125。此外，眼角膜和支气管粘膜上皮也分泌CA125[2]。因此，在健康人中，血CA125维持于较低水平。CA125也发挥一些生理功能。比如，它可作为细胞粘液的组分，参与润滑作用；也可作为机械屏障和粘附分子，抵御异物和感染[3-5]。CA125一般在什么病中升高？研究发现，CA125在大多数病理类型为上皮性卵巢癌患者中升高；而在其他类型的卵巢癌中并不升高。为什么？一个看似逻辑的解释是：正常的卵巢表面上皮可能本身就产生少量的CA125，如果不发生癌性增生，表面上皮细胞数量少，血CA125就维持在一个较低的水平。但当卵巢表面上皮癌变，数量急剧增多，产生的CA125也相应增加。因此，卵巢癌病人血中CA125就出现了较高的水平。可是前面已提到，与周边的腹膜相比，正常卵巢表面上皮并不产生CA125，只不过，癌变之后，恶变的上皮会产生大量CA125。原因若何？目前还不清楚。但它至少告诉我们：与周边的浆膜和腹膜相比，尽管都由体腔上皮发育而成，正常的卵巢表面上皮，却属于一种分化相对不成熟的上皮。这种组织学上的不成熟性，可能是表面上皮成为卵巢上，最易癌变的成分的重要原因。组织结构存在，必然伴随着功能。尽管卵巢表面上皮确切的生理功能还不清楚，但不成熟上皮的存在，本意肯定不是为了发生卵巢癌。一个可能的原因是：卵巢需要不断排卵，排卵造成的表面缺损又需要修复。保留这种相对不成熟的表面上皮，可能就是为了适应这种修复的需要。总之，CA125急剧升高，表明原本不能产生CA125的卵巢表面上皮，获得了产生CA125的能力。而这一能力的获得，则提示卵巢表面上皮可能发生了恶变。其他恶性肿瘤的CA125升高前面已提到，由胚胎期体腔上皮发育而来的上皮，大多都能产生CA125。但是，一些并非由体腔上皮发育成的器官，其发生肿瘤（比如胰腺癌、胃癌、结直肠癌、膀胱癌、甚至晚期的肺癌和肝癌）时，偶尔也观察到了CA125不同程度的升高。这是为什么？仔细分析这些病例，我们常可发现，这些病例都存在或多或少的腹膜、胸膜累及。因此，多数情况下，可能并不是癌症本身导致了CA125升高（也有少部分肿瘤自身也产生CA125），而是原发肿瘤播散转移，累及到腹膜、胸膜等组织——这些组织恶性增生，CA125的产生增加。非恶性肿瘤也会有CA125升高？自从CA125用于辅助诊断卵巢癌开始，它也在不断地困扰着临床医生的诊断和决策。最难鉴别的是子宫内膜异位症（以下简称内异症），也常伴有CA125升高。尽管内异症CA125水平一般有限（多在200 U/mL以内），但血值高于1000 U/mL的患者也时有报道。有一例IV期内异症，血CA125竟高达7900 U/mL。其CA125升高的原因，考虑是散在的内异灶侵蚀和破坏了腹膜，大量CA125释放入血所致。一个证据就是，内异症血CA125水平与其改良AFS分期呈正相关，而这一分期也正好反映患者腹膜受侵犯和粘连的程度。另外易混淆的疾病就是结核性胸腹膜炎和盆腔炎。其CA125升高的病生理机制同样也可能是由于胸腹膜受到比较广泛的破坏导致。一位结核性腹膜炎患者，CA125的血值竟高达7988 U/mL，在通过系统地抗结核治疗后恢复正常。其他疾病，如卵巢囊肿蒂扭转、大量腹水以及宫外孕等，同样可出现CA125升高，大多也是出于不同程度累及了腹膜的原因[8]。其他情况的CA125升高妊娠时和月经期，肝肾功能不良时，CA125也会出现升高。早孕期CA125升高可能是因为CA125会在羊膜和胚胎的体腔上皮细胞中产生。月经期，一些健康女性也出现血CA125升高。原因之一可能是因为经血逆流，刺激腹膜；另一方面也可能因为子宫内膜血窦开放，内膜表面的CA125入血。正常分娩和剖宫产后也可出现CA125一过性升高，原因可能也和月经期相似。在一些爆发性肝衰或肾衰的病例中，也观察到了CA125升高。据推测，这也可能与CA125在循环中清除减慢有关。但CA125确切的代谢机制，目前并不清楚。CA125多高才算高？目前，临床多以35 IU/mL为参考上限，也有机构以65 IU/mL为临界值来鉴别良恶性卵巢肿瘤。为何采用这两个数值？这就不得不提Bast在1983年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究，该研究的两个结论一直沿用至今：1.确立35 IU/ml作为临界值；2.上皮性卵巢癌患者，术后及化疗后，血CA125水平与肿瘤的复发和进展呈正相关。经过将卵巢癌患者血CA125水平与健康人，良性疾病，非妇科肿瘤患者这三种不同人群进行比较发现，以35 IU/mL为临界值，诊断卵巢癌敏感性是82%；而以65 IU/mL为临界值，敏感性为74%，略下降，而对恶性肿瘤诊断的特异性大大增加，接近100%。为什么不以65 IU/mL作为临界值，牺牲掉8%的敏感性，确保接近100%的特异性呢？或者，为什么不采用比35 IU/mL更低的数值，大幅提高敏感性，以保证上皮性卵巢癌的检出呢？要兼顾诊断卵巢癌复发是一个重要原因！因为血值在35 IU/mL以下的卵巢癌患者，即使复发，CT及「二探」手术都很难有阳性发现——即无法诊断为「临床复发」。以35 IU/mL作临界值，既能指示卵巢癌临床复发，又能最大程度地保证卵巢癌的检出率，因此作为理想界值沿用至今。随着影像学的发展、「二探手术」逐渐弃用，采用35 IU/mL作为临界值是否合适，也是当前具有争议的话题。比如，PET-CT就能在CA125水平未升至35 IU/mL，甚至只有17.6 IU/mL时发现复发病灶。综上所述，CA125升高可在很多良恶性疾病中或一些生理状态下出现，但是其升高机理是不一致的。卵巢癌CA125升高主要是由于恶变的卵巢上皮获得了分泌CA125的能力，大量的癌细胞产生过多的CA125所致；而良性疾病CA125升高的原因，则多是在病理状况下，破坏了本来就可产生CA125的正常组织（比如腹膜），CA125入血所致。因此，前者血值一般较高，后者相对较低。另外，我们还应了解血CA125不同临界值的流行病学意义，这样，我们才不会在海量的临床数据中迷失方向。

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，其治疗主要以综合治疗为主。舌癌治疗方案方法有：化疗、放疗、手术、介入治疗、消融治疗、光动力治疗和放射粒子植入等等。舌癌的综合治疗方案主要目的是预防肿瘤术后复发及远处转移，这是提高生存率和治愈率的正确方向。具体方案如下：舌癌晚期应采用各种治疗方式的综合，但是都是以延长生存时间，提高生存质量为目的。早期舌癌可考虑放疗、单纯手术切除或光动力治疗。各自缺点是：手术 - 术后说话功能受影响放疗 - 放疗期间口腔炎症难以忍受，有放疗后后遗症如咽痛、吞咽受限光动力治疗 - 可保留功能，没有放疗和化疗的副作用，但是有光过敏的副作用。本文系李黎波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

声带癌是指恶性肿瘤局限于声带局部，这种肿瘤很少发生远处转移，因此早期声带癌临床治愈率很高。大多数患者因为保留声音功能的原因不愿意手术，多会选择放射治疗。但是一旦放疗后肿瘤复发怎么办，这个问题很棘手！肿瘤局部复发再次放疗的可能性不大，因此治疗选择有如下几种：手术、激光消融、微波消融、光动力治疗等。各种治疗的利弊如下：手术：是唯一根治肿瘤的金标准，但是术后的最大问题是无法保留声音。激光消融和微波消融：属于微创治疗手段，声音受影响，复发率较高。光动力治疗：可以保留声音功能，复发率同手术一样，没有放疗后的后遗症。近年来微创治疗发展迅速，新技术层出不穷，因此手术治疗的范围在逐渐缩小，在声带癌治疗方面，人们越来越要求保留声音功能，因此副作用少，疗效好，而且保留声音功能的光动力治疗越来越受到人们的欢迎。总之，如果患者年龄较大，这种无需保留声音可以考虑手术治疗；如果要保留声音的话，还是应当选择光动力治疗（详细内容请参阅我们的肿瘤光动力治疗网站：www.cscopdt.com）；如果考虑经济能力有限的话，则可考虑激光消融或者微波消融。如下是放疗后复发患者光动力治疗前后比较图片。

哈佛大学科学家与丹麦和芬兰研究员合作进行的研究发现，至少有22种癌症属于遗传疾病，会在家族之间世代相传。根据这项大型研究的结果，大约三分之一的癌症是遗传的。家族遗传风险最高的包括前列腺癌、乳腺癌、肺癌和肠癌。 哈佛大学科学家与丹麦和芬兰研究员合作进行的研究发现，至少有22种癌症属于遗传疾病，会在家族之间世代相传。 根据这项大型研究的结果，大约三分之一的癌症是遗传的。家族遗传风险最高的包括前列腺癌、乳癌、肺癌和肠癌。科学家发现，如有同胞手足得这些癌症，其他兄弟姊妹得同样癌症的风险会提高33%。这是有史以来规模最大的历时最长的研究遗传与癌症之间关系的研究。研究发现不同的癌症，遗传风险也不同。其中黑色素瘤和睾丸癌与遗传的关系最为密切。 总体的研究结果并不令人惊讶，而是进一步证实了早先的研究结果，即约1/3的癌症病例是由于基因缺陷引起的，其余的大多数归咎于所谓的生活方式因素，如吸烟、饮食和运动。 不同类型的癌症，遗传风险不同 由哈佛公共卫生学院Lorelei Mucci领导的研究小组在美国医学协会杂志上报道，目前发现约38%的肾脏癌、31%的乳腺癌、27%的子宫癌、58%的黑色素瘤、57%的前列腺癌和39%的卵巢癌与遗传有关。 研究人员表示，超过8%的儿童癌症患者家族中存在意料之外的的基因突变。这些突变不仅使孩子们在未来存在癌症的风险，也可能意味着他们的父母、兄弟姐妹也有一个非常高的患癌风险。Jude儿童研究医院的孟菲斯认为，研究结果不仅用新的方法来检测孩子和他们的家属存在的癌症风险，也可能会找到更好的方法来治疗他们。 这项研究从1943到2010年，对瑞典、挪威、丹麦和芬兰的20多万对双胞胎进行追踪调查，对每个人平均追踪32年。这种大规模双胞胎研究，使科学家得以评估遗传因素对癌症的重要性，并借着衡量同卵和异卵双胞胎的基因异同，评估家族罹癌风险。同卵双胞胎的基因是完全相同的，而异卵双胞胎的基因只是相似，所以这两者中患癌风险的差异明确指向为遗传因素。 Mucci的研究小组还发现，有38%的同卵双胞胎和26%的异卵双胞胎被诊断为癌症。当双胞胎中的其中一人确诊患癌后，另一人患癌的风险会显著增加，异卵双胞胎的风险为37%，而同卵双胞胎的风险则高达46%。南丹麦大学的Jacob Hjelmborg说：“由于本次研究规模庞大，跟踪时间长，我们可以看到关键基因对多种类型癌症的影响。” 睾丸癌的遗传风险很高。如果一个人的异卵双胞胎兄弟患有睾丸癌，那么他患睾丸癌的风险会增加12倍。而对同卵双胞胎来说，一人患睾丸癌，另一人患睾丸癌的风险则会增加28倍。 调查小组还发现：大约1％的人得到了黑色素瘤，这是皮肤癌的最致命的形式。如果异卵双胞胎中一人患有黑色素瘤，另一人患黑色素瘤的风险为6%，而对同卵双胞胎来说，另一人患黑色素瘤的风险为20%。 患前列腺癌和乳腺癌的风险可能是由于他们小时候共处在一个子宫内，两者都强烈地受到激素的影响，包括那些影响胎儿生长的激素。肺癌受环境影响较大，可能是由于双胞胎的吸烟习惯大多相同。 需要注意的是，在参加了该项研究的北欧国家中，癌症是引起死亡的第一大原因。在美国及其他发达国家中，癌症是引起死亡的第二大原因，仅次于心脏病。

一、概述光动力治疗（Photodynamic Therapy, PDT）已有4000多年（古埃及时代）的历史[1]。1895年，Finsen和Raab等首次撰文论及光动力学。1960年Lipson制备出血卟啉衍生物（HPD），1年后，他报告15例支气管内肿瘤在注射血卟啉衍生物（HPD）后产生荧光，5年后，他又首先报告应用HPD测定和处理乳癌。20世纪70年代末PDT逐渐成为一项治疗肿瘤的新技术，并被美国、英国、法国、德国、日本等不少国家批准。1980年， Hayata（早田义博）首先报道通过纤维内镜应用PDT治疗13例支气管内肿瘤。1984年，Roswell Park癌症研究所从HPD中分离出高效组分Photofrin，成为PDT的基本光敏剂。1998年美国FDA批准Photofrin用于治疗早期支气管癌和阻塞型支气管肺癌的治疗。二、光动力治疗肿瘤的机理[1]1、光敏反应不同光敏剂的光物理和光化学特性差异很大，但是产生光敏效应的途径相似。机体在接受光敏剂后的一定时间段，光敏剂可较多地潴留于肿瘤组织内，此时以特定波长的光照射肿瘤部位，光敏剂在吸收了合适波长的激活光线后，从基态转变为激活的单线态，再与氧起反应，产生高活性单线态分子（002），后者与分子氧起反应，产生激发态反应性单态氧，再与邻近的分子（如氨基酸、脂肪酸或核酸）相互反应，产生毒性光化学产物，引起细胞毒性和局部微血管损伤。2、PDT杀伤肿瘤的体内作用机制（1）PDT对肿瘤细胞的影响：PDT对肿瘤细胞有直接杀伤作用，但在PDT治疗肿瘤时，有的以直接杀伤肿瘤为主，有的可导致癌细胞凋亡。（2）PDT对微血管的影响：PDT的光敏反应可造成微血管破坏，激活血小板及炎性细胞，导致炎性因子释放，引起血管收缩、血细胞滞留凝集、血流停滞造成组织水肿、缺血、缺氧，从而杀伤肿瘤。（3）PDT对间质的影响：间质是肿瘤细胞生长的“瘤床”，对物质扩散、运输核新生血管形成具有重要作用，间质中光敏剂含量很高，PDT对间质的破坏，对于防止肿瘤的残留或复发很重要。（4）PDT尚可继发抗肿瘤免疫反应。三、设备1、光敏剂光敏剂是能吸收和重新释放特殊波长的卟啉类分子，具有四吡咯基结构。光敏剂被肿瘤选择性摄取的机制不甚清楚，可能有：（1）卟啉类可被动地弥散入细胞内，而弥散效率与细胞外pH值有关，pH值越低弥散越多。肿瘤组织代谢加速，以致其细胞外pH值比正常组织为低，卟啉类进入瘤细胞也多。（2）HPD和Photofrin与血清白蛋白和脂蛋白尤其是低密度脂蛋白(LDL)相结合，由于肿瘤细胞较正常细胞具有更多的LDL受体，因此光敏剂可通过LDL受体介导较多地进入肿瘤细胞内。肿瘤组织对光敏剂优势摄取,并较长时间滞留其内。如脑瘤光敏剂的肿瘤与正常组织浓度之比达12：1。目前已有四种光敏药物获得美国食品与药品管理局（FDA）的批准，即Photofrin（通用名porfimer sodium）、Visudyne（通用名verteporfin，或化学结构简称 BPD-MA）、5-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA）和Foscan。第一代光敏剂有HPD、二血卟啉酯（dihaematoporphyrin ether, DHE）或porfimer sodinm(Photofrin)。Photofrin是第一个被批准应用的光敏剂，1993 年Photofrin在市场上出售，在加拿大首先用于治疗早期膀胱癌，目前已在美国、加拿大、法国、荷蓝、德国、英国、日本、韩国等十多个国家获得政府药监部门批准，可分别用于食管癌、肺癌、膀胱癌、宫颈癌与皮肤癌中的某些类型肿瘤患者的常规治疗。第二代光敏剂包括5-氨基酮戊酸（5-ALA）、meso tetrahydroxyphenyl chlorin(mTHPC)、初卟啉锡（tin etiopurpurin， SnEtz）、亚甲基蓝 methylene blue 和亚甲苯蓝(toluidine blue)、zinc phthalocyanines 和aluminium phthalocyanines、苯卟啉 (benzoporphyrin) 衍生物，以及lutelium texaphyrins (Lu-Tex)、mono-l-aspartyl chlorine e6 (talaporfin sodium, NPe6)。第二代光敏剂部分地克服了第一代光敏剂的缺点，表现为光敏期短，作用光波的波长较长，因而增加作用的深度，产生的单态氧也较多，对肿瘤更有选择性。5-ALA为血红素的前体，本身不是光敏剂，没有光敏活性。可口服，在体内经ALA脱水酶及一系列酶促作用，转化为光反应性原卟啉Ⅸ衍生物（PPⅨ），代谢旺盛的肿瘤细胞吸收ALA明显增加，产生大量的PPⅨ，并蓄积在细胞内，经激光照射后发生光动力反应，杀伤肿瘤细胞。由于ALA本身是正常细胞的成分，毒性很低，但穿透力只达0.3~0.5cm，主要用于非肿瘤性疾病（如老年性眼底黄斑病变、光化学性角化病）和表浅肿瘤的治疗。ALA的半衰期很短，一般在3~6hPPⅨ的浓度达高峰，24h后各器官已很少显示PPⅨ的荧光。国产的癌光啉、血卟啉单甲醚、叶绿素光敏剂CPD-4等，在PDT治疗中也显示良好效果。第三代光敏剂Foscan 已于2002年被美国FDA批准应用于临床，并被欧洲CE认证。其穿透力达到约2cm, 波长652nm。光敏药物与抗癌化疗药物不同。光敏药物进入人体后，在不同的组织中很快形成不同的浓度分布，然后又以不同的速率下降，并在数天后大部排出体外。摄取了药物的人体组织，如果没有受到光的照射就不会引发光动力反应、产生细胞毒性。即使受到了光的照射，只要光的波长、辐照量或组织中的药浓度未达到一定要求，细胞也不会受到大的损伤。必须和专用的光动力激光治疗机联合使用才能对患者产生治疗效果。一般化疗药物的作用原理则完全不同，它们进入人体后无须外加条件和专用设备便具有细胞毒性，不但能杀伤癌细胞，对许多正常器官和细胞也能引起不等程度的损伤，是一种全身性的毒性作用，如对造血系统和免疫系统的抑制作用，往往给患者带来很大痛苦。2、照射光照射光常采用可见红光。目前常用630nm或650nm激光。研究发现, 在深度超过1.2±0.5mm的肿瘤中引起坏死效应最为明显的是红光, 绿光在浅表肿瘤中更为有效, 而紫光则仅在深度小于 0.2±0.1mm的病变中最为有效。紫光的光敏杀伤效应是红光的12倍。3、光动力激光治疗仪从20世纪80年代初到90年代末，世界各国的主要PDT临床研究中心，一直把氩激光泵浦的染料激光系统，作为PDT的配套光源。但这种激光系统需要三相电和水冷却，体积大，质量重，耗电多，使用不便，维护不利，在医院推广中遇到很大困难，目前这些激光器已被淘汰。最近几年，随着大功率半导体激光器的诞生，PDT终于有了实用的配套光源。半导体激光器体积小，效率高，性能稳定，操作简单，但价格较贵。目前用于临床的光动力激光治疗仪主要是半导体激光器和高功率氦氖激光肿瘤治疗仪。半导体激光仪有两种型号，输出波长分别为630nm和652nm。半导体激光由砷化镓半导体材料制造，安装在一个有皱槽的保护散热器组件上，高能风扇散热，无需水冷却，保证了低维护和可靠的激光操作，激光以连续模式运作。近几年国内已研发成功1000mW高功率氦氖激光肿瘤治疗仪（波长为630nm），并被国家科技部列为重点新产品, 临床应用业已取得非常好的疗效。深圳雷迈科技有限公司生产的630半导体激光仪性能稳定，也在国内得到广泛应用。四、治疗方法1、给药方法PDT分两步完成。首先给患者光敏剂（必要时给药前需做过敏试验），给药后避光。然后，对病灶区进行激光照射。目前临床上常用的光敏剂是Photofrin，患者注射后通常需等待40~50h才进行激光照射。此时病变组织中的光敏剂浓度仍保持在较高水平，而周边正常组织中的光敏剂浓度已降到低水平。选择这个时机照光，既可有效杀伤病变组织，又可减少对周边正常组织的损伤，争取获得最佳的靶向性杀伤效果。2、照射剂量照射功率密度一般为100~250mW/cm2，能量密度为100~500J/cm2，视肿瘤的类型、大小、部位等具体情况而定。照射深度的估计：据报道支气管癌照射剂量为495J/cm2（330 mW，30min），照射后切除肿瘤，发现肿瘤组织深度在3 cm以内有明显的退行性变化，正常组织无此改变。据此认为630nm的红光对肿瘤的杀伤深度为3 cm。照射前需清除肿瘤表面污物，以免影响疗效。表1激光能量计算方法[1]肿瘤厚度（cm） 照光功率密度（mW/cm2） 能量密度（J/cm2）<0.5 200 4000.5~1.0 300 4801.0~1.4 400 720>1.5 组织间插入照射光动力疗法是一种局部治疗方法，对肿瘤的杀伤效果在很大程度上决定于病变区的照光剂量是否充分。由于光进入组织后会因组织的吸收和散射而衰减，所以无论采用那种光照方式，一次照射的杀伤深度和范围都是有限的，必要时应重复进行，间隔时间根据肿瘤大小和范围而定，一般为2个月左右。3、患者术前准备及注意事项：（1）病房要求:病房的门窗必须用黑色遮光布,采用小功率乳白色灯光照明或使用台灯；（2）患者注射光敏剂后需及时戴墨镜、入住暗房，并注意观察病情变化情况；（3）注射光敏剂40~50h后做PDT，必要时第二天重复一次；（4）PDT术后三天内应注意观察患者的局部黏膜水肿情况，特别是支气管癌、喉癌PDT术后患者，以防喉头或支气管黏膜严重水肿导致起到阻塞。必要时可预防性使用激素两天；（5）PDT术后第2天至4周注意观察支气管肺癌患者的肿瘤坏死情况，以防大块肿瘤坏死脱落造成气道阻塞或创面出血。必要时用气管镜清除坏死物，以保持呼吸道通畅。食管癌患者也要注意穿孔及出血等少见并发症；1个月内随时注意患者皮肤暴露部分，出现光过敏性皮炎，及时抗过敏对症处理。1个月后先让小部分皮肤暴露在阳光下，证实无过敏症状才可外出。4、工作人员注意事项（1）光动力仪产生的4级激光对眼睛有危险。应避免眼睛或皮肤暴露于光束，所有激光使用的区域必需给予保护措施。特别是当激光系统工作的时候, 所有的人一定要带护眼镜。不要注视正在定位的光束或直接通过光学设备观察激光射线。室内避免放置金属和玻璃等反射材料。必须注意在手术室门上贴上明显标志，防止未戴防护眼罩的人员进入治疗室。保护眼镜应该使用适用于半导体激光波长范围 630 nm、光密度大于4的专用护眼镜，其他墨镜对眼睛保护是不适当的。合格的眼镜可以从代理商处得到。（2）应确保防护套消毒，避免光纤污染。消毒防护套由PTFE材料制成，可反复使用和用普通消毒液消毒，推荐消毒方法为121℃的高温高压蒸气消毒。光纤不可高温高压消毒，但可用普通消毒液消毒。（3）不要使用可燃或易爆、可能被激光点燃的麻醉气体。避免在设备操作场所使用其他的可燃或挥发气体物质。（4）使用者应该在操作激光设备之前通读并且彻底地熟悉机器的操作手册。5、光动力疗法的优点：与手术、化疗、放疗等常规治疗手段相比，光动力疗法具有如下重要优点：（1）靶向性准：PDT的主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微，这种选择性的杀伤作用是许多其它治疗手段难以实现的。（2）创伤性小：借助光纤、内窥镜和其它介入技术，可将激光引导到体内深部进行治疗，避免了开胸、开腹等手术造成的创伤和痛苦。治疗时间短，48~72h即可发生作用。（3）适用性好：对肿瘤细胞具有相对选择性和组织特异性，但对不同细胞类型的癌组织都有效，适用范围宽。（4）重复治疗：癌细胞对光敏药物无耐药性，患者也不会因多次PDT而增加毒性反应，所以可作多疗程，无药物耐受性。（5）根治或姑息治疗：对早期表浅的肿瘤，PDT可将肿瘤完全消除，达到根治效果。而对晚期肿瘤患者，或因高龄、心、肺、肝、肾功能不全、血友病而不能接受手术治疗的肿瘤患者，PDT是一种能有效减轻痛苦、提高生活质量、延长生命的姑息性治疗手段。（6）协同治疗：PDT可与其它治疗产生协同作用。放疗、化疗或手术均不排除PDT。对放、化疗、手术失败的患者仍可选用PDT。（7）消灭隐性癌灶：临床上有些肿瘤，如膀胱移行细胞癌，在主病灶外可能有散在的肉眼看不见的微小癌巢，常规治疗手段只能去除主病灶，对隐性癌巢无能为力，但用PDT采取全膀胱充盈后表面照射的方法，消灭可能存在的所有微小病变，从而大大减少肿瘤复发的机会。（8）保护容貌及重要器官功能：对于颜面部的皮肤癌、口腔癌、阴茎癌、宫颈癌、视网膜母细胞瘤等，应用PDT有可能在有效杀伤癌组织的情况下，尽可能减少对发病器官上皮结构和胶原支架的损伤，使创面愈合后容貌少受影响、保持器官外形完整和正常的生理功能。（9）毒性低微：毒性低，安全，不会引起免疫抑制和骨髓抑制。进入组织的光动力药物，只有达到一定浓度并受到足量光辐照，才会引发光毒反应杀伤肿瘤细胞，是一种靶向治疗的方法。人体未受到光辐照的部分，并不产生这种反应，其它部位的器官和组织都不受损伤，也不影响造血功能，因此光动力疗法的毒副作用是很低微的，治疗后患者恢复迅速，缩短住院时间。6、疗效判断1984年6月，全国激光血卟啉会议制定了“PDT疗效标准”：（1）近期疗效标准完全缓解（complete remission，CR）：可见的肿瘤完全消失，持续1个月。显效（significant remission，SR）：肿瘤的最大直径和其垂直直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续一个月。微效（minor remission，MR）：肿瘤的最大直径和其垂直直径或肿瘤高度的乘积不足50%，并持续一个月。无效（no remission，NR）：肿瘤无缩小或增大。（2）中数稳定期：第一次治疗开始到病灶两径乘积增大25%。（3）中数治疗后生存期：第一次治疗开始到死亡或末次随诊的时间。五、临床应用1、鼻咽癌截止2011年,已有1500例头颈部肿瘤患者接受了PDT[2]。鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，目前放疗为其首选方法。有少数患者出现癌复发或癌残留，不宜再做放疗或手术，PDT则可以作为很好的补充手段。Lorenz报道[3]35例复发或继发不适合其它治疗的头颈部肿瘤，PDT后局部控制率为60%，无严重并发症。在这些患者中肿瘤的最大厚度为10 mm。孙振权报道[4]191例鼻咽癌，其中120例为放疗后复发、71例为放疗后残留。PDT近期有效率为89.5%；随访满5年的130例中，3年和5年生存率分别为44.6%和25.4%。明显改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，少数患者甚至获得临床治愈。2、喉癌美国学者Rigual[5]提出PDT治疗口腔和喉癌的纳入指征是:(1)年满18岁以上成人, 女性必须非怀孕期或治疗期间肯定能避孕、不育或绝经后；(2)喉部中至重度异常增生或鳞型原位癌(CIS);(3)喉部I期(T1N0)鳞癌，病灶深度不超过3 mm;(4)活检确诊;(5)ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）评分0～2分；(6)患者必须签署知情同意书；他们有30名患者入组，其中26名可评估，随访15个月(7-52月)。24名（92.3%）患者痊愈（CR），1名（3.8%）部分缓解（PR），1名（3.8%）无效（NR）。失败或复发的患者均接受了激光、放疗或手术治疗，均达CR。暂时性的不良反应包括水肿、疼痛、声嘶和皮肤光毒性。所以认为PDT是一种有效、安全的治疗口腔和喉异常增生及早期癌变的方法。Biel[6]也发表过115例T1和T2期喉癌患者接受PDT，单一治疗后CR达91.3%。PDT对喉癌早期可达根治效果，对晚期喉癌则需与消融治疗结合，可达姑息性治疗效果。笔者曾治疗6例晚期喉癌，均达PR。3、气管-支气管癌(1) 适应证①根治性治疗:主要用于早期肺癌和癌前病变, 如病变表浅，直径<1cm;内窥镜下能看到病灶，且肿瘤所在部位能被光纤对准。无远位血行或淋巴结转移。< p="">②姑息性治疗，主要用于晚期期肺癌的治疗，先采用消融治疗，驱除管腔内肿瘤，疏通管道、改善呼吸功能，然后采用PDT，消灭残余肿瘤，有些患者可获得病情控制，为外科切除创造条件。③手术、放疗后的局部残留或复发之小病灶。④与激光、电凝、冷冻、放疗、化疗等配合应用。(2) 疗效PDT疗效与肿瘤直径明显相关[7]。对肿瘤直径<1cm的早期肺癌，PDT后近期临床治愈率达90%，26例PDT后随访：9例死于其它原因，仅1例死于癌复发，16例无瘤生存，其中3例存活已经超过5年。但对肿瘤直径>1cm、多支气管内病变、管腔有堵塞的肺癌患者，残端癌的复发率达23%。虽然残端癌初始对PDT仍有效，但复发率仍高达75%。所以，对支气管远段有阻塞的患者，PDT应结合放疗或Nd：YAG激光治疗，以期达到更好的治疗效果。日本曾报告用PDT 治疗的264个病灶，分为四组：肿瘤最大直径<0.5 cm="" 0.9="" 2.0="">2.0 cm 组, CR分别为94.4%, 93.5%, 80%和44.1%，表明肿瘤大小和深度与疗效明显相关。最近用气管内超声制定PDT治疗计划和评价疗效。用蓝色的荧光支气管镜也能准确地诊断和定义Tis的程度和支气管黏膜皮下癌症的深度。也可用于治疗后效果的判断。对病变广泛（从支气管近端到远端都有，或超过一个肺段或对侧肺也有），PDT更适合。既可作为单独治疗方案，又可作为手术前的治疗方案，以减小肿瘤，缩小手术范围。对晚期的肺癌患者80~85%都适合行PDT，能达到PR或CR，特别是呼吸困难的患者效果更明显。对腔内阻塞的患者，PDT与热消融同样有效，且持续时间更长。IV期的患者 PS很差不适合PDT。PS<2< strong="">的患者2年存活率达40%，而>2的患者只有5%。早期浅表肺癌是PDT的首选指标：不适合手术或拒绝手术者，气管内残余肿瘤浸润或复发，多发的肿瘤。对肿瘤直径>1cm的早期中央型肺癌, 第一代光敏剂Photofrin的疗效有限，近年来日本应用第二代光敏剂NPe6（吸收波长为664 nm）取得非常好的疗效。Usuda报道[8]70例肿瘤直径≤1.0 cm和21例直径>1.0 cm的肿瘤，用NPe6-PDT后CR分别达94.0%(66/70) 和90.4% (19/21)。对气道内大的肿瘤先用高频电刀清除后，再用NPe6-PDT后也能有效地消灭残余肿瘤。Moghissi[9]还报道了Nd：YAG 和PDT的序贯治疗。先用Nd：YAG激光去掉大的腔内肿瘤，4~6 周后再用PDT消灭残存的肿瘤。症状的改善程度和存活率均优于单独的PDT和Nd：YAG组。有些小细胞肺癌患者同时用化疗和PDT治疗，得到了很好的治疗效果。基于大量的Meta分析，许多作者建议[10]在早期肺癌选用以下方案（根据权重系数，由B→I可选方案依此减轻）：① 对那些早期表浅、不能手术的鳞癌，PDT应作为一种治疗方案，推荐意见为B。② 对那些早期表浅、能手术的鳞癌，PDT也可作为一种治疗方案，但需进一步比较两者的优势，建议I。③ 对那些早期表浅的鳞癌，高频电切应作为一种治疗方案，建议C。④ 对那些早期表浅的鳞癌，冷冻应作为一种治疗方案，建议C。⑤ 对那些早期表浅的鳞癌，近距离放疗应作为一种治疗方案，建议C。⑥ 对那些早期表浅的鳞癌，Nd：YAG激光不应作为一种治疗方案，建议I。对于腔内弥漫性肿瘤，亦可先采用APC将较大的肿瘤消除，再放置气管内支架。对放置内支架复发的病例，亦可用APC将肿瘤清除，随后再辅以PDT，以进一步消除残余肿瘤。但内支架会阻隔激光的透入，最好在内支架置入前行PDT治疗。笔者曾报道[11]20例晚期气管-支气管癌，对于腔内较大的肿瘤，先用APC将其消融，1周后再用PDT，消灭其残余肿瘤，有效率达100%。对于中央型肺癌，既有腔内肿瘤，又有腔外肿瘤，则采取APC与氩氦刀相结合的方法，以消除不同部位的肿瘤细胞。对腔内弥漫性肿瘤或较大的肿瘤，亦可采取PDT与放疗或化疗相结合的方法，以取得协同治疗作用。但放疗与PDT需间隔1个月，任一方法在前均可。PDT与化疗结合，需化疗在前或同步，切不可化疗在PDT之后，否则疗效将下降。PDT目前多用于非小细胞肺癌的治疗。Lee[13]报道1例小细胞肺癌用PDT治疗后，再结合放、化疗达CR，随访2年无复发。（2）禁忌证：①血卟啉症及其它因光而恶化的疾病。②已知对卟啉类或对任何赋形剂过敏者。③肿瘤已侵犯大血管及邻近主要血管。④计划在30天内行手术治疗者。⑤存在眼科疾病需在30天内需要灯光检查者。⑥现在正在用光敏剂进行治疗。⑦光纤无法到达部位的肿瘤。⑧气管肿瘤致重度狭窄者。（3）主要并发症：①穿孔：PDT后肿瘤组织坏死形成纵隔瘘；②出血或阻塞：肿块坏死脱落，创面出血；肿物坏死脱落后，质地较脆，可与冷冻结合，将坏死物取出。③狭窄：PDT后局部纤维化疤痕形成狭窄；④急性黏膜水肿：PDT后48h内出现支气管及喉头水肿引起呼吸道阻塞。van-Boxem[12]比较了17例支气管癌患者接受支气管镜下的单纯电烧灼术(BE)、6例PDT和6例Nd-YAG激光照射后，镜下所见气管壁疤痕化和组织活检所见黏膜上皮下纤维化的程度。结果表明，治疗后气管壁明显疤痕化BE组为29%（其中一例伴有管腔狭窄>50%），PDT组占67%并伴管腔显著狭窄。Nd-YAG组占83%（其中一例伴有管腔显著狭窄）。管壁活检发现有中至重度纤维母细胞增生BE组占7%，PDT和Nd-YAG组各占60%和67%；过度的基质增生三组各占0%、40%和50%；致密的胶原形成三组各占12%、40%和33%。与BE组比较，PDT和Nd-YAG组气道疤痕化和上皮下纤维化更明显。临床上应选择适当的方法。4、胸膜、腹膜间皮瘤常规方法治疗胸膜、腹膜间皮瘤的效果常不理想。PDT与外科切除结合，可明显提高疗效。Moskal等[14]报道40例，先进行外科切除，紧接着实施胸腔内的PDT。全组的中位生存期为15个月，2年预估生存率为23%，其中I、II期患者分别为36个月和61%，说明PDT与外科协同有效提高了治疗效果。笔者在气管镜代胸腔镜下氩气刀结合光动力治疗1例恶性胸膜间皮瘤, 术后3天患者恢复良好，气憋减轻，食欲增强，能下地活动。存活8个月。 5．其它 PDT不光在气道恶性疾病中发挥着很好的作用，在良性疾病中也有很好的疗效。在难治性良性肉芽肿，PDT可破坏新生肉芽组织，减少复发。在感染性疾病中，韩国学者用于治疗上颌窦细菌感染，取得良好效果。笔者曾用PDT治疗1例喉癌伴支气管结核的患者，两个部位同时行PDT，结果喉癌达PR，支气管结核达CR。九、技术展望PDT对早期中央型肺癌或癌前病变可达治愈效果，因此，肺癌的早期诊断非常重要，结合荧光支气管镜或窄波光支气管镜、超声内镜等先进技术手段，首选PDT能提高治愈率。对晚期晚期，则需结合消融治疗，先清除腔内肿瘤，再结合PDT，可消灭残余肿瘤。近年来，新的光敏剂如NPe6和有两个光子吸收峰的光敏剂[15]，能明显增加PDT的破坏深度，对腔内较大的肿瘤也可发挥很好的疗效。目前光动力治疗仪均为单一波长的机器，今后将会生产出具有多个波长的激光仪。光敏剂的发展方向将是有多个吸收峰、波长更长的药物，使其照射深度更深。同时，最大限度地减少皮肤光毒性，以不避光、短期内吸收为佳。

2008年全球约有结直肠癌新发病例120万，约占所有新发癌症的10%，其相关死亡人数超过60万[1]。结直肠癌在北美、西欧、澳大利亚等经济发达的国家和地区十分常见，粗发病率达40/10万-66/10万，占所有新发病例的三分之二以上。在经济迅速崛起的发展中国家如中国，结直肠癌发病率亦呈逐年迅速上升的趋势。 虽然结直肠癌对人们的健康和社会产生的负担依然沉重，但是近二十年在其治疗领域取得了较大进展，5年生存率由过去的50%提高到了63%，患者的生活质量也得到了显著改善。上述成绩很大程度归因于结直肠癌药物治疗方面取得的突破性进展以及合理的规范化用药。 20世纪50年代以来，氟尿嘧啶（fluorouracil,5-FU）一直作为结直肠癌治疗的基本化疗药物广泛应用于临床。90年代中后期，新的高效化疗药物如奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨以及分子靶向药物西妥昔单抗和贝伐珠单抗的相继研发上市，使得结直肠癌在药物治疗方面取得了长足进步。本文将对上述六种用于结直肠癌治疗的药物即氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康、西妥昔单抗和贝伐珠单抗的作用机制、治疗方案、剂量用法及相关临床研究等方面进行概述和总结，为结直肠癌的规范化用药提供指导和参考。1.1 5-FU 5-FU是尿嘧啶5位上的氢被氟取代的衍生物，进入细胞后转化为单磷酸脱氧氟尿嘧啶（FdUMP），后者可抑制胸苷酸合成酶（TS）的活性，进而阻止脱氧尿苷酸（dUMP）转变为脱氧胸苷酸（dTMP）干扰脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）的合成，起到抑制肿瘤细胞生长的作用。 Buyse等对25项随机对照研究将近1000例结直肠癌患者进行回顾性分析，发现含5-FU的辅助化疗比单纯手术治疗略有生存优势[2]。INT0035随机对照研究入组了1200例II期或III期的结肠癌患者，随机分为单纯手术组、左旋咪唑（LEV）组和5-FU/LEV组。结果显示：5-FU/LEV较单纯手术可减少40%的复发风险（P﹤0.0001）和33%的死亡风险（P=0.0007）[3]。因此，5-FU/LEV一度曾作为结肠癌标准的辅助化疗方案。NSABP C-04研究对接受5-FU联合亚叶酸钙（LV）和5-FU/LEV辅助化疗1年的结肠癌患者进行分析发现，5-FU/LV组的5年DFS优于5-FU/LEV组（65% vs 60%,P=0.04）[4]。基于此研究结果，5-FU/LV方案取代5-FU/LEV作为标准的辅助化疗方案。此外，INT0089研究显示：5-FU联合高剂量LV相比低剂量LV，9-12个月相比6-8个月的辅助化疗均未显示出优势[5]。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）结肠癌临床实践指南推荐6个月的5-FU/LV为低危II期的结肠癌的标准辅助化疗方案。 5-FU用于晚期结直肠癌的治疗已经超过40余年。其单药方案疗效有限，有效率仅为10%-15%。一项纳入18项临床试验3300例患者的荟萃分析显示，5-FU联合LV的有效率可从11%提高至21%（P﹤0.0001）[6]。此外，多项研究探讨了5-FU不同给药方法和剂量对疗效和毒性的影响。相关荟萃分析显示5-FU静脉滴注有效率显著高于静脉推注（22% vs 14%，P﹤0.0002），消化道毒副反应发生率也更低[7-8]。因此，NCCN推荐5-FU联合LV静脉持续滴注作为5-FU的标准给药方法。表1列举了一些常用的5-FU给药剂量和方法。表1 常用5-FU给药方案方案名称给药方法（所有药物均采用静脉给药方式）Roswell Park[5]LV 500mg/m2静脉滴注2小时，每周1次×65-FU 500mg/m2在LV滴注开始1小时候静脉推注，每周1次×6每8周重复AIO[9]LV 500 mg/m2静脉滴注2小时,随后5-FU 2600mg/m2持续静脉滴注24小时，每1周重复de Gramont[10]LV 200 mg/m2静脉滴注2小时，第1和2天随后5-FU 400 mg/m2静脉推注，第1和2天然后5-FU 600 mg/m2持续静脉滴注22小时, 第1和2天每2周重复sLV5FU2[11]LV 400 mg/m2静脉滴注2小时，第1天随后5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后5-FU 1200 mg/m2/天×2天持续静脉滴注46-48小时每2周重复1.2 卡培他滨 卡培他滨是口服的氟尿嘧啶类药物，可被肿瘤组织中较高表达的胸苷磷酸化酶（TP）转变为5-FU。利用肿瘤组织中TP的活性比正常组织高的特性，达到选择性肿瘤内激活的目的，从而最大限度发挥肿瘤杀伤作用以及降低对正常人体细胞的损害。同时2次/日的给药模式可模拟持续灌注的5-FU，以在药物作用部位提供稳态的血药浓度。 X-ACT研究纳入了1987例术后的III期结肠癌患者，随机分为卡培他滨组和5-FU/LV组，结果显示，卡培他滨组的无疾病生存期（Disease-free survival，DFS）至少与5-FU/LV组相当，且毒副反应更低（P﹤0.001）[12]。因此，卡培他滨单药方案也可作为结肠癌术后辅助治疗的标准方案之一。NCCN推荐卡培他滨1250mg/m2,每日2次口服，第1-14天，每2周重复，共24周作为结肠癌术后辅助治疗方案。 Van Cutsem等综合分析了两项比较卡培他滨单药与5-FU/LV静脉推注方案用于晚期结直肠癌的III期临床研究，发现卡培他滨单药具有更高的有效率（25.7% vs 16.7%，P﹤0.0002），在疾病进展时间和总生存时间方面，两组差异无统计学意义[13]。卡培他滨单药用于晚期或转移性结直肠癌剂量为2000-2500mg/m2/日,分2次口服，第1-14天，随后休息7天，每3周重复。1.3 奥沙利铂 奥沙利铂为新型第3代铂类化疗药物，与其他铂类药物相同，均以DNA为作用部位，铂原子与DNA链形成链内和链间交联，阻断DNA复制和转录。奥沙利铂和DNA结合较快，对RNA亦有一定作用。体内和体外试验均表明其与顺铂、卡铂等无交叉耐药，此外其骨髓抑制轻微，因此更易与其他抗肿瘤药物联合使用。 欧洲的国际多中心MOSAIC研究第一次证明了奥沙利铂联合5-FU化疗即FOLFOX方案6个月辅助化疗优于5-FU/LV方案。该研究共入组2246例II期或III期结肠癌患者。结果显示FOLFOX组的III期患者其5年DFS绝对值提高了7.5%（P=0.005）[14]。NSABP-C07研究进一步肯定了奥沙利铂在辅助治疗中的作用。2047例II期、III期结肠癌患者术后随机接受FOLX或5-FU/LV方案辅助化疗，两组4年DFS分别为73.2%和67.0%（P﹤0.004）[15]。目前NCCN推荐奥沙利铂联合5-FU/LV 的FOLFOX或FLOX方案用于除IIA期（无高危因素）以外的根治术后的II或III期结直肠癌的辅助治疗。 N9741随机III期研究比较了FOLFOX4、伊立替康联合静脉推注5-FU/LV（IFL）方案及奥沙利铂联合伊立替康（IROX）方案一线治疗晚期转移性结直肠癌。FOLFOX方案在有效率、PFS和总生存时间（overall survival，OS）方面均优于后两种方案[16]。NCCN推荐FOLFOX可作为晚期或转移性结直肠癌一线标准化疗方案。目前广泛使用的mFOLFOX6方案，奥沙利铂采用85mg/m2第一天静脉滴注2小时，每2周重复的给药方法。NO16966A III期研究对2034例转移性结直肠癌患者中比较了奥沙利铂联合卡培他滨的CapeOX方案和FOLFOX方案的疗效，结果发现两组患者的中位PFS相似（8.0个月 vs 8.5个月），表明在晚期结直肠癌的一线治疗中，CapeOX方案不劣于FOLFOX方案[17]。1.4 伊立替康 伊立替康是一种天然喜树碱的半合成衍生物，通过抑制拓扑异构酶发挥细胞毒作用。其能选择地作用于拓扑异构酶Ⅰ，对DNA空间构型、复制、重组、转录及有丝分裂等过程具有十分重要的干预功能，使DNA单链及双链断裂，从而诱导癌细胞凋亡。 CALGB 89803研究比较了伊立替康联合静脉推注5-FU/LV（IFL）方案和单用5-FU/LV治疗III期结肠癌的疗效。结果显示IFL组的OS（P=0.74）或DFS（P=0.84）均没有提高，并且IFL组发生中性粒细胞减少，发热性中性粒细胞减少和死亡的风险更大[18]。此外PETACC-3研究和FFCD9802研究发现伊立替康联合静脉滴注的5-FU/LV（FOLFIRI）方案用于结肠癌辅助化疗并不优于5-FU/LV方案[19-20]。因此，含伊立替康的方案不适用于结直肠癌的辅助化疗。 FOLFIRI方案一线治疗晚期结直肠癌疗效与FOLFOX相对的证据来自GERCOR交叉研究。在这项研究中，患者开始治疗时用FOLFIRI或FOLFOX方案，当病情进展时换用另一方案。结果显示这两种方案作为一线治疗时其缓解率（56% vs 54%）和疾病进展时间（progression-free survival,PFS）（8.5个月 vs 8.0个月，P=0.26）相似[21]。Colucci等的III期临床研究进一步支持了这个结论，该研究比较了FOLFOX和FOLFIRI方案治疗初治的转移性结直肠癌的疗效和毒性。两组患者在缓解率、PFS和OS方面均没有显著差异[22]。基于上述证据，NCCN推荐FOLFIRI方案（伊立替康180mg/m2静脉滴注，第一天；LV 400 mg/m2静脉滴注2小时，第1天，随后5-FU 400 mg/m2静脉推注，然后5-FU 1200 mg/m2/天×2天持续静脉滴注46-48小时；每2周重复）用于晚期或转移性结直肠癌的姑息化疗。1.5 西妥昔单抗 西妥昔单抗是一种以人EGFR作为靶点的IgG1型人鼠嵌合型单克隆抗体。可以竞争性抑制EGFR与其配体的结合，通过抑制与受体相关的酪氨酸激酶的活化而抑制细胞周期进程、诱导凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 的产生，降低肿瘤血管生成、细胞的迁移和侵袭。其次，西妥昔单抗还具有激发补体介导的细胞杀伤效应和抗体依赖的细胞杀伤效应发挥间接抗肿瘤作用。大量文献报道KRAS基因的第12或13密码子突变的肿瘤对EGFR抑制剂西妥昔单抗治疗不敏感[23、24]。因此，对于已知有KRAS基因第12或13密码子突变的患者，不管是单药还是与其他抗肿瘤药物联合，均不应使用西妥昔单抗。 CRYSTAL试验证明了西妥昔单抗作为转移性结直肠癌一线治疗的作用。患者随机接受FOLFIRI加或不加西妥昔单抗。结果显示,对于KRAS野生型的患者，西妥昔单抗的加入使得PFS得到了显著改善（9.9个月 vs 8.7个月，P=0.02）[25]。对随机II期试验OPUS数据进行回顾性分析发现，对于KRAS野生型的患者，与单用FOLFOX相比，西妥昔单抗联合FOLFOX能使客观缓解率提高（57% vs 34%，P=0.0027）和PFS（8.3个月 vs 7.2个月，P=0.0064）显著提高[26]。值得注意的是，近期一些临床试验结果显示西妥昔单抗联合含奥沙利铂的化疗一线治疗KRAS野生型转移性结直肠癌并未带来任何的额外获益。III期研究NORDIC-VII显示，西妥昔单抗加入FLOX方案并未带来PFS或OS的获益[27]。此外，COIN研究也发现，西妥昔单抗联合FOLFOX或CapeOX一线治疗KRAS野生型的转移性结直肠癌，与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗并未延长患者OS（17.0个月 vs 17.9个月,P=0.67）或PFS（8.6个月 vs 8.6个月，P=0.60）[28]。目前NCCN指南推荐FOLFIRI联合西妥昔单抗（首次400mg/m2，之后500mg/m2，每2周重复）用于晚期或转移性结直肠癌的一线治疗。1.6贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是一种针对VEGF-A的149－KD的重组人类单克隆IgG1抗体。其可以选择性结合循环血中VEGF，避免VEGF与细胞膜上的受体结合，抑制微血管生成，限制肿瘤细胞的血供，降低组织间隙压，增加血管通透性，加速化疗药物的运输，促进肿瘤内皮细胞的凋亡。 AVF2107研究是一项比较单用IFL方案和IFL加用贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌的III期临床研究。结果显示：IFL联合贝伐珠单抗比单用IFL方案有效率（44.8% vs 34.8%，P=0.004）、PFS（10.6个月 vs 6.2个月，P﹤0.001）和OS（20.3个月 vs 15.6个月，P﹤0.001）均有显著提高[29]。基于此研究结果2004年美国食品与药品管理局（FDA）批准了贝伐珠单抗用于一线治疗转移性结直肠癌。2005年欧洲药品管理局（EMA）批准贝伐珠单抗联合伊立替康一线治疗转移性结直肠癌。目前，NCCN推荐贝伐珠单抗可联合FOLFOX、FOFIRI或者CapeOX方案用于晚期或转移性结直肠癌，其用法为5mg/kg，每2周重复。 综上所述，目前结直肠癌的药物治疗主要为以上六类药物。规范化合理使用这些药物不仅降低了II、III期结直肠癌患者的术后复发率，也大大延长了晚期患者的疾病进展时间和生存时间，提高了生活质量。通过基于临床研究数据的规范化合理用药是治疗结直肠癌的关键，而今后的治疗研究仍会侧重于优化化疗方案以提高疗效减轻毒副作用，并对不同患者实施个体化的治疗。设计合理的随机对照临床药物研究是结直肠癌规范化用药的重要参考依据。

最近，青年女演员李钰因患淋巴癌医治无效，在北京协和医院病逝，一颗年仅33岁的影坛新星就此香消玉殒。在感叹红颜薄命的同时，人们也在纷纷探询淋巴癌到底是一种什么疾病，恶性程度竞然如此之高，短短不到一年的时间，就能把一个鲜活的生命带走，而让世间留下太多的遗憾。 淋巴癌是一种起源于淋巴组织的恶性肿瘤，医学上称为恶性淋巴瘤，是我国常见的十大恶性肿瘤之一，近年来发病率明显增加。全球每9分钟就有1个新发病例，发病率为3.5人/10万。我国每年新发病例4.5万，死亡超过2万人，在恶性肿瘤发病率排名中，男性占第9位，女性占第10位。 淋巴瘤的发生可能与病毒或细菌感染（所谓的生物因素）、免疫抑制、环境污染及先天性免疫缺陷（遗传因素）等有关，如非洲儿童Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关；而胃黏膜相关淋巴瘤70%以上与幽门螺旋杆菌的慢性感染有关等。在各种原因导致身体免疫功能下降的情况下，容易引起机体反复感染，病毒或细菌的不断刺激又可引起淋巴组织的增殖反应、功能障碍、调控缺失和无限增殖等异常，最终导致本病的发生。 追溯李钰起病的过程，不难发现，她是一个十分要强和积极上进的优秀演员。从曾经采访过李钰的多家媒体报道来看，在从影十年的过程中，长期的拍戏工作很难让她保证睡眠，还曾有过连续5天不睡觉的纪录，因此有媒体冠予“拼命三郎”。结合恶性淋巴瘤的发病原因，不能不让人联想到李钰的发病是同她长期劳累过度、睡眠不足等分不开的。医学理论认为不健康的生活方式，如长期劳累、缺乏睡眠等可以导致人体免疫功能下降，进一步发展，可形成严重的免疫抑制，在此情况下如同时伴随相关感染，则淋巴瘤的发生率非常高。 淋巴瘤究竟有多恶呢？从医学命名通常加在淋巴瘤前面的“恶性”两个字就可以看出，淋巴瘤的生物学形为是恶性的，当然，相对来说，在恶性淋巴瘤的分类中又可分为低度恶性、中度恶性和高度恶性三种，不同程度的恶性淋巴瘤在治疗和预后方面也各不相同。如小淋巴细胞性淋巴瘤属于低度恶性淋巴瘤，即使不治疗也可有很长的生存期。而另一些高度恶性的（如Burkitt’s淋巴瘤），则治疗非常困难，疾病进展迅速，患者生存机率很小。要分辨恶性程度的高低主要依靠淋巴维修组织的病理活检，淋巴组织活检病理诊断是确诊和判断预后的金标准。 恶性淋巴瘤可以预防吗？虽说淋巴瘤发生的原因是多方面的，由遗传因素、环境因素、病毒或细菌感染等等。但是机体免疫力减低是一个不容忽视的重要因素。随着当今社会的生活节奏不断加快、工作负荷越来越大，很容易导致机体免疫功能下降或称为“亚健康状态”，本文中的李钰就是一个鲜活的例子。倡导健康生活方式、避免过度疲劳等对于淋巴瘤的预防极为重要。其次，及时控制慢性感染、避免长期暴露在污染环境中、减少放射线的不良刺激等亦十分重要。同时注意经常锻练身体，生活、饮食要规律，不吸烟、不饮酒。 如何早期发现恶性淋巴瘤呢？每年一次的定期体检是十分重要的，早期淋巴瘤绝大多数可以通过规范的体检发现，大多数病人的主要临床特征就是身体不同部位的淋巴结肿大，完全可以通过医生的体检和影像学检查发现。因此当身体出现不明原因的肿物时应及时到专业医院就诊。此外，由于病变部位和范围不同，病人的临床表现也会出现一些差异。发生在淋巴结以外部位的淋巴瘤就是以淋巴结外的一些器官为侵犯对象的，如发生在消化道的淋巴瘤，常常以消化道疾病的表现为主，容易延误诊断。部分患者还可出现发热、消瘦、盗汗等全身症状。淋巴瘤的主要检测手段通常有血常规、淋巴结活、骨髓检查、染色体和基因检查、影像学检查B超、CT和MRI（核磁共振）等，PET-CT是近年来出现的结合肿瘤影像和代谢的一种综合诊断措施，其敏感性和准确性都大大高于常规的影像检查，有助于诊断、分期和判断预后。淋巴结活检是淋巴瘤诊断的最终标准。 恶性淋巴瘤可以治愈吗？得了恶性淋巴瘤并不可怕，经过近半个世纪的临床实践和基础研究，特别是近年来分子生物学及免疫学的高速发展，许多针对淋巴瘤的研究成果不断出现并应用于临床治疗。目前对中低恶性程度淋巴瘤的治愈率已有大幅度的提高。恶性淋巴瘤的主要治疗手段包括有放疗、化疗、分子靶向治疗等。由于放射疗法的合理应用和联合化疗的积极推广，造血干细胞移植的积极开展，单克隆抗体美罗华、蛋白酶抑制剂万珂等分子靶向药物的临床应用，都明显提高了淋巴瘤的治疗疗效。 恶性淋巴瘤的预后如何？通过规范化、合理的综合治疗，可以明显改善患者的预后、延长生存。总体来说，淋巴瘤的疗效是比较好的，半数以上的患者可以得到治愈。当然首次治疗的规范性和合理性是非常重要的，病人一旦确诊，应到具有专业资质的医院进行治疗，以免留下不该有的遗憾。

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，其治疗主要以综合治疗为主。早期以手术为主，中晚期舌癌治疗方案以综合治疗为主：术前放疗+手术根治+术后放化疗，化疗+冷冻+化疗，放疗＋光动力治疗+化疗等。 舌癌的综合治疗方案主要目的是预防肿瘤术后复发及远处转移，这是提高生存率和治愈率的正确方向。具体方案如下; 早期高分化的舌癌可考虑放疗、手术切除、光动力治疗，各自缺点是手术术后说话和进食功能受影响，放疗后遗症是口干、咽痛以及吞咽功能障碍等，光动力治疗有光过敏的副作用。 舌癌晚期应采用综合治疗，但是都是以延长生存时间，提高生存质量为目的。 典型病例-患者男性，55岁，确诊右侧舌中分化鳞癌，局部疼痛难忍，增强CT没有发现淋巴结转移，相应检查也没有发现远处转移。患者拒绝手术和放化疗。要求做微创治疗-光动力治疗（PDT）。 患者发现右侧舌中部不适近半年，于当地医院病理活检确诊鳞癌，外观可见肿瘤局部有裂口，范围约3cm×2cm,深度约0.6cm（照片a）。光敏剂喜泊分皮试，确定无过敏后按照5mg/kg静脉注入体内，48小时后先行荧光诊断，可见肿瘤区域砖红色荧光（照片b）。遂给予630nm激光照射治疗，治疗后可见肿瘤坏死 （照片c）。治疗后4天患者出院，3个月后返回医院复查，可见肿瘤消失（照片d）。通过微创治疗手段及保留了舌体，又控制肿瘤，使患者的生存质量得到很好的保障，因此PDT在国内外临床应用越来越广泛。