南方医科大学中西医结合医院肿瘤中心科普号

众所周知，鼻咽癌的首选治疗方法是放化疗同步，其次是放射治疗或者化疗。但是如果鼻咽癌患者放疗后复发，又无法耐受放疗和化疗应该如何处理？ 如果肿瘤较大，而且肿瘤浸润至颅底骨或者临近其他骨组织，那么首选的治疗方案应当是介入化疗，如果肿瘤血管选择性好的话，还可以考虑行动脉血管栓塞；如果肿瘤比较表浅，但是范围较大，可以考虑局部光动力治疗，这样既可以控制肿瘤又可以避免其他治疗的副作用。 光动力治疗也适合用于癌前病变和早期癌症根治治疗，比如皮肤癌、喉癌、支气管肺癌等。

肿瘤免疫逃逸机制及治疗新思路南方医科大学南方医院肿瘤中心（广州510515） 罗荣城 黄娜肿瘤免疫逃逸（Tumor escape）是指肿瘤细胞通过多种机制逃避机体免疫系统识别和攻击，从而得以在体内生存和增殖的现象。机体免疫系统具有免疫监视功能，当体内出现恶变细胞时，免疫系统能够识别并通过免疫机制特异地清除这些“非己”细胞，抵御肿瘤的发生发展。然而，恶变细胞在某些情况下能通过多种机制逃避机体的免疫监视，在体内迅速增殖，形成肿瘤。也就是说：一方面，机体可通过天然和获得性免疫抵抗肿瘤的发生；另一方面，肿瘤细胞可通过多种机制逃避机体免疫的识别和攻击。肿瘤的发生与否及转归如何都取决于这两方面的总体作用。肿瘤免疫逃逸机制的深入研究，为探讨肿瘤免疫治疗提供了新思路。目前，已有许多致力于逆转机体肿瘤免疫逃逸的免疫治疗方案正在临床试验之中，而且相当一部分已应用于临床。本文就近年来肿瘤免疫逃逸机制及免疫治疗的研究进展作一简要阐述。一、肿瘤免疫逃逸的机制及治疗新思路多种机制参与了肿瘤免疫逃逸。其中免疫监视的免疫“选择”也促使了肿瘤得以逃避免疫攻击。免疫监视学说的新观点认为，机体免疫系统可清除机体中对免疫应答敏感的肿瘤细胞，而对免疫应答不敏感的肿瘤细胞则被“选择性”的存留下来并得以快速增殖。因此认为免疫监视一方面也促使这些具有免疫逃逸能力的肿瘤细胞快速增殖，机体抗肿瘤免疫能力越来越弱。然而，免疫“选择”的前提是肿瘤细胞获得抵御免疫攻击和/或抑制机体免疫应答的能力，即获得免疫逃逸的能力。免疫耐受、免疫抑制和免疫衰老是肿瘤获得免疫逃逸能力的主要机制。（一）免疫抑制1. 分泌免疫抑制因子或激活免疫抑制细胞研究发现，某些肿瘤细胞能通过自分泌或旁分泌形式分泌免疫抑制因子，如转化生长因子β（TGF-β）、白细胞介素-6（IL-6）和前列腺素E（PGE2）等，能抑制机体对肿瘤细胞的杀伤。肿瘤可诱导机体产生免疫抑制细胞，对机体抗肿瘤免疫应答起着负性调节作用，是肿瘤免疫逃逸的主要机制之一。研究证实，肿瘤患者血液和肿瘤组织中存在能够抑制机体抗肿瘤免疫应答的调节性T细胞（Regulatory T cells, Treg）[1]。Treg既可为CD4+T细胞，亦可为CD8+T细胞。Treg通过抑制效应性T细胞的增殖、活化，抑制辅助性T细胞1（Th1）细胞因子分泌，从而抑制机体抗肿瘤免疫应答[2]。此外，有研究显示，胃癌患者体内CD4+CD25+CD127(low/-) Treg与肿瘤分期有关[3]。然而，Salama等研究指出，结直肠癌组织中FOXP3+ Treg局部浸润能改善早期患者的预后[4]。近年来引起重视的是，在肿瘤患者外周血和肿瘤组织中广泛存在着骨髓来源的抑制性细胞（MDSCs），包括未成熟的巨噬细胞、粒细胞、DC细胞等。这些细胞到达外周后进一步活化，可表达多种促血管形成因子，且能够抑制T细胞、NK细胞的免疫应答，进而参与抑制机体抗肿瘤免疫[5]。诱导MDSCs分化成熟，抑制MDSCs扩增是靶向MDSCs肿瘤免疫治疗的思路。研究显示，VEGF是抑制DC分化成熟及功能正常的蛋白之一。应用VEGF-trap治疗15例复发实体瘤患者的Ⅰ期临床研究结果显示，抑制VEGF信号通路也许能诱导DC细胞的分化成熟，但并不能显著增强机体抗肿瘤免疫应答[6]。靶向于MDSCs的免疫治疗仍有待进一步的研究。2. 诱导免疫细胞凋亡或自身抵抗凋亡Fas蛋白属TNF受体家属，当与其配体（Fas Ligand, FasL）结合后，能诱导表达Fas蛋白的细胞凋亡。在机体抗肿瘤免疫应答过程中，活化的特异性T细胞、NK细胞等既表达FasL，亦表达Fas；而多种肿瘤组织细胞表面高表达FasL，因此肿瘤细胞可通过FasL/Fas途径介导免疫效应细胞凋亡，从而削弱机体抗肿瘤免疫应答能力。动物研究结果证实，下调肿瘤细胞FasL表达能抑制肿瘤的生长，增加淋巴细胞在肿瘤组织的局部浸润[7]。研究显示，人类实体瘤细胞表面可表达Toll样受体，能促进肿瘤细胞增殖，抑制其凋亡[8]。因此，通过下调肿瘤细胞表面异常表达的蛋白，抑制其抗凋亡效应，可能也是有效逆转肿瘤免疫逃逸的治疗思路之一。（二）免疫耐受1. 肿瘤抗原的免疫原性很弱 肿瘤细胞来源于自身机体细胞，只有极少部分异常表达的蛋白质具有免疫原性。且早期研究表明，自发肿瘤的免疫原性很弱，难以刺激机体产生足够强度的免疫应答。而部分免疫原性较强的肿瘤细胞在诱导机体抗肿瘤免疫应答后被清除，免疫原性较弱的肿瘤细胞在逃脱机体免疫监视后继续增殖。结果使肿瘤细胞免疫原性越来越弱。应用肿瘤抗原，通过主动免疫应答方式，激发机体抗肿瘤免疫应答，以期达到治疗肿瘤和预防复发的作用。但目前应用于临床的肿瘤抗原并不多。2. 主要组织相容性抗原表达异常多数肿瘤细胞表面主要组织相容性抗原-Ⅰ（MHC-Ⅰ）表达降低或缺失，影响MHC-抗原肽-TCR复合体形成，T细胞不能识别肿瘤细胞表面抗原，肿瘤细胞因此逃避免疫细胞的识别和攻击。在人类肿瘤组织和细胞株中均可发现人类白细胞Ⅰ类抗原（HLA-Ⅰ）表达有不同程度的减少，甚至缺失。HLA-Ⅰ的下降程度还与肿瘤恶性程度、转移及预后不良呈正相关。研究发现，MHC-Ⅰ表达的变化影响着肿瘤免疫治疗的疗效。对免疫治疗敏感的肿瘤患者MHC-Ⅰ表达较治疗前增加；而治疗耐受的患者MHC-Ⅰ表达依然降低[9]。提示MHC-Ⅰ表达的恢复是肿瘤免疫治疗的关键[10]。但可溶性HLA-Ⅰ（sHLA-Ⅰ）对机体肿瘤免疫应答作用则具有双面性。研究显示sHLA-Ⅰ不仅能诱导肿瘤细胞凋亡，还能抑制免疫效应细胞，如细胞毒性T细胞、NK细胞活性，并诱导其凋亡[11, 12]。此外，研究发现HLA-G可表达于某些肿瘤细胞表面。HLA-G属非经典HLA-Ⅰ，主要表达于胎盘绒毛外的滋养层细胞，介导母胎间的免疫逃逸，使胚胎得以在母体内种植生长。Rouas-Freiss等研究指出，肿瘤细胞异常表达HLA-G能直接抑制T细胞、抗原提呈细胞（APC）和NK细胞，使其逃避免疫细胞的杀伤；除此之外，HLA-G亦能诱导免疫抑制细胞的形成[13]。因此，MHC在肿瘤免疫逃逸中的机制和临床应用仍有待进一步深入研究。3. 共刺激分子及粘附分子表达下降 免疫应答过程中，共刺激分子及粘附分子在T/B细胞与APC或肿瘤细胞间的粘附、识别中起着重要作用。研究发现，肿瘤患者体内的APC及肿瘤细胞由于缺乏共刺激分子或粘附分子表达减少，不能诱导机体产生免疫应答。目前通过基因治疗的方法上调细胞共刺激分子或粘附分子的研究有很多，但真正应用于临床治疗并不多见。4. 肿瘤抗原加工、提呈障碍主要是肿瘤患者DC抗原提呈功能障碍。DC是具有最强提呈抗原能力的专职APC，是机体免疫应答的主要启动者，在免疫应答中发挥关键作用。研究显示，肿瘤患者机体外周血中的DC抗原提呈功能出现障碍。而取其骨髓细胞在体外与粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）培养、IL-4、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）共同培养扩增的DC提呈抗原功能良好。说明肿瘤患者机体内的DC可能受肿瘤微环境的影响，使其从骨髓释放到外周的成熟过程受到干扰，从而削弱了对肿瘤抗原的提呈能力。研究证实，APC与细胞因子体外培养后在回输患者体内，能有效改善APC的抗原加工、提呈功能。（三）免疫衰老研究证实，随着年龄的增长，机体免疫系统抗肿瘤免疫应答能力逐渐下降[14]。其机制主要包括：效应性免疫细胞的减少以及免疫耐受信号通路的活化。免疫衰老能显著降低患者免疫治疗的疗效。因此，有针对性的给予老年患者免疫增强剂辅助免疫治疗，也许能提高这部分患者的疗效。二、逆转肿瘤免疫逃逸的新策略（一）细胞因子通过输注细胞因子，可调节机体免疫应答、直接杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞增殖和促其分化成熟。临床抗肿瘤免疫治疗最常用的细胞因子包括：IL-2、干扰素（IFN）等。IL-2可促进T细胞增殖和分化，产生多种淋巴因子如IFN-γ、IL-5、IL-6、TNF-β及CSF等；通过直接或间接作用促进B细胞增殖、分化和免疫球蛋白的分泌；能诱导细胞毒性T淋巴细胞（CTL）、NK细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）等多种免疫效应细胞活化，并诱导杀伤细胞产生IFN-γ、TNF-α等细胞因子；同时可刺激单核-巨噬细胞活性。IL-2处于细胞因子调节免疫应答网络的中心环节，对机体的免疫监视及抗肿瘤免疫有重要意义。目前主要用于转移性肾癌和恶性黑色素瘤的治疗，能使5%~10%的患者获得完全缓解。除此之外，通过与其它细胞因子、过继性细胞免疫疗法等的联合，在膀胱癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤等恶性肿瘤中亦有应用。不良反应有寒战、发热、水潴留、体重增加伴毛细血管渗漏综合征等。治疗前或治疗过程中给予扑热息痛、消炎痛、肾皮质激素等可减轻不良反应。IFN分为IFN-α、IFN-β、IFN-γ三类。抗肿瘤作用机制：直接抑制肿瘤细胞增殖分裂、杀伤肿瘤细胞；上调肿瘤细胞表面MHC类分子表达；增强免疫效应细胞杀瘤活性。IFN-α可用于白血病、恶性黑色素瘤、淋巴瘤、肾癌等。IFN-γ免疫调节活性较强，常与过继性细胞免疫治疗联用。IFN治疗一般无严重不良反应，少数患者可有流感样症状、发热、疲乏、头痛，与剂量有关。（二）过继性细胞免疫治疗 过继性细胞免疫治疗通过回输抗肿瘤免疫效应细胞，以提高机体抗肿瘤免疫能力。1. 细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）CIK疗法是将人外周血单个核细胞在体外经多种细胞因子（CD3单克隆抗体、IL-2、IFN-γ等）刺激活化后回输体内的治疗方法。其杀瘤活性强、杀瘤谱广、不良反应轻微，广泛用于肿瘤的辅助治疗。2. LAK细胞LAK细胞是指自体或同种异体外周血淋巴细胞经细胞因子（以IL-2为主）活化后获得的免疫杀伤细胞。其杀伤效应具有一定的非特异性，即具有较广谱的抗肿瘤作用。目前临床研究结果显示，其对肾癌、恶性黑色素瘤、肺癌、鼻咽癌、白血病以及非霍奇金淋巴瘤效果较好，而对其他实体肿瘤如肝癌、肠癌等则疗效不甚理想。当肿瘤负荷较大或出现转移时，其作用受到了限制。但对于控制复发、转移、微小残留灶以及恶性胸（腹）水的治疗效果较为显著。3. 肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）TIL细胞指肿瘤组织中的具有抗肿瘤效应的浸润性淋巴细胞。目前获得TIL细胞的途径主要有三种：①手术切除或活检的肿瘤组织；②癌性胸水、腹水中的淋巴细胞；③转移淋巴结。TIL细胞分离操作复杂，易造成污染，培养时间较长，且多数肿瘤组织中TIL细胞含量很少，其培养成功率只有20%左右。因此临床应用受到一定限制。（三）以DC载体的肿瘤疫苗DC疫苗包括肿瘤抗原致敏的DC疫苗和基因修饰的DC疫苗。首项获得美国FDA批准的自体细胞免疫治疗——Provenge（Sipuleucel-T）属于前者。Provenge由包括APC在内的自体外周血单个核细胞组成，在体外经前列腺酸性磷酸酶（PAP）和GM-CSF激活后，回输患者体内。一项安慰剂对照的随机、双盲、多中心Ⅲ期临床研究，入组512例激素治疗无效的转移性前列腺癌患者，其中341例接受Provenge治疗（Q2 weeks ×3）[15]。与安慰剂组比较，Provenge组中位生存时间显著延长（25.8m vs. 21.7m, P=0.03），3年生存率增高（31.7% vs. 23.0%）。两组客观疾病进展时间无统计学差异。安全性方面（Provenge组）：严重不良反应有急性输液反应（发生于细胞回输第1天）和脑血管意外；3.5%的患者出现3级急性输液反应；无4级和5级不良反应发生；最常见的不良反应为寒战、疲乏、发热、腰痛、恶心、关节疼痛以及头痛。为防治不良反应的发生，可于回输前30min口服对乙酰氨基酚类药物和抗组胺类药物（如：苯海拉明），且每次回输时间大约60min。Provenge治疗一般每两周回输1次，总共回输3次。治疗结束后，根据临床可继续其它治疗。Provenge于2010年4月29日正式获美国FDA批准用于转移性前列腺癌治疗，并写进了V.1.2011版NCCN指南，推荐用于无症状的或症状较轻的、ECOG 0-1的转移性前列腺癌。三、问题与展望Provenge的成功是肿瘤免疫治疗一个令人鼓舞的进步，但目前肿瘤免疫治疗的总体疗效并不十分理想，在肿瘤治疗中处于辅助地位。由于各种肿瘤免疫逃逸机制总是处于一个复杂的免疫网络中，治疗研究的思路都必须避免局限于某类抗原肽、某个因子、某种细胞。期待随着肿瘤免疫逃逸机制研究的不断深入，越来越多的新的免疫治疗思路能得以应用于临床。参考文献[1] Colombo MP, Piconese S. 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N Engl J Med. 2010, 363(5): 411-422.

患者诊断为肛周湿疹样癌（Paget's病）手术治疗后复发。 2009年来我院就医行荧光诊断光动力治疗。经2个疗程后治愈，第一次用ALA荧光诊断和光动力治疗，结果肿瘤坏死比较浅，第二次通过荧光诊断发现肿瘤有残留，给予ALA/HPD光动力治疗，效果较好，肿瘤得到完全控制。一年后复查达到临床治愈，现已随访近3年。

——乳腺癌的早期表现 乳腺癌主要发生于女性，男性少见；在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在20岁前少见，20岁以后迅速上升，到70岁左右达高峰。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。初潮年龄早、绝经年龄晚的危险性较高；随着初产年龄的推迟，发病危险性逐渐增高；哺乳可降低乳腺癌的发病率；乳腺小叶增生或纤维腺瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人群的２倍；在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性；饮食习惯的改变，尤其是脂肪饮食，可以改变内分泌环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加乳腺癌的危险性；体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素；放射电离幅射与乳腺癌的发病有关，其危险性随照射剂量的增加而增大。早期乳腺癌的表现为∶一 .肿块 乳腺的外上象限是乳腺癌的好发部位，肿块常为无痛性，单个，不规则，大多为实性，较硬，活动度较差。二.局部皮肤改变 乳房皮肤出现“酒窝征”是一个重要体征，由于库柏氏韧带牵扯或肿瘤与皮肤粘连所造成；当癌细胞堵塞皮下淋巴管可出现桔皮样水肿；部分出现静脉曲张、卫星结节。三.乳头改变 当病灶侵犯到乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷、直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。乳头糜烂也是乳腺癌的重要征象。四.乳头溢液 乳腺导管尤其是大导管上皮增生、炎症、出血、坏死及肿瘤等病变都可发生乳头溢液。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等，可以呈水样、血样、浆液性或脓性，乳腺癌以血性多见，常因污染内衣而为患者发现。五.疼痛 少数病人出现隐痛或刺痛。乳腺癌的检查 正确的检查方法可以使更多的乳腺癌能早期发现。（１） 检查的体位 取坐位，两臂自然下垂或置于膝上。应在光线良好的地方检查，以免遗漏轻微的皮肤变化；（２） 检查的最佳时间 月经正常的妇女，月经来潮第9-11天是乳腺检查的最佳时间；（３） 检查步骤 首先应观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿或桔皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等，接着对乳腺作全面的触诊，按顺时针方向，用指腹进行扪诊。发现乳腺肿块后，应注意肿块的大小、质地、边界是否光滑，活动度如何。一般说来，良性肿瘤的边界常较清晰，活动度大。恶性肿瘤浸润性生长时边界不清，活动度较差。将整个乳房向上托起，增加乳腺皮肤的张力，在病灶上方看到轻微的皮肤皱缩和牵拉引起的微小凹陷，是早期乳腺癌的表现之一。X线表现 乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法。85%的乳腺癌X线表现为边界不规则的肿块或结节阴影，肿块的密度较高，边缘有毛刺征象。超声显像检查 主要用于鉴别肿块系囊性还是实性，对明确肿块大小较正确，可用来作为非手术治疗方法的疗效评价。脱落细胞学检查 对有乳头溢液的病例，可将液体作涂片细胞学检查，对早期管内癌有乳头排液者阳性率为50%，有时尚未有肿瘤可扪及前，已可被检查出。乳头糜烂怀疑Paget病（湿疹样癌）时可作糜烂部位的刮片或印片进行细胞学检查，阳性率70%-80%。细针吸取细胞学检查 是利用癌细胞粘着力低的特点，将肿瘤细胞吸出作涂片，其准确率较高，目前已被广泛采用。活组织检查 明确诊断必须作活组织检查，以肿块完整切除活检较好。乳腺癌的治疗 乳腺癌从单个细胞分裂繁殖到直径1cm大小的肿块，需倍增约30次，生长超过3年。这段时间给肿瘤转移扩散提供了足够的机会。故目前很多人认为即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病。但是，早期的乳腺癌仍是以局部为主，中晚期则已有全身播散，二者之间并无明确界限。所以，乳腺癌的综合治疗应从以下几个原则考虑：1.局部与全身并重的原则。早期乳腺癌虽然以局部为主，但可能已有微小转移，故应采取以手术或放疗等局部治疗措施为主，以全身化疗及内分泌治疗为辅的治疗策略。而晚期乳腺癌，已明确为全身性疾病，在全身治疗的基础上，对转移灶的切除或放射也是经常考虑的治疗策略。2.分期治疗的原则。制定治疗策略前应按“恶性肿瘤TNM分类法”准确分期，不同的分期，治疗策略完全不同。I、II期以手术为主，III期目前推崇新辅助化疗后手术或放疗的模式，IV期以非手术治疗为主。3.个体化治疗的原则。根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生存质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性来设计具体的综合治疗方案。 4.生存率与生存质量并重的原则。一是尽量减少破坏性治疗手段所致的致残程度，二是重视姑息和支持治疗，尽可能地减少晚期乳腺癌病人的痛苦，提高其生存质量。目前治疗乳腺癌的方法有：手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、生物治疗及中医中药治疗。其中前四种治疗效果肯定。（1） 手术治疗：对于较早期的乳腺癌来说，手术治疗是一种根治的方法，对于晚期乳腺癌则常作为一种姑息的治疗手段。乳腺癌改良根治术（乳腺全切除+腋下淋巴结清扫，保留胸肌）被认为是乳腺癌I期及部分II期患者的首选方法。（2） 放射治疗：是本病的主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射治疗包括：根治性放射治疗；术前术后辅助治疗；姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术（如肿块切除），其初步结果令人鼓舞。在国外十分流行，国内也发展迅速。（3） 化学治疗：化疗作为一种全身治疗的方法在乳腺癌病程各期中扮演越来越重要的作用。早期患者在根治术后给予辅助化疗，能提高治愈率；晚期患者化疗结合其他治疗，也有缓解病情和延长存活期的作用。乳腺癌对化疗比较敏感。目前主张肿瘤大小在1cm以上者，均应予辅助化疗。（4） 内分泌治疗：内分泌治疗是一种全身治疗方法，在乳腺癌的治疗中的地位很重要。手术治疗和放射治疗可达根治目的，而内分泌治疗对乳腺癌的生长有控制作用。约有1/3的晚期乳腺癌患者通过内分泌治疗获得缓解或部分缓解。美国NIH 2000共识会议(consensus conference)认为任何ER（+）和/或PR（+）或受体不明的乳腺癌患者，不论年龄、是否绝经、肿瘤大小，腋淋巴结是否阳性，均应术后内分泌治疗。而受体阴性，不推荐内分泌治疗。（广州抗癌协会副理事长陈继跃教授供稿）

患者患者会阴湿疹样癌多年，局部瘙痒、分泌物多，曾行多种治疗方法治疗无效。去年5月来我院要求ALA 光动力治疗，自5月到12月于我院行多次行局部ALA外敷4－6小时，之后给以荧光诊断，根据砖红色荧光表达范围进行630nm激光照射治疗，直至荧光消失为止，12－24小时后，根据荧光表达情况给以相应光剂量复照，直至荧光消失为止。因为该患者病灶浸润较深，动员患者进行系统（喜泊分）光动力治疗加局部ALA光动力治疗，患者因为心脏功能问题而拒绝。因此经过多次局部外敷ALA光动力治疗后彻底治愈。避免了手术治疗的创伤。

（刘斐烨 李黎波编译）摘要 浸润性肛门癌一般采用治疗为化疗和放疗（XRT），而许多局部无法治疗的患者则一般采用永久性结肠造口术。本研究分析了以PHOTOFRIN为基础的光动力治疗对肛门癌患者的疗效。入组患者为经化放疗后出现局部进展（N=6）和2名手术切缘阳性，拒绝再次手术或化放疗的肛门鳞状细胞癌T1期患者。光动力治疗（PDT）具体过程为PHOTOFRIN1.2mg/kg门诊注射，48h后在门诊进行照光。照光过程为5cm的传播光纤300J/cm照射后，以微透镜150J/cm2照射瘤床边缘2cm内范围。所有完成PDT患者未出现治疗意外，随访期间肛门区局部病情稳定（18-48个月）。PDT可以作为治疗局部进展肛门癌的新型手段以及某些早期肿瘤患者的初治手段。关键词：肛门癌，光动力治疗，PHOTOFRINPHOTOFRIN光动力治疗法是治疗局部复发性和/或原位肛门鳞状细胞癌的有效手段。使用一定剂量的光敏剂和光照可以在保留有功能的肛门的同时消融肿瘤。根据实验结果，我们认为PDT是一种保留肛门的挽救性治疗，可能成为早期肿瘤的治疗手段，但具体疗效仍有待更大型的临床试验证实。图1. 自制肛门癌治疗PDT装置 图2. 治疗时将自制装置塞入肛门 图3.PDT后48h，无正常组织损毁，肛门功能正常

患者女性，45岁，2007年1月确诊胃癌多发肝转移，失去手术机会。2007年1月～2008年4月与我院行8周期FOLFOX4方案化疗，肝聚能刀治疗，肿瘤有所控制；2008年12月至2009年3月泰素为主化疗方案化疗4周期；2009年4月～2009年5月行肝转移瘤化疗栓塞术，病情进展，出现上腹部隐痛，上腹部CT显示肿瘤增大；2009年9月～2009年10月更改方案为替加氟化疗4周期。但病情没有得到控制，进展很快，患者自觉上腹部疼痛明显，无法正常活动，需要打止痛针止痛还难以控制病情。 2009-11起予赫赛汀+奈达铂生物化疗2个周期。所照图片为2009年11月治疗前的CT和2010年1月治疗后2个月的对比结果。左侧为治疗前，右侧为治疗后。CT结果显示生物化疗后肝内转移瘤明显减少，几乎消失，腹膜后淋巴结也得到很好的控制。该患者至今还在生物化疗治疗中，尚在随访之中。（李黎波 编辑）

声门癌又称声带癌，是喉癌的一种，因为其发生在声带上，因此癌症淋巴结转移几率较低，因此临床上更容易治愈。现有的治疗手段中有手术、放疗、激光治疗和化疗以及中医中药等治疗手段，但是各有利弊，比如手术治疗可能会影响声音功能，放疗也可达到根治效果，但是后期可能有放疗的后遗症发生，比如咽喉痛等，至于激光治疗只能局限清除肿瘤，同样有声音缺失和肿瘤复发的可能，化疗不太敏感，临床上多不常用，中药治疗只能够配合其他疗法，如果单独用于治疗喉癌，可能会导致延误病情的结果。肿瘤光动力治疗(简称PDT)属于微创治疗的一种方法，利用光敏剂相对选择性的原理，能够选择性杀伤肿瘤细胞，保留器官功能和美容的效果。诊断声门癌，通过光动力治疗可以选择性至于肿瘤，而对患者的声音功能保护良好，与手术和放疗等其他治疗手段相比，光动力治疗尤其独特的优势。在国外已经普遍应用于临床。典型病例图示，黄某某，2003年与我院行声门癌PHOTOFRIN 光动力治疗，术后恢复良好，现已随访6年，患者保留声音功能，肿瘤彻底治愈。现仍在随访中。详细情况请参阅本人建立的肿瘤光动力治疗专业网站（www.nfpdt.com）,网站中有有关光动力治疗的详细介绍和典型病例介绍，并有与国际刊物《光诊断与光动力治疗》联合发表期刊摘要译文的从2004年到2009年最新的内容，供广大医务工作者和患者及家属参考。

医生，快给我验个血！据说抽管血测测肿瘤指标就能知道有没有癌症？有的患者看到肿瘤指标高了，就胆战心惊？不过，只要肿瘤指标没有异常，那就万事大吉了？这些字母、数字组成的指标，看得叫人迷迷糊糊的。它们究竟是什么意思？除了筛查肿瘤之外，肿瘤指标还有没其他本领？今天就让我们看看肿瘤指标究竟是何方神圣！一、肿瘤指标，究竟是个啥？许多普通人在体检时都会要求抽一管血，看看有没有肿瘤；在临床工作中，对于许多年龄较大的患者也会常规抽一管血，检测其中的肿瘤标志物作为肿瘤筛查的手段。那么，究竟什么是肿瘤标志物（tumor marker,TM）呢？所谓的肿瘤标志物，就是恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌或由机体对肿瘤细胞反应，而异常产生或升高，并能够反映肿瘤存在和生长的一类物质。用人话来说，就是恶性肿瘤这个“坏蛋”偷偷摸摸地“定居”在人体内，或者悄悄地“干坏事”的时候，总会露出一些蛛丝马迹。而我们就是要抓住这些线索，顺藤摸瓜，让肿瘤无所遁形！二、五大用途：从筛查到预后，本领大！1.早期筛查：医生，我是不是要抽个肿瘤标志物啊？这是许多患者都会提出的一个问题，不过我们并不推荐所有人都去抽个肿瘤标志物作为筛查。而有肿瘤家族史或症状的患者，发生肿瘤的可能性较高，则应该进行肿瘤标志物的筛查，包括但不限于：（1）肝硬化的患者检测AFP；（2）怀疑有胚胎细胞肿瘤的患者检测AFP、hCG；（3）大于50岁的男性前列腺腺瘤患者检测PSA；（4）疑似甲状腺髓样癌或有家族史的患者检测降钙素等。2.初步诊断：医生，我身体里真的长了肿瘤啊？肿瘤标志物并不能单独作为确诊或排除肿瘤的依据，但肿瘤标志物能够与临床诊断、影像学诊断、内镜检查、手术探查、病理诊断等手段联合应用，作为诊断的辅助手段之一。某些肿瘤的大小和肿瘤标志物水平显著相关，比如CEA和大肠癌、CA125和卵巢癌、CYERA21-1和肺癌等。3.预后判断：医生，我得了肿瘤是不是马上就要没命了……部分肿瘤标志物的在肿瘤治疗前的基础水平与肿瘤的预后有一定的关系。一般来说，基础水平越高，提示肿瘤分期越晚，预后也更差；而在肿瘤标志物正常仅有轻微升高时发现的肿瘤，往往分期相对较早，预后更好，存活时间也相对更长。4.疗效监测：医生，我那么拼命治疗，到底有没有用？接受各种内外科治疗之后，如果肿瘤标志物水平显著下降，通常提示治疗效果较好；而肿瘤标志物浓度持续维持在高位或仅有少量下降则可能预示疗效不佳、切除不完全或存在多发性肿瘤。5.复发监测：医生，我这次治好了，会不会复发啊？在肿瘤治疗完成后，定期进行包括肿瘤标志物在内的随访，是预防复发的重要手段之一。治疗后肿瘤标志物降至正常，如果不幸复发则肿瘤标志物很有可能会升高。一旦在随访过程中发现其增高，则高度提示肿瘤的进展，需要进行更进一步的详细检查以确定肿瘤是否复发。三、一堆指标：什么指标能测什么癌症？在了解了肿瘤标志物是什么以及有什么用之后，接下来我们就一个个地来认识一下它们，看看它们都有些什么神通？在临床实践中，AFP、CEA、PSA、SCC、CA15-3、CA125、CA19-9等一些肿瘤标志物，常常在较为年长的患者中应用，作为肿瘤筛查的手段之一。常用的检查组合有肿瘤五项、肿瘤九项、肿瘤十二项等，具体包含的指标在各个检查机构之间也有差异。下表就列举了一些较为常用的肿瘤标志物，并指出了可能与某项肿瘤标志物相关的恶性肿瘤以及可能引起该项肿瘤标志物升高的良性情况。表1肿瘤标志物及相关良恶性疾病指标中文名称相关恶性肿瘤可能引起升高的良性情况AFP甲胎蛋白原发性肝细胞癌、胚胎性肿瘤病毒性肝炎、肝硬化、妊娠3个月后CEA癌胚抗原主要见于结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌，其他恶性肿瘤也会升高肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肝炎、肺疾患、吸烟的健康人PSA前列腺特异性抗原主要是前列腺癌，肾癌、膀胱癌、肾上腺癌等也可能升高前列腺肥大、前列腺炎、泌尿生殖系统疾病TPA组织多肽抗原主要见于膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道恶性肿瘤急性肝炎、胰腺炎、肺炎、胃肠道疾患、妊娠最后3个月SCC鳞状细胞癌抗原鳞癌，包括子宫颈癌、肺癌、头颈部癌、鼻咽癌等肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、结核、肾功能衰竭、银屑病等CYFRA 21-1细胞角蛋白19片段所有实体肿瘤，如肺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、大肠癌、胰腺癌等肺疾患、胃肠道疾患、妇科疾病、泌尿系统疾病、肾功能不全CA15-3糖链抗原15-3主要是乳腺癌，肺癌、肾癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等也可能升高肝、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等部位的良性疾患CA125糖链抗原125主要是卵巢癌，乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、大肠癌、其他妇科肿瘤也可能升高子宫内膜异位、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化、妊娠前3个月CA19-9糖链抗原19-9胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，还有胃癌、大肠癌、肝癌胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等CA72-4糖链抗原72-4胃癌、卵巢癌，还有结肠癌、胰腺癌、非小细胞性肺癌胰腺炎、肝硬化、肺疾患等CA50糖链抗原50胰腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌等消化系统肿瘤，卵巢癌、子宫颈癌结肠炎、肝硬化等CA242糖链抗原242主要是胰腺癌、结直肠癌，肺癌、肝癌、胃癌也可能升高主要是胰腺炎NSE神经元特异性烯醇化酶小细胞肺癌、神经母细胞瘤、各类神经内分泌肿瘤标本溶血AFUα-L-岩藻糖苷酶主要是原发性肝癌，肺癌、结肠癌、乳腺癌也可能升高慢性肝炎、肝硬化、妊娠PAP前列腺酸性磷酸酶前列腺癌前列腺肥大、前列腺炎、泌尿生殖系统疾病hCG人绒毛促性腺激素葡萄胎、绒毛膜癌、胚胎性肿瘤，胃肠道恶性肿瘤、肝癌、乳腺癌、肺癌也可能升高妊娠、肝硬化、十二指肠溃疡、炎症CT降钙素甲状腺髓样癌，恶性肿瘤引起的高血钙或异位分泌肝硬化偶见另一方面，在许多肿瘤的治疗过程中，相应的肿瘤指标根据其半衰期不同，间隔一定时间定期检测可以作为疗效的监测指标。对于具有某些肿瘤病史的患者，即使是因其他原因住院，常规也会选择相应的肿瘤标志物作为监测是否复发的手段。对于不同的肿瘤选择的肿瘤标志物也各不相同。表2肿瘤及其辅助诊断、疗效监测、复发监测的常用肿瘤标志物肿瘤常用肿瘤标志物肝癌AFP、AFU、CA50大肠癌CEA、CA19-9、CA50、CA242胰腺癌CA19-9、CEA、CA50、CA242胃癌CA72-4、CEA、CA19-9、CA50小细胞肺癌NSE非小细胞肺癌CYFRA21-1、CEA肺鳞癌SCC鼻咽癌EB-VCA-IgA、SCC、CEA前列腺癌fPSA/tPSA、PSA、PAP宫颈癌SCC、CEA卵巢癌CA125、CA72-4、CEA乳腺癌CA15-3、CEA每一种肿瘤标志物都可能与一系列的恶性肿瘤相关。那在体检时，我们是不是需要把表中的17肿瘤标志物全都查一遍呢？在上表中没有罗列出的肿瘤标志物是不是也要想方设法全都查到家呢？答案当然是否定的。这么做既不经济实惠，也很难实现，甚至还可能给自己带来不必要的恐慌。除了AFP和PSA之外，不提倡对无症状人群进行普查。然而，对于高危人群，如60岁以上、有家族史、长期慢性乙型肝炎患者或肿瘤高发地区的人群，可以用作筛查的手段。实际上，一般体检中包含的肿瘤指标检测基本都能满足绝大部分人群的需求。四、协同作战：不能全靠肿瘤标志物啊！对于各个肿瘤，究竟哪些人群需要筛查？是不是适合用肿瘤标志物来筛查呢？最后，我们就根据不同的肿瘤来介绍一下相应的肿瘤标志物或其他更好的筛查手段！1.前列腺癌：PSA是目前前列腺癌最为理想的血清肿瘤标志物，可以用于前列腺癌的筛查、分期、预后评估、疗效判断、复发监测等各个环节。在进行PSA检测之前需要注意排除与前列腺相关操作的影响，如肛门指检、膀胱镜检、前列腺活检等，尽量在这些检查之前或检查之后一周进行PSA检测。如有前列腺炎，则应在炎症消退后进行检测。2.结直肠癌：并不建议以CEA作为普通人群早期结直肠癌的筛查，但对于50岁以上人群应以粪潜血试验（FOBT）作为结直肠癌的筛查手段。在采集标本前应该严格遵照要求进食、多次检测，以免影响结果。而CEA、CA199、CA242等肿瘤标志物则主要在结直肠癌治疗及随访等过程中使用。3.乳腺癌：并不推荐以CA15-3、CEA等作为普通人群乳腺癌筛查的手段，乳腺癌的筛查主要应使用钼靶摄片、乳腺超声等影像学手段进行。乳腺癌患者应常规检测雌激素受体ER、孕激素受体PR、HER-2基因、uPA、PAI-1等项目。4.卵巢癌：不推荐CA125单独用于无症状普通妇女的卵巢癌筛查，CA125与阴道超声联合检查可用于具有卵巢癌家族史妇女的卵巢癌筛查，检测CA125应注意避开月经期。CA125可在卵巢癌治疗及随访等过程中使用。5.肺癌：现有的肺癌肿瘤标志物不推荐用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查，影像学手段如胸部CT会是更好的选择。NSE对于SCLC敏感，CYFRA21-1对NSCLC敏感，SCC对肺鳞癌敏感。上述肿瘤标志物可在肺癌治疗及随访等过程中使用。6.肝细胞癌：肝癌高危人群，如肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性乙肝感染者、肝癌家族史者等人群应该定期随访检查AFP以及腹部超声，以及早发现肿瘤，提高生存率。在治疗和随访过程中，AFP也是一个重要的指标。7.胃癌：目前并不推荐以CEA、CA199、CA72-4等胃癌肿瘤标志物作为其筛查或早期诊断的方法，内镜检查是发现胃癌的主要途径。多种肿瘤标志物联合应用可能在胃癌预后和复发监测中具有一定作用。想要仅仅靠肿瘤标志物把所有的肿瘤“一网打尽”并不现实。肿瘤标志物目前主要作为肿瘤诊断的一个辅助手段，需要与其他手段配合使用。那么，查出来没事，是不是就万事大吉了？肿瘤标志物检测出来一切正常，并不代表绝对没有肿瘤。肿瘤标志物检查和其他检查手段一样，不可能做到“不错杀一个好人”的同时“不放过一个坏人”，多种手段联合应用才能达到最好的效果。

舌癌放疗后或者术后复发应当如何处理，这是一个比较棘手的问题，舌癌放疗后复发在短期内不可能再次放疗，因为无法承受过度的放射剂量。术后复发可以行放射治疗但是放射治疗有一定的副作用比如口干咽痛等，因此比较理想的治疗是既不影响患者的说话功能又能达到治疗肿瘤的目的，目前只有肿瘤选择性治疗的光动力治疗能够达到这个条件，因为光敏剂有肿瘤选择性作用，光敏剂注入体内一段时间之后在肿瘤内浓度非常高，而正常组织光敏剂代谢殆尽，此时用激光照射肿瘤，肿瘤组织中的光敏剂发生光化学反应杀死肿瘤，因此有保留器官功能和美容的效果。现在国外在光动力治疗方面发展迅速，光动力治疗多属于医保项目。