刘虎医生的科普号

急性共同性内斜视（acuteacquiredconcomitantesotropia，AACE）是一种起病急骤的内斜视，发生在年龄较大的儿童及成年人，伴随复视症状，各方向注视时斜视角相同，无眼外肌麻痹或眼球运动障碍。由于青少年和成年人视觉系统发育多已完善，双眼复视症状较难自然消除，严重影响患者的视觉质量和生存质量。急性共同性内斜视的发病可能与过量近距离阅读、屈光状态异常、调节集合功能异常、眼外肌功能异常、视觉中枢功能异常有关。1）Swan型：发生在婴幼儿或儿童，由单眼视力遮挡或缺失，突然出现融合功能障碍而导致；2）Burian-Franceschetti型：发生在儿童或青少年，急性发病、有轻度远视，无明显调节因素，斜视度数较大，可以由身体和精神刺激导致（轻度头痛，系统性病毒感染，过量体力活动，过大精神压力等）,但以上因素并非必要条件；3）Bielschowsky型：发生在青少年或年龄较大的成人，患有不同程度近视，近视度数可小于等于-5.00D。最初仅在视远时出现较小度数的内斜视，视近时双眼单视保留。大部分患者只有在视远时才出现复视，视近正常。但随着时间推移，斜视角逐渐增大。有学者对III型AACE进一步修正，纳入了高度近视，以及复视症状可在视远和视近时出现，且视远和视近斜视角相近。急性共同性内斜视的治疗方式主要包括三棱镜治疗、斜视矫正手术以及眼外肌肉毒毒素注射。三棱镜治疗适用于小度数斜视，但影响视觉质量和外观，需频繁更换；斜视矫正术对AACE治疗效果较为确切，但由于病程波动变化的原因，会影响手术量确定，并且手术瘢痕、粘连，对再次手术造成困难，病情不稳定期不建议手术量难以控制；眼外肌肉毒毒素注射治疗，是通过A型肉毒杆菌毒素，对眼外肌进行麻痹，该治疗方法的正位率不低于手术治疗，具有侵入性小、可重复性、治疗及时性的优点。值得注意的是，在确诊急性共同性内斜视之前，一定要做眼部、脑部以及全身的全面评估，以免误诊和漏诊其他疾病。

科学防控近视，规范斜视和弱视的治疗！

如何点用阿托品凝胶？点用阿托品的注意事项？阿托品散瞳验光的副作用？

孩子散光了该咋办？你想问的都在这里了 珊珊幼儿园视力体检，没有通过。保健老师发了一张通知单，让家长带孩子到儿童医院眼科检查一下，怀疑有“屈光不正”，带着半信半疑的心情，珊珊的爸爸带着珊珊来到了儿童医院眼科，就诊的医生听了情况后，用检影镜扫了一下，也就2-3秒钟，就肯定地说，你孩子确实是散光，顺规散光度数得有300度，肯定要戴眼镜了！ “啊，这么小就有散光了，还让我宝宝戴眼镜？！” 虽然做好了心理准备，珊珊的爸爸还是一时难以接受，心有不甘。自已和珊珊的妈妈都有点近视，一直担心孩子太早就近视，平时连电视手机都不敢给孩子看，作为家长的这么小心，这么努力，为了孩子这么拼，可自已的孩子居然才幼儿园就要离不开眼镜了， why？ 这是为什么啊？ “医生，能不能不戴眼镜啊？ 是不是看电视看的啊？ 为什么要戴眼镜啊？ 是不是太小以后能长好啊？ 以后再戴行不行啊？ 是什么原因啊？ 是先天还是后天的啊， 将来能不能不戴啊？ 以后能不能激光摘眼镜啊？ ..........” 一连串的问题，顿时连珠炮似的涌向了医生，估计要把这些问题全回答明白了得10多分钟，可门口还有那么多的孩子还排队等着看病，一双双不耐烦的眼睛盯着，医生能留给每个小朋友的时间也就3-5分钟，那就先来自我学习一下吧 看着门外的家长，估计有问题也不好意思问了 一个医生一天要看130人！你还会报怨医生没耐心跟你交代病情了吗？ 什么是散光？是看电视看的吗？ 通俗地说，孩子的眼球，具体来说是角膜和晶状体不是绝对的圆，有点扁椭圆形，于是就成了散光了 不同的方向聚焦不到一起 从角膜地形图上可以清楚地看到角膜上的散光，多数为顺规竖领结形 也就是说，散光是先天的，娘胎里带的，后天再怎么小心，再怎么努力，再怎么不看手机电视，也是没办法的呦 就像同一年级的小朋友，身高有高有矮一样，这是大自然随机安排的，不是你我所能决定的。 你的散光是我给的！ 来信我吧！ 当然，如果父母有近视远视或散光，那孩子有散光的机率就更高，但遗传并不是绝对的。 我就不是！ 散光都有哪些种？ 散光的分类方法很多，大体上可以分为 规则散光，不规则散光； 顺规散光，逆规散光，斜轴散光； 单纯近视散光，单纯远视散光，复合近视散光，复合远视散光，混合散光； 角膜散光，晶体散光 ........等等， 对于家长来说，其实没必要搞得那么清楚，专业的东东就交给医生吧 有的孩子验光没有散光，但其实是角膜的散光和晶体散光互相抵消了 对于有散光的孩子来说，多数是因为角膜是横椭圆造成的，也就是顺规散光，这样的散光一般比较稳定，短时间内不会有明显的变化 多数人都是这样的顺规角膜散光 但也有少数孩子验光表现为逆规散光，这样的多数角膜散光度不高，而晶状体为竖椭圆形，这样的散光，往往视力波动比较大 逆规散光多数为晶体散光和低度的角膜散光 还有的孩子，病毒或外伤等原因，造成了不规则散光 得过角膜炎的，就别指望规则了 多数的散光不会变化，如果散光较大曲率很高并且逐年加深，要当心圆锥角膜呦 顺便说一句，我们的地球，也有散光哟，初中地理告诉我们，地球是两极略扁，赤道略鼓的椭圆，说明地球也是走的大众化的路线，是个低度的顺规散光！ 地球妈妈也有散光哟 散光会有什么影响？影响视力吗？ 散光和近视、远视同为屈光不正，本质上都是看东西看不清 简单地说 散光是一个方向上看不清伴有变形， 近视是看远看不清而看近看得清， 高度远视是远近都不清，中度远视是一阵阵的看不清，近度远视除了眼酸痛基本都能看的清 另外，近视远视在儿童阶段会逐年变化，远视越来越少，近视越来越高，而散光则比较稳定，怎么查，都还是那样，散光，散光，还是散光！ 我就是不想让孩子戴眼镜，看不清就算了，为什么一定要我戴眼镜？ 对于儿童来说，还在快速长身体的阶段，眼球还没有发育完全，视网膜在发育敏感期长时间地处在模糊的状态。时间长了，由于眼睛接受的视觉刺激不够，导致视力发育落后于同年龄的孩子，形成了弱视。也就是说，等到成年以后，即使戴了眼镜矫正了散光，由于视功能发育不够，还是看不清 也就是说，对于学龄前的孩子，戴眼镜的主要目的是为了治疗弱视，而不像近视那样，仅仅是为了看的清！ 戴了眼镜还是看不清那为什么还要戴？ 散光的眼睛戴了矫正的眼镜后，视网膜才可以看到清晰的图像，视功能才可以正常发育。这样，戴镜一段时间，再加上适当的弱视训练，矫正视力可以逐渐提高到和同龄小孩同样的状态。 还是那句话，戴眼镜是为了治疗弱视！ 孩子太小，散光弱视了先不戴眼镜，等大点了再戴会怎样？ 儿童阶段正是发育敏感期，4-6岁是治疗弱视的最佳阶段，过了这一阶段，眼球已经逐渐定型，以后再想戴眼镜，即使配镜再准确，再努力地弱视训练，也已经看不清东西了，也就是要一辈子弱视了！ 要是当初听医生的话就好了.... 是不是有散光就一定要戴眼镜呢？ 很多家长无法接受孩子幼儿园就戴眼镜，考虑到家长排斥戴镜的心情，可以根据情况 几乎所有人或多或少都有一点散光，人群中完全双眼都没有散光的人不到10% 75度以下的散光，人眼完全可以通过眯眼代偿，一般查视力时，低度的散光，并不会明显影响视力。但这样的小孩，会比其他小朋友更容易有视疲劳和眯眼的表现 75-175度的散光，这时，通过眯眼已经无法代偿，看到的东西已经是模糊不清的，理论上来说，应该戴眼镜了。但对于这个度数的幼儿园阶段的儿童来说，可以暂观察。原因在于，4-6岁的孩子一般都有生理性远视，代偿了一部分的近视散光；另外，175度以下的散光，看近处时，视网膜也还是能够得到足够的刺激，因此，戴镜后往往和同龄的小朋友相比，矫正视力一般大致正常，没有明显的弱视，这时，也可以暂定期观察。 但是，不要高兴的太早，这时暂不戴镜，不代表以后就不需要戴镜，等到了上学阶段，随着眼球逐渐向近视方向发展，远视消退，散光的影响会越来越明显，小孩子会越来越觉得看东西吃力。所以，这个度数的小孩子最晚到了上学的年纪也还是要戴镜的哟 200度以上的散光，这时的小孩无论看远看近，视网膜都无法得到充分的刺激，这时，必然会形成弱。因此，这个度数的孩子，肯定要戴眼镜了。 但是对于3岁半以下的儿童，这时还不会查视力，另外，戴眼镜比较不配合，因此，如果度数刚到200度，可以密切观察，最晚拖到4岁左右再戴镜。 我就是接受不了戴镜，按摩针灸吃药食疗大补行不行？不是有很多的培训机构说保治好吗？ 这个.....还是别浪费钱了。 等弱视治好了，是不是散光就没了以后就可以摘掉眼镜了呢？ 当小孩戴了眼镜，一段时间复查矫正视力达到正常后，说明弱视已经改善，视网膜已经得到发育。但散光还是散光，就在那里，不离不弃，不会因为戴镜而有仍何的改变。 如果小孩摘掉眼镜，看东西还是模糊不清的。就像是冬天，不穿棉袄只穿个内裤，总归是要冻得发抖的。 老子就是抗冻，我就不穿衣服，不服你试试啊！ 为什么我的小孩一戴上眼镜就觉得发晕，感觉路都不平了？还要不要戴镜啊？ 戴镜矫正散光后，视物清晰，但图像却是变形的，尤其是斜轴的散光，变形更明显。小孩子的适应能力很强，在幼儿园阶段可以耐受中高度的散光，年龄越大，适应能力越差，大脑对散光造成的视物变形会越来越难以耐受，对戴眼镜会变得越来越排斥 水平散光的眼前世界，戴镜后看到的矮粗胖的世界 垂直散光看到的世界，戴镜后看到的瘦长版的世界 斜轴散光的眼前世界，戴镜后是个倾斜的坑爹的世界， 成年人，斜轴散光，就不要指望着能戴镜了 所以，学习要乘早，戴镜也要乘早啊！ In the end, 很多的成年人有中度以上散光的，小时候觉得能看清就不戴镜，到大了不戴镜又看不清，想戴了头晕不舒服，结果就是一辈子看东西模模糊糊了 当然，有的家长就是排斥戴镜，宁可一辈子看东西模模糊糊也不让孩子戴镜，那医生就没什么可说的了。 戴了眼镜，看书时戴，平时不戴可以吗？ 如上所述，散光眼镜矫正后，虽然看的清楚，但视物变形，如果频繁的摘镜，变化的图像会对大脑造成视觉干扰，引起头晕。因此，对于散光的眼镜，建议常戴不摘。 既然散光很稳定，那眼镜是不是就不用换了？ 一般来说，幼儿园阶段的小朋友，脸部发育较快，即使散光没有变化，一年时间，瞳距也会逐渐变大了，即使瞳距没有变大，镜片磨损，镜架变形，都会对视觉的发育带来不良影响，因此，常规一年要换一次眼镜 等到了小学后，就不用那么频繁换眼镜了，前提是你能控制好不近视的话。 最后一个问题，散光难道非要戴镜吗？做手术激光治不了吗？ 这还真是个好问题，理论上来说，激光确实是可以做掉散光的，尤其是低度数的散光，可以，激光手术术中要注视光标，肯定要能配合了才行，即使小孩做全麻做，可孩子的眼球还在发育，屈光状态要到成年后才能稳定，因此，在儿童阶段，想着做手术，做激光，基本上还是一件 impossible 的事。 即使到了成年，激光做散光，也不是一件普遍的事。 当然，对于成年人，高度的散光，戴眼镜后视物变形，这时，选择戴硬性角膜接触镜是一个不错的选择。但相对护理比较麻烦，价格比较高，专业的验配人员还比较少，另外，儿童配合度差，也不适合配戴。 所以， In conclusion 对于儿童来说，适应能力比较强，屈光度变化比较快，戴框架眼镜，还是最方便，最经济，最合适的一种治疗方式 还是那句话，戴眼镜了，也不耽误你家娃当国家领导人哟 看了这么多，你就知道，每天儿童医院的医生要看几十个这样的孩子，如果都能讲的清楚，透彻，让每个家长都满意而归，那得费多大的力啊 我每天回家都要葛优瘫啊 所以在国外，看一个散光，得看一个小时，大部分时间都在解释。不过，国外验光要预约1周，挂号费可要200美金哟 前边的记不住，不要紧，把下边的记住就可以了： 一旦医生诊断明确为中高度的散光，达到需要配镜矫正的程度，就应该一直戴镜，建议从幼儿园阶段开始戴，而且要每天都常戴，不要一会摘一会戴， OK！

低浓度阿托品——儿童近视控制的 “神药” ？ 刘虎眼与视光工作室 前天 要说现在对于近视患儿家长来说最热门的控制近视方法，绝对非低浓度阿托品莫属。已有大量的临床研究证实了其对儿童近视控制的有效性，使得我们有可能离安全控制近视进展、高度近视及病理性近视更近一步。那么低浓度阿托品是不是儿童近视控制的“神药”呢？下面为大家探秘一下。 ?什么是阿托品？ 阿托品是一类抗胆碱药，为M受体阻滞剂，主要的作用是解除平滑肌痉挛。临床上常用于抑制腺体分泌、解除胃肠平滑肌痉挛、兴奋呼吸中枢、解除迷走神经对心脏的抑制等。 在眼科，主要用于虹膜睫状体炎以及儿童验光，特别是远视和内斜视的孩子，常用的浓度是1%。 由于近视的发生被认为与过度的近距离用眼导致的睫状肌痉挛有关，因此早在多年以前就有医生用阿托品治疗近视。但是，由于阿托品除解除睫状肌痉挛以外，还有强大的扩瞳作用，因此也带来了视物模糊，畏光等副作用，故在临床使用上一直相对谨慎。 ?低浓度阿托品用于近视控制的有效性？ 著名的新加坡ATOM2研究，研究分三个阶段。 第一阶段：给6-12岁儿童用不同浓度（0.5%、0.1%和0.01%）阿托品2年，得出阿托品的浓度越高，近视控制作用越好。 第二个阶段：停药1年，发现浓度越高的近视反弹也越快。 第三阶段：停药后近视进展快的儿童继续给0.01％的阿托品2年，发现0.01%阿托品组5年整体效果能有效减缓近视加深的速度，而且副作用最小，停药后的近视反弹效应也最小。因而临床上将0.01％的阿托品应用于儿童近视的控制。 Tips：低浓度阿托品能有效减缓近视加深程度，副作用小且停用后近视反弹较小！ ?可能出现的不良反应？ 瞳孔散大、畏光和视近模糊 阿托品使括约肌麻痹，瞳孔散大，畏光；阻断胆碱能神经对睫状肌的作用，造成调节麻痹，视近困难。浓度越高，这类症状越明显，研究发现0.02%的阿托品是不引起临床症状的最高浓度，一般不会引起不适。 过敏问题 ATOM研究中显示仅有小部分儿童和青少年发生过敏性结膜炎、过敏性睑缘炎等问题，其中使用高浓度阿托品患病人数较多，低浓度阿托品则不会发生过敏性疾病。 如果配药不当，如防腐剂或杂质过多会大幅增加过敏性结膜炎、接触性结膜炎的几率。 全身症状目前鲜有报道，仍需更远期的临床观察。 此药非神药，有些儿童点了也不能控制近视，所有我们不能只依赖药物而忽视了平时的用眼习惯和户外活动。如果当其他方面都做到位了，近视还在增加，在医生的监测下才可以使用，并按时复查。 低浓度阿托品使用建议？ 1、使用时机 若通过佩戴框架镜，减少近距离用眼，增加户外活动，注意用眼姿势等方法，可以控制近视，那么就不需要点眼药水了；若确实年龄小而近视度数高、近视进展快、或其他近视控制工具不合适或效果不好的情况可使用，而且需要在签署知情同意书，有临床研究资质的医疗机构，在医生密切监控下使用。 2、使用方法 每天晚上睡觉前，每只眼睛各点一滴，闭上眼睛，按住内眼角至少2分钟，避免鼻粘膜吸收，减少可能的副作用。根据新加坡的研究这个药水建议连续要用2年，后续如果还有加深，可以用到5年。 3、复查 建议每三月复查，一年一定要做一次评估，有效的控制是近视一年进展在50度及以内，如在75度以上，可以考虑换其他干预手段或联合干预。 Tips 低浓度阿托品眼药水不是神药,只适用于近视快速进展、用其他手段控制效果不理想，且双眼视觉功能基本正常的青少年近视患者。绝不可以作为日常近视防控的常规用药！更不可以作为尚未发生近视孩子的预防用药！ 减少近距离用眼，注意用眼姿势，增加户外活动等仍然是最重要的控制近视方法。 提早到医院做健康检查，监测近视发生趋势。

http://mp.weixin.qq.com/s/Tctc0dpsgkhyWUCr7ZZVqA 【2017小儿眼科年会】刘虎：间歇性外斜视的手术时机 2017.10.13 前言 在第十七届全国斜视与小儿眼科学术会议暨美国斜视与小儿眼科学会联合学术大会中，来自江苏省人民医院的刘虎教授为我们带来了《间歇性外斜视的手术时机》的主题演讲，下面是刘教授演讲的主要内容。 刘虎 医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师 南京医科大学第一附属医院眼科副主任 现任中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组副组长 中国医师协会眼科医师分会斜视与儿童眼病专业委员会副主任委员 我们都知道间歇性斜视是临床最为常见的外斜视类型，与恒定性外斜不同，间歇性外斜视可为融合控制，与外隐斜不同，间歇性外斜视有时也呈显性外斜。 临床表现为：间歇性眼位偏斜、畏光、阳光下喜闭一眼、复视、可无症状。 如下图，间歇性外斜视如果有融合控制的时候，它是能保持正常的双眼视功能，也到导致太阳穴侧的视网膜抑制。 患病率 根据我们的数据显示，外斜视在人群中的患病率约为1~3%，其中50~90为间歇性外斜视。在美国19岁以下儿童的发病率为32/100000（十年随访）；在新加坡6~72月龄儿童患病率为0.47%（14/3009）；在日本6~12岁儿童患病率为0.13%（109/86531）；在南京3~6岁儿童患病率为3.24%（189/5831）。以性别来看，女性较为多见；以地域则是中东、亚洲、撒哈拉以南非洲、低纬度国家较为多见。 对于外斜视，我们有很多的讨论和争议，介入的标准、介入的适应症都是争议的地方。我们临床的决策首先是基于这种疾病的自然病程，但是很不巧的是间歇性外斜视的自然病程尚未阐明，我们现有的调查几乎都是回顾性的，而且结果不一，有些说在这种情况下，间歇性外斜视的状况有所改善，有些则是稳定，有些则是恶化，而且现在没有一个严格的标准来确定间歇性外斜视患者的手术时机，所以我们要综合所有因素进行考虑，有些时候我们甚至会延长避免手术的介入。 最近的RCT研究中，未经治疗的3~10岁儿童，半年内恶化的比例为5%。 间歇性外斜视手术时机 在尚无“金标准”的情况下，需综合考虑： 1、患者的融合力是否下降，如：运动融合力不足以控制眼位无法维持双眼单视功能（眼位偏斜的恢复速度减慢、显性外斜视出现的频次增多现象）、远/近立体视觉下降带来复视/视疲劳等问题； 2、遮盖/去遮盖试验中眼位恢复慢； 3、显性外斜视比例超过清醒时间的50%； 4、斜视角通常大于＞15PD。 关于间歇性外斜视的最佳手术时机，目前还没有一个定论。在一些外科医生看来，间歇性外斜的矫正越早越好，因为这样可以避免发生一些视功能损害；也有研究显示，如果手术在发病5年后进行，效果会更加的好；也有一些推迟手术的观点，对于年幼的儿童很难进行手术的定量及诊断，但是如果不及时治疗也会发生其他的问题，尤其是4岁以下的儿童，因此这些研究认为，应该推迟手术到能够明确诊断时才进行手术；目前最新的研究也显示，4岁前后的进行的手术对于预后并没有明显的帮助；因此我认为外斜视的病情严重程度对于手术预后的影响更大。 间外的严重程度 定量评估间歇性外斜视的严重程度尚未标准化，但是我认为可以从以下几方面进行评估 1、融合力 2、立体视 3、斜视角 4、斜视发病年龄 5、心理影响 6、社会适应 其中斜视的控制能力也是一个非常重要的评估标准，这里有一个NCS量表，它里面有一系列的评估标准，分数越高，控制越差。 英国还有一个IOXT研究，该研究显示：NCS为2分者自愈率达39%，大于3分者自愈率明显下降。因此我认为3分是确定手术是否合适的一个阈值。 眼位控制能力的评估为我们提供了有益的临床参考，能够以临床症状为基础作为评估：间歇性外斜视患者的眼位控制能力波动，重复3次测量，结果可靠。 立体视觉 （1）远、近立体视均可反应间歇性外斜视患者的双眼视功能； （2）近立体视，未经治疗的患者，近立体视在发病前2年内很少受损； （3）远立体视，低于正常人，术前低于70arcsec时，提示术后立体视难以改善； （4）进行持续动态观察，半数患者有明显波动。 对于间歇性外斜视患儿是否需要做手术，我们还可以从患儿的生存质量进行考虑，斜视患儿罹患精神疾病的概率是常人的三倍，尤其是男性；一些控制能力更差、斜视度更大的患儿，其父母评估的生存质量越低；生存质量更差的患儿更可能接受手术。 总结 目前间歇性外斜视的手术时机尚无定论，而年龄并非手术时机的关键因素。对于间歇性外斜视来说，病情的评估更为重要，尤其是变化趋势。对于病情的严重程度，我们可以采用量表：NCS量表，梅奥诊所量表来进行评估。除了以上几点外，我们还需要综合考虑患者的立体视、生存质量、症状等问题。