—— 北大肿瘤胃肠三病区:直肠癌新辅助治疗后非手术治疗,数据分享研究数据来源受北京市科委“首都特色临床研究”项目支持;直肠癌放化疗后的患者中,有15-30%的患者,在切除的直肠标本里,并没有发现癌细胞,这就是我们常说的病理完全缓解(ypCR)。我们自己的数据大约是20%。10年前,当我遇到这样的病例,内心会非常喜悦。因为这样的患者治疗效果很好,治愈率>90%。但是,外科医生的直觉促使我反思:如果患者通过术前放化疗,使肿瘤细胞完全消失,那么再做手术其实意义不大。外科医生耗费了体力、承担了手术风险、患者花费了金钱并付出了器官损失的代价,最终切除下来的是放疗后的一块瘢痕,而并没有切除掉肿瘤,这无疑是非常可笑的一种治疗选择,也是典型的过度治疗。因此我们现在通过临床体检、核磁、内镜的联合判断,甄别出了62例患者,让他们进行“等待+观察”,先不做手术。最终,50余例患者都治愈了疾病,保住了直肠、肛门和功能;有1/4的患者肿瘤局部最后又长了出来,但是肿瘤仍然很小,追加一次手术也得到了治愈。这种疗法的长期随访结果显示,非手术治疗,和手术治疗疗效是近似的。【详见中华胃肠外科杂志2018年第11期】[1]这种“等待+观察”的疗法,在国际上目前已经有上千例的成功报道;而国内由于种种原因,尚未得到推广。看到许多患者被毫无意义地挖除了肛门,我们感到非常痛心。下面是关于直肠癌非手术治疗、等待观察疗法的经典问答(一部分是我自问自答):直肠癌临床完全缓解后手术,是否属于过度治疗?根据现有的诊疗常规和绝大部分外科医生的认知,直肠癌无论放化疗后效果如何,仍然需要手术切除。很多专家对非手术治疗提出质疑:你不切下来,你怎么知道到底有没有肿瘤残留?但我们要认识到手术不是全身治疗,是纯粹的局部治疗,没有切下来肿瘤细胞,局部治疗就毫无意义。把肛门挖了做个阴性大活检?外科医生进行阴性剖腹探查,一贯被认为是手术的忌讳。那切下来没有癌细胞残留又是什么呢?各位读者可以自行思考。我们病区的直肠癌手术知情同意书里有这样一句,是我特意加上去的:“约有15-20%的病例切除直肠后病理提示无癌细胞残留(病理完全缓解)”,就是要让病人理解这一点。判断肿瘤是否残留,除了手术,还有很多种无创的方法。下面继续介绍。如何判断直肠癌临床完全缓解?临床完全缓解(cCR),当然就是临床检查来判断,手术把肛门切了就是马后炮,没有意义。我们现在也提倡引入“近临床完全缓解”的概念。cCR的诊断要靠联合诊断,摸一下肛门就诊断肯定不行,必须要满足以下条件:时机:放化疗后12周以上再复查,时间太短了不行,16-24周更佳;PET/CT可能有用,但太贵,准确率有争议,不常规推荐;MSKCC的cCR诊断标准:指诊+血清CEA+T2/DWI MRI +肠镜,都要满足条件指诊:如果完全平坦,符合cCR诊断; 硬结或浅溃疡,考虑near-cCR; 巨大溃疡,您手术吧。血清CEA:如果放化疗后3个月以上CEA还是偏高,您手术吧。非手术治疗CEA必须打到正常。MRI:核磁是从外边看直肠结构,需要特殊的序列,非压脂T2像看肿瘤侵犯是否局限在肌层内,DWI看肌层内是否有高信号。肠镜:非常关键的检查,cCR/near-cCR会表现出一系列特征性的图像,我院李士杰主任收集了50余例共150余幅图像,我选2个经典的给大家看看。非手术治疗复发率高吗?首先,没做过手术,就不能叫局部复发!!!直肠癌放化疗后发生了临床完全缓解(cCR),如果肿瘤又长出来,那叫局部再生(Regrowth),那不叫复发。肿瘤消失以后即使再生,也是个小肿物,补救性手术成功率极高。换句话说,手术晚点做,也来得及,和正常直肠癌初次手术一样,溜光水滑,解剖清晰。国际数据和我们的数据显示,肿瘤再生率25%(惊人一致)。这些病人,90%以上都手术补救成功,有俩不愿意做手术的,不能赖我。有一例老爷子复查不及时,等待了5年才来复查,确实长得比较大,后来找北京医院贾文焯教授做的手术,那一例手术确实困难但也恢复顺利。总之,绝大多数补救性手术,结果不错。局部复发(Local Recurrence)是直肠癌经过大手术切除或局部切除后,解剖结构和层次完全破坏以后,肿瘤再长出来。这个时候盆腔已经被“动过了”,粘连一团糟,所以局部复发是很难补救的。没听过武爱文主任和我讲《直肠癌等待观察的历史、现状、误区和发展》的医生,你搞不明白“局部复发”和“局部再生”,有情可原,您平时忙看书少我理解。如果听过课了,遇见cCR的病例还要和病人说“复发率很高,有25%,一定要做手术”,那我只能表示遗憾。您又多了一台手术,您也是拼了,您辛苦了。非手术治疗真正的风险是什么?是远隔转移局部再生了(注意,不是复发),再做补救手术不迟,效果极佳。那非手术治疗的风险到底在哪里?是远隔转移!这个概率是8%,我们的数据和国际数据依然惊人的一致。肿瘤的生物学行为,果然是世界大同。我们62例cCR病人里,5例发生转移,其中3例转移都可以接受根治性的治疗(肝肺转移切除),其中2例长期存活。这也提示我们,这一类病人,总体生物学行为良好,转移了也有可能治愈。也有专家质疑我们,直肠癌不切原发灶,转移了怎么办,你怎么解释?这种情况我一般会问他:您做的手术,术后可以保证不转移吗? 他沉默了。我再问他,您所在单位直肠癌术后的转移率是多少?他继续沉默,因为他没有统计。我说:根据北大肿瘤的数据,直肠癌放化疗+手术后的转移率是20%,意味着放化疗以后不完善评价,切了再说这种策略,整体远隔转移风险,是非手术治疗的2.5倍。通常,对话到此就结束了。8%,这个转移风险,也是我们和病人谈知情同意时的重点数据,一切都靠数据说话。肿瘤治疗都有风险,权衡利弊,才是聪明的做法,也是充分尊重患者意愿的方式。为什么临床完全缓解(cCR)率远低于病理完全缓解(ypCR)率一个有趣的问题,就是为什么病理缓解率的报道是15-30%,而临床完全缓解率(cCR)通常只有5%?这中间10-25%的差距是从何而来?答案非常令人沮丧,那就是很多病理完全缓解的病人,仍然会保留一个非常像肿瘤的“瘢痕“。这个瘢痕可能是一块坏死,一块红斑,一个硬结,一个浅溃疡。这种表现不符合临床完全缓解(cCR)的诊断。所以,这些不足够幸运的病人,仍然要接受直肠或肛门的切除,最终病理分析发现,一无所获。北大肿瘤引入了MSKCC一个概念:接近临床完全缓解(near-cCR),试图缩小这个差距,实际上就是扩大非手术治疗的适应症。但是这种尝试仍有风险,还需要谨慎地观察。放化疗后肠镜取不到病理,是否支持临床完全缓解的诊断?很抱歉,并不能。肿瘤浸润、发生发展的顺序是按照:粘膜、粘膜下层、固有肌层、直肠系膜、MRF、其他脏器这个方向,像树根一样逐渐往外长。但是放化疗以后肿瘤消退的顺序,并不全是逆向消退!! 相当比例的肿瘤消退顺序也是先从粘膜开始。肠镜活检一般只能取到粘膜下层,而肿瘤细胞残留的高危区域是肌层。因此肠镜活检阴性,不能说明任何问题。但是阳性的话,则肯定不是临床完全缓解。肠镜的主要功能,还是要观察cCR和near-cCR特征性的图像。哪些病人放化疗后容易发生临床完全缓解(cCR)?非常好的问题,这也是外科医生值得思考、甚至会产生恐惧感的问题。一句话:肿瘤分期越早,瘤子越小,越容易达到临床完全缓解。最早的cCR病例都是局部进展期(>T3)肿瘤放化疗后才产生的。一开始放疗是作为手术的铺垫,是为了提高手术的成功率,减少局部复发。没想到,放疗逐渐成为了主角,挑起了热点(争议)。近年来普遍认为早期T3(T3a、T3b,即系膜外侵<5mm)可以直接手术。但是,放化疗和手术,都是局部治疗。在偏早期的直肠癌,放化疗的cCR率非常高。T2N0预期的cCR率高达50%,T3a-b的预期cCR率高达35%。随着强化新辅助治疗的开展,这个比例会进一步升高。外科医生未来面对的挑战,就是原本认为直接手术效果良好的T2、T3a-b分期的肠癌,进行放化疗后不做手术的几率非常高。放疗科和外科,竞争的将是同一批病人,前者的目的是不做手术,而后者的目的是直接手术。从患者的角度,显然前者更有吸引力。北大肿瘤PKUCH R01研究选择的就是T2、T3a、T3b这一批患者,前期数据显示cCR率+pCR率>60%。(尚未发表)尽管我们外科医生很爱做手术,但是在变革大潮来临之前,不改变自己就会死得很惨。还记得原来肛管鳞癌直接挖除肛门的时代吗?现在都是先做放化疗了…… 肛管癌的今天,可能就是直肠癌的明天,但这个过程需要更多证据,更严格的病例筛选。毕竟腺癌对放化疗没有鳞癌敏感。如何提高临床完全缓解率?首先按上一个问题,选择适合的病例:1)低位偏早期的直肠癌;2)局部进展期中对放化疗特别敏感的直肠癌;另外一个策略是:【放疗后巩固化疗+延长等待时间】,两者缺一不可;为什么要延长时间?因为射线要逐步发挥作用,至少等3-6个月。为什么要加巩固化疗?因为延长等待时间中如果啥治疗都不给,伦理委员会是不会让你通过研究方案的,空等4个月病人也不放心啊!MSKCC著名的Timing研究,放疗后增加了6周期的FOLFOX,ypCR率高达38%。但是这个研究是非常不平衡的,因为巩固化疗的延长包含了时间因素。放化疗后局部切除,是否是微创、安全的选择,同样保留直肠反射弧?答:确实可以保留直肠反射弧,功能也不错。但是局切的风险并不低,放化疗后局切需要一定的手术技巧,也需要慎重的决策:放疗后肠壁水肿增厚,做到全层切除并不容易。放疗后局部瘢痕会引起粘膜的挛缩,你准备切一个2cm左右的粘膜瘢痕,打开全层以后,周围组织会回缩,形成一个3-4cm的大洞,根本缝不上;缝上了,张力很大,巴西圣保罗医院报道70%以上的病人缝合后会裂开,真不知道他们怎么收场的。所以我现在对于张力比较大的创面,不做强行缝合。把肠壁边缘进行连续锁边缝合,保证止血即可,后续瘢痕会慢慢填充。放疗后,女性前壁全层局切,放疗后层次不清楚,有阴道瘘的风险;放疗后,男性前壁的全层局切,下边就是前列腺、精囊,很容易出血,张力很大。我最狼狈的一次手术就是放化疗后局切,感觉缝合张力太大,缝得密密麻麻的,还在精囊腺和前列腺后边放了负压引流……吸引了12天才拔掉。结果还好…放疗后局切ypT2Nx/切缘阴性,这个病理结果,是否需要补救性TME,尚有争议。反正局切后再做TME,很有难度…肯定不能保肛的可以试试局切,交界性保肛的一定要慎重,不要为了局切而浪费肛管附近那一点点宝贵的肠壁,不要给本来可以做成前切除或ISR的病例挖坑。未来的趋势、愿景,北京大学肿瘤医院的研究计划按照胃肠三病区的发展思路,肯定是要拓展非手术治疗的适应症。近1-2年先准备完成PKUCH R-01研究,另外就是联系国内同道开展临床完全缓解(cCR)的登记研究。武爱文主任2019年1月份会组织一个小而美的会议,专门针对这个话题进行探讨。总结: 一小部分对术前放化疗敏感的直肠癌患者,可以发生临床完全缓解(cCR)。通过紧密的观察,即“等待观察”疗法,而免除手术。现代医学如魔法,真的会有奇迹发生。欢迎来北京大学肿瘤医院武爱文教授、王林副教授门诊咨询。1 王林, 李士杰, 张晓燕, 孙婷婷, 杜长征, 陈楠, 彭亦凡, 姚云峰, 詹天成, 赵军, 蔡勇, 李永恒, 王维虎, 李忠武, 孙应实, 季加孚, 武爱文. 中低位直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解的长期预后分析. 中华胃肠外科杂志 2018; 21(11): 1240-1248
大家好,非著名结直肠癌专家,今天聊点干货。每个数据我都可以负责,北大肿瘤直肠癌综合治疗的数据库在我这里,本领域的中英文文章我发了不少。有不少人说自己直肠癌手术技术高超,反正最终刀是划在病人身上。手术做完了,如果没有自己的数据,没有随访病人的结局,口说无凭,难以令人信服。手术做得好和病治得好,终究还是不一样的。从肿瘤学的角度,疗效好不好最终要看:术后复发率、生存率如何。直肠癌大部分是可治愈的,我们最不希望看到的是:“手术漂亮,肛门保住,肿瘤复发,最后人没了”。直肠癌领域,北大肿瘤的理念一贯是:“以外科手术为核心的综合治疗”。在2002年到2015年期间,北大肿瘤在国内推广了“术前放化疗+标准化手术”的模式。说说几个发展阶段和实际疗效:第一阶段:2002年-2012年,30Gy/10f短疗程放疗时期。这方案只有国内有。当年选这个奇特的方案,是因为治疗周期短。直肠癌改革开放初期,都怕手术前等的时间长,病人跑了,可以理解。这个方案的治疗强度相当于40Gy/20f,现在看来属于强度偏弱的方案。但是只要做了放疗,对于预防术后局部复发,就有帮助。我在2016年总结这个方案共382例病人[1]:5%的病人肿瘤打消失,完全缓解;局部复发率 6.4%五年直肠癌相关生存率(CSS):79%五年总生存率(OS):74%解读:5%完全缓解率:远比不上长疗程放化疗;不提;局部复发率6.4%,比国际水平略差一点点,英国CR07 的五年复发率是4.7%,已经很接近了…[2]OS 74%,比CR07的结果好(70%);CSS和OS为什么差了5%?因为有很多病人死于其他情况:淋巴瘤、肺癌、脑出血、车祸、煤气中毒、自杀…… 对不起我不想写了,当年打电话随访是个非常痛苦的过程;第二阶段:2007年-2015年,22f-IMRT调强放化疗时期这个方案也只有北大肿瘤有,2007年时算是技术理念都超前的放化疗方案。感谢放疗科的兄弟们,干得漂亮。如果说原来30Gy方案是winXP,那IMRT就是win10,不是一个时代的东西。病人体验好,照射速度快,每天来医院打卡3-5分钟就结束。总疗程不到1个月,高效;外院那些老方案比如50.4Gy/28f,50Gy/25f,要1个半月左右。这个方案的相关研究,让我2014年第二次登上ASCRS的讲台。当年和中山肿瘤丁培荣教授同台,直肠癌9个发言里有俩中国人,感觉提气。[3]我院放疗的李永恒、蔡勇教授用同一批病例资料收获了ASCO的壁报。回到疗效,调强放疗的优势就是精确、生物有效剂量高,可谓肿瘤区域势大力沉,周边区域恰到好处。这个方案的GTV强度,比传统的50.4Gy/28f,50Gy/25f都要高不少。但是手术的并发症率并不高。2018年,和武爱文主任,一道总结汇报这个方案的生存率,共687例病人:[4]19%的病人肿瘤打消失,完全缓解;实际上应该高于20%,因为后续很多临床完全缓解的我们都不做手术了,这个理念另一篇单独说;局部复发率 5%,考虑到一小部分局部复发还可以再次手术,最终局部失败率不到4%;五年直肠癌相关生存率(CSS):84%;四分之一的复发/转移病例又做了根治性的治疗,这部分幸运儿,复发转移后的3年生存率是87%;解读:五分之一的完全缓解率:切下来都是瘢痕,没有癌细胞,这些年我们白切了多少直肠?反思中;最终的局部控制率<4%,国际水平;生存率CSS,很不错,再高点就快赶上甲癌乳癌了;值得骄傲的是复发转移的病例,还有1/4能有机会治愈,长期生存。这个是北大肿瘤的强大之处:通过季院长、沈院长倡导的MDT理念,很多复发转移都能再次治愈,这就是体现。随访的时候,一批肺转移又做了手术的病人都活得好好的。直肠癌“放化疗+手术”的标准化治疗,生存率已到极限,该做点别的事了,第三阶段开始。第三阶段:2015年-至今,强化新辅助治疗+个体化手术在武爱文主任主持下,北大肿瘤胃肠三病区开展了2项强化新辅助治疗的研究:1. PKUCH-R01研究:通过核磁等检查,筛选中低位、低危直肠癌(MRF-,系膜侵犯深度<=5mm,EMVI-,G1-3)进行调强放化疗+4周期巩固化疗。目的是达到临床完全缓解,不做手术治愈。预计入组72例,目前已入组41例;【划重点,还有名额】这项研究沿用MSKCC的思路:延长放疗后等待的时间,给予巩固化疗。放疗的延迟效应+时间+化疗,肿瘤消退逐渐达到最大的效果……前32例病人的效果汇报一下:16例临床完全缓解,另外4例因为各种原因还是做了手术最后也是pCR(切下来啥都没有),总的临床+病理完全缓解率>60%;唯一的遗憾就是入组较慢没有完成,希望有福气的病人能加入这项研究,不做手术就能治愈直肠癌是很神奇的效果。2. PKUCH-R02研究:这项研究已经完成入组了(80+例),最开始我们也管这个研究叫TNT研究(Total Neoadjuvant Treatment,全程新辅助治疗)。我们选择的病例都是高危的、局部分期较晚的直肠癌;3周期诱导化疗+IMRT+2周期巩固化疗,所有治疗都在手术前进行,优点明显:治疗强度大。对于局部分期晚的直肠癌,尤其是MRF+的,先做手术死定了。我们愿意当远离悬崖的老司机,尽可能缩小肿瘤,最后再手术;理论上,先做诱导化疗,降低转移风险;放疗和巩固化疗进一步加强局部缩小肿瘤的效果;手术最后收尾,收割残余肿瘤;手术前病人体质尚佳,做完所有的化疗、放化疗再做手术,术后静静地康复;在体药敏:我们选择术前诱导化疗,是要看化疗对缩小肿瘤到底是否有效。瘤子没切,你可以观察疗效;瘤子切完了你术后再化疗,就是盲打,这不难理解。个体化治疗,本质上和指南是矛盾的。指南认为每个人都一样,而个体化治疗认为每个人都不一样。R02研究,在体药敏,正体现了这个理念。最后说点有争议的:直肠癌术后化疗,对生存的获益尚不明确,所以挪威瑞典等国家,直肠癌做完手术不管分期如何,都是不化疗的。医生总觉得病人需要干预,但Need并不等于Benefit。国际发展的趋势就是TNT,Surgery Last,全程新辅助,手术放最后。国内的理念还有很长的路要走。总结:北京大学肿瘤医院,在直肠癌综合治疗领域的各个发展时期,治疗理念、生存结果都和国际同步。直肠癌的总体生存率已经接近极限。改善高危患者的疗效,提高低危患者的器官功能保留是未来的方向。北大肿瘤胃肠三病区在直肠癌新辅助治疗开展了一系列探索,有望进一步提高个体化治疗的效果:低危患者的治疗目标:不做手术即可治愈;高危患者的治疗目标:全程新辅助治疗,最大限度缩小肿瘤,提高手术治疗局部效果;1. Wang, L., et al., Intermediate Neoadjuvant Radiotherapy Combined With Total Mesorectal Excision for Locally Advanced Rectal Cancer: Outcomes After a Median Follow-Up of 5 Years. Clin Colorectal Cancer, 2016. 15(2): p. 152-7.2. Sebag-Montefiore, D., et al., Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet, 2009. 373(9666): p. 811-20.3. Wang, L., et al., Efficacy and safety of neoadjuvant intensity-modulated radiotherapy with concurrent capecitabine for locally advanced rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2015. 58(2): p. 186-92.4. Wu, A.W., et al., Pattern and Management of Recurrence of Mid-Low Rectal Cancer After Neoadjuvant Intensity-Modulated Radiotherapy: Single-Center Results of 687 Cases. Clin Colorectal Cancer, 2018. 17(2): p. e307-e313.
80后非著名胃肠肿瘤专家,又回来了,有系列文章和病例分享
http://health.huanqiu.com/xunyiweny/2017-11/11367961.html【环球网综合报道】目前直肠癌的治疗,早已超越了治愈疾病,延长生存的目标。如何提高患者的生活质量,保留肛门甚至保留直肠器官,提高患者尊严和生活质量,将是未来研究的重点和方向。直肠癌综合治疗后疗效如何?出现复发转移是否还有希望?北京大学肿瘤医院胃肠中心武爱文教授、王林副教授、蔡勇教授、李永恒副教授等进行的一项研究显示:北京大学肿瘤医院2007年至2015年应用“术前调强放化疗+手术”模式治疗的680例患者,经过长期随访,5年的直肠癌相关生存率高达84%,手术区域复发率仅有5%。更值得欣慰的是,即使患者出现了复发转移,通过季加孚院长和沈琳教授倡导的MDT多学科诊疗模式,仍有1/4的患者可完全治愈复发、转移,实现长期生存。“直肠癌放化疗后完全消失,不用切除直肠”,世界上第二动听的话!著名导演伍迪艾伦曾说:“世界上最动听的话不是我爱你,而是你的肿瘤是良性的”。对于直肠癌患者来说,他们已经确诊了这种恶性疾病,生病后的日子里要承受心理的压力、治疗的痛苦。但是有一小部分直肠癌患者,还有机会听到世界上第二动听的话。他们在北京大学肿瘤医院经过前沿的新辅助治疗方案,获得了奇迹般的效果。这些患者的直肠癌肿瘤细胞在放化疗后完全消失,不用手术切除直肠就可以治愈。实际上,很多外科医生看到这种病例也会感叹“现代医学科技如魔法”。直肠癌领域,大部分外科医生的固有思维仍然是手术第一,相当比例的患者需要接受直肠甚至肛门的永久性切除,造成不可避免的功能损害和生活质量下降。北京大学肿瘤医院武爱文教授、王林副教授等进行的前期研究发现,放化疗后有约20%的患者肿瘤细胞完全消失,这部分患者预后较好,治愈率高于90%。在此基础上,北大肿瘤专家团队探索了35例直肠癌放化疗后临床完全缓解病例实施非手术治疗的疗效,并于2017年4月发表于《中华胃肠外科杂志》。该论文的结果显示:超过85%的患者实施该疗法可免于直肠切除,获得长期治愈,最大限度保留功能。直肠癌治疗模式的转变:为什么先别着急手术?除了让直肠癌完全消失的治疗目标,新辅助放化疗另一个重要目的就是缩小肿瘤,提高手术的成功率。尤其是局部进展期直肠癌,直接手术复发率很高,所以越来越多的医生和患者都接受了“把放化疗做足,把肿瘤尽可能缩小,最后实施手术”的治疗方案,即日益受到关注的“全程新辅助治疗”模式。该治疗方案尽管治疗周期长达4-6月才实施手术,但最大限度避免了“手术切除直肠再说,有残留再补放化疗”模式的种种弊端,有利于患者长期治愈疾病。
http://health.huanqiu.com/xunyiweny/2016-04/8810403.html【环球网报道记者沙琼】王林是北大肿瘤医院一位80后副主任医师,一直在胃肠肿瘤中心三病区从事结直肠癌相关的临床和研究工作,也在美国顶尖的斯隆凯特琳癌症中心接受过长期留学培训。他为我们详细介绍了直肠癌治疗中最新的进展,也分享了直肠癌预防中常见的问题和解答。现状:每1.5分钟就确诊1例结直肠癌患者在《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》中指出,我国结直肠癌的发病率是23.03/10万,城市发病率和死亡率高于农村。近年来,随着中国人均寿命的延长和老龄化社会的到来,结直肠癌的发病率上升显著,根据最新的癌症发病率排名,它仅次于肺癌、胃癌和肝癌,形象地说我国每1.5分钟就确诊1例结直肠癌患者。结直肠癌的发病多在40岁以后,男女之比约为2:1。在中国,直肠癌患病率占结直肠癌的60%~70%,而结肠癌只占30-40%,这个比例和西方国家相反,可以说直肠癌是中国人发病率较高的一种癌症,而直肠癌的治疗比结肠癌更具有挑战性。如何解释直肠癌发病率的上升趋势呢?王林说,中国直肠癌的发病年龄在55岁以上人群中高发,所以随着人均寿命的增加和生活方式的西化,检出率也呈现增长趋势。说起直肠癌,王林强调,“大肠癌”应进行更细的区分:“很多人都喜欢说结直肠癌或者大肠癌,其实是有区别的。在肿瘤医院中疾病诊治精细,结肠癌和直肠癌的治疗方案有很大区别。目前随着技术的进步,患者生存率有了显著提高。在北大肿瘤接受术前放化疗+根治手术的直肠癌患者,长期治愈率(直肠癌特异生存率)达到了79%;如果考虑直肠癌之外的疾病原因,5年生存率也达到了74%。”高危人群:50岁以上人群应筛查,有家族史人群应提前筛查王林说,恶性肿瘤的本质是躯体老化;人均寿命延长、老龄化是癌症发病率最显著的影响因素,这也是社会发展的必然结果。目前西方国家建议50岁以上患者常规进行乙状结肠镜或全结肠镜进行筛查,对于早期发现癌前病变有明显效果。例如美国进行常规筛查之后,50岁以上人群的结直肠癌发病率在下降,而50岁以下人群则逐步升高。结直肠癌的高危因素主要是与饮食、年龄、家族遗传有相关性。过多摄入红肉、加工肉类以及高蛋白食物、膳食纤维摄入不足的人群,患直肠癌的风险相对较高。不爱运动,肥胖人群有着不健康的生活方式,其患病风险也会增加。王林医生举例说,中国人移民到美国,其第三代的发病率就接近当地的水平,说明饮食和生活习惯对结直肠癌发病率有较大影响。结直肠癌有家族聚集性,如果有一级亲属患结直肠癌,那么患病风险会增加一倍,因此早预防早筛查的时间必须提前亲属发病年龄前的5-10年。与以往观点不同的是,有息肉病史的患者,如果息肉活检提示是低风险息肉,其实这部分患者的发病风险比一般人群更低,不用过度、过频繁地复查肠镜。预防:合理膳食,健康生活,避免“便秘就清肠”的误区直肠癌的高危因素之一,是高蛋白高脂肪食物和腌制油炸食品摄入过多。这些食品,它容易在肠道引起菌群改变产生毒素,长期刺激下诱发肠癌。高脂肪食品会增加肠道内的胆汁酸分泌,而后者能对肠黏膜造成刺激和损害。如果饮食过于精细,肠道蠕动过缓,从而使粪便在肠内驻留过久,导致致癌物质聚集,长此以往自然容易诱发肠道细胞恶变。最简单的防癌办法,是保持膳食平衡,多吃蔬菜水果等高纤维食物,刺激肠蠕动,协助大肠排便。此外规律作息、多多运动,减少肥胖、戒烟,这些都是预防方法。许多老百姓有“便秘”的问题,实际上便秘也是结直肠癌的危险因素之一。很多老百姓不愿意改变饮食习惯,而是长期口服清肠的药物、减肥茶等,这并不可取。实际上很多清肠道药物中含有大黄、番泻叶等中药成分,此外还使用开塞露等,这些都是刺激性泻剂,长期使用会形成依赖,进一步加重便秘。王林医生说,他见过很多患者因为长期“清肠”而导致结肠黑变病,“整个肠道都是黑褐色的,不蠕动”,这种患者严重依赖泻药,非常痛苦。其实较为温和的缓泻手段,是家庭自购灌肠袋、温盐水灌肠等方式。王林医生特别提醒,有些患者的“严重便秘”是器质性问题,例如重度出口梗阻型或慢传输型便秘,需要在专科医院详细诊治,甚至手术干预治疗。直肠癌的主要症状结直肠癌和很多癌症一样,在早期没有症状,静悄悄地潜伏,患者毫无觉察。直肠癌较常见的症状为粪便性质改变(血便、粘液便、粘液血便)、排便习惯改变、便次增多和排不净感、下坠感等,血便和粘液便最为多见。如果症状持续加重,引起腹胀、疼痛时则多数已到中晚期。所以年度体检很有必要,但也不能忽视自身排便性状和规律的变化。现在直肠息肉患者也越来越多,息肉有时候会脱垂出肛门,做直肠指诊可触及活动、质软肿块,指套可染血。高级别管状腺瘤和绒毛性息肉是癌前病变,需要及时手术切除。至于伴有排便疼痛的肛裂、血栓性外痔等疾病,通常和直肠癌易于鉴别。如何确诊:肠镜检查+病理活检是金标准很多百姓以为便血就是长痔疮,如何区分痔疮和肠癌的早期表现呢?王林医生解答:如果出现便血,肛门指诊虽然检查范围有限、精准度不够,但是这是发现低位直肠肿瘤最简单有效的方法。由于患者体验不好,很多人都拒绝做这个检查,其实这个检查很有必要的。如果症状持续数周,要去做肠镜检查,有新生肿物时要进行活检病理,基本上可以明确直肠和结肠是否有肿瘤疾病。对于体检时肿瘤标志物升高,不要盲目紧张,一次升高不代表就是癌,还要结合临床表现和其它影像学检查,肿瘤标志物只是一个辅助判断。如果其他检查都没有异常,单纯某一项肿瘤标志物升高,可以考虑每月复查1次共3次,进行性升高才提示需要进一步检查。针对结直肠癌的标志物主要是癌胚抗原CEA,只有30-40%的结直肠癌分泌CEA,因此单纯通过CEA来除外肠癌是不靠谱的。直肠癌保肛或不保肛:需要专业化诊治手术分为保肛和不保肛手术,后者需要终身通过腹壁上的造口排便,生活质量受到一定影响。很多患者都希望做保肛手术。能否保肛要结合肿瘤的位置、分期等,一般位置越低、分期越晚,越不容易保肛。肿瘤生长就像植物一样,根扎得太深,侵犯了肛门周围的结构,再做保肛手术就很容易残留肿瘤,导致复发。对于接受了造口的患者,造口周围皮炎、造口疝气等并发症常常引起很大痛苦。对造口的护理干预至关重要。北大肿瘤胃肠三病区暨造口病区,通过造口门诊和阳光爱心讲座等相关工作,一直关注、帮助着大批的造口人,帮助他们正常生活、回归社会。直肠癌就诊:绝不是越快手术越好,分期准确+规范治疗才关键很多患者确诊直肠癌后,第一反应就是“赶紧找关系,尽快做手术”,这往往会走错路。王林医生解释道,肿瘤的治疗很讲究策略,直肠癌恶性程度在所有肿瘤里处于中等水平,但位置在骨盆深处,治疗难度不低,因此恰恰是受治疗决策影响最大的一类病。王林医生和患者解释病情时常说,肿瘤和患者实际上已经共存了很多年,确诊以后着急手术的心情可以理解,但花费1-2周左右时间完善分期检查,制订正确的治疗方案绝对必要,磨刀不误砍柴工。直肠癌病理诊断只能说明“病是什么”,并不能说明”发展到什么程度”。直肠癌在治疗前需要做直肠核磁(注意不是盆腔核磁,序列不同),确定肿瘤的位置、分期、是否能切除干净等;此外还做胸腹CT等检查,查看是否有远端转移。针对各个临床分期有不同的治疗,正确的初始治疗最重要,一但方向跑偏了,接受了不正确的治疗,出现复发转移再进行补救则效果很差。直肠癌的治疗模式曾经是手术切除+术后放疗化疗,但在专科医院基本已被淘汰,尤其是术后放疗效果不佳。目前对于局部分期较晚的直肠癌的标准治疗,是术前放化疗缩小肿瘤,然后手术彻底切除,术后则根据肿瘤降期的情况,给予或不给于化疗;这样可以最大限度提高手术成功率,避免局部复发,同时减少了患者进行不必要化疗的比例,降低毒性。术前放化疗对于缩小肿瘤,增加保肛率也有很明显的帮助。直肠癌不用做手术:这是世界上第二动听的话美国导演伍迪艾伦曾说,世界上最动听的话不是“我爱你”,而是“你的肿瘤是良性的”。对于直肠癌患者来说,则有机会听到世界上第二动听的话,那就是“直肠上的肿瘤消失了,不用做手术,也不用担心保肛”。王林医生介绍道:”现在术前放化疗+术前化疗、延迟等待、观察肿瘤的方案,取得了很好的疗效,是最有前景的直肠癌治疗方式之一。北大肿瘤医院胃肠中心2014年在美国结直肠癌外科年会汇报了相关的数据:使用第三代调强放化疗技术,有17-20%的患者放化疗后肿瘤细胞完全消失,这部分患者可以选择不做手术,而是密切观察。即使肿瘤在原位再生长出来(Regrowth,和术后复发有本质区别),补救手术不迟,成功率极高;此外还有30%的患者放化疗后肿瘤明显缩小,消退回早期,可以经过肛门局部切除肿瘤,避免大手术的打击。北大肿瘤医院,作为研究型专科医院的代表,目前正在深入探索、积极倡导这种治疗方案,以期最大程度使患者获益。”
早年间国内有一些单位开展全盆腔脏器切除(TPE)的手术,但主要针对复发病例,术前影像资料往往提示不可根治切除,这种强行进行的姑息TPE手术效果欠佳,并发症率极高。北京大学肿瘤医院 结直肠外科 顾晋教授对TPE手术的适应症掌握极为严格,应考虑以下几点:1. 患者全身状况是否耐受,对于双造口的个人意愿如何?2. 患者是否真的需要TPE手术?对于严格选择的病例尤其是男性患者,即使肿瘤侵犯、邻近精囊腺、前列腺,实施腹会阴联合切除+精囊腺切除,或腹会阴联合切除+前列腺+精囊腺切除都是可考虑的,这2种手术不需要泌尿系造口。只要切除前列腺颈部保留好逼尿肌,膀胱再吻合后功能是可以保障的,因此对于患者生活质量有明显益处。TPE手术的根本目的是为了获得阴性的环周切缘,只有那些膀胱三角、输尿管开口已被肿瘤直接侵犯的患者才是TPE的绝对适应症。女性患者由于子宫阴道的天然屏障,大多不需要TPE手术。3. 局部是否能达到R0切除?没有远处转移的患者当然只需要考虑局部是否能切净。对于有远处转移但局部症状严重,也是可以考虑姑息性TPE手术的。但如果肿瘤已显著侵犯骶骨、侧盆壁骨性结构(注意这个说法),则TPE手术即使作为姑息治疗效果也很有限,切容易造成新的神经损伤、疼痛甚至肢体活动障碍。侧盆壁的非骨性结构如闭孔内肌、髂内血管等,受侵时是可以根治性切除的,但手术创伤和风险都极大,需要充分沟通和权衡利弊。4. 大部分需要TPE的患者,术前都应进行新辅助放化疗。现在早已不是 “开了刀再说” 的时代,下面这个病例就是最好的例子。这个病例是我病房收治的一例 直肠癌导致直肠膀胱瘘。经过新辅助放化疗,T4b的肿瘤明显降期且窦道消失,成为瘢痕组织,但影像学上瘤体仍然存在。TPE手术+大范围淋巴结清扫后,病理提示肿瘤完全消失,这是目前最佳的疗效。可能有人会问为什么放化疗以后肿瘤缩小甚至消失了还要手术?这是因为目前没有好的影像学手段可以达到细胞级别的判断。只要肿瘤没切除,深部残留的肿瘤细胞就可能复发,复发后再做手术,效果当然不如在放疗后休息8-12周射线效果最大的窗口进行手术。
感谢我的恩师顾晋教授的培养和推荐,有幸成为我科室第一个去美国长期留学的访问学者。 来美国Memorial Sloan-Kettering 癌症中心已经1个多月,看了很多手术,还帮美国专家拍了不错的录像。 不得不说,我正在反思,反思来美国之前的心态。 很早就知道美国MSKCC肿瘤中心的手术量、床位周转率是不如我所在的北京大学肿瘤医院,来这里访问之前,是很自信地抱着一些 “反正我们手术做得更多,熟能生巧,技术上没什么过多可学的,看看怎么做科研就得了” 的想法。 但到今天我必须承认,这种想法是非常狂妄、狭隘的。这里50%的病例,都是中国医生眼中的疑难病例、复杂病例,或者说是不愿意去碰、去承担风险的病例。我所在的手术组是Paty 教授负责,他40-50%的都是下级医院无法处理,或者开腹探查以后无法切除的病例。依托MSKCC强大的综合治疗能力,很多肿瘤对新辅助/转化治疗有较好的效果。但即便如此,T4期的直肠癌仍然是屡见不鲜。 我的科研项目因为审查严格还没有批下来。Paty教授给我的另一个任务也很有挑战性,是在一本结直肠癌的高级教材里写一章节,关于直肠癌的腹会阴联合切除要点和扩大切除,这个内容着实对我胃口。现在处于积累素材的阶段,拍摄了好几个录像,效果不错。Paty教授看了录像很高兴,认为我拍的角度符合外科医生的理解,反映出了更多的细节。老前辈请我出去吃饭,几杯啤酒下肚,和我大谈了一番他在结直肠外科摸爬滚打几十年的经验和感悟。 以下几点是美国直肠癌诊治中值得我思考和借鉴的: 1. Paty教授说的一个尖锐话题:他承认中国医生是技艺高超、非常熟练且快速的,但更倾向于于常规的结直肠癌根治术。中国的医疗环境使外科、肿瘤科医生在遇到局部晚期/复发的直肠癌时,为了规避风险,降低费用,都选择放疗或者其他保守的疗法。实际上,通过扩大切除,很多患者局部可以得到很好的治疗,至少减少了终末期时局部的疼痛、破溃和压迫。Paty教授非常激动地做了一个手枪爆头的动作并说:如果是我,如果肿瘤长出了会阴皮肤开始流粘液,我就选择自杀,我要有尊严,绝不愿意受这种罪。如果有机会切除,哪怕是姑息的,也可能是有意义的。 我想,如果有一天我面对这样的患者,是否会做出更积极的选择?哪怕是医疗环境恶劣,哪怕是患者经济条件有限,至少应该有一次积极的尝试。 2. 关于手术技术:我和我的同龄人比应该算是幸运的,30出头,当主治医生都3年多了。在顾晋教授的团队里,巨大的手术量让我把结直肠癌的常见技术都培训的非常熟练。在周转最疯狂的时候干到夜里2点,人手不足,开腹关腹没有住院医生,我一个人经常缝的胳膊都抽筋。但在MSKCC,节奏明显缓慢了下来,刚开始看他们手术,让我非常郁闷:太慢!! 但习惯了以后,我逐渐发现这种缓慢背后是一种非常严谨的思路,反复的核对、检查、避免疏忽。虽然我自认为按照中国的快速模式也可以有好的效果,但MSKCC这种精耕细作的方式,确实把出问题的机会降到了最低。 而且手术速度的缓慢,并不代表手术范围的妥协。我现在每天看的已经不是直肠癌的外科书,而是妇科、骨科、泌尿科的内容。MSKCC的手术很多都是联合脏器切除,如果只会直肠癌的那一部分,是无法完成这种操作的。虽然有多学科的台上会诊,但处理原发于直肠的肿瘤,主刀的结直肠外科医生必须有一个清晰的思路。 3. 关于多学科查房:MSKCC 的查房很可怕,并不是说住院医生压力大,而是因为前一周所有主诊医师门诊和预约后续手术的非常规病例,都要上台讨论,每次大概要查20个病例。下午5:00开始,一般都得查到晚上7:00。影像科、病理科、放疗、化疗的医生都是必到的。 北京大学肿瘤医院的多学科查房也进行了多年,从模式上是非常类似的,我很自豪。但从效率上来说,还有进一步提高的空间,主要是影像和病理图像的传输系统不足,每次整理片子就耗费了许多时间。 4. 关于手术安排: MSKCC的手术是提前3~4周就在门诊安排好的,病人来就诊,完善检查大概也是需要1个月的时间,都就绪以后,在门诊最后和专家打成手术的意向,签署知情同意,预约好手术间。在等待的期间,可以非常从容地做好人员的调度、器械的准备,以及台上会诊、联合手术医生的安排,最大限度地做好准备、降低风险。 手术室的巡回护士和外科医生是固定搭配的,很早就通过邮件把需要的器械准备好,这个感觉非常好,外科大夫有充足的器械准备心里才踏实。 同样是第一天住院,第二天手术,中国式流程的术前第一天,要把美式流程里术前3周的准备工作都做好,可想而知劳动强度和医疗风险有多高。 5. 关于信息系统和沟通:MSKCC的电脑硬件很烂,跑着XP,灰蒙蒙的显示器。但更令人印象深刻的是 HIS系统很强大,一般外科大夫每天邮件的数量应该在40-100封,很多的上下级医嘱都是通过邮件、院内BP机信息来完成。每一个终端都可以看到患者的影像资料,外院的也都是电子传输。根本没有拿着片子来的病人。医生之间的沟通非常到位,遇到有争议的影像、病理结果,都是不厌其烦的多次电话沟通,直到患者没有多余的问题才算是就诊结束。这可能是真正意义上的患者满意,也对得起美国高昂的诊疗费用。 后边还有10个多月的时间去进一步感受MSKCC,希望有更多的收获。 无论如何,这都是我宝贵的人生经历。在美国这种成熟的资本主义,医生可以做的体面、富裕,物质基础其实是很现实的问题。在中国这种每天都在改革的医疗环境下,如何保持信念,做个好医生,做出对患者最有利的治疗选择?这可能是我需要定期问自己的问题,这也是比熟练精准的外科技术更高一个层次的要求。
直肠癌手术可能的并发症太多了。。。。这个幻灯也就是捡了重点和难处理的说说重点说说我对保护性回肠造口的看法,这个保护措施是非常有利于患者术后早期康复、早期化疗的,并且绝对能降低低位直肠癌术后吻合口漏的发生率。我博士期间发表在World Journal of Surgery的论文就是和回肠造口有关,新辅助放疗后直肠癌,不造口漏14%,造口的话只有3-4%,差别很大。有人说降低不了吻合口漏发生率,那是非随机选择病例的问题,做顺了不做造瘘,做得费劲吻合环缺损就做造瘘,这2种情况有可比性吗?如果让一个持这种观点的医生进行一个随机化的研究,当场开信封决定是否造口,他应该是没这个胆量的。。。。但是回肠造口不容易护理,需要有好的造口师和护理团队。真的很感谢我的护士姐妹们在造口、伤口护理方面卓越的工作成绩。实施造口时、造口闭合时都可能会有并发症。对于造口的操作,虽然不是最重要的部分,但如果技艺不佳,也会出严重的问题,比如严重感染、软组织筋膜炎等。这部分知情同意,我已经在新版的手术同意书里升级了。总之,回肠造口是个双刃剑,如果医生对造口相关的手术技术精纯,并发症控制得低,则还是明显的利大于弊。
直肠癌的病理评估有几个特点:1. 直肠和结肠的解剖学结构很不相同,尤其是T分期,实际上应该用两个分期系统。T分期在N0的患者里,对化疗的影响还是很大的。T分期同时也受病理科医生对标本固定、取材方式的影响。2. AJCC/NCCN的分期指南目前存在一些问题,这一点顾晋教授在香港AJCC分期会议上和众多专家进行了讨论,大家普遍认为未来结肠癌、直肠癌的分期会有不同的描述,尤其是低位直肠癌的T分期。3. 病理分期是最重要的肿瘤学指标,但各单位病理科水平存在差别。例如手术达不到12枚淋巴结的问题,一方面可能是医生切除范围不够,另一种可能是手术做的很好,但病理科医生水平之间存在差异,找不到足够的淋巴结,还有就是要考虑放化疗也会减少淋巴结检出数量。4. 直肠癌环周切缘(CRM)是非常非常重要的指标,和TNM分期是相同的地位,而不是附属。TNM分期反映了远处转移风险、总体预后。CRM反映的是:1. 肿瘤本身外侵的程度; 2. 外科医生根治的程度; 3. 局部复发的风险。遗憾的是,国内单位只有少部分开展了这个项目的评价,北京大学肿瘤医院从2008年开始逐步增加了环周切缘的报告,但通常不给于“阳性/阴性”的结论,而是给出肿瘤距离环周切缘实际的距离(是否>1mm?)因此来我院就诊的患者,可据此向医生了解局部复发的风险。最后很重要的一个问题,可以解答广大患者经常关注的 “我这个分期的复发率是多少”?其实复发与否有运气成分,赶上了就是100%。例如IIIB期患者5年生存率35-45%,这是基于大样本的数据。单就个体,是属于100个人里复发的55个,还是长期存活的45个,这就不好说了。因此根据分期,把治疗、随诊、复查做足,不留遗憾。这是最实际的做法。