食管造影或胃镜检查有时会发现食管憩室。食管憩室包括:①咽食管憩室,发生于咽与食管连接部;②食管中段憩室,见于食管中段,靠近气管分叉处;③膈上憩室。如果有明显症状如吞咽困难或反流症状,或胸骨后明显疼痛、呕血,或检查发现巨大憩室均应考虑手术治疗。胸腔镜手术是治疗食管憩室的微创手术方法。
近期,在我院胸外科陆续接诊了从全国各地转诊的数例心脏术后胸骨正中切口不愈合的患者,经过手术治疗后伤口均痊愈。胸骨正中切口不愈合往往和慢性胸骨骨髓炎有关,手术关键在于要彻底清除感染的胸骨及肋软骨,另外要用足量有充分血运的肌瓣来填塞创面。
肺结节(pulmonarynodule)的定义:边界清楚、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节,不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节,而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8mm为界,将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节(subcentimeternodules)。将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物(lungmass)而非结节,根据既往研究,这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。当CT发现结节密度呈良性钙化灶(弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式)、结节内脂肪样低密度(如错构瘤)或动静脉畸形等良性特征时,可随访观察或不随访,以避免不必要的检査,减轻患者的经济负担。一、影像学评估CT对于肺结节的检出率则髙达40%~60%,胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主要依据。当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时,需要对患者既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示,不论是实性结节还是亚实性结节,亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比,边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍;具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍;血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。二、临床处理策略目前,基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度:〈5%;低-中度:5%-65%;髙度:〉65%)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等),肺结节患者有3个基本的处理策略:(1)外科手术治疗;(2)非手术活检;(3)连续CT随访。毫无疑问,外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性(〉65%)概率的肺结节,推荐处理策略就是外科手术,除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(VATS)、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法,大规模的临床研究结果显示,VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26%)显著低于开胸手术治疗(35%)。非手术活检作为有创检查,常被用来明确良恶性诊断,具有潜在的风险,适用于中度恶性概率(10%~60%)肺结节明确诊断,或者患者要求术前获得明确的恶性证据,尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(TTNB)、支气管镜结合支气管内超声(EBUS)、电磁导航支气管镜(ENB)和虚拟支气管镜导航(VBN)。所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比,CT监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査,却存在延误诊断和治疗的风险。监测的适应证主要包括:(1)恶性概率很低(〈5%)或者偏低(30%~40%)的肺结节;(2)具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证;(3)不能耐受外科手术治疗或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化,病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变。三、临床处理路径2013年ACCP发布了第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南,根据肺结节的大小和性质,将该指南要点分述如下。1.直径3=8mm实性肺结节:对于直径英8mm的实性肺结节,首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及PET扫描评估。尽管部分医生仍以临床经验判断,现有的方法中以MayoClinic模型估算法应用最为广泛该模型基于6个独立危险因素(年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位)根据公式计算出肺结节的恶性概率:恶性概率=ex/(1+ex),X=-6.8272+(0.039Ix年龄)+(0.7917x吸烟史)+(1.3388X肿瘤病史)+(0.1274X结节直径)+(1.0407X毛刺征)+(0.7838X定位)。如果恶性概率很低(〈5%),或者恶性概率为低-中度(5%~65%),但是患者具有高手术风险,则推荐首次检查后3-6,9-12,18-24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低~中度(5%~65%)、高度恶性(〉65%)概率肺结节,使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测;对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节,PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。2.直径〈8mm实性肺结节:如图2所示,2013年ACCP第3版指南与2005年美国Fleischner学会制定的实性小结节随访指南一致,即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔。图22013年ACCP关于直径<8mm实性肺结节的处理路径3.亚实性肺结节:Detterbeck和Homer认为,直径≤10mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌(AIS),而直径〉10mm的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌(IA)的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的50%,或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节,均要高度怀疑恶性。2013年ACCP推荐亚实性肺结节的处理路径如下:(1)对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节,通常不需要随访。对于直径5~10mm的纯磨玻璃肺结节,每年复查1次CT,共3年。对于直径〉10mm的纯磨玻璃肺结节,首次CT检查后3个月复查,若病灶持续存在,除非患者不能耐受手术,否则建议行非手术活检或外科手术治疗。(2)对于直径吳8mm的部分实性肺结节,应于首次检査后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访,此后3年每年复查I次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大,应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径〉8mm的部分实性肺结节,需在首次检査后3个月复查CT,若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径〉15mm的亚实性肺结节,无需复查CT,直接积极处理。4.多发肺结节:对于确诊或高度疑诊肺癌的患者,CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现,恶性结节的周围常有数个良性的小结节,并且这些小结节直径通常〈4mm,提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐对于多发肺结节,应当谨慎对待每个单独的结节,可行PET扫描进一步评估,而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度,需综合考虑多个系统,除非证实是肿瘤转移灶,否则应当积极对待及处理。四、小结与展望临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上,为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。本文转摘来源:中华结核和呼吸杂志作者:马靖
胸壁脂肪肉瘤外科治疗 李坤生沈祯云 资料患者,男,63岁,因“左侧卧位时胸壁压痛三月余”入院。患者三月前无明显诱因出现左侧卧位时胸壁局部压痛,左侧胸壁可及一半球形肿块,直径约2cm×6cm,上下可推动,活动度稍差,伴局部压痛,局部皮肤无红肿及橘皮样改变,无波动感,行胸部CT示:左侧前踞肌软组织肿物。入院查体:双肺未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及病理性杂音。胸部CT(图1):“左侧第6-7侧肋旁前踞肌见椭圆形软组织肿块影,大小约42.5px×135px,与肌肉分界不清,邻近肋骨骨质无异常”。入院后完善术前准备,ESR:20mm/hr,其余辅检未见异常。排除术前手术禁忌症后在全麻下行“胸壁肿块切除术”,巨检:结节状、灰黄色肿物一个,大小5cm×4cm×3cm,无明显包膜,切面灰黄及灰褐色相间,质软。术中快速病理示:恶性梭形细胞肿瘤(肉瘤)。遂行扩大切除胸壁淋巴结、肿块周围肌肉及肋骨和壁层胸膜等,并用四层复丝聚脂补片修补胸壁缺损。术后病理(图2):多形性肉瘤,结合免疫组化标记结果,考虑为去分化脂肪肉瘤(去分化成分为恶性纤维组织细胞瘤)。免疫组化标记肿瘤细胞显示:CKpan-、SMA-、Des-、Vim+++、S-100散+、HMB45-、CD34-、Ki-67+约30%。讨论Evans等学者[1]在1979年首次将去分化软骨肉瘤的概念引入到脂肪肉瘤的分类中,提出了去分化脂肪肉瘤(dedifferentiatedliposarcoma,DL)的概念。它被定义为一种从非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤(ALT/WDL)向不同分化程度的非脂肪性梭形细胞肉瘤(去分化成分)移行的恶性脂肪细胞性肿瘤[2]。其标本巨检常为较大多结节状黄色或灰黄色肿物,含有散在的实性,常为灰褐色的非脂肪性区域(去分化区域)。去分化区域伴有坏死现象,脂肪性区域和去分化区域之间可逐渐移行过渡。一般镜下去分化成分含量多少不一,常为两种成分的突然转变,但某些病例亦可以逐渐移行,有时可见两种成分混合分布之状况[3,4],最常见的是未分类的恶性纤维组织细胞瘤样多形性肉瘤和中间型高度恶性的粘液纤维肉瘤。DL一般腹膜后受累最常见,四肢软组织发病较少见[5]。一般为大的无痛性肿物,但本例局部侧卧时有压痛感,病史约三个月,突感近期增大并压痛明显,提示有去分化现象。常易误诊为胸壁其它良性肿瘤或胸壁结核等。本例临床特点均与其大体形态、镜检及既往经验总结相吻合。该瘤无特异性影像学表现,诊断主要依靠病理。了解并熟悉DL中去分化区域的这些形态特征,对于及时正确的鉴别DL与其他多形性肉瘤,减少误诊及评估患者预后有重要意义。在胸壁肿瘤外科治疗中,明确肿瘤的良恶性是治疗的关键[6]。一般术前进行穿刺活检是获得病理诊断的重要途径,但其正确诊断率低。本例患者既往无原发性肿瘤病史,术前无病理诊断支持,首先应行限制性根治手术切除,待术中快速病理诊断明确其恶性后再行二期扩大根治术。本病例组织中既有脂肪肉瘤成分也出现了恶性纤维组织细胞瘤成分,符合去分化脂肪肉瘤的镜下特点。去分化脂肪肉瘤对放化疗均不敏感,一般应进行扩大的首次根治性切除,为减少术后复发,可联合切除邻近组织甚或脏器。本例手术切除范围包括肋骨、骨膜、壁层胸膜、肌肉、血管神经、软组织及区域淋巴结,同期用四层复丝聚脂补片行胸壁缺损重建修复。去分化肉瘤5年生存率仅为20%,因其局部复发率和远处转移率较高,远期效果不甚理想,强调以手术根治性扩大切除为主的多学科综合性治疗,出院后跟踪随访也非常必要。(发表于中国胸心血管外科杂志)参考文献[1]EvansHL.Liposarcoma:astudyof55caseswithreassessmentofitsclassification[J].AmJSurgPathol,1979,3(6):507—23.[2]FletcherCDM,UnniKK,MertensF.Worldhealthorganizationclassificationoftumours.Pathologyandgeneticsoftumoursofsofttissueandbone[M].Lyon:IARCPress,2002.[3]吴锡渊.腹膜后脂肪肉瘤的cT诊断(附17报告)[J].现代实用医学,2010,22(8):892—893.[4]聂佩,郝大鹏,徐文坚,等.四肢软组织脂肪肉瘤的MRI与病理对照研究[J].临床放射学杂志,2010,29(3):366—370.[5]张兆祥,韩林.去分化脂肪肉瘤的病理学研究进展[J].临床与实验病理学杂志,2010,26(1):97—100.[6]沈祯云,刘丹丹,梁正,等.胸壁肿瘤切除与重建方法探讨[J].中国现代手术学杂志,2010,14(4):121—124通讯作者:沈祯云,男,(1968-),副主任医师,Email:Drshenzhenyun@126.com
如果上传的CT照片不清晰,对于医生来说,就不能从图片中发现有效的信息。简单来说,上传的整张CT胶片照片,医生阅片时效果最差,如果上传的是多个小窗口的照片,效果就清晰的多。拍照时多数情况请关闭闪光灯。拍一整张CT照片简单、工作量小,但确实看不清,比如下图下面这张图就比较理想,但多次拍照、多次上传需要耐心这张就更好了,需要上传多个照片,你的汗水不会白流的,有谁能随随便便成功呢?
患者: 2010年3月2日住院时,已经严重吃不下饭,之前大约有半年的时间说吃饭噎的,但是没有引起家人的注意。现在进食越来越困难,好几天没有吃饭了 在医院住了一个星期观察,要求做手术,考虑到病人岁数大了,78岁了,就放弃了,中医治疗,找了个骗子地方,喝口服液,耽误了两个月,现在又找了个老中医,喝中药,见效甚微。 外地真的有保守治疗能多活2,3年的吗?费用大约在多少?哪的医院比较好?现在病人骨瘦如柴,能不能注射白蛋白,上次又查了一下,好像已经扩散到了淋巴癌,接下来我们该怎么办? 跪求,谢谢航空总医院胸心血管外科沈祯云:你好!外科手术治疗食管癌有一定的适应症,不适合晚期或一般情况差及高龄病人。选择首次就诊医院及医生时非常重要。如今这个世界,鱼目混珠。你这个情况,我非常同情。如果患者消瘦体质差,建议一般支持治疗,静脉输液,给予适当营养液支持治疗。感谢你的信任。患者:谢谢您!我也是担心现在的医院,尤其我们这里的医院,不管什么病,进医院后都是先观察两个多星期,我就觉得实在拖延时间,患者本来也经不起等待。 还想问问您,我听说白蛋白很有营养,但是会加速白细胞扩散的速度,是吗?是否还有其他补充营养,但是不会太快加速癌细胞扩散的液体? 谢谢您,跪求航空总医院胸心血管外科沈祯云:不要太客气,请站起来说话。咨询个问题没有必要一次一次跪求。输液支持基本治疗包括葡萄糖,氨基酸,及脂肪乳,电解质等,这是基础。明显的低蛋白可以考虑输注血浆、白蛋白等。但不是长久之策。如果能留置鼻饲管或空肠营养管,可以给病人提供物美价廉的营养。患者:真心谢谢您!我也是伤心的不行,那是我的姥姥,从小对我特别好,我真的很担心,也很害怕那一天,我觉得我接受不了,姥爷也80多了,天天看见姥姥,他也是吃不下饭,我真的好怕,我知道给您发完这次,系统就不能再联系您了,真的很遗憾。不过我真的很感谢您!主要有舅舅他们,我真想让自己一夜变的好有钱,带姥姥去外地好好看看,多活几年,老人一辈子不容易。有时候做梦都会哭醒,难道真的要“子欲养而亲不待”吗?如果可以,我真的愿意换自己的阳寿,人活着,不就为了自己爱的亲人吗?我真的搞不懂那些儿子,姥姥得这种病,还不是因为条件上不去,恨死他们了。 真的谢谢您!航空总医院胸心血管外科沈祯云:你对姥姥的操心一定会转化为神奇的力量让她多支持一段时间。但愿平日里你自己对姥姥很孝顺,还是少一些抱怨,多一些爱心吧,多理解你舅舅的不容易。感谢咨询。患者:沈大夫,谢谢您。在咨询里面,就您最耐心的回复,我很感动。真的很感谢,像您这样的大夫已经很少了,一旦患者没有能力,给某些大夫带来不了利益,他们就不会特别耐心,我真诚的谢谢您的回复。我也会好好陪姥姥的,谢谢患者:好人一生平安,也会有好报的。我祝福您身体健康,永远平安幸福沈祯云:谢谢,再见
患者男,内镜及相关检查发现食管胸中段肿物,入院诊断食管胸中段平滑肌瘤或间质瘤。于近日行胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术,术中快速冰冻病理报告为良性肿瘤,行肿物摘除,食管肌层间断缝合,术中食管粘膜完整,手术顺利。
患者男,62岁,因间断咳嗽及中带痰血1月入院。入院后行胸部增强CT及纤维支气管镜检查,诊断右上肺癌。临床分期为3a期。治疗方案制定为新辅助化疗,应用GP方案化疗2周期后再手术治疗。化疗前、第一次化疗后、第二次化疗后胸部CT相同层面见下图,第二次化疗后3周在全麻下完成右上袖状肺叶切除、右肺动脉成形、淋巴结清扫,手术后恢复顺利。
患者为中年男性,3月前无明显诱因出现左侧胸疼胸闷,无发热、咳嗽咳痰,无明显呼吸困难。10天前于外院行胸部X线及胸部CT检查,发现双侧肺大疱,要求来我院行胸腔镜手术治疗。既往有多年吸烟史。胸部查体发现左上肺呼吸音稍低。胸部X线及胸部CT如下: 经术前准备后于2011年12月1日在全身麻醉双腔气管插管下行双侧肺大疱切除术,首先行左侧肺大疱切除术,术中见左上肺巨大孤立肺大疱,用切割缝合器行大疱切除、胸膜固定,同时留置双根胸引,保证胸引通畅,以便于右侧手术。变换体位为左侧卧位,行右上肺肺大疱切除术,手术顺利。讨论:双侧肺大疱并不少见,巨大肺大疱对相对正常的肺组织膨胀有明显影响,患者可以出现较明显的胸闷气短症状。局限的肺大疱手术效果好,同期双侧肺大疱切除手术,可以先解决较重的一侧,术毕引流管的位置很重要,要避免在实施对侧手术时侧卧位对胸引管的压迫。
食管憩室包括3种类型,咽食管憩室、中段食管憩室及膈上食管憩室。膈上食管憩室的临床症状包括吞咽困难、胸痛、返流症状及误吸造成的相关呼吸道症状。食管膈上憩室往往伴随有食管运动功能异常,因此,食管膈上憩室的患者同时也可以表现出食管运动功能异常的症状。诊断检查方法包括:吞钡食管造影、食管内镜检查、食管压力及PH测定。食管膈上憩室可能出现的并发症包括食管炎、食管癌、及穿孔可能。治疗的方法为食管憩室切除,如果合并贲门失迟缓等食管运动功能异常疾病,可以同时行食管肌层的纵行切开。 近日,一例食管下段憩室患者行胸腔镜辅助食管憩室切除术后顺利恢复,手术的要点包括:游离食管下段,套牵引带后充分游离显露憩室根部;用切缝器于憩室根部沿食管壁纵行闭合切除憩室,牵引憩室远端有助于憩室的完整切除;间断缝合食管肌层,包埋憩室缝合断面;食管腔内注气测试食管的密闭性。下图为术前食管造影。