甲状腺结节非常常见,我曾统计过,60岁年龄组,结节发生率大约60%。近几年甲状腺体检工作的大量开展,发现了众多的甲状腺结节,发现结节后,首先是彩超医生判断良恶性的可能性,如果是典型的良性结节,例如结节性甲状腺肿,桥本节,增生结节,通常定期复查彩超,每年大概2次即可。如果是有恶性风险,建议彩超引导下穿刺活检。如果怀疑恶性,结节小于5mm,对周围组织没有浸润,可每3月复查一次,可能数月~数年不长大,但如果有增大,在5~10mm范围内可考虑穿刺活检。华西医院穿刺活检技术和病理科的细胞学检查技术非常优秀,创伤小,准确性高,为病理诊断提供了良好的诊断标本。
甲状腺穿刺活检技术是近几年开展的医学微创技术,通常在彩超引导下进行,医生看着彩超图像进行可视化操作,看到针道和穿刺取材的全过程,非常安全,患者仰卧位,在肩背部垫上枕头使颈部得到伸展,仰头,便于医生操作。通常使用细针穿刺,进行细胞学检查,如果高度怀疑恶性结节,则尽可能多取组织进一步进行细胞组织学检查,细胞组织块可进行甲状腺癌的相关基因检查,辅助判断有无侵袭性。我们医院目前仍然使用10ml注射器,正在申请专用的甲状腺穿刺针。采用利多卡因局部麻醉,因为创伤小,患者没有明显的痛苦,针对最常见的甲状腺乳头状癌细胞学穿刺的诊断准确性高达97%。但甲状腺结节细胞学穿刺毕竟属于最小创伤的检查技术,大约16%的标本不能一次获得满意的诊断,针对良性可能较大的结节,可观察。针对恶性风险较大的结节,可间隔3月后再次穿刺活检。只有较大的结节,至少10mm以上结节,采用空心针进行穿刺,进行组织学活检。
超声检查是将超声波技术应用于医学领域,来实现机体内部结构实时成像的一种影像学检查方法,以前称为B超,现在多升级为彩超。彩超并非彩色图像,而是在B超的基础上,技术更加先进,功能更加强大,图像更清晰,并且能够应用多普勒技术来实时显示血管腔内血流情况的一种超声。 超声检查主要是显示机体的内部结构,是一种对“硬件”的显示,比如肝脏的超声检查,主要就是检查肝脏的大小、形态、质地(专业术语为肝脏内部回声)以及有没有肿块、肝内血管的走行、管径情况等,而不能显示肝脏的功能(需要抽空腹血进行转氨酶等项检查来反映肝功能)。 超声检查最早开展是在腹部脏器及心脏,也是目前应用最广泛、最成熟的领域。包括大家最熟知的胎儿的检查、胆囊结石的检查,另外还包括各种先天性心脏病的检查、心脏各房室大小的测量、心脏功能的评估、瓣膜病变的检查;肝脏肝硬化的随访检查、肝脏肿瘤的检查(血管瘤、肝癌等);胆囊肿瘤、胆囊炎、肝内外胆管的结石、肿瘤、蛔虫的检查;胰腺炎、胰腺肿瘤的检查;脾脏大小、脾脏肿瘤的检查;急慢性肾炎时肾脏的大小、实质回声的随访观察,肾脏肿瘤、肾脏畸形等的检查;泌尿系结石的检查(包括肾脏内、输尿管内及膀胱内的结石);输尿管及膀胱肿瘤的检查;膀胱残余尿的检查;慢性膀胱炎的检查;前列腺大小、实质状况的检查;急性阑尾炎、肠套叠、肝、脾破裂的诊断;子宫、附件区的肿瘤的检查,子宫内膜的检查、早孕及流产后的随访检查、排卵的监测、卵巢囊肿扭转等。另外还有心包腔、胸腔、腹腔积液情况的评估;腹膜后肿瘤、腹膜后淋巴结的检查;腹主动脉、下腔静脉、肾动脉、肠系膜上动脉、肝动脉、门静脉、双侧髂血管等腹部血管的检查,评估动脉粥样硬化的情况、肝脏血供情况、静脉回流情况、有无血栓、肾动脉有无狭窄;肾静脉有无“胡桃夹现象”或血栓形成、癌栓等。 近年来,随着高频超声的发展,超声开始在浅表器官和血管的检查中发挥着日益重要的作用。比如现在大家都知道乳腺检查可以做彩超,另外甲状腺、颈部、四肢等都可以做彩超检查,其主要作用就是检查上述器官有无肿块,甲状腺实质是否均匀,是否有甲状腺功能亢进或低下、亚急性甲状腺炎或慢性甲状腺炎等病变;腋窝、颈部、腹股沟等部位淋巴结是否有肿大及结构的异常、睾丸肿瘤的检查、精索静脉曲张的检查、附睾炎、附睾结核、附睾肿瘤的检查、精道梗阻的检查、隐睾、精索囊肿、睾丸鞘膜积液、腹股沟疝的检查;颈动脉有无粥样硬化斑、有无管腔狭窄、有无锁骨下动脉盗血、椎动脉狭窄、闭塞;四肢的主要动脉有无粥样硬化斑、有无狭窄、血栓等,主要静脉有无血栓形成、静脉曲张、畸形血管等。 关节和神经超声也开始在临床上越来越多的得到认可。小儿的先天性髋关节发育不良的评估、小儿髋关节疼痛的诊断、关节滑囊积液及滑囊炎、骨关节炎、关节周围的肌腱炎、肌腱损伤、断裂、肌肉撕裂伤、软骨的情况等都可以运用超声来进行评估。外周神经源性肿瘤、外周神经受到卡压(腕管综合征、肘管综合征、尺管综合征等)而发生肢体麻木、疼痛、肌肉萎缩、无力;外周神经的损伤如臂丛神经、尺神经、桡神经断裂等可以运用超声来诊断、评价。 超声也可以造影了!超声造影剂(如声诺维)通过肘部静脉注射后,能对感兴趣区进行实时的观察,通过其血流灌注的方式来进一步分析病变性质,判断肿瘤良、恶性,评估血管狭窄程度或脏器血流灌注情况等。胃肠道的造影剂通过吞服或肠道灌入后能够协助诊断胃肠道的肿瘤及其浸润情况。 另外,在超声引导下,医生也能更安全有效的进行肿块穿刺活检、肝脏穿刺活检、胸腹腔、心包腔积液的穿刺引流、肾脏造瘘、肾镜取石等等。在手术中,更高频的超声能帮助医生寻找病灶、以最节约的方式切除病灶、或者进行肿瘤定位后的射频消融手术。 超声波是一种安全、无辐射、实时的影像学方法,现在越来越多的被各个科室应用到各个领域,比如超声引导下的PICC置管、超声引导下的麻醉、超声引导下的疼痛治疗等等。总之,超声应用广泛,这里只能略述一二,无法详述。 但是超声并非万能,超声有其局限性。比如,超声在诊断肺部疾病上就基本上是束手无策,超声也不能判断器官脏器的功能,如肝功能、肾功能情况;超声对很多慢性疼痛不能做出明确的诊断,如慢性阑尾炎、一些慢性季肋部疼痛等;超声受检查者的影响非常明显,不同的检查者其检查结果会有所差异,类似于不同的医生会对同一个病人的病情有不同看法。另外,超声的测量是有一定的误差的,不可能绝对准确一致。
第一,当发现以下情况时请看乳腺专科医生:乳腺包块,乳头溢液特别是血性液体,乳头糜烂,扪及局部异常,乳腺皮肤局部凹陷,乳腺皮肤橘皮样变,新近出现乳头凹陷,乳房疼痛,腋窝扪及包块等;有乳腺癌的直系亲属等。包块质地硬,逐渐长大特别是短期内长大明显,伴乳头溢血等,应高度怀疑乳腺癌。第二,乳腺专科医师首先触诊,判断有无异常,乳腺疾病最常使用的检查技术是乳腺彩超和乳腺X射线钼靶摄影。首先是判断有无疾病,如果发现肿块,需要鉴别肿块是良性还是恶性。患者最担心的问题是肿块是否为乳腺癌,或者良性肿块恶性变的风险有多高。彩超容易发现包块,大于5mm的囊肿和实性肿块通常能被彩超检出,对大约60%的实性肿块能判断良性或恶性,对于年轻女性,乳腺腺体致密,乳腺X射线钼靶摄影对一些小的囊肿或良性肿块可能敏感性较差,容易导致漏诊,但是乳腺X射线钼靶摄影对乳腺癌的毛刺征、微钙化等敏感性较高,因此,彩超一旦发现病变特别是难以判断良性或恶性时,常常需要做X射线钼靶摄影检查。单纯囊肿通常是良性,边界清楚、形态规则、质地较均匀的实性肿块良性可能性较大,边界模糊、形态不规则、肿块内微钙化常常提示恶性。如果发现病变但不能判断良恶性,可以在影像引导下穿刺活检或手术切除活检明确病变的良恶性。对经济条件许可的患者,活检前可推荐MRI(磁共振)检查或PET-CT检查辅助判断肿块良恶性。第三,对临床触诊异常、影像学判断良性的肿块,建议定期随访。
关于乳腺超声,重点是了解乳腺实质的组织结构。一侧乳腺由15-20个腺叶构成,一个腺叶包含20-40个终末导管小叶单位。腺叶可比喻为树枝状,经历3-5级分支与终末导管小叶单位相连。终末导管小叶单位呈弱回声,导管呈稍强回声,壁薄,管腔通常不显示,导管和终末导管小叶单位呈树枝状弱回声,近中央区可见导管回声呈纤细的线状稍强回声。乳腺间质呈强回声。腺体与皮肤之间、腺体周围有脂肪回声,脂肪也可伸入腺体内。青春期主要是导管发育,中央区回声减低。妊娠期主要是腺泡发育,小叶内间质营养丰富,小叶间间质变薄甚至消失,妊娠后期和哺乳期可见导管扩张。正常乳腺导管是潜在的管腔,超声图像上见一细线状或两条管径不足1mm的细线。乳腺导管扩张的诊断标准暂无,但有文献提出中央区导管大于或等于1.8mm,周围导管大于或等于1.1mm可作为诊断标准。我个人不敢苟同。如何理解解剖书乳腺导管管径3-5mm呢?就像男性尿道,排尿时扩张,导尿时可插进导尿管,但正常尿道的管径是多少呢?超声检查时可测出管径吗?我曾为一个老年男性病人做经直肠超声检查时,病员突然排尿,尿管立即扩张,尿液的无回声将尿道的管腔和管壁显示得十分清楚,管径约5mm。这是我个人的经验,不对之处欢迎批评指正。
女性正常乳腺细胞存在雌激素受体ER和孕激素受体PR,雌激素和孕激素通过ER和PR对细胞功能进行调节。当细胞恶变时,肿瘤细胞可以部分地或全部保留正常的受体系统,其细胞的生长仍然依赖原来的激素环境调节,称为激素依赖性肿瘤,临床上称为ER阳性乳腺癌。细胞在癌变过程中,其受体系统保留很少或完全丧失,不能再作为激素的靶细胞,其生长不再受激素的控制与调节,临床上表现为ER阴性乳腺癌。PR的形成受ER的控制和调节,故PR阳性的乳腺癌,ER大多为阳性。ER、PR与乳腺癌病人预后密切相关,指导内分泌治疗,预测乳腺癌对激素治疗的反应性。无ER或PR表达的肿瘤对激素治疗通常反应性差,而ER及PR阳性肿瘤则对激素治疗反应性高,即阻断激素作用可以达到治疗肿瘤的目的。PS2蛋白是雌激素诱导蛋白之一。PS2基因受雌激素调节和控制,在雌激素诱发和控制下才能转录。PS2对判断预后及指导内分泌治疗均有价值,阳性者预后好,复发率及死亡率均较低,且内分泌治疗有效。c-erbB-2癌基因是乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因,其扩增或过度表达仅限于癌细胞,而不出现于正常乳腺上皮,还与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关。过度表达者其术后早期复发率和远处转移率增加,生存期缩短,是预后不良的重要因素。c-erbB-2的强阳性表达可作为识别早期乳腺癌的有效指标。Ki67与肿瘤细胞增殖有关,单纯型黏液癌一般增殖活性不高。
乳腺活检通常指乳腺肿块穿刺活检,常常在影像医学的引导下进行,以提高穿刺准确性。最常见的是在超声引导下进行。超声图像分辨率高,可以清楚看见活检针的位置和方向,在超声引导下进行的活检准确性高。什么情况下做活检?1、发现肿块,性质不明确,通过活检明确是良性还是恶性;2、高度怀疑是乳腺癌,准备做新辅助化疗的治疗前,需活检送病理检查证实是乳腺癌,同时做乳腺癌的生物学指标检查,即雌激素受体、孕激素受体、c-erbB-2癌基因、Ki67等,指导选用化疗药物。乳腺活检的准备:患者需要检查出血、凝血时间,了解有无麻药过敏史、凝血功能障碍等病史。活检过程:以肿块为中心,消毒,铺巾,通常使用利多卡因局部麻醉,患者在清醒状态下进行。活检针常用14号或12号,将活检针从皮丘处进针,患者可以看见活者感受到医师在乳房部位的操作,但无明显疼痛感。通常需要穿刺抽取5-8针,退针时压迫止血,再次穿刺点消毒,退针,纱布敷贴,继续压迫20分钟左右,大多数乳腺癌是多血供病变,局部容易出血,皮肤受累时止血能力较差。恶性肿瘤通常硬而脆,穿刺时容易获得满意的条状病变组织,而大多数良性病变穿刺活检时只能穿刺出不完整的条状、点状组织,容易止血。医师在活检前一定要多与病人交流,减轻恐惧心理,大多数患者活检前非常紧张,只要给与关爱和鼓励,患者能够极大地缓解紧张情绪。穿刺组织及时放进组织保存液里,送病理检查。本文系彭玉兰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺增生的主要表现是乳房疼痛,正是因为乳房疼痛才就医,大多数疼痛不严重,偶有走路和衣服磨擦时感到疼痛明显。部分可扪及很多细小质硬结节,似苦瓜皮,或扪及某个区域质硬似有肿块,大约20-30的妇女有乳房疼痛史。少数有乳头溢液,多数是淡黄色或无色少量分泌物。在乳腺门诊,乳房疼痛就医的比例就更高了,大约70%,是就诊最为常见的原因,其次是乳房肿块,再次是乳头溢液。乳房是女性生殖器官,受激素水平的影响,与子宫一样,乳腺也有增生期和修复期,呈周期性变化,乳腺增生的疼痛特点是经前加重,经后明显缓解。结节或肿块在经后变得不明显或消失,大多数女性有过这种感受,持续时间长短不一。临床医生诊断乳腺增生缺乏客观依据,主要依据是患者乳房疼痛,可扪及类似苦瓜皮样的质硬结节,月经前加重,月经后减轻。大多数患者不需要特殊处理,可自行缓解。疼痛明显者,可在乳腺专科医师指导下服用药物,缓解症状。乳腺增生需要进行检查,检查的主要方法是乳腺彩超和X线摄影。彩超表现形式多样,大多数乳腺未见明显异常,其次表现为结节状,边界清楚,回声均匀,无明显血流信号,甚至表现为明显的肿块,偶见类似乳腺癌的表现。超声检查的主要目的是发现有无肿块,如果有肿块,鉴别是囊肿、纤维腺瘤、单纯导管扩张、脓肿、乳腺癌等,重要的是鉴别有无乳腺癌。彩超图像分辨率高,容易发现包块,大约2/3的图像可以明显判断有无乳腺癌的特征。大多数乳腺增生X线摄影表现为腺体结构紊乱。对乳腺囊肿、纤维腺瘤等良性病变,彩超敏感性更高,X线摄影可以没有肿块发现。如果超声发现肿块,难以判断良恶性质时,可以增加X线摄影看是否有乳腺癌的特征。临床医生扪诊,结合彩超和X线摄影检查,大约90%的乳腺癌可以判断。超声引导下穿刺活检可以确定病理性质,准确性大约90%+。
乳腺癌全球每年新发病例超过120万,每年死于乳腺癌的患者超过50万。中国的乳腺癌发病率低于欧美国家,但每年以2%~3%的速度增长,发病高峰年龄在40~50岁,较欧美国家早10年左右。乳腺癌的疗效和生存质量主要取决于就诊时乳腺癌的临床分期即乳腺癌的大小,是否有浸润和转移。因此,乳腺癌的早期诊断和早期治疗尤为重要。目前,乳腺疾病的检查主要依靠临床医师的扪诊、乳腺红外线检查、彩超检查、钼靶X线摄影等,彩超检查和钼靶X线摄影诊断乳腺癌的准确性大约90%左右,红外线检查的准确度较低,红外线检查有异常表现时常需要进一步进行彩超检查或/和钼靶X线摄影。CT、MRI也是很好的检查手段,只是价格较贵,没有作为乳腺疾病的常规检查技术。乳腺癌最为常见的病理类型是浸润性导管癌,大多数有较为特征性的恶性肿瘤的表现,诊断准确性较其它病理类型高。乳腺恶性肿瘤的其它病理类型,如乳腺粘液癌,髓样癌,恶性叶状肿瘤,肉瘤等,很容易误诊为良性肿瘤,通常在复查时发现肿瘤在不断长大才引起重视,因此,提醒患者注意:乳腺有肿块时应该到正规医院找乳腺专科大夫检查并定期复查,应该学习正确的扪诊方法,发现肿块有增大时可以通过肿块活检或肿块手术切除获得准确的诊断。乳腺疼痛和乳腺包块是患者就诊的主要原因,绝大多数乳腺疼痛的患者彩超和X线摄影检查都没有明确的肿块,临床上通常诊断为“乳腺增生”,上述检查可能描述为未见确切肿块,这些“乳腺增生”的患者是否用药,主要取决于疼痛的严重程度,扪诊的硬韧程度和均匀程度。对于没有肿块的乳腺增生患者大多只需要有保健意识,每年复诊一次或两次彩超或钼靶X线摄影检查即可。对于有肿块的患者,如果是囊肿,通常是良性。如果是实性肿块,就需要超声或放射医师以及临床医师判断肿块的良恶性质,对判断为良性的实性肿块,需要定期复诊,对判断为恶性的肿块需要及时地治疗。治疗最有效的方法是手术切除,是否能够做保乳手术,是否需要化疗,是否需要放疗,是手术前还是手术后使用化疗,需要乳腺专科的大夫指导。乳腺癌的患者一定要勇敢地面对疾病,积极地治疗,乐观地生活,恐惧对疗效和身体有害无宜,给家庭生活蒙上阴影。乳腺癌患者一样可以生活得精彩。