慢性肾衰患者大多还残留一些肾功能,保护好残存肾功能可以减少患者的透析频度,更有利于维护机体水电解质的平衡和减少心功能不全的发生。(1) 积极治疗原发病 不同病因的肾脏疾病,残余肾功能下降的程度略有不同。糖尿病肾病早期积极地强化胰岛素治疗,可减慢残余肾功能下降。狼疮性肾炎,经过激素冲击治疗肾功能亦有恢复的可能,甚至有较长时间脱离透析的报道。紫癜肾炎应积极寻找过敏原,防范再次致敏加重肾损害。(2)严格控制高血压 高血压是一个促进肾脏疾病进展的因素,特别是透析患者,容易产生水潴留及脂质代谢紊乱,这两者又是引起血压增高和肾动脉硬化的危险因子,将血压控制在正常可防止对肾小球造成的进一步损害。(3)防范血液透析中低血压 在透析中清除水量不宜太多,一般以体重的5-7%为宜,以防止出现低血压。因为有效血容量不足,可使肾脏进一步缺血,加重肾脏损害。因此要求患者透析间隔控制饮水。(4) 去除肾脏的梗阻因素老年男性应注意治疗前列腺肥大、肾和输尿管结石患者应尽早去除结石。(5)避免伤肾药物和毒物许多药物和毒物具有肾损害作用。比如氨基糖甙类抗生素,抗结核药中的利福平,抗肿瘤药物阿霉素、氟尿嘧啶,大剂量的解热镇痛剂如:感冒通、速冲,造影剂、甘露醇,中药中的关木通和广防己。毒物中的鱼胆、重金属汞等。(6)避免高蛋白饮食、高嘌呤饮食高蛋白饮食具有加重肾负担的影响。肾衰非透析期应以低蛋白饮食为宜。但透析的患者由于小分子营养成分会经滤过膜有所丢失,故不建议低蛋白饮食,应在医师指导下给以适当的较高蛋白质饮食,以防止营养不良。高嘌呤饮食可以使尿酸产生增加,形成尿酸结晶阻塞肾小管损害肾脏。这类食物主要有:动物内脏、海鲜、鱼卵、鱼皮、啤酒、黄豆、紫菜、香菇、菠菜等。
肾小球肾炎是一组表现形式多种多样的疾病,就算是症状相同,肾功能相似,但是肾脏组织的病理类型不同,它们将来的发展速度和结局均可不一致。面对形形式式的肾炎,很难有一个标准的"该怎么办?"的答案。现针对肾炎病者所关心而又有普遍性的问题,谈一下肾炎病者该注意的问题。希望藉此提高肾炎病者对疾病的认识,正确对待,并配合医生,尽一切努力,防止肾炎恶化。通俗地说,就是珍惜肾功能正常的时机,防止肾功能衰竭的到来。 一、熟悉自己的病情,掌握治疗的关键 有些病人出现的肾病综合征,长期大量蛋白从肾排出,增加肾脏的负担,引起肾小球的过度滤过,促进肾小球硬化,这时的治疗关键是要减少尿蛋白的排出。而病人未了解这一点的重要性,为了怕激素的副作用而拒绝治疗,又道听途说地找些利尿药,以图消肿,却欲速不达,因为他抓错了治疗的方向。又有人表现稳匿性肾炎,为了快些消除尿蛋白(+),接受了大量激素治疗,还有雷公滕、环胞A等应有尽有,病情不仅无好转,还带来了肝损害。所以,病者必须了解自己的病情,配合医生,针对治疗的关键问题,逐步解决,有助缓解病情。 二、关心自己的病情变化,控制加重肾脏负担的因素肾病者常有高血压,而高血压就是加重肾脏负担的因素,应定期测定血压和肾功能,发现血压升高,及时服药,并有恒心,控制血压在正常范围。 三、合理安排饮食 对于慢性肾炎患者来说,饮食治疗是十分重要的,因为暴食会增加肾脏的负担,长期的高蛋白饮食会促进肾小球硬化,因此要限制蛋白的进食量。那么每天进食多少蛋白质为适当呢:又不可一概而论,需要根据肾功能的损害程度而安排。如果肾功能正常,膳食中的蛋白质不必严格限制,家常便饭便可(每天蛋白质约40-60克左右),但不宜暴饮暴食,在此请留意,每天进食蛋白质40-60克,不等于食物的实际重量,而是食物中所含的蛋白质。为简易记忆,每100克食品所含的蛋白质分别是米粮6.7克、面条7.4克、瘦猪肉16.7克、牛肉20.2、鸡肉23.3克、鱼17克、鸡蛋14克,而青菜、瓜类、水果所含的蛋白质极少量。如果发生了肾功能不全,应更严格限制蛋白质的进食量,具体方法在肾功能不全的治疗另述。 肾功能正常期不必避忌食物的品种,从有益健康出发,选择一些容易消化而又富于营养的食物,少食酸辣刺激性食物。如果平时食后有过敏现象的食品,应忌用。平时对鱼、虾、蟹无过敏,也准许适量食用。动物内脏含胆固醇、嘌呤、磷较多,不宜长期吃和多吃,仅能间中吃一点。至于食盐,一般不作限制,不吃盐腌食品便可,仅在发生少尿、水肿、高血压时才严格限制盐的食人。 四、注意卫生,预防感染。 肾炎病者发生呼吸道感染或胃肠炎时,尿蛋白或血尿常有加剧,有时还促使肾功能下降,所以要注意预防为主。例如容易发生呼吸道感染的人。凡是进食后,都要用清水把口腔,特别是咽部漱洗干净。避免食物碎渣匿藏,增加细菌感染的机会。如果常发生腹泻,应找寻原因,平时忌吃生冷食物和有可能引起肠道过敏的食物。 五、生活要有规律,避免过度疲劳 为保持良好的体质,生活要有规律,不过快的生活节奏。应作适当的运动,运动量以出微汗为适度,不参加过剧的运动(长时间、出大汗的运动不宜),但亦不要经常以卧床作消遣,肾功能正常和肾功能不全代偿期的人,都应参加正常的工作。生活中亦要注意避免受寒和受湿。 六、保护肾脏,忌用肾毒性药物 肾炎者因其他身体不适就诊时,应把肾炎史告诉医生,以免接受肾毒性药物的治疗。平时避免服用四环素,少用解热镇痛剂,慎用氨基糖甙类抗生素(以注射用庆大霉素、链霉素为代表)。 七、不要轻信偏方、广告不要有病乱投医,或盲目轻信偏方、广告,导致病情加重或延误和不必要的经济损失。 八、解除心理障碍,正确对待疾病有的人把一分病症变成十分对待,思想顾虑重重,忧心仲仲 度日,影响生活质量,也干扰了治疗,不利病情恢复,也打击了机体的抗病能力。所以,无论病情轻重,都应以乐观的态度正确对待疾病。
痛风的病因是高尿酸血症,尿酸80%是由肾脏排出的,尿酸及其盐类沉积于肾脏则发生尿酸性肾病(或称痛风性肾病),可导致肾功能衰竭,而肾功能衰竭反过来又可引起血尿酸升高,形成恶性循环。减少外源性尿酸的形成和
(1)饮食;狼疮肾炎患者应摄取足够的营养,如蛋白质、维生素、矿物质,以清淡为宜。水份、盐份宜作适度限制。避免大量的烟、酒或剌激性食物。骨质疏松可以使用维生素D。(2)运动:运动可以促进血液循环,增进心肺功能,保持肌肉、骨骼的韧性,对任何人都有助益,狼疮病人自不例外.(散步.气功)不要过度疲劳.但关节发炎则不适宜活动。(3)避免日晒:狼疮病人对阳光敏感,是紫外线的β波长所造成的,应尽量避免日照。(4)切忌自行停激素或免疫抑制剂。
对于激素依赖型的治疗,我们采用中药配合常规激素进行治疗,通过对激素治疗不同阶段分期辨证,随着激素剂量的变化“首剂量——减量——维持量一一停用”,机体相应出现“阴虚——气阴两虚——阳虚——阴阳两虚”的病理改变。在初期大剂量激素治疗阶段病人表现阴虚火旺时,治疗予滋阴降火;激素减量阶段表现为气阴不足者,治疗予益气养阴,在激素维持治疗阶段病人可能出现肾阳不足表现,治疗予温肾助阳,而在激素停止阶段为防止复发,以阴阳并补为主。必要时要可以配合应用免疫抑制剂,如环磷酰胺、雷公藤多甙等。
心室扑动是致命的心律失常之一,往往很难及时发现,多在数分钟后转室颤,导致患者死亡。笔者发现尿毒症高钾血症致心室扑动1例,且抢救成功,报告如下:患者男性,59岁,主因多饮多食消瘦15年,发憋气短少尿伴恶
胰岛素抵抗与相关肾脏疾病郭彦聪殷玉红综述胰岛素抵抗(InsulinResistanceIR)是多种疾病,特别是糖尿病及心血管疾病共同危险因素。可先于糖尿病及心血管疾病多年而存在(1)GinsbergHN,Insulinresistanceandcardiovasculardisease.JClinInvest,2000,106:453.(2)GoldsteinBJ.Insulinresistanceasthecoredefectintype2diabetesmellitus.TrendsEndocrinolMetab.2002Jan-Feb;13(1):18-23.。在IR早期进行干预,可防止或延缓糖尿病及心血管疾病的发生、发展,降低发病率及病死率。HOPE试验已证实了这一点(3)HOPEResearchGroup.Angiotensinconvertingengymeinhibitor-effectofranmipriloncardiovasculareventsinhighriskpatients.NEnglJMed,2000,342:311-316.。近年,随着对IR认识的深入,IR对肾脏疾病的影响也受到了较广泛的重视。IR与糖尿病肾病(DN)及肥胖相关性肾病有着一定的内在联系,IR也是DN和肥胖相关性肾病的致病危险因素,本文仅就此作一综述。1.胰岛素抵抗(IR)和胰岛素抵抗综合征(InsulinResistanceSyndromeIRS)IR被认为是组织对胰岛素反应不够敏感,主要是肝脏,脂肪组织,骨骼肌对胰岛素反应敏感性降低,需要超常量的胰岛素才能引起生物学效应的一种状态。由于IR所引起的一系列临床症状被称为胰岛素抵抗综合征(IRS)又称为代谢综合征(metabolismSyndromeMS)。IRS包括:1.胰岛素的外周抵抗,即胰岛素的靶组织对胰岛素刺激葡萄糖摄取的抵抗;2.高胰岛素血症;3.糖耐量异常(IGT)及糖尿病,尤其是2型糖尿病;4.原发性高血压;5.早期动脉粥样硬化;6.腹部肥胖;7.血脂质异常;8.微量白蛋白尿等(4)MillerJL.Insulinresistancesyndrome.Description,pathogenesis,andmanagement.PostgradMed.2003May;SpecNo:27-34.。1988年Reaven(5)ReavenGM.Roleofinsulinresistanceinhumandisease.Diabetes,1988,37:1595-1607.提出著名的“X综合征”,这在IR的认识上有着里程碑样的意义。1999年WHO对胰岛素抵抗综合征(IRS)作如下定义:IGT或糖尿病和(或)IR并伴有2种以上下列成分:高血压≥140∕90mmHg。高甘油三酯血症(≥1.7mmol/L)或(和)HDL-C降低(男0.9,女>0.85)微量蛋白尿(≥20ug/min或白蛋白/肌酐≥30mg/g)。从WHO对IRS的定义可以看出,肥胖与IR有关。大量的流行病学调查也表明:大多数肥胖者存在IR。肥胖尤其是腹部肥胖是可能存在IR的提示。当非糖尿病个体由于摄入过多的热量而导致体重增加时,组织对胰岛素的反应就会出现抵抗,从而引起高胰岛素血症,故肥胖者多伴有高胰岛素血症,高胰岛素血症是IR的标志之一。2.与胰岛素抵抗相关的肾脏疾病2.1.2型糖尿病(diabetesmellitusDM)、糖尿病肾病(DN)在2型糖尿病的发病机制中,最主要的是骨骼肌、脂肪和肝脏存在IR,和胰岛素分泌缺陷。只要胰岛细胞能够代偿胰岛素抵抗,血糖浓度仍可维持正常。当机体不能代偿由IR造成的血糖升高时,血糖水平持续高出正常范围,最终导致2型糖尿病的发生发展。故IR贯穿于2型糖尿病整个发生发展过程中(6)GoldsteinBJ.Insulinresistanceasthecoredefectintype2diabetesmellitus.AmJCardiol.2002Sep5;90(5A):3G-10G.。高血糖阶段有可能早于糖尿病临床症状多年。糖尿病仅是“冰山的浮于水面的部分”,糖尿病患者在诊断时往往已出现微血管和大血管并发症(2)。Groop将2型糖尿病的进程分为3个阶段,第一阶段称为正常糖耐量阶段,以胰岛素抵抗,不同程度空腹高胰岛素血症、肥胖、收缩压升高为主。第二阶段是IGT阶段,这一阶段主要表现为胰岛素抵抗,空腹高胰岛素血症,餐后高血糖,大血管病变,微量白蛋白尿。第三阶段是糖尿病阶段(7)GroopLC.Insulinresistance:thefundamentaltriggeroftype2diabetes.Obesityandmetabolism,1999,1:2-9.。
肾病患者请慎用偏方 徐水县一位患肾病综合征的患者为了治病,寻求偏方,几剂不知名的汤药下肚,肾病没有治好,却出现了尿崩症,等患者来找笔者就诊时,患者已出现严重脱水,电解质紊乱,虽经本院尽力抢救,最终仍没有挽回性命。这是一个真实的病例,他所患的肾病综合症本没有性命之忧,却死于了偏方,这个教训可谓惨痛!定兴县一位姓吴的患者,患慢性肾功能衰竭,在本院治疗时,血肌酐一直稳定在820mmol/L,不需透析治疗,但他想“治愈“,于是去吃偏方,结果吃药12天后,血肌酐上升到了1256mmol/L,不得不靠血液透析来维持了。……笔者在市人民医院肾内科工作的十几年里发现有太多的人因使用偏方加重病情、延误了病治疗,甚至无辜丢掉了性命,所以笔者作为一个医生想在此呼吁:患者莫轻信偏方!何谓偏方?一般是指流传于民家的,有别于中西医经典方药的,几味或单味方药。使用偏方的人,大多患有一些疑难的病症,处于治疗或节省费用的目的两使用的。不可否认,某些偏方确有一定的疗效,不然它也不会有市场。如果偏方掌握在懂医的人的手里,可能会起到一治疗定的治疗作用。但如果掌握在医盲手里,情况则大不一样,由于没有医学知识作基础,他们不懂得疾病的诊断,定不懂得辩证施治,对症下药,所以不同的疾病类型应用一种药自然疗效不同,更有可能使疾病加重,乃至危及生命。另一方面,当患者用偏方出现一些并发症时,他们也不能及时发现、及时纠正,往往是在产生不可逆的严重后果时,才会察觉,一旦出现严重的并发症,回到医院治疗时,又可能会因为不知道偏方的成分而延误病情。(本文作者郭彦聪,最早发表在保定日报)
尿毒症患者进入透析阶段相当于换了一种新的生活方式,从饮食、喝水、睡觉到日常生活作息都要开始围绕透析来安排。水不能再肆无忌惮地喝,饭不能无节制的吃。除此之外还要特别关注自己体重。透析后还要尽量达到”干体重”。但干体重是动态度的。第一阶段从开始接受血液透析,要先给脱水,以帮患者缓解发憋等症状。同时要求病人低盐饮食,每日定时测量体重,每周脱水所减体重应不超过1-2公斤为原则。当患者下调体重到一定程度患者会出现血压开始下降,或者透析中出现嗓音发哑,或表现出心慌,心空,出汗,犯困打哈欠。这些现象提示患者可能达到了临床干体重。出现这些现象后的体重酌情回调0.2-0.5kg,作为临床干体重记录下来,作为下次透析的目标体重。第二阶段从透析摸索清干体重开始至一年以内,病人病情恢复、精神、食欲良好,体重逐渐有所增加,一般血压可维持正常。这一阶段干体重需适当上调。以防止出现过度脱水。第三阶段:病人透析一年以后,绝大多数病人的血压和体重均维持在正常范围内。达到理想干体重,可使病人血压稳定,降低心血管并发症,提高透析疗效和病人的生活质量。切记:透析患者的干体重不是一成不变的,是需要根据病人的营养状态动态调整的。这也是透析室医师每天必须要给患者做的工作——进行评估透前和透后的容量状态,确保医疗安全。
内瘘的自我维护动静脉内瘘是血液透析患者的生命线,良好的日常维护是动静脉内瘘能够长期使用的重要环节,因此必须正确地进行内瘘的自我护理,使内瘘得以有效、长期使用。(1)患者须了解内瘘对其生命的重要性,使患者在主观上重视,积极配合,做好自我维护。(2)保持内瘘侧手臂的皮肤清洁,每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。(3)透析结束当日穿刺部位避免接触到水,并用无菌敷料覆盖4h以上,以防感染。如果穿刺处发生血肿,可压迫止血,并用冰袋冷敷,24h以后可热敷,并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结,可每日用喜疗妥涂搽按摩,每日2次,每次15min.(4)造瘘侧手臂不能受压,衣袖要宽松,不能佩戴过紧饰物;夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后,尽量避免侧卧于造瘘手臂侧;造瘘侧手臂避免持重物”尤其刚接受内瘘手术的患者,围手术期,更易形成血栓堵塞内瘘。(5)造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。(6)患者要学会自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法,即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口,如扪及震颤说明通畅;或将内耨侧手臂贴近耳廓,仔细聆听血管湍流的声音;或用听诊器听诊手术部位,也听到血管湍流杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失或声音有变异(变高调、或微弱),手术血管走形区域有胀痛或触痛,应及时去医院就诊。患者应养成动静脉内瘘检查的习惯,每日进行3~4次,尤其是晨起睡醒后做的第一件事就是听听内瘘的音乐,这样才能尽早发现内瘘问题,才能给医师赢得处理时机。(7)适当活动造瘘侧手臂,每天有意识做做手臂伸展、旋转、抬举动作;也可手握橡皮健身球或握力器,拉拉橡皮筋进行锻炼。尤其在内瘘后血管成熟期更要注意上臂的活动和功能锻炼,这样有利于内瘘成熟。(8)要尽量避免大幅度脱水引起低血压,这是内瘘栓塞重要原因。发现内瘘流量不足时应及时就医,可配合使用内瘘理疗。(9)避免造瘘侧手臂外伤,最好经常佩戴护腕,以免引起大出血。但护腕松紧应适度,不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。已有动脉瘤的患者,应采用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂出血。严重的血管迂曲膨出应尽早听取内瘘专家的意见,尽早处理。 留置导管的自我护理(1)留置导管期间应做好个人卫生,保持局部干燥、清洁,如需淋浴,一定要将留置导管及皮肤出口处用伤口敷料密封,以免淋湿后感染。要避免牵扯导管,尤其睡觉时不要压住导管。如导管出口处出现红、肿、热、痛或有分泌物,往往提示可能有导管隧道感染,应立即就诊,以防感染扩散。(2)除股静脉留置导管者不宜过多活动外,其余留置导管者活动均不受限制,但也不宜剧烈活动,以防留置导管滑脱。同时还要提醒患者,颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿对襟上衣,以免脱衣服时将留置导管拔出。一旦滑脱,应压迫止血并立即就诊。(3)血液透析患者的深静脉留置导管,一般不宜作他用,如抽血、输液等。(4)出现透析过程中或透析结束后发热、寒战要考虑导管感染的可能,及时进一步明确诊断,最直接的办法是查血常规、降钙素原、和导管血培养。