江苏省人民医院介入治疗科科普号

多数胆管癌患者在确诊时处于中晚期，只有约10%的病人有手术机会。而对于不可切除的胆管癌患者，传统的一线治疗为全身静脉化疗，但治疗缓解率低，生存获益不佳，且有些患者不能耐受。介入治疗，作为一种微创治疗手

肝癌治疗新技术分享TAHA结合免疫治疗晚期HCC病例CASE Report/ 病例分享晚期HCC病例：第一次治疗前左右肝脏广泛性病变 如图1患者，男，因腹胀、腹痛检查发现肝占位入院治疗。如上图为DSA实质期照片，可以非常直观地看到左右几乎占据全部肝脏的肝癌多发性病灶。采用肝脏化学消融治疗，以最大限度保护残余肝脏的结构和功能。术后配合免疫等综合治疗处理。第一次治疗1月后CT 随访所有病灶均有一定程度退缩。如上腹部CT所示（图2）图2 上腹部CT 平扫肝内左右泛发性病变以明显缩小，病人临床症状大幅改善。经过3次治疗，4月后随访观察，病人病灶缩小、灭活85%以上，临床恢复很好，症状明显改善、精神好转，且体重增加。客观影像资料显示，治疗效果介于CR和PR之间，收到既往类似患者少见的临床疗效。4月随访DSA如图3 照片 所示：DSA表现为供血动脉变细，左右肝脏内的肿瘤明显缩小，并且是肿瘤组织坏死，在DSA的影像上可以看见没有肿瘤染色，提示病理上肿瘤组织液化坏死，失去活力。这种肿瘤组织液化坏死，失去活力除了病理检查可以直观看见以外，上面的DSA血管造影可以提示，无创的MRI即磁共振同样可以证明肿瘤组织的生存情况。图4 是患者4月后的磁共振随访照片。上述病例显示新的消融免疫治疗方法，除了在早期、中期肝癌能够取得和外科手术切除同样的效果、来减少患者痛苦外，对于中期和晚期，特别在此强调的甚至部分像上面外科和其他手段都无法实施的病人，也能够取得临床很好的疗效。因此，在此特别报道，借助好大夫在线这一好的平台，具体介绍上述典型患者，以造福相关病员！

【摘要】 目的 比较肝动脉化疗栓塞联合微波消融（TACE-MWA）与外科根治性切除（SR）治疗小肝癌的临床疗效。材料和方法 回顾性分析2010年1月至2017年12月期间在我院行TACE-MWA或SR治疗的199例小肝癌患者的临床资料。TACE-MWA与SR治疗的患者按1:2行倾向性匹配，分析两组术后的无疾病生存率（DFS）和总体生存率（OS）。结果 匹配后共纳入患者72例（TACE-MWA组24例，SR组48例）。所有患者平均随访时间29.2个月（TACE-MWA：26.1个月；SR：30.8个月）。TACE-MWA组和SR组的1年、2年和3年的DFS分别为78.8%、78.8%、56.2%和91.7%、71.9%、62.5%。TACE-MWA组和SR组的1年、2年和3年的OS分别为100%、95.5%、95.5%和100%、97.5%、97.5%。两组间的DFS和OS均无明显统计学差异（P=0.730和P=0.648）。结论 与SR相比，TACE-MWA治疗小肝癌的DFS与OS均无明显统计学差异。TACE-MWA可以成为治疗小肝癌的一种有效模式。【关键词】小肝癌；肝动脉化疗栓塞；微波消融；外科切除Comparison Study of Transarterial Chemoembolization Combined with Microwave Ablation versus Surgical Resection for the Treatment of Small Hepatocellular CarcinomaGUO Weiping, WANG Jie, GUAN Yiwei, ZHANG Jinxing, ZU Qingquan, SHI Haibin. Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, ChinaCorresponding author: WANG Jie, E-mail: wangjie_jsph@189.cn【Abstract】 Objective: To compare the effectiveness of transarterial chemoembolization combined with microwave ablation (TACE-MWA) with surgical resection (SR) for the treatment of small hepatocellular carcinoma (HCC). Materials and Methods: From January 2010 to December 2017, the clinical data of 199 patients with small HCC, who were treated by TACE-MWA or SR in our hospital, were studied retrospectively. Patients who were treated by TACE-MWA and SR were propensity score matched (1:2 ratio). Disease-free survival (DFS) rates and overall survival (OS) rates were recorded and analyzed after treatment. Results: After progression matching, 72 patients were included (TACE-MWA group: 24 patients; SR group: 48 patients). Mean follow-up period was 29.2 months (TACE-MWA group: 26.1 months; SR group: 30.8 months). The 1-, 2-, and 3-year DFS rates were 78.8%, 78.8%, and 56.2% for TACE-MWA group and 91.7%, 71.9%, and 62.5% for SR group, respectively. The 1-, 2-, and 3-year OS rates were 100%, 95.5%, and 95.5% for TACE-MWA group and 100%, 97.5%, and 97.5% for SR group, respectively. There was no statistically significant difference in DFS rates and OS rates between groups (P=0.730 and P=0.648). Conclusions: Compared with SR, there was no statistically significant difference in DFS rates and OS rates of TACE-MWA in the treatment of small HCC. It seemed that TACE-MWA was an effective treatment model for small HCC.【Key words】Small hepatocellular carcinoma; Transarterial chemoembolization; Microwave ablation; Surgical resection随着影像学和血清学检查的进步，已经能够对一大部分小肝癌做出早期诊断[1]。这些肝癌患者可以选择肝移植、肝切除、消融等治疗方式[2]。肝移植可以获得更好的生存时间，但肝源的长期等待时间却限制了其成为早期肝癌的一种常规治疗选择[3]。相比之下，外科切除（SR）则被认为是早期肝癌患者的一线治疗方案[4]。但是近年来微波消融（MWA）由于具有肿瘤坏死率高、创伤小、费用低等优势，在小肝癌的治疗上取得了较好的进展，尤其适用于肝功能代偿差或一般情况不佳而不能耐受手术切除的患者[5]。理论上，MWA可以使肿瘤细胞达到完全性坏死，但形成的坏死区域相对较小[6]。另外，在肝硬化基础上衍生的小肝癌，尚有一些伴发的微病灶未能被显示。肝动脉化疗栓塞联合微波消融（TACE-MWA）首先通过向肿瘤供血动脉注射化疗栓塞物质，达到诊断和治疗的双重目的，也可以减少微波加热过程中血液流动所带来的冷却效应，从而加强消融肿瘤的凝固效应[7-8]。因此，本研究回顾性分析了我院TACE-MWA与SR治疗小肝癌的临床数据，通过倾向性匹配从而减少非随机化设计所带来的潜在偏倚，比较两者术后无疾病生存率（DFS）和总体生存率（OS）之间的差异。1 材料与方法1.1 患者纳入此次回顾性研究的数据是来自2010年1月至2017年12月期间，在我院以TACE-MWA或SR作为初始治疗的HCC患者。我们仍然推荐SR作为患者的一线治疗方案。对于那些由于高龄、严重肝硬化及主观因素不适合或拒绝手术切除的患者，TACE-MWA的联合治疗作为二线方案。患者纳入的标准为：（a）单病灶直径或双病灶直径之和≤3cm；（b）Child-Pugh（CP）Class A / B。排除标准包括：（a）有血管侵入或远处转移；（b）伴有其他恶性肿瘤病史；（c）TACE-MWA或SR初始治疗前，又行其他抗肿瘤治疗；（d）失访或数据不全。由于TACE-MWA组的病例数明显少于SR组，为了减少非随机研究设计所带来的潜在偏移，按照1:2对TACE-MWA组和SR组的病例进行倾向性匹配（图1）。所有患者随访至死亡或至2018年12月。此次研究经我院伦理审查委员会批准。1.2 TACE-MWA与SRTACE-MWA：采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，将5F鞘引入股动脉后，将5F导管插至腹腔动脉、肝固有动脉及肠系膜动脉行血管造影，评估肿瘤的位置、大小、数量、血供等。后将2.7F微导管超选至肿瘤供血动脉。根据患者肝功能和肿瘤直径，通过微导管注入超液化碘油（3-6mL）与表柔比星（10mg）制成的混合乳剂，达到门静脉亚段分支显影后，再以适当的明胶海绵颗粒栓塞病灶供血动脉至血流停止。TACE治疗后的2-4周患者复查腹部CT评估病灶，并行MWA治疗。使用南京亿高（ECO）公司生产的多功能微波治疗仪，输出频率2450±50MHz，输出功率0-100W，逐级可调，连续输出。根据术前CT选定穿刺点及穿刺路径，麻醉监护下，透视或CT引导下穿入微波针，穿过病灶中心并突破病灶对侧缘。将微波针通过电缆线与输出主机连接，打开冷水循环系统。根据病灶直径设定输出功率及消融时间，要求凝固范围超出病灶边缘5-10mm[9]，开始行消融治疗。消融结束后退出微波针，并灼烧穿刺道。术后予以心电监护、保肝等对症治疗。SR：常规术前准备，全身麻醉后，行病灶肝段或亚段切除。切除前常规行超声检查再次确定病灶位置、切除范围及肝内血管结构。1.3 随访术后每隔1-3个月行CT或MRI检查以此评估治疗后是否存在残留或复发肿瘤。通过影像学检查、门诊或电话随访等确定复发时间、生存期。无疾病生存期定义为术后至发现肝内或肝外肿瘤复发、末次随访的时间。生存期定义为术后至死亡或末次随访的时间。对于残留或复发的肿瘤，根据多学科讨论意见行下一步治疗方案。1.4 数据分析采用SPSS 23.0软件分析。计数、计量资料描述和比较分别用n(%)、(`x±s)和c2检验、t检验。使用Kaplan-Meier方法和log-rank检验评估两组的无疾病生存率（DFS）和总体生存期（OS）。P＜0.05提示有统计学差异。为了减少潜在偏倚所带来的影响，对两组病例进行倾向性匹配。根据之前的研究[10-11]确定倾向模型中所需要的相关独立变量，包括性别、年龄、病灶个数、病灶大小、乙肝病毒（HBV）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、甲胎蛋白（AFP）、Child-Pugh（CP）评分。最终根据上述变量按照1:2对TACE-MWA组和SR组进行匹配。表1患者匹配前后的基线资料2 结果2.1 患者基线特征匹配后共纳入患者72例（TACE-MWA组24例，SR组48例）。两组患者的性别、年龄、病灶个数、病灶大小、HBV感染率、ALT、AST、AFP、CP评分均无统计学差异（表1）。2.2 安全性评估TACE-MWA组和SR组术后并发症（发热、腹痛、恶心、呕吐）的发生率分别为33.3％（8/24）和60.4％（29/48），且两组并发症的发生率具有统计学差异（P＝0.030）。所有这些反应通过对症处理后，均得到有效缓解。两组均未发现与治疗相关的严重并发症（脏器损伤、胆瘘、出血、腹水、肝衰竭）或死亡。2.3 DFS和OS所有患者的平均随访时间29.2±14.7个月（TACE-MWA：26.1±7.3个月；SR：30.8±17.1个月）。随访期间，TACE-MWA组和SR组各有1人死亡。TACE-MWA组和SR组分别有7人和16人出现肿瘤复发。TACE-MWA组出现肿瘤复发的7人中有5人再次行TACE，1人行MWA，1人因一般情况较差而行保守治疗。SR组出现肿瘤复发的16人中有6人再次行外科切除，5人行TACE，3人行MWA，2人分别因一般情况较差和患者拒绝而行保守治疗。TACE-MWA组和SR组的1年、2年和3年的DFS分别为78.8%、78.8%、56.2%和91.7%、71.9%、62.5%（图2 A），两组间DFS无明显统计学差异（P=0.730）。TACE-MWA组和SR组的1年、2年和3年的OS分别为100%、95.5%、95.5%和100%、97.5%、97.5%（图2 B），组间也无明显统计学差异（P=0.648）。图两组患者的无疾病生存率和总体生存率3 讨论本研究比较了TACE-MWA和SR治疗小肝癌的安全性及临床疗效。我们的结果显示与SR相比，TACE-MWA的联合治疗是一种可行的、安全的和有效的治疗模式。在临床上，小肝癌的理想治疗目标为根治。肝癌血供十分丰富，且部分存在动静脉短路，血流速度快[12]，而丰富的血流极易带走消融产生的大量热能，即所谓的热沉效应[13]。回顾性的研究显示单纯MWA的完全消融率可以达到87-98%,直径≤3cm的病灶消融过后的局部肿瘤进展率达10-24%,5年生存率为24-78%[14-16]。然而，术前的影像学检查所确定的消融边界有时与实际肿瘤边界不符，容易导致消融范围不够，致使肿瘤残余[17]。TACE同时具有诊断和治疗的目的，也可以降低丰富的血流所造成的热沉效应[18-19]，加速肿瘤组织的坏死以及加强微波的凝固作用[20]。TACE术后碘油沉积于病灶及其边缘，从而可以更为准确的评估病灶的大小以及计划消融范围。再者，TACE还能发现术前影像学检查未能发现的微小卫星灶。Seki等人[21]使用TACE-MWA治疗的18例直径＞2cm且≤3cm的小肝癌患者中有17例获得了完全坏死。Yang等人[22]同样使用TACE-MWA治疗了35例直径≤3cm的小肝癌患者，结果显示所有的41个病灶均完全坏死。而本研究TACE-MWA组的所有患者第一次影像学复查提示所有病灶均完全坏死，与文献报道一致。我们的研究结果也显示TACE-MWA组的DFS略低于SR组，但无明显统计学差异（P=0.730）。通过病例回顾，我们发现TACE-MWA组复发的7例均为肝内新生病灶，而非原位复发。因此，可以认为TACE联合MWA可以为小肝癌提供类似根治性的治疗[23]。Chen[24]等人对直径≤3cm病灶的亚组分析中得出TACE-MWA术后1年、2年OS分别为100%和95%，而本研究也得出了与其相似的1年、2年OS（100%和95.5%）。Shi等人[25]对MWA与SR进行了比较，其中他们对直径≤3cm的单病灶又进行了亚组分析，结果显示两个亚组的1年、3年和5年OS（MWA组：98%、78%、65%；SR组：97%、82%、74%）和DFS（MWA组：85%、54%、33%；SR组：89%、66%、52%）均无明显统计学差异（OS：P=0.577；DFS：P=0.140）。在本研究中，TACE-MWA组中大多数为肝硬化较重不宜行手术切除的患者，研究结果表明TACE-MWA组和SR组的OS无明显统计学差异（P=0.648）。因此，我们认为在不宜行外科切除时，TACE-MWA可以作为治疗小肝癌的首选方案。两组术后我们均未观察到出血、肝衰竭等严重并发症的发生，但发热、疼痛、恶心、呕吐等并发症的发生率SR组（60.4%）明显高于TACE-MWA组（33.3%），且具有统计学差异（P＝0.030）。提示TACE-MWA的微创治疗相较于外科切除更为安全，病人的术后反应也更为轻微。同样我们的研究也存在着几个缺陷：（1）由于所有患者的平均随访时间只有29.2个月，因此我们只比较了3年内的DFS与OS，而无法对5年及更长时间的DFS和OS进行比较，后续我们会对此类患者进行更长期的随访。（2）尽管使用了倾向性匹配进行统计分析以尽可能减少潜在偏倚，但仍无法完全消除回顾性研究的局限性。（3）此次研究为单中心研究，入组的患者数量相对较少，得出的结果尚需前瞻性对照研究进一步证实。总而言之，此次研究结果显示TACE-MWA取得了与SR相当的DFS和OS。TACE-MWA可以成为治疗小肝癌的一种有效的治疗模式。参考文献[1] Berretta M, Cavaliere C, Alessandrini L, et al. 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一、概述动脉瘤是指动脉血管壁的某一薄弱点在内在压力的作用下向外扩张，大体上可分为囊性动脉瘤，梭形动脉瘤，夹层动脉瘤。典型的动脉瘤多位于血管分支处，这些部位大多存在血管中膜的中断。成人中颅内动脉瘤发病率为0.2%～9%。颅内动脉瘤多发于Willis环或大脑中动脉分叉处，73%位于前循环。破裂的颅内动脉瘤由于其再出血的高风险常常需要急诊治疗。对于未破裂动脉瘤，动脉瘤的大小是影响动脉瘤自然史的重要因素，动脉瘤小于7mm且既往无蛛网膜下腔出血的患者年破裂率约为0.1%；7-12mm动脉瘤破裂的相对危险度为3.3，12mm以上的动脉瘤为17。图14-1-1 颅内动脉瘤的好发部位及比例。二、临床表现（一）先兆症状：头痛，动眼神经麻痹。（二）动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血：剧烈头痛，呕吐，烦躁，意识障碍，癫痫。（三）全身症状：中枢性髙热，尿崩症，水电解质平衡失调等。（四）脑血管痉挛。三、检查方法CT能快速、敏感的发现蛛网膜下腔出血，腰穿是诊断颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。CTA及MRA可以发现颅内动脉瘤，是无创的诊断方法。DSA全脑血管造影是显示动脉瘤的金标准，但是有一定创伤及风险。四、治疗方法外科动脉瘤颈夹闭术是治疗颅内动脉瘤的经典方法，介入治疗颅内动脉瘤能够降低残死率，疗效更为确切，已成为大部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。。（一）介入单纯栓塞脑动脉瘤图1 工作位显示动脉瘤(前交通动脉瘤)。动脉瘤体、瘤颈及载瘤动脉充分展开。图2 动脉瘤栓塞过程。（A）微导丝引导微导管到位；（B）动脉瘤体完全填塞；（C）术后造影显示动脉瘤致密填塞。（二）宽颈动脉瘤辅助栓塞技术当动脉瘤的颈部比较宽的情况下，单独应用弹簧圈栓塞比较困难，弹簧圈容易突入载瘤动脉，需要辅助策略栓塞治疗。1. 球囊辅助弹簧圈栓塞。2. 支架结合弹簧圈栓塞技术。图4 支架辅助弹簧圈填塞技术。（A）工作位显示动脉瘤；（B）支架释放后微导管经支架网孔进入瘤囊内；（C）动脉瘤填塞；（D）动脉瘤最终填塞效果。3. 血流导向装置治疗颅内动脉瘤（待补充）。五、并发症虽然动脉瘤血管内介入治疗的风险显著低于与外科手术夹闭治疗，但仍有一些高致残率及致死率的并发症不容忽视。（一）动脉瘤再次破裂出血。（二）血栓栓塞。（三）弹簧圈脱落、移位。（四）血管痉挛。（五）支架移位变形。（六）动脉瘤复发。六、围术期处理及随访动脉瘤栓塞术后一般要求术后半年、1年、2年进行影像学随访。七、小结脑动脉瘤是颅内动脉局部血管壁的异常膨出。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，疗效更为确切，已成为大部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。江苏省人民医院介入科神经介入团队神经介入诊疗工作为科室重点发展方向之一，积极打造神经介入治疗的品牌学科。神经介入团队能全面开展的各种神经血管性疾病的介入诊疗，包括：急性缺血性脑卒中、颅内动脉瘤、颅内外血管狭窄、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、脊髓血管畸形、脑静脉窦血栓及其它脑血管病变等。经过多年的努力，神经介入团队在临床医疗中形成了自己的特色，多项技术走进了全国的先进行列。【学科带头人-施海彬教授】施海彬，医学博士、主任医师、教授、博士生导师，现为南京医科大学影像学院院长、南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）介入科主任。担任中华放射学会介入学组副组长、中华医学会放射学分会委员、中国医师协会介入医师分会常委、中国医师协会放射医师分会常委、江苏省医学会介入医学分会侯任主任委员、江苏省卒中学会副理事长、《中华介入放射学电子杂志》副总编辑等学术任职。从事介入工作近30年，公开发表论著近100篇，其中SCI论著48篇，主编专著2部，主持国家自然基金面上项目4项，省厅级课题5项，已培养博士生15位，硕士生34位。主持建立了医院内急性缺血性脑卒中多学科急诊救治绿色通道， 2011年作为领军人才获得江苏省医学创新团队，获得江苏省科学技术进步奖三等奖2项；江苏省卫生厅医学新技术引进奖15项。2017年获得国家卫计委脑防委“突出贡献专家”称号。【学科骨干-刘圣副教授】刘圣，医学博士、博士后，专业方向为脑血管病的微创治疗。现为江苏省人民医院介入科副主任、主任医师，南京医科大学副教授，硕士研究生导师，是江苏省“医学重点人才”和“六大高峰人才”。任中国医师学会神经学组委员、江苏省卒中学会神经专业委员会副主任委员、江苏省介入学会急诊介入学组组长等学术职务。主持国家级课题3项，省级课题2项；公开发表论文40余篇（其中SCI文章27篇），参编专著3部；获得省科技进步三等奖1项，新技术引进奖3项。

肝癌合并门静脉主干癌栓在治疗上非常有难度。首先，不是外科手术适应症。其次，如果没有足够的侧枝血管代偿，传统的肝动脉化疗栓塞术也是相对禁忌症。因此，如何治疗这一类型患者是一道难题。 现在，介入多手段治疗可以很好的帮助这类患者进行治疗。门静脉主干癌栓，可以采用支架加碘粒子条的方法。支架用于开通血流；碘粒子用于照射治疗癌栓，延长支架通畅时间。肝内肿瘤可以采用肝动脉化疗栓塞术治疗。现以一个病例介绍门静脉粒子支架置入方法。

近期，遇到一位患者，一个多月前在外院因胆管癌行外科手术，术后一个月出现寒战高热，查CT显示肝内胆汁瘤形成合并感染。外院行胆汁瘤穿刺引流，胆汁瘤有缩小，但寒战高热没有解决。遂到我院来就诊。 我判断胆管癌术后，胆肠吻合口存在狭窄，导致胆汁引流不畅，继发肝内胆汁瘤形成。于是，该患者在我科进行了胆道引流管置入和胆汁瘤引流管换管术。引流管置入既能引流胆汁又扩张吻合口狭窄。患者术后不再有发热，继续内科消炎治疗。

临床上，有时会遇到肝硬化程度重的肝癌患者，手术不能切除，肝移植的费用又高，怎么办呢？介入微创来帮忙！ 介入微创可采用动脉化疗栓塞，微波消融，粒子植入等方法。下面的一个病例就是很小的一个病灶，经过一次动脉化疗栓塞，复查CT病灶无活性，当然还需要继续随访复查。

我国是肝病大国。由于乙肝发生率高，因此乙肝导致的肝硬化也很常见。肝硬化后期患者常会出现消化道出血和顽固性腹水等症状。由于这些并发症，患者的生活质量很差，甚至有生命危险，采用介入微创方法，可以很好的解决这些问题。 介入微创方法的名称是经颈静脉肝内门体分流术，英文简称TIPSS。简单说就是肝内人为建立个通道把门静脉和肝静脉打通，来降低门静脉压力，治疗出血和腹水。该方法创伤小，恢复快，治疗效果好，已成为治疗消化道出血和顽固性腹水的重要治疗手段！欢迎有关患者来我门诊咨询！

胃造瘘后，造瘘管内用于固定的水囊内的纯净水，需要定期换水，间隔时间一般一个月左右，更换方法如下。因为水囊内的水，时间长了会逐渐减少，容易导致造瘘管移位甚至滑脱，所有定期换水很有必要。

导读：颈动脉闭塞在临床工作中并不少见，主要原因包括动脉粥样硬化狭窄基础上的闭塞和急性颈动脉夹层，表现为脑缺血的相关症状。在慢性狭窄基础上发生的闭塞往往症状较轻，有些患者甚至在体检时才被偶然发现；而血管夹层基础上的闭塞相对症状较重，而且多急性发病。再通闭塞的血管可以维持正常的脑血流量，增加脑血管的代偿能力，具有重要的临床意义。目前的再通技术主要是介入和外科相结合的杂交手术，但是由于需要特殊的设备（仅少量医院具备）、手术需要多个科室配合、流程复杂且费用较高等不足，开展的例数较少；另外的技术则是单纯应用介入的血管再通技术，包括本文介绍的MoMa近端保护装置下开通闭塞的颈部血管。我院介入科2013年起在省内首次、国内率先开展了该项技术，目前已成功开通10余例患者的闭塞颈动脉，效果显著。下面介绍的病例是我院在成功开通患者颈动脉后由媒体报道的内容，与大家分享。闭塞的颈内动脉能安全开通吗？高老先生今年68岁，三年前发作一次言语不清，口角歪斜伴右侧肢体活动不利，小便失禁，症状持续数分钟后自行缓解，未予重视。后上述症状反复发作，近一月来数次发作且症状加重。遂在当地医院行核磁共振检查，显示右侧顶枕叶急性梗塞灶，右侧颈内动脉严重狭窄。高老先生在当地医院接受内科治疗，上述症状并未得到改善，据高先生的女儿说，老先生近几日反应变得迟钝，舌头也变大了。家人对此比较着急，听别人介绍说江苏省人民医院介入科治疗颈动脉狭窄经验丰富，遂挂了介入科刘圣主任的专家号。刘圣主任了解高老先生的病情与就诊经历后，将高老先生收治入院，拟行进一步检查。入院后刘圣主任为老先生安排了全脑血管造影，以对颅内外血管进行全面评估，然后再定下一步治疗方案。经过造影发现，老先生的右侧颈内动脉已经完全闭塞，远端颈内动脉通过颈外动脉的侧支显影，右侧颅内血管通过左侧颈内动脉来帮忙供血。但左侧颈内动脉也有狭窄，而且局部伴有溃疡形成，根据现在老先生病情推测，左侧来帮忙的血供显然不够病变一侧脑组织的需要。是否要开通闭塞的颈内动脉？能否安全的开通？因为病情比较复杂，手术难度大，风险大，刘圣主任遂将情况汇报给科主任施海彬教授。施海彬主任随即召开全科进行讨论，商讨治疗方案。科室讨论意见认为患者右侧颈内动脉在严重狭窄基础上完全闭塞，虽然有左侧颈内动脉及后循环代偿供血，但根据患者现在临床症状，这些代偿是不够的。而且左侧颈内动脉也有狭窄，如果不开通右侧的颈内动脉，以后左侧颈内动脉狭窄也加重的话，患者缺血症状会更加严重。患者在当地的核磁共振提示当时右侧颈内动脉严重狭窄，还没有完全闭塞，说明闭塞是最近发生的，这增加了开通治疗成功几率，但也增大了手术风险。因为血管在严重狭窄基础上新近发生闭塞，很有可能是狭窄段形成新鲜的血栓阻塞了血管。新鲜的血栓很不稳定，容易脱落，血管一旦开通，血流恢复，这些血栓很容易随血流进入颅内，引起颅内脑血管栓塞。那现在高老先生病情需要开通闭塞的血管，但开通治疗风险又那么大，有没有什么办法能够安全开通闭塞的颈内动脉呢？科室讨论后决定术中使用国内外最先进、最安全的近端保护装置——MOMA脑保护装置，来防止血管开通时血栓脱落进入颅内。常规颈动脉支架置入时，都使用的是远端保护装置，即在颈内动脉狭窄段远端放一把保护伞，如果支架置入时有血栓或斑块脱落，保护伞就可以捕获到，防止其进入颅内血管。但对于高老先生这种情况，保护伞显然不合适。因为颈内动脉已经闭塞，保护伞无法经过血管闭塞段送至远端。而MOMA脑保护装置则是则无需通过闭塞段，其阻断同侧的颈总动脉、颈外动脉血流，这样闭塞血管开通后，没有顺向血流将血栓或斑块冲入颅内，术中可以通过抽吸将斑块、血栓抽出体外后，再打开颈总动脉及颈外动脉，从而安全开通闭塞血管。据施海彬主任介绍，江苏省人民医院介入科从12年开始率先在省内使用MOMA脑保护装置，已成功治疗了十余名颈动脉闭塞、严重狭窄、以及颈内动脉严重迂曲的病例。数名外院使用远端保护装置术中失败，从而转诊至江苏省人民医院的病人，均达到较好的临床预后。因为这种技术相对复杂，国内目前开展该治疗方法的医院数量不足10家，我院还通过各种会议交流的均衡，将积累的临床经验向省内及安徽、山东等周围省份的神经介入同行进行传播。与家属充分沟通后，江苏省人民医院介入科神经组刘圣主任、赵林波博士给高老先生安排了MOMA保护下的颈内动脉闭塞开通治疗，手术过程很顺利。术中开通颈内动脉后，抽出大量新鲜血栓及脂质斑块。施海彬主任认为，如果没有MOMA保护装置，这些血栓和斑块将被血流冲入颅内，后果不堪设想。术后高老先生症状明显改善，家人说老先生术后当天脑子就变清楚了，说话也利索了。刘圣主任介绍说，术后24小时仍然是危险期，因为闭塞一边的脑组织长期适应了低血流，血管一开通，大量血流涌入脑组织，可能会因高灌注导致脑出血。所以术后24小时应严格控制血压，防止脑出血。高老先生术后在心电监护下严格控制血压，安稳度过了危险期。由于是微创手术，老先生术后在医院观察两天后，已恢复良好，顺利出院。刘圣主任也提醒道，脑梗塞要尽早发现尽早治疗。高老先生三年前即出现短暂性脑卒中发作，如果当时即时就诊，尽早的药物控制，包括抗血小板治疗，控制三高，也许不会颈动脉闭塞就不会出现，或在闭塞前行颈动脉支架成形，就会大大降低了手术风险。有些患者在颈动脉狭窄基础上形成新鲜血栓，血栓脱落进入颅内血管，引进急性脑梗塞，这些患者如果脑梗急性期不能及时就医，往往会造成严重的神经功能障碍，有些甚至危及生命。另外，急性脑卒中的发病现在呈年轻化趋势，不管是年轻人还是中老年人，平时都应注意饮食及生活习惯，戒烟限酒，适当运动，积极防治脑卒中。