河北省人民医院神经内科科普号

腹型偏头痛诊断标准（国际头痛诊断与分类第三版）： A.至少5次发作符合标准B-D B. 腹痛符合以下3特征之2: 1.位于中线、脐周或难以定位 2.钝痛或性质不清 3.中重度 C. 腹痛期间有以下至少2项： 1.食欲减退，2.恶心 3.呕吐， 4.苍白 D.腹痛持续2~72小时（未治疗或治疗不成功） E.间歇期完全无症状

患者：2008年5月16日我女儿（现在15岁）突发腹痛伴呕吐，在当地医院治疗，医生诊断急性胃炎，输液3天好转。之后，每间隔30-40天就发作一次，症状基本相同，发作的时间有时在早晨刚起床后，有是在中午，傍晚，半夜都发做过 2008年第一次发作5 月16日，第二，7月21日，第三次，10月27日，在10月30日女儿第一次来月经，第四次，12月8日。第五次2009年2月17日，第六次4月23日，第七次6月3日，第八次7月27日，第九次9月29日，第10次10月30日，第11次12月2日，第12次2010年1月8日，第13次2月18日第14次 3月18日，这些都是他发作的时间，每次症状就是先小腹中部疼，在往上腹痛，一会就呕吐，腹痛严重时晕过去，可是医生检查按压她的腹部，他确不痛，孩子形容每次疼痛向有人揪她的肠子。 2009年6月5日，住北京儿童医院检查，出院诊断是周期性腹痛呕吐综合症；入院后查腹部B超未见异常，不支持消化道疾病引起的呕吐，脑电图、脑血流图及头部CT未见异常，不支持中枢系统病引起的呕吐，眼底检查未见视乳头水肿，可排除良性颅内高压，耳鼻喉会诊不支持前庭功能障碍引起的呕吐。胃镜检查提示有浅表性胃炎，出院诊断周期性呕吐综合症，服药，奥美拉唑镁胶囊，还是反复发作。 2009年12月9日，在协和医院消化道门诊就医，医生看过儿童医院检查的病历后，建议发作时服用中枢镇吐镇静剂，没有开一粒药。 2010年1月8日犯病时，医生给服罗拉2粒，肌肉注射胃复安。一小时后好转。 2010年2月18日，3月18日发作也是突发-腹痛-呕吐-用药后3---4小时缓解，缓解后就在不呕吐，但是孩子说总感觉腹部一抽一抽的。 最近三次发作时没有输液 服用2片罗拉 肌肉注射胃复安 平时很好 请您看看她的表现是癫痫吗 化验、检查结果：脑电图做过2次 但是不是发作时做的 照过ct 也正常 最后一次就诊的医院：延庆县医院患者：清醒脑电图基本节律 镇区可见10-11hza节律，a波幅10-50Uv。左右半球对称，全区显示轻度节律失调。慢波 全区可见少量低-中幅4-7hz0波快波 全区可见少量低幅B波过度换气 同平静时节律睁闭眼反应 a波抑制存在。河北省人民医院神经内科王贺波：考虑腹型偏头痛不除外，此疾病可能为偏头痛前驱或与偏头痛有关的儿童周期综合征，反复发作，每次发作持续1-72小时，腹痛为中线部位、脐周或部位不明确，钝痛或酸痛，程度为中度甚至中度，伴有厌食、恶心、呕吐、面色苍白四个表现之一。患有腹型偏头痛的儿童多数在成年后出现偏头痛发作。可应用预防和治疗偏头痛的药物进行观察治疗。河北省人民医院神经内科王贺波：个人认为可能性很大，在2004年国际头痛诊断标准中，儿童周期综合征被认为可能是偏头痛前驱表现，其中包括有周期性呕吐、腹型偏头痛和儿童良性阵发性眩晕。周期性呕吐以反复呕吐为主要表现，恶心呕吐程度较重，持续1小时-5天，呕吐发作时至少有1小时呕吐4次或更多次，发作后无任何症状。腹型偏头痛以腹痛为主要表现，腹痛表现为中线或脐周中度、重度钝痛或无法表述的疼痛，可伴有意识模糊。以上均可不伴有头痛，而成年后多出现头痛。儿科或消化科有关“周期性呕吐综合征（CVS）”的诊断标准与2004年《国际头痛诊断标准》类似，但相对含糊，其发病年龄相对较小。有研究提示此病的发展规律即：从CVS转化为腹型偏头痛，从腹型偏头痛转化为偏头痛的过程。腹型癫痫方面：早在一百年前就有报道关于癫痫可能伴有腹部症状，过去的20-30年间腹型癫痫的报道增多，但直至目前仍为达成一致，其描述的表现与头痛诊断标准中儿童周期综合征类似。临床上区别很困难。但腹型癫痫患者多数有脑电图异常。最后，腹型偏头痛还是腹型癫痫均为发作性疾病，而且腹型偏头痛在预防方面可应用抗癫痫药物，而且有效。我的观点：腹型偏头痛，根据偏头痛预防的研究及临床，对于青少年应用氟桂利嗪胶囊（西比灵）较好，而且此药无抗癫痫作用，建议应用，如症状好转（发作次数减少），则更加支持腹型偏头痛，否则加用抗癫痫药物如卡马西平、丙戊酸钠、妥泰等预防发作。

我们见到许多癫痫患者为了治病耗去大量的精力和钱财，但就是久治不愈，原因除了一小部分确实为难治性癫痫外，有相当一部分是诊疗不当造成的。表现在：①诊断错误：包括误诊和发作类型判断错误。有的被诊断为癫痫的患者根本就不是癫痫，而是其它病人，包括非痫性发作性疾病，如癔病、锥体外系疾病、睡眠障碍；发作类型判断错误可直接导致治疗的错误，因抗癫痫药的选择主要根据发作类型，选错药时不但不能缓解发作还可能会使之加重，有的抗癫痫药会加重发作，如卡马西平和苯妥英钠都能加重失神和肌阵挛。②用药量不足、过量中毒或不合理的多种药物联合应用：药量达不到有效剂量时根本无法控制发作，应根据个体化原则，通过疗效观察并配合血药浓度监测，找到最佳用药剂量。有些药物中毒后使癫痫发作变得频繁，导致药物源性发作，却常常被误判为剂量不足而盲目增加剂量，如苯妥英钠中毒。有人治疗癫痫喜欢多种药物一齐上，每种都加一点，这是十分错误的，这样不但不能控制发作还增加了药物间的相互作用，容易导致中毒和耐药，有的甚至导致药物源性发作。 ③服用暗中掺有西药成分的“纯中药”：这种做法是最令人深恶痛绝的。中药中添加的西药几乎都是价格低廉的抗癫痫老药，掺以中药后就以昂贵的价格出售，而实际起作用的常常是西药成分；所掺的西药大都为副作用大、对认知损害明显的药物，这些抗癫痫药近年来正在逐渐被淘汰；因不知所掺药物的成分和剂量，易导致中毒或因药物的相互作用降低其它药物的疗效。这些所谓的“纯中药”可能开始有效，时间久了常常会因为自身诱导或药物相互诱导作用出现耐受而失效，此时再换用其它药物也可能会影响疗效。④：用药时间安排不合理：不仔细分析癫痫发作规律而机械地将每日用量平均分配，常常达不到理想的治疗效果，尤其对半衰期短的药物更是如此，最好合理安排服药时间，使血药浓度高峰时间覆盖预计发作的时间段，如主要在夜里发作的癫痫患者，晚上的药量要相对较早晨大些。⑤频繁换药：有的药物达有效血药浓度需要时间较长，应有足够的耐心观察疗效，不能急于求成，频繁换药。否则不但不能控制发作还会导致药物的交叉耐受性产生。⑥复查脑电时停药，导致医源性癫痫复发：这种现象常常发生，是由于医务人员缺乏全面的癫痫诊治知识造成的。试想那些正在治疗当中且用药物完全控制发作的患者，如果停药复发，用药的疗程不就得从头算起了吗？⑦不避免诱因和无良好的依从性：不按医嘱服药和避免诱因，私自减药、停药、改变服药时间。医生应帮患者找到诱因并嘱其避免；必要时查血药浓度检查依从性。⑧轻信并接受一些无任何科学依据的疗法，如埋线、埋磁铁等，延误了治疗时机。以上错误做法常常导致癫痫患者发作不能有效控制，病程迁延不愈，而形成慢性难治性癫痫，甚至形成慢性癫痫性脑病。这部分病人经过确定诊断，合理地调整个体化方案治疗后，效果可能大不一样。一部分效果不好的病人，也不要丧失信心，更不要有病乱投医相信游医、巫医。这部分难治性癫痫患者可以在专科医生的指导下，考虑抗癫痫新药或请外科医生协助治疗。

月经性偏头痛Menstrual Migraine河北省人民医院神经内科Department of Neurology, Hebei General Hospital王贺波概述偏头痛是一种常见的原发性、慢性复发性、神经血管性头痛。WHO统计资料显示（2001年），在所有致残疾病中偏头痛位列第19，在女性致残疾病中偏头痛位列第12。流行病学研究显示偏头痛发病率高，对社会、经济和个人均有巨大的影响。偏头痛发病率偏头痛发病率的性别年龄分布12岁以前，男女偏头痛发病率相当，男孩5%，女孩4%女性偏头痛从初潮开始增加，月经来潮前常发作偏头痛，青春期女:男=2:125岁以后，偏头痛女:男=3:1生理性绝经后，2/3偏头痛改善女性激素波动口服避孕药及雌激素替代治疗可诱发偏头痛女性偏头痛发病率高与雌激素水平高有关？妊娠第4~9个月，偏头痛发作减少（雌激素水平高，稳定）；产后偏头痛发作回复至原来水平（雌激素骤降）。ESTROGEN WITHDRAWAL Theory雌激素对中枢神经系统的作用：使5-羟色胺（5-HT）的产出增加、重吸收降低、降解减少；增强特异性5-HT受体的敏感性；增加忍痛度（ pain tolerance ）；雌激素与三叉神经节神经元胞内受体结合，可调节galanin和神经肽Y的表达雌激素回撤：降低5-HT能神经元张力，导致偏头痛发作增加Prostaglandin Release Theory前列腺素在月经期释放入血液循环系统偏头痛患者注射前列腺素E2可诱发偏头痛样头痛月经期女性血清回输可诱发头痛前列腺素抑制剂可预防月经性偏头痛Magnesium Deficiency Theory镁离子维持脑血管和中枢神经系统功能，管理脑动脉张力、调节控制NO和5-HT释放、阻断经NMDA受体的钙内流。偏头痛发作时镁离子低(Ramadan,1989)Mg2+低为月经性偏头痛（45%/15%）诱发因素(Mauskop, 1998)静脉注射/口服Mg2+可终止/预防月经性偏头痛(Mauskop, 1995; Facchinetti, 1991)月经性偏头痛的定义国际头痛协会根据其头痛的发作特征及其与无先兆偏头痛的联系，在国际分类标准的附录中 对其进行了定义A1.1 Migraine without aura Proposed new subclassification*A1.1.1 Pure menstrual migraine without auraA1.1.2 Menstrually-related migraine without auraA1.1.3 Non-menstrual migraine without aura*This proposed subclassification is applicable only to menstruating women月经性偏头痛的诊断标准A1.1.1单纯月经性无先兆偏头痛（pure menstrual migraine without aura ，PMM）：符合无先兆偏头痛的诊断标准； 至少在三个月经周期中2个周期头痛仅在月经来潮的第1±2天（-2到+3）发作 其他时间无发作。A1.1.2月经相关性无先兆偏头痛（menstrually related migraine without aura ，MRM）： 符合无先兆偏头痛的诊断标准； 至少在三个月经周期中2个周期头痛仅在月经来潮的第1±2天（-2到+3）发作， 其他时间仍有发作。A1.1.3非月经性无先兆偏头痛（non-menstrual migraine without aura ，NMM）： 符合无先兆偏头痛的诊断标准； 头痛发作与月经周期无关*。*不符合A1.1.1和A1.1.2诊断标准中B项月经来潮当天为+1天，前一天为-1天，没有0天。无先兆偏头痛的诊断标准：A.符合B-D项特征的至少5次发作B.头痛发作持续4~72小时C.下列中的至少两项头痛特征 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常体力活动会加重头痛D.头痛中至少伴随下列一项 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病月经性偏头痛的发生率月经性偏头痛的临床特征 多为无先兆偏头痛 头痛持续时间长 复发率高 发病时间可预测 程度更重 治疗其他类型偏头痛的药物可能无效临床特征 可伴有 恶心 呕吐 畏光或恐声 痛经 经前期综合征症状诊断 月经性偏头痛常被忽略§ 对偏头痛与月经之间的关系认识不足§ 把月经相关的偏头痛简单地认为经前期综合征或月经的一部分 女性头痛患者，记录头痛日记，有助于诊断和干预ü 月经开始和结束的时间ü 头痛发作的时间和日期ü 头痛的程度（VAS）ü 服药情况ü 其他可能的诱因（如饮食、药物、疾病等）偏头痛治疗目标(美国头痛协会)：降低头痛发作的频率和程度，降低偏头痛相关的劳动能力降低改善头痛患者生活质量预防头痛避免头痛治疗药物应用量增加教育患者。 偏头痛的标准治疗方法(药物和非药物方法)，可能均对激素波动所致月经性偏头痛有效。但应注意： 让患者确信其头痛存在生理基础，是真实而且可治疗的 确定并去除潜在的诱发因素（如某些食物咖啡、过度应用止痛药、锻炼、焦虑、抑郁、声光刺激、高海拔、口服避孕药和失眠等） 确定与激素波动有关的头痛类型及其他生活方式因素 鼓励改变生活方式，由此可能改善头痛（锻炼、定时睡眠、饮食习惯、避免诱发因素等） 首先考虑应用一线药物，并评价潜在的禁忌症或耐受性 药物方法：急性期治疗:终止偏头痛发作短期预防性治疗：在偏头痛发作前预防其发生，仅仅在月经性偏头痛发作危险期用药（一般在月经性偏头痛发作前2天开始，持续4~7天，3~6个周期）长期持续预防性治疗：预防月经性偏头痛和非月经性偏头痛发作，每天用药。急性期治疗：与其他类型偏头痛相似 非特异治疗：阿司匹林、对乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制剂、复合止痛药及阿片类、止吐药等 特异治疗：麦角胺类、triptans 尽早足量使用，但不过频使用止痛药物 药物种类、给药途径的选择 阶梯治疗和分层治疗短期预防性治疗长期预防性治疗围月经期或非月经期头痛发作频繁者（>3~5d/mth）短期预防性治疗无效者对存在共患疾病（如抑郁、焦虑、高血压、癫痫等）者更有效。药物β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗癫痫药物、三环类抗抑郁药物等月经性偏头痛处理流程CASE:患者女性，35岁，未婚，设计师。 10年前开始出现发作性头痛，多为右颞部搏动样剧烈疼痛，VAS=7~8分，有时为左颞部或双颞部疼痛。每次头痛持续约5~6个小时，每月约发作一次，服用止痛药物如芬必得、萘普生等效果尚可，有时服用佐米格1粒，头痛能很快缓解。 偶伴恶心、呕吐，呕吐后头痛稍好转。头痛时上下楼可至疼痛加重，故而多独自卧床，且睡眠后头痛往往能缓解，对光线敏感； 头痛前后无视觉、感觉、运动异常及其他不适。CASE: 6个月来患者头痛的程度加重，对止痛药物或佐米格治疗的反应降低，头痛在月经期前后发作，两年前开始服用舍曲林50mg治疗经前综合征，尽管其他烦躁、焦虑症状改善，但是仍感觉剧烈头痛。 曾行头痛CT、MRI等未见异常；否认吸烟及过敏史，平均每周饮酒3杯。否认口服避孕药物。 其母有头痛病史，服萘普生钠效果可，绝经前后轻度抑郁，现已缓解。其父亲及兄弟无头痛病史。 体格检查未见异常。患者的头痛日记CASE: 病例特点： 女性，35岁 发作性起病，慢性病程 主要表现头痛 头痛的特点： 3~7小时/d，持续5天 右侧为主，有时为双侧 搏动性 重度（VAS=7~8） 上下楼加重 伴有恶心、呕吐，光敏感 曾行检查未见异常无先兆偏头痛的诊断标准：A.符合B-D项特征的至少5次发作B.头痛发作持续4~72小时C.下列中的至少两项头痛特征 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常体力活动会加重头痛D.头痛中至少伴随下列一项 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病CASE: 病例特点： 头痛在月经-2天发作单纯月经性无先兆偏头痛 符合无先兆偏头痛的诊断标准； 至少在三个月经周期中2个周期头痛仅在月经来潮的第1±2天（-2到+3）发作 其他时间无发作。CASE:诊断：1. 单纯月经性无先兆偏头痛 2. 紧张型头痛 头痛2小时，轻度，全头，无恶心呕吐 患者在月经周期的中间出现双侧、轻度头痛，不伴有畏光、恶心呕吐。CASE: 治疗： 患者服用舍曲林后，焦虑症状缓解但仍有头痛发作，加用萘普生钠550mg口服进行短期预防治疗。于预计月经性偏头痛发作前2天开始服用萘普生钠，直到经期结束。 急性期给予夫罗曲普坦2.5mg，如头痛不缓解或复发可再次服用一次。如头痛反复发作，可于头痛开始阶段服用一片2.5mg，而后每日两次，直到经期结束。 3个月后患者头痛时间缩短，程度减轻， 不再需要triptan类药物，而且没有因为头痛而造成劳动力降低 。

郭宗成 贺大权，河北省人民医院神经内科关键词：脑血管病、降纤治疗降纤治疗是降纤维蛋白原治疗的简称。目前,国内外生产的降纤药(包括巴曲酶和降纤酶)均为蛇毒类凝血酶,由于其能显著降低血浆纤维蛋白原含量,故有抗凝血和抗血栓形成作用,主要用于预防血栓形成和进一步增大。此类药物与纤溶酶不同,对已形成血栓内的不溶性纤维蛋白无直接溶解作用。由蛇毒提纯的降解纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）降纤制剂自20世纪60年代开始应用于临床治疗各种血管病，而真正应用于急性脑血管病于20世纪80年代。随着对蛇毒制剂的研究深入以及缺血性脑血管病发病机理和临床治疗的迫切需要，降纤治疗效果日益受到重视。1． 降纤制剂的来源1．1 国外最早从马来西亚红口蝮蛇蛇毒中分离提纯出凝血酶样酶，并制成降纤制剂Arvin，WHO将此制剂定名为Ancrod。此后，Blumback报告了从南美洲矛头蝮蛇蛇毒中提取纯化出降纤制剂巴曲霉（Batroxobin），其商品名在不同国家有所不同，如Defibriol(英国等)，Defribrase(美国)，Reptilase(日本)。美国还从响尾蝮蛇的蛇毒中制成Crotalase。1．2 我国于1978年从尖响尾蛇蛇毒中纯化提出首种蛇毒制剂－去纤酶。此后陆续从不同蝮蛇中纯化提取多种降纤制剂。如浙江蝮蛇抗栓酶，蛇岛蝮蛇抗栓酶及消栓灵等。1997年国家卫生部颁布了蛇毒制剂代替了以前含多条带的混合制剂，统一命名为降纤酶（Defibrase）。2． 降纤制剂的作用原理降纤制剂是一种丝氨酸蛋白酶，属于胰蛋白酶、激肽释放酶家族。从不同蛇种提取的降纤制剂的纯度、活性和氨基酸序列不尽相同，但作用原理大致类似。2.1 降解纤维蛋白原，抑制血栓形成降纤制剂是类凝血酶，与凝血酶一样，从纤维蛋白原形成稳定的纤维蛋白凝块的过程中，先要裂解纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体；但与凝血酶不同的是，类凝血酶在体内不能激活ⅩⅢ因子【1】，因而所形成的纤维蛋白单体只能成为端对端的结构，其侧链不能交联成为稳定的纤维蛋白凝块。这种结构属可溶性纤维蛋白，易被纤维蛋白溶解酶降解，成为纤维蛋白降解产物（FDP）,FDP很快被网状内皮系统吞噬和循环血液清除，使纤维蛋白原降低。2．2 增强纤溶系统的活性在纤维蛋白原降解过程中产生的可溶性纤维蛋白复合物的诱导下，安克洛酶能使内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（tPA）,降低血纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）的活性，减少a2-纤维蛋白溶酶抑制因子（a2-PI）和纤溶酶原，增强纤溶酶活性，活化蛋白C，缩短优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time, ELT）[2]2．3 由纤维蛋白（原）降低而引起继发性改变2．3．1 血液流变学改变纤维蛋白原降解克降低血液粘稠度，使血液流动性增强、血管阻力降低、血流速度加快，增加血流量，改善微循环，增加缺血半暗带的供血，防止梗塞范围扩大【3】。2．3．2 抑制血小板黏附和聚集业已证实，安克洛酶由抑制血小板黏附和聚集的作用【4】.Hatton等【5】发现，最初单层的血小板黏附只与内皮损伤有关，使用安克洛酶则可抑制其后80%的血小板黏附，其原因是安克洛酶减少了纤维蛋白原在内皮的黏附，而后者使血小板进一步黏附的关键诱导物。3． 动物实验3.1 对梗塞灶的作用线性大脑中动脉闭塞（MCAO）小鼠模型，于梗塞后0.5、1.5、3和6h静脉点滴安克洛酶，并于梗死后24h行MRI检查，结果发现，梗死后3h内使用安克洛酶可使梗死体积明显缩小，但梗死后6h使用则对梗死灶无明显作用影响，反而会使脑水肿加重【6】3．2 溶栓作用黄如训【7】等在肾性高血压大鼠MCAO模型中观察了降纤酶的作用，病理学研究证实，起病后3h应用降纤酶血管内溶栓效果可达100%，6h应用为75%，9h应用仅为13%，12h应用则不能溶栓。有人在制作狗脑梗塞模型1h后联合使用安克洛酶和溶栓药物，发现安克洛酶能显著增强溶栓效应：链激酶从（25±8）％增加到（59±13）％，10 000U/kg尿激酶从（16±11）%增加到（66±18）％，25 000U/kg尿激酶从（27±17）％增加到（85±8）％【8】。4． 3对缺血再灌注的影响大量研究表明，超过时间窗的缺血再灌注会导致梗死体积增大和出血率增高。相反，再缺血6 h内使用降纤制剂可降低出血转化率，这可能使由于降低了纤维蛋白原浓度，改善了微循环，减轻了缺血再灌注对脑组织包括血管壁的损伤。5． 降纤制剂的给药途径5．1静脉途径 国内外各大医院多采取静脉点滴的方法给药，这种方法安全简便病人容易接受，临床效果较为满意。1.4 北美Ａncrod卒中治疗试验(2000) 始于1993年,1998年完成。48个中心随机双盲安慰剂平行对照研究。500例急性缺血性卒中病人被随机分配至Ａncrod及安慰剂组。发病3ｈ内开始 治疗.Ａncrod的给药方法:根据基线ＦIB水平,在最初72ｈ,以0.167,0.125,0.08Ｕ·ｄ-1·ｈ-1,持续静脉输注。治疗的第96ｈ及120ｈ,再输注Ａncrod大约1ｈ。ＦIB靶水平为1.18～2.03μｍol/Ｌ。研究结果与安慰剂组比较：(1)达良好功能状态(Ｂarthel指数≥95分或至少恢复至本次卒中前水平)Ａncrod组明显增多(42.2%ｖｓ34.7%,Ｐ=0.04)；(2)严重残疾病人比例Ａncrod组明显减少(11.8%ｖｓ19.8%);(3)Ａncrod组有更多症状性颅内出血倾向，是安慰剂组的2.6倍，但死亡率无明显差异；(4)治疗的成功与迅速降纤相关。从临床试验看,国际上关于Ａncrod的临床试验有如下变化特点:(1)给药途径、方法及剂量以迅速达血浆ＦＩＢ靶水平为目标。(2)降纤治疗开始的时间逐渐缩短,48→12→6 →3ｈ。4个临床试验均显示了Ａnrod有明显的降解血浆ＦIB的作用。5． 2 动脉途径 分为两种：5．2．1介入疗法 方法:在ＤＳＡ机下采用选择性动脉内插管灌注尿激酶治疗13例急性脑梗死,发病至溶栓时间为3～8ｈ。北京天坛医院建立的卒中单元经过调查发现，及时就诊并进行快速溶栓的据统计不到1%，而美国的卒中单元统计的及时溶栓率不足5%。其原因主要是患者的及其家人的麻痹大意缺乏对此病及时就诊的时间观念，即“时间就是大脑”，因而失去了最佳的治疗时机，造成肢体残疾。5．2．2 准介入疗法 即相当于或近似于介入疗法，也称局部动脉给药技术，是用6号头皮针将50-100毫升药液，从病灶最近的供血动脉（患侧颈总动脉）进行注射，药物即可随血流直接到达病变部位，且动脉内溶栓血管再通率高达70%～80%,且溶栓时间窗可大于3ｈ,临床实验虽取得良好效果。 目前治疗脑梗塞的常用药物多数乃是从静脉及消化道途径进入体内，这些给药方法简便易行，但药物是全身分布并在肝脏部分代谢，真正到过脑组织中的浓度仅为用药的10%。众所周知，在药物的治疗安全范围内，药物的浓度与疗效成正比。如果经由离脑部最近的颈动脉注入相应药物，则脑内病灶处可达较高的药物浓度。研究证明，颈动脉注药比静动脉点滴药物浓度高出190%——280%，较对侧半球高出130%——200%，且有“首过效应”，并可减少药物对全身的副作用。6 降纤治疗的时间窗缺血半暗带和再灌注损伤的提出，更新了急性脑血管病的临床治疗观念，即超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带，采取脑保护措施减轻再灌注损伤。目前普遍把脑缺血的超早期治疗时间窗定为6小时之内。6．1 研究背景:发病3小时内应用蛇毒并持续5天可改善急性缺血性卒中的预后。其生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白,降低纤维蛋白原的血浆浓度,使形成血栓的底物减少。ＳＴＡＴ500例随机对照研究,发病3小时内给药,3个月时完全或接近完全恢复者,治疗组有42%,安慰剂组有34%(Ｐ=0 04)。最近,欧洲蛇毒6小时内给药研究,已因不成熟而终止。6．2 ,进展型梗塞可延至12小时,1998年中华医学会神经病学会在急性缺血性脑卒中治疗建议中也主张降纤治疗应在发病6小时内,王清芝等[9]对56例降纤酶治疗的脑梗死分析24小时内疗效显著,而24小时以上的疗效与对照组相比无统计学差异,建议治疗时间窗在24小时以内,而在对东菱克栓酶的一组观察中,发病24小时与48小时的总有效率相差无几[10]。6．3 基底动脉梗死治疗时间窗可以适当延长。7． 降纤治疗的适应症7．1降纤治疗适合缺血性脑血管病的早期治疗（发病6小时内），特别适用合并有高纤维蛋白原血症的患者。7．2 对短暂性脑缺血发作国内一项多中心随机对照研究显示，使用巴曲霉3d内即可使68.97%的频发TIA得到控制，其中12h内停止发作者占38.46%;而对照组使用低分子右旋糖苷、活血化淤中药、抗血小板聚集剂、钙通道阻滞剂等，3d内仅控制19.23%的TIA，12h内无一例停止复发 [8]7．3 脑栓塞关于降纤制剂治疗肺栓塞、心室附壁血栓的报道相当多，但很少用于心源性脑栓塞的治疗常用的药物包括蛇毒降纤酶、巴曲霉、凝血酶样酶等。他们具有降解血栓蛋白原，增加纤溶系统活性，降低血液粘稠度、减少血小板聚集，从而改善微循环的作用【11,12】,且具有清除自由基及抗脂质氧化作用，又可降低在灌流后脑组织中一氧化氮含量，降低一氧化氮的神经毒性作用，还可以降低兴奋性氨基酸的神经毒性作用及下调C-fos的基因表达作用，从而起到脑保护作用【13,14】8．临床药物应用降纤酶和东菱克栓酶均是从腹蛇蛇毒中提取的纯化单一组分的抗栓酶制剂。现代药理研究已经证实:该制剂具有分解纤维蛋白原,降低血黏度,抑制血栓形成[15,16]。同时又可诱发内源性ｔ-ＰＡ释放,促进纤溶酶形成,减少Ｘ2-ＰＩ和ＰＡＩ,溶解血栓[17,18],改善血液循环。东菱克栓酶（巴曲酶注射液，DF-521）有促进纤维蛋白原分解、抑制血栓形成,诱发血浆素原活化素的释放,增强血浆素原活化素的作用,有促进纤维蛋白溶酶的形成,减少α2血浆素抑制物和血浆素原活化素抑制物以及溶血栓的作用。国外证实巴曲酶注射液具有降低血黏度,抑制红细胞聚集,增加红细胞变形能力,降低血管阻力,改善微循环,减轻缺血性脑水肿和保护脑细胞的作用〔19〕。老年人血小板黏附及聚集性增高,GMP-140、Fg水平增加而纤溶酶原激活物活性降低,P-C系统抗凝活性下降〔20〕。通过应用巴曲霉可以患者血浆中Fg水平治疗后明显下降(P0.05),提示巴曲酶注射液对血小板活化和纤溶因子影响不大【22】。9． . 降纤治疗注意事项： 9.1脑梗死后的出血与溶栓、降纤治疗有一定关系,对一些缺血性脑卒中病人可减少推荐的常规剂量,在缺血性脑卒中早期溶栓、降、抗凝药物不能同时应用,并且在使用降纤药物的同时不能同时使用降血脂药物,因为可以增加出血的机会,在应用上述药物时要注意出凝血监测,以减少并发症发生。9.2特别是栓塞,大剂量药物溶栓并发出血的风险很大,大面积梗死本身并发出血的机会就较大。因此,这类病人溶栓时,选用大剂量要慎重。降纤药物作为缺血性脑卒中早期首选溶栓药物或作为溶栓首选药不很适宜,我们认为超过时间窗时缺血性脑卒中病人可选用降纤药物,药物剂量要个体化,并要严密监测ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＦＩＢ,不能完全按照厂商推荐的剂量。有些病人对降纤药物很敏感,临床应用东菱克栓酶已10年,降纤酶也已5年～6年,为了防止出血.因此我们主张用降纤药物必须每日检测ＦＩＢ等凝血指标。9.3 一般认为，降纤制剂对血小板计数、凝血因子无明显影响，但有降低血小板聚集的作用【15】。STAT的结果显示，安克洛酶可增加有症状颅内出血的危险性（治疗组5.2%,对照组2.0%）[16]，但与溶栓药物相比，安克洛酶引起颅内出血的概率要低的多【16】。与阿斯匹林等药物相比，其引起出血的危险性并无明显增加【17】。一份回顾性统计资料表明，使用安克洛酶治疗脑梗死患者（182例）可明显降低梗死初期患者的病死率（治疗组5.6%,对照组16%），颅内出血与对照组无明显差异（治疗组7.6%,对照组9.6%）[18]。我们的动物实验也未发现用降纤酶后出血的证据【7】作为一种外源性大分子糖蛋白，降纤制剂的连续使用可诱导产生免疫抗原性，因此还需要注意过敏症状。有趣的是，安克洛酶和巴曲霉之间没有免疫交叉反应，因此这两种制剂在连续降纤治疗中可互相取代而不会影响药效【19】。 10．结束语 降纤治疗在急性脑血管病的治疗中占有重要的地位，并具有理论依据，实验研究【20-22】和临床试验的一些证据均已证明降纤治疗早期合理应用同时结合溶栓、抗凝、抑制血小板聚集和改善微循环等综合治疗对于脑卒中的预后有明显的促进作用。

患者：最后一次就诊的医院：脸部疼痛阵痛 不能刷牙吃饭疼痛，十几年了 治疗无效 想请李医生治愈河北省人民医院神经内科李玲： 你好三叉神经痛是很让人痛苦，重者洗脸触摸都恐惧。内科治疗主要是药物，不知你用过那些药？我想你已经试过不少了，比如卡马西平、托泰等等。药物无效就得想其他办法。我院有神经阻滞治疗、微血管减压治疗。你适合哪种方法需到医院看后评估。

对急性脑卒中病人为何要强调治疗时间观念、要强调全民意识的提高？最近北京地区的统计表明死于急性脑卒中者比急性心梗者高了4-5倍！这一方面说明脑卒中发病率在逐年增高，另一方面提示全民对急性脑卒中要紧急就医的意识还不强，把最佳治疗时间错过了。近年来全球范围内提出一口号：“time is brain”（时间就是大脑）！旨在提高全民的时间意识，降低脑卒中的病死率和提高生存质量。这是由于脑卒中的病理生理特点所决定的；大脑一旦血供中断，6秒内神经细胞代谢受影响，10-15秒内意识丧失，2分内脑电活动停止，如持续5分以上则细胞发生不可逆损害。在缺血性脑卒中的病理分期中显示：①超早期(1-6小时)；病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星型细胞肿胀，线粒体肿胀空化；（溶栓最佳时间）②急性期（6-24小时）；缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、星型细胞和血挂管内皮细胞明显缺血性改变。③坏死期（24-48小时）；可见大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，炎性细胞浸润，脑组织明显肿胀；④软化期（3天-3周）；病变区液化变软；⑤恢复期（3-4周后）液化坏死的脑组织被吞噬、清除，胶质细胞增生，毛细血管增生，小病灶形成胶质斑痕，大病灶形成中风囊，此期可持续数月至2年。发病初期有一半暗带问题 ；这是治疗脑卒中的关键。因为梗死中心区神经细胞已发生不可逆性损害，周边存在一个缺血边缘区，血流量处于电衰竭和膜衰竭两个阈值之间（细胞功能降低，但仍能维持离子平衡而存活），这一区域成为半暗带。该区因有侧支循环存在而获得部分血液供应，如果血流迅速恢复，损伤仍为可逆的。保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。还存在一个再灌注时间窗和再灌注损伤问题：在多长时间内使缺血脑组织恢复血液灌流，可能挽救缺血的神经细胞？这一时间称之为再灌注时间窗。目前普遍把其定在6小时以内。如脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧，此现象称之为再灌注损伤。这是由于闭塞远端的血管壁缺血，管壁通透性增加，血-脑脊液屏障开放，重新供血可导致血液成分从缺血的血管壁渗出，加重脑水肿或引起出血性梗死。据此，国内多数医院把“溶栓治疗时间窗”定在3-6小时内。可见，急性脑卒中在治疗上应该争分夺秒，时间就是大脑。 接诊医院应该针对“时间”问题，开展脑血管病“绿色通道”，河北省人民医院由神经科牵头，结合急诊、影像、导管室、康复科等建立了“脑血管病协作组”，旨在挣分夺秒、优质高效地诊治脑血管病人。 神经内科：郭宗成

短暂头痛、神经功能缺损伴脑脊液淋巴细胞增多综合征一例王贺波，靳玮，赵宝华，张和振，郭宗成, 吕佩源HaNDL综合征，即短暂头痛、神经功能缺损伴脑脊液淋巴细胞增多综合征（syndrome of transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis，HaNDL），曾被称为偏头痛伴脑脊液淋巴细胞增多、假性偏头痛伴脑脊液淋巴细胞增多[1]，最早由Bartleson于1981年提出。近年来，国外HaNDL综合征病例报道逐渐增多[2-4]，国内尚未见报道。临床资料：患者女性，23岁，未婚，银行职员。主因发作性右侧肢体麻木无力伴头痛10d入院。患者于2008年7月25日无明显诱因出现右下肢麻木，并逐渐向右前臂、上臂扩展，伴有右侧上下肢无力、言语不清，以上症状持续约20min后消失。此后10min突感右侧头痛，以右颞部为著，呈持续性剧烈胀痛、压缩感，VAS=8分，伴有恶心、呕吐，吐后自觉头痛稍好转。头痛持续约10h后完全缓解。当地头颅MRI未见异常，脑电图示广泛中度异常，甲状腺B超（2008-8-1）示右侧甲状腺内可见约8mm×6mm的低回声结节，周界清，余未见异常。血常规示WBC12.98×109/L，中性68%，未经特殊治疗。10d来发作4次，其中一次发作伴有右侧面部麻木，余症状同前，发作间歇期无任何不适。否认近一个月来感冒、腹泻及发热史。既往无先兆偏头痛病史6年，否认偏头痛家族史。初潮18岁，月经不规律。查体：T36.5℃，Bp94/70mmHg。心肺腹未见异常。神经系统检查未见异常。血液分析正常，生化全项示总胆固醇2.65mmol/L（2.8-5.7 mmol/L），低密度脂蛋白1.61 mmol/L（1.68-4.53 mmol/L），乳酸脱氢酶87 IU/L（109-245 IU/L），余正常。甲状腺功能示抗甲状腺过氧化物酶抗体63.87IU/L（<60 IU/L），余正常。自身抗体十项阴性，抗中性粒细胞抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、髓样过氧化物酶和蛋白酶3阴性。两次脑电图示轻度异常（主要背景活动为5-70μV的10-11次/秒的α波，调幅差，各导联可见多量3-4次/秒的θ波，两半球等对，睁闭眼α波抑制完全），腰穿（2008-8-5）压力25cmH2O，总细胞154×106/L，WBC114×106/L，多核细胞5％，单核细胞95％；蛋白0.7g/L（0.15-0.45g/L）。复查腰穿（2008-8-11）压力20cmH2O，总细胞76×106/L，WBC60×106/L，多核细胞4％，单核细胞96％；蛋白1.1g/L。脑脊液酶免试验示巨细胞病毒IgM，科萨奇病毒IgM，单纯疱疹I和II病毒IgM均为阴性。诊为HaNDL综合征，给予抗病毒、对症治疗15d，无再次发作而出院。患者出院后第4d，再次发作右侧肢体麻木，持续约10min后缓解，但未表现无力、头痛，遂嘱口服盐酸氟桂利嗪、妥吡脂三个月后停药，随访一年无再次发作。讨论：国际头痛分类第二版将HaNDL综合征归于颅内非血管性疾患所致头痛（Headache attributed to non-vascular intracranial disorder），其诊断标准为：A. 中重度头痛，持续数小时，并符合C项和D项；B. 脑脊液细胞数增多，以淋巴细胞为主（>15×106/L)，神经影像检查正常，脑

由于癫痫病本身表现形式复杂多样；医务人员对癫痫的诊断基本功不够过硬，使得癫痫的误诊和漏诊在临床上司空见惯，常出现的错误表现在：①问病史及查体不详细由于问病史不仔细和癫痫发作形式的多样化，只注意了强直-阵挛发作及在白天发作的形式，忽视了发作持续时间短暂、发作表现轻微的形式以及主要在夜里发作的表现形式；缺乏癫痫方面的知识，不认为一些轻微的发作，如愣神是“犯病”；查体不仔细忽略了有病因诊断价值的体征，如代谢性疾病常常合并高级智能障碍和运动障碍，如果不仔细查体就可能导致漏诊、误诊和发作分型错误，从而延误治疗。因此医生在询问病史时必须仔细、客观、有针对性地询问，帮患者及家属回忆发作表现，一般对初诊患者询问病史每人最好不少于20～30分钟，必要时专业人员应亲自观看发作录像。同时应仔细、准确进行体格检查以发现一些症状性癫痫的病因。②脑电图诊断错误及作图不规范、内容不充分由于缺少扎实的基本功，常见有人将睡眠脑电图中出现的顶部尖波误认为癫痫放电；缺少必要的诱发试验，致使一些只在或易在睡眠中发作的癫痫，如睡眠慢波相的持续性棘-慢波癫痫(CSWSS)、具有中央-颞部棘波的良性儿童癫痫（BECCT）和部分额叶癫痫常常因缺少睡眠脑电图而被漏诊。针对不同癫痫发作类型和综合征增加相应的诱发方法和检查手段，如对那些只在或易在睡眠中发作的癫痫采用药物诱导（水合氯醛）睡眠，甚或夜间睡眠监测；对于儿童失神采用过度换气；光敏性癫痫采用闪光刺激的手段。另外，蝶骨电极对颞叶癫痫是必不可少的检查手段，可以将头皮脑电图阳性率提高30-40%。 ③只凭临床表现不看脑电图结果有时一些发作性疾病，特别是睡眠障碍性疾病、肌张力障碍疾病及儿童期的异常动作，单凭临床表现不易区分，此时脑电图的异常是诊断的必要手段。如不看EEG势必造成误诊或漏诊。有些癫痫发作类型容易混淆，如当儿童失神伴有自动症时易误诊为复杂分发作（CPS），只有通过EEG方能进行鉴别，如按CPS选药治疗，选用卡马西平势必加重失神。因此，如果不熟悉脑电专业知识是不可能对癫痫作出正确的诊断和治疗的。④忽视病因的诊断癫痫分特发性和症状性癫痫，脑器质性病变导致的癫痫占相当一部分，因此首诊癫痫病人应常规做影像学检查以进一步寻找病因，以便治疗癫痫的同时，针对病因进行治疗。检查结构性病变方面，头颅MRI灵敏度明显高于CT（钙化除外），如考虑颞叶内侧癫痫，应加做海马相，有条件者可加作海马磁共振质子波谱成像（1HMRS）。另外过于强调病因诊断而延误治疗时机也是不对的。可见癫痫的诊疗工作是极其复杂的，为避免误诊、漏诊，告诫患者一定要到正规医院找癫痫专科医生就诊。