南华大学附属第一医院烧伤整形外科科普号

烧伤在日常生活和工作中时常发生，轻者给人们带来了痛苦、重者造成毁容、功能障碍，影响患者的生活和工作，给患者造成了巨大的心理压力和经济负担。一、烧伤的原因：造成烧伤的原因很多，可以归纳分成四类，1.热力烧伤包括热液，如开水，热油等，火焰，煤气汽油烯料，干纵横驰骋等易烯物品。开水烫伤在儿童比较常见，多因摔倒触及热水瓶、热锅，造成烫伤。火焰烧伤在儿童也时常发生，但在工作中不慎造成的火焰烧伤比较多见。2.化学烧伤，由接触强酸、强碱等化学物质，造成烧伤。如硫酸硝物、盐酸，氢氧化钠，均可造成严重的烧伤，这在工作中时常发生。3.电烧伤，由于接触电流造成，根据电压高低枳发为高压电烧伤（380V以上）和低压电烧伤（380V以下）高压电烧伤可造成机体的严重烧损伤，低压电烧伤可引起呼吸心跳骤停。4.放射性损伤，由放射线造成的烧伤，这种类型虽然比较少见，但造成的组织损伤比较深而广泛常出现经久不愈的溃疡，常需手术治疗二、烧伤面积计算和深度判断目前对烧伤面积计算采用的是中国新九分法和手掌法新九分法是将人体各部位定为若干9%，主要适用于儿童因头大，下肢小，略加修改。手掌法是以伤者本人的一个手掌（手指并拢）占体表面积1%估计深度的判断：采用三度四分法，分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度Ⅰ度烧伤仅伤及表皮，局部呈现红肿无水泡，有疼痛和烧灼感，3~5月好转痊愈，不留疤，可有短时间色素沉着或改变。Ⅱ度烧伤，伤及真皮层，以局部出现水泡为特征，又称为水泡性烧伤。浅Ⅱ度仅伤及真皮浅层。因渗出较多水泡大、饱江。创底肿胀发红，剧痛和感觉过敏2周愈合，不留疤痕，短期内可有色素沉着，深Ⅱ度者伤及真皮深层，表面渗出少，水泡小创底红白相间，若无感染等并发症，3~4周愈合可能留有疤痕。Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤，创面无水泡，蜡白或焦黄，触之如皮革，甚至已炭化，感觉消失。很难自行愈合，需手术治疗。Ⅳ度烧伤一般伤及皮肤全层后再伤及皮下肌肉乃至骨质外露。需专科医师行皮瓣转移覆盖创面治疗三、现场急救，正确及时的现场急救，可以为后续治疗奠定良好基础，不正确的急救会加压损伤延误治疗。1.迅速脱离热源。迅速脱去、燃烧的或热液烫及的衣物。特别强调用凉水冲淋创面，这至少有两个好处，一是明显地减轻疼痛，同时减轻烫伤深度。有的认为凉水冲洗会造成创面感染，而不敢用凉水冲淋，这是不对的。烫伤现场急救冷水冲洗30分到1个小时，或直至疼痛减轻为止，比应用止痛药更有效，但生石灰造成的烧伤不宜用水冲，以免生石灰遇水产热加重烧伤。2.尽量保护泡皮完整，泡皮是很好自身生物敷料对保护创面至关重要。因此，一定要注意保护，有的人认为泡皮已烫伤无作用而将其去掉，这往往造成创面加深而延误愈合。3.尽量保持创面清洁，急救现场可用清洁的被单、衣物包裹。切忌在创面上乱涂非外用药，有的涂酱油、牙膏，或民间偏法，这样往往造成创面污染，给继创面清创带来麻烦。4.注意呼吸道护理，头面部烧伤，常伴有吸入性损伤，必要时需行气管切开术，以保证生命安全。创面处理：包括创面初期处理——创面清创，指在医院创面包扎疗法和民扎疗法。包扎疗法一般可用在四肢躯干容易包扎的部位。根据渗出液多少，决定手术更换时间，有人认为包扎容易造成创面感染，其实不然，包扎疗法有利于将创面与外界隔离，防止感染，同时具有引流作用。暴露疗法，适用于不宜包扎的部位如面部、会阴部等，创面除某种霜剂或溶剂，应在正规医院接受治疗，而不要乱用外用药，特别是不要用所谓“偏方”，以免造成创面感染或创面深。手术：一般采用植皮的方法，多用于深Ⅱ度和Ⅲ度创面。预防烧伤减少烧伤的发生，正确急救和治疗烧伤，减轻烧伤，促进创面早日愈合。

李鹏程1 郑梦利2 邱亚斌1 贾赤宇1 吴玉家1 胡国栋1 常春娟1 周国勇1作者单位：1.解放军第309医院整形美容烧伤修复中心(北京，100091)；2.解放军第309医院胸外科(北京，100091)【摘要】目的探讨采用皮瓣联合真皮瓣充填方法修复胸壁结核性溃疡的可能性及其优势，为解决难愈性伤口的修复提供新的思路。方法 自2007年4月~2011年2月，救治复发性胸壁结核性脓胸导致的胸壁难愈性溃疡患者8例，所有患者均伴有肋骨或胸骨部分坏死，其中1例胸壁溃疡与支气管相通。彻底清除坏死组织后，用皮瓣覆盖创面，皮瓣远端部分去掉真皮制成真皮瓣，反折真皮瓣用以填充骨缺损区，真皮与骨膜缝合固定。结果 术后随访半年~4年，所有溃疡创面愈合良好，未见复发。结论 真皮瓣具有血供好，抗感染性强、消灭死腔确实的优点，利用皮瓣联合真皮瓣填充胸壁结核导致的骨缺损，填充效果确实可靠，术后复发率低。关键词：结核性溃疡，真皮瓣，胸壁Repair of Chronic chest ulcer With De-epithelialized corium flapsAbstaract：Objective To summarize and analyze the surgical treatment on Chronic recurring chest wall tuberculosis with de-epithelialized corium flaps.Methods 8 cases of recurring chest tuberculosis were cured by De-epithelialized corium flaps during April 2007 to February 2011. All patients had a past history of tuberculosis. The average age was 31 years old(18 years to 58 years). Surgical therapy consisted of evacuation of the cold abscess material from the cavities and wide débridement of the soft tissue planes in all patients. Partial rib resections were performed in all patients owing to costal or chondral involvement.Results All the patients were followed up for 6~96 months. All cases were successful without complications，and there was no recurrence. Conclusion Chest wall tuberculosis requires surgical resection in most cases and complete surgical resection may be needed to keep the recurrence rate low. Our method is a good way to repair the rib deletions.However, the time of follow-up is not adequate, so we have to make further investigations after long peiod.Key words: tuberculosis ulcer; De-epithelialized corium flaps; chest胸壁结核如果处理不当，常引起复发、迁延不愈，形成窦道及慢性溃疡。治疗有一定的难度，尤其是病变常累及肋骨或胸骨时，常规皮瓣覆盖后易遗留窦道、复发率高。为克服以上缺陷，2007年4月至2011年2月，我科采用真皮瓣充填方法修复复发性的伴肋骨或胸骨受累的胸壁结核性溃疡7例和支气管胸壁瘘1例，治疗效果满意，现总结如下。1 资料与方法1 临床资料 1.1 病例选择标准纳入标准：①既往创面结核杆菌培养阳性；②年龄18～58岁；③胸片及CT证实有肺结核病史；④未使用免疫抑制剂；⑤既往至少正规抗结核治疗半年⑥患者知情同意。排除标准：①有严重心肺肾并发症者；②有糖尿病、高血压病；③过敏体质及孕妇。1.2 一般资料患者共8例，男6例，女2例；年龄18～58岁，平均(27.2±20. 3)岁。所有患者均伴有肋骨或胸骨结核。既往抗结核治疗半年以上，以往有手术治疗史。单个窦道型溃疡1例，两个或多个窦道型溃疡6例。1例患者因行胸腔脓肿清除术及胸廓成形术后，创面持续不愈合，导致支气管与胸壁形成开放性瘘道。所有患者无其他合并症及其他严重疾病。1.3 治疗方法 正规抗结核治疗半年以上，加强营养，完善术前常规检查，并行76%泛影葡胺窦道X线造影和胸部CT检查，常规窦道分泌物细菌培养加药敏试验并检查抗酸杆菌。具体手术方法为：经窦道外口注入2~4 mL亚甲蓝，应用电刀切除窦道及其周围的肉芽组织、线结、异物，用咬骨钳或肋骨剪切除病变之骨组织进行扩创，直到无亚甲蓝染色的正常组织，尽可能保留正常的肌肉和骨膜等。窦道内分泌物送病理学检查。用过氧化氢溶液、甲硝唑及生理盐水等反复冲洗术野。更换手套及手术器械，然后根据缺损大小设计皮瓣和(或)肌瓣，皮瓣至少大于缺损区10%。根据骨缺损的位置，将皮瓣相应区域去表皮，形成真皮瓣，将真皮瓣反折与骨缺损周围骨膜缝合固定（对于支气管瘘的患者将真皮瓣与支气管软骨缝合固定）。在皮瓣的下方放置输液硅胶管进行持续性滴注引流，速度为6-8滴/分，一般放置3-5天。供瓣区不能直接缝合时取中厚皮片游离移植。切口采用负压引流套装（VSD）持续覆盖一周，压力200mmH2O。随访半年无复发，认定为临床治愈。典型病例：患者，女，58岁，因右侧胸壁溃疡不愈合1年入院。32年前诊断为“结核性胸膜炎”，一年前在我院胸外科行剖右胸探查，胸腔脓肿清除术及胸廓成形术，术后右胸壁伤口未愈，创面大小约12cm×5cm，深约5cm（图一）。肋骨部分缺失，右下肺支气管直接与外界相通。术中彻底清创，可见右下肺支气管瘘口（图二）。利用伤口周围肌皮瓣转移修复创面，将皮瓣的远端去表皮，翻转后填充在支气管瘘口（图三）。伤口一期愈合（图四）。随访一年，未见复发。2 结果患者均获随访，随访时间半年到4年，平均16个月。切除物病理检查发现干酪样坏死。一例胸壁结核溃疡患者，应用常规的肌皮瓣修复后，术后一周，胸骨结核部位切口裂开，经再次真皮瓣填充手术后痊愈。其余患者均一期愈合。3讨论胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨、胸骨的结核性病变，多继发于肺及胸膜结核，主要是结核杆菌经淋巴途径感染胸壁，也可经血源性感染，或肺、胸膜病变直接侵犯而致病，多伴有骨骼破坏。胸壁结核多发于青年及中年，以20~40岁较为常见，男性多于女性[1,2]，结合X线、CT、B超，加之局部穿刺及病理检查可以做出明确诊断[3]。因为胸壁结核主要为脓肿、肋骨及肋软骨、骨皮质及骨实质性破坏为主，单纯抗炎抗结核治疗是很难治愈的，个别医生将肿物切开引流及粗针头穿刺，致使病人切口长年不愈合，从针眼长期流脓性分泌物，无意中造成病人痛苦。因此，此种方法不提倡，建议手术治疗为最佳[4]。胸壁结核其脓肿来自胸壁深处穿过肋间组织达皮下，多数病例在肋间形成较细小窦道，在肋间内外形成脓腔，形如哑铃，脓腔大，窦道迂回曲折返向各方可在1到4根肋骨下面潜伏或形成另一个脓腔，如术中不彻底清创，可导致术后复发，本组病例均为术后复发病例，根据以上资料笔者认为其外科治疗要点为：首先是完善的术前准备。胸壁结核是全身结核病的一部分，术前应检查其它脏器有无结核病，应行全身抗结核治疗，结核中毒症状稳定后可施术。一般认为治疗半月至1个月血沉降至正常为宜、这样术后复发率低[5,6]。其次，胸壁结核病变不规则，为此病灶清术为不定型手术，且病灶常与胸腔相连，麻醉宜采取插管全麻，术中彻底清除病灶，消灭残腔，已被浸及的骨膜、肋骨或胸骨，均应切除，范围应切到未被受侵的骨膜为宜，肋骨切除长短根据病情而定，肋软骨切除应注意保护健康骨膜。对骨残腔的处理，我们建议使用真皮瓣充分填塞，底部可用可吸收缝合固定。胸壁溃疡修复术后常见的并发症主要为局部积液、伤口感染、术后复发[7]。复发率高最主要的原因是病灶清除不彻底和有死腔形成。使用真皮瓣可非常有效地降低甚至杜绝其并发症，显著性降低复发率。真皮瓣具有血供好，抗感染性强、消灭死腔确实的优点[8]，利用皮瓣联合真皮瓣填充胸壁溃疡导致的骨缺损，可以充分填充死腔，避免局部积血，同时其良好的血供及抗感染性的特点，伤口易一期愈合。创面直接用VSD，其优越性是：①其稳定的负压能确保胸壁软组织与创面底部紧贴；②２４小时持续性主动引流创面渗液；③压力均匀、可调；④顺应性好，适应胸部凹凸不平的局部解剖特性[9,10,11]；⑤仅伤口局部受压，不影响整个胸部或颈部的正常活动，患者舒适感强。当然，术后持续滴注引流及合理的抗结核治疗也是确保伤口愈合的关键。参考文献1. 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