岳振东医生的科普号

我科每年做肝硬化或者布加综合症导致的门静脉高压tips200例左右，手术量很大，患者很多，止血和消腹水效果显著。但术后要定期复查，主要目的1是观察支架的通畅情况，因为支架是有寿命的，如果堵塞了，再开通就有困难，而且堵塞了或者狭窄明显后，门静脉压力会升高，容易导致再出血或腹水。2是除外肝内出现了病灶，因为这类患者肝脏肿瘤的发生率比正常人明显高。3是评价肝脏功能和门静脉压力程度，为患者全面评估，指导生活和保养及用药情况。复查不是走过场，术后首次3月，以后建议半年复查一次。来我院复查最好，因为我们熟悉患者的情况，便于对照观察，而且多数医院没有该技术，当地医生不太熟悉观察的内容。因为我科床位紧张，床位不固定，也不好预定，来时有床就住，无床时建议来我科门诊挂号复查，有问题再办理住院手续。如果不住院回去不好报销，可以办理住院手续，但不给床，自己在外面住（挂床）我们给安排检查，这样，每天虽然多花几十住院费，但检查时间会缩短。

人民卫生出版社已正式出版，专门介绍肝硬化门静脉高压介入治疗的专著，由我科与302专家合作完成。图文并茂，所有病例及图像均来自日常工作。欢迎指正。

出血性疾病在临床上非常多见，涉及临床各科室包括急诊科室，对于特殊部位的出血或大量快速的出血，严重危及病人的生命，也是临床医师头疼的难题之一。 如果出血量较大，或者出血的血管比较粗，药物的治疗往往不能奏效或者无能无力。外科手术治疗多数也不现实，因为手术复杂创伤大而且多数病人具体的出血部位不是十分了解而无从手术。 因此，多数临床的出血治疗往往是止血药物加输血，部分患者由于不能治疗出血的原因而致命。 介入治疗技术的出现和介入医师从后台走到了前台，使很大一部分患者保住了生命。原因是介入能很快做全身血管的造影，立即明确出血的原因和部位，迅速栓塞出血的血管，使治疗出血立竿见影。当然，除了栓塞技术之外，还有很多止血的介入技术。 通常情况下，只要有相对足够的时间，介入医生能在半小时内解决很多致命的出血性疾病，可惜的是有部分患者没有机会得到及时的治疗，因为有部分临床医生包括部分急诊医生对介入止血或治疗了解不多。 很多严重的出血性疾病适合介入治疗，几乎包括从头到脚各个系统和脏器。举例如下：颅脑出血，顽固鼻出血，大咯血，胃出血，吐血，便血，肝脾破裂出血，肿瘤破裂出血，腹腔出血，妇科子宫阴道出血，宫外孕破裂出血，深部组织或脏器外伤出血，尿血，肝硬化出血，胃溃疡出血等等。

门静脉海绵样变性(PVCT) 是指门静脉主干或分支完全、 部分栓塞, 而后由其侧枝静脉形成或管腔的再通所引起.肝硬化等可引起门静脉海绵样变性。门静脉海绵样变性分为原发性和继发性两大类。继发性常见,是正常门静脉系统因为各种致病因素导致门脉血流受阻,血液淤滞及血流量的增加而造成门静脉压力增高,侧枝循环建立、门脉再通。 PVCT 时由于长期门静脉阻塞,导致向肝性侧支循环的建立。从而出现食管胃底静脉曲张、破裂出血,脾脏瘀血肿大、脾脏功能亢进。由于肝动脉血供不受影响,肝脏本身可以无明显异常改变。 临床表现:可出现上腹部胀满、疼痛不适, 反复呕血、黑便,发生失血性休克、有轻至中度脾肿大和脾功能亢进。行食管钡餐X线透视,显示食管静脉曲张.PVCT的治疗： 1 内科治疗：以对症治疗为主。临床症状不明显或少量出血者,以保护食管、胃粘膜为主,少食刺激性及粗糙食物,以减轻胃粘膜病变,减少血管破裂机会。急性期有血栓者，给予溶栓治疗,但有出血的危险,慢性期不宜溶栓治疗。消化道出血时可以考虑内镜治疗,但很容易复发,原因是门静脉病变依然存在. 2 手术治疗：脾切除术+ 门体静脉分流术或贲门胃底静脉阻断术是外科手术方法,但疗效不甚满意,除了创伤较大外,断流手术时门静脉不能开通,分流手术复杂,临床应用少。 3.介入治疗：是近年来的新技术.既往对于PVCT的介入和手术治疗是禁忌症,随着我们对于门脉高压肝硬化消化道出血和脾功能亢进的治疗,积累了大量的经验,将经皮肝穿技术门脉支架技术和TIPSS技术等应用到PVCT上来,已经成功治愈了几十例患者,降低门静脉压力,使患者腹水消失出血停止。

1、全身各部位的血管造影诊断，包括冠脉造影、脑血管造影等，是诊断血管病变的金标准。2、全身各部位性质不明肿块的定位穿剌活检，确定其良恶性，避免了治疗上的盲目性。3、各种恶性肿瘤（如原发性肝癌、转移性肝癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、乳腺癌、膀胱癌、食管癌、胃癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、脑胶质瘤，骨肿瘤等）的介入治疗。包括经导管肿瘤供血动脉化疗药物灌注、肿瘤供血动脉栓塞阻断肿瘤营养等方法。4、多种良性肿瘤：肝血管瘤，子宫肌瘤，脑膜瘤，甲状腺腺瘤等多数可以一次治愈。5、全身各部位的血管性疾病：动静脉狭窄、血管闭塞、动脉瘤、深静脉血栓、血管畸形等所致的冠心病、肾性高血压、脑供血不足、烟雾病、无脉症、大动脉炎、布－加氏综合征、下肢动脉硬化闭塞、下肢水肿等的介入治疗。如血管狭窄的球囊扩张术，支架放置术，导管溶栓术，滤器植入术及血管栓塞术等。6、血栓性疾病的治疗：脑血栓形成，脑栓塞，视网膜中央动（静）脉栓塞，急性肺梗塞，肢体动静脉栓塞或血栓形成，肠系膜动脉栓塞等。7、非血管介入治疗腔道狭窄阻塞，如食道支架植入术治疗因食道癌，胃底贲门癌，贲门失弛缓症所致的食道狭窄和吞咽困难；胆道引流和支架放置治疗因胆管癌，胰头癌等引起的梗阻性黄疸；气管支架治疗肺癌和纵隔肿瘤所致的呼吸困难；以及十二指肠、直肠、输尿管等狭窄的治疗。8、各种囊肿的抽吸硬化治疗：如肝囊肿，肾囊肿，脾囊肿，卵巢囊肿等，治疗彻底、避免开刀手术、不易复发。9、经颈静脉的肝内门体静脉分流术（TIPS）、经皮穿刺门静脉食道胃底曲张静脉栓塞术等用于治疗肝硬化门静脉高压症、食道胃底静脉曲张、上消化道大出血、顽固性腹水等。 10、急性出血性疾病（消化道出血、呼吸道咯血、器官破裂、血管损伤、盆腔器官如子宫、膀胱出血等）的诊断和介入治疗。常见疾病有支气管扩张症，肺结核，鼻出血，胃十二指肠溃疡、肿瘤，消化道血管畸形，外伤性肝脾肾破裂，膀胱癌，子宫大出血等。11、选择性输卵管造影和介入再通术治疗输卵管性不孕症。12、功能亢进性疾病的介入治疗，包括甲状腺功能亢进、脾功能亢进等。13、锥体成型术（PVP）治疗椎体转移瘤、骨质疏松和椎体血管瘤等所致的疼痛和锥体不稳。14、精索静脉栓塞术治疗因精索静脉曲张所致的疼痛、不育和性功能障碍。15、经皮腰椎间盘切割抽吸术或胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症。 16、股骨头无菌性坏死介入治疗。17、炎性病变：肝脓肿，腹腔、盆腔脓肿等。18、宫外孕介入治疗。

门静脉血栓在临床上比较常见，如果不积极治疗会导致门静脉海绵样变性，以上两种情况都是目前临床治疗的难点，特别是后者，该病的转归往往是消化道大出血，致命。发病原因多是肝硬化、脾切除、肿瘤、药物及凝血障碍等。治疗困难是因为，内科抗凝及溶栓往往不能奏效，而且容易发展到海绵样变性。外科手术也往往无能为力，甚至肝移植也因为血管内血栓机化而受影响。介入的方法简单易行，不但诊断明确，而且通过插管直接到门静脉内取栓、溶栓、碎栓和支架等治疗而彻底治愈该病。以上两图是门静脉血栓导致大量腹水和消化道出血，介入后血栓消失，症状消失痊愈出院。

患者： 胃出血住医院,医生认为是由于肝硬化,脉压高,导致胃静脉曲张出血,. 有没有比换肝更好的途径?首都医科大学附属北京世纪坛医院介入专科岳振东：目前，肝移植是治疗终末期肝硬化的最有效手段，但由于肝源、费用、排异等并发症及伦理等方面的问题，肝移植并不能满足所有病人的需要，有限的肝源多数给了有钱但不适宜移植的肝癌患者。很多肝硬化病人在等待肝源的过程中结束了宝贵的生命，因为这类患者，静脉曲张严重，药物治疗包括内镜治疗效果有限，外科分流手术风险大、肝昏迷等并发症高，目前已经很少应用，断流切脾手术也有局限性，如肝功能差、凝血功能差等。介入治疗为这类等待移植的病人提供了有效、微创、安全的手段，国外已经广泛应用，国内也有部分大医院在做，就是TIPSS手术。

带有CT功能的DSA设备，具有定位准确，穿刺方便的优点，对病灶精确穿刺，保证了手术的安全和疗效。小病灶与体表穿刺点的空间关系。进针点、角度和进针深度即时显现。穿刺过程和穿刺结束后，精确显示病灶和针尖的关系，可以显示冠状位、矢状位和横断位的空间关系。做到要灭活的肿瘤都在有效范围内，尽量减少对正常组织的破坏，防治并发症的发生。射频针打开前后的形态，治疗时温度达到90度以上，对肺癌和肝癌及其他实体性肿瘤都适用，结合介入栓塞，部分患者可以达到根治的程度，长期生存。

图1 造影显示双侧输卵管不通 图2 行选择性输卵管造影后（SSG）仍然不畅通，用导丝再通成功，所用导丝为血管介入导丝，细且柔软，不会损伤输卵管粘膜及纤毛。一般无痛 图3 右侧输卵管再通成功图4 左侧输卵管再通成功。造影剂进入腹腔，弥散良好。