杨志英医生的科普号

肝血管瘤的诊治中日友好医院肝胆外科 杨志英概述肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，自然人群尸检发现率为0.35-7.3%，占肝良性肿瘤的5-20%，文献报道人群发病率约5-7％。近年来，随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状，病程长、生长缓慢，症状轻微，预后良好。目前对该病的基础和临床研究不多，缺乏成熟而严格的诊治标准，治疗方案、适应征的界定存在诸多模糊甚至是错误的认识，传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。病因及分类目前对肝血管瘤的确切确切发病原因尚不明确，主要有以下几种学说：（1）先天性发育异常学说：目前多数学者认为血管瘤的发生为是先天性肝脏末梢血管畸形引起，一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤；（2）激素刺激学说：有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一；（3）其它：如毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张，肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张；肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张。肝血管瘤依据其纤维组织多少，病理上可分为4型：（1）海绵状血管瘤，是最为常见的类型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管内皮细胞瘤；（4）毛细血管瘤，此种少见。目前多采用按直径大小分类：<5cm（小血管瘤）；5-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；>15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的意义，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。症状及危害肝血管瘤在任何年龄段均可发病，以30-50岁多见，文献报道女性多于男性，男女比例约1：3-6。但我们的53859例健康人群体检资料分析显示，肝血管瘤的发生率为3.11%，男性和女性的发病率相当（3.36% VS. 2.88%，P>0.05），这一现象可能与以往的文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查，多数小血管瘤未被统计纳入有关。深入分析我们普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比，我们可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中，女性是男性的2.56倍（2.90% VS. 1.26%, P>0.05），这一结果支持了我们的设想。进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大，发病率有所增加，到40-60岁时达高峰，随后有所下降。这一现象可能的解释是随着年龄的增加，初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐生长而被检查到，使发病率增加；在40-60岁后，部分血管瘤停止生长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。这一现象在我们随访超过5年的131例病例的分析中得到验证，随着年龄的增加，血管瘤增大的病例比例明显下降，血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。在性别、年龄与血管瘤大小的关系分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大，且血管瘤的大小随年龄的增大而明显增大，到40-60岁达高峰，此后略有缩小。从以上资料我们不难得出血管瘤发展可能受到激素水平的变化的影响，雌激素的影响可能更为明显，这可能也能解释为何在直径>5cm的肝血管瘤中，女性发病率远高于男性的原因。多数肝血管瘤无明显不适症状，多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现，尚无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时，可能出现非特异性的腹部症状，包括：（1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音；（2）胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；（3）压迫症状：血管瘤压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者，极为罕见的；（5）Kasabach-Merritt综合征，为血管瘤同时伴有血小板减少。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步发展成DIC；（6）其它：游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。辅助检查 肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如B超、CT、MRI）是目前诊断肝血管瘤的主要方法。综合文献报道提示肝血管瘤B超确诊率为57.0%-90.5%，CT为73.0%-92.2%，MRI为84.0-92.7%，肝动脉造影为62.5%。1、 B超超声检查价格便宜，简便易行，普遍率高，无创伤痛苦，安全可靠，可短期反复动态观察病灶变化，获得更多的信息，它是CT、MRI所不及的。肝血管瘤的B超表现多为高回声，呈低回声者多有网状结构，密度均匀，形态规则，界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状，内部回声仍以增强为主，可呈管网状，或出现不规则的结节状或条块状的低回声区，有时还可出现钙化高回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。2、 CTCT平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶，少数可为不规则形，CT值约30HU左右。动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描多数具体典型表现：在快速注射对比剂后20-30s内，动脉早期病灶边缘出现结节状强化，增强密度高于正常肝脏的增强密度；随着时间的延长，在注射对比剂后50-60s，即进入门静脉期增强，对比增强灶相互融合，逐渐向病灶中心推进，强度逐渐降低；数分钟后延迟扫描，整个肿瘤均匀增强，增强密度也继续下降，可高于或等于周围正常肝实质的增强密度，整个对比增强过程出现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤，延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区，然而肿瘤周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。这些典型的增强特征足以与其他肝内良性肿瘤及肝癌鉴别，从而具有较准确的诊断价值。3、 MRIMRI检查T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，且强度均匀，边缘清晰，与周围肝脏反差明显，被形容为“灯泡征”，这是血管瘤在MRI 的特异性表现。MRI 动态扫描的增强模式同CT。当CT和MRI的特征性征象已明确诊断时，则不必再行其他价格昂贵或有创检查，更要避免肝穿刺活检。4、 造影超声近年来，造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被广大医生所认识。对影像学表现不典型的肝血管瘤病例，可考虑选择性采用肝脏造影超声检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化，随时间延长增范围逐渐向中心扩展，此扩展过程缓慢，门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态，回声等于或高于周围肝组织，这种“慢进慢出”的增强特点与增强CT类似。在肝血管瘤与其他肝内局灶性病变的鉴别诊断中，动脉期的增强形式、门脉期与延迟期病灶回声与周围肝实质回声的对比都很重要，超声医生应仔细观察回放的动态图像，综合分析造影过程各时相的特点，遇到超声造影表现不典型的病例，须详细询问病史，综合各种检查结果。5、其它肝穿活检准确率低且可导致出血，肝动脉造影为有创检查，多无必要。近年来出现的全身正电子发射计算机断层扫描（PET/CT），对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。诊断及鉴别诊断绝大多数肝血管瘤患者无症状、无肝炎史、甲胎蛋白（AFP）阴性，通过典型影像学表现可以确诊。但当血管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学表现可多种多样，使诊疗决策陷于窘境：(1)血管瘤体内血栓形成和纤维化可使邻近肿瘤处的肝包膜收缩，瘤体动静脉瘘形成的发生率也高达25.7%，这些改变以往被认为是肝癌特征性的影像学表现；(2)有肝炎、肝硬化和胃肠道肿瘤病史的患者肝内出现疑似肝血管瘤的占位病灶，鉴别诊断变得更为棘手，诊断需要更为慎重；(3)极少数典型肝血管瘤影像学改变的病例却有类似肝癌的临床特点，如AFP升高等。故临床医师应多与影像学科医师沟通与交流，注意检查手段的互补应用。肝血管瘤主要的鉴别诊断有：(1)原发性或转移性肝癌：原发性肝癌常有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能异常和AFP升高；转移性肝癌，多为多发，常有消化系统原发病灶；(2)肝棘球蚴病：患者有牧区生活史，有羊、犬接触史，肝包虫皮内试验（Casoni试验）阳性，嗜酸性细胞计数增高。(3)肝非寄生虫囊肿：孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别，只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50％以上合并多囊肾，病变自开始即为多发性，大多满布肝脏，超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔，可能有家族遗传因素；(4)其他：肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者发展缓慢，但肿块坚硬似橡皮；后者发展较快，具恶性肿瘤特征，多见于青少年。治疗方式及适应症目前对肝血管瘤的治疗方法存在较大争议，主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤，或者无法切除的巨大血管瘤，如肝功能失代偿或合并KasabachMerritt综合征，也可行肝移植治疗。对于需要治疗的肝血管瘤，应综合多种因素考虑，以病人获益、安全、有效为原则，依据医生的技术水平和经验，多种因素间权衡，选择不同的治疗方式。下面仅对不同的治疗方式做一阐述：1、 手术肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全，完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展，目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。尽管如此，手术仍需严格掌握适应证。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。1.1 肝段切除术随着外科技术的发展和肝脏外科手术技巧的提高，肝切除术的死亡率和并发症大大减少，应用范围已经扩大到肝脏的良性病变，其中肝血管瘤是最常应用肝切除术的肝脏良性病变。肝血管瘤病人多无肝硬化病史，有较好的肝脏代偿功能，能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤，通常可行规则性肝段、肝叶切除术，甚至半肝切除术，但肝切除量不可超过全肝的70%-75%。肝段切除治疗肝血管瘤的主要问题是控制出血，由于血管瘤血供丰富，瘤体本身易出血，从而增加手术难度，甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血，如何控制出血是手术成功与否的关键。1.2 肝血管瘤剥除术肝血管瘤多呈膨胀性生长，可压迫正常肝组织和胆管、血管形成一层薄的纤维包膜，该界面血管少，可沿该界面进行钝行分离，剥脱出血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术”，可达到出血少、彻底切除病灶的目的。1988年Alper等首先报告了这种术式，多个大样本的临床研究对肝切除术和血管瘤剥离术进行比较发现：剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术；对肝脏损伤轻，最大限度地保留了正常肝组织，患者术后肝功能恢复快；减少对重要肝内血管和胆管的损伤，减少出血，胆瘘发生率降低。目前为国内外许多学者所推崇，已成为治疗肝血管瘤的主要术式。规则肝切除术仅用于疑有恶变、或者肝脏某叶完全被肿瘤占据时。但亦有学者认为有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比较困难，剥除可能会出血较多，特别是靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤，钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体，导致难以控制的大出血。我们的体会是：(1) 瘤体位于肝左外叶,由于操作较简便也应选择肝切除术。另外,多发性血管瘤局限于某一肝叶时亦行肝切除术,此种情况若逐个摘除肿瘤,损伤大、出血多且费时；(2)由于右肝切除术技术相对复杂,创伤较大,肝右叶血管瘤剥除术比肝切除术具有优势；(3) 肝中叶的血管瘤靠近肝门不仅与出入肝的大血管关系密切,还可能侵及左右两侧肝叶,肝切除术对于这样的肿瘤就更难处理,剥除术不仅可以有效避免肝门处管道的损伤,还不必切除过多的正常的肝组织并明显减少术中出血；(4)体积巨大的血管瘤宜采用肝切除术。因为巨大血管瘤占据肝左叶或右叶或某个肝段,压迫肝组织,使病灶所在的肝叶或肝段的正常肝组织所剩无几,规则性肝叶或肝段切除不至于损失很多正常肝组织,而且避免了因摘除术可能导致的肿瘤包膜或较大血管撕裂大出血；(5)术前不能排除原发性肝癌或有其他部位恶性肿瘤病史怀疑肝转移者,宜行规则性肝切除或有一定“安全切缘”的局部切除术；(6) 分布于不同肝叶或肝段的多发性血管瘤,可结合运用两种手术方式。1.3 腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除技术已日趋成熟，其创伤小、并发症少、恢复快等微创优势十分明显，其应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似，且术后恢复快，住院时间短。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。尽管目前腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的适用范围有限，然而随着腹腔镜技术的发展和突破，腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤这种手术方式将具有广阔的应用前景。1.4 肝移植术肝血管瘤为良性病变，肝移植术仅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出现严重的并发症如Kasabach—Merritt综合征，目前尚未广泛开展。1.5 缝扎术 肝血管瘤缝扎术肝血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体萎缩、机化，甚至消失，以达到治疗血管瘤的目的。由于既往对肝脏解剖认识的不足，采用血管瘤捆扎术，瘤体愈小，拥扎时间愈长，效果愈好，而瘤体愈大，捆扎时间愈短，则效果愈差。近年来随着对肝脏解剖的更深刻的认识及医疗技术的进步，血管瘤缝扎术术后复发率及血管瘤再次增大的比例加大，运用逐渐减少。1.6 肝动脉结扎术肝血管瘤主要由肝动脉供血，结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬，对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用。但由于侧支循环的存在，疗效多难以维持，长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨大血管瘤。由于近年来新技术的采用，以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较优越的肝胆外科中心安全切除，故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。1.7 手术并发症的防治1、术后腹腔内出血，多数发生在24h以内，是术后常见且严重的并发症，需要格外重视。肝血管瘤病人多无肝硬化基础且术前肝功能良好，术后因凝血功能障碍导致出血较少，大多数是由于术中止血不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后出血应积极剖腹探查，用血管缝线严密缝合可疑出血点，术后密切关注出血情况。2、术后胆漏，肝血管瘤剥除术后创面较大，术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后胆漏的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需要保持引流通畅，一般能自行愈合，必要时需要经皮穿刺置管引流。3、术后肝功能不全或衰竭，往往与术前未能充分评估残余肝体积、伴有肝脏的其他基础性疾病，术中大出血、长时间的低血压休克，术中损伤了保留肝叶的入肝或出肝血管，术后发生门静脉主干血栓、残余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人术中使用肝门阻断的方法控制入肝血流，大多数病人术后出现转氨酶升高，术后2-3天达到高峰，一般在1周左右降至正常范围，部分病人还可出现胆红素轻度增高，多能经护肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能衰竭，惟一的办法就是行急诊肝脏移植。2、 肝动脉栓塞术（TAE）TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验，理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。但对TAE治疗肝血管瘤仍有争议，其原因是大血管瘤的长期效果差，难以使瘤体缩小机化。且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞作用的同时，也常常累及到肝门部血管及正常肝内血管，可造成一些严重的并发症。常见的有肝细胞坏死、胆汁性肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘等。同时，血管硬化剂平阳霉素副作用虽少，但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。3、 肝血管瘤微波固化术及射频治疗肝血管瘤微波固化术及射频治疗微波可转化为热能而使周围组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门，以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤，微波治疗难以将瘤体完全固化，术后复发率较高。射频原理与微波相似，对小血管瘤治疗效果尚可，对>8cm治疗效果不佳，甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄，纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血，是微波固化或射频治疗的禁忌。故B超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。对瘤体位于肝脏中心靠近大血管及临近胆囊胃肠等脏器以及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发症，不适宜射频消融治疗。专家观点随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的瘤体破裂出血可能，同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床症状体征患者，切勿过度手术治疗，带来不必要的并发症。肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱，有以直径大小来确定的，认为>4-5cm就应手术治疗，有以症状及并发症来确定的。从我们的资料来看，大多数血管瘤的症状是不特异的，较难与胃肠道及胆道症状相鉴别，在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状，左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状，而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此我们的手术指征目前认为：(1)右肝>8cm、左肝及尾状叶> 6cm，有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的；(2)血管瘤直径大于10cm；(3)有并发症，如感染发热、出血及有明显的血液学异常；(4)对于年龄大于60岁病人，因血管瘤可能不再生长或生长较慢，故指征应更为严格。(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快，分娩时可致破裂大出血，故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。(6)对于从事剧烈运动者，如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。(7) 随访中发现瘤体生长速度较快，不能除外其它病变可能者。明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。在肝血管瘤的治疗方法中，剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术，仅在胆漏的发生上略高于切除术，但无统计学差异。一些无法用切除术切除的血管瘤，可用剥除术完整剥除。在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤，可应用腹腔镜切除，以达到创伤小、恢复快的目的。TAE对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势，但<5cm的血管瘤往往不必治疗，而大血管瘤的TAE治疗长期效果差，难以达到瘤体缩小机化的目的，通常还需要手术治疗，并且TAE会导致血管瘤与周围组织的粘连等，增加二次手术治疗的难度。坚决反对体检发现肝血管瘤即动员患者治疗的纯趋利性医疗行为，介入治疗仅可选择性在特殊病例中应用，如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。总之，肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步，作为肝脏的常见病及多发病，临床上要引起重视，治疗的态度应该谨慎和严格，要注意和肝脏其他病变，特别是恶性疾病相鉴别。

84岁老人，诊断胰腺癌合并腹主动脉瘤，治还是不治？医患同心，共同努力，现已手术后已一年半，尽享和家人的天伦之乐！

直播时间：2022年03月18日18:59主讲人：杨志英主任医师中日友好医院普外科·肝胆外科问题及答案：问题：你们能治疗胆汁淤积吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨老师，甲胎蛋白指标每三个月做一次，每次都比正常值略高，三次分别是7多8多9多，肝脏彩超显示有肝囊肿问题：谢谢杨老师的解答视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任，您好，原发性巨块型肝癌，尚未未转移，在等待手术前，做的介入靶向和免疫治疗，这期间，肝癌会转移视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨老师，我妈妈20年1月份在您那做的甲状腺癌全切术，想问下术后甲功三项的指标应控制在什么范围问题：杨老师，我妈妈20年一月份在您那做的甲状腺癌全切术，想问下术后甲功三项的指标应该控制在多大范围视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做肝移植做肝移植要等多长时间问题：刺激素是最好的治疗方案吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做肝穿确诊是自身免疫性肝硬化是中重度G3怎么治疗最好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨老师好，慢性胰腺炎胰管扩张总反复发作，适合做胰管支架吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任好，乙肝携带者，胆囊充满结石，无疼痛感，必须切除吗？可以保守治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨医生你好，我家孩子肝胃间隙内见一包块直径70mm，需要做胃镜吗我们这里现在有疫情，需要去市里医院吗问题：杨医生你好，我家孩子肝胃间隙内见一包块直径70mm，需要坐胃镜吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：质子重离子治疗可以吗问题：胰腺癌怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任您好去年1月份您给我做的肝内胆管结石切除手术，8月份做检查有积液，有积液正常吗？谢谢问题：21年1月份您给我做肝内胆管结石左肝切除术，8月份做的CT显示有少量积液出来了，正常吗？谢谢问题：杨主任您好，我21年1月份您做的肝内胆管结石左肝切除手术，8月份做的cT显示有少量积液正常吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任，您好，充满性胆结石，血管瘤也有，大的有5Cm，小的也有两个，但没有疼过，也没有感觉，要手术视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任好！请问病例显示胰头癌手术中清除的淋巴结中有3个中也有癌细胞，是否就很容易转移了。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任19年您给做的胰十二指肠切除术，现在左和肝胆管汇合处怀疑复发了左肝胆道扩张0.9下一步如何治疗问题：杨主任您不在医院找哪个医生住院问题：胰十二指肠切除术后肝门胆管肿瘤能做肝动力吗问题：光动力怎么约？问题：杨主任肝门胆管堵了有什么好的治疗建议谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任您好，我对象是乙肝携带者，小三阳，需要定期检查吗？或者怎么保养呢？他妈妈是肝癌去世的问题：主任您好，请问小三阳需要治疗或者定期检查吗？？视频解答：点击这里查看详情>>>

日前，中日友好医院肝胆胰外科采用第四代达芬奇机器人成功切除了超巨大复杂肝血管瘤。 患者是一名年轻女性，多年前发现肝脏内多发血管瘤，在随访观察过程中肝血管瘤不断增大。到2019年，左肝的血管瘤增长到近18cm、右肝VII段血管瘤接近到了10cm，患者和家属走上了全国求医之路。在上海、北京、广州的各大医院就诊，先后经历了介入栓塞、射频消融等多种治疗方法，治疗效果不佳，结果均告失败。肝脏内的血管瘤仍继续增大，左肝血管瘤增大到21.5cm、右肝血管瘤超过了10cm。患者体型娇小，巨大的肝脏血管瘤导致患者上腹隆起、憋胀感明显，这么大的血管瘤突出肝外没有了肋骨的保护，一个轻微的意外撞击都有可能引起致命性的大出血，病人整日生活在疾病的恐惧之中。 图1.术前增强CT所见患者肝内巨大血管瘤压迫消化道； 患者家属通过网络，了解到国内治疗肝血管瘤经验最为丰富的是中日友好医院肝胆外科，联系到了中日友好医院肝胆胰外科的杨志英主任。杨主任看到病人提供的片子后，经过评估，决定帮助病人同时拆除这两个在体内如同不定时炸弹般的巨大血管瘤。在全国疫情防控的重要阶段，患者及家属不远千里从云南来到北京，住进了中日友好医院肝胆胰外科病房。 入院后经过再次的身体和影像的全面评估，在既往200多例腹腔镜及机器人微创手术肝血管瘤切除的的经验积累基础上，决定采用最先进的第4代达芬奇手术机器人进行手术，这也是达芬奇机器人首次应用到这么巨大和复杂的肝血管瘤手术。手术按计划进行，微创进入腹腔后看到血管瘤如此巨大以至于正常的肝脏被挤压到一角，入肝的血管结构被血管瘤遮挡，阻断肝门的血管是手术能否成功的第一步也是至关重要的一步。肝血管瘤壁菲薄，很容易被金属的手术器械刺破造成大出血而中转开腹，导致微创手术失败。在机器人灵活的机械臂和清晰3D放大视野下，一条机械臂将血管瘤轻轻抬起，另两条机械臂灵活的分出入肝的血管，控制住入肝的血流。巨大的血管瘤逐渐变小变软，先切除包括23公分巨大肝血管瘤的左半肝、再利用机器人灵活的视角，探查到位于右肝VII段肝脏背侧的巨大血管瘤，该处血管瘤位于人体内肝脏的最深侧并贴近膈肌，往往在微创手术中难以显露。手术有条不紊的进行中，按顺序逐步展开，在切除两侧巨大的肝血管瘤后，松开了阻断的肝门部的入肝血管。由于此时肝脏创面巨大，出现了非常明显的肝脏创面渗血，如果是常规的腹腔镜血管瘤切除，这样的渗血难以全面止血，而极大可能要立即开腹止血。但在机器人3D视野下，肝脏创面的出血和渗血处显露无遗、细微的血管分支纤毫毕现。三个机械臂各持利器（超声刀、双极电凝、持针器）互相配合，将一个个出血点或电凝、或缝合，耐心细致的将渗血控制，最后用纤丝止血紗覆盖肝创面，顺利的完成了手术。 图2 巨大血管瘤占据了整个患者的上腹部，将正常肝脏挤压至右侧并已经压迫消化道器官。 图3，切除血管瘤后的肝脏 这一例手术的成功，标志着超大（≥20cm）、复杂的肝血管瘤微创化手术时代的到来，使复杂巨大的肝血管瘤患者的手术刀口由20-30cm缩小到4-5个1cm的小孔。第4代达芬奇机器人作为医工结合的最新科技成果。它扩展了外科医生的“手”、精细化了外科医师的“眼”。外科医生的操作由两只手拓展为了三只灵活精确无抖动的机械臂、高清3D视野放大了10倍，使医生犹如进入到腹腔内，精细化的解剖结构纤毫毕现的展露在眼前。因此，达芬奇机器人强劲的功能助力了外科手术技术的发展，让肝胆外科医生长出了“三头六臂”，让“不可为”的超大肝血管瘤微创化手术成为了现实。 图3 达芬奇手术过程中仅需要一名助手协助手术，达芬奇机械臂完成了手术过程中绝大部分的细节化操作。