5、小幔丽成长的期待和喜悦经过1个月20天的治疗和疗效的期待,小幔丽母亲等不到3个月,提前带小幔丽复诊,身高99.7 CM,比治疗前的98.5 CM长了1.2CM,似乎已有疗效,但是衡量生长激素疗效的
4、小幔丽母亲焦急等待生长激素治疗前的评估小幔丽母亲回去后,再次网上搜寻和学习,反复思考了与我交流的要点,并经过与家人商量,最后决定并进行了生长激素治疗前的评估检查。评估检查和得出结论需要一周的时间,
3、小幔丽如何生长激素治疗?不良反应如何?小幔丽母亲如约按时来到了我的办公室,此次到来之前,她已在网上搜索和学习了许多有关特纳综合征的科普知识,因此交流非常充分,两个小时很快过去了。因涉及内容体量较大,现也只能将交流的内容概括如下:1、特纳综合征女童rhGH治疗方案:(1)治疗前的全面评估 像所有其他需要rhGH治疗的孩子一样,特纳综合征女童应进行有针对性地系统评估,如详细的体格检查、重要的家族史、既往史和个人史的采集、生化检查(如肝肾功能、电解质和免疫学功能等)、影像学检查(如骨龄片,腹盆部B超,心超,心脏、主动脉和头颅核磁共振等)和内分泌检测(如糖耐量试验、胰岛素释放试验、生长激素试验、促性腺激素释放激素激发试验、甲状腺功能、皮质醇水平检测和胰岛素样生长因子1和胰岛素样生长因子结合蛋白3等),还应当请耳鼻咽喉、眼科、外科和心理医师关注和评估听力、视力、髋关节脱位、脊柱畸形、发育不良痣、发育延迟和学习障碍等。如果有阴蒂肥大或其他男性化特征,则应探测是否存在少量的含Y染色体的细胞。(2)rhGH用法 常用剂量为0.375 ~ 0.400 mg·kg-1·wk-1,分割成每日睡前皮下给予。如果监测(一般间隔3 ~ 4个月)显示生长不佳,则要考虑依从性差或与特纳综合征有关的新的问题。如特纳患儿生长激素治疗反应与某些基因有关,LHX4 基因对生长激素呈高反应性,而PTPN1基因对其呈低反应性[24]。特纳综合征患儿已获得满意身高或骨龄≥14岁、生长速率<2cm·年-1,可考虑停药。2、rhGH治疗不良反应 应充分知晓与rhGH治疗有关的风险。在特纳综合征患儿,rhGH治疗可能加剧上颌和下颌后缩畸形。rhGH治疗局部不良反应:注射部位红肿,常与过敏或产品纯度有关,但也可因无菌操作不到位导致局部感染有关;注射部位萎缩,常与反复注射同一部位有关。rhGH治疗全身不良反应:又分为与促进生长有关的副作用和促进潜在疾病发展或其他方面的异常。与促进生长有关的不良反应:a:血糖异常,可有高血糖或低血糖,通过密切监测可避免不良后果;b:骨骼异常,可有关节酸痛,股骨头滑脱,甚至骨折,可通过补充维生素;D、钙剂和合理运动纠正或避免;c:甲状腺功能减低,可通过密切观察和甲状腺替代疗法予以纠正。促进潜在疾病发展或其他方面的异常:a:加剧原有糖耐量异常或胰岛素抵抗或诱发糖尿病,可通过密切监测和相应的治疗予以控制;b:可使原有的脊柱畸形加重,使用前应检查有无脊柱畸形,有脊柱畸形者不宜使用;c:可使原有的肿瘤或潜在的肿瘤增大;d:有学者提出可能有致基因突变的危险;e:可有假性颅内高压的表现:如头痛和呕吐等;f:可能有加重严重心、肾功能衰竭者病情的可能性;g:其他:如体液潴留和腹痛?因此,在rhGH治疗过程中应定期复诊,监测上述不良反应。只要治疗前评估到位,治疗中监测到位,在绝大部分情况下,其不良反应是可以防控的。通过比较充分的交流后,小幔丽母亲的对rhGH治疗有了进一步的认识,决定对小幔丽采用rhGH治疗。但我仍然再三叮嘱,在最终决定前,回去后再消化消化有关知识。
2、小幔丽生长迟缓,为什么?能治吗?有一天,小幔丽母亲终于带着小幔丽来了,因为感到孩子比同龄女孩矮,想治疗矮小问题。当时孩子已4岁7个月了,身高98.5cm,-1.97SD,即矮了1.97标准差,看来是出现生长迟缓问题了。小幔丽母亲告诉我,她已听从了我的建议,给小幔丽做了染色体核型分析,结果是45,X,也就是说小幔丽被确诊为特纳综合征,而且是纯合子。我告诉小幔丽母亲,生长障碍是所有特纳综合征患者普遍存在的问题,未经治疗者成年平均身高较同龄人矮20 cm。其主要原因是:生长落后一般始于宫内,并持续至婴儿和儿童期,在生后早期,特纳综合征女婴常有吸吮力弱、喂养困难和频繁呕吐,这些病情又加剧了生长落后;正常儿童在青春期都有生长加速现象,但特纳综合征女童无青春期生长突增,从而成年身高落后更加明显。“有什么办法可以改善小幔丽身高呢?”,小幔丽的母亲焦急地问。“重组人生长激素(rhGH)治疗是特纳综合征女童的标准治疗方案”,我回答。“那什么时候可以开始rhGH治疗?rhGH治疗特纳综合征女童效果如何?”,紧接着我的话,小幔丽母亲又连问。“一般认为在特纳综合征患儿的身高位于正常女性生长曲线的第5百分位以下时,即应开始rhGH治疗,可早至2岁时开始。小幔丽目前矮了1.97标准差(相当于正常女性生长曲线的第3百分位),已低于第5百分位以下,并且已4岁7个月。故小幔丽具有rhGH治疗指征。rhGH能加速生长和改善成年终身高,rhGH平均治疗5.7年的身高较对照组增高7.2cm。”,我逐一做了回答。“小幔丽rhGH治疗用量多少?疗程多长?有副作用吗?费用多少?……” ,小幔丽母亲的提问越来越多。由于专家门诊的时候很难详谈,我约了一个周一下午的时间,专门与小幔丽的妈妈进行交流,以便她对特纳综合征rhGH治疗有一个系统深入地了解。
1、新生女婴有点怪,手、脚像个小馒头11年前的一个春天,产科医生通知我去会诊一个刚出生的女婴,说孩子出生体重(3公斤)、呼吸、心跳、肤色、哭声和吃奶等都还可以,就是样子有点怪。我过去一看,名字叫小幔丽(化名)的孩子,小手背和小脚背都很厚,像个小馒头,但压上去没有凹陷,颈部皮肤很松,可向两侧拉伸成扁平的颈蹼,后发际较低,这就是医学上描述的所谓淋巴性水肿,新生女婴有此表现首先应警惕特纳综合征可能,当时向家属交代最好做外周血染色体核型分析等进一步检查。特纳综合征可能?特纳综合征是什么?特纳综合征又称先天性卵巢发育不全综合征,为染色体数目异常所致的疾病,患病女性少一条X染色体或者X染色体的一部分(包括其短臂的顶端部分),特纳综合征除有生长障碍和生殖系统异常以外,还可有心血管异常、自身免疫性疾病、碳水化合物代谢异常、骨骼系统异常、淋巴性水肿、发育延迟和学习障碍等。其卵巢被条索状纤维组织所取代,是人类唯一能生存的单体综合征,也是临床上较常见的染色体疾病之一。特纳综合征发病率占活产新生女婴的1/4000 ~ 1/2500。若第一胎为特纳综合征,第二胎发生特纳综合征概率(1.4%)将较正常人群增加35倍。在自发流产胎儿中有18% ~ 20%为患有特纳综合征的胎儿,患有特纳综合征的胎儿99%以上流产。小幔丽是第四胎,其母亲前三胎分别为:还不想要孩子时做的人工流产、自然流产和产检发现胎儿内脏严重畸形而引产。由此可见前三胎中已提示很可能有染色体疾病的胎儿。家长一听说小幔丽“首先应警惕特纳综合征可能”,尤其是在了解了特纳综合征是一个什么样的病的初步概念后,其心理反应和面部表情是可想而知的(据说小幔丽父母至今也未敢将小幔丽的病情告诉双方家中的老人),一直到产妇出院时小幔丽尚未做染色体核型分析等进一步检查。此后一直没有小幔丽的消息,直到4年后的一天,其母亲带着小幔丽来就诊。
我院于2012年12月举办了首届特纳综合征诊治科普月后,收到了大量的来信、来电咨询,还有一些全国各地的患儿及家长专程来院咨询,获得了广泛好评,科普月的系列科普文章使患儿及家属有机会系统地和深入地学习特纳综合征的基础知识和相关进展,拓展和更新了特纳综合征患儿、家长及基层医生的视野。许多读者希望能每年举办这样的科普月活动,并根据读者的层次和需求适当增加学术性相对较强的内容和易于解读和应用的临床案例,因此,我院今年在2013年12月再次举办院特纳综合征科普月,此次科普月的特色是以讲述特纳综合征孩子诊疗故事的形式,将科普内容融入到系列科普故事连载中,使相关知识的可读性和实用性更强,在科普月的初期还将刊载学术性相对较强的与临床诊疗密切相关的新进展,以供患儿、家长和基层医生参考。欢迎积极参与第二届江南大学附属医院特纳综合征科普月。
糖尿病是一种常见病、多发病,已成为现代疾病中的第二杀手,它对人体的危害仅次于癌症。我国目前约有5千万糖尿病人,而且有上升的趋势,严重威胁到人类的健康。I型糖尿病是严重危及儿童健康的慢性病之一,我国儿童
特纳综合征又称先天性卵巢发育不全。人类的染色体有23对46条,其中有一对是性染色体,男孩的性染色体是X染色体和Y染色体,女孩的两条性染色体都是X染色体。若女孩仅有一条X染色体(即X单体型),或者X染色体的一部分丢失,就可出现特纳综合征,即先天性卵巢发育不全。通常在特纳综合征临床诊疗中,约半数病人为X单体型,20-30%为嵌合型,即一部分细胞的染色体仅有45条,少了一条X染色体,另一部分细胞的染色体可为正常的23对46条,或可有一部分细胞含有Y染色体或Y染色质。 具有Y染色体或Y染色质核型的特纳综合征增加了性腺胚胎细胞瘤和生殖细胞瘤风险,且肿瘤风险随年龄增加,其可能与染色体着丝点附近的特异性Y蛋白编码基因有关。Y染色质的存在还可有非肿瘤性异常雄激素的产生。因此,虽然特纳综合征病人是否需要常规做Y染色质的检查(原位杂交或PCR)尚存争议,但建议有条件的医院或机构最好检测特纳综合征病人的Y染色质。 具有Y染色质核型的特纳综合征病人,即使超声显像不清,也应行腹腔镜性腺切除术。但是,在没有性腺发育不全证据且已自然受孕的患者,唯有密切观察似乎更为合理。
几乎所有特纳综合征孩子都存在生长落后问题。生长激素目前是特纳综合征的标准治疗方案。特纳综合征本身可增加1型和2型糖尿病的风险,或可存在胰岛素抵抗。因此,生长激素治疗前应当做有关检查或评估,如糖耐量试验、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白(反映约3个月血糖的平均水平)、血脂和肝功能等,如有糖尿病,或其他异常,应当先治疗这些疾病或调整至正常水平,然后再进行生长激素治疗。研究显示,在生长激素治疗期间糖耐量异常的特纳综合征患者数量没有显著增加,糖化血红蛋白没有改变甚或还有所降低,但约有0.19%的特纳综合征可发生糖尿病。在生长激素使用的过程中,胰岛素水平增高,治疗结束后胰岛素水平又下降,但是其并不能返回至与治疗前一样低的水平。生长激素常常降低胰岛素敏感性,从而可致胰岛素抵抗,在初始治疗的6-12个月才趋于稳定,此种稳定状态是因为瘦体质量的增加和脂肪质量的下降,简单地可理解为是因为体内脂肪比例减少所致。然而,生长激素诱导的高胰岛素血症和胰岛素抵抗的长期影响仍不清楚。因此,在在生长激素治疗期间还应密切监测上述糖代谢和脂代谢指标,重点关注糖尿病症状和每年的空腹血糖筛查,以利于及时发现问题和及时治疗。特纳综合征小孩生长激素治疗期间发生的糖尿病常常相对较轻,且对控制体重或单用口服药物治疗有效,特纳综合征患者糖尿病诊疗的推荐方案与非特纳综合征患者一样。特纳综合征患者成年生活中的许多问题与肥胖相关,其部分是由于体格锻炼少和久坐的生活方式。因此,与食谱和运动相关的生活方式教育必须被包含在糖尿病预防计划中。锻炼计划应该个性化。特纳综合征妇女应该将体块指数目标定为在25以下,腰/臀比0.8以下。体块指数计算方法:体重/(身高)2,体重的单位为公斤,身高的单位为米。早期的医学干预可明显降低特纳综合征患者各种易患疾病发病率和死亡率,并提高生活质量。