冯周琴医生的科普号

卒中也就是中国老百姓所熟知的中风。 世界卒中日宣言着重阐述了6项主要目标：充分调动各界力量预防卒中，把预防卒中和预防心血管病、认知障碍的工作结合起来；建立跨学科卒中医疗队伍；把知识转化为行动；开发新的研究方法；教育公众主动参与；建立全球合作。 当前，卒中已成为世界人口的第二大死因，仅次于缺血性心脏病。在美国，每45秒就发生1个卒中新发或复发病例，每3分钟就有1人死于卒中。 人们对其严重危害认识不足，只是因为它没有传染性而已。而实际上，其发病率、病死率、致残率要远远超过使全球为之惊慌的新冠肺炎！ 卒中对人类健康影响极大，但却也是可防可治的。一个简单的方法可以帮助大家尽早发现家人和朋友是否发生了卒中。那就是闻名全国的“中风120”。 研究发现，只有3%～4%的卒中患者能在发病后3小时内被及时送达医院并接受诊治，而且入院后患者还需要接受头部CT等多项检查以明确诊断和排除溶栓禁忌证，因此能在最佳时间窗内接受溶栓治疗的患者更少。其中最重要的原因是公众对卒中症状或征兆缺乏认识。研究人员对美国俄亥俄州辛辛那提市的居民进行了调查，发现高龄人处于卒中的高危期，但对卒中的有关知识却非常缺乏。 为了使卒中病人能够在"时间窗"（仅有4.5个小时）内得到正确治疗，必须使患者及家人快速识别卒中症状。医生们为此想了很多办法。提出了一些快速识别的口诀。其中风行全球的美国"FAST口诀"就是由美国辛辛那提卒中中心提出的卒中简易识别方法。 F（ Face 面）：请患者微笑，观察其口角是否不对称。 A（Arm 臂）：请患者闭眼并平举双臂，观察患者手臂是否会因无力垂落。 S（Speech 语言）： 让患者说一句话，观察是否讲话有口齿不清的情形。 T（Time 时间）：记录发病时间是否在3小时内。 四个英文词的首字母组合起来，成为一个新的英文单词FAST （快），告诉公众一旦发生上述情况，一定要迅速拨打急救电话，送医治疗。 但是，"FAST口诀" 是以英文单词首字母拼写为基础的，不懂英文的中国老百姓对此却难以理解，也难以记忆。为此，美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授和复旦大学附属闵行医院赵静教授结合中国国情，提出中文版卒中快速识别口诀"中风120" 口诀，并于2016年10月29日"世界卒中日" 在《柳叶刀 神经病学》杂志向全球发布。具体内容是： 1（看1张脸）：看是否不对称，有无口角歪斜。（"1"代表"看到1张不对称的脸"） 。 2（查2只胳膊）：双手平举，看有无单侧无力，有一只胳膊落下来。（ "2" 代表"查两只手臂是否有单侧无力"）。 0（聆听语言）：让患者说一句完整的句子，如今天天气晴朗，看有无语言不清，表达困难。（"0" 为聆的谐音，代表"聆听讲话是否清晰"） 三项合起来，组成120。恰与中国全国医疗急救电话120相同。提醒人们若有上述三项任何突发症状，快打120急救电话，将患者送到有卒中诊治条件的医院。 中风120"口诀的推广和普及，可让卒中患者或家属早期认识卒中已经发生，并立即送院诊治。只有患者在时间窗内接受治疗，缺血半暗带的理论才能在临床实践中发挥作用，在时间窗内溶栓和取栓才可以成为可能。卒中病人才能得到最大程度的救治。

洗耳恭听！多听听你的患者的心声！他正在为你提供诊断！ ─Rene Laenne 如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅X线或脑电图上花费时间。 ─Adolph Sahs 在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，决不给予提示。让患者用自己的话去讲述。 ─Wlliam Osler 一、“病家不用开口，便知病情根源 ” 纯属故弄玄虚 记得在上小学的时候，因为肚子痛，母亲带我到公社卫生院看病。那天坐诊的是一位姓王的医生。他非常仔细地问：哪儿痛？多长时间了？开始在哪儿痛？后来在哪儿痛？除了肚子痛，还有别的不好没有等等。最后他又摸摸肚子，开了三天的药，吃过药后，肚子就不痛了。 后来，有人问母亲：找谁看的病？母亲说：找的是王先生。那个人说：哎呀，咋能找他看呢？他是“问先儿”。脸上一副不屑的样子。 所谓“问先儿”，就是问得非常仔细，或依靠问诊诊断疾病的医生。在老百姓中，这是一个针对医生的贬义词。老百姓最相信的是那种仅凭切脉就能诊病的“病家不用开口，便知病情根源”的医生。 我要是将来当医生了，一定不当老百姓看不起的“问先儿”。在我幼小的心灵中，早早地埋下了这样的种子。 后来，听说的事就更神奇了：某某医生仅凭切脉可以知道你肝大肋下几厘米，某某医生仅凭切脉可以知道你血压是多少。更有甚者，仅凭切脉可以知道肾病患者尿中有多少红细胞，多少管型。 1965年，我考上了北京医学院。几年后，成了医生。再几年后，成了神经内科医生。再几年后，成了神经病学研究生。再几年后，成了神经内科副主任医师、主任医师…… 在神经内科的医疗生涯中，无论是当进修医师、研究生、主治医师、直到主任医师，一刻也离不开问诊。 后来，在学习中医课程时，才了解到，真正的中医也是非常重视问诊的。有中医十问歌作证： 一问寒热二问汗， 三问头身四问便， 五问饮食六问胸， 七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因， 再兼服药参机变， 妇人尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。 于是，我明白了民间流传的“病家不用开口，便知病情根源”，不过是一些人对医学的误解和偏见，或是故弄玄虛，自欺欺人。 海内名医蒲辅周老先生也非常注重问诊。他曾严肃地批评某些医生是“自恃高明，闭目塞听，单凭切脉诊病，哗众取宠，缺乏实事求是、认真负责的科学精神，不是全心全意为人民服务的态度”。 二、问诊是做一名称职的神经内科 医生的基本功 问诊是任何医生诊断疾病最基本、最重要的方法和程序，更是做一名称职的神经内科医生的基本功。 如果你不知道病人的症状是什么？症状是怎样开始的，性质和严重程度怎样？缓解及加重因素是什么？伴随症状和体征等是什么？诊断将无法开始！ Adolph Sahs老师教导我们：“如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询问病史，2分钟体格检查，不要在头颅X线或脑电图上花费时间”！ 在神经影像三个代表（CT、MRI、DSA）新时代里，一些年轻医生产生出这样的观点：神经病学临床已被减少到试图猜测CT扫描和磁共振成像将显示什么。 被复杂的神经系统定位、定性困扰的神经科医生当然希望这是真的！与其花费长时间去问诊和检查病人，我们何尝不愿通过神奇的机器迅速获得治疗病人所需的所有诊断信息？ 遗憾的是，机器不是万能的。新的技术确实意味着我们的诊断医疗设备的巨大进步，但绝不意味着这些能够削弱对正确的临床评估比如问诊的重要性。 诊断头痛的关键是病史。影像设备不能诊断偏头痛、紧张性头痛和慢性每日头痛。大部分的各种头晕病人磁共振扫描也是阴性的。抑郁症焦虑症，以及各系统疾病所合并的焦虑、抑郁状态，CT和磁共振扫描也都无能为力。而这样的病人每天都会大量地涌入神经内科门诊。尽管脑肿瘤及其他病变使神经系统或临近组织的解剖结构发生变形，可以凭借CT或磁共振等做出比过去精确得多的定位诊断。然而，如果这些检查未聚焦于患者症状的责任区，这类病变在影像检查中可不被发现。此外，神经影像可发现与患者目前的疾病无密切关系的解剖异常，但却经常没有临床意义。与X线和脑电图时代相比，神经影像技术已经有了突飞猛进的发展，但医师必须了解其局限性并合理应用，才能最大限度地发挥它们的作用。 神经系统结构复杂，是由非同源性成分所组成的。其每一个组成部分都是由具有各种不同外观、功能以及对各类疾病的敏感性各异的多种亚单位所组成。也正是因为这样，神经系统不同部位的病变才会产生能让病人感知和表达出来的症状。而凭借这些症状，我们就能大致定位神经系统病变（如语言障碍、失认和失用、视野缺损、偏瘫、意识、感知或行为改变等──大脑病变；颅神经异常、交叉性偏瘫──脑干病变等等）。 实践证明：根据主诉，是能够做出定位诊断的。 三、清晰与充分的病史的重要性 无论怎样强调也不过份 临床诊断的过程决定于对将要诊断什么的清楚的理解。因此，清晰与充分的病史的重要性无论怎样强调也不过份。未获得足够的病史很容易让患者针对实际上并未经历过的症状进行昂贵的、创伤性的、潜在危险的和最终无用的检查。同时，却忽略了必要的和适当的检查。 近年来，神经系统的各种影像学检查方法发展很快。从CT开始，现在已经有了MRI、PET、SPECT、DSA等许多。比起过去的望闻问切，望触叩听先进了许多许多。有许多过去不知道原因的疾病，现在知道了。有许多不知道发病机制的疾病，现在知道了。比如，对于脑血管病，过去中医仅能判断出是中风，或进一步分为中经络，中脏腑。而西医，只能诊断出是脑出血，蛛网膜下腔出血和脑梗塞。而现在，经过检查，仅对脑梗塞，就可以区别为大血管粥样硬化闭塞、心源性脑栓塞、小血管病变和其他原因引起。从而进行更有针对性的治疗和二级预防。但是，无论检查仪器多么先进，都离不开医生的知识、经验和判断，离不开医生的问诊。 有一次，我应邀到郑州市某医院会诊。患者是一位20多岁的女性，已经病了四个月了。她在四个月前因为说话不清楚到某医院就诊。经治医生立即给她开了脑部磁共振检查。检查结果很快出来了：提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤。于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因，以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗。 她进行了包括磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和DSA等几乎所有现代医学能够进行的影像学检查，证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形。这种动静脉畸形是先天的，可以造成患者癫痫发作和脑部出血，应该进行手术治疗，于是她在某医院做了脑部γ-刀手术，导致了右侧肢体轻度偏瘫。但她的说话不清的症状没有任何减轻，而且有所加重，并出现了吞咽困难。在本次住院后因严重的吞咽困难，终于下了胃管。 这次的经治医生是一位有经验的内科医生。她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状，但不知道患者究竟患的是什么病。于是请求会诊。 吞咽困难是一种常见的症状。80％以上的舌咽困难可根据病史推断出其病因。我的任务是首先将其分为梗阻性和神经肌肉性两大类。我熟悉的是神经肌肉性者。如果是梗阻性的，那只能是另请高明了。 神经肌肉性的吞咽困难是神经系统疾病的常见症状。可见于中枢神经系统疾病（如脑血管病、帕金森病、脑干肿瘤、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、Huntington病、脊髓灰质炎和梅毒感染后等），周围神经病和神经－肌肉接头病（重症肌无力）还有肌病（多发性肌炎、皮肌炎等）。 她究竟是什么病？我又一次详细的询问了病史。我很走运。通过问诊，我迅速了解到患者虽然有吞咽困难，但却没有饮水发呛，喝水和进食稠的东西一样困难，可能是吞咽无力，而且患者提到早餐时会好一些。早餐时好一些？中午和晚上重？说话不清也是早晨轻，晚上重？患者均做了肯定的回答。 于是我立即想到这个患者的疾病具有“晨轻暮重”现象，一个可能的诊断立即浮现在我的脑海之中：她有可能是“重症肌无力”！ 我详细为患者进行了神经系统检查：患者神智清楚，检查合作。下着胃管接受检查，说话声音低微，带鼻音。眼球各向活动尚可，无复视，无眼震。额纹及鼻唇沟对称。伸舌无偏歪，舌肌无萎缩。双侧咽反射存在。左侧上下肢肌力正常，右侧上下肢肌力4-5级。右侧上下肢腱反射活跃，巴氏征阳性（脑部γ-刀手术，导致了右侧肢体轻度偏瘫）。感觉及共济运动无异常。 她是真性球麻痹? 不是。因为她没有舌肌萎缩，咽反射存在，也没有引起真性球麻痹的疾病史如延髓梗塞的病史、体征和影像学异常。也没有格林-巴利综合症的可能。 她是假性球麻痹？不是。她只有单侧病理反射，而且是在脑部γ-刀手术之后，显然是γ-刀手术对脑部的创伤所致。 我建议为患者进行新斯的明试验，并做重复神经电刺激试验和胸腺检查。请求会诊的医生为她注射一支新斯的明，10分钟后，她奇迹般地恢复正常了。重复神经电刺激试验，则出现动作电位递减现象，支持重症肌无力的诊断。患者连续几天口服常规剂量的溴吡斯的明后再到门诊见我时，已经恢复到正常状态。她的说话不清和吞咽困难是重症肌无力所致。脑动静脉畸形仅仅是并存的无症状性病灶。 这是重检查，轻病史，不进行分析导致误诊、误治的典型病例。问诊在这一病例的诊断中，发挥了极为重要的作用，决不是神经影像新时代三个代表所能代替的！ 比如在神经内科门诊非常常见的头晕，就比较难以问清楚。病人描述头昏眼花、几乎晕厥或者是旋转的感觉。此时，医生要弄清楚是外部环境在动还是患者自己在动（主观的还是客观的）。最重要的是，是否有其他伴随症状和体征，如无力、麻木或吞咽困难等。如果症状只是涉及头晕，而无伴随症状和体征，病因极有可能是外周性的。如伴有无力、颅神经受累和感觉障碍，则是脑干问题。 4、正确使用低度和高度操纵模式，避免两个极端 在询问病史时，会产生两个极端情况。一是被动倾听，对患者选择的谈话内容不加任何的提示、影响和干预。二是医生不断发问，甚至按照个人的固有思维去诱导病人。一定要设法避免这两个极端。 可以将医生与病人的谈话分成两种模式，即低度操纵模式和高度操纵模式。低度操纵模式可以称为以患者为中心的医患谈话，高度操纵模式则是以医生为中心的医患交流。两种模式都很重要并且有用。通常在医患谈话中应包括两种模式的互相转换，交替使用。 在与病人谈话的开始，一般应使用低度操纵方式。问：您是哪里人？哪里不舒服？或者您这次来医院就诊是因为什么？让病人在毫无拘束的情况下谈自己的病情。医生则应该认真倾听。如果我们学会了用自己敏感的耳朵去聆听，就可能在病人的述说中得知他们对疾病的感受，疾病是如何影响了他们的工作和生活，或者是他们对可能存在的疾病的担心是什么，以及他们希望从这次就诊中得到什么。 患者可以因为许多原因来就诊：有些时候是某种症状很重需要解决，如蛛网膜下腔出血的头痛。急性脑梗塞的偏瘫、失语等。有些是因为担心别的医院或医生诊断的不准确（如腔隙性脑梗，脑白质脱髓鞘，脑供血不足等）。有些是因为朋友或邻居有某一症状后来死亡了，现在病人也有类似症状，惶惶不可终日。有些是因为工作或家庭或社会关系上出了问题，导致他们心理上的障碍，而这些障碍却以头晕、头痛、失眠等为主诉来就诊。 敏锐的医生可以从这种低度操纵模式中，从病人谈话的内容、语调、表情等了解到患者就诊的重要原因和他们想要达到的目的。 然后可以过渡到医生高度操控模式。详细地询问症状的各种细节（如头痛的性质、部位、持续时间、诱因、伴随症状、加重和缓解因素。如头晕，时间、起病方式、眩晕、晕厥前、失衡、头重脚轻等）。 这时候，医生要应用自己的医学知识，提出并检验自己的诊断假设。足够的神经系统疾病和神经症状鉴别诊断知识储备是绝对需要的。从首发症状开始，让病人按时间顺序对疾病进行“事件全程浏览” 由于病人和家属缺乏医学知识，尤其是神经病学知识，他们往往不知道如何开始叙述病史。一个非常有用的方法是：让病人从首发症状开始，按事件发生的时间顺序叙述病史。 有人发现一种方法，称其为“事件全程浏览”，对阐明症状的性质和发展是非常有帮助的。实际上，这种“事件全程浏览”并不是新的发明，就是我们平时常说的按时间顺序叙述病史。 我深切体会到，使用这种“事件全程浏览” 或按时间顺序叙述病史的方法确实能正确地反映出病人的真实情况，而且不会有重要遗漏。用这种方法，我常能发现病人病史中的某些重要遗漏而使诊断明朗化。

大一教授：你好？ 我完全同意你不与慢性病为敌，要与慢性病为伴，合理管控，正常生活的观点。 由于检查设备的使用，现在，要想证明一个人没有任何病，很难。要想证明一个人有病，很容易。 你身体再棒，也经不住B超、CT、MRI、DSA和各种化验的考验。如果按照正常标准，可以证明人人都有疾病，特别是中老年人。 加上，有的单位把体检当成生意做。 加上，有的人本来就为本没有任何症状的检查中偶然发现的异常非常敏感。 加上，有的医生也不了解检查中发现的异常，如脑内脱髓鞘啊，脑萎缩啊，腔隙性梗塞啊，某条脑血管狭窄啊等等。常常会把危险因素当成疾病，把阴天看成已经下雨。 在社会上，如果一个人，还没有下雨，就穿上雨衣，撑起雨伞，穿上胶鞋，那大家一定会认为他是“神经病”，但在治疗疾病时，这样的“神经病”可以说是比比皆是，也没有感到大惊小怪。这真是非常可悲的一件事。 还有就是，把老看成是病，老就是老，和年轻就是不一样，根本不能用年轻人的标准去衡量一个老年人是否正常。我们看到自己脸上有皱纹，头发变白了，从来不会去担心害怕，但看到自己颈内动脉有一个斑块，就天天惶惶不可终日。这完全没有必要嘛。你看看你们家的水管，看看你们家的茶壶嘴上是否有水锈，这斑块不就是血管用时间长了的变化吗？如果都没有变化，那秦始皇到现在恐怕还活着。 因此，我完全同意大一教授的与慢性病为伴，不能与慢性病为敌。你与它为敌，过度治疗它，它一定也以你为敌，更加伤害你的健康。 有一个59岁的干部，没有任何症状，却强烈要求体检中增加一个脑血管检查项目。MRA检查发现她左侧大脑中动脉狭窄，她又强烈要求放支架。支架术中，血管破裂，导致脑出血，昏迷，一周后就…… 她爱人后悔得哭天喊地的。 实际上，介入治疗的适应证是正规抗栓治疗无效的 症状性 颅内供血动脉的严重狭窄。她一条也套不上。这又是何必呢？

头痛是人类就诊最常见的20个症状之一，也是神经内科医生在门诊最常遇到的主诉之一，也是耗费影像检查最多的项目之一。 一、关于头痛，您至少应该知道： 1、全世界最严重的头痛：蛛网膜下腔出血。 2、全世界最危险的头痛：颅内占位性病变，尤其是恶性脑肿瘤。 3、全世界最常见的头痛：紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛。 4、全世界疼痛时间最短的头痛：凿冰样头痛 二、关于头痛诊断的真相，您至少应该知道： 1、诊断头痛的关键是病史。 2、以头痛为主诉的门诊患者，发生严重颅内病变的危险性不到1%。 3、对于主诉头痛的患者，不管是否存在神经体征都进行CT扫描，仅2%的患者CT结果有阳性发现，且这些患者均有体格检查异常或临床症状异常。 4、MRI虽然费用较高，但仍是诊断脑肿瘤和大多数影像学可确诊的继发性头痛的最佳影像学诊断方法。若怀疑有急性出血，应建议做CT。 5、在评价头痛时有助于记住临床危险信号的记忆方法是由 David Dodick博士提出来的。他建议应用 SNOOP,它们代表： S—全身性疾病/症状/体征(发热、肌痛、体重减轻、恶性肿瘤病史或AIDS)； N—神经系统症状和体征(精神改变、痫性发作视乳头水肿局灶性神经科体征)； 0——突然发作(霹雳性头痛)； 0—老年(50岁以上新发头痛)； P—头痛模式发生改变(特别是在发生频率和严重程度上快速恶化)。 当存在任何上述这些情况时，应考虑进行实验室检查、影像学检查和(或)脑脊液分析，以找出继发性头痛的病因。 我将以上方法改成容易为中国医生记忆的方法：老年-全身-神经-突然-变化。是不是很好记忆啊？ 不过，你不用担心，在临床上，现代医生绝不会漏掉需要做影像检查的病人。在大多数情况下，并不需要进行影像检查，但医生还是给做了。而这种时候，不过是为了让病人得到安心而已。 临床上最常见的头痛

前一段时间，我应邀会诊一位病人。 病人是一家公司的老板。 家属及下属代诉：脑梗塞后，疯狂购物，不能控制，已经有数月了。 男性，49岁。于2020年在香出差时发生脑梗塞。经3个月的治疗和康复后回到河南。住在某医院脑病科。某天正在输液治疗时突然拔掉输液管，到街上游荡。 此后，开始在抖音上疯狂购。几个月里，共购买各种衣物500～600件，分送给亲戚、朋友和下属工作人员。还每天在抖音上购买缅甸翡翠、各种玉石、戒指、项链等，也是送给朋友和下属。有时，也通过抖音抛售自己购买来的戒指等，都是赔钱贱卖。称“我有这个能力，送给他们我高兴”。 此外，他还不顾偏瘫的身体。不断地出差，而且花钱阔绰。一次预订每人1000元的五星级酒店，仍嫌条件不好，外出再订更好的宾馆，也不要求退款。 他还在重庆购买一家即将倒闭的酒厂，并承诺随去的公司副总们，酒厂发达后每人将送白酒一顿。还打算在全国开百家“老味记烩面” 连锁店。还计划要搞一家上市公司等等。 据不完全统计，数月里，已经花去数百万元。光是买玉石、项链和戒指，每月开销就达到20多万元。 另外，他睡眠不好。常常整夜“听书”。 下属说，他没有精神障碍的过去史和家族史。平时表现性格内向，比较节俭，甚至有点儿“抠儿”，“现在就像变了一个人似的”。 我看病人时，他表现非常欣快。“我感觉我更聪明了”。病人说。“我思考问题很快，他们都跟不上我的思维，想事想得快” 。（思维奔逸） 这次会诊这出乎我的意外。我过去看的卒中病人，大都是情绪低落，悲观失望的卒中后抑郁。卒中后这么欣快，这么狂躁，这么自信，对偏瘫和今后将如何康复毫不关心的人，我还没有见过。 神经系统检查：偏瘫步态。神志清楚，语言流利。在没有要求的情况下，自己计算100连续减7 快速，无错误。左侧鼻唇沟略浅，伸舌略偏左。左上肢肌力3级，曲屈痉挛状态。下肢伸直痉挛状态，肌力4级。左侧上下肢腱反射活跃，罗索里莫征和巴氏征阳性。无感觉障碍。 他有高血压和糖尿病的既往史。 我阅读了他的头部磁共振和磁共振血管造影：右侧侧脑室旁多发性腔隙性梗塞，双侧大脑中动脉M1段中重度动脉硬化性狭窄。 根据他的脑卒中病史和当前的思维奔逸，欣快，夸大，疯狂购物。我认为这位患者是脑卒中后躁狂。 根据《精神疾病诊断与统计手册》第四版中定义，狂躁是一种持续一周以上的、持续高涨的、健谈的或易怒的情绪。它通常与其他症状相关，例如自尊心增强、思想失控、睡眠需求减少、注意力分散、精神运动性躁动、精神病特征和过度参与愉快的活动，导致痛苦的后果和社会或职业功能的损害。 神经精神病综合征在卒中性疾病中很常见。例如，急性脑损伤后抑郁症的发生率很高。卒中后还很可能出现的其他症状包括认知障碍、痴呆和人格改变、精神障碍、淡漠和焦虑。然而，卒中后躁狂是卒中的罕见后果。 根据他的情况，我为他制订了治疗计划： 1、使用非典型抗精神病药物喹硫平，从50毫克/晚开始，逐渐加量。 2、降压、降糖、阿司匹林，立普妥口服进行二级预防。 3、到医院复查CTA、CTP，根据情况，评估是否是否支架治疗。 4、可以考虑 “缺血预处理”，或给予丁苯酞，以期改善脑血管侧支循环。 5、继续康复治疗，行抗痉挛治疗，必要时运动点酒精注射或肉毒素多点注射。 随访结果：经过一段时间的治疗，该病人的病情已经明显好转，现在继续治疗中。

当了许多年的医生，都是给人家看病，自己从来没有看过病。 前些天，在医院实践了一下自己到门诊看病，才知道病人看病有多难。 当然，我是本院医生，在医院工作几十年了，看病一般是一路绿灯。 要是外地病人来省级医院看病，肯定是非常困难的。 总结看病过程，大医院看病原来是由“五步曲”、“18乐章”组成的，奏好这五步曲18乐章才能看完了病。 第一步曲 挂号 第1乐章：先要打听找谁看病最好，在家里上网，甄别信息，在海量信息中找到一位自己心仪的医生。如果不会上网，就要听别人说谁看得好。确定要找他。 第2乐章：上网查到他的出诊信息，上医院官网或社会挂号网，看有没有他的 “号源”，如果有，可以挂号，如果没有，再等下一周。以此类推。 或者到医院自动挂号机上现场挂号，但由于大医院专家号源有限，不预约的话，不能保证你能挂上他的号。 第3乐章：终于挂上号了。等到那一天，起早贪黑去郑州，远的话就要提前一天赶到。 第4乐章：到挂号室取号，机器上可以自助操作。要是农村人或老人不会操作的话，需要找人帮忙。取号的人多，需要排队（第一次排队）。 第二步曲 候诊 第5乐章：到候诊大厅等候叫号。候诊大厅里的大屏幕显示器与医生的电脑上是同步的。医生按序呼叫，屏幕上同步显示。（在连排椅子上坐着等待） 第6乐章：终于被叫到了，需要到诊室门口再等一会儿，因为诊室内的病人可能还没有完全出来。这时候的排队等不了多长时间。 第三步曲 就诊 第7乐章：进入诊室，这是真正看病的时候。 医生问诊、体检，并根据情况做出初步诊断。 然后会开出一系列的化验单和影像申请单。有些是为了肯定诊断，有些是为了排除诊断，在现代，这种检查会越来越多。 第四步曲 化验和检查 第8乐章：持化验单和影像申请单到相应科室去做检查。这时需要先交钱或刷医保卡。大医院就诊的人多，需要排队。（第二次排队） 第9乐章：交款完成后就可以拿化验单抽血化验了，注意：抽血的人多，还要排队等候（第三次排队）。 第10乐章：大医院里人满为患，影像检查，不能保证当天能做。有些需要预约到第二天或更晚一些。预约要排队。（第四次排队） 第11乐章：按预约时间早一点到影像检查科室门外排队等候。（第五次排队） 第12乐章：做检查，等出结果。大医院里，在信息化时代，机器（如磁共振）检查完后，影像可输入系统，一部分医生可以提前自行看片子，但不是都能看得准确。有些医生要等看报告。 第13乐章：一般到第二天会有报告出来，你需要去储片室去取片子和报告。 第五步曲 住院或取药 第14乐章：取出所有化验结果和影像报告，再次找医生。如果是隔日再诊，需要重复2～7乐章。 医生看结果，如果顺利的话，很快可以给出处理意见。 第15乐章：如果需要住院的话，开住院证，查核酸，有床位了，马上可以住院，进入住院治疗程序。如果没有床位，需要候床。（在护士长处登记，等候通知） 第16乐章：如果不需要住院的话，医生开出处方后，进入买药程序。 第17乐章：买药程序有一定流程，如下图“取药流程图”。 第18乐章：取完药后，负责任的医生会把你叫回去，交代服药方法及注意事项。 这时，这次看病才算是真正结束了。 乘车回家。 这就是大医院的看病程序。

“检查告诉我们病变在何处”，是神经内科医生的一句经典语言。说的是神经系统检查是定位诊断的主要依据。定位诊断是神经内科医生最值得骄傲的地方。试想，还没有做任何特殊检查就能给病人的神经系统病变部位划定一个方向 ，确定一个部位，不是着实有点神奇吗？但定位诊断离不开精准的神经系统检查技巧。1976年我在北京医学院第一附属医院（北大医院）神经科进修时 ，开始真正接触和学习神经系统检查。带教老师是那本许多神经内科医生都读过的大名鼎鼎的《 神经系统疾病症候学》编著者王笑中老师。我的神经系统检查技术就是跟王老师等北大医院神经科的老师们学习的。许多年过去了。老师们当年讲课的内容都已经记忆到脑海中，分不清哪些是张老师讲的，哪些是李老师讲的了。但王笑中老师在系统讲解过精神状态 、脑神经、运动、反射和感觉的检查后把神经系统检查戏说成 “转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心” 这句话我还清楚地记得。“转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心”和其它一些神经系统检查技巧已经成为我日常工作中一刻也离不开的知识和习惯。比起大厚本的《神经系统检查》、《临床神经科查体》、《临床神经病学定位》、《神经系统疾病定位诊断》等，一些神经系统检查技巧非常简单，也许不是很完善和严谨，但通过准确进行这些检查，也常常可以收到事半功倍的效果。一、转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心这句带有一定戏谑色彩的顺口溜实际上非常简明地概括了神经系统检查中的最重要的部分：颅神经、反射和病理反射。1、转眼：检查眼球运动神经（第3、4、6对颅神经，有无眼肌麻痹、同向凝视、核间性眼肌麻痹等）2、呲牙：检查有无面神经麻痹（中枢性、周围性面瘫）3、伸舌：检查有无舌下神经损伤（中枢性、周围性，舌肌萎缩，舌肌肌束震颤等）4、叩肘：肱二头肌腱反射（正常、减弱、亢进 ）5、叩膝：膝腱反射（正常、减弱、亢进 ）6、划脚心：检查有无 Babinski 征及其等位征。以上检查为最起码的神经系统检查项目。王老师在戏说这一顺口溜时没有忘记肌力和肌张力的检查。在谈到不同的肌张力时，王老师说：“不是面条是面筋”。时间飞逝，挥手之间已经过去了42年！王老师的音容笑貌和他戏说的神经系统检查法 “转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心” 都还深深地保留在我的记忆中。愿在天国里的王笑中老师一切安好！二、对非危重病人的神经系统快速评价技巧：闻其讲话，观其走路，看其眼神1、闻其讲话评价语言功能，有无各类失语（运动性、感觉性、混合性、命名性等），构音障碍。用母语说话的人，有任何方面的语言困难，都应视为异常。2、观其走路至少观察常见的九种异常步态：偏瘫步态，截瘫步态（剪刀），小脑（蹒跚、醉汉）步态，震颤麻痹（慌张）步态，肌病（鸭步）步态，跨阈步态，踵步态，跛行步态，间歇步态等。可以提示许多疾病的诊断。3、看其眼神抑郁，焦虑，呆滞，斜视，同向凝视等。通过这三项简单的观察，神经科医生未动声色便可窥见患者神经功能之一斑。“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，我们神经科医生也能做到。三、轻瘫试验对于轻度瘫痪用一般方法不能肯定时，可做轻瘫试验以帮助诊断。1、上肢轻瘫试验让病人将双上肢伸出平举于胸前、维持10秒钟后，一侧上肢无移动，另一侧缓慢下落，即表示下落侧有轻度瘫痪。2、下肢轻瘫试验（1）病人俯卧位，检查者将其两膝屈曲至垂直位，放手后几秒钟患肢即逐渐下垂。（2）病人俯卧位，用力屈膝使足跟碰到臀部，检查者可看出轻瘫侧的踝关节与趾关节不能伸直。（3）病人仰卧位，其髋关节与膝关节皆屈曲呈直角位 ，几秒钟后患肢便不能支持而下垂者，即表示有轻度瘫痪。传播得纷纷扬扬的 “中风120” 中的 “2” ，查2只胳膊就是用的上肢轻瘫试验。实际上，“中风120”和作为其前身的辛辛那提院前卒中评分并不全面，因为并没有将大脑前动脉闭塞时所致以下肢瘫痪为重的情况和纯感觉性卒中等包含进去。后循环缺血的延髓外侧综合征 、“孤立性眩晕” 等也没有包含进去。不过，我们不应求全责备，“中风120”已经为中风患者早期就诊发挥了很大的作用。毕竟，大脑中动脉支配区发生中风的可能性最大。四、对急症病人的神经系统快速评价技巧：精神状态，运动活动，上位颅神经在您被邀请会诊一位疑似神经急症病人时 ，由于急症的时效性，应主要针对精神状态、运动活动、上位颅神经等指征进行检查，可以比较容易地判定病人是否有神经系统病变。1、精神状态：觉醒状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、迟钝），意识内容（痴呆，瞻忘），感知，行为改变等。是脑部病变的定位线索。2、运动活动：有无偏瘫、截瘫、单瘫、交叉性瘫痪等。3、上位颅神经：了解有无上位颅神经麻痹，脑干功能。五、昏迷病人神经系统检查重点：翻眼皮，抠腋窝，划脚心，搬脖子1、翻眼皮：看眼位，观察有无同向凝视，眼偏斜，眼肌麻痹，瞳孔大小。2、抠腋窝：给予疼痛刺激，观察肢体活动，判断有无偏瘫。3、划脚心：判定有无病理反射。4、搬脖子：判断有无颈项强直，脑膜刺激征。对昏迷病人，判断有无脑膜刺激征和脑的局灶性神经体征（偏瘫、病理反射等）是最重要的。六、非经典脑膜刺激征和病理反射检查法：坐位低头试验、吻膝试验、双划征这是值得我们中国神经科医生骄傲的神经系统体征。因为，这些体征是由我们中国神经科学者最早提出的。1、坐位低头试验病人坐位,两下肢伸直,使下肢与躯干呈直角。嘱病人尽量低头。正常时,其下颏可抵达其胸部。若低头时,见病人颈项部僵硬, 其下颏不能触及前胸部,并出现颈项疼痛,即为试验阳性。2、吻膝试验病人坐位,两膝和髋关节尽量屈曲,嘱其下颏部尽量接触膝部。正常时,其下颏部应能接触膝部,若不能触及,即为试验阳性。坐位低头试验和吻膝试验是我国学者秦幼音于1964年提出的。可早期发现轻微脑膜刺激征，并作为腰穿留取脑脊液检验的指征。作者早年在郏县人民医院工作时，曾用这两种检查方法发现多例早期流脑病例。但是，当你遇到的病人如果是超级大胖子，腹型肥胖者，可不要高估了吻膝试验的重要性。3、双划征是由我国学者谭梅尊等1987年在Babinski征和Chaddock征的基础上改良刺激方法提出的下肢病理反射。进行双划征操作时,将多用叩诊锤二臂间的夹角张大至5～15度左右（二臂间的夹角可依据足背的厚薄而增加及减少 ）,使二臂的尖顶紧贴于病人的足背外缘及足底外缘(相当于足外缘线上、下各0.5～1.5cm处),由足跟外侧基底部开始,缓慢地向前直划至足小趾的底节处。划时用力程度及速度与检查Babinski征或Chaddock征时相同,其阳性反应、可疑反应及正常反应的判定亦同 Babinski征及 Chaddock征。研究者指出，在有锥体束损害时，双划征的阳性率高于Babinski征及 Chaddock征。七、判断急性前庭综合征是外周性拟或中枢性的床旁检查（HINTS床边检查法）急性前庭综合征是一组以急性眩晕为主要症状，或伴恶心、呕吐、眼震、步态不稳约临床综合征。鉴别急性前庭综合征是外周性拟或中枢性前庭病变是重中之重。当你参加有关头晕/眩晕的学术会议或在微信朋友圈里看到有人转发急性前庭综合征需要鉴别外周性与中枢性前庭病变时，HINTS床边检查法常会堂而皇之地登上重要位置！HINTS检查包括三部分：甩头试验、凝视诱发性眼震和眼偏斜，一起被合称为敏感三步床边眼动检查法。是集静态和动态功能检测于一体的快速前庭功能床旁检查。在急性前庭综合征病人具有鉴别外周性和中枢性病变的价值。1、甩头试验病人面对医生坐着，医生要能够清楚地看到病人的眼球。告知病人须紧紧盯住医生的鼻子或者室内的其他物体，并要求其颈部充分放松。检查时将病人的头部快速地转向右侧，等待片刻后再转向左侧，如此往返几次。为了避免患者预测其转头的方向，可以将其头部缓慢放回中线位置后再重新转头。甩头试验对于前庭功能受损有高度特异性。如果患者的眼球随头部摆动，并迅速返回原位，则提示沿头部走向的周围前庭功能受损，即：当患者头部被迅速向右转动时，患者出现了眼球快速跳动，则提示右侧周围前庭系统异常。患者未出现眼球跳动时 ，则提示为中枢性病因。即甩头试验异常，提示周围性病变。甩头试验正常，排除周围性前庭病变，提示中枢性病变的可能。甩头试验是通过观测患者被快速甩头后，扫视眼动的有无评估两侧半规管系统高频区功能障碍的检查方法 。操作时要遵循五项技术要求：被动、短暂瞬时、方向不可预知、高加速度和小振幅 。2、凝视诱发性眼震将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移30度（在距离双眼30厘米处，30度的偏移相当于三个手掌或12个手指并拢的宽度）。视靶在每个位置上需停留数秒钟，如有必要还可延长停留时间。注意观察眼球震颤出现的方向和类型。眼球震颤的振幅也非常重要：大振幅凝视诱发性眼球震颤被称为凝视麻痹性眼震，因为患者无法凝视偏移的目标。这一现象往往由同侧的脑干或小脑病变所引起（并可由其他中枢神经系统症状或体征所证实）。相反，外周前庭性疾病只能引发细微的水平性眼球震颤，直视眼位时振幅可有增大和增强。另外，周围性前庭病变常出现水平性或旋转性眼震。而中枢性前庭病变常出现垂直性眼震。垂直性眼震是一个不祥的体征！3、眼偏斜病人先轻轻闭上眼，若眼球在闭目条件下偏到一侧，即为眼偏斜。再让病人迅速睁开眼，在睁开眼睛固视的一瞬间可以观察到眼球通过纠正性扫视，快速由倾斜的一侧回到正中固视眼位。这个纠正性眼动说明病人闭目后眼球倾斜到一侧。这个异常眼征叫做眼偏斜，是由橄榄小脑通路病变引起的。如果眩晕患者出现这种眼征，则提示中枢性病变，应立即进行脑部磁共振检查。记住：甩头试验（＋），凝视诱发性眼震（－），眼偏斜反应（－），提示前庭周围性病变。甩头试验（－），凝视诱发性眼震（＋），眼偏斜反应（＋），提示前庭中枢性病变（小脑、脑干）！国外研究表明，HINTS床边检查法能够快速区分急性前庭综合征是外周性或是中枢性病因。Kattah等研究发现，HINTS检查诊断卒中的敏感性为100%，特异性为96%。应当指出，虽然这些研究结果令人惊喜，倍受推崇，但在实际操作中却不尽如人意！由于在这些研究中，存在一些设计方面的问题，未充分考虑诊断方法的稳定性及可重复性。比如甩头试验，因操作者不同，其稳定性、可重复性差的问题较为突出，存在一定的假阳性和假阴性，结果并非十分可靠。在遇到急性前庭综合征需要鉴别是外周性拟或中枢性病变时，仍需综合考虑患者年龄、症状特点、危险因素、全身及神经系统检查发现等。当患者有三种或三种以上脑血管病危险因素时 ，即使是孤立性眩晕，也要考虑脑血管疾病的可能而给予积极治疗，并应尽快行头部磁共振检查尤其是DWI及SWI序列。八、前庭功能快速测评法：看一看，摇一摇，指一指，站一站，走两步在遇到可疑前庭功能障碍或头晕/眩晕病人时，可以启用前庭功能快速测评法。1、看一看看眼球震颤。这一检查十分重要，因为眼震是眩晕具备的唯一客观体征。没有任何外界干预，头正位直视前方出现的眼震反应是自发性眼震 。如前所述，周围性前庭病变时常出现水平性或旋转性眼震，而中枢性前庭病变时常出现垂直性眼震（一个不祥的体征 ）。2、摇一摇摇头试验： 摇头时诱发的眼震检查可以评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性。摇头试验检查可以是被动的也可以是主动的（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头）。患者头前倾接近30度，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2次/秒的频率摇动15秒钟，振幅接近20度。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方 ，观察有无眼震发生。摇头的主要目的是把潜在的前庭张力不平衡诱发出来，如果存在潜在的两侧外周前庭张力不平衡或中枢的速度储存机制受损，可观察到摇头后水平眼震或错位眼震。由此可见，摇头眼震既可以来自周围前庭疾病，也可以来自中枢前庭疾病。在单侧周围性前庭疾病，急性期摇头眼震朝向健侧，大约1周后常可逆转朝向损伤侧。双侧前庭病变时 ，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震。Angeli等研究发现，摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达31%，特异性为96%。中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗死患者摇头眼震可表现为多种形式，Huh等对小脑梗死的患者的摇头眼震进行分析，发现大部分单侧小脑梗死患者的摇头眼震水平成分朝向损伤侧。仔细评估摇头眼震的形式有助于定位诊断。3、指一指过指试验：是用来检查前庭系统和小脑功能是否正常的一种方法。病人与检查者相对而坐 ，两人双上肢向前平伸 ，食指相互接触。要求患者抬高伸直的上肢，然后再恢复水平位 ，以食指再接触检查者的食指 。上下臂均应在肩关节矢状面上运动，避免内收和外展，连续三次偏斜为异常。异常结果判断：周围性前庭病变过指的特点是双手偏向前庭功能较低侧，方向与倾倒一致，与自发性眼震方向相反。小脑病变过指的特点是患侧单手向患侧偏斜。4、站一站Romberg征检查：受检者面对医生，闭目直立和双足靠拢至少15秒钟，然后让受检者分别依次向左或右转体90、180、270和360度，重复检查。受检者的身体向一侧大幅度摇晃、倾斜和倾倒者为阳性。如为前庭病变，不论受检者所处方位和如何，恒定地倒向功能低下侧。结果判断正常：见于大多数头晕病人。向一侧倾倒：急性前庭病变。睁眼时摇晃：急性小脑/脑干病变。闭眼后摇晃：脊髓后索病变/周围神经病。5、走两步原地踏步试验：病人闭眼和原地踏步，观察其是否重复出现向前庭功能减退侧的转向。检查时，要求病人闭目面对医生，双足并拢，上臂向前平举，闭眼，屈膝抬高大腿至水平位 ，做正常步行速度的原地踏步（每分钟110次），50次后停止 。正常人只有身体的轻微摇晃或向一侧10～15度的偏转。若受检者身体出现大幅度摇晃或偏转度大于15度（有人认为是大于45度）者为阳性。单侧前庭病变患者，恒定地向功能低下侧偏转 。看一看，摇一摇，指一指，站一站，走两步，看似简单，但却能通过前庭-眼反射，前庭-脊髓反射快速地测评前庭功能及小脑功能。应当牢记，临床神经病学检查在评价平衡和步态障碍中具有不可替代的作用。通过步态、姿势反射和Romberg征的检查，再配合快速而恰当的下肢肌力、共济运动、腱反射和音叉震动觉检查，非常有助手临床诊断。九、能够确诊良性阵发性位置性眩晕的Dix-Hallpike 试验良性阵发性位置性眩晕是导致眩晕的最常见疾病之一。虽然是耳科疾病，但这些患者也常常会光顾神经科。Dix-Hallpike 试验是其确诊的唯一手段。此时，磁共振也只能自愧弗如。因此，神经科医生应该掌握这种技术。通过这种试验，可以简单地评价患者半规管病变的位置，可以“复制”出良性阵发性位置性眩晕病人的眩晕症状和眼球震颤。操作时让患者端坐在检查床上，将患者快速从坐位变换为头部低垂于水平面以下30度。将头朝向一侧转动45度，再向另一侧转动。判断Dix-Hallpike 试验的阳性标准为诱发眩晕（有数秒潜伏期）和出现旋转性眼震，一分钟内缓解。在重复检查后，症状减轻或眼震潜伏期延长（疲劳现象）。如无潜伏期和疲劳现象，则多为严重的中枢性疾病所致。此时，脑部磁共振检查就可以大显身手了。十、简易认知功能评估：画钟试验、视觉运用、四步命令试验、面-手试验1、画钟试验一种简单的画钟试验可以帮助医生诊断老年痴呆症。方法是 ：要求受检查在白纸上独立画出一个钟，并标出指定的时间（例如8点25分，9点10分等），并要求在十分钟内完成。画钟试验的计分方法有多种，目前国际上普遍采用四分法计分：如果能够画出闭锁的圆（表盘），得1分；如果能够将数字安置在表盘上的正确位置，得1分；如果表盘上12个数字正确，得1分；如果能够将指针安置在正确的位置，得1分。最高4分。4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；0~2分则表明认知水平明显下降。研究表明，画钟试验诊断早期老年痴呆症的敏感性在80%～90%之间。画钟试验从表面看好像很简单，但完成它却需要很多认知过程参与。画钟试验测验的文化相关性很小 ，不管是什么语言，什么文化程度，只要能够听懂简单的提示语，都能按要求画出钟来。如若一个智力正常的老年人变得画不出一个完整的钟，他的认知水平肯定是下降了。2、视觉运用检查受检者看到一个呈现2秒钟的手姿（如拇指与中指相接触呈环状）后复制出来的能力。受检者必须看着手（枕叶及顶叶皮质7、18、19区），理解命令（Wernicke 22区）并记住它（丘脑背内侧核、穹隆、乳头体及海马内侧 ）并有能力保留记忆痕迹（一个运动程序）。单个记忆痕迹在运动前区皮质的6区编码，激活运动皮质4区，启动运动程序。不要小看这么简单的操作，它可以检查视觉、短时记忆及额前叶及额叶运动区的功能呢。3、四步命令试验四步命令试验要求病人用右手摸其左耳朵,然后闭眼,再伸出舌头。这需要病人有能够区分左右(左侧顶叶皮层39、40区),越过中线(39、40区),认识身体部分(右侧顶叶后部皮层),保持闭眼 (右侧顶叶皮层。如果不能完成,则为顶叶持续不能)及执行所有任务而不被以前的任务困扰的能力(持续不能，左额皮层)。测试记住所有四个命令的能力可以用以检查短期记忆。四步命令试验可以检查 Wernicke22区,语言接受区,左顶叶及额叶的主要区域,以及短期记忆。4、面-手试验如果病人有轻度认知功能障碍或医生感觉到病人有轻度的觉醒水平下降，可以进行面-手试验。在谈话中,检查者用一侧手指摸自己的脸，用另一侧手指摸患者的手,然后问患者摸了他或她的什么部位。有的患者会回答：“ 我的脸” 。如果犯了这种低级错误，提示病人可能有认知功能障碍。如果画钟试验、视觉运用、四步命令试验、面-手试验出现了问题，应该对患者进行标准的精神状态检查和认知功能评估。本文从王笑中老师戏说的 “转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心” 开始，收集和整理了作者在平时的门诊、查房、会诊中遇到非危重和急症神经疾病，疑似运动障碍和脑膜疾病 ，眩晕/头晕，意识及认知功能障碍病人等时常用的一些检查方法和技巧。当然，神经系统检查有标准的程序和方法。我们的先辈留下了许多大部头、小部头的有关神经系统检查的经典著作。深入细致地学习、研究、领会、做到融汇贯通，是完全必要的。但是，面对一位具体患者，如果能够记住一些简易的、 最低限度的神经系统检查方法和技巧，并能熟练、准确地操作，也足以能够发现或除外神经系统的器质性病变。至于病变的精确定位诊断，就要在临床定位诊断之后，交给 “三个代表”（CT、MRI、DSA） 和神经电生理等现代医学影像和其他仪器检查去完成了。

今年元旦同往年一样，我收到了许多贺年的短信。有祝愿身体好的，有祝愿青春永驻的，有祝愿家庭幸福的，有祝愿发财的等等。我都一一作答，表示感谢。在这许多短信中有两条短信，虽然字数很少，但却使我感触良多。一条是那位因为高颈段脊髓炎用气球维持生命引起媒体广泛关注（http://baike.baidu.com/view/4354896.htm）我曾多次为其会诊，最后康复的冀小燕姑娘写的：冯伯伯：新年快乐！我现在恢复得不错，祝您在新的一年里，平平安安，快快乐乐！小燕 我的回信也很简单：小燕子?太好了。会发短信了？知道吗？你的短信虽然字数很少，却是最值得我欣慰，高兴和珍藏的。因为她来自一位曾经生命垂危的少女，来自一位无奈村民用山寨呼吸机挽救过来的小姑娘。祝愿你继续康复，好好学习，早日长大成材，报答父母，报答社会。 冯周琴谢谢您的鼓励！我会的。另一条短信是太康县一位多灶性运动神经病呼吸麻痹用呼吸机维持生命，我也曾去会诊，但未能挽救患者生命，最后去世的农村妇女的丈夫（我不知道他和她的名字）写的：您好? 冯教授。这么晚了打搅您。告诉您一件事，我妻子两天前去世了。虽没能挽留住她的生命，但我们都尽力了。您是她的医生，而且给予我们很大帮助，我代表全家向您表示感激之情，谢谢。我的回复是：您好?惊悉您夫人不幸去世，甚感悲伤。您妻子是一位勤劳、贤惠、善良的女性，而且她也非常美丽。她的去世，使您和您的孩子们失去了最亲最好的亲人，也使这个世界失去了一位具有真、善、美特质的好女人。作为曾经为她会诊的医生，我感到非常非常惋惜！尤其是想到她是在田间掰玉米时发现有病，想到您的儿女，想到我去太康医院会诊时她还忍着痛苦，把她坚强的、最美的一面呈现给医生们，我就更加悲伤。但人死不能复生，您为了给她治病，跑遍了郑州、上海等大城市大医院，还去青海借钱为她付医疗费。您已经尽了自己的最大努力。您妻子天上有知，她一定会非常感谢您的。我相信，如果有来生，她一定会再次选择您作为她的终身依靠。先生：我希望您化悲痛为力量，好好照顾她留下的儿女，把他们培养成人，完成他们妈妈的遗愿。好好照顾她的父母，替她尽孝。愿您妻子安息。 冯周琴发过这两条短信后，我思索良久，难以平息自己的思绪。我为小燕子的康复高兴，我为那位刚刚40岁的就去世的农村妇女悲伤。深深感觉一位医生责任的重大和医学不能挽救病人时的悲哀，再次思索着作为一名医生，应该如何对待自己的患者，应该如何重塑和谐的医患关系。我又一次想到了那句话：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔长眠着一位名不见经传的特鲁多医生。他不是院士，也没有获得过诺贝尔奖。但他的墓志铭却久久流传于人间，激励着一代又一代的行医人：“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” 中文翻译简洁而富有哲理：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”有时、常常、总是，像三个阶梯，一步步升华出三种为医的境界。在初中时，我并没有想到自己将来会当医生。那时我是立志做一名作家或是电影导演，像曲波那样写《林海雪原》，像崔嵬那样导《青春之歌》。但是在1962年，父亲一次因患脓毒败血症住院的经历彻底改变了我的志愿。父亲住院太不容易了。他那时高烧40度，在一个风雨交加的夜里，乡亲们用担架把他抬到了县医院。但我们家的钱不够交住院费。找熟人吧，熟人去剧院看戏去了。好不容易勉强住下，几天之后病情稍微好转就出院转到离我们家好几里路的一位乡村医生那里，住在一个烟炕屋里，母亲陪着，一住就是几个月。那时我正在上初三，又正值中国三年自然灾害期间，我每周日去到父母住的那个烟炕里去看他们。临走时带上一周的干粮，是母亲用树叶子和面做的，就是后来忆苦思甜时常吃的那种。这时候，我暗下决心：一定要好好学习，争取高中毕业了，考上医学院，当医生，好让自己父母有病时住院方便些。这是我学医的原动力，也是激励我冒着严寒、酷暑坐在郏县高中校园的角落里（那里安静些）苦读的原动力。刚考上高中时，因为自己曾经在初中时担任过学生会学习部部长，班主任指定我担任班长或是学习委员，我谢绝了。因为我知道北京医学院只收成绩好的，不管你是不是班干部。1965年，我顺利考上了北京医学院。1976年，我去北大医院进修神经内科。师从著名神经内科专家陈清棠教授和吴逊教授。1979年，我考上了我国神经病学发源地天津医学院神经病学研究生，成为已故著名神经病学专家陈世畯教授和杨露春教授的学生。于是，我成了神经内科专科医生。初涉神经内科专业时，满腔热情，面对神经内科顽疾，总有一种初生牛犊不怕虎的劲头，以为自己是北京医学院毕业，天津医学院神经病学研究生，掌握着很多神经病学知识，可以为病人治疗所有的病痛。但事实并非如此。神经内科疾病病种繁多，表现复杂，难以诊断，难以治愈。如脑出血，往往让人致命，脑梗塞，常常使人偏瘫，多发性硬化，常常复发，运动神经元病，总是越来越重，多系统萎缩症，还没有任何有效的治疗方法。面对着昏迷，植物状态，脑死亡，偏瘫、截瘫，痴呆，濒临死亡的绝望，虽然以CT、MRI、DSA三个代表为标志的现代医学能够检查出许多既往难以明确病因的神经系统疾病，但许多疾病仍然难以治愈。这曾使我痛苦和迷茫，深深感觉现代医学科学的落后和自己知识的不足。这是为什么？这该怎么办? 这时，我知道了撒拉纳克湖畔墓志铭的故事。解开了我的心结。由于医学的特殊性和复杂性，“治愈”是“有时”，不是“常常”，更不是“总是”。不管医疗技术多么先进，也不管人们花费多少金钱，医学不能治愈一切疾病，也不可能治愈每一个病人。神经系统疾病更是如此。我曾去南京为患格林-巴利综合征呼吸肌麻痹而使用呼吸机三年的患者小吴会诊，曾去温州为高颈段脊髓损伤而呼吸麻痹的小赵会诊，但他们的病都难以治愈。面对他们，常感心情沮丧。不能治愈，如何完成医生的使命？常常去帮助；总是去安慰。墓志铭明确指出了医务工作者的职责，我们不仅仅是要治疗、治愈疾病，更多的是要去帮助和去安慰病人。怎样才是高明的医生？怎样才是对病人最好的治疗方案。面对着一个神经系统疾病患者，高明的医生首先应该分辨出哪些是能够治愈的病，哪是不能治愈的疾病，也就是要弄清治疗的目的，譬如一个神经系统炎症患者，采用适当的抗生素类药物，常能治愈。格林-巴利综合征，面瘫，面肌痉挛，抑郁、焦虑，紧张性头痛，不太严重的脑血管病，也能够治愈。即使严重的脑血管病，我们采用超早期干预，分期、分型个体化综合治疗，加上康复训练，也能使患者长时间正常生活。“去治愈”，是需要丰富的科学知识和实践经验积累的。这需要努力掌握现代科学和循证医学知识，需要床边认真细致地观察病人，发现每一点变化，并随时应对，调整治疗方案，才能做到治愈，同时，也受到医学科学水平的局限。随着医学科学的进步，越来越多的神经系统疾病已能够达到治愈的目的。像最常见的脑血管狭窄和闭塞，采用药物、手术和血管介入的方法，很多情况下能够达到治愈的目的。采用改变生活方式，干预危险因素，一级、二级预防，可以使好多人不得脑血管病。尽管如此，神经系统还是有许多疾病不能治愈。比如变性病，遗传性疾病，我们还没有什么方法对其进行有效的治疗。在这种情况下，我们就要去帮助，去安慰，争取尽可能地减轻患者痛苦，延长患者生命，保证良好的生存质量，让病人快乐地、有尊严地活着。这正是我们神经内科医生的职责，神经内科医生的帮助和安慰正是许多神经内科病人所需要的。我要时时记住自己的职责：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”

国外人体解剖画家笔下的面肌痉挛患者发作时的表现面肌痉挛是指一侧的面神经所支配的肌群不自主的、阵发性的、无痛性抽搐为特征的慢性疾病，无其它神经系统阳性体征。肌电图上显示肌纤维震颤和肌束震颤波。面肌痉挛多发生于一侧，双侧者少见。一般认为女性多于男性，且好发于中年以后。我们的统计显示，60%是女性，80%的患者发病年龄在40岁以上。面肌痉挛病因不明，但目前越来越多的学认为原发性面肌痉挛主要是由于面神经在出脑干区受到血管轻微持续的压迫导致髓鞘变薄，从而发生神经轴突间动作电流的短路。另外，由于面神经根处纤维损伤变性，可引起面神经运动神经元胞体改变，同时影响面神经核团的大脑皮层区而出现跨神经元退变，加之中枢的兴奋因髓鞘脱失不能正常下传，兴奋在中枢内不断蓄积，中枢失去对兴奋的整合功能，当电兴奋叠加到一定程度，便形成一种爆发式下传，从而使其功能发生异常，出现面肌抽搐症状。部分患者继发于面神经麻痹。由于对病因认识的局限性，目前治疗方法很多：药物治疗、封闭、面神经干梳理术、面神经根部微血管减压术、射频温控热凝术等。 1、 药物治疗可用镇静、安定、抗癫痛等药物，如鲁米那、安定、卡马西平等，对部分病例有效，尤其是发病初期的病例效果较好。但必须注意其诸多的药物副作用，如嗜睡、精神抑制、粒细胞下降、药物性肝炎、剥脱性皮炎等。曾有文献报道因治疗面肌痉挛服用卡马西平7天后出现了粒细胞下降、药物性肝炎、剥脱性皮炎“三联症”。“三联症”如治疗不及时可以导致患者死亡。2 、封闭神经干封闭多用复方奎宁，经乳突前缘入路、乳突后缘入路、腮腺入路法穿刺面神经主干，注射复方奎宁0.3一0.5m1即可。采用奎宁注射是因其有长效麻醉作用，奎宁的作用是生物碱对原生质的毒性作用的结果，因此奎宁的作用与其对细胞的毒性成正比，其麻醉作用持久，要过几周之后神经机能才能完全恢复，市售复方奎宁注射液是常用药物，其对注射处的组织无显著影响，很少发生水肿与渗出及增生，仅在麻醉区的皮肤周围有轻度麻木或感觉过敏，动物试验亦同样表明，无论是将复方奎宁注射于家兔的股神经内或股神经周围均是安全的，没有永久性的病损发现，没有不良并发症。 3、三联注射疗法面肌痉挛三联注射疗法，是我们在研究国内、外治疗面肌痉挛的大量文献资料的基础上，在临床实践中逐渐形成的治疗面肌痉挛的特效疗法。主要方法是根据患者面肌痉挛的具体情况，选择性地、有针对性地、个体化地将有关药物注射于茎乳孔，耳屏前皱褶中点及面部有关运动点或使用特殊技术检测出的“敏感点”上，从而有效地缓解面肌痉挛。 面肌痉挛三联注射疗法的突出优点是：起效快、作用时间长、不易复发、简便易行、安全、治疗无痛苦、患者乐于接受、局部副作用小、重复注射无过敏反应等。是我们治疗面肌痉挛的特色疗法。2004年8月在广州举办的全国面瘫、面肌痉挛新技术培训班上，这一新颖的特色疗法受到了与会专家和代表的推崇和欢迎。 4、肉毒素注射疗法 肉毒素是厌氧梭形芽胞杆菌属肉毒杆菌产生的一种大分子蛋白毒素，主要作用于运动神经末梢，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，从而引起肌肉的麻痹。其作用时间可达数月。国外报道，有明显疗效者达70%一90%。维持时间与症状缓解程度、并发睑下垂和鼻唇沟变浅的程度呈正相关关系，换言之，疗效维持存在剂量依赖性，而与病程和痉挛的严重程度呈负相关。但是，肉毒素是细菌毒素中毒力最强的一种，应严格掌握适当的剂量和重复注射间隔时间，避免发生严重并发症。为使这种治疗方法更好、更长久地造福于患者，临床医生必须掌握好治疗的适应症，选择明确的治疗目标，一般讲，症状越局限，累及的肌肉及运动功能越单纯，肉毒素的治疗效果越佳。应以切实的功能改善为目标，注意权衡注射治疗后靶肌肉松弛的利弊影响，避免矫往过正。在治疗过程中遵循个体化原则，在治疗前要向患者及家属交待清楚，肉毒素注射治疗尚属对症措施。影响疗效的最重要因素是正确选择注射肌肉及注射位点。原则上应尽可能将药物注射于神经肌肉接头处，必要时需在肌电图下进行注射治疗。一次注射足量的肉毒毒素可以很快减轻或消除肌肉痉挛，而不适当的少量多次注射则达不到预期应有的治疗效果，并致使以后的注射治疗失败。在溶解稀释过程中不可用力冲注、摇晃，应尽量减少抽吸次数及泡沫形成，避免使用在室温下放置4小时以上的溶液，以减少相关因素对神经毒素空间结构及稳定性的影响、降低药物的生物活性。肉毒素本质为异体蛋白，具有免疫原性。在部分接受肉毒毒素重复注射的患者已检测到抗体，抗体形成的表现是对再次注射的反应减弱。大剂量、频繁注射及年轻是产生肉毒素抗体的主要危险因素，因而倡导尽可能小的注射剂量和尽可能长的注射间期。原则上一般注射间隔不应短于3个月。 5、面神经干梳理术在常规局麻下面神经总干解剖法游离出约1 cm总干，在5倍手术显微镜下，用口腔科探针将面神经干拉起，再用显微镰状刀将面神经干外膜剥脱并贯穿插人面神经干进行分束，因面神经纤维平行排列，故极易分束，常规分成7一8束，症状重者分10束以上。有作者统计用该法治疗面肌痉挛超过1年的患者 74例，其有效率为97.3% ，复发率2.7%。但该方法有伤口感染可能，影响美观。同时也给患者留下程度不同的面瘫，常需3个月左右才能恢复正常。再次手术困难。 6、面神经根部微血管减压术自1875年Schultze在面肌痉挛病例的解剖中发现桥小脑角有动脉瘤的压迫以来，越来越多的学者认为面肌痉挛系面神经在出脑干区受到血管轻微持续的压迫所致。有鉴于此，将压迫神经的血管、蛛网膜分隔开，以解除面神经的压迫、短路现象，即可达到缓解面肌痉挛的目的。临床上经常采用局麻下耳后4cm - 6cm长横切口，开颅骨窗2cm × 3cm,“+”字切开硬脑膜，在显微镜下探查桥小脑角，将距面神经根2mm以内的血管均视为压迫血管，即面肌痉挛的责任血管，仔细分离周围增厚、粘连的蛛网膜，将动脉血管剥离神经根部，面神经采取不同程度梳理、刺激后，在动脉血管和神经之间垫以聚四氟乙烯棉片。有作者统计用该法治疗面肌痉挛超过6个月的患者229例，其中224例效好，2例无效，31例复发。该方法有脑脊液耳漏、皮下积液、同侧听力减退。 随着手术技术的提高，副作用明显减少，面神经根部微血管减压术逐渐成为有效治疗面肌痉挛的主流方法。 7、射频温控热凝术射频温控治疗面肌痉挛是通过射频针尖的不同温度变化对面神经总干施加创伤，损伤和离断部份纤维，对中枢来的神经冲动起到了缓冲的作用。因为射频针尖的温度是可控的，不仅部分破坏了面神经干的完整性，而且保持了面神经干的连续性，从而使部分面神经纤维失去功能，部分纤维维持正常功能，所以面神经的破坏程度可根据面肌痉挛减轻、消失、面瘫出现程度来调整，这也是射频治疗面肌痉挛的一大优点。假定时间固定，温度越高对面神经的毁损越甚，临床上止痉效果越好，但面瘫程度越严重，反之亦然。Tomokatsu等报告27例面肌痉挛患者经射频温控热凝术治疗后症状均全部消失，有60%患者术后出现不同程度的面肌无力，但在4个月后面肌无力症状消失，追踪观察 1年半，有2例面肌痉挛复发。射频治疗面肌痉挛成功的关键是要严格按穿刺方向和角度进针，刺中面神经主干。如果方波刺激电压越小，说明准确性越高，开机热凝的温度就越低，时间就越短，否则温度太低，时间太短就达不到治疗效果。反之，温度过高，时间过长则容易导致毁损灶过大而形成永久性面瘫。临床上方波刺激电压在0.1～0.6伏特时可开机热凝，温度在50～80℃经30～60秒的热凝通常可使痉挛停止。这种治疗方法有听力减退的并发症，而且也有不同程度的面瘫、再次手术困难等问题。本文系冯周琴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2012年12月29日，河南省脑血管病防治中心在郑州大浪淘沙时尚酒店举办2012年脑卒中学习班。我应邀在会上作题为《缺血性脑血管病诊断和治疗的发展》的发言。接受了该项任务后，我用了两周的时间，认真地回忆、思考了自己40年来诊断和治疗缺血性脑血管病的经历。深刻地认识到，在医学道路上与时俱进，不断学习的重要性。一门僵死的“学术”，你要是睡了40年，醒来时还是金木水火土，你不会感觉你是落后的。一门不断发展的科学，你要是睡了10年，甚至5年或更短的时间，醒来时，你就会不认识这门科学了。缺血性脑血管病的诊断和治疗，就是这种不断发展的科学。现代和40年前的理论、理念、诊断、治疗确实有着天壤之别。你来看看当今缺血性脑血管病的诊断和治疗，你再回忆一下40年前的情况，恐怕只有“当惊世界殊”才能表达自己的情感了。我非常羡慕年轻的医生们能够在一开始就接触到缺血性脑血管病的诊断和治疗的最新理念，也庆幸自己能够和同时代的医生一样，见证了缺血性脑血管病的诊断和治疗的发展历程。“温故而知新”，回顾缺血性脑血管病的诊断和治疗发展的历程，你会知道是随着神经影像学和缺血后复杂多变的病理生理机制的逐渐阐明，才使目前缺血性脑血管病的诊断和治疗发展到一个较高的水平。可以预言，在缺血性脑血管病的诊断和治疗上，将来一定会有更多更好的发展，人类对缺血性脑血管病的诊断和治疗的认识永远不会停滞在一个水平上。一、我工作学习过的地方：郏县人民医院（1970-1976)，在这里治疗了我北医毕业后的第一位脑血栓形成病人。做腰穿一针成功也是在这里练就的功夫北京医学院第一附属医院（1976-1978），我在这里的神经科进修了将近2年。在这里学会了神经系统检查法，学会了神经系统定位、定性诊断，学会了用血管扩张剂治疗脑血栓。这里，是我神经内科医生生涯的起点站天津医学院第一附属医院（1979-1982），在这里我完成了硕士学位课程，学会了脑血管造影，学会了看CT片，进一步丰富了自己的神经病学知识，奠定了神经内科专科医生的基础。并用CT扫描诊断的脑出血和脑梗塞病人的资料，在北京医学院数学教研组和天津南开大学数学系老师的帮助下，用天津计算机研究所的计算机完成了脑出血与脑梗塞计量诊断的研究，制定出脑血管病计量诊断表，受到学界的好评。我的导师，已故著名神经病学家陈世畯教授，杨露春教授，我永远怀念你们。河南省人民医院（1982—），在这里，我学会了如何阅读复杂的磁共振片，分析不同疾病、不同时期，不同序列的磁共振表现，结合病史判断患者脑部发生了什么病变。在担任脑血管病诊疗中心顾问后，又熟悉了如何阅读DSA，我把自己的技术和热情毫无保留地奉献给自己的病人。至今，已经做了30年的神经内科专科医生。许多成功、喜悦发生在这里，许多遗憾、失落也发生在这里……二、缺血性脑血管病诊断上的发展神经系统检查工具：叩诊锤、毛笔、大头针、压舌板、眼底镜腰穿，神经内科医生的基本功颅骨平片和颈动脉造影片脑电图和A超。现在的医生，谁见过A超？这在当年，可曾经是探测脑中线有无移位的先进仪器呢（一）CT应用于临床：明确诊断脑出血与脑梗死。脑出血和脑梗死是两种性质不同的脑血管病，其治疗、预后有许多不同。但在40年前，人们只是从临床表现上区分两者，至多再加上腰穿脑脊液检验。记得当时的所有教科书上都有一个鉴别诊断表，横列是脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和蛛网膜下腔出血，纵列则是年龄、既往病史（高血压、心脏病等）、发病时活动状态、头痛、呕吐、意识状况、脑脊液等。许多患者被误诊。1973年，CT问世，开创了脑血管病的诊治的新纪元。以后历经改进，广泛应用，成为医学界不可缺少的检查方法，使神经疾病，特别是脑血管病的诊断发生了质的飞跃。CT是医学影像学发展史上的一次革命。CT完全可以鉴别出血和缺血，发现脑梗死明显多于出血。可以分辨脑梗死的类型、面积大小，一般梗死、大面积梗死、腔隙性脑梗塞清晰可见，梗死部位，常见部位及分水岭梗死。我曾经研究过天津医学院附属医院主治医师鉴别诊断脑出血、脑梗塞与CT扫描的符合率，结果是，35%的脑出血被误诊为脑梗塞，35%的脑梗塞被误诊为脑出血。我是在国内最早能够使用CT诊断脑血管病的研究生之一，发现大量脑血管病被误诊、误治的事实后，曾经用自己用CT诊断脑血管病的经验，结合详细的病历统计和数理统计知识，在北京医学院数学教研室和南开大学数学系老师的帮助下，制定出新的、基于CT扫描和数理统计知识的数量化的脑出血脑梗塞计量鉴别诊断表，在一定程度上提高了暂时还没有CT扫描设备的医院的脑血管病鉴别诊断水平。CT扫描仪及CT之父 Hounsfield，人家也是诺贝尔奖获得者，比起写了一本《蛙》也获得了诺贝尔奖的人，一个是神，一个是巫，一个在天上，一个在地下用CT看脑梗死，好清楚啊用CTA作出的脑血管图像几乎和DSA一样的水平，显示脑血管的结构、狭窄、闭塞、动脉瘤动静脉畸形等一目了然CTP，可以显示脑血流，如脑血流量，脑血容量，达峰时间，平均通过时间等，不过，我感觉不太直观，不太逼真，需要进一步改进其图像质量和功能（二）MRI应用于临床,尤其是DWI的开发，使缺血性脑血管病的诊断更加方便、快捷。1973年美国物理学家保罗·劳特伯尔和英国科学家彼得·曼斯菲尔德开发出了基于核磁共振现象的成像技术(MRI)，并且应用他的设备成功地绘制出了一个活体蛤蜊的内部结构图像。此后，MRI技术日趋成熟，应用范围日益广泛，成为一项常规的医学检测手段。1981年，取得了人体全身核磁共振的图像。使人们长期以来，设想用无损伤的方法，既能取得活体器官和组织的详细诊断图像，又能监测活体器官和组织中的化学成分和反应的梦想终于得以实现。磁共振成像技术的发展使缺血性脑血管病的诊断提高到了一个新的水平。是医学影像学发展史上的又一场革命。使得早期诊断脑缺血、鉴别新旧梗死灶、评价缺血半暗带成为可能。使缺血性脑血管病的脑结构，脑血管，脑灌注清晰地显示给临床医生。他们的成果对核磁共振成像技术的问世起到了奠基性的作用。为了表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就，诺贝尔奖评选委员会决定将2003年诺贝生理学或医学奖授予他们。磁共振之父 保罗·劳特伯尔和彼得·曼斯菲尔德，人们将永远记得他们对医学的杰出贡献，比起那些煊赫一时的政治风云人物，他们要伟大得多，高尚得多。我敬佩他们，如果有来生，我要争取成为他们的学生，永远追随他们打开大脑黑箱的钥匙-磁共振仪磁共振，不但能看到脑梗塞病灶，而且可以看到血管。望闻问切，望触叩听，相形见绌啊（三）DSA的应用，为观察血管状况，进行介入治疗创造了条件。1977年，研究者将血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，获得了第一张DSA图像。这种技术的特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了必备条件。DSA是继CT之后又一项先进影像诊断工具。对脑血管病应用最为广泛,凡疑有颅内、外血管病变者均可采用。对动脉闭塞性病变，血管瘤，动静脉畸形，都能进行精确检查。其中以动脉粥样硬化性改变最适合，不但能明确狭窄或闭塞的部位,甚至粥样斑块的阴影也能显示出来。可以说，没有DSA，就没有球囊扩张、支架植入，就没有急性脑梗塞的超早期选择性溶栓和取栓。就没有介入治疗的飞速发展。DSA仪器和DSA脑血管图像三、缺血性脑血管病治疗上的发展放血疗法。在西方世界，曾经很盛行呢。读过莫里哀《无病呻吟》剧本的，都会知道西方医学“先灌肠，后放血，最后吃泻药”的疗法吧？水蛭疗法，斯大林就用过这种治疗方法，好恐怖啊一根针，一把草各种输液至今仍是治疗缺血性脑血管病的主流方法，不同的时代，不同的医院，不同的医生，只是选择不同而已星状神经节阻滞，可以扩张脑血管，在日本，是非常盛行的治疗方法呢（一）1976年之前，缺血性脑血管病的治疗以扩张血管为第一要务。当时，全国最高医学学府北京医学院第一附属医院神经内科培训全国神经内科进修生的《神经内科讲义》上关于缺血性脑血管病的治疗是这样写的（原文摘录）：1、扩张血管⑴盐酸罂粟碱90毫克，静脉点滴，每日一次，十天为一疗程。⑵烟草酸100-200毫克，静脉点滴，每日一次，十天为一疗程。⑶4.5%碳酸氢钠400毫升，静脉点滴，每日一次，十天为一疗程。⑷地巴唑0.02克，每天三次。⑸普鲁卡因星状神经节封闭，每日一次，十天为一疗程。⑹应用中药活血化瘀等药物口服或制成针剂肌肉注射，可扩张血管，加强侧枝循环，有利于疾病的恢复。2、降低颅压：如较大的脑血管发生血栓后，也可继发脑水肿，颅压增高。在病后3-4天最重。如发现病人嗜睡，意识障碍加深，腰椎穿刺脑压高，则应采用降颅压药物。3、激素治疗：意识恢复后，偏瘫后遗症严重者可以应用。氢化可的松200毫克静脉点滴，每日一次，递减至维持量，每日一次，疗程三周。4、一般处理：每日液体入量应不少于2500毫升，病人头宜平位，不置冰袋，余处理可参阅脑出血一节。这也是我接受的最正规的缺血性脑血管病治疗的开始。不过，随着医学科学的发展，缺血性脑血管病的扩张血管治疗早已被淘汰了。（二）1977年：缺血半暗带的确定，为溶栓治疗奠定了理论基础1977年，通过阻断狒狒的大脑中动脉形成脑梗死，测定rCBF发现rCBF降到15ml/100g.min时诱发电位（EP）活动消失，细胞外K+活性（ke）无改变；当rCBF降至6ml/100g.min时，Ke突然升高。因此他们认为rCBF下降过程中存在两个脑缺血界限；并观察到EP消失时，及时增加rCBF，EP可再度出现，因此提出了缺血半暗带的概念。以后研究：认为IP存在于缺血后1h或几个小时内（3~6h）。可怜的狒狒，人类第一次认识到缺血半暗带，是拿它做的实验。狒狒，在征服缺血性脑血管病的征程中，您是功不可没啊缺血半暗带模式图（三）70年代末-80年代初 提出了脑缺血的机制-缺血瀑布理论。发现自由基与缺血关系最密切的是氧自由基，其主要攻击部位是膜结构的不饱和脂肪酸，生成大量的脂质过氧化物，膜的流动性、通透性增加，组织水肿坏死，微循环障碍。发现了脑缺血后兴奋性氨基酸水平的提高，发现脑内含量最多、毒性最强的兴奋性氨基酸是谷氨酸和门冬氨酸，大量释放引起一系列病理生理改变致细胞凋亡。提出了细胞凋亡理论，认为多细胞生物的细胞死亡有二种形式：坏死和凋亡。1972年Kerr等发现在生理条件下的细胞死亡有特征性的形式表现与坏死不同，命名为凋亡。缺血中心区主要是坏死，周边区主要为凋亡。随着新理论的提出，使缺血性脑血管病的治疗重点转为挽救缺血半暗带及脑保护，重视在治疗原则的指导下，进行个体化的治疗方案：1、溶栓治疗研究：rtPA、尿激酶2、降纤治疗的研究及应用3、抗血小板治疗4、抗凝治疗5、中药：川芎、丹参、红花、葛根、地龙、银杏叶制剂6、外科治疗：搭桥术逐渐不用，介入治疗及颈内动脉内膜切除术逐渐开展，大面积脑梗死开瓣减压较多应用。（四）80年代-90年代进一步强化缺血瀑布，细胞凋亡，缺血半暗带，迟发型神经元损伤理论。重点是挽救半暗带、脑保护。在治疗原则指导下的个体化治疗：溶栓降纤抗血小板抗凝自由基清除剂颈内动脉内膜切除介入治疗（五）缺血性脑血管病的现代治疗在对脑缺血的发病机制有较深入了解，循证医学得到世界认可的情况下，目前对脑缺血的治疗内容包括首先将患者收入卒中单元，根据具体情况选择合适治疗：（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控。（二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环1、溶栓治疗 2、降纤治疗 3、抗凝治疗 4、抗血小板制剂 5、扩容 6、中药治疗（四）神经保护剂（五）外科治疗（颈动脉内膜切除术，去骨瓣减压）（六）血管内介入治疗血管内机械血流重建技术尽管3~4.5h内经静脉溶栓和（或）6h内经动脉接触式药物溶栓已经成为治疗该病的重要手段。但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症在一定程度上限制了其使用。近年来涌现出了采用机械方法使闭塞血管开通的新方法。Merci装置。2004年获得FDA批准用于临床Phonex血栓取出装置，自2006年起在欧洲被用于治疗急性脑血管闭塞，还有许多这样的器械，都是大同小异，在某些方面有所改良而已。有一些研究比较某种设备的安全性、有效性。但我感觉，首先是人的技术和患者的条件。不能忽视技术的作用。比如，你去比较别克和广本那种汽车的安全性，驾驶员的技术肯定要首先考虑的，你让新手驾驶劳斯莱斯，他也照样会出事故与动脉溶栓相比，机械溶栓具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。这种方法有许多，今后仍将会有新的器械出现，目的是使操作更方便，更有效。机械血栓碎裂术、球囊成形与支架治疗、血栓捕捞术或血栓网出术、支架取栓装置及自膨式支架置入术、Merci取栓术、Penumbra血栓抽吸术，都曾你方唱罢我登台，扮演过碎栓、取栓的角色。Penumbra装置，是2008年FDA批准用于临床的一种新型的血栓抽吸装置。包括再灌注导管、分离器、抽吸泵、泵/过滤器、抽吸管。适用于发病八小时内的颈内动脉，大脑中动脉、基底动脉和椎动脉急性缺血性中风患者。这就是所谓的Penumbra，是目前最先进的血管内取栓装置，其碎栓，吸栓的有效性，安全性还在进一步验证中，而且与操作者的水平，病例选择的合理性有很大关系缺血性脑血管病诊治发展的里程碑一、CT应用于临床：使脑出血与脑梗死的鉴别变得非常容易二、MRI应用于临床,尤其是DWI的开发，使缺血性脑血管病的诊断更加方便、快捷三、DSA的应用，为观察血管状况，进行介入治疗创造了条件四、否定了血管扩张剂的应用四、缺血半暗带的确定：使溶栓治疗有了更可靠的理论依据五、脑缺血的机制-缺血瀑布：脑保护（自由基、EEA、细胞凋亡）六、缺血性脑血管病的外科及血管内治疗七、认识康复治疗的有效性