庄聪文医生的科普号

王俊北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心 100044 十余年来，以电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科得到了迅猛发展和不断完善，使用范围已涉及到胸外科的各个领域，已成为胸外科常用的手术方法之一。食管因其解剖位置及其疾病的特殊性，成为比较适合开展胸腔镜手术，同时也是开展胸腔镜手术难度相对较大的器官。自1992年Pelligrini 首先成功地将电视胸腔镜手术用于食管疾病以来，技术方法日臻完善，目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。 我国胸腔镜食管手术起步较早，但发展较慢且很不平衡，总体水平还很落后。通过CMCC检索系统检索了1994-2002年国内发表的有关电视胸腔镜食管手术的文章共计65篇，分别刊登在38种杂志中，作者来自17个省的31家医院。手术种类虽然包括食管癌和各种食管良性疾病，但例数均在50以内。另外，经腹腔镜食管肌层切口术，裂孔疝修补术和抗返流手术在发达国家的临床应用十分普遍，而国内也少有报道。可见，在食管微创领域，我们无论是手术种类、数量、规范性还是普及程度都有待进一步提高。在此，就我国食管疾病微创手术治疗的现状和问题进行分析，并提出一些不成熟的看法。 1．食管良性病：是最适合通过微创手术进行治疗的一类疾病。手术径路主要包括胸腔镜和腹腔镜，少数情况下用小切口。标准的微创手术是在4个1cm左右的胸壁或腹壁套管切口下，用特殊手术器械和手术方法完成食管疾病规范治疗的方法。食管平滑肌瘤，食管憩室和食管囊肿等主要在胸腔镜下手术；方法上，国内、外没有区别。食管裂孔疝和贲门失弛缓证的治疗，国内主要通过胸腔镜施行，且很少同时做抗返流手术；而国外，基本是经腹腔镜完成，并且同时加做Nissen's 抗返流手术；显然，后者更符合生理特点，理论上和临床上的效果更好。在欧美等国家，返流性食管炎的抗返流手术是胸外科常见的术式，并且基本完成了由传统开腹或开胸手术向腹腔镜手术转变的进程。然而，这一常见病在我国尚未受到足够的重视，主要表现在认识水平不够，诊断手段落后，治疗观念保守，治疗手段不全。总之，我们在食管良性疾病，尤其是在食管功能性疾病的微创治疗方面，与发达国家还存在较大的差距。 2．食管癌：目前国内外最常用的手术方法是，通过右胸壁4个1.cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早、中期胸段食管癌的根治切除术，然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行胃食管端侧吻合术。近年来，随着手术条件的改善和技术的进步，有人开始尝试胸、腹腔镜联合食管切除，胸内或颈部吻合术，从而减少了上腹部创伤；虽然目前技术尚未完全成熟，手术时间较长，仍不失为一种发展方向。我国的胸腔镜食管癌手术开展较早，并且一直处在较领先的地位，但近年的发展步伐放缓，主流学者继续着传统术式，没有新的突破。保持住我国食管癌微创外科的领先水平，还需国内同仁们进一步努力。另外，食管癌的微创治疗目前还存在争议，焦点是能否达到根治的目的。我们体会，对于肿瘤小于5cm，未侵出肌层的早期和中期食管癌，通过胸腔镜可以顺利完成食管切除和纵隔淋巴结清扫术；但不适应有明显外侵的晚期食管癌。 3．小切口：胸腔镜辅助下经小切口施行各种食管手术是带有典型中国特点的术式；这是因为，迄今为止，在国外杂志上未见类似的报道。凡具有一定胸腔镜手术经验的医生都知道，只要手术指证选择合适，食管手术的所有操作皆可以在镜下完成，不需要直视操作或扩大切口取标本；只有出现镜下不能处理的合并症或病变不适合胸腔镜手术时才中转小开胸或常规开胸手术。所以，胸腔镜加小切口食管手术并非真正意义上的胸腔镜食管手术（胸腔镜术），而是胸腔镜辅助的"小切口手术"，或"中转小切口手术"。但鉴于它同样具有微创的特点，也归类为食管微创手术。分析这种微创手术在我国生存之因素，主要有两点；一是有开胸手术经验的医生在尚未很好掌握胸腔镜手术技术的情况下急于开展难度较大的食管手术，于是就"改良"了手术方法；二是经济条件所限，为节省费用不得己而为之。其中前者更为常见。在我们统计的65篇文献中，相当部分属于胸腔镜辅助的小切口手术。我个人认为，在我国现阶段条件下（经济相对落后，缺乏技术推广机制），这种微创手术是应该被认可和一定程度上推广的。虽然它不是真正意义上的胸腔镜手术，但它确实在一定程度上达到了食管手术的微创化，造福了病人；并且随着手术经验的积累，相信这些医生会逐步过度到完全镜下操作。所以我建议，大家应该正视这种术式，更没有必要掩饰它；因为它和胸腔镜手术具有几乎相同的微创治疗效果。我们强调其区别，主要是出于概念严谨性的考虑。

王俊 李运北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心（100044）十九世纪肺癌还是一种十分罕见疾病。1910年以前，全世界的文献证明确实为肺癌的病例仅200例。在此后的近100年中，由于吸烟及工业化，肺癌发病呈抛物线式上升，迅速成为男性及女性因肿瘤死亡的首要因素。在总的肺癌病例中，非小细胞肺癌约占80%。由于在初次就诊时，大部分病人已有远处转移，只有少部分病人尚属于早期肺癌，而临床上最具治疗价值的正是这一小部分病人。本文着重回顾早期非小细胞肺癌的治疗现状和目前存在的问题。一、早期肺癌分期的进展1944年，Denoix首次提出了可用原发肿瘤（T），区域淋巴结（N），是否有远处转移（M）等概括肿瘤的解剖范围，国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer, UICC），根据Denoix的建议于1964年为肺癌制定了最早的分期方法。1973年，AJCC（American Joint Committee for Cancer Staging），首先倡导并使使用肺癌的分期系统。1978年，UICC出台了第一个肺癌的国际TNM分期标准，经不断修改，1986年UICC和AJCC联合推出了新的国际肺癌分期标准，使肺癌分期得到统一, T1-2N0M0为I期和T1-2N1M0为II期。这两期肺癌的治疗以手术为主，即通常意义上的早期肺癌。1997年，UICC和AJCC通过了新的修订后的国际肺癌分期标准，使肺癌分期更趣合理和统一。 修订后肺癌国分期（1997年）最大的变化在于分期的精细化，将I、II期也进一步分为A、B两个亚组，把原属于IIIA期的T3N0M0划分IIB。二、I期肺癌（IA:T1N0M0; IB: T2N0M0）（一）现状：手术切除是I期肺癌的首选治疗1．手术切口：标准的后外侧切口仍是国内目前常用的手术入路；而在发达国家，保留胸肌的腋下横切口或纵切口（尤其同时是小切口）则是早期肺癌的最常用切口。该切口保留了胸部背阔肌和前锯肌的完整性，不切除和切断肋骨，术后功能和肌力康复快；但能否减轻术后切口的疼痛，还尚存争议。电视胸腔镜下的肺癌手术有了一定的适应症，尤其适用于肺功能不能耐受开胸或肺叶等大切除的病人，也可选择性用于肺叶和全肺切除术。2．术式：对于I期的NSCLC的病人，只要病人的身体状况和肺功能能够耐受手术，则手术切除是其治疗的“金标准”。肺癌手术有三个重要部分组成，即①术中确定诊断与分期，②完全切除肿瘤，③可能的淋巴引流区域每一组淋巴结取样或清扫。目前的基本术式为肺叶切除和淋巴结清扫。它是肺癌局限于一叶时的理想术式，可将肿瘤周围组织（包括胸膜）及淋巴引流一并切除。患者耐受性好，可保留足够的健康肺组织。Ginnsberg（1983年）报道肺叶切除死亡率的2%，近年又有降低。其他术式还有双肺叶切除或全肺切除术。如果 患者肺功能较差，还可采取局限性肺切除术，如肺段切除，肺楔形切除等。3．术后生存期：LCSG分析了1977-1988年907例PT1N0M0患者，中位生存时间8年左右，影响肿瘤生存期的因素包括原发肿瘤的大小、位置。其中比较肯定的因素是肿瘤的大小。Read（1990年）报道T1N0病变直径等于或小于2cm其预后明显好于T1病变直径在2-3cm之间者。Ishida（1990年）报道，T1N0肿瘤直径小于1cm的预后与直径2-3cm者有显著差异，而与直径1-2cm者无明显差异。其中直径0-1cm，1-2cm，2-3cm患者五年生存率分别为80%，74、51%。Padilla（1997年）报道直径小于2cm的PT1N0病变5年和10年生存率分别为87%和74%而直径2-3cm者生存率为65%和49%。Koike（1998年）分析对于临床分期T1N0病变，随着肿瘤直径增加出现病理性N2淋巴结转移的机会增加，造成了其预后不良。Mountain的大组随访资料显示，IA和IB期NACLC的5年生存率分别约为67%和57%，而不是理论上的100%。这提示，临床所谓的I期肺癌中，约30-40%实际上已属晚期，只是目前的技术手段尚无法检测到而已。I期肺癌病人手术切除的五年生存率是令人满意的。其他治疗方法如化疗、放疗效果均不佳。（二）争议1．术前评估：是否常规应用PET、MRI、骨扫描、气管镜和纵隔镜？1）PET：已有许多文献报道，将PET用于鉴别肺内病变的良恶性及有无全身转移。一些人认为它是一种相当好的肺癌定性诊断方法，与CT联合使用，其敏感性可达90-95%，特异性达80%左右。但误诊率的报告也在增加，假阳性可见于肉芽肿性疾病等，而假阴性多见于类癌或腺癌等。另外，由于受技术、价格、设备普及和性能等方面的影响，虽有人主张广泛使用，目前对I期肺癌还不能作为术前常规检查手段。相信随着技术的改进和应用的普及，PET将有好的应用前景。2）MRI：从解剖学方面信息看，MRI在绝大多数胸内部位的效果不如CT；但少数部位例外，如肺上沟区，近胸椎和近纵隔区的显示效果则较好。近年来，为了改善MRI在纵隔淋巴结分期的作用，一种分子量较小的可生物降解的铁氧分子包绕以低分子右旋糖酐的Combidex被用作行踪剂，用于MRI的增强扫描，但其诊断价值有待进一步总结。目前MRI只能选择性用于I期肺癌的术前评估。3）骨扫描：对于无症状的I期肺癌，阳性率阻塞性肺炎 至今没有满意的文献报道，只有一些不成熟的观点。此期肺癌常有肿大的纵隔淋巴结，但我们不应总认为是肿瘤造成的。因为淋巴结常是由于肺叶慢性阻塞性炎症所致，术前纵隔镜检应为常规，以证实有无N2。如纵隔淋巴结阴性则这部分病人可进行手术切除。另外，这部分病人的肺功能易被错误估计，其FEV1值常低于全肺手术需要，但如果一侧肺完全阻塞，切除病肺不会减少肺功能；相反，许多病人切除后呼吸反而得到改善，原因在于部分解决了通气血流比例失调的问题。在NSCLC中，II期病变占12-19%，完全切除后5年生存率24-55%。其中T1N1M0为35-55%，T2N1M0为25-44.7%，T3N0M038-42.9%。对于T3N0M0病变，以前分期中归入IIIA期，由于其预后明显好于N2病变而与T2N1M0类似，现将其归入IIB期。3．化疗：不少研究发现II期NSCLC治疗的失败是由于远处转移，故主张辅以化疗以减少转移。1）术后辅助化疗：对II期肺癌术后进行化疗结果并不满意。LCSG采用的CAP方案化疗无法证明能给病人带来任何好处。LCSG的一项关于术后化疗的Meta分析，研究了14项随机辅助化疗试验发现原先的以烷化剂为主的辅助化疗方案使死亡的危险性增加15%，从而使2年生存率减少4%，5年生存率减少5%；以铂类为主的化疗方案，可使死亡的危险性减少13%，从而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。近年来，不断有新的化疗药物出现，这些新药可被用做辅助化疗的研究。目前辅助化疗尚不是II期肺癌的标准治疗措施，估计在未来将会起到重要作用。2）新辅助化疗：近年来，研究者正在测试对于早期肺癌病人术前给予化疗的可行性及有效性。现在已有许多回顾性及前瞻性的研究证实，术前诱导化疗可提高切除率14%-85%，有效率34%-85%。Rosell（1994）和Roth(1994)两宗报道均证实，诱导化疗在围手术期安全，有效，对II期NSCLC可显著增加5年生存率。新辅助化疗安全性、病人耐受性好，是一项有效但还需进一步试验证实的治疗方案。4．放疗：回顾性研究发现，传统的放疗方法，未能提高病人的生存期。PORT的Meta分析认为，术后放疗疗效甚微或无效；术后放疗死亡的危险性增加了21%，等于绝对死亡率增加7%，2年生存率由55%下降至48%。有人认为，术后放疗可降低N1病人的局部复发率，但不提高5年生存力，但目前尚无更多的证据显示，术后放疗是N1病变的明确适应症。 （二）争议1．手术切口：胸腔镜对IA期病变行肺叶切除与常规开胸手术相比同样安全，但无特殊优势。对II期病变，其优点受质疑；虽有人报告技术是可行的，但尚不能作为规范手术。2．淋巴结清扫：清扫与选择性切除是争论的焦点。它们的优缺点前面已谈及（I期肺癌中），目前越来越多的资料显示，清扫组的长期生存率较好。 3．新辅助化疗：初步的结果显示有效，但证据不足。II期肺癌术前是否需要常规行诱导化疗，还需进一步观察证实。 4．术前和术后放疗：也存在较大分歧。应根据病人具体情况而定。指导性方案有待进一步研究制定。

肺气肿是一种常见的慢性阻塞性肺病，它的病理生理改变用通俗的话说，就是肺内很多的小气道堵塞，肺充气膨胀。这种变化可严重影响患者的呼吸功能，表现为呼吸困难，严重时甚至穿、脱衣物，进食都感到“气不够用”。 传统上，肺气肿的治疗以内科为主，包括吸氧、预防肺部感染、支气管解痉等，但疗效极为有限。具统计，终末期肺气肿患者的5年生存率不足50%，与手术后的非小细胞肺癌（肺癌的一大类，区别于小细胞肺癌，后者恶性度高）类似。外科治疗肺气肿的办法之一是肺移植，但这一技术在国内尚未成熟，真正开展尚待时日，而且费用昂贵（手术需数万元，术后终身服用昂贵的免疫抑制剂）。90年代后期，国外开展了一种治疗肺气肿的新术式——肺减容术，取得了良好的效果。实践证实，大多数患者的症状、运动能力、肺功能指标都可以得到明显的改善，用病人家属的话说就是“简直换了一个人！”而且这种疗效多可持续3－4年以上，换而言之是将病变发展的时钟倒拨了至少4年！ 究竟什么是肺减容术呢？简而言之是切掉一部分肺，减小肺的体积，听起来并不复杂，但因为病人呼吸功能非常差，又是老年人，手术风险大，术前准备难度极大。而且手术切一部分肺，怎样确定切除部位、切除的范围，如何使患者平稳渡过手术期，对医务人员也提出了很高的要求。

根据日本“外科、病理胃癌处理规约”，将胃大弯和胃小弯各作三等分，分别连接各对应点，则其中最上部分即为贲门胃底部，发生于该处的恶性肿瘤称为贲门胃底癌，其也属于胃癌的范畴之内。病因：与其它肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。另外存在诸如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等癌前变化。临床表现：病变早期无明显症状，即使有一些上消化道症状，也属非特异性，常导致延误诊断，故40岁以上成人如无诱因出现上消化道症状或原有症状加重变化以及出现原因不明的黑便和大便隐血阳性，特别是具有家族史时，应进一步诊断以排除恶性肿瘤可能；发展至进展期时则可出现如进行性吞咽困难，上腹部肿物以及锁骨上淋巴结肿大等较特异性的症状。诊断：早期贲门胃底癌的诊断较困难，较易漏诊，至进展期则诊断相对较易。密切结合临床体检、X线钡餐造影检查以及胃镜结合病理学检查常可确诊。治疗：早期病变的治疗推荐采用手术治疗；进展期病变的治疗方法多样，如放、化疗，热疗，手术治疗乃至晚期的姑息性治疗等，但手术根治是唯一可能治愈贲门胃底癌的方法，故应争取。手术根治包括病灶及其周围正常组织的切除，局部淋巴结（如贲门左右、胃大小弯侧及腹主动脉旁淋巴结等）清扫，由于贲门胃底癌的位置，根据肿瘤大小及侵犯范围常决定行近端胃大部切除术或全胃切除+空肠代胃术。由于贲门胃底癌的特殊性，食管腹段长度的限制，手术视野的暴露情况，以及术中处理的难易，常将贲门胃底癌的手术治疗归于胸外科范畴，经胸腔经膈肌行根治术或经胸腹联合切口行根治术。如采用电视胸腔镜手术，则不但能同样达到根治的效果，而且避免了该类手术创伤较大，术后并发症较多的不足之处，是发展的趋势所在。几十年来我科已形成了一套科学、有效、成熟的食管癌诊断治疗体系，具有丰富的手术治疗经验及完善的综合治疗方法。

食道癌最典型特征就是进食粗硬食物时，有很强的不适感，在经过简单的治疗后就会暂时缓解和消失，多数人的症状表现很轻微，因此早期症状不容易被大家重视，很多病人在确诊时已经是癌症的中晚期，早期注意病症反应很重要。下面介绍食道癌早期症状５大类——食道癌早期症状一：胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重。这是因为食管本身随时都在蠕动，只有当蠕动到病变部位时才会出现症状。食道癌早期症状二：吞咽食物时的异物感。咽食过程中食物(特别是干硬食物)经过病变区(病变很小)可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈问歇性发生，也易为病人所疏忽。食道癌早期症状三：吞食停滞或顿挫感，即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来。食道癌早期症状四：胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显，但不影响正常生活和工作。食道癌早期症状五：心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。这种情况往往是贲门癌的早期症状。以上的早期症状一般都要持续3个月以上，到了经常、持续性发生并加重时则已不是早期了。放疗前的护理，在放疗前首先应做好病人的思想工作，使患者对放疗有所了解，避免紧张、恐惧情绪，其次改善全身情况，注意营养调配，改善局部情况，避免局部感染。

1吻合口瘘：这是食管癌术后的严重并发症，发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。目前各种方法均不能完全避免瘘的发生。吻合口瘘一般在术后4～6天发生，也可更迟。一旦发生，应及时、充分引流。 2吻合口狭窄：多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现，病人主要有不同程度的吞咽困难表现。吻合口狭窄与吻合方式、吻合口感染、吻合口漏及病人本身为瘢痕体质等因素有关，经检查确诊者，可进行食管扩张或腔内支架扩张，如效果不佳，还可行狭窄处切除，再次吻合。 3肺部并发症：食管癌多数为年龄较高病人，常常有不同程度的肺部疾病，手术后因切口疼痛等原因，不愿咳痰，造成支气管分泌物潴留，易并发肺炎、肺不张。一旦发生肺部感染，应加大抗生素用量，并作药物敏感试验及痰培养，以选择敏感抗生素。给予化痰药物以利痰液咳出，必要时行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。 4脓胸：由于正常情况下食管内有细菌存在，食管癌手术属于污染手术，术后可并发脓胸。脓胸的治疗原则是行胸腔闭式引流及应用抗生素。 5乳糜胸：胸导管为引流腹腔及部分胸腔淋巴液的解剖结构，伴行于食管附近，手术中有被损伤的可能。若肿瘤外侵明显，损伤它的可能性更大。胸导管损伤表现为胸腔内引流出乳糜样液体，引流量每日在500毫升以上。一旦确诊乳糜胸，应行胸腔闭式引流，观察1～2天，若无愈合迹象，即应再次开胸结扎缝合胸导管破损处，不宜拖延时间过长。 6其他：如胃扭转，胃瘘，膈疝，喉部神经损伤等，发生率很低，在此不作详细介绍。

1、高龄食管癌患者术后心脏并发症的临床分析 作者：庄聪文;张哲明;杨胜生;曾志勇;程先进刊名：实用医学杂志出版日期：2008期号：第20期2、高龄肺癌患者40例手术并发症及预后分析 作者：庄聪文;杨胜生;曾志勇;程先进;张哲明;刘道明刊名：实用癌症杂志出版日期：2008期号：第5期3、手术联合循环胸腔热灌注治疗肺癌伴胸腔积液12例分析 作者：庄聪文;翁向群;张哲明刊名：实用癌症杂志出版日期：2008期号：第3期4、纤维蛋白封闭剂用于食管癌手术的临床分析 作者：庄聪文;翁向群;程先进;杨胜生;刘道明;曾志勇;张哲明刊名：实用医学杂志出版日期：2008期号：第12期5、手术无法切除肺癌术中转用氩氦刀治疗15例分析 作者：庄聪文;张哲明;翁向群;杨胜生;曾志勇;程先进;刘道明刊名：临床军医杂志出版日期：2008期号：第1期6、食管癌术后脑转移17例临床分析 作者：庄聪文;程先进;陈苏;杨胜生;曾志勇;张哲明;张荣良刊名：实用癌症杂志出版日期：2008期号： 、 4期7、胺碘酮转复肺癌术后室上性心律失常的疗效分析 作者：庄聪文;翁向群;程先进;曾志勇;杨胜生;张哲明刊名：东南国防医药出版日期：2008期号：第4期8、孤立性肺结节73例电视胸腔镜手术诊断治疗分析 作者：庄聪文;翁向群刊名：中国误诊学杂志出版日期：2008期号：第11期9、氨磷汀配合紫杉醇和顺铂同步放化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床分析 作者：翁向群;庄聪文;程先进;杨胜生;曾志勇;张哲明;姜洪刊名：临床军医杂志出版日期：2007期号：第6期10、基因芯片技术分析同种异基因大鼠心脏移植急性排斥反应的相关基因 作者：庄聪文;黄盛东;李莉;于伟勇;卢继忠;徐志云;张宝仁刊名：第二军医大学学报出版日期：2005期号：第2期11、心肌细胞连接蛋白与心房颤动的关系作者：庄聪文;李莉;黄盛东刊名：第二军医大学学报出版日期：2005期号：第2期12、风心病慢性房颤心房连接蛋白表达与AERP的相关性研究作者：庄聪文;李莉;黄盛东;贾宝成;徐志云;张宝仁刊名：第二军医大学学报出版日期：2005期号：第2期13、大鼠颈部异位心脏移植急性排斥反应的早期病理变化作者：庄聪文;翁向群;黄盛东;李莉;于伟勇;徐志云刊名：东南国防医药出版日期：2005期号：第3期14、风心病慢性房颤心外膜标测心房有效不应期的对比研究作者：翁向群;庄聪文;李莉;陈龙;张宝仁;姜洪;杨胜生;曾玉卿刊名：心血管康复医学杂志出版日期：2005期号：第3期15、胸部多重癌的外科治疗体会(附17例报告) 作者：庄聪文;钟江明;翁向群;程先进;杨胜生;陈龙;曾志勇;张哲明;陈炜生刊名：第二军医大学学报出版日期：2005期号：第7期16、同种异基因大鼠心脏移植急性排斥反应的相关基因分析 作者：庄聪文;黄盛东;于伟勇;杨胜生;陈龙;徐志云;张宝仁刊名：中华器官移植杂志出版日期：2005期号：第8期17、肺癌切除术后并发室上性心律失常的危险因素分析作者：翁向群;庄聪文;陈龙;陈炜生;姜洪;杨胜生;徐驰;曾志勇刊名：临床荟萃杂志出版日期：2005期号：第9期

国内外上市治疗肺癌的靶向药物 近20年来，随着对非小细胞肺癌细胞的分子生物学和细胞生物学了解的不断深入，对非小细胞肺癌细胞肿瘤生成和发展的了解也越来越多，从而为我们提供了许多治疗非小细胞肺癌的新靶点以及相应的许多治疗方法，这些药物的作用也主要以改善生活质量延长生存期和减轻伴随症状为评价指标。这些方法包括：受体靶向治疗，信号转导或细胞周期抑制，血管生成抑制剂，环氧化酶－2(COX-2)抑制剂，基因治疗和疫苗。目前肺癌方面研究相对成熟宾且已上市的靶向药物见下表：云南省肿瘤医院胸外科李高峰 药品名项目易瑞沙（Iressa ）恩度（YH16）Tarceva 特罗凯（ OSI-774）Avastin（阿瓦斯汀）通用名吉非替尼（Gefitinib ）重组人血管内皮抑制素厄罗替尼（erlotinib）贝伐单抗Bevacizumab商品名易瑞沙恩度特罗凯(曾用名：它西瓦)阿瓦斯汀作用机理抑制EGFR-TK磷酸化，阻断肿瘤细胞信号传导。抑制肿瘤的血管生成。抑制EGFR-TK磷酸化，阻断肿瘤细胞信号传导。抑制肿瘤的血管生成。药物类别分子靶向分子靶向分子靶向分子靶向适应症局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者。至少两种化疗无效局部晚期或转移性的晚期NSCLC的三线治疗。转移性结直肠癌的一线治疗。 肺癌适应症申请中。临床疗效阿斯利康公司中国实验客观缓解率27%，50％病人获临床受益。与NP方案联用的有效率为35.4％显著提高有效率16％。延长中位生存期5.39个月。特罗凯相对于安慰剂可显著改善患者预后，改善率42.5%.延长总体生存期（6.7个月对4.7个月）结肠癌延长寿命5个月，生存率增加50％，肺癌疗效研制中。治疗特点高选择性，毒付作用小。高选择性，毒付作用小。高选择性，毒付作用小，临床转化为高活性，浓度高，毒性小的特点。高选择性，毒付作用小。用法用量250 mg(1片)，1日1次，口服，空腹或与食物同服。每次7.5 mg/m2/每日，连续静点14天。150mg/天，饭前至少1小时或饭后2小时口服。5mg/kg，每2周静脉注射1次，直至疾病进展。主要毒副作用腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥和痤疮。常见是心脏的不良反应。少见的消化系统反应、皮肤及附件的过敏反应。常见的不良反应是皮疹和腹泻,手足综合症。贫血，疼痛，高血压，腹泻和白细胞减少。用药须知妊娠，和哺乳期患者禁用，药物有效需坚持服用。不得中途停药。术后一个月内禁用。心肾功能不全者慎用。一旦出现严重的间质性肺病，(ILD)应停止治疗。药物有效,需坚持服用。不得中途停药。近期发生出血的患者禁用。最少应在术后28天才开始阿瓦斯汀治疗。规格及零售价格0.25mg*10片/合，5500元/合15 mg/3 ml/支 1126元/支150MG*30粒/瓶19800元/瓶100mg：4ml/盒=HKD：7700元400mg：16ml/盒=HKD：30000元(国外参考价格)疗程用量无明确疗程，病情进展，或不能耐受的副作用时停药。一个疗程约28支左右，一般常规需2个疗程。无明确疗程，病情进展，或不能耐受的副作用时停药。无明确疗程，病情进展，或不能耐受的副作用时停药。储藏条件30°C以下保存。有效期24个月。于2～8℃避光保存运输。保存于25℃（15℃～30℃）。避光2℃～8℃，避免剧烈摇晃、上市情况2005.2中国 上市2006.5中国上市2004.11美国上市，2006.12中国上市2004.11美国上市开发公司英国阿斯利康中国烟台麦得津生物工程有限公司罗氏基因泰克公司以及OSI 公司罗氏

北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心（100044）王俊 电视胸腔镜手术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,简称VATS)历经15年的不断发展，现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一；在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；其应用比例也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平。电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；同时，随着新技术手段、新观点和新方法的不断的引入，胸腔镜技术本身也更加成熟和理性。本文简要回顾近年来胸腔镜在普胸外科的应用情况。一．胸腔镜在肺部疾病诊疗中的应用现状 肺部是胸腔镜手术应用最多的器官，通常占同期胸腔镜手术总量的70%以上；同时它也是最适合开展胸腔镜手术部位之一。1．肺内小结节和肺弥漫性疾病：随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。对于这种小结节，经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。许多病人因惧怕开胸手术而不能确诊，甚至延误了一些早期肺癌的治疗。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术，深受患者和内科医生的欢迎；因此，近年来胸外科医生接触和治疗周围型肺结节的病例显著增多。同时，胸腔镜对于肺部弥漫性病变，比如肺间质纤维化，肺淀粉样变性，特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用；显著提高了这类疾病的诊断水平。2．肺气肿和肺大泡性疾病：传统上，终末期肺气肿的治疗以内科为主，但疗效极为有限，病情仍进行性恶化。在以往外科治疗中，肺移植为唯一手段，但因存在诸多问题难以推广。近十年来，人们重新应用肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。目前认为理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的严重病变区并且位于肺上叶；③肺过度膨胀。迄今，手术适应症和禁忌症都还是相对的；总的说来，接受筛选的肺气肿患者中，只有约20～30%的患者最终符合要求并接受肺减容术的治疗。目前常用的手术径路为胸骨正中开胸和胸腔镜两种，后者在4个1CM切口下进行，创伤明显减小，手术安全性有所提高，手术疗效两者基本相当。因此，在有条件的情况下，最好选择胸腔镜肺减容手术。 肺大泡性疾病的手术适应证包括：（1）肺大泡引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大泡合并2次以上发作的自发性气胸；（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者，①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。胸腔镜肺大泡切除通常都十分容易，但当大泡巨大，或胸膜粘连严重，或肺大泡满布肺脏表面时处理则很棘手，有时需要中转小切口开胸手术。3．肺癌：在诊断方面，胸腔镜可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔型切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的T1N0M0肺癌病人的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于ⅠA期(T１N0M0)非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗；胸腔镜滑石粉胸膜固定术可以成功地消灭掉95%以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。在肺癌分期方面，胸腔镜即可了解胸膜有无侵犯或种植转移（T分期），又能探查到肺内肿瘤部位、大小、外侵及转移情况等（T和M分期），同时还可行同侧纵隔淋巴组活检(左侧：5-10组；右侧：2-4和7-10组)；但与纵隔镜相比，它需要双腔管插管，不能同时行对侧淋巴结活检，并发症相对较高；因此，只选择性地用于肺癌的分期，尚不能取代纵隔镜检查。 二．胸腔镜在食管疾病诊疗中的应用现状1．食管平滑肌瘤：传统的食管平滑肌瘤摘除术是通过后外侧开胸术进行，是典型的“小手术大切口”。胸腔镜手术的应用改变了食管平滑肌瘤的手术径路，在3-4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。2．贲门失弛缓症：迄今为止，食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术。3．食管癌：胸腔镜为食管癌切除术提供了除开胸术和非开胸食管剥脱术(EWT)之外的第三种治疗方法。手术一般包括三部分，首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。目前国内个别医生提出所谓“手助食管癌切除法”，从腹腔穿过膈肌用一只手在胸腔内剥离食管和肿瘤。这也是一种“改良”的术式，有一定的微创价值；但它不是规范的真正意义上的胸腔镜食管癌切除手术，更主要的是它不符合肿瘤手术（无瘤操作）原则，并且存在脱落癌细胞随术者之手种植到腹腔的可能。这种食管游离方法无论从微创角度还是肿瘤手术原则角度都还不如胸腔镜辅助的小切口（5-8CM）手术，是很值得商榷的方法。三．胸腔镜在纵隔疾病诊疗中的应用现状1．重症肌无力：胸腺切除术是治疗重症肌无力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔镜胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，术中能够清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围基本同胸骨正中切口手术；近年，国内、外多组临床报告显示，其长期疗效也与其他方法没有差异性，是一种新的较理想的胸腺手术径路。2．纵隔肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤是最适合胸腔镜手术的疾病之一。但是，恶性肿瘤或当瘤体常伸延至推间孔内，甚至侵入硬脊膜内间隙，应禁用或慎用胸腔镜手术治疗。中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠原性囊肿等，是纵隔常见的良性疾病之一，也是最适合胸腔镜手术的病症，胸腔镜可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径小于5CM者适合胸腔镜下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用胸腔镜切除。3．其他：胸腔镜胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症、长QT综合征等疾病创伤小，效果可靠，已成为临床常规手术方法。同时还可以治疗多种神经性血管病变和用于晚期癌症（如胰头癌）的止痛等。各种原因所致的乳糜胸，只要没有手术禁忌证，均可经胸腔镜手术治疗；胸腔镜下结扎胸导管，结合胸膜固定术可有效治疗乳糜。 关键词：胸腔镜；胸部疾病；诊断；治疗 作者简介：王俊，教授，博士研究生导师，胸外科及胸部微创中心主任

手汗症是一种由外分泌腺引起多汗的疾病，原因不明，虽对身体健康并无大碍，但由于手掌、足底及腋下多汗，有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也易多汗。汗浸往往淋漓不止，会给生活和工作或社交带来难堪与妨碍。 非手术治疗方法包括收敛剂、止汗剂、镇静剂、抗胆碱能药物、催眠疗法、心理疗法、电子透入疗法、针灸等，除抗胆碱能药物外均无明确疗效，但因其副作用而限制其应用。 胸交感神经切除是目前治疗手汗症的唯一有效且持久的方法。但既往的手术或是创伤大，或是具有一定潜在的危险性而令患者难以接受。 电视辅助胸腔镜胸交感神经切除术具有创伤小，显露胸交感神经良好，定位准确，安全可靠，术后恢复快，效果确实而持久，可在同一体位完成双侧手术，具有微创的特点而是患者乐于接受。 其副作用包括：Horne综合征，胸背部疼痛，气胸，胸腔积液，躯干部代偿性多汗，多汗复发等，部分患者在寒冷季节手部干燥，皮肤较粗糙。