张广亮医生的科普号

俗话说：民以食为天。对于即将或已经做过手术的病人及家属而言，什么时间该吃、吃什么也是大事。广东人向来在饮食上敢为人先——天上飞的，地下跑的，水里游的，统统都可以吃。妇科手术患者如何饮食，在坊间有些错误观念。许多人认为，术后应该服用花胶、燕窝、阿胶、冬虫夏草等，有利于患者的早日康复；还有人说：术后不能吃虾和螃蟹，否则切口会长成蚯蚓状（瘢痕疙瘩）。究竟这些观点和说法有无科学道理和根据，今天教授就来聊聊手术前后“吃喝拉撒”的小事——小事不小，攸关安全。医生科学地指导围手术期的患者吃什么、喝什么、什么时间该吃喝与不能吃喝（科学术语叫“饮食的管理”），事关手术顺利进行、减少并发症、减少患者不适、快速康复。术前篇：1.根据妇科手术的种类，在术前几天需要特殊饮食。一般来说，尽量在术前1~2天服用富含营养、容易消化的流质食物，保持大便通畅。术前的晚上，可以喝点肉汤、鱼汤、鸡蛋，肉末粥、云吞、面条类食物，完全禁食不科学。妇科手术可能需要动到肠道的，在术前2-3天需要食用无渣饮食（蛋白粉）并服用一些药物如庆大霉素、丁胺卡那霉素、维生素k、灭滴灵等——临床上称为：胃肠道准备，便于肠道部分切除和吻合（卵巢癌、子宫内膜异位症等手术）。2.妇科手术前一天的下午或者晚上患者需要服用泻药，排出肠道内粪便。泻药种类繁多，具体就不赘述。目的都是一样的，做好肠道准备。有些病人还会给予排便灌肠，特殊病人还需要术晨排便灌肠、清洁灌肠，都是为了保证手术的安全性。3.究竟术前多久才不能进食或者进水？传统的观点：外科手术患者需要在术前８－１２小时禁止进食，以减少手术进行过程中可能出现的呕吐和误吸。教科书或者以往的指南都是这么说和这么做的。对吗？已经跟不上形势了,医学进步一日千里日新月异，作为医生的我们必须与时俱进，牢记“医学是有温度的科学”，让人文关怀精神体现在各个方面。术前禁食水时间如此之长，简直对患者是一种“折磨”，完全没有必要。为此病人容易紧张、焦虑和恐惧，处于一种应激状态。病人容易出现脱水、严重的口渴和不适感。如果换位思考用“同理心”工作，我们一定会不断改善我们的流程和规定。推荐阅读《经历麻醉手术会是什么样的感受？一位麻醉医生术后这样写道......》https://mp.weixin.qq.com/s/bCLIn-G5Uv9PI0lconQj5Q让我们看看国内外有关术前饮食饮水的指南是怎么说的：中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)：长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。中山大学附属第一医院胃肠外科中心主任何裕隆教授认为：没有胃肠道梗阻的病人，手术前10小时可喝10％的葡萄糖或其他碳水化合物溶液1000ml，术前２小时再喝同样的溶液500ml，相当于术前共进食了150克葡萄糖，患者能量和水分都足够了。“而术前喝的这些营养，并不会增加术中呕吐或误吸等并发症发生率，因为液体在胃内大约30分钟就可以排空进入小肠。”谭进富还表示，术前因为补充了葡萄糖、其他碳水化合物溶液，术中的补液量可减少，能减轻病人术中和术后的水肿，加速患者康复。国外指南：1、加拿大麻醉医师协会的2006年的麻醉实践指南推荐术前最短的禁食禁饮时间如下(Level 4)：⊙食用肉类、煎炸、高脂的食物后8小时；⊙清淡饮食或饮用奶制品（除母乳外）后6小时；⊙饮无渣液体后2小时；⊙指南中的禁食禁饮策略适用于各种麻醉类型，同时麻醉师应该考虑不同年龄、患者的临床情况，灵活合理地调整禁食禁饮的时间。(Level 4)2、美国麻醉医师协会（ASA）1999年推荐的术前最短的禁食禁饮时间如下(Level 1)⊙术前2小时可饮无渣液体；⊙术前6小时可摄入清淡饮食；⊙进食肉类、煎炸、高脂食物则需要与手术相隔至少8个小时，具体时间需要考虑不同数量和种类食物的消化时间；⊙根据ASA的指南，无渣液体包括水、橘子汁（不含果肉）、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等。(Level 1)⊙ASA指南推荐，对于没有明显肺部误吸风险的患者而言，不需要使用促胃肠动力药。(Level 1)3、欧洲麻醉医师协会2011版的指南对成人术前禁食禁饮作出以下推荐(Level 5)：⊙应该鼓励包括剖宫产等在内的择期手术患者在手术2小时前饮用无渣液体；⊙成人择期手术前6小时应禁食固态食物。实践推荐：推荐术前最少禁饮2小时，清淡饮食后禁食6小时，食用肉类、煎炸、高脂的食物需禁食8小时。（Grade A）应该考到到不同年龄、患者的临床情况，灵活合理地调整禁食禁饮的时间。（Grade A）根据不同类型的手术，灵活地调整禁食禁饮的时间。（Grade B）对医务人员进行教育减少术前禁食禁饮的时间。（Grade B）术前应对患者进行健康教育，充分告知禁食禁饮的要求。（Grade B）禁食禁饮时间过长的危害:1）禁食禁饮时间延长可能会导致脱水、头痛、低血糖、电解质紊乱、恶心呕吐、意识模糊、烦躁等。(Level 3)2）一篇系统评价发现，没有证据表明成人术前2-3小时饮水会增加术中返流或误吸的几率（采用胃内容量以及胃内ph评估）(Level 1)。与夜间开始禁饮等常规方式相比，该禁饮时间的缩短并没有增加术中胃内容物的返流或误吸。(Level 1)3）相比于术前禁饮时间超过4小时的成人患者，2～4小时禁饮者的胃内容量更小、胃内PH更高。(Level 1)4）小型日间手术中，纠正脱水可以改善术后患者的情况和临床结局。(Level 5)5）一项随机对照试验表明减少术前禁食禁饮时间，术前2-3小时饮用碳水化合物等的饮品可以减少胰岛素抵抗、创伤时器官应激反应。(Level 2)预防过长禁食禁饮的措施：1）病房护士、麻醉师等多学科团队的合作可以有效地预防术前禁食禁饮时间过长。(Level 1)2）证据表明，以术前禁食禁饮时间延长的不良反应为关注点，对医务人员的健康教育可有效改善患者的结局。(Level 5)3）术前对患者禁食禁饮的健康教育对改善患者情况有益。(Level 4)教授推荐：在妇科手术前，固体食物禁食6小时；液体有渣食物（米粥）4小时（推荐喝点米粥汁，吃点巧克力再喝点矿泉水也很好）；液体（包括糖水）2小时。若患者无糖尿病史，推荐手术2小时前饮用200 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。术前不建议饮用奶制品和豆类制品，以防肠胀气。对于患有慢性病需要定期服药患者，术前2小时以上可以口服药物。术后篇：现在妇科手术大多数采用全麻，手术结束后会送到复苏室，等病人完全清醒后送回病房。只要病人是清醒的，建议尽早饮水，少量多次，防止进水过多过急，造成呛咳。妇科手术病人如无胃肠道情况，建议术后6小时可以进食少量米粥汁，少量多次。如果有胃肠情况就要严格遵医嘱了。有些病人需要胃肠减压、使用抑素减少胃肠道液体分泌、使用肠道外营养物（TPN）。1.一般的病人在术后可以少量多餐服用米粥、云吞、面条、菜心粒肉粥等，水果汁也是可以饮用的。完全恢复日常饮食要在术后胃肠功能完全恢复后（3-5天）。正常饮食后应给予通便药物，防止便秘。2.术后每天吃两个白水蛋的蛋白，有利于切口的愈合。3.术后可以咀嚼口香糖，有利于胃肠蠕动和功能恢复，尽早肛门排气。有研究者发现，术后饮用咖啡促进胃肠蠕动，可以促进肛门排气。饮用橙汁有利于补钾，促进肠蠕动。4.术后可以含华素片、念慈菴枇杷膏、含片等，可以舒缓咽部因插管造成的不适。5.术后护理防血栓是关键，活动下肢、按摩下肢的肌肉。推荐阅读《照看术后病人，防血栓是关键！》https://mp.weixin.qq.com/s/68bbv3r3sxpjEByySA33NQ6.对于老年患者，拍背、深呼吸、鼓励咳嗽咳痰，防止肺部感染。7.有胃溃疡病史的患者，由于术前和术后的禁食，外加手术的打击，容易诱发或加重胃肠溃疡，在饮食方面和药物护胃方面要特别注意。胃肠功能较弱、高龄患者也需要特殊对待。8.术后进食水后出现腹胀、恶心、呕吐的病人，要及时向医护人员反映并停止进食。必要时给予胃肠减压和静脉给予生长抑素，减少胃肠液体分泌。中山大学附属第一医院胃肠外科中心主任何裕隆教授认为：术后６小时患者清醒后，就可以开始喝少量温水，每次20ｍl，每２小时一次；术后第一天就可以开始喝肠内营养粉溶液，每次喝50ml，每２小时一次；术后第二天进一步增加口服肠内营养粉溶液的量；术后第三天开始喝粥；术后第四天开始吃面条，同时停止静脉补液。这样做并不会增加患者术后恶心、呕吐、吻合口瘘等并发症，关键能让病人的精力、体力迅速恢复，术后住院时间明显缩短，医疗费用明显降低。出院篇出院后饮食方面基本和日常生活一样即可，吃一些容易消化的食物会更好一些，毕竟术后胃肠功能会差一些。常常有患者及家属问：教授，什么不能吃？答曰：有毒的不能吃，其他的都可以吃，只要患者喜欢。如果非要说说有什么禁忌的话，下面的仅供参考：1.术后不要吃人参一类的活血药物，防止出血。2.鱼翅、花胶、冬虫草等补品可以使用，对于术后患者的康复还是有一定的效果。是否有什么特殊的治疗作用就未知了。3.中药要慎用，因为不需要，而且潮汕地区的许多肝肾功能损害都是乱服中药引起的。4.艾灸没有用，而且会灼伤皮肤。5.如果有高血压、糖尿病等慢性病的患者，术后要坚持服药，不可随便停药。6.适当的运动，禁忌剧烈运动和爬楼梯。7.保持大便通畅，每天都要大解，便秘的危害很大。养成良好生活习惯，多吃青菜和水果，大便自然通畅。另外，便后记得冲洗肛周，防止痔疮的发生。8.鱼虾螃蟹鸡蛋红肉都是优质蛋白，利于切口和创面愈合，都可以吃（除非有戒口或者宗教信仰的理由，当然不可能所有的都戒）。传闻中的吃虾、螃蟹会生蚯蚓状疤痕是没有科学根据的。9.多饮水，保持小便通畅和足够的尿量，可以防止泌尿系的感染，专家经常说：一泡尿，强过一包抗生素。白开水、矿泉水还是茶水都推荐，只要你喜欢。本文根据多年临床工作中经验、个人体会、悉心观察以及参考了网上相关的文章（在此一并感谢）汇集而成，如果能对广大妇科病患及家属有所帮助，那就功德圆满了。感谢南方医院麻醉科刘克玄主任的审阅和修改！分享：

精确筛查风险分层—HPV与子宫颈癌防治北京协和医院妇产科主任郎景和宫颈癌是中国女性第二大最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织估计，全世界每年有逾47万新发宫颈癌病例，中国每年新发宫颈癌病例数约占世界总发病数的28%。由于几乎所有的宫颈癌的病例样本中都能找到人乳头瘤病毒（HPV），从而印证了HPV是宫颈癌的致病病毒，也使得宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。HPV感染是一种很常见的感染，高达75%的女性在其一生中可能感染HPV，在30岁以下（18－28岁）性活跃的年轻女性中亦不鲜见（4-15%），且终身积累的概率高达40%，但这种感染通常是“一过性”的或者称为“一过性HPV携带状态”，平均感染时间为8个月，多数可以清除，并不会发展为癌前病变。而30岁以上妇女HPV持续感染平均8-24个月可发生宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变CIN），平均8-12年可发展为浸润癌。因此，高危型HPV持续性的感染是宫颈癌前病变和宫颈癌发生的元凶。高风险HPV检测联合细胞学：更精确的宫颈癌筛查手段美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜检查与宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ASCP）认为：宫颈癌筛查最佳策略应当最大化筛查的益处、最小化筛查的潜在危害。对于HPV检测来说，最重要的检测指标是灵敏度和阴性预测值,来决定哪些人可以回到常规人群管理，而不需要进一步的治疗。因此，HPV筛查的目的是发现真正有高风险人群，而非检测单纯的HPV感染者。2012年美国预防服务工作组（USPSTF）发布的新版宫颈癌筛查指南以及ACS、ASCCP、ASCP联合发布的2012年新版宫颈癌筛查指南中，对于30—65岁的女性，优先推荐每5年进行细胞学和高危型HPV联合检测。若高危型HPV检测为阴性，则5年内无需再接受筛查；若细胞学检测为阴性，高危型HPV检测为阳性，则需要每年重复进行联合检测。HPV16/18分型：有助于更好的对宫颈癌高风险人群进行风险分层管理事实上，采用HPV检测进行筛查给临床会带来一些新的困惑和质疑，比如，细胞学阴性、HPV阳性的状况可否被视为“新的ASCUS”？临床上该如何进行后续的管理？欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）在2008年提出的宫颈癌防治策略中，设想通过HPV16/18基因分型、p16或其它生物标记物，对细胞学阴性、HPV阳性的人群进行分流，早期发现高风险人群。一项美国最大型的宫颈癌筛查临床研究（47,208名女性参与、持续5年）——ATHENA研究发现：细胞学漏诊的高度宫颈上皮内瘤病变中，有1/3为HPV16和/或HPV18阳性。细胞学阴性但HPV16阳性的女性，发生CIN2以上病变的风险为13.6%，亦即平均每8个人中就有1人被细胞学漏诊的CIN2及更高级别病变。细胞学阴性但HPV18为阳性的女性，发生CIN2以上病变的风险为7%。细胞学ASC-US、高风险HPV群组阳性者发生CIN2及更高级别病变的风险，与HPV16和/或18阳性但细胞学阴性者的风险相当，应该立即进行阴道镜检查。所以，在筛查中结合HPV16/18基因分型，可以更好的对风险进行分层管理。2013年ASCCP新版指南也特别提出要对细胞学阴性、HPV阳性的30岁以上女性进行HPV16/18基因分型检测（见下图），以及时发现细胞学正常结果中存在CIN的高危人群，以及意义未明的不典型鳞状细胞（AS-CUS）中需要更密切随访的人群。30岁以上，细胞学阴性、HPV阳性的女性如何进行管理HPV DNA检测：有效分流ASCUS与LSILASCUS是临床医生和细胞学技术人员及受检者遇到的最大困惑。其数量大且去向不明，较难确认是正常，抑或已经出现CIN。在美国，ASCUS和LSIL的发生率达1.6—7.7 %，其中15%—30%是CIN 2/CIN 3。可见ASCUS和LSIL也是一个不容忽视的问题，对于ASCUS和LSIL进行分流非常必要。针对ASCUS和LSIL的分流检测，目前有三种常用方法：1、直接阴道镜检联合活检。这种方法不仅加重费用，还会对身体产生创伤，不适合大范围推广；2、重复细胞学追踪，受检者需要在第12、18、24个月时进行多次活检，但对于大多数可能正常的患者，复查细胞学会耗费很多时间，加重经济和精神负担；3、HPV DNA检测是被公认为最有效的检测方法。较之阴性患者，HPV阳性患者发生CIN1的机会高3.8倍，发生CIN2和CIN3的机会高12.7倍。HPV阳性能预测不同级别CIN的发生，早期发现重度鳞状上皮内病变（HSIL），减轻病人焦虑,降低重复检查的花费。HPV DNA检测：指导CIN处理、治疗及术后随诊作为宫颈癌及其癌前病变CIN的主要病因，HPV的持续感染率和宫颈病变程度呈正相关。对CIN 1、CIN 2、CIN 3患者中，处理的方式不尽相同。临床上对于CIN1患者基本认为可以不予治疗，还存在着困惑和争议。CIN1的逆转、持续及进展分别为60%、30%及10%。由于进展很慢，发展为浸润癌的机会很小(＜1%)，很可能导致过度治疗，从卫生经济学上也是不必要的。诚然，CIN1的确有发展为HSIL和宫颈癌的潜在危险，通过HPV DNA检测可以帮助确定高风险的患者。而CIN2是CIN1到CIN3的过渡状态，HPV阳性与HPV阴性会使CIN2的转归有很大区别，对临床决策有重要的参考价值。此外，HPV DNA检测在CIN患者的治疗及术后随诊中也起着重要作用。尽管对于CIN合理的、成功的治疗率可达到90%—95%，但经过治疗之后，复发率仍有10%。这些CIN患者未来8年内发展为宫颈癌的机会是普通人的4－5倍，其最大的危险来自治疗不当（残留）或是多灶性疾病复发。但切缘是否“干净”也并不是预测的良好指标，切缘“干净”者也可能出现残留和复发，所以患者需要继续随诊的同时还要检测HPV。常规要求CIN治疗后4—6个月进行第一次复查，6—12个月后再进行随访和检查。 根据2012年ASCCP/ACS/ASCP的报告：对于HPV检测方法的评估，应以CIN2和CIN3作为研究判定终点。HPV检测CIN2+和CIN3+的敏感度应该≥90%，并建议不要将未经临床验证的HPV检测用于宫颈癌筛查。如果说HC2( Hybrid Capture )开始了一场HPV检测及提高妇女健康和防治宫颈癌的革命，那么新方法cobas 4800 HPV DNA检测，则是推动了宫颈癌筛查技术的新进展，可同时提供HPV16、18分型结果和其他12个高风险HPV亚型汇总的结果，并具备经临床验证的判定标准（cut-off值）和全自动化检测平台，在大样本筛查中具有独特优势，临床表现和重复性也符合当前对HPV检测的要求。该检测已获得美国FDA、欧盟CE认证和中国SFDA批准，在宫颈癌筛查及诊疗领域将拥有广阔的应用前景。

1 什么疾病需要行腹腔镜下子宫切除术？ 宫颈的癌前病变（CIN2--CIN3）、子宫的良性疾病（子宫肌瘤、子宫腺肌瘤丶子宫腺肌症丶子宫内膜的不典型增生）、绝经期卵巢肿瘤切除术同时切除子宫。功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫肥大症等既往也需切除子宫，但现已首选宫腔镜的内膜切除手术（TCRE）。2 子宫切除对人的生活有什么影响？子宫的功能主要有两个，一是在卵巢分泌的激素作用之下出现周期性的变化，表现为每月一次的出血----月经；二是胚胎着床、胎儿生长，怀胎十月，一朝分娩，生儿育女的地方。女性当卵巢功能衰退时月经就停止了，我们称这种现象为绝经。根据统计，广东地区女性绝经年龄在48-51岁，太晚绝经也不是好事。很多人担心切除子宫后会提前衰老，其实这是不正确的。只要卵巢在，继续分泌激素就不会衰老。正常情况下腹腔镜子宫切除对卵巢功能的影响甚微，只有手术误伤了卵巢的血供才会有影响。临床上许多妇科疾病的人脸色晦暗、满脸雀斑、熊猫眼，经手术切除子宫后焕然一新，红光满面。还有人担心手术后会影响性生活，其实也是多余的。子宫切除不会造成阴道的缩短，性生活质量不会有大的影响。如果说影响主要是心理上的影响，这就不详细说了。另外，子宫切除后部分女性容易患霉菌性阴道炎。3 究竟该不该切除子宫？子宫没有病变或小的问题，尽量还是要保留。人体没有一个器官是多余的，但当子宫发生器质性病变影响生活和生命安全时就应该果断地切除。俗语讲：趋利避害，两害相权取其轻就是这个道理。4子宫切除的方式和方法：传统的方式为开腹的子宫全切术（横切口和纵切口），经阴道的阴式子宫全切术（有子宫脱垂的病人最合适），现在应用最多的方式为腹腔镜下的子宫全切术（完全的腹腔镜下子宫全切TLH和腹腔镜辅助的经阴子宫全切术LAVH)。具体的每一个病人，不可强求做那种手术方式，要看疾病的情况和手术医生的技能而定。比如说，如果一个妇科医生擅长开腹手术，你非要要求阴式的手术或腔镜的手术切除子宫，就非常不妥。如果是在一个大医院，尽量能做腔镜不做开腹，适合做阴式就选阴式。一个好的医生会如实告知病人并作出最好的选择。5. 腹腔镜下子宫全切的并发症：任何手术都有风险，这就好比人生有风险这么简单，古语讲：天有不测风云，人有旦夕祸福。手术的麻醉、手术本事都有一定的风险，只要是人就会犯错误。手术就是用最小损伤来治疗疾病，提高病人的生活质量和延续生命。对妇科病人而言，既往有多次腹腔手术史、有过盆腹腔结核的、有过肠梗阻的、有过盆腔脓肿史的、4期子宫内膜异位症的、既往有血栓病史的、某些恶性肿瘤病人等等就是高危病人，发生并发症的几率就高。对一般的病人（低危患者）发生并发症的几率小于1%，高危病人就远远高于这个几率。常见的并发症有：术后的腹腔内出血、阴道残端的出血、术后出现的感染（腹腔或全是的感染）、下肢的血栓和栓子脱落形成的肺栓塞（可以致死）、膀胱和输尿管的瘘、肠道损伤形成的肠瘘。请您务必相信，医生与您无仇无怨，没有一个医生愿意患者出现手术并发症，但它还是会不幸的发生。有个妇科著名专家讲：如果一个医生从没发生术后输尿管、膀胱阴道漏，说明你做的手术太少。我们天天吃饭喝水，有谁没有咬过嘴唇、没有喝水呛过？足球场上罚点球，足球先生也会罚失。出现并发症不可怕，多数经过治疗后会完全康复。医患之间是一条战线上战友，要互相理解。如果你把医生当敌人，问题就会好复杂。6. 腹腔镜子宫全切术后注意事项：尽量吃流质，保持大便通畅防止便秘；适当散步运动避免爬楼和蹲；术后体弱防感冒；多饮水饮茶防止尿路感染。如有异常情况要及时咨询手术医生和就诊。一般术后2月随诊看残端愈合情况和有无息肉，有无阴道炎（子宫切除后容易得阴道霉菌），可以行盆腔B超检查。子宫切除不是万事大吉了，还有卵巢和输卵管，定期查体、行妇科B超检查是必要的。

子宫肌瘤是一种临床常见的疾病，育龄期妇女子宫肌瘤发病率约20％～40％，子宫肌瘤一般为良性病变，只有极少数为恶性病变（子宫肉瘤）。有了子宫肌瘤需要手术治疗吗？采取那种手术方式最好？介入治疗和药物治疗有效吗？这些问题常常是患者最为关心的。A多数子宫肌瘤患者不需手术治疗，如有下列情况的则最好手术治疗。1. 子宫肌瘤大或者数量多，具体而言，单个肌瘤直径大于5cm，或多个肌瘤。2. 有临床症状者，如月经量多、月经周期紊乱、疼痛、压迫症状（尿频、便秘）。3. 短期内肌瘤增大明显者。4. 伴有宫颈病变者。B 临近绝经者（年龄大于45岁），无明显症状者可保守观察，不需急于手术治疗。但是如肌瘤较大或有症状者，最好还是行手术切除的为好。C 子宫肌瘤可进行介入和药物（GnRHa、米非司酮、内美通、中药）治疗，但效果均欠佳。仅能作为术前或术后的补充治疗，或由于身体状况不能耐受麻醉或手术的一种姑息治疗。D 手术方法有开腹的肌瘤剜除术、宫腔镜下的粘膜下肌瘤切除术、子宫切除术，微创的腹腔镜下肌瘤剜除术和腹腔镜下的子宫切除术。原则上腹腔镜手术有取代开腹手术的趋时。腹腔镜下的子宫切除术与开腹手术的禁忌症相同。有些情况下不宜采用腹腔镜下肌瘤切除手术。1. 肌瘤直径大于7cm或子宫增大3个月以上。2. 子宫后壁的肌瘤。3. 肌壁间肌瘤，近子宫内膜者。4. 多发性的肌瘤E 子宫切除术后人会变老吗？会影响性生活吗？许多人担心子宫切除术后卵巢功能会早衰，人会变老，其实并不是这样。供应卵巢的血管主要靠卵巢动脉，卵巢产生和释放女性激素，子宫切除对人体激素的影响轻微。子宫切除后不会造成阴道缩短，因此不会影响性生活。但是对某些患者可能造成心理上的影响。F 粘膜下子宫肌瘤如何治疗粘膜下的子宫肌瘤会引起月经量增多，经期延长，影响胚胎的着床而导致不孕或流产。因此，粘膜下的肌瘤不论大小，都应处理。最佳的方法即为宫腔镜下的肌瘤电切术。G 子宫肌瘤手术后妊娠问题无论行开腹或腹腔镜下的肌瘤切除术，都对妊娠有帮助。如肌瘤位于肌壁间，建议术后避孕1年以上，避免由于子宫壁愈合不良而导致子宫破裂。这种病人分娩方式建议行剖宫产术。浆膜下的肌瘤或粘膜下的肌瘤术后妊娠无特殊要求。H 介入治疗治疗子宫肌瘤有那些方法射频治疗：B超下将电极通过腹壁或阴道插入子宫肌瘤的瘤体内，通过热损伤消融肌瘤。高频聚焦超声刀：通过超声定位，局部释放热能，消融肌瘤。MTX肌瘤内注射：通过超声或宫腔镜下，向肌瘤瘤体内注入化疗药物MTX，造成肌瘤坏死。子宫动脉栓塞治疗：通过股动脉插管到双侧的髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂，造成局部血供中断，肌瘤变性坏死。I子宫肌瘤患者的科学治疗一定要遵循个体化的治疗原则。根据病人肌瘤的大小、有无症状、年龄、生育要求、宫颈和宫腔内膜情况做出判断。肌瘤较小、没有症状、临近绝经期的尽量观察和保守药物治疗；肌瘤大、多发性、症状明显（月经量多、经期长造成贫血的、压迫症状明显的、短期内增大明显的、粘膜下的肌瘤、影响妊娠的（不孕、流产）、肌瘤出血和变性的等等，还是尽早手术为好。手术方式不可强求，需和医生充分沟通后决定。如果为粘膜下的小肌瘤肯定行宫腔镜下的肌瘤切除最好。如为浆膜下的肌瘤，行腹腔镜下的肌瘤切除术为最佳的手术方式。有子宫脱垂的病人应首选阴式子宫切除术。具体应行肌瘤剥除术还是子宫切除术，必须根据病人的具体情况而定，不可以说哪一种就更好。J 至于手术后肌瘤会不会复发的问题，谁也不能保证肌瘤不复发。这好比人活着就会生病一样简单。大多数的肌瘤为激素依赖的，生育年龄易得。但也有少部分肌瘤和性激素没有关系，临床上我就见过10岁的小女孩还没来月经，但子宫上就生长了巨大的肌瘤。绝经后的妇女也有生长肌瘤的病历。但是，这些毕竟是罕见病例，属于小概率事件以上的讲解中如果还遇到其他的问题的话，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导。

1. 腹腔镜手术是怎么进行的？在腹部打2～3个5mm～10mm的小孔，由一个孔置入腹腔镜，通过光纤接到显示器上，用于观察；另外两个孔置入腹腔镜专用的手术器械，在镜下即可进行手术了。2.腹腔镜手术与开腹手术相比有那些优点？切口小，出血少，恢复快，手术当天可进食和下地活动，术后2～3日出院，术后切口无疤痕，不形成肠粘连。 腹腔镜手术是一种先进的治疗方法，对病人的损伤小，多数的腹腔镜手术不需插尿管，术后恢复快，麻醉多选用全麻，手术过程中病人处于睡眠状态，手术结束清醒。3. 腹腔镜的适应症有那些？诊断：不孕症、子宫内膜异位症等。 治疗：宫外孕、盆腔粘连、输卵管伞端梗阻、卵巢肿瘤（子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿）、子宫肌瘤、输卵管绝育、输卵管复通。 4.腹腔镜手术治疗彻底吗？ 有人认为腹腔镜手术不如开腹手术直观和彻底，其实不然。腹腔镜具有放大和透视作用，术野更为清晰，切除和止血更为彻底。腹腔镜器械小，更适宜分离粘连。 5. 大的卵巢肿瘤和子宫肌瘤怎么从腹腔中取出？卵巢囊肿在腹腔镜下剥除后，放置在专用的标本袋内，吸净液体后，将标本袋口拉出腹腔，从袋内取出实性成分，不会污染腹腔；子宫肌瘤剥除后有腹腔镜专用的装置粉碎后取出腹腔。6. 什么病人不适宜进行腹腔镜手术？ 严重心肺疾病、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、多次腹部手术史和严重血液病患者。7. 腹腔镜手术后有那些不适？ A由于残留气体刺激膈肌的缘故，术后1～2天上腹部和右侧肩背部有轻度的胀痛感，不需治疗即可消失。B由于气管插管的缘故，术后可能有喉咙疼痛，服用枇杷膏和多饮水即可消失。C由于手术中多使用举宫器，术后阴道有少量出血，不需治疗，术后2～3天停止。8.腹腔镜手术术后要注意什么？ 术后要吃流质、易消化的食物；术后一周即可正常工作；腹部切口4～5天拆线；拆线后1～2天即可冲凉；阴道流血停止后2～3天即可同房；手术后2小时，病人完全清醒后即可少量喝水和翻身，不必等6个小时（按照全麻的规定是要6小时，但病人会非常的辛苦）。当晚即可饮少量的米粥。具体还是要听管床医生的。9.腹腔镜手术为何要在月经干净后3～7天进行？ 由于腹腔镜手术多数需要在宫腔内放置举宫器，摆动子宫和进行输卵管通水，这个时间的子宫内膜较薄，子宫内膜损伤、出血较少，术中通水不易造成内膜逆行进入腹腔，造成医源性内膜异位症。10. 腹腔镜手术后需要避孕吗？ 腹腔镜术后一般不需避孕，进行腹腔镜检查术后的3个月内妊娠率较高。如术前进行过X线检查的最好避孕一个月。11. 做试管婴儿前还有必要作个腹腔镜检查术吗？有患者行输卵管的造影检查，发现双侧输卵管梗阻，需要进行辅助生殖的试管婴儿技术，医生多数会建议进行一个腹腔镜检查术，这是完全必要和科学的。腹腔镜检查术可对盆腔的病变进行评估和治疗，对盆腔的内膜异位症、盆腔结核、输卵管积水进行诊断和治疗，对提高试管婴儿的成功率有积极的意义。也有一部分患者在腹腔镜治疗后可自行怀孕。在进行试管婴儿之前最好也做一个宫腔镜检查术，了解子宫内膜情况。试管婴儿技术需要花费大量的金钱、时间和精力，所以一定要明确盆腔和宫腔的情况后再进行为妥。12. 腹腔镜手术可以治疗恶性肿瘤吗？如设备和技术达到一定水平，采用腹腔镜技术治疗妇科的恶性肿瘤是可行的，包括子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。但是最好还是采用开腹手术或者腹腔镜辅助的开腹手术对患者最为有利。13.腹腔镜手术费用高吗？腹腔镜手术需要专门的腹腔镜设备和器械，一套装备基本都需要100多万元。手术的麻醉方式采用全麻。决定了腹腔镜手术较传统的开腹手术费用要高一些，大约要高2000元～3000元（不同的病种、不同的医院略有差异）。其实手术费用的差异和手术质量、效果一定是成正比的，比如使用超声刀切割就要高1500元，但手术时间就缩短，手术的并发症就低。创面涂抹防粘连剂又要多500元，但手术后发生粘连的几率就降低。切口使用无创锋线缝合，切口疤痕形成少，但也要多化200元。所以，术前还是和手术医生充分沟通，将自己的需求和愿望表达清楚的为好。14. 腹腔镜手术前后的问题腹腔镜手术需要做肠道准备，服用一些泻剂即可；如果手术较大，需要清洁灌肠；手术前一日需清洁脐窝及脐周；一般不需备皮、挂掉阴毛；是否留置尿管需根据手术大小和麻醉情况，需插尿管时一定要插，活人有时会被尿憋死的。腹腔镜手术后一般不需使用镇痛泵和止痛药物，用药会造成病人头晕、恶心等症状。手术后病人会出现右侧上腹部和右侧肩膀疼痛，1~2天自然会好。如果有胃病的病人，做完腹腔镜手术有可能胃病加重，需服用胃病的药物。15. 腹腔镜手术有风险吗？腹腔镜手术具有很多优点，但其作为一种手术方式与行常规开腹手术一样，也存在一定的风险，严重的可造成生命危险。手术并发症分为轻微和严重两种：轻微并发症：皮下气肿，皮肤淤血，切口感染。严重并发症：肠管、网膜、腹膜后血管、膀胱、输尿管的损伤。腹腔镜手术的并发症是可以控制和避免的，这取决于手术医生的技术和经验。经统计，多数并发症发生在一个医生的前300例腔镜手术过程中。对一个有经验的妇科腹腔镜医生而言，手术并发症的发生率是非常低的，曾经有一个外国专家这样比喻，腹腔镜手术的风险较坐汽车安全7倍。敢于在大街上走路和坐车，有病了就敢于接受腹腔镜手术。妇科腹腔镜手术基础知识问答本文系张广亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1. 畸胎瘤是怎么发生的？畸胎瘤是一种来源于卵巢生殖细胞的卵巢肿瘤，它并非是妇女怀了怪胎以后演变而来，而是来源于生殖细胞异常增生所至，属于一种生长在卵巢组织中由生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。因为生殖细胞中含有人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织成分，以外胚层组织为多见，所以瘤子里会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨片等外胚层组织，也可能含有中胚叶或内胚叶组织如肌肉、胃肠、甲状腺组织等。卵巢畸胎瘤病因尚未明确。背景知识：1658年Johann Sculteus 首先发表了一篇卵巢畸胎瘤的详细描述，报道了一名德国妇女死亡前下腹疼痛的病历。尸体解剖发现卵巢内有一内含头发及“腐败”物质的肿块。“皮样囊肿”一词由Lebert于1857年首创描述“组织与皮肤相似”的囊肿。Virchow最早采用“畸胎瘤”一词描述在这些肿瘤中所见的各种组织类型。古代认为，畸胎瘤起源于营养不当、鬼神或不自然的性活动。19世纪后，多数报道提议异常受精是这些肿瘤的最可能起源；“胎中胎”的概念相当流行。一名青春期前幼女，拥有“完整的处女膜”却发生畸胎瘤，否定了这一说法。成熟性畸胎瘤中常缺乏人类组织支持这些肿瘤发生在卵巢中的观点。现在相信，2/3的成熟畸胎瘤来自第二次成熟分裂失败的单个生殖细胞，或来自一成熟卵的核内复制。其余的成熟畸胎瘤和多数不成熟畸胎瘤来自成熟分裂前生殖细胞的异常有丝分裂，或由于第一次成熟分裂的失败。某些不成熟畸胎瘤也可由两个卵子的融和而发生。多数畸胎瘤的核型为46，XX：少数核型异常。异常核型最常见于较高级别的未成熟畸胎瘤。2．畸胎瘤是良性肿瘤吗？ 卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤（良性）和未成熟畸胎瘤（恶性），其中97％是囊性成熟畸胎瘤，又称为皮样囊肿。皮样囊肿是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的10％－20％，占生殖细胞肿瘤的85％－97％，占畸胎瘤的95％以上。因它与妊娠无关，所以卵巢畸胎瘤可发生在任何年龄，新生儿、青少年、中年或老年人均可患此病，但80％－90％为20－40岁的育龄期女性，约占卵巢肿瘤的1/ 4－1/3。 多数为单侧，双侧者约10％～17％。未成熟畸胎瘤为恶性肿瘤，含2～3个胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶变程度的逆转现象。3．畸胎瘤有些什么症状？多数没有症状，当畸胎瘤过大时，就会有腹胀、轻度腹痛及压迫症状。当畸胎瘤发生扭转时，就会出现下腹的绞痛、恶心、呕吐等症状。压迫到输卵管时可造成不孕。多数病人是在健康查体或婚检、孕检行B超检查时发现的。4．畸胎瘤的应做哪些检查？B超检查为最经济、简单和特异的方法。畸胎瘤的B超图象非常特异，典型的图象为一侧附件区的囊性包块，内呈面团征、脂液分离征，诊断畸胎瘤就八九不离十了。盆腔的X光检查、CT检查和MRI可发现盆腔包块内有钙化点。抽血测定肿瘤标志物如CA-125、AFP、CEA、hCG等对诊断和鉴别诊断都有意义。5. 畸胎瘤应该如何治疗吗？卵巢畸胎瘤一旦形成，不可能消失了。通过吃药、打针也消不掉了，但是不等于马上需要做手术。当畸胎瘤的直径小于3cm，建议动态观察，定期行B超检查。因为畸胎瘤太小，一是怕诊断错误，二是肿瘤太小，手术治疗时寻找肿瘤困难，对正常的卵巢组织损伤太大。如果大于3cm，应及早手术。6．采用何种手术方式为最好？畸胎瘤的手术方式采用腹腔镜治疗为最佳方法，不但剥除彻底，而且手术微创，腹部不会遗留手术疤痕。腹腔镜下畸胎瘤剥除手术不大，但技术要求很高。术中操作的熟练和精细水平，与以后的妊娠关系密切。一般的腔镜医生手术在镜下的完整剥除率（肿瘤不破率）只有50％，我院的镜下完整剥除率在99％左右，很少有镜下破损的病例。如果镜下剥除破裂，就有发生腹膜种植和化学性腹膜炎的可能，所以建议患者本着对自己负责的态度，要慎重选择就诊医院和手术医生。卵巢畸胎瘤手术多数情况下可以保留患侧的正常卵巢组织(绝经期患者建议切除患侧附件），对侧的卵巢如果术前B超检查和术中探查未见异常，原则上不剖视。对于围绝经期妇女的畸胎瘤，建议行患侧附件或子宫加双侧附件的切除术。本医疗组腹腔镜手术治疗年龄最小的患者为7岁，腹腔镜下剥除双侧卵巢畸胎瘤最多的病人为11个。某些患者的畸胎瘤非常大，直径大于13cm，实性成份非常多，可能行开腹手术为好。7. 卵巢畸胎瘤会恶变吗？会复发吗？不及时治疗有什么后果？良性的卵巢成熟畸胎瘤有恶变的可能，恶变率约2～3％。极少部分病人手术后同侧或对侧再度出现畸胎瘤。卵巢畸胎瘤因肿瘤为不均质性，容易发生肿瘤的扭转，一旦扭转必须急诊手术治疗，多数情况下需切除扭转一侧的附件，造成身体不可逆的损害。临床上的卵巢囊肿蒂扭转多数为畸胎瘤所致。8．妊娠合并畸胎瘤如何处理？如孕期发现卵巢畸胎瘤，在妊娠的头3个月，暂时观察，待12周后再行腹腔镜手术处理。畸胎瘤最容易出现扭转，发生急腹症，所以妊娠合并畸胎瘤原则上应腹腔镜手术治疗。孕中晚期发现畸胎瘤，可等待在分娩结束时一起处理。孕前发现的畸胎瘤最好先手术治疗，避免孕期肿瘤长大，而需手术。畸胎瘤手术后不需避孕。

畸胎瘤并非只“光顾”育龄女性文\记者饶贞 通讯员 宁习源、易明1、导语：身体尚未发育成熟、未来过月经的小姑娘卵巢上会长畸胎瘤？近日，南方医院妇产科的医生为一名来自广东省惠州市龙门县、年仅8岁的女孩在成功实施了腹腔镜下的左侧卵巢畸胎瘤剥除手术，成为该院历史上收治的年龄最小的卵巢畸胎瘤患者。妇产科专家表示，畸胎瘤为生殖细胞肿瘤，肿瘤内含有油脂、毛发和皮肤，有时可见牙齿和骨骼，为最常见的卵巢肿瘤。畸胎瘤在育龄女性中较为常见，但事实上，没有性生活的儿童及已经绝经的女性、甚至男性都有可能患上这一疾病。不仅如此，畸胎瘤出现的部位也并非仅限于人的卵巢，在人的大脑、肺部、腰骶部、纵隔等部位都有可能生长这种形状类似胎儿的畸胎瘤。2、案例：8岁女孩小雨最近突然觉得有些腹痛和腹胀，因为没有其它症状，家人对此一直没太在意。没想到，在几天后学校组织的一次体检中，小雨竟然在做B超时被查出有盆腔包块。在广州某医院，小雨随后接受了盆腔CT检查，医生发现她的盆底竟然有一个鹅蛋般大小的肿物，里面还可以看见小条片状钙化影。父母带小雨辗转来到了南方医院。经妇产科和麻醉科的专家讨论，制定了详尽的手术方案。在接受了一个小时左右的腹腔镜微创手术后，小雨体内的畸胎瘤被成功剥除。医生表示，小雨的生育能力在手术后完全不会受到影响，而且由于采用的是微创手术，手术后腹腔内不易形成粘连，她的腹部以后也将几乎看不到疤痕。3、分析：患者人群：男女老少都可能得畸胎瘤“畸胎瘤的形状通常有些像胎儿，里面还会有头发、皮肤、骨骼和牙齿等”，为小雨进行微创手术的南方医院妇产科张广亮副教授表示，作为一种由人体生殖细胞异常增生、分化而形成的肿瘤，多为良性，畸胎瘤通常在女性患者身上较为常见，“因为女性有卵巢，而卵巢里长畸胎瘤的情况是最多的”。“从年龄分布来看，育龄期女性得畸胎瘤的情况比例较高，但没有性生活的小姑娘和已经绝经的妇女，同样也会得畸胎瘤”，张广亮副教授指出，男性虽然没有卵巢，但也同样可能长畸胎瘤。患病部位：卵巢、大脑、肺部都可能长畸胎瘤“正常胎儿由父系和母系各一半染色体发育而成，而畸胎瘤则完全来自母系”，张广亮副教授分析说，这种生殖细胞被激活后可以发育为有头发、骨骼、牙齿，甚至有甲状腺组织，而且由于细胞被激活后向多个组织和器官分化，形成畸胎瘤。他举例说，除了最常见的卵巢之外，畸胎瘤也可能长在输卵管里。此外，还有些人的畸胎瘤长会长在颅内、肺、纵膈或是腰骶部，但较为罕见。“但无论长在哪里，它都是一个生殖细胞肿瘤”。发病情况：多为单侧，也有双侧发病此外，畸胎瘤的大小和数量也没有定数。从大小来看，有些畸胎瘤可能不到两公分，很难被发现，但也有的畸胎瘤可以长到直径24公分以上。从数量来看，虽然有些人只长一个畸胎瘤，但有时双侧卵巢都有或一侧有多个畸胎瘤。 “有个病人腹腔镜下在一侧卵巢就剥下来13个畸胎瘤”，张广亮副教授表示，有些患者的畸胎瘤被切除后，也应注意复查，少数病人可再发畸胎瘤。张广亮副教授分析说，从总体上来看，畸胎瘤的发病率近年来有增多的趋势，以南方医院妇产科为例，平均一年要做200例畸胎瘤剥除手术。目前，畸胎瘤发生的病因还不明确，可能与激素类药物的使用、环境污染及肉类、鱼类等食物中添加的激素有关。遗传也是畸胎瘤发生的重要因素。4、治疗：方法：医生推荐腹腔镜微创手术“得了畸胎瘤，靠吃药、打针是没有用的，一定要做手术。如果不做手术，一旦扭转，就要切除一侧的卵巢。”，张广亮副教授表示，目前治疗畸胎瘤最好的治疗方法是腹腔镜微创手术，为腹腔镜手术的最佳适用证。这种手术不会影响患者的生育能力，甚至孕期妇女也可以采用腹腔镜手术剥除畸胎瘤。他以小雨为例分析说，8岁孩子的身体发育还不成熟，腹腔面积、子宫附件都比成人要小很多，而她的畸胎瘤直径有六七公分，给手术造成很大难度，“我们采用腔镜微创手术的方法，在她腹壁开的2～3个小切口，最大还不到一公分，以后腹壁上基本不会留下什么疤痕”。张广亮副教授表示，腹腔镜微创手术还可以缩短病人康复的时间，“小雨在手术当天就可以下地，可以吃东西，两三天后就回家了。如果是开腹手术，病人在床上至少要躺几天，疼痛也会更重”。时机：直径三公分以上应尽快切除张广亮副教授表示，畸胎瘤的直径如果在三公分以下，建立暂时观察，因为肿瘤太小进行手术不容易找到，同时容易造成对卵巢的破环。如果直径在三公分以上，经多次的B超检查都可疑畸胎瘤，就应争取尽快进行手术切除。如果不及时手术，造成一侧卵巢的扭转，该侧卵巢附件就要切除，会影响患者的生育。此外，畸胎瘤还可能出现恶变、破裂、感染等并发症。5、防范：定期查体很重要部分得畸胎瘤的患者会有轻度的疼痛、坠胀等感觉，有些患者不会有明显的感觉，但如果畸胎瘤出现扭转，则会疼得很厉害。目前，畸胎瘤的B超诊断和临床符合率超过90%，只要做一个子宫附件B超检查，并不难发现畸胎瘤，因此无论是孩子的入学体检，还是婚检、孕前检查，都应该给予重视。尤其是孕前如果没做检查，一旦怀孕后发现畸胎瘤，医生处理起来就会比较棘手，因为怀孕后子宫增大，卵巢位置发生改变，特别容易发生扭转，手术治疗又要顾忌宫内的胎儿，手术难度也增大。

功血是功能失调性子宫出血的简称，是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而非器质性病变引起的子宫出血。可分为无排卵性和排卵性功血两大类。前者多见于青春期及绝经过渡期女性，后者多见于育龄期女性。 无排卵性功血 青春期功血患者下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，未能建立稳定的月经周期，虽有大量卵泡生成，但不能形成成熟卵泡并排卵。此外，青春期少女正处于生理及心理变化期，下丘脑-垂体-卵巢轴易受内外环境多因素影响，出血子宫不规则出血，持续时间长短不一，出血量多少不一，甚至导致贫血及休克。绝经过渡期女性卵巢功能逐渐衰退，卵泡即将耗尽，故不排卵，临床出现月经周期紊乱，出血持续时间长者可数月，出血量多者，不能自止。 排卵性功血 多见于生育年龄女性，患者有排卵，但黄体功能异常。常见两种类型：黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落；临床表现为月经周期缩短，月经频发，有时月经周期正常，但卵泡期延长，黄体期缩短，育龄女性表现为不孕或流产。一般治疗：一线治疗为药物治疗，青春期功血以止血及调整月经周期、促排卵为主。比如：性激素止血，雌、孕激素序贯建立人工周期，口服避孕药及促排卵药物治疗，如药物治疗无效，出血多者行内膜诊刮术；绝经过渡期患者以止血、调整月经周期、、减少经量和防止内膜病变为主。常用调经药物有克龄蒙、补加乐、达英－３５、妈富隆、妇康片等。手术治疗：对于药物治疗效果差，年龄大于35岁的患者，无生育要求者，特别有中重度贫血的患者应进行手术治疗，止血彻底，一劳永逸。首先应行子宫内膜的诊断性分段诊刮术，排除子宫内膜的恶性病变。宫腔镜下的内膜电切术和热球治疗都可以取得理想的效果。1.刮宫术：适用于病程长、药物治疗不佳、急性大出血或考虑存在子宫内膜癌高危因素者,既可以止血，又能取得标本进行病理诊断。2.宫腔镜下子宫内膜切除术：利用宫腔镜下金属套环、激光、滚动球电凝或热疗等方法，完全切除子宫内膜或镜下使子宫内膜组织凝固或坏死。适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的患者。（1）宫腔镜下的子宫内膜切除术：在宫腔镜直视下用环形电极切除或功率足够的热能使子宫内膜细胞全层坏死，目前仍是最常用、效果最好的子宫内膜去除方法。术后90%病人无月经来潮，即使有月经者也量很少，而且逐渐减少。不会造成卵巢功能的减退，提前衰老。（2）微波、热球子宫内膜切除术：20世纪90年代末期开始应用，包括：冷冻、射频、循环热水、激光、微波、热球系统及光动力治疗等。具有比宫腔镜下手术时间缩短、可盲视操作、可在门诊治疗等优点，缺点为术后疼痛较明显，宫腔积血发生率高。禁忌症为宫腔过大、过小或有占位性病变者。3.子宫切除术：患者经药物治疗疗效差，特别是年龄40岁以上，子宫内膜病理诊断为子宫内膜复杂性增生甚至伴有不典型增生者，可由患者和家属知情后选择子宫切除。（1）腹腔镜下子宫切除术：具有微创、术后恢复快、并发症少等优点，且目前该项技术被有经验的腹腔镜专科医师熟练掌握。（2）经阴道子宫切除（3）开腹子宫切除术：传统手术方式，无微创特点，术后恢复时间长，术后不适感较腹腔镜等微创术式明显。排卵性功血： 可于月经第5-6天行诊断性刮宫，排除器质性病变后可用孕激素及绒促性素治疗。首选孕激素治疗调经。 如果你是一名功血患者，在当地医院经过药物治疗效果不好，有严重的贫血，无生育要求了，可来我院行宫腔镜下的内膜电切术。该手术方式经济、微创，效果确切，保留子宫，不影响卵巢功能，术后满意度高。

HPV感染、预防与宫颈癌和癌前病变1. 什么是HPV？ HPV是Human papilomas virus(人乳头瘤病毒)的英文简称。1974年，德国病毒学家豪森博士提出了宫颈癌的发生与HPV的感染有关，因此重大发现，2008年的诺贝尔医学奖授予了豪森博士。2. HPV的种类、亚型 目前已发现HPV 亚型有100余种。共有27种可从宫颈癌组织中发现。HPV属多空病毒科，为环状双链 DNA病毒。根据HPV的组织嗜异性，可将其分为皮肤类和黏膜类。在黏膜类中，又根据与宫颈癌的关系将其分为低危型和高危型。不同亚型HPV对宫颈上皮的致病性不同，其中HPV．16、 18、31、33、35、45等属高危型，与高级别 CIN和宫颈癌相关。HPV．6、11、34、42、 43、44与低级别CIN和生殖道湿疣有关，属低危型。目前大多数文献报道， CIN I主要与HPV6、11、31和35有关， CIN 1I和CINIII主要与HPV16、18和33 有关．而宫颈癌中最常见的HPV类型是 HPV16、18。3. HPV感染与宫颈癌前病变及宫颈癌的关系 在正常妇女中．HPV感染者不到4％ 。在CIN I级、Ⅱ级和Ⅲ级患者中的检出率分别是30％ 、55％和 65％，而在宫颈癌中基本上感染率达 100％，CIN级别越高，HPV感染率越高。在8 000例妇女HPV DNA检测研究中，发现HPV DNA检测阳性组中28％在2年内发展为CIN 1I或 CINIII，而阴性组则仅3％发展为CIN I 或CIN 1I。生殖道感染高危型HPV是宫颈癌和CIN高发的主要因素，100％宫颈癌患者的高危型HPV感染为阳性， CINⅡ级和CINllI级中约97％为阳性． CIN I级中的阳性率亦达61．4％。HPV DNA在良性病变中主要以游离形式存在。在恶性肿瘤中则以单拷贝或多拷贝与宿主细胞基因整合为主，诱使宫颈细胞基因发生变异、癌基因激活、细胞染色体结构和数目的异常和不稳定、端粒酶活性异常及机体免疫系统非正常化。Dalstein等进行的一项前瞻陛研究显示：反复HPV感染的女性，发展到CINⅡ、llI级的危险性增高，持续 HPV阴性或一过性HPV感染的女性．在随访过程中均未发展为CINⅡ、llI级。持续性HPV感染在宫颈病变的发展过程中有重要的作用。说明当HPV繁殖停止在复制周期的某一时相，这种持续性或者反复性的HPV(特别是高危型)感染可能导致细胞向恶性表型转化，使发生宫颈原位癌的危险性大大增加。4. HPV感染量与宫颈病变的进展在HPV感染的妇女中，随着病毒负荷量的增高宫颈病变程度也越高。Moberg等认为，高病毒负荷量增加了HPV病毒整合事件的发生，因此，随着病毒负荷量的增高，进展为浸润癌的风险也随之增加。这可能也是高级别病变者病毒负荷量也较高的原因之一。HPV感染结局有研究报道608例女大学生中HPV 的感染率为43％．其中90％以上感染在2 年内自然消退，仅有不足5％的人发展为宫颈的不典型增生。HPV感染持续的时间平均8～14个月．超过90％的病例在2年内感染消退。约有1％的感染者出现外生殖道湿疣，5％ 10％的感染者发展为CIN 。由于绝大多数感染HPV 的妇女不会发展为恶性肿瘤，提示单一的HPV感染可能不足以致癌，还应有其他因素起重要作用。研究认为影响HPV 感染转归的主要因素包括内部因素，个人免疫状态，还有外部因素如感染HPV 的亚型、感染持续的时间及吸烟、男性伴侣的性行为等其他因素。高危型HPV感染后．大量病毒不断复制．加之自身与外界因素的作用，最终导致宫颈癌前病变及癌的发生。因此，加强HPV感染的妇女随访，解除其精神恐惧，提高自身免疫和驱除其他高危因素，监测HPV和宫颈脱落细胞检查尤为重要。5. HPV是怎样感染的？ 最主要的感染途径是性生活。6. 感染了HPV就会得宫颈癌吗？ HPV有高危型和低危型之分，一般认为，高危型HPV与宫颈癌发病有关，低危型HPV与生殖道良性病变有关。事实上，70-80%的女性在其一生中都曾感染过HPV，绝大多数通过自身的免疫力，在感染后的1-2年内自行清除。借用北京大学第一医院妇产科廖秦平教授的话说：“女性感染HPV就像得了感冒一样普遍”。所以，即使查出有HPV感染，也大可不必紧张。只有持续的感染高危型HPV才会有发生宫颈癌的风险。即使是高危型HPV，它的毒性（致癌性）也有强弱之分。因此，定期检测HPV尤其是检测HPV的型别非常重要，可以预测发生宫颈癌的风险，具有重要的临床指导意义。7. HPV筛查从何时开始？ 由于生殖结构的特殊性，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触将HPV带到生殖道内。就像感冒发烧一样，这种情况很常见。但是大多数女性能通过自身免疫将进入体内的HPV病毒消灭掉，这种感染只是一过性的。只有少数免疫机能较弱的女性，无法消灭进入体内的HPV，导致HPV持续感染，才有可能发展成为宫颈癌，这个过程也需要大约8至12年时间。临床发现，宫颈癌患者差不多都是三十岁以上的妇女，所以，有性生活的女性一方面应该定期行宫颈细胞学检查（如宫颈刮片或者薄层液基细胞学检查），另一方面应在三十岁以后开始进行HPV-DNA检查。如检查结果为阴性，说明没有被HPV感染，那么很长一段时间内都不会有患宫颈癌的危险，建议每隔两到三年再做此项检查；如检查结果为阳性，也不一定就会发展成为宫颈癌，因为体内的免疫系统可能将病毒消灭掉，所以感染者还应结合宫颈细胞学检查和阴道镜检查，看看目前有没有异常的宫颈细胞。如没有异常建议每年复查，一旦发现异常可进行及时治疗，将宫颈癌消灭在萌芽状态。8. HPV阳性应该如何处理？ 如果仅仅是HPV感染，TCT和阴道镜检查无异常，宫颈无病变，我们通常采取随访的方式。目前对于HPV感染的治疗，一方面我们可以采用抗病毒的药物治疗，另一方面就是要提高自身免疫力。提高免疫力有很多方法，一个是靠药物，比如干扰素；另外要注意饮食，加强身体锻炼，保持规律的生活。总之，对于HPV感染我们应该保持正确的心态，既不要放任不管，也不要过于恐慌。9. HPV与宫颈癌的年轻化 近几年来，国内外报道宫颈癌的发病率及病死率均有明显下降，但有年轻化倾向。35岁以下妇女宫颈癌发病率明显上升。HPV感染最常见于年轻及性行为活跃人群，初次性生活年龄小于18岁者患病危险性为20岁后的两倍多。在年轻妇女中HPV感染持续时间平均为8个月。1年后有30% 持续感染，2年后为9%。早婚者宫颈癌发病率高，很可能与早期感染病毒有关，同时可能还有其他辅助因子的协同作用，从而导致正常宫颈的癌变。由于年轻妇女性生活频繁，免疫系统未被致敏，易受HPV感染，持续HPV感染者，很可能发展成细胞学形态异常。HPV感染与宫颈癌流行存在密切的因果关系，国外多数文献报道用PCR 技术检测宫颈癌标本，HPV 阳性率在70%～99%，年轻患者HPV感染率明显高于年龄较大者。在年轻妇女中，HPV感染率如此之高，是导致宫颈癌年轻化的非常重要因素，探讨HPV与年轻宫颈癌之间关系有着极其重要的意义。10. 宫颈癌HPV疫苗的概况10.1 概况 HPV疫苗能激发机体的细胞和体液免疫应答，有效的预防和控制HPV感染，在预防和治疗宫颈癌方面发挥作用。HPV疫苗可分为预防性疫苗和治疗性疫苗两大类。一般而言，免疫预防性疫苗主要诱导机体体液免疫反应，产生的中和性抗体在HPV进入机体前即能与病毒的抗原结合，从而防止HPV的感染；免疫治疗性疫苗主要引起机体的细胞免疫反应，产生的活化免疫细胞能识别和攻击HPV感染的组织，包括HPV引起的恶性肿瘤组织。卉妍康 (Cervarix) 是一只专为针对由第16及18型人类乳头瘤状病毒而研发的的子宫颈癌疫苗。第16及18型人类乳头瘤状病毒乃是最常引起子宫颈癌的病毒，高达七成。此外，近期的临床研究颢示，卉妍康亦可提供针对第31、33、45型病毒的保护，覆盖高达八成三的子宫颈癌。因此，卉妍康比加卫苗能预防更多子宫颈癌。卉妍康配以崭新的AS04佐剂 (免疫力加强剂)，能令接种者体内维持更高的抗体水平，可有效地提供强力而持久的保护。卉妍康应於六个月内分三次注射，注射第一针疫苗后一个月注射第二针，注射第二针疫苗后五个月注射第三针。加卫苗 (Gardasil) 是全球第一只获得美国食品药物管理局 (FDA) 核准上市的子宫颈癌疫苗。这款疫苗可预防人类乳头瘤状病毒引起的子宫颈癌、阴道癌、外阴癌、及性病湿疣 (椰菜花)。加卫苗主要针对约七成的子宫颈癌。加卫苗亦可为男士提供针对性病湿疣的保护。加卫苗应於六个月内分三次注射，注射第一针疫苗后两个月注射第二针，注射第二针疫苗后四个月注射第三针。10.2 HPV预防性疫苗 目前HPV预防性疫苗种类较少，是一种亚单位疫苗。2006年6月8日，美国食品与药品管理局（FDA）正式批准默克公司（Merck & Co., Inc.）生产的Gardasil（中文名：加卫苗）宫颈癌预防性疫苗上市，这是世界上第一个肿瘤疫苗。2009年英国葛兰素史克公司GlaxoSmithKline,GSK）的宫颈癌预防性疫苗Cervarix（中文名：卉研康）也成功上市。美国FDA于2008年9月12日再次宣布，批准Gardasil用于预防6－26岁女孩和妇女HPV16、18型所致外阴和阴道癌。我国HPV预防性疫苗的基础研究始于20世纪90年代末期，目前国内有多家公司也在进行HPV预防性疫苗的临床前研究，预计2－3年可进入临床试验研究阶段。由Merck公司开发的HPV疫苗Gardasil为四价疫苗,包含HPV16/18/11/6的VLPs，单一铝盐为佐剂。GSK公司开发的HPV疫苗为包含HPV16和HPV18的VLPs双价疫苗。上述两者均属于预防性疫苗。Gardasil在中国的临床试验已经启动，国内有4家医院参加临床试验。鉴于HPV感染进展到宫颈癌是一个漫长的过程，常需要10－20年，因此两类上市疫苗对宫颈癌的预防效果最早也需要在2020年之后才能获得。10.3预防性疫苗的接种方法和副反应 疫苗的给药注射分三次在6个月时间左右完成，即开始，第2个月和第6个月以后注射。Gardasil目前已在90个国家和地区上市，全球已使用达1 000余万例。Cervarix已在60多个国家使用。该疫苗的适用对象主要是年龄在9岁以上的妇女，目前欧洲国家HPV疫苗免疫计划都建议在比较年轻、还没有开始性生活的时候接种。对HPV DNA阳性和血抗体阳性的妇女是否接种有争论。澳大利亚和韩国已批准该疫苗对9岁到15岁的男孩使用。自从FDA在2006年批准Gardasil上市后，所报道的大多数不良反应事件都不严重。最常见的不良反应包括晕厥（昏倒）、注射部位疼痛、头痛、恶心和发热。免疫接种后出现晕厥比较常见，尤其是青少年。因晕厥而摔倒有时可能会导致严重受伤，如颅脑损伤，这可以通过让疫苗接种者在接种后静坐15 min来避免。同时，还建议在这15 min的观察期内关注其有无严重过敏反应发生。10.4 HPV治疗性疫苗 治疗性疫苗尚停留在I/II期临床试验阶段，真正应用于广大癌患者还需要相当长的一段时间。并且，由于不同癌症患者的免疫系统状态各有特点及众多的安全性问题，使得治疗性疫苗要比预防性疫苗面临更严峻的挑战。10.5 HPV疫苗的问题与展望 虽然HPV疫苗研究取得了可喜的成绩，但是还存在诸多问题。主要有以下几个方面：①致病的HPV种类很多，目前已有的无论是二价还是四价疫苗都不能预防所有型别的HPV感染；②疫苗的副作用和不良反应等还需要长期监测，疫苗的安全性还需要相当长一段时间来研究；③最佳免疫途径、最适剂量还有待探索；④疫苗适宜接种人群、性别、年龄及疫苗的保护期限，接种后还是否需要宫颈癌筛查，筛查间隔时间等问题需要长时间进一步询证医学证实；⑤由于80%的宫颈癌发生在发展中国家和较贫困地区；目前疫苗的费用还比较昂贵，有待开发廉价疫苗；⑥每年全球大约有47万例新发宫颈癌病例，到目前为止尚无逆转已经发生的感染和已经存在的病灶得以消除的有效办法。但是，我们相信，随着HPV免疫机制研究不断深入，基因工程技术和工艺设计水平不断成熟完善，高效价廉的HPV疫苗会在不久的将来陆续开发上市。11.HPV感染对妊娠、分娩及新生儿的影响 HPV感染一般不会对女性的生育能力产生影响，HPV阳性的女性可以怀孕。同时HPV感染也不会对胎儿正常的生长发育造成不良影响。但研究证实，妊娠期间母婴之间通过胎盘的血液交换,HPV可以传播给胎儿;且在分娩过程中，母亲有可能通过产道将HPV病毒垂直传染给婴儿，HPV大多存在于新生儿的呼吸道中，可以导致婴幼儿时期发生咽喉乳头状瘤，但这种情况比较少见。为预防和避免该病的发生，育龄期妇女要避免与高危人群性接触并采用避孕套作为屏障保护；应对孕妇进行HPV感染的普查；提高孕妇自身机体免疫功能，控制病毒感染；由于母婴间的HPV传播途径产前可以通过胎盘经血行传播，产时经产道吞咽含HPV的阴道分泌物传播，剖宫产对宫内传播HPV无保护性作用，但可以减少和避免产道途径的感染。对于咽喉乳头瘤病的根本预防在于孕妇预防HPV的感染。12. 男性感染HPV是否普遍？男性是否应该做HPV检测？生殖道各种类型的HPV感染在人群中十分普遍。大约80%的女性一生中的某个阶段都会感染HPV。对于男性目前还难以进行详细的评估，目前还没有对男性进行大规模的研究，推测一半以上的男性会在一生中某个阶段感染HPV。目前尚无认证的对男性进行HPV检测的方法。尚未发现足够有效地、可靠地从男性生殖道采集样本用于进行HPV检测的方法。单从临床的角度讲，男性没有必要去做HPV检测。 男性即使感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒，很少发生癌变。13. 男性感染HPV的途径是什么？ 与女性类似，男性也会因为亲密的皮肤黏膜接触，主要是通过性行为（阴道或肛门）感染HPV。日常生活的简单接触，诸如握手是不能感染的。14.男性感染HPV对于男性健康有何影响？男性HPV感染本身并不是一种疾病，且大部分感染可被人体自身免疫力清除，一般不会引起任何症状，也不会影响健康。低危型HPV病毒引起生殖道尖锐湿疣，通常是发生在肛门周围、阴茎、阴囊、腹股沟或大腿。尖锐湿疣是可以治愈的。高危型HPV感染在男性可能会引发阴茎癌或肛门癌（多见于男同性恋、双性恋或HIV阳性的男性），但非常少见。总之，HPV很少会对男性造成严重的健康问题，尤其是那些免疫力正常的男性。15. 结语与展望 人乳头状瘤病毒(HPV)是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素，宫颈癌的筛查是降低宫颈癌发病率最经济有效的方法，HPV的检测已是宫颈癌早期筛查的一个重要方面。HPV检测的临床意义不容忽视，许多研究支持将HPV检测与传统细胞学检查相结合，血清HPVDNA可能成为宫颈癌治疗后的病情监测的有效肿瘤标志物。HPV的检测作为宫颈癌的筛查已逐渐向临床推广，但是不同的HPV型别有不同的致病能力，所以发展HPV 基因型的分型越来越重要。HPV疫苗的诞生给宫颈癌的预防和治疗找到了新的途径和新的希望。有理由相信，在不久的将来，随着宫颈癌早期筛查方法的不断革新，宫颈癌疫苗的广泛使用，宫颈癌必将成为人类历史上第一个真正可防可治的恶性肿瘤。16. 近半年来，我对宫颈和阴道感染HPV的病人服用伐昔洛韦（丽珠威）周期治疗，有3个病人成功病毒转阴。初步结果，抗DNA病毒的伐昔洛维对HPV感染是有效的。 本文参照网络上多篇文章汇集而成，在此一并致谢！

剖宫产术后子宫切口憩室治疗进展发表者：李晓艳 1.什么是剖宫产术后子宫切口憩室（PCSD）？1955年西班牙学者首次报道了PCSD。国内近年来随着剖宫产率的增高，剖宫产术后月经异常患者增加。PCSD是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状。2.PCSD发病原因是什么？确切原因尚不清楚。可能原因有：（1）宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，切口容易对合不良，另外切口位置接近宫颈或在宫颈上，血运较少。（2）感染因素，影响剖宫产切口正常修复而形成憩室。（3）子宫内膜子宫切口处异位。（4）后倾后屈位子宫。（5）PCSD与剖宫产次数有关，发生率随着剖宫产次数的增加而升高。3.PCDS有哪些临床表现？主要表现为异常阴道流血，如经期延长，经间期出血，不孕，痛经等，若发生憩室妊娠，可导致子宫破裂和大出血。经期延长可能原因：（1）憩室处子宫肌层厚度减少甚至缺失，子宫内膜周期性脱落后，憩室部位收缩不良。（2）子宫内膜周期性脱落后，憩室创面为切口瘢痕，血运较差，创面修复时间延长。（3）憩室内的子宫内膜与宫腔内膜不同步脱落。（4）憩室与子宫腔的通道狭窄，导致憩室内膜周期性脱离出血经宫腔排出不畅或延期排出。（5）憩室内积血积液，易并发感染出血。患者合并不孕及痛经的原因：可能与子宫腔及子宫切口憩室经血积聚，引起慢性炎症，使宫腔环境恶化相关。4.如何诊断PCSD？PCSD可通过阴道超声，子宫输卵管造影，宫腔镜，MRI等方法诊断，临床上常用阴道超声及宫腔镜。诊断依据如下：（1）有子宫下段剖宫产手术史。（2）经期延长，月经淋漓不净，排除其他疾病如功血，子宫内膜息肉，妇科肿瘤等。（3）阴道超声检查：超声显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状腋性暗区且与宫腔想通，此处子宫肌层厚度减少，一般最薄处肌层厚2-4mm。阴道超声是诊断PCSD最便宜，无创的方法。（4）宫腔镜检查：镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成“活瓣”，多数情况下可见凹陷内有陈旧积血可确诊。（5）子宫输卵管造影：在子宫下段前壁见憩室龛影可诊断。（6）MRI：MRI在显示软组织方面更具优势，但价格昂贵，有月经异常症状但经阴道彩超未能诊断的患者可考虑行MRI检查。5.PCSD如何治疗？目前对该病处理尚无统一标准。目前使用的治疗方法有激素治疗，经阴道手术治疗，宫腔镜手术治疗，开腹或腹腔镜手术治疗。（1）激素治疗：可能机制：激素有促凝作用，可增加血管内膜的完整性，使憩室内内膜组织与宫腔内膜同步发育并脱落。目前均为口服避孕药小样本研究，有的研究提示有效，有的研究提示用药后月经无缓解。（2）经阴道手术：有微创优点，但术中应注意充分推开膀胱，预防膀胱损伤可能。目前研究样本小，疗效需进一步评估。（3）宫腔镜手术：应用宫腔镜电切切口下缘瘢痕组织并电凝憩室创面。宫腔镜手术术中应小心操作及控制手术时间，预防子宫穿孔，膀胱损伤及水中毒等并发症的发生。（4）腹腔镜手术治疗：可以缝合子宫前壁，减少创面对盆腹腔的刺激，可减少盆腹腔粘连，术后恢复快。有良好的发展前景。（5）开腹手术：开腹行切口瘢痕切除重新缝合子宫切口。6.如何预防PCSD？子宫缝合方法是影响子宫切口瘢痕修复的决定因素，医生要注意剖宫产切口选择，改进缝合技巧，注意缝合间距及松紧程度，尽量使切口对合良好，降低PCSD发生率。